UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Filosofická fakulta
Bakalářská diplomová práce
2012
Ing. Jaromír VITÁSEK
UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Filosofická fakulta Katedra Psychologie
Vliv onkologického onemocnění na psychiku člověka
Bakalářská diplomová práce
Zpracoval: Ing. Jaromír Vitásek Vedoucí práce: Mgr. Martin Kupka, Ph.D.
Olomouc 2012
Místopříseţně prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci na téma: „Vliv onkologického onemocnění na psychiku člověka“ zpracoval samostatně pod odborným dohledem vedoucího diplomové práce a uvedl jsem všechny pouţité podklady i literaturu.
V Olomouci dne 31. 10. 2012 -------------------------Ing. Jaromír Vitásek
Svoluji k zapůjčení své bakalářské diplomové práce ke studijním účelům. Prosím, aby byla vedena přesná evidence vypůjčovatelů, kteří musejí pramen převzaté literatury řádně citovat. Jméno a příjmení:
Číslo obč. průkazu: Datum vypůjčení:
Poznámka:
OBSAH 1 ÚVOD ............................................................................................................................................ 7 TEORETICKÁ ČÁST DIPLOMOVÉ PRÁCE ............................................................................................... 9 2 ZÁKLADNÍ POJMY.........................................................................................................................10 2.1 ZDRAVÍ ......................................................................................................................................... 10 2.2 NEMOC, CHOROBA ......................................................................................................................... 10 2.2.1
Akutní nemoc ............................................................................................................. 11
2.2.2
Chronická nemoc ....................................................................................................... 11
2.3 ONKOLOGICKÉ ONEMOCNĚNÍ ............................................................................................................ 11 2.4 PSYCHOSOMATIKA .......................................................................................................................... 12 2.5 KVALITA ŽIVOTA ............................................................................................................................. 13 2.5.1
Fyzická kondice .......................................................................................................... 13
2.5.2
Funkční zdatnost ........................................................................................................ 13
2.5.3
Spokojenost s léčbou.................................................................................................. 14
3 ONKOLOGICKÉ ONEMOCNĚNÍ ......................................................................................................15 3.1 LÉČEBNÉ ZÁMĚRY V ONKOLOGII ......................................................................................................... 15 3.1.1
Kurativní záměr .......................................................................................................... 15
3.1.2
Paliativní záměr ......................................................................................................... 16
3.1.3
Symptomatický záměr ............................................................................................... 16
3.2 TYPY LÉČBY V ONKOLOGII.................................................................................................................. 16 3.2.1
Chirurgická léčba ....................................................................................................... 16
3.2.2
Radioterapie .............................................................................................................. 16
3.2.3
Chemoterapie ............................................................................................................ 17
3.2.4
Hormonální léčba....................................................................................................... 17
3.2.5
Biomodulační léčba .................................................................................................... 17
3.2.6
Jiné léčebné metody................................................................................................... 17
3.2.7
Komplementární léčebné metody .............................................................................. 18
4 PSYCHICKÉ PROBLÉMY SOUVISEJÍCÍ S ONKOLOGICKÝM ONEMOCNĚNÍM ....................................19 4.1 ONKOLOGICKÉ ONEMOCNĚNÍ JAKO STRESOR ........................................................................................ 19 4.1.1
Základní stadia reakce na závažné onemocnění ........................................................ 19
4.1.2
Reakce na onkologické onemocnění .......................................................................... 21
4.2 VYJMENOVANÉ TYPY PSYCHICKÝCH PORUCH SOUVISEJÍCÍCH S ONKOLOGICKÝM ONEMOCNĚNÍM ...................... 22 4.2.1
Deprese ...................................................................................................................... 22
4.2.2
Úzkostné stavy ........................................................................................................... 24
4.2.3
Delirium ..................................................................................................................... 24
4.2.4
Mánie ......................................................................................................................... 25
4.2.5
Suicidium.................................................................................................................... 25
4.3 VYJMENOVANÉ TYPY PSYCHICKÝCH PORUCH SOUVISEJÍCÍCH S ONKOLOGICKOU LÉČBOU ................................. 26 4.3.1
Demence .................................................................................................................... 27
4.3.2
Anorexie a kachexie ................................................................................................... 27
4.3.3
Sexuální dysfunkce ..................................................................................................... 27
5 VLIV KAŽDODENNÍHO STYKU S ONKOLOGICKÝMI PACIENTY NA ZDRAVOTNICKÝ PERSONÁL .......29 VÝZKUMNÁ ČÁST ..............................................................................................................................31 6 VYMEZENÍ VÝZKUMU ...................................................................................................................32 6.1 FORMULACE VÝZKUMNÝCH OTÁZEK ......................................................................................... 32 6.2 CÍLOVÁ POPULACE A VÝZKUMNÝ VZOREK........................................................................................ 32 6.3 METODY A TECHNIKY VÝZKUMU ......................................................................................................... 33 6.3.1
Polostrukturovaný rozhovor ...................................................................................... 33
6.3.2
Analýza dat ................................................................................................................ 35
6.4 PROJEKTOVÝ PLÁN .......................................................................................................................... 35 7 VÝSLEDKY VÝZKUMU ...................................................................................................................36 7.1 INTERPRETACE VÝSLEDKŮ VÝZKUMU ................................................................................................... 36 7.1.1
Vyjmenované typy psychických poruch souvisejících s nádorovým onemocněním.... 36
7.1.2
Vyjmenované typy psychických poruch souvisejících s onkologickou léčbou ............. 37
7.1.3
Obecné dotazy ........................................................................................................... 39
7.2 ODPOVĚDI NA VÝZKUMNÉ OTÁZKY ..................................................................................................... 40 8 DISKUZE .......................................................................................................................................43 9 ZÁVĚR ..........................................................................................................................................47 10 SOUHRN .......................................................................................................................................48 POUŽITÁ LITERATURA .......................................................................................................................51 INTERNETOVÉ ZDROJE .......................................................................................................................52 ABSTRAKT DIPLOMOVÉ PRÁCE ..........................................................................................................54 ABSTRACT OF THESIS .........................................................................................................................55 PŘÍLOHY ............................................................................................................................................56
1 ÚVOD Závaţné onemocnění, zejména pak onemocnění onkologického charakteru, představuje pro člověka velmi dramatickou zátěţ a to nejen z hlediska fyziologického, ale i duševního. Bez nadsázky můţeme konstatovat, ţe nádorové onemocnění zásadním způsobem oslabuje psychickou rovnováhu onkologického pacienta. Právě psychická vyváţenost a pohoda následně představuje důleţitý faktor pro úspěch léčby jakýchkoliv chorob. V případě závaţných onemocnění (onkologická či nádorová onemocnění patří mezi ty nejzávaţnější), platí tato teze dvojnásob, přičemţ na toto téma jiţ byla sepsána řada odborné literatury (Haškovcová 1991). Část této literatury se však zabývá pouze nejčastějšími a nejzávaţnějšími psychickými komplikacemi, které zásadním způsobem ovlivňují způsob léčby, přičemţ krokům jak těmto stavům předcházet a napomoci či znásobit tak úspěšnost primární léčby, je zde věnovaná menší pozornost. Značnou dávkou inspirace pro můj výzkum byla problematika „psychoonkologie“ tak, jak se jí věnoval Praško a Vyzula (in Herman, Praško, Seifertová, 2007), ze které jsem se snaţil při tvorbě této práce vycházet. Jak uvádí Haškovcová (1991), málokdo z nás si připouští, ţe bychom právě my mohli být postiţeni nějakým závaţným typem onemocnění – bohuţel statistiky jsou hrozivé a nemocných postiţených nádorovými chorobami stále přibývá. V okamţiku kdy jsou pacientům taková onemocnění diagnostikována, potřebují nejen profesionální lékařskou pomoc, ale také pomoc sociální – tedy lidskou. Tito lidé potřebují kromě léčby samotných biologických a fyziologických obtíţí, tedy léčby primárního onkologického onemocnění i péči jiného druhu. Potřebují o svém problému s někým hovořit, potřebují vědět, co je v rámci svého onemocnění i následného léčebného procesu čeká, potřebují ukázat směr kterým se vydat a způsob, jak se mají ve změněné ţivotní situaci zorientovat. Zjednodušeně řečeno, tito lidé chtějí vědět, jakým způsobem se s podobnou problematikou vyrovnali ostatní. Jednoznačně můţeme říci, ţe kromě samotné medicínské pomoci, potřebují onkologičtí pacienti i pomoc psychologickou, neboť psychologie stejně jako lékařství, patří mezi tzv. pomáhající profese, jejichţ cílem je z pohledu onkologického onemocnění redukce nemocnosti a úmrtnosti. V následující práci bych se rád zaměřil nejen na popis základních pojmů a charakteristik souvisejících s onkologickým onemocněním, ale rovněţ i na analýzu
7
jednotlivých psychických komplikací projevujících se v případě diagnózy takového onemocnění a stejně tak na charakteristiku zásadní úlohy psychické vyrovnanosti a její v případě následné léčby (a to včetně způsobů, jak daný stav psychické pohody podporovat). Hlavním cílem mé práce však nebyla pouze výše popsaná analýza, či pouhé vymezení nejzávaţnějších a nejčastějších psychických komplikací v případě diagnózy onkologického onemocnění. Především bylo mou snahou prokázat tímto textem důleţitou roli psychické vyrovnanosti pacienta (v menší míře pak i zdravotního personálu, neboť i ti mohou být neustálým stykem s onkologickými chorobami ovlivněni) v případě následné léčby takového onemocnění a tedy i nevyvratitelný přínos role klinického psychologa v takovémto procesu. V rámci svého výzkumu jsem se tedy zaměřil zejména na výzkumné otázky dotýkající se změny v přístupu k ţivotu (v případě diagnózy a léčby onkologických onemocnění), dále změny pacientových rodinných vztahů a vztahů s nejbliţším okolím, či ohodnocení důleţitosti psychického zdraví a psychické síly pro úspěšnou léčbu. Velmi důleţitým aspektem, kterému jsem se rovněţ v rámci této práce věnoval, je důleţitost intervence klinického psychologa pro úspěšnost onkologické léčby, neboť jak zmiňuji níţe ve výzkumné části, psychologická či psychiatrická intervence je velmi důleţitou součástí komplexní léčby pacientů postiţených nádorovým onemocněním. Daný výzkum povaţuji za důleţitý především z důvodu umoţnění „nahlédnutí do duše“ pacienta léčeného ze závaţného onemocnění, kdy značná část výzkumu bude zaměřena zejména na důleţitost psychosomatického systému člověka. Následující práci jsem rozdělil na dvě základní úrovně, přičemţ první úroveň představuje teoretické vymezení jednotlivých pojmů a sumarizaci nejdůleţitějších oblastí (včetně samotné charakteristiky onkologického onemocnění, léčebných metod a přístupů). V rámci této části jsem se samozřejmě rovněţ zaměřil na samotný popis vymezených komplikací z pohledu psychiky pacienta, kterému bylo diagnostikováno nádorové či onkologické onemocnění a samozřejmě psychické komplikace plynoucí z následné léčby tohoto onemocnění. Druhá úroveň pak představuje část výzkumnou, kdy bylo mým cílem nahlédnout za rámec vymezených teoretických tezí a doplnit tak práci o konkrétní výzkumná fakta. Jako cílovou populaci jsem pro svou práci formou prostého záměrného (účelového) výběru zvolil 5 lékařů komplexního onkologického centra, s nimiţ jsem formou polostrukturovaných rozhovorů definovanými okruhy otázek výzkum zrealizoval.
8
s předem jasně
TEORETICKÁ ČÁST DIPLOMOVÉ PRÁCE
9
2 ZÁKLADNÍ POJMY Na počátku teoretické části své bakalářské práce povaţuji za nezbytně nutné nastínit základní pojmy, související se zvolenou problematikou. Vzhledem k některým tématům řešeným v následujícím textu povaţuji za důleţité pozastavit se u základních pojmů, jako je zdraví, nemoc, choroba, kvalita ţivota, apod. Tyto pojmy jsou všeobecně známy, nicméně v literatuře se objevují různé definice, a to mnohdy rozdílného charakteru. Pro potřeby své práce jsem tedy vybral následující definice:
2.1 ZDRAVÍ Koukola (in Baštecká, Goldmann, 2001, str. 26) definuje zdraví jako „stav úplné tělesné, mentální a sociální pohody“, coţ je definice převzatá z programového prohlášení WHO z roku 1947. Tato teorie však nebyla povaţována za dosaţitelnou a proto je vhodnější pouţít definici novější, a tj.: „Zdraví je relativně optimální stav tělesné a duševní a sociální pohody při zachování všech životních funkcí, společenských rolí a schopností organismu přizpůsobovat se měnícím se podmínkám prostředí“ Koukola (in Baštecká, Goldmann, 2001, str. 26). Zjednodušeně tedy můţeme povaţovat zdraví za stav, kdy člověk nepociťuje závaţnější tělesné, duševní a sociální potíţe a neprojevuje se u něj nemoc či choroba.
2.2 NEMOC, CHOROBA Obdobně jako u termínu zdraví, tak i u nemoci či choroby existuje celá řada různých pojetí. Důleţité pro potřeby této práce je, ţe pojmy nemoc a choroba bývají vnímány jako odlišné stavy organismu. Koukola (in Baštecká, Goldmann, 2001) uvádí následující rozlišení choroby a nemoci: „Choroba je abnormalitou vznikající v různých částech lidského těla, která může být zjištěna lékařskou vědou. Nemoc naproti tomu představují pocity, které lidé pociťují. Jiné pojetí nemoci pak říká, že se jedná o subjektivní pocit osoby, která pociťuje, že je narušen její pocit tělesného či duševního zdraví, což se může promítnout do běžných tělesných úkonů“ (Baštecká, Goldmann 2001). Z pohledu této práce povaţuji za nutné zaměřit se na nemoci závaţného charakteru. Jak zmiňuje Haškovcová (1991), běţná onemocnění nenaplňují člověka takovým pocitem smutku a zoufalství nad ztrátou zdraví, jako právě nemoci závaţného
10
charakteru. Nemoc je tedy vnímána jako určitý druh krize, která většinou rozbíjí běţný rytmus a dosavadní způsob ţivota, přičemţ ve většině případů tak dochází ke změně hierarchie hodnot nemocného. V případě diagnostiky závaţného onemocnění je samozřejmě primárně oceňována kvalitní lékařská péče, nicméně komplementárně je nutné zachovat i dosavadní kvalitu ţivota, jakoţto atribut psychického a sociálního blaha. V souvislosti s touto problematikou je velmi zajímavá teze profesora Vladimíra Vondráčka: „Je lepší být trochu nemocen a šťasten, než být zdravý a nešťastný“ (Haškovcová, 1991, str. 26). Z tohoto důvodu je nutné opět vyzvednou roli psychologa a případných terapií v procesu léčby závaţných onemocnění. Pojmu Kvalita ţivota se podrobněji věnuji v následujícím textu v kapitole 2.5. 2.2.1 AKUTNÍ NEMOC Jedna z moţných definic akutního onemocnění je, ţe se jedná o nemoc, která se objeví náhle a rychle vrcholí (Mohapl, 1992). Takového onemocnění je lékařem velmi rychle diagnostikováno, léčeno a v drtivé většině v krátkém časovém období vyléčeno. V případě akutní nemoci ovšem existuje jisté riziko, ţe přejde do stavu chronického onemocnění, které nabývá závaţnějšího charakteru. 2.2.2 CHRONICKÁ NEMOC Chronické onemocnění (Mohapl, 1992) je definováno jako onemocnění, které má plíţivý průběh, v rámci kterého si jedinec mnohdy ani neuvědomuje, ţe je nemocen. Jedná se o stav způsobený povětšinou nezvratnými patologickými změnami. U nemocí chronických (oproti akutním onemocněním) platí, ţe mohou být léčitelné, nikoliv však vyléčitelné. Jedná se tedy o onemocnění dlouhodobého charakteru, která člověka můţe doprovázet po celý jeho ţivot.
2.3 ONKOLOGICKÉ ONEMOCNĚNÍ Onkologické či nádorové onemocnění, představuje označení skupiny chorob, jejichţ společným rysem je abnormální bujení vlastních buněk organismu1. Primární léčbou onkologických onemocnění se zabývá lékařský obor onkologie; jedná se o interní medicínský obor, zabývající se preventivními opatřeními, diagnostikou a 1
http://www.linkos.cz/slovnicek/onkologie/, přístup 29. 10. 2012
11
následnou léčbou rakovinového bujení. Podrobněji se onkologickým onemocněním léčbou a léčebnými záměry, zabývám v kapitole 3.
2.4 PSYCHOSOMATIKA Baštecká (2003) se ve svém díle zabývá vzájemnou vazbou mezi tělem a duší, přičemţ uvádí, ţe původ pojmu psychosomatika, bychom mohli hledat jiţ ve starověké řečtině. Jedná se podle ní o spojení dvou slov „psyché“ – duše a „soma“ – tělo. V návaznosti na vysvětlení původu pojmu psychosomatika tedy můţeme říci, ţe se jedná o vědní obor, vysvětlující vztah právě mezi tělem a duší. V návaznosti na výše uvedené povaţuji za nutné alespoň v kostce zmínit stručný nástin historického vývoje a rovněţ význam pojmu psychosomatika. Faleide, Lian a Faleide (Vliv psychiky na zdraví) uvádí následující: Otázka, nakolik spolu souvisejí fyziologické a psychologické funkce, doprovází lidstvo od počátku … Jiţ řecký filozof Platon uvedl: „Nikdy se nesnažte léčit oko, aniž byste zároveň nevěnovali pozornost i hlavě. A věnujete-li pozornost hlavě a nevěnujeteli pozornost celému tělu, neděláte dobře. Stejně tak nedobře jednáte, když léčíte tělo a nevěnujete pozornost duši. Léčení jedné části by nikdy nemělo pobíhat bez pozornosti věnované druhým částem“. (Faleide, Lian, Faleide, 2010, str. 17). Historicky bylo pojetí vztahů mezi tělem a psychikou (nebo chceme-li myslí) řešeno spíše na úrovni filozofů či teologů. V praxi to však představovalo oddělení, kdy fyzická schránka, tělo, bylo povaţováno za primární entitu, které byla ze strany medicíny věnovaná pozornost. Toto soustředění se pouze na biologickou stránku ze strany lékařů, označujeme jako biologický redukcionismus. Ten byl zaloţen na představě, ţe k poznání toho, co se děje uvnitř člověka je potřebná pouze znalost biologických jevů. Hlavním představitelem tohoto pojetí pak byl francouzský filozof René Descartes a došlo tak k ovlivnění medicíny nejen pro teorii, ale i pro praxi (Beran, 2010). Postupem času však došlo ke změně vnímání tohoto jevu a díky poţadavkům na obecnější a holistické pojetí člověka a zdraví došlo k vzniku pojetí psychosomatiky, coţ představuje vyváţení mezi ryze medicínským a psychologickým modelem. Jak jiţ bylo zmíněno výše, pouhé zaměření se na nemocný orgán, nemocnou část pacientova těla, můţe způsobit, ţe nemoc přetrvává déle, neţ je bezpodmínečně nutné. Při zohlednění psychosomatiky tak dochází k aktivnímu postoji pacienta a můţe být dosaţeno efektivnější léčby (Hartl, Hartlová, 2006).
12
2.5 KVALITA ŢIVOTA Nezbytou součástí v diagnostice a léčbě psychických poruch souvisejících s nádorovým onemocněním, je i pojem „kvalita ţivota“ pacienta. Jedná se o jakýsi globální standard, který by měl být v rámci komplementární léčby nádorových onemocnění dodrţován. Kvalita ţivota představuje souhrn několika propojených faktorů, mezi kterými je vzájemná vazba a na které se pohlíţí jako na mnohorozměrnou veličinu. Klener (2002) vysvětluje kvalitu ţivota onkologického pacienta jako vzájemný vtah mezi fyzickou kondicí, funkční zdatností a spokojeností s léčbou. Tuto vazbu je moţno nejlépe popsat dle níţe uvedeného znázornění:
Obr. 1 Celková kvalita ţivota (Klener, 2002, str. 283)
2.5.1 FYZICKÁ KONDICE Fyzická kondice je určována výskytem různorodých symptomů onemocnění, ke kterým přistupují i neţádoucí účinky léčby (Klener, 2002). Zjednodušeně tedy můţeme narušenou fyzickou kondici popsat jako stav, kdy pacient pociťuje nejrůznější příznaky nemoci, případně i následné léčby, které mu tak znepříjemňují celkovou kvalitu ţivota (únava, nevolnosti, bolest, apod.). 2.5.2 FUNKČNÍ ZDATNOST Tato veličina představuje rovněţ komplexní pojetí různých okolností, můţe se jednat o stav tělesné aktivity, schopnost komunikace (nejen s nejbliţším okolím jako jsou rodina a přátelé ale i na pracovišti apod.). V návaznosti na výše uvedené je moţné
13
do těchto okolností zařadit i schopnost uplatnění v zaměstnání či v rodinném a sexuálním ţivotě (Klener, 2002). 2.5.3 SPOKOJENOST S LÉČBOU Jedná se o komplexní zhodnocení prostředí, v rámci kterého je nemocný léčen, dále o technickou zručnost zdravotního personálu a kvalitu prováděných zdravotních úkonů (Adam, Krejčí, Vorlíček et. al., 2011). V případě, kdy pacient není spokojen s léčbou svého primárního onemocnění, můţe tak být negativně ovlivněna celková kvalita jeho ţivota a tím i následná léčba primárního onemocnění.
14
3 ONKOLOGICKÉ ONEMOCNĚNÍ Onkologické či nádorové onemocnění, představuje stav organismu, kdy se „Růst a množení nádorových buněk zcela vymyká kontrole organizmu, nádorové buňky ztrácejí schopnost apoptózy (buněčné smrti). Nádor roste destruktivně – okolní tkáně nejen roztlačuje, ale aktivně ničí; infiltrativně – výběžky nádoru pronikají (infiltrují) do zdravých tkání (odtud i název rakovina – nádor a jeho výběžky se podobají raku s dlouhýma nohama) a vytváří vzdálené metastázy“2 Onkologické onemocnění patří mezi nejrozšířenější závaţné zdravotní problémy vyspělých zemí. Jak uvádí Praško a Vyzula (in Herman, Praško, Seifertová, 2007) v západních zemích je přibliţně jedno úmrtí ze čtyř způsobeno právě onkologickým onemocněním. V české republice zaznamenáváme přibliţně 450 000 pacientů, kteří jsou, nebo v minulosti byli léčeni jako onkologicky nemocní. Kaţdý rok je u nás diagnostikováno cca. 76 000 onkologických onemocnění a přibliţně 27 000 pacientů kaţdý rok zemře3.
3.1 LÉČEBNÉ ZÁMĚRY V ONKOLOGII V případě závaţných chorob, zejména pak onkologických onemocnění, rozlišujeme kromě samotných typů léčby (podrobněji se jim věnuji v kapitole 3.2) i tzv. léčebné záměry. Jedná se o 3 základní léčebné záměry, respektive terapie, které se stupňují podle závaţnosti onkologického onemocnění a rovněţ stádia nemoci, ve kterém se pacient nachází. Významným měřítkem pro nasazení konkrétního léčebného záměru v terapii je šance pacienta na vyléčení. Rozlišujeme 3 základní typy terapií (Klener 2002): 3.1.1 KURATIVNÍ ZÁMĚR Tento typ terapie vede většinou k úplnému vyléčení nemocného. Primárním cílem je tedy zbavit postiţeného nádorového onemocnění a rovněţ se následná úspěšnost léčby posuzuje zamezením recidivy onkologického onemocnění (Adam, Krejčí, Vorlíček, 2011).
2 3
http://www.linkos.cz/slovnicek/nador-zhoubny-maligni/, přístup 29. 10. 2012, http://www.roche.cz/portal/roche.cz/pacienti_onko, přístup 20. 10. 2012 15
3.1.2 PALIATIVNÍ ZÁMĚR Cílem této terapie je zastavení či zpomalení růstu nádorového onemocnění. Zjednodušeně tedy můţeme říci, ţe v případě takto léčeného pacienta je nemoc v takovém stádiu, ţe úplné vyléčení jako v předchozím případě jiţ není moţné. V případě paliativního záměru je tedy zacíleno především na zkvalitnění ţivota onkologicky nemocného pacienta, který tak můţe i se svou nemocí kvalitně ţít řadu let (Klener 2002). 3.1.3 SYMPTOMATICKÝ ZÁMĚR Cílem léčby je snaha o udrţení kvality ţivota – nádorové onemocnění je jiţ ve fázi, kdy není moţno jej zastavit či vyléčit a primární snahou symptomatického záměru je tedy zmírnit případnou bolest pacienta či komplikace způsobené onkologickým onemocněním (Klener, 2002).
3.2 TYPY LÉČBY V ONKOLOGII 3.2.1 CHIRURGICKÁ LÉČBA Jak uvádí Klener (2002) chirurgická léčba v komplexní onkologické péči je značně široká. Chirurgie plní v onkologii úlohu profylaktickou, diagnostickou i léčebnou – mnohdy platí, ţe právě chirurgická léčba je pacientovou největší nadějí na vyléčení. Zjednodušeně je moţno chirurgickou terapii definovat jako operativní odstranění nádoru. V drtivé většině případů však nepředstavuje samotný chirurgický zákrok vyléčení pacienta, je nutné jej kombinovat spolu s některým z dalších uvedených způsobů léčby nádorových onemocnění (Adam, Krejčí, Vorlíček, 2011). 3.2.2 RADIOTERAPIE Radioterapie, tedy léčba ionizujícím zářením, představuje spolu s chirurgickou léčbou hlavní lokoregionálně působící modality onkologické léčby. Obě uvedené léčebné modality není moţno povaţovat za kompetitivní a v řadě indikací se není moţno obejít bez jejich kombinace. U časných stadií má radioterapie kurativní záměr, jehoţ cílem je naprostá eradikace nádoru. V případě pokročilých stadií onemocnění má léčba zářením rovněţ paliativní záměr, jehoţ smyslem je zmírnit symptomy onemocnění a přispět tak ke zlepšení ţivota nemocného a prodlouţit dobu jeho přeţití (Klener, 2002).
16
3.2.3 CHEMOTERAPIE Chemoterapie představuje léčebnou metodu, při níţ je vyuţíván k léčbě nádorových
onemocnění
účinek
chemických
sloučenin
(cytostatik).
Pouţití
chemoterapie u léčby onkologických onemocnění, je dáno především citlivostí nádoru – některé typy nádorů jsou totiţ vyléčitelné pouze pouţitím chemoterapie, jiné naopak na tento typ léčby nereagují (Klener, 2002). Podobně jako u radioterapie je i chemoterapie v řadě případů pouţívána jako kurativní záměr a v mnoha dalších případech je i velmi účinnou metodou paliativní léčby, která tak umoţňuje zlepšit kvalitu ţivota pacienta (Adam, Krejčí, Vorlíček, 2011). 3.2.4 HORMONÁLNÍ LÉČBA Hormony mohou mít v patogenezi nádorového procesu významnou úlohu. Některé typy onkologických onemocnění jsou v průběhu patogeneze takřka závislé na přítomnosti některých typů hormonů. Principem hormonální léčby je pak podání látek působících proti těmto hormonům, případně zabránění tvorbě takových hormonů a tak dochází ke zpomalení či zástavě růstu nádoru (Klener, 2002). 3.2.5 BIOMODULAČNÍ LÉČBA Biomodulační léčba neboli imunoterapie, se v poslední době stává důleţitou součástí komplexní protinádorobé léčby. Principem tohoto typu léčby je zásah do biologických pochodů, které se podílejí na vzniku nádorového onemocnění. Nejvýznamnější a nejčastější formou tohoto typu léčby onkologického onemocnění je ovlivnění imunitních reakcí. Cílem imunoterapie je pak obnovení porušené funkce protinádorové imunity a jejího zapojení do léčby zhoubného onemocnění. Značnou výhodou imunoterapie oproti radioterapii či chemoterapii je, ţe je většinou schopna ničit nádorové buňky nezávisle na jejich generačním cyklu (Klener, 2002). 3.2.6 JINÉ LÉČEBNÉ METODY Adam, Krejčí, Vorlíček (2011) uvádějí, ţe kromě základních metod léčby nádorových onemocnění (chirurgická, radioterapeutická či chemoterapeutická) jsou v klinické praxi uţívány i další léčebné metody posilující účinnost vyjmenovaných základních metod, či se jedná o nové perspektivní léčebné metody, které jsou však v počátcích testování. Jedná se například o transplantaci krvetvorných buněk (kostní
17
dřeně),
fototerapii
a
fotochemoterapii,
termoterapii,
antiangiogenní
léčbu
a
devaskularizaci, apod. 3.2.7 KOMPLEMENTÁRNÍ LÉČEBNÉ METODY Jak jiţ bylo zmíněno výše, neméně důleţitá, jako je léčba samotného nádorového onemocnění, je i péče o komplikace způsobené tímto primárním onemocněním a rovněţ péče o psychiku pacienta. Komplementární léčba představuje souhrn léčebných prostředků či metod, které mohou být doplňkem primární léčby a mohou tak pozitivně ovlivnit kvalitu ţivota nemocného. Na základě tohoto aspektu řadíme mezi podpůrné léčebné metody především terapii bolesti, výţivové poradenství, psychologické poradenství, zajištění kvality ţivota, sociální poradenství apod (Klener, 2002). Role psychologa tak v případě léčby nádorového onemocnění hraje významnou úlohu a moderní medicína vyuţívá jako komplementární léčbu právě sluţby psychologické a psychiatrické (Haškovcová, 1991).
18
4 PSYCHICKÉ
PROBLÉMY
SOUVISEJÍCÍ
S ONKOLOGICKÝM ONEMOCNĚNÍM Jak jiţ bylo zmíněno výše, onkologické choroby, patří mezi nejčastěji diagnostikované závaţné onemocnění ve vyspělých zemích. Počty umírajících na nádorová onemocnění jsou hrozivá, jen v české republice ročně zemře 27 000 pacientů (Herman, Praško, Seifertová, 2007, str. 445). S pokrokem v lékařské vědě a s růstem odpovědnosti pacientů (coţ má za následek včasnější diagnostiku těchto onemocnění) u některých typů nádorových onemocnění úmrtnost klesá. Rovněţ se v důsledku výše uvedeného prodluţuje doba přeţití s některými typy nádorových onemocnění. Všechny tyto faktory tedy dávají prostor zaměřit pozornost i na další aspekty provázející onkologické choroby a jejich následnou léčbu. Důraz v poslední době není kladen pouze na primární léčbu, ale především na zkvalitnění ţivota léčených pacientů. V takovém případě se nejedná pouze o přeţití, ale také o dobrou adaptaci na nemoc a léčbu, zjednodušeně udrţení kvality ţivota. Jak uvádí Praško a Vyzula (in Herman, Praško, Seifertová, 2007) na základě výše uvedeného došlo k rozvoji interdisciplinárního oboru – psychoonkologie, která tak představovala nový nástroj slouţící k porozumění psychickému strádání pacientů s nádorovými chorobami. I kdyţ nebylo vědecky prokázáno, ţe by se psychologické faktory přímo podílely na vzniku onkologického onemocnění, přesto je psychologická intervence nezbytnou součástí při léčbě. Psychoonkologie se zaměřila na 2 hlavní psychiatrické a psychologické pilíře onkologie (Herman, Praško, Seifertová, 2007, str. 445):
Psychologické reakce a psychiatrickou morbiditu u pacientů všech stadií onkologických onemocnění, včetně reakcí rodiny a reakce zdravotního personálu na práci v této stresující oblasti
Psychologické, sociální a behaviorální faktory, které mají vliv na riziko, detekci, léčbu a přežití této populace
4.1 ONKOLOGICKÉ ONEMOCNĚNÍ JAKO STRESOR 4.1.1 ZÁKLADNÍ STADIA REAKCE NA ZÁVAŢNÉ ONEMOCNĚNÍ Jak jiţ bylo zmíněno výše, jakékoliv závaţnější onemocnění nepůsobí pouze tělesné potíţe, ale významnou měrou ovlivňuje i psychický stav nemocného. Takovéto onemocnění působí jako silný stresor, ovlivňující aktuální chování a proţívání a tím i 19
uvaţování nemocného. Pro úspěch léčby, ale i pro udrţení kvality ţivota, je velmi důleţité, aby se nemocný se stresorem vyrovnal. Zpracování zátěţe probíhá ve fázích, které byly detailně popsány Elisabeth Kübler-Rossovou (in Haškovcová, 1991) na základě výzkumů více neţ čtyř set nevyléčitelně nemocných které sledovala více neţ 5 let před smrtí. Na základě těchto výzkumů bylo specifikováno 5 základních stádií reakce na příchod závaţného onemocnění (Haškovcová, 1991):
Prvním stádiem, kdy pacient reaguje na příchod či oznámení nemoci, je tzv. stádium ŠOKU. Tato fáze nastává bezprostředně po diagnostice choroby a často jsou ze strany postiţeného kladeny základní otázky typu „proč právě já“, „proč se to stalo“, apod. Pacient se není schopen s informací tak závaţného charakteru vyrovnat a proto si dopřává mentální odklad, v rámci kterého sám sobě předstírá, ţe něco takového nemůţe být pravda. Úvodní fáze šoku tedy postupně přechází v určité STAŢENÍ SE či POPŘENÍ, které můţe být charakterizováno jako izolace problému a pacienta od reality.
Druhé stádium, které následuje po šoku a popření, je stádium ZLOBY a HNĚVU. Jak uvádí Kübler-Rossová, toto období je náročné zejména pro nejbliţší okolí nemocného, ale i pro zdravotní personál. V této fázi se pacient velmi často přiklání k jistému negativismu, kdy odmítá léčbu, která je podle něj zbytečná. Pacient rovněţ mnohdy poukazuje na svou nemoc v kontrastu se zdravím nejbliţšího okolí.
Další fází je pak stádium SMLOUVÁNÍ. Haškovcová (1991) tuto fázi definuje jako individuální přání, odráţející se na hodnotách a cílech nemocného. Tuto fázi můţeme blíţe přiblíţit přáním typu „kéţ bych se dočkal narození vnoučete...“.
Stádium DEPRESE představuje fázi, v rámci které si nemocný začíná postupně uvědomovat, ţe umírá. Jeho fyzický i psychický stav se zhoršuje a pacient upadá do hlubokého zármutku se základními obavami ztrátou budoucnosti, či případnou smrtí.
Fáze AKCEPTACE, či smíření s chorobou a jejími následky. Pacient přijímá bolestnou pravdu ohledně své nemoci a postupně se vyrovnává se svým stavem, který jiţ není moţno změnit. V této fázi jiţ tedy pacient přijímá veškeré aspekty spojené se svým onemocněním
20
4.1.2 REAKCE NA ONKOLOGICKÉ ONEMOCNĚNÍ Jak bylo zmíněno výše, diagnóza a následná léčba onkologického onemocnění, téměř vţdy znamená zásadní zvrat v ţivotě pacienta. Praško a Vyzula (in Herman, Praško, Seifertová, 2007) uvádějí, ţe schopnost pacientů unést diagnózu a následnou léčbu onkologického onemocnění se můţe lišit v návaznosti na nejrůznější faktory. Můţe se jednat nejen o osobní a povahové rysy pacienta či jeho postoje, ale rovněţ i o charakter samotné nemoci, schopnost pacienta adaptovat se na danou situaci, o míru zásahu do ţivota pacienta, ale i o podporu pacientova nejbliţšího okolí (rodina, přátelé, spolupracovníci). Značnou roli v konečné reakci na nádorové onemocnění tedy hrají i faktory sociální. Kromě výše popsaného pohledu specifikovaného Elisabeth Kübler-Rossovou, která rozlišovala 5 iniciálních fází reakce na zjištění závaţného onemocnění, je nutné rozlišovat reakce člověka i z pohledu souvisejícího s běţným chronologickým průběhem procesu onemocnění. Ve stádiu samotné diagnózy a následně i v průběhu léčby onkologického onemocnění, totiţ prochází nemocný několika obdobími: „prediagnostickým, diagnostickým, počátečním léčebným, po léčbě, dobou rekurence onemocnění, progrese nemoci a terminálním nebo paliativním obdobím“ (Herman, Praško, Seifertová, 2007, str. 446). Tato období pak mohou být doprovázena nejrůznějšími psychologickými reakcemi. V období prediagnostickém je pacient vystaven primárním obavám z bolesti, utrpení, které s sebou potenciální nemoc přináší a samozřejmě také primárními obavami ze smrti. Pacient je ve stavu nejistoty a očekávání, převládá úzkost z budoucnosti. V období, kdy je jiţ stanovena diagnóza má povětšinou pacient sklony popírat skutečnost – můţe převládat přesvědčení, ţe diagnóza byla stanovena nesprávně. Následně pak inklinuje k podráţdění a neklidu, začínají převládat myšlenky na smrt. V této fázi jsou nejčastější psychickou komplikací deprese a úzkostné stavy, které je v mnohých případech nutno řešit odbornou – psychiatrickou pomocí (obzvláště přetrvávají-li tyto stavy po delší dobu). Finální fází je pak fáze adaptace, kdy se pacient smíří s diagnostikovanou chorobou, podřídí se procesům léčby a radám lékařů a adaptuje se novým skutečnostem (Herman, Praško, Seifertová, 2007).
21
4.2 VYJMENOVANÉ
TYPY
PSYCHICKÝCH
PORUCH
SOUVISEJÍCÍCH S ONKOLOGICKÝM ONEMOCNĚNÍM V rámci této kapitoly bych se rád věnoval konkrétním psychickým komplikacím, které jsou velmi často doprovodným jevem závaţných onemocnění, zejména pak onemocnění nádorového charakteru. V případě léčebného procesu je vhodné zaměřit se nejen na primární léčbu nádorového onemocnění, ale rovněţ na případnou intervenci psychologickou či psychiatrickou. Mezi nejčastěji diagnostikované choroby (viz. obr. 2), doprovázející závaţná onkologická onemocnění, zařazujeme deprese, nejrůznější typy úzkostných stavů, delirium či mánie. Následky těchto psychických poruch mohou u onkologických pacientů výjimečně dospět aţ k suicidiálním sklonům.
Obr. 2 Nejčastější psychické komplikace doprovázející nádorové onemocnění
4.2.1 DEPRESE Deprese a depresivní porucha představuje závaţný stav psychiky, projevující se stavem chorobného smutku, pokleslými náladami, projevy úzkosti, únavou a občas i podráţděním. Onkologická onemocnění jsou vzhledem k vysoké pravděpodobnosti stresu, kterému je postiţený vystaven, velmi často doprovázeny právě depresemi – jak uvádí (Herman, Praško, Seifertová, 2007) pacienti s diagnostikovaným nádorovým
22
onemocněním bývají statisticky častěji spojovaní s výskytem depresí, neţ u běţné populace. Praško a Vyzula (in Herman, Praško, Seifertová, 2007) uvádí jako důsledek depresí a depresivních poruch u pacientů s nádorovým onemocněním následující faktory:
Primární šoková reakce a následný stres spojený s diagnózou nádorového onemocnění
Následná léčba takového onemocnění a komplikace s ní spojené
Sekundární příznaky samotného nádorového onemocnění
Intenzivní a přetrvávající bolestivé stavy doprovázející nádorové onemocnění
Druhotné neurologické potíţe
Koincidence s nádorovým onemocněním
Zacharová, Hermanová, Šrámková (2007) uvádějí, ţe samotné riziko vzniku depresí při nádorovém onemocnění je rovněţ násobeno u pacientů, kteří měli sklony k této chorobě jiţ před onkologickou diagnózou. Riziko vzniku depresí je rovněţ ovlivněno i somatickým stavem nemocného, tedy v jakém stádiu se choroba nachází. Čím pokročilejší stav nemoci, tím vyšší riziko vzniku depresí jakoţto důsledku vnímání zhoršujícího se zdravotního stavu, či blíţící se smrti. Velmi důleţitým faktorem pro vznik depresí jako doprovodného jevu u závaţných onemocnění, je i péče věnovaná pacientovi ze strany pečujícího personálu, ale i ze strany nejbliţšího okolí – rodiny a přátel. Herman, Praško, Seifertová (2007) uvádí zajímavé zjištění a to, ţe zvýšené riziko vzniku depresí a depresivních poruch je moţno rovněţ zaznamenat u některých konkrétních typů nádorových onemocnění. Uváděn je především karcinom pankreatu, hlavy, krku a plic. Příčinou tohoto jevu mohou být nejrůznější mechanismy, či jejich vzájemné kombinace (např. metabolické změny, jako je hypoglykémie apod.). Haškovcová (1991), se ve svém výzkumu pozastavuje nad znepokojujícím faktem a tj., ţe diagnóza či případná léčba depresí a depresivních poruch doprovázejících nádorová onemocnění, jsou velmi často podceňovaná. Podle této autorky, lékaři zabývající se léčbou primárního onemocnění sice u pacientů vnímají smutek, úzkost a pokleslé nálady, ale mnohdy se zaměřují právě na léčbu samotného onkologického onemocnění a komplikace psychického charakteru odsouvají stranou. V tomto případě je nutno zmínit, ţe pacienti, u kterých je diagnóza a následná léčba
23
depresí zanedbána, mohou inklinovat k horší spolupráci při onkologické léčbě a tím se můţe zvyšovat riziko neúspěchu této léčby. Z tohoto důvodu tedy povaţuji za nutné opět zmínit důleţitost spolupráce psychologů a psychiatrů s onkologickými klinikami či komplexními onkologickými centry. 4.2.2 ÚZKOSTNÉ STAVY Baštecká, Goldmann (2001, str. 157) definuje jako úzkost kaţdý „prožitek, který ve vztahu k nemoci či zdraví nabývá zvláštní důležitosti“. Rovněţ cituje Sigmunda Freuda, který úzkost označil jako základní problém veškerých neuróz. Skutečností je, ţe úzkost představuje signál upozorňující organismus na blíţící se nebezpečí. Mechanismus fungování úzkosti je následující; pokud jedinec ohodnotí blíţící se nebezpečí jako fakt, který nedokáţe zvládnout vlastními silami, dostavuje se pocit bezmoci, který následně přechází právě do stavu úzkosti. Úzkost můţeme rovněţ definovat jako komplexní kombinaci záporných emocí člověka, tj. strachu, stísněnosti, obav a hrůzy. Z pohledu somatického bývá úzkost často doprovázena bušením srdce, pocitem nevolnosti, dušnosti, apod. (Nakonečný, 2000). Z pohledu onkologického onemocnění můţeme původ úzkosti a úzkostných stavů hledat rovněţ v samotné diagnóze ale i v následné léčbě. Je tedy zřejmé, ţe se jedná zejména o tzv. sekundární úzkost vznikající z důvodu primárního somatického onemocnění. Důvody vzniku úzkosti jsou totoţné jako v případě výskytu depresí – v případě nádorového onemocnění se jedná o natolik stresující, šokovou a traumatizující událost, ţe pacient postupně přechází právě do úzkostného stavu. Jak uvádí Praško a Vyzula (in Herman, Praško, Seifertová, 2007) str. 453 „Úzkost objevující se u onkologických pacientů ve své závažnosti kolísá mezi normálními obavami, strachem spojeným se život ohrožující situací, přes poruchy přizpůsobení, generalizovanou úzkostnou poruchu a organickou úzkostnou poruchu“. U onkologického pacienta můţeme velmi často pozorovat projevy zvracení, přičemţ na vině je povětšinou podmíněná nausea. Dalším z úzkostných syndromů můţe být např. akutní stresová reakce (zejména pak těsně po diagnóze či v počátcích léčby) či posttraumatická stresová porucha (Herman, Praško, Seifertová, 2007). 4.2.3 DELIRIUM Delirium je společně s depresí a úzkostí, jednou z nejčastějších komplikací, které doprovází onkologická onemocnění. Praško a Vyzula (Herman, Praško, Seifertová,
24
2007) uvádí, ţe delirium můţe být důsledkem samotné nemoci (případně vlivem metastáz mozku) nebo účinkem pouţité léčby (tomuto tématu se podrobněji věnuji v kapitole 4.3). Pomineme-li účinek medikací, pak mohou být příčinami deliria u onkologických pacientů infekce, metabolické změny (z důvodu selhávání vitálních orgánů), nutriční aspekty (deficit vybraných ţivotně důleţitých látek, jako např. vit. B12) apod. Delirium bývá u onkologických pacientů velmi často zaměňováno právě za výše zmíněné stavy deprese či úzkostné poruchy, přičemţ včasné zachycení, správná diagnóza a následná léčba můţe mít značný vliv i na primární onkologickou léčbu. Delirium je moţné obecně charakterizovat jako stavy neklidu, dezorientace, případně naopak útlumu a zmatenosti. Velmi často je delirium doprovázeno změnami pozornosti či poruchami paměti a samozřejmě také halucinacemi. Je narušena pacientova orientace v čase a prostoru a rovněţ nastávají poruchy emocí; takto postiţený pacient můţe mít kolísavou náladu, kdy postupně zaměňuje stavy euforické aţ po stavy úzkostné. Pacient tak můţe vykazovat znaky hyperaktivity aţ hypoaktivity (Baštecká, Goldmann 2001). 4.2.4 MÁNIE Jak uvádí Uhrová, Howardová (2000) mánie bývá velmi často spojována s depresí (i kdyţ jsou v podstatě jejím opakem) a jejími projevy jsou expanzivní nálady, impulsivní, často nepochopitelné jednání, sníţená potřeba spánku a zvýšená energie. Z pohledu onkologického onemocnění není mánie příliš častou komplementární psychickou komplikací, ale občasné případy potvrzují moţnosti výskytu. 4.2.5 SUICIDIUM Suicidium, tedy sebevraţedné sklony, či akt úmyslného a dobrovolného ukončení ţivota patří mezi další moţné psychické komplikace vyvolané z podstaty diagnózy a následné léčby závaţného nádorového onemocnění. Baštecká (1996) definuje sebevraţdu jako „způsob autodestruktivního (sebeničivého) jednání, který zřetelně vyjadřuje úmysl jedince dobrovolně ukončit vlastní život a cílevědomou snahu zvolit k tomuto účelu prostředky, u nichž možno předpokládat, že k zániku života povedou“. Massie a Popkin (in Herman, Praško, Seifertová, 2007) uvádí, ţe statisticky je riziko sebevraţdy u onkologických pacientů vyšší neţ u zdravé populace, přesto ale patří mezi vzácné projevy nádorových onemocnění. Pacienti s diagnózou nádorového
25
onemocnění často zvaţují suicidium jako únikovou alternativu zejména ve stádiu diagnózy, coţ je přikládáno prvotnímu šoku. Tato alternativa je pro ně jistou útěchou před strachem z bolestného a zdlouhavého umírání, s čím bývá často primární nádorového onemocnění spojováno. Velmi zajímavým statistickým faktem je, ţe zvýšený počet sebevraţd je u onkologických pacientů v případě muţů postiţených karcinomem krku Farberow (in Herman, Praško, Seifertová, 2007). Riziko sebevraţedných sklonů je spíše neţ samotným nádorovým onemocněním, daleko více ovlivněno komplexní psychosociální situací pacienta, jeho zázemím, rodinnými vztahy, případně zda jiţ neměl podobné sklony před onkologickou diagnózou. Podobně jako u depresí či úzkostných stavů, je dalek vyšší riziko u pacientů s negativní léčebnou prognózou či s pokročilým stádiem nádorového onemocnění. V případě prokázaných sebevraţedných sklonů je nezbytně nutné primární onkologickou léčbu doplnit léčbou psychiatrickou.
4.3 VYJMENOVANÉ
TYPY
PSYCHICKÝCH
PORUCH
SOUVISEJÍCÍCH S ONKOLOGICKOU LÉČBOU Kromě psychických komplikací vyvolaných z důvodu primární diagnózy onkologického onemocnění (šoku z diagnózy a následných úzkostných stavů a depresí ze stavu nejisté budoucnosti, delirií apod.), povaţuji za nutné zmínit i komplikace psychické podstaty, které mohou být zapříčiněny léčbou těchto onemocnění. Důvodem je ve většině případů zvolený typ léčby, ať uţ se jedná o zvolený typ medikamentů, které s sebou nesou jisté riziko některých psychických komplikací, či v určitých případech i např. chirurgická léčba (např. u karcinomu prsu u ţen) můţe mít tato skutečnost vliv na výskyt sexuální dysfunkce. Mezi nejčastější psychické komplikace zapříčiněné zvolenou léčebnou metodou, patří demence, anorexie a kachexie a sexuální dysfunkce (viz. obr. 3).
26
Obr. 3 Nejčastější psychické komplikace doprovázející léčbu nádorových onemocnění
4.3.1 DEMENCE Demenci je moţno charakterizovat jako degenerativní změny mozkové tkáně, jejímiţ hlavními příznaky je zejména postiţení paměti (krátkodobé i dlouhodobé), úsudku, vnímání prostoru a času, komunikativnosti a pozornosti (Baštecká, Goldmann, 2001) Často můţe být příčinou vzniku demence u onkologických pacientů ozařování mozku, tedy radioterapie (Herman, Praško, Seifertová, 2007). 4.3.2 ANOREXIE A KACHEXIE Anorexie
i
kachexie
se
v případě
pacientů
postiţených
nádorovým
onemocněním projevují nechutenstvím a ztráty chuti k jídlu. Oba typy onemocnění s sebou přináší nebezpečné příznaky chátrání a celkové fyzické sešlosti, ztrátou svalové a tukové tkáně, případně sníţením kvality ţivota. Příčinami vzniku anorexie a kachexie mohou být důsledky chemoterapeutické léčby, radioterapie, v určitých případech se ale můţe jednat i o progresi samotného nádoru. V prvních dvou případech můţe být důvodem pouze podmíněná chuťová averze, či případné obavy z bolesti či zvracení (Herman, Praško, Seifertová, 2007). 4.3.3 SEXUÁLNÍ DYSFUNKCE Pomineme-li primární ztrátu či sníţení zájmu o sexuální ţivot plynoucí z depresí a úzkosti, které s sebou nádorové onemocnění přináší, mohou být důsledkem sexuálních
27
dysfunkcí některé zvolené typy léčby. Příkladem můţe být změna sexuálního chování při chirurgická mastektomie u karcinomu prsu. V tomto případě je moţno pacientce pomoci psychoterapií. Dalším příkladem poškození sexuální dysfunkce můţe být rovněţ ozařování či chemoterapie.
28
5 VLIV KAŽDODENNÍHO STYKU S ONKOLOGICKÝMI PACIENTY NA ZDRAVOTNICKÝ PERSONÁL Závěrečnou kapitolu této práce, jsem se rozhodl věnovat oblasti, která zdánlivě s tématem mé bakalářské práce nesouvisí, či souvisí velmi okrajově. Domnívám se ale, ţe téma „vliv kaţdodenního styku s onkologickými pacienty na zdravotnický personál“ je vhodné alespoň stručně zmínit, neboť dle mého soudu je pro úspěch léčby jakéhokoliv onemocnění nutná nejen vůle pacienta, ale i samotného ošetřujícího lékaře, zdravotních sester a pomocného personálu. Kaţdodenní styk s pacienty postiţenými různorodými chorobami pak můţe na zdravotnický personál působit jako obrovský stresor, který se můţe (pokud není vhodnou formou a včas podchycen) dospět aţ do různých forem psychických onemocnění (jako jsou deprese, úzkost či syndrom vyhoření,
apod.). Takto
postiţený lékař pak můţe samozřejmě
přispět
k
pacientovu negativnímu vnímání svého stavu a je tak tedy schopen negativně ovlivnit i jeho psychiku. Nutno podotknout, ţe čím závaţnější onemocnění, tím vyšší zátěţ na zdravotnický personál. Obr. 3 v kap. 2.5. znázorňující vliv faktorů na kvalitu ţivota člověka, zmiňuje mimo jiné i jako jeden z mandatorních faktorů spokojenost s léčbou, coţ zahrnuje i zdravotnický personál. Jak uvádí (Faleide, Lian, Faleide, 2010) rakovina je nemoc způsobující velmi silný akutní stres, přičemţ pod pojmem akutní stres si představujeme nejen samotný okamţik sdělení diagnózy, ale i období, kdy pacient pozoruje postupné zhoršování svého zdravotního stavu. Kaţdá návštěva lékaře můţe pro pacienta představovat akutní stres, přičemţ dle Johnsona (in Faleide, Lian, Faleide, 2010) je moţno míru úzkosti sníţit přístupem zdravotnického personálu. Samotné informace o nemoci, o potenciálních způsobech léčby mohou sníţit míru úzkosti, ale pouze tehdy, kdyţ pacient jedná s protistranou, která na rozdíl od něj nepodléhá závaţnosti dané situace. Obor onkologie představuje jeden z psychicky nejnáročnějších oborů ve zdravotnictví. Personál pracující v této oblasti je kaţdodenně vystavován úzkosti, nejistotě a smrti, je svědkem řady velmi nepříjemných situací, je v mnoha případech nositelem negativních zpráv, coţ můţe vyvolávat hostilitu samotných pacientů i jejich rodinných příslušníků. Veškeré uvedené informace mohou vyústit do nejrůznějších podob psychických komplikací, z nichţ nejzávaţnější formou shlukující několik
29
psychických poruch představuje právě syndrom vyhoření. Jak uvádí Hennig a Keller (in Baštecká, 2003, str. 138) syndrom vyhoření (z anglického burn out syndrome) „lze popsat jako duševní stav objevující se často u lidí, kteří pracují s jinými lidmi. Tento stav ohlašuje celá řada symptomů: člověk se cítí celkově špatně, je emocionálně, duševně a tělesně unavený. Má pocity bezmoci a beznaděje, nemá chuť do práce ani radost ze života. Vyhoření většinou není důsledkem izolovaných traumatických zážitků, nýbrž se objevuje jako plíživé psychické vyčerpání“. Maslachová (in Baštecká, 2003) rovněţ uvádí u zdravotnických pacientů tři základní rizikové činitele, které mohou podstatnou mírou přispět k vzniku syndromu vyhoření:
Péče o pacienty a její náročnost (tj. jiţ výše zmíněné zacházení s emočními reakcemi pacientů, péče o pacienta, styk s rodinou pacienta, apod.)
Nejednoznačnost a nezvladatelnost situací, tj. stavy, kdy lékař či jiný zdravotnický personál není schopen odhadnout a předvídat úspěch či neúspěch léčby, apod.
Nedostatek sociální podpory od kolegů, ale i blízkých rodinných či přátelských kruhů, nemoţnost sdílet pocity, apod.
Výše uvedené body představují rizikové faktory umoţňující vznik syndromu vyhoření, který se pak nepřímo můţe odrazit i na přístupu k pacientovi a jeho léčbě (coţ samozřejmě vede ke sníţení kvality ţivota pacienta a můţe přispět k doprovodným psychickým komplikacím pacienta při léčbě primárního onemocnění). Z tohoto důvodu je velmi důleţité věnovat u tak náročných oborů, jakým onkologie bezesporu je, značnou část prostředků a času prevenci proti syndromu vyhoření. Takovou prevencí můţe být, jak uvádí Vyzula a Praško (in Herman, Praško, Seifertová, 2007) edukace personálu o nejrůznějších psychických reakcích pacientů, o moţnosti ventilovat své negativní pocity, apod. Velmi důleţité je rovněţ přispět k informovanosti personálu o jasných cílech při práci s konkrétními pacienty, coţ má úzkou spojitost s výše popsanými léčebnými záměry (kap. 3.1.).
30
VÝZKUMNÁ ČÁST
31
6 VYMEZENÍ VÝZKUMU 6.1 FORMULACE VÝZKUMNÝCH OTÁZEK Svůj výzkum bych rád zaměřil na nalezení odpovědi na základní otázku: Jaký vliv má závažné onkologické onemocnění na psychiku člověka? Výzkumné otázky mají za cíl definovat relevantní vazbu mezi některými psychickými poruchami a onkologickým onemocněním. Zastávám názor (a mnohé statistiky jej potvrzují), ţe je prokazatelný vyšší výskyt psychických poruch a komplikací v rámci populace onkologicky nemocných pacientů neţ populace zdravých osob. Nicméně pro nalezení a vydefinování
konkrétních
oblastí
souvisejících
s psychickými
změnami
u
onkologického pacient, povaţuji za nutné získat odpovědi na následující okruhy dotazů:
Jakými osobnostními změnami (např. změna vztahů v rodině, změna pohledu na ţivot) je onkologické onemocnění doprovázeno
Jaké nejčastější psychické komplikace a poruchy jsou v případě diagnózy a léčby onkologických pacientů zaznamenány;
Jsou psychickými komplikacemi mezi onkologickými pacienty častěji postiţeni ţeny nebo muţi;
Hraje v případě psychických komplikací nějakou roli věk pacientů;
Jak hodnotí důleţitost psychické pohody na aspekt úspěšné léčby;
Jak hodnotí roli klinického psychologa pro úspěšnost léčby;
6.2 CÍLOVÁ POPULACE A VÝZKUMNÝ VZOREK Psychické
komplikace
související
s diagnózou
a
léčbou
závaţného
onkologického onemocnění jsou v dlouhodobém zájmu mé pozornosti a rád bych touto prací rozšířil povědomí o tomto tématu nejen své, ale i případných dalších čtenářů. Pro podání validních hodnot zjištěných tímto výzkumem, jsem se rozhodl jako cílovou populaci stanovit nikoliv samotné pacienty postiţené závaţným onkologickým onemocněním, nýbrţ lékaře, kteří těmto pacientům poskytují odpornou lékařskou péči. Tento zdánlivě nepříliš logický důvod je postaven na dvou rovinách. První rovinu představuje fakt, ţe míra objektivity v případě volby samotných pacientů do rolí respondentů, by dle mého názoru nebyla příliš validní. Samotní pacienti mnohdy svůj aktuální stav nejsou schopni relevantně ohodnotit, jsou schopni podat informace o svých
32
aktuálních pocitech a vnímání, nicméně to můţe být do značné míry ovlivněno právě samotnou psychickou poruchou související s jejich primárním onemocněním. Druhou rovinou je pak komplikovaný přístup k onkologickým pacientům. Cílovou populací jsou tedy v případě mého výzkumu lékaři se zaměřením na onkologii. Výzkumným vzorkem je pak 5 lékařů komplexního onkologického centra, s jejichţ laskavým svolením jsem měl moţnost tento výzkum provést. Jednalo se o čtyři ţeny ve věku 27 – 45 let a jednoho muţe ve věku 51 let. V rámci svého výzkumu jsem pro výběr výzkumného souboru zvolil formu prostého záměrného (účelového) výběru, coţ je jedna z nejjednodušších variant metody záměrného výběru. Tato metoda má uplatnění právě v případech, kdy se jedná o malý potřebný výběrový soubor a osoby do tohoto základního souboru náleţící jsou snadno dostupné (Miovský, 2010). V případě mého výzkumu se jednalo o vybrané klinické onkology, které jsem oslovil a kteří se zařazením do výzkumu souhlasili.
6.3 METODY A TECHNIKY VÝZKUMU K výzkumnému účelu, který má za základní cíl odhalení jevů, o kterých jsme minimálně informovaní jsou, jak uvádí Strauss (1999) vhodné kvalitativní metody výzkumu. Metodou sběru dat, kterou jsem tedy pro potřeby tohoto výzkumu zvolil, je tedy metoda polostrukturovaných rozhovorů s předem jasně definovanými okruhy otázek (viz. kapitola 6.4.1). Naproti tomu pro analýzu dat jsem zvolil standardní přepis získaných rozhovorů a poznámek do PC s následnou analýzou za pouţití metody vytváření trsů (Miovský 2010). 6.3.1 POLOSTRUKTUROVANÝ ROZHOVOR Jak jiţ bylo uvedeno výše, v rámci procesu získávání dat bude pouţit polostrukturovaný
rozhovor
s předem
jasně
danou
tematickou
osnovou.
Polostrukturovaný rozhovor umoţňuje jednotlivé otázky či oblasti volně zaměňovat (Miovský 2010), nicméně v tomto případě doporučuji stanovené schéma zachovat a to především kvůli zachování struktury v případě moţných doplňujících otázek. Jako jádro rozhovoru, tj. minimum témat, které povaţuji za nezbytné s tazateli probrat, je určen úvodní počet níţe uvedených dotazů. Odpovědi na tyto dotazy totiţ umoţní získat potřebné informace nutné k analýze dat. Ostatní (komplementární) dotazy povaţuji za
33
nepovinné poloţky, které respondent můţe či nemusí zodpovědět. V rámci polostrukturovaného rozhovoru jsem navrhl následující osnovu: ČÁST A
Kolik cca. Vámi ošetřovaných pacientů, je postiţeno nějakými psychickými komplikacemi způsobenými nádorovým onemocněním?
O jaké psychické komplikace se nejčastěji jedná?
Kolik
cca.
pacientů
s psychickými
komplikacemi
vyţaduje
intervenci
psychologa či psychiatra?
Je moţné určit jako náchylnější k psychickým komplikacím způsobeným primárním nádorovým onemocněním muţe nebo ţeny?
Je moţné určit některé věkové skupiny jako náchylnější k psychickým komplikacím způsobeným primárním nádorovým onemocněním?
Je moţné jmenovitě určit některé typy nádorových onemocnění, u kterých je vyšší predispozice ke vzniku vybraných typů psychických obtíţí? ČÁST B
Kolik cca. Vámi ošetřovaných pacientů je postiţeno nějakými psychickými komplikacemi zapříčiněnými zvoleným typem léčby?
O jaké psychické komplikace se nejčastěji jedná?
Kolik
cca.
pacientů
s psychickými
komplikacemi
vyţaduje
intervenci
psychologa či psychiatra?
Je moţné ohodnotit jako náchylnější k psychickým komplikacím způsobeným zvoleným typem léčby muţe nebo ţeny?
Je moţné určit některé věkové skupiny jako náchylnější k psychickým komplikacím zapříčiněnými zvoleným typem léčby?
Je moţné určit některé léčebné metody, u kterých je vyšší predispozice ke vzniku vybraných typů psychických obtíţí? ČÁST C
Povaţujete psychické zdraví pacienta za důleţitý aspekt pro jejich vyléčení?
Vyuţíváte sluţeb klinického psychologa?
34
o Jak vnímáte jeho pomoc? o Je pro Vás jeho odborná pomoc důleţitá? 6.3.2 ANALÝZA DAT Jak jiţ zmiňuji výše, pro sběr dat jsem zvolil standardní přepis získaných informací z polostrukturovaných rozhovorů a poznámek do PC a pro sběr dat jsem vyuţil analýzu kvalitativních dat za pouţití metody vytváření trsů (Miovský 2010). Při uţití této metody, jsem se snaţil dodrţet základní navrhované postupy pro analýzu získaných kvalitativních dat, tedy jsem získaná data seskupil a konceptualizoval do skupin (trsů), které vznikaly postupně na základě vzájemné podobnosti mezi identifikovanými jednotkami (Miovský 2010). Při sběru dat jsem se snaţil neporušit hlavní princip metody vytváření trsů a tj. srovnávání a agregaci dat (Miovský 2010) a základní dimenzi určité hierarchizace, kdy prostřednictvím základních jednotek vytváříme jednotky generalizované.
6.4 PROJEKTOVÝ PLÁN Projektový plán, resp. časový harmonogram samotné výzkumné části představoval poměrně krátkodobou aktivitu (tab. 2). Vzhledem k předem definovaným základním výzkumným cílům a otázkám, bylo vytvoření polostrukturovaných rozhovorů poměrně časově nenáročnou činností. Samotné navozování kontaktů a následný sběr dat rovněţ nepředstavoval zdlouhavou aktivitu a to především díky malému vzorku cílové populace a ochotě vybraných respondentů podílet se na výzkumu. Nejnáročnější (a zároveň poslední) částí samotné výzkumné aktivity, bylo zpracování získaných dat za pomocí výše definované metody vytváření trsů, které jsem však prováděl paralelně s předchozí aktivitou sběru dat. Právě díky tomuto časovému průniku jsem byl schopen celou výzkumná část realizovat v průběhu 8 dní (kontinuálně se jednalo o 10 po sobě jdoucích kalendářních dní s dvoudenní prodlevou.
AKTIVITA
31.10.2012
1.11.2012
2.11.2012
3.11.2012
6.11.2012
Rešerše Kontakty Sběr dat Analýza dat
Tab. 1 Časový plán výzkumu 35
7.11.2012
8.11.2012
9.11.2012
7 VÝSLEDKY VÝZKUMU Hlavním tématem mého výzkumu, bylo identifikovat základní změny v psychice člověka, které s sebou přináší diagnóza a léčba onkologického onemocnění a rovněţ vymezit obecné vlivy, jakými působí onkologické onemocnění na psychiku člověka. Rovněţ jsem se snaţil hlouběji nastínit komplementární psychické komplikace, které nádorové onemocnění případně léčba takového onemocnění můţe vyvolat. V rámci následující
kapitoly
podávám
stručnou
interpretaci
dat
sesbíraných
v rámci
polostrukturovaných rozhovorů s klinickými onkology.
7.1 INTERPRETACE VÝSLEDKŮ VÝZKUMU 7.1.1 VYJMENOVANÉ TYPY PSYCHICKÝCH PORUCH SOUVISEJÍCÍCH S NÁDOROVÝM ONEMOCNĚNÍM V rámci této části výzkumu, kterou jsem označil jako „Část A“, byli respondenti dotazováni na psychické komplikace související s nádorovým onemocněním. Primárním cílem této části výzkumu bylo zjistit, zda vůbec a případně s jakými psychickými komplikacemi se onkologičtí pacienti v důsledku své nemoci potýkají. Rovněţ jsem se pokusil na základě získaných odpovědí stanovit statistický odhad v jakém cca počtu a zda jsou u těchto komplikací nutné intervence odborníků (tedy psychologů a psychiatrů) případně zda se jedná o stavy, které takovou intervenci vyţadují. Rovněţ bylo mou snahou do dané problematiky proniknout co nejhlouběji, takţe jsem se v rámci sběru dat pokusil zúţit výsledky svého výzkumu a vymezit tak případné skupiny nejvíce ohroţené zmíněnými psychickými komplikacemi (s členěním na muţe či ţeny, dle věku, konkrétního typu nádorového onemocnění či jiné predispozice podmiňující vznik případných komplikací). Výsledky přinesly velmi zajímavá zjištění a to zejména z pohledu obdobných či stejnorodých odpovědí všech zúčastněných respondentů. Tento fakt povaţuji za potvrzení validity mého výzkumu, neboť odpovědi všech dotazovaných byly víceméně totoţné. Především všichni dotazovaní uvedli jako nejčastěji diagnostikované psychické poruchy způsobené nádorovým onemocněním deprese a úzkostné stavy. Tyto stavy jsou na základě odpovědí získaných ze strany dotazovaných přikládány závaţnosti onkologické diagnózy, která pacientovi způsobí značný akutní šok, vyvolává pocity ztráty jistoty a budoucnosti a samozřejmě vrcholí obavami ze smrti. Většina
36
z poptaných respondentů uvedla jako důvod těchto psychických komplikací i tzv. „kancerofobii“, coţ je moţno vysvětlit jako populačně všeobecně rozšířený strach z nádorového onemocnění. Respondenti poukazovali na základní fakt, kdy si zdravá část (myšleno rakovinou nepostiţená část) populace všeobecně nepřipouští moţnost, ţe by právě jim mohlo být diagnostikováno nádorové onemocnění. Následkem toho ale přichází v okamţiku stanovení takové diagnózy obrovský šok, který je spouštěcím mechanismem pro případné závaţné psychické komplikace. Zajímavé bylo rovněţ zjištění o respondenty odhadovaném počtu pacientů postiţených psychickými komplikacemi. Průměrně byl uváděn odhad pohybující se v intervalu 70 - 80% onkologických pacientů, u kterých se vyskytují nějaké psychické komplikace. Respondenti rovněţ uváděli, ţe u 10 % takto postiţených pacientů evidují nutnost odborné intervence psychologa či psychiatra. V návaznosti na tento fakt je ale nutné zmínit, ţe všichni dotazovaní uvedli jako důvod takto nízké intervence psychiatrů či psychologů negaci ze strany samotných pacientů. Dle většinové odpovědi by toto číslo mělo být ve skutečnosti vyšší, ale pacienti velmi často tuto pomoc odmítají. Na základě doplňujících dotazů, vydefinovali respondenti jako nejvíce ohroţenou skupinu ţeny, ve věku 30 - 50 let, s diagnostikovanými nádory prsu, či gynekologickými nádory. Jako zdůvodnění tohoto jevu byl uváděn fakt, ţe většina takto postiţených ţen do doby před diagnózou nádoru neměla ţádné závaţnější zdravotní potíţe, jedná se povětšinou o ţeny v produktivním věku, s plány do budoucnosti, s dětmi, které stále potřebují jejich péči, přičemţ následný šok z diagnózy onkologického onemocnění, stav nejistoty a nepřetrţitého strachu ze smrti a z nejisté budoucnosti, u nich můţe vyvolat závaţné psychické komplikace. V rámci první části svého výzkumu, povaţuji získané odpovědi za velmi zajímavé. V návaznosti na zjištěné údaje mohu jednoznačně říci, ţe byla zajímavou měrou doplněna teoretická část zabývající se touto oblastí, nicméně rovněţ vyvstala řada doplňujících dotazů, které by mohly celý výzkum doplnit. Podrobněji se těmto doplňujícím oblastem věnuji v kapitole 8 „Diskuze“. 7.1.2 VYJMENOVANÉ TYPY PSYCHICKÝCH PORUCH SOUVISEJÍCÍCH S ONKOLOGICKOU LÉČBOU Ve druhé části výzkumu, kterou jsem označil pracovním názvem „Část B“, jsem se zaměřil na bliţší průzkum psychických komplikací souvisejících s pouţitým typem
37
léčby daného onkologického onemocnění. Obdobně jako ve výše uvedené „části A“, bylo mým primárním cílem zjistit, zda a případně s jakými psychickými komplikacemi se onkologičtí pacienti mohou potýkat v souladu se zvoleným typem léčby. Stejně jako v předchozí části, mě zajímalo, v jakém odhadovaném počtu se tyto komplikace vyskytují a rovněţ zda a případně v jakém poměru jsou nutné intervence odborníků (psychologů či psychiatrů). I v této části jsem se snaţil zúţit výsledky svého výzkumu na případné podskupiny, které jsou specifické výskytem nějaké psychické komplikace (muţi či ţeny, věk, apod.). Rovněţ jsem se zajímal o vydefinování typu léčby, který lékaři povaţují za „nejzákeřnější“ z pohledu případných psychických poruch souvisejících s jeho nasazením. Tuto část výzkumu, povaţuji (na rozdíl od části A, týkající se psychických komplikací souvisejících s primárním onemocněním pacientů) z pohledu sběru dat za komplikovanější. Při sestavování odpovědí totiţ respondenti naráţeli na komplikované členění potíţí pacientů z pohledu somatického a z pohledu psychického. Pro představu mi byla jedním z dotazovaných respondentů specifikována léčba chemoterapií, kdy pacient ve většině případů vykazuje značný úbytek váhy, nicméně nalezení příčiny, tedy zda se jedná o poruchy příjmu potravy způsobené tělesnou reakcí na léčbu či psychickou komplikací (např. anorexie), je v mnoha případech sloţité identifikovat. K výše popsanému rovněţ zásadně přispívá fakt, ţe pacienti velmi často odmítají intervenci psychologů či psychiatrů a tak je mnohdy velmi komplikované odhalit pravou příčinu některých stavů. Nicméně obdobně jako v části A, i v této fázi výzkumu byla jako nejčastěji ohroţenou (psychickými komplikacemi doprovázejícími léčbu onkologického onemocnění) skupinou označena ţena, ve věku 30 - 50 let. Tento výsledek je velmi úzce provázán s definicí léčebných metod, které byly z pohledu vzniku
případných
komplikací
psychického
charakteru
označeny
jako
nejkomplikovanější; jedná se o tzv. mutilující chirurgické zákroky a chemoterapie. Zejména zmíněné chirurgické operace mají velmi často neblahý vliv na změnu osobnosti pacienta (pacientky), které mohou následně vyvrcholit aţ psychickými poruchami. Jako modelový příklad byl jedním z dotazovaných lékařů popsán pacient ţena, která v následku diagnostikovaného karcinomu prsu prodělala chirurgickou mastektomii, tedy komplexní odstranění prsu. Následkem tohoto zákroku pak mohou u takové pacientky v produktivním věku (30 – 50 let), vzniknout doprovodné potíţe psychického charakteru např. v podobě sexuální dysfunkce, kdy pacientka vzhledem
38
k prodělanému šoku ze změny svého těla ztrácí důvěru v sebe sama, připadá si zbytečná a začne o sobě pochybovat. Rovněţ nejčastější poruchy spojené s typem léčby nádorového onemocnění velmi úzce souvisí se zjištěnými předchozími fakty. Dle odpovědí získaných od respondentů se jedná právě o sexuální dysfunkce a poruchy příjmu potravy. Velmi zajímavá byla zmínka jednoho z dotazovaných lékařů o úkazech podmíněné nauzey. Byl mi uveden konkrétní případ, kdy pacient zvracel pravidelně před aplikací chemoterapie a to mnohdy uţ při vstupu do budovy kliniky. Příčinou tohoto jevu byly doprovodné nevolnosti po kaţdé chemoterapeutické kůře, kterou tento pacient prodělal. Následkem toho se u něj vyvinuly podmíněné stavy, kdy před kaţdou další bezprostřední kůrou pacient zvracel (např. právě při vstupu do budovy, kde byl léčebný zákrok prováděn). Tento úkaz je zajímavým a typovým příkladem, který potvrzuje psychické
komplikace
vyvolané
léčbou
nádorového
onemocnění
a
mající
psychosomatický charakter. Procentuelně byly komplikace provázející léčbu onkologického onemocnění dotazovanými odhadovány na 20 - 30% výskyt, přičemţ obdobně jako u části A, pouze 1 z 10 takových pacientů přistoupí k odborné psychologické či psychiatrické intervenci a je následně léčen (ať uţ formou psychoterapií či farmakologicky). I zde byla jako jeden z hlavních důvodů uvedena obava pacientů z komplementární léčby psychology či psychiatry. 7.1.3 OBECNÉ DOTAZY V poslední části svého výzkumu, jsem se věnoval objektivnímu vyjádření názoru oslovených respondentů na obecné téma psychického stavu svých pacientů. Respektive bylo mou snahou zjistit, jakým způsobem oslovení lékaři nahlíţí na potřebu psychické vyrovnanosti svých pacientů při léčbě, obecně na problematiku psychických komplikací při léčbě a na potřebu intervence klinických psychologů v rámci léčby nádorového onemocnění. Tuto část povaţuji za velmi důleţitou, neboť dotazovaní mohli vyjádřit svůj názor na danou problematiku a mohl jsem tak zjistit některé zajímavosti, na které jsem nebyl v rámci polostrukturovaného rozhovoru připraven. S tímto souvisí i volný průběh rozhovoru, kdy se sběr dat odebíral spíše směrem neřízené diskuze. Za zásadní v této fázi výzkumu povaţuji zjištění, ţe všichni respondenti shodně uváděli jako jeden z hlavních předpokladů pro úspěch léčby nádorových onemocnění psychickou pohodu a
39
vyrovnanost svých pacientů. Všichni dotazovaní uvedli intervenci psychologů či psychiatrů jako nezbytnou součást při léčbě svých pacientů, přičemţ tato intervence byla ohodnocena jako „velmi důleţitá součást komplexní péče o onkologicky nemocného pacienta“. Všichni dotazovaní rovněţ uvedli, ţe by sluţeb psychologů či psychiatrů vyuţívali pro své pacienty častěji, ale mnohdy naráţí právě na odmítání ze strany pacientů. I v rámci této části rozhovorů vyvstaly některé doplňující zájmové oblasti, které bych velmi rád rozvinul v rámci navazujícího výzkumu. Jako jedno z nejčastěji zmiňovaných témat mohu uvést důvod, proč pacienti ve velké části případů odmítají odbornou psychologickou či psychiatrickou pomoc. Hlouběji se této oblasti věnuji v kapitole 8 „Diskuze“.
7.2 ODPOVĚDI NA VÝZKUMNÉ OTÁZKY V následující kapitole bych se rád pokusil stručně formulovat získané odpovědi na základní okruhy výzkumných otázek vydefinované v kapitole 6.1. „Formulace výzkumných otázek“. Na základě odpovědí získaných z polostrukturovaných rozhovorů se skupinou respondentů, můţeme uvést následující výsledky:
Jakými osobnostními změnami (např. změna vztahů v rodině, změna pohledu na ţivot) je onkologické onemocnění doprovázeno; o Kliničtí onkologové, kteří odpovídali na dotazy v rámci mého výzkumu, hodnotili změnu v pohledu na ţivot svých pacientů značně negativním směrem. Je samozřejmě pochopitelné, ţe nádorové onemocnění zásadně ovlivní osobnost samotného pacienta, ale zasáhne tak i jeho rodinu a nejbliţší okolí. Na základě získaných odpovědí je moţné říci, ţe onkologické onemocnění představuje natolik závaţnou etapu pacientova ţivota, ţe dojde ke změně takřka ve všech oblastech jeho ţivota. Pacient začne hodnotit a plánovat svou budoucnost v souladu se svým onemocněním, tzn., změní svůj dosavadní ţebříček hodnot – začne si více váţit některých doposud všedních aţ opomíjených jevů, naopak některé
spíše
materialistické
hodnoty pro
něj
ztrácí
význam.
Zjednodušeně řečeno, onkologické onemocnění a jeho následná léčba představuje takřka vţdy zásadní zlom v ţivotě pacienta a ve spoustě případů znamená i citelnou změnu jeho osobnosti a přístupu k běţnému
40
ţivotu. Postiţenou oblastí je rovněţ změna vztahů v rodině či s nejbliţšími přáteli.
Jaké nejčastější psychické komplikace a poruchy jsou v případě diagnózy a léčby onkologických pacientů zaznamenány; o Dle
získaných
odpovědí
jsou
nejčastějšími
komplementárními
psychickými komplikacemi onkologických onemocnění deprese a úzkostné poruchy v případě samotného onkologického onemocnění a poruchy příjmu potravy se sexuálními dysfunkcemi doprovázejících zvolený typ léčby primárního onemocnění.
Jsou psychickými komplikacemi mezi onkologickými pacienty častěji postiţeni ţeny nebo muţi; o Na tuto výzkumnou otázku jsem sice nezískal odpověď podloţenou údaji ze statistických výzkumů, mohu tak odpovědět pouze na základě získaných poznatků od svých respondentů. V rámci svého výzkumu však povaţuji získané odpovědi za validní a mohu tak konstatovat, ţe při onkologických onemocněních jsou psychickými komplikacemi častěji postiţeny ţeny. Jako hlavní důvod můţeme definovat jednak charakter onemocnění (častěji jsou psychickými komplikacemi doprovázeny nádory prsu a gynekologické nádory) a v návaznosti na výše uvedené pak hraje jistou roli i způsob léčby, který můţe mít u vyjmenovaných typů onemocnění velmi invazivní charakter a tak negativně ovlivnit psychické zdraví pacienta. Zde je moţné pro představu uvést chirurgické zákroky, které nějakým způsobem zanechávají trvalé následky na těle pacienta, případně chemoterapeutická či radioterapeutická léčebná kůra. Všechny vyjmenované typy léčby představují nepříjemnou proceduru, které mohou přinést i komplementární komplikace psychického charakteru.
Hraje v případě psychických komplikací nějakou roli věk pacientů; o Z uvedených odpovědí mohu konstatovat, ţe věk pacientů hraje v případě
psychických
komplikací
doprovázejících
nádorová
onemocnění velkou roli. Psychickými komplikacemi nejvíce ohroţenou skupinou pacientů, byl z pohledu věku jednoznačně určen interval 30 – 50 let. Důvodem tohoto jevu je fakt, ţe tito pacienti jsou v produktivním
41
věku s řadou plánů do budoucna, kdy diagnóza onkologického onemocnění, stav nejistoty a strach ze smrti u nich způsobí značný šok, který můţe vyvrcholit psychickým onemocněním.
Jak hodnotí důleţitost psychické pohody na aspekt úspěšné léčby; o Na základě získaných odpovědí, mohu jednoznačně konstatovat, ţe respondenti hodnotí stav psychické pohody jako velmi důleţitou součást komplexní péče o onkologického pacienta. Všichni dotazovaní ohodnotili psychickou vyrovnanost pacienta jako nezbytnou součást léčby a v opačném případě pak tento aspekt podle nich můţe mít zásadní vliv na úspěšnost nasazené léčby primárního onemocnění.
Jak hodnotí roli klinického psychologa pro úspěšnost léčby; o V návaznosti na předchozí otázku a následnou odpověď, respondenti hodnotí roli klinického psychologa v procesu onkologické léčby velmi pozitivně.
Většina
dotazovaných
ohodnotila
psychologickou
či
psychiatrickou komplementární léčbu jako nezbytný předpoklad pro úspěch léčby. V rámci odpovědí jsem dokonce získal dojem, ţe někteří respondenti povaţují intervenci psychologů či psychiatrů v rámci onkologické léčby nikoliv jako léčbu komplementární, ale jako součást léčby primární.
42
8 DISKUZE Jiţ dlouhodobě je v mém zájmu problematika onkologicky nemocných pacientů a s tím spojených psychosomatických doprovodných jevů. Důvod, proč jsem jako oblast zájmu zvolil právě tuto neveselou problematiku je prostý. Onkologická onemocnění dle mého názoru představují naprosto všední jev, který je však mnohdy záměrně „vytěsněn“ z mysli zdravé populace a následkem toho si tak většina z nás nepřipouští, ţe bychom s takovým onemocněním mohli mít osobní zkušenost. Statistické ukazatele hovořící o kaţdoročním nárůstu onkologických pacientů jsou ale hrozivé a v okamţiku, kdy je takové onemocnění diagnostikováno a následně léčeno, jedná se o takovou zátěţ na psychiku člověka, kterou mnohdy není schopen pacient zvládnout. Vyvrcholením tohoto procesu pak mohou být psychické komplikace či choroby, které sice doprovázejí primární onemocnění, nicméně jejich charakter můţe být neméně závaţný. Na počátku svého bádání jsem nalezl a prostudoval řadu odborných a literárních publikací, věnující se různou měrou tomuto závaţnému tématu. Velká většina z mnou prostudovaných vědeckých textů, např.: Balint (1999), Beran (2010), Faleide, Lian, Faleide (2010), Herman, Praško, Seifertová (2007), Křivohlavý (2001), Mohapl (1992), Šamánková (2011), Zacharová, Hermanová, Šrámková (2007), Vymětal (2003), či Křivohlavý (2002) se však mnou vybraného předmětu zájmu ve svém obsahu dotkla pouze velmi okrajově či naopak spíše obecně. Rovněţ jsem identifikoval a nastudoval publikace, které se dané oblasti věnovaly sice velmi podrobně, ale naopak pouze určitým vybraným částem, jako např.: O´Connor, Aranda (2005) či Haškovcová (1991). Jelikoţ mým cílem v rámci této práce bylo v návaznosti na výše uvedené vytvořit základní teoretický přehled v oblasti onkologického onemocnění a s tím spojených psychických obtíţí, a tento svůj teoretický rámec doloţit následným výzkumem, rozhodl jsem se po dlouhém zvaţování pro kvalitativní přístup. Vzhledem k citlivosti a sloţitosti mnou zvoleného tématu, jsem byl schopen provést výzkum pouze na vzorku 5 respondentů, klinických onkologů pracujících v komplexním onkologickém centru. I přes nízký počet respondentů, ale povaţuji výsledky svého výzkumu za validní, neboť aktuálně podávají velmi zajímavé a v mnoha případech i logicky zdůvodnitelné závěry. Výsledky výzkumu podaly zajímavý pohled na oblast psychických změn pacienta v případě závaţného onemocnění. V rámci výzkumné části A, v níţ byli respondenti dotazováni na psychické komplikace související s primárním onemocněním
43
bylo mým cílem zjistit do jaké míry je schopno nádorové onemocnění ovlivnit psychiku pacienta. Jak zmiňuji výše v kapitole 7.1.1., všichni dotazovaní uvedli jako nejčastěji diagnostikované psychické poruchy způsobené nádorovým onemocněním deprese a úzkostné stavy. Zajímavé bylo rovněţ zjištění o počtu pacientů postiţených psychickými komplikacemi, kdy byl průměrně uváděn interval v rozsahu 70 - 80% onkologických
pacientů
s
nespecifikovanými
psychickými
komplikacemi
doprovázejícími primární nádorové onemocnění. Respondenti rovněţ uvedli, ţe u 10 % takto postiţených pacientů evidují nutnost odborné intervence psychologa či psychiatra. Jak jiţ zmiňuji výše, takto nízké procento bylo zdůvodněno především odmítáním psychiatrické či psychologické pomoci ze strany samotných pacientů. Za zajímavý rovněţ povaţuji fakt, kdy psychickými komplikacemi nejčastěji postiţenou skupinou, byly označeny ţeny ve věku 30 – 50 let. V rámci výzkumné části B, jsem zaměřil svůj zájem na bliţší průzkum psychických komplikací souvisejících s pouţitým typem léčby daného onkologického onemocnění. Mým primárním cílem bylo zjistit, s jakými psychickými komplikacemi se onkologičtí pacienti mohou potýkat v souladu se zvoleným typem léčby. V této oblasti výzkumu byly nejčastěji zmiňovány poruchy příjmu potravy a sexuální dysfunkce, kdy z pohledu statistiky byly komplikace provázející léčbu onkologického onemocnění dotazovanými odhadovány na 20 - 30% výskyt. Obdobně jako v předchozí části pouze 1 z 10 takových pacientů podle respondentů přistoupí k odborné psychologické či psychiatrické léčbě. Jako důvod takto nízké intervence psychologů či psychiatrů byla obdobně jako u výzkumné části A uváděna negace ze strany pacientů. Co se týče nejčastěji ohroţenou skupinou pacientů, i zde byla definována ţena ve věku 30 – 50 let, u kterých se nejčastěji projevují komplikace psychického charakteru doprovázející zvolený typ léčby. Jako primární důvod zde byly uváděny některé invazivní léčebné metody (chirurgické operace, chemoterapie), jejichţ následkem mohou být právě psychické komplikace. V rámci výše uvedeného bych se rád pozastavil nad některými zájmovými oblastmi, které ze získaných odpovědí vyplynuly. Na úvod povaţuji za nutné zmínit, ţe dané
oblasti,
tedy
psychickým
aspektům
souvisejícím
s onkologickým
onemocněním, bych se velmi rád věnoval i nadále. V případě mého pokračování ve studiu psychologie, bych se v rámci diplomové práce rád zaměřil na samotné pacienty, kteří by tak reprezentovali cílovou populaci a umoţnili mi tak získat nový pohled na danou problematiku. Oblastí mého zájmu by tak byla především reálná podstata
44
zmíněných psychických komplikací doprovázejících primární onemocnění, zejména pak depresí a úzkostných stavů. Dotazovanými lékaři uváděný důvod proč se právě tyto dvě psychické komplikace objevují u pacientů, jimţ bylo diagnostikováno nádorové onemocnění nejčastěji, je sice pochopitelný a logicky zdůvodnitelný, nicméně v rámci dalšího výzkumu bych se rád zaměřil i na doplňující vlivy, které by mohly vznik takových onemocnění podporovat. Příkladem můţe být např. rodinné prostředí, sociální vlivy, přístup zdravotníků, apod. Rovněţ by v rámci dalšího výzkumu mělo být mým cílem definovat hlavní důvod, proč pacienti odmítají intervenci psychologů či psychiatrů při léčbě takových komplementárních psychických obtíţí. Jedná se opravdu o obavu ze stigmatizace? Můţe zde případně hrát roli i nedostatečná informovanost ze strany ošetřujících lékařů? Či se prostě jedná o úkaz, kdy pacienta komplexně ovládá strach z důsledků primárního nádorového onemocnění a nemá tak prostor věnovat se i zmíněným komplementárním (nicméně neméně důleţitým) aspektům léčby? Na tyto i další otázky bych v rámci dalšího výzkumu rád získal odpověď a velmi rád bych se pokusil i definovat případné návrhy jak tyto negativní jevy minimalizovat. Moţným zlepšením by např. mohla být obecná osvěta o komplementární léčbě a to jiţ na počátku diagnózy nádorového onemocnění. Jak jiţ uvádím výše, v rámci dalšího výzkumu bych se rád zaměřil na samotné pacienty, kteří by v roli respondentů odpovídali na dotazy spojené s tímto tématem. Výsledky výzkumu bych následně velmi rád porovnal s jiţ získanými odpověďmi od lékařů a vytvořil tak nový konceptuální pohled na danou problematiku. V poslední části mého výzkumu jsem se věnoval názoru oslovených respondentů na psychické zdraví pacientů v komplexní léčbě nádorových onemocnění. Rovněţ bylo oblastí mého zájmu zjistit jejich názor na intervenci klinických psychologů v rámci takové léčby. Z výsledků vyplývá, ţe všichni respondenti uvedli jako jeden z hlavních předpokladů pro úspěch léčby právě psychickou pohodu a vyrovnanost svých pacientů a rovněţ tak potvrdili potřebu psychologů či psychiatrů při léčbě svých pacientů. Nicméně v tomto případě se opět jedná o názor lékařů, kteří tak hodnotí stav z pohledu ošetřujícího personálu, nikoliv samotných pacientů. Mým zájmem v budoucnu bude především získat pohled druhé strany, tedy opět samotných pacientů. Rád bych tak zjistil, zda i oni vnímají potřebu psychické pohody pro úspěch léčby svého onemocnění. Je moţné, jak zmiňuji v předchozí části, ţe primární onemocnění znamená takový zásah do ţivota pacienta, ţe následně není schopen posoudit jakýkoliv další aspekt a soustředí
45
se tak pouze na diagnostikované nádorové onemocnění. Tento fakt pak můţe být důvodem, proč pacienti odmítají intervenci odborníků (psychologů a psychiatrů), protoţe ji prostě povaţují v léčbě onkologického onemocnění za zbytečnou a případně nejsou schopni posoudit celkový charakter své léčby. Za zajímavé zjištění v rámci obecné části výzkumu, pro mě byla i vize respondentů vyuţívat psychologické intervence vůči nejbliţšímu okolí onkologického pacienta (rodina). Jak jiţ bylo několikrát zmíněno, diagnóza a léčba onkologického onemocnění představuje velmi závaţnou událost nejen pro samotného pacienta, ale i pro jeho blízké. Nepříjemné okolnosti sdělování závaţné diagnózy tak můţe způsobit akutní šok a následné psychické komplikace nejen nemocnému. V rámci tohoto těţkého období by mohl napomoci právě odborný zásah ve formě terapií či jiné intervence. Na závěr této diskuze bych opět rád vyzdvihnul zajímavost tématu psychických komplikací doprovázejících nádorová onemocnění. Jak jiţ zmiňuji výše, v případě, ţe budu mít moţnost věnovat se danému tématu i v budoucnu, rád bych některé poznatky zjištěné v rámci této bakalářské práce doplnil. Především bych velmi rád zaměřil svou pozornost na samotné pacienty, kteří vnesou do výzkumné oblasti odlišný úhel pohledu. V rámci rozšíření svého výzkumu, bych se rovněţ rád pokusil diverzifikovat psychické komplikace provázející nádorová onemocnění do jednotlivých skupin a to zejména dle závaţnosti či stádia onemocnění. Je totiţ zřejmé, ţe kaţdé stádium nemoci, ať jiţ z pohledu mentální adaptace pacienta na nemoc jak je definovala Elisabeth KüblerRossová (in Haškovcová, 1991), tak z pohledu pokročilosti rakovinového bujení, s sebou přináší odlišné psychické komplikace. Jaké to jsou, v jakém rozsahu se projevují, jaké obranné a léčebné metody proti těmto komplikacím jsou ze strany pacientů voleny, bych se rád dozvěděl právě díky navazujícímu výzkumu. Rovněţ bych se rád pokusil na základě zjištěných poznatků stanovit i případné pomocné náměty přístupu k této problematice tak, aby mohlo dojít k vzájemnému souladu mezi léčbou nádorových onemocnění a léčbou komplementárních komplikací psychického charakteru.
46
9 ZÁVĚR V rámci svého výzkumu jsem se snaţil nalézt odpověď na základní otázku, tj. Jaký vliv má závažné onkologické onemocnění na psychiku člověka? Tento výzkumný problém jsem ve své práci rozdělil do 3 tematických částí, z nichţ kaţdá pokrývala určitou oblast dané problematiky. První výzkumná část se zabývala vyjmenovanými typy psychických poruch onkologických pacientů souvisejících přímo s jejich onemocněním. Cílem této části výzkumu bylo zjistit, do jaké míry je psychika pacienta v případě diagnózy nádorového onemocnění ovlivněna a případně s jakými nejčastějšími komplikacemi psychického charakteru se takový pacient potýká. V rámci této části bylo zajímavé zjištění, ţe nejvíce
ohroţenou
skupinou
onkologických
pacientů
(z pohledu
psychických
komplikací vznikajících v důsledku jejich onemocnění) jsou ţeny, ve věku 30 – 50 let, s diagnostikovanými nádory prsu či nádory gynekologického charakteru. Nejčastějšími komplementárními komplikacemi psychického charakteru pak u takových pacientů jsou deprese a úzkostné stavy. Zajímavé bylo rovněţ zjištění, ţe pouze malá část pacientů přistoupí k psychologické či psychiatrické intervenci. Druhá výzkumná část se zabývala vyjmenovanými typy psychických poruch, které ale souvisejí především s nasazeným typem léčby primárního onemocnění. Hlavním cílem v této části výzkumu bylo obdobně jako v předchozí části zjistit, zda a případně do jaké míry můţe být pacientova psychika ovlivněna zvoleným typem léčby onkologického onemocnění. Zde je nejzajímavější zjištěný fakt, ţe nejvíce ohroţenou skupinou onkologických pacientů (z pohledu psychických komplikací vznikajících v důsledku léčby jejich onemocnění) jsou rovněţ ţeny, rovněţ odhadem ve věku 30 – 50 let, po prodělaných chirurgických operacích či léčených pomocí chemoterapie. Nejčastějšími komplikacemi psychického charakteru pak u takových pacientů jsou poruchy příjmu potravy a sexuální dysfunkce. Obdobně jako v předchozí části, i zde pacienti velmi často odmítají odbornou psychologickou či psychiatrickou intervenci. V rámci třetí, obecné části, se mi na základě diskuzí s respondenty z řad klinických onkologů, dostalo ujištění o nutnosti psychického zdraví pacientů při léčbě onkologických nádorů. Byl rovněţ zjištěn fakt, ţe intervence psychologů či psychiatrů je z pohledu klinických onkologů nezbytnou součástí komplexní péče o onkologické pacienty.
47
10 SOUHRN Diagnóza a následná léčby onkologického, respektive nádorového onemocnění, představuje pro pacienta velmi stresující událost, která můţe vyústit do psychických komplikací v podobě nejrůznějších poruch. V rámci své bakalářské práce jsem zaměřil svou pozornost právě na komplikace, které mohou v důsledku takto závaţného onemocnění vznikat. Cílem bylo identifikovat základní okolnosti vzniku takových poruch, definovat nejčastější poruchy, jejich výskyt a případné následky, které s sebou tyto komplikace přinášejí. V úvodu teoretické části své práce, jsem se pokusil definovat základní pojmy, jejichţ vysvětlení povaţuji za nezbytné k následnému dalšímu textu. Jednalo se zejména o analogické pojmy „zdraví“ a „nemoc či choroba“. Za neméně důleţité pak bylo objasnění pojmů „onkologické onemocnění, psychosomatika a kvalita ţivota“. Za velmi důleţitý povaţuji zejména poslední ze uvedených pojmů, kde jsem se pokusil nastínit faktory působící na kvalitní ţití jedince. Důleţitost tohoto pojmu spatřuji především v tom, ţe narušení či absence faktorů určujících kvalitu ţivota, můţe být u onkologicky nemocného pacienta predispozicí k psychickým poruchám. Další kapitola mé práce je věnovaná bliţšímu seznámení s onkologickým onemocněním a dalšími navazujícími pojmy důleţitými pro pochopení zejména v části výzkumné. Kromě základní definice nádorového onemocnění a statistickým přehledem charakteristickým pro toto onemocnění v ČR, jsem se zaměřil na definici léčebných záměrů v onkologii, včetně jejího základního dělení na záměr kurativní, paliativní a symptomatický. Páteř této části pak tvořila stručná charakteristika nejběţnějších typů léčby
pouţívaných
v onkologii,
tj.
léčby
chirurgické,
radioterapeutické,
chemoterapeutické, hormonální a biomodulační. V nezanedbatelném rozsahu jsem se v této kapitole rovněţ zmínil o komplementárních léčebných metodách, kam zařazujeme mimo jiné i psychologické a psychiatrické poradenství, psychoterapie, apod. Z pohledu tématu této práce povaţuji tedy poslední definovanou léčebnou metodu v onkologii za nejdůleţitější. Kapitola 4. je jiţ zaměřena na samotné psychické problémy, které s onkologickým onemocněním souvisí. V úvodní části jsem se pokusil popsat jakým způsobem onkologické onemocnění zatěţuje lidskou psychiku. Tento typ onemocnění funguje jako stresor negativně působící na lidskou psychiku a můţe tak ovlivnit celý
48
průběh primární léčby. Za zásadní povaţuji definici pěti základních stádií reakce na příchod závaţného onemocnění dle Elisabeth Kübler-Rossové, které jsem se pokusil modelově přiblíţit právě na onemocnění onkologického charakteru. Neméně podstatnou částí této kapitoly pak tvoří subkapitoly věnující se vyjmenovaným psychickým poruchám souvisejícím s onkologickými onemocněními a rovněţ typy psychických poruch souvisejících s léčbou onkologických onemocnění. V případě první skupiny, tedy onemocnění, které mohou být vyvolány samotnou diagnózou a následnou léčbou nádoru, jsem se zaměřil zejména na deprese, úzkostné stavy, mánie a delirium. Vrcholným efektem výše uvedených psychických poruch pak mohou být suicidiální tendence, kterým jsem se věnoval rovněţ v této kapitole. V případě druhé skupiny, tedy skupiny poruch, které mohou u pacienta s onkologickým onemocněním vzniknout v důsledku nasazeného typu léčby, jsem se zaměřil zejména na demenci, anorexii a sexuální dysfunkci. Další, poslední kapitolu teoretické části, jsem věnoval oblasti, která dle mého názoru s hlavním tématem mé bakalářské práce velmi úzce souvisí a tj. „vliv kaţdodenního styku s onkologickými pacienty na zdravotnický personál“. Úspěch léčby pacienta s nádorovým onemocněním je dle mého názoru velkou mírou závislý nejen na typu léčby a na jeho psychickém rozpoloţení (vůle k ţivotu), ale rovněţ na přístupu lékařů, sester či pomocného personálu. Na druhou stranu kaţdodenní styk se smrtí, nejistotou, úzkostí a nepříjemnými situacemi, můţe i u této skupiny osob pohybujících se v oblasti onkologie, zanechat určité psychické komplikace. Tuto kapitolu jsem tedy věnoval popisku rizik a případných moţností prevence, jak těmto komplikacím předcházet. Výzkumná část představuje z mého pohledu potvrzení a rovněţ doplnění nových faktů definovaných v rámci teoretické části mé práce. Primárním cílem bylo zodpovězení na otázku Jaký vliv má závažné onkologické onemocnění na psychiku člověka? V úvodu výzkumné části jsem si definoval základní výzkumné otázky, cílovou populaci a výzkumný vzorek. Jako cílovou populaci jsem nezvolil samotné pacienty, nýbrţ klinické onkology, kteří jsou dle mého názoru schopni podat relevantnější informace o komplementárních psychických projevech nádorových onemocnění. Druhým důvodem proč jsem přistoupil k zadanému úkolu analogicky oproti zadání byla komplikovaná administrativní agenda spojená s výzkumem, na kterém by se podíleli samotní pacienti. Tento aspekt mi bohuţel při tvorbě zadání této práce nebyl znám. Jako
49
výzkumný vzorek
jsem
tedy oslovil
5
lékařů,
se
kterými
jsem
formou
polostrukturovaného rozhovoru, s předem definovanými otázkami výzkum zrealizoval. Výsledky výzkumu jsem v návaznosti na členění osnovy předem definovaného polostrukturovaného rozhovoru do 3 částí rovněţ rozlišil a to;
Výzkumná část, která se zabývala vyjmenovanými typy psychických poruch
onkologických
pacientů
souvisejících
přímo
s jejich
onemocněním.
Výzkumná část, zabývající se vyjmenovanými typy psychických poruch, které ale souvisejí především s nasazeným typem léčby primárního onemocnění.
Obecná část, která měla za cíl definovat vnímání důleţitosti psychického zdraví onkologických pacientů pro úspěch léčby jejich onemocnění.
V rámci první části povaţuji za nejzajímavější zjištění fakt, ţe nejvíce ohroţenou skupinou onkologických pacientů (z pohledu psychických komplikací vznikajících v důsledku jejich onemocnění) jsou ţeny, ve věku 30 – 50 let, s diagnostikovanými nádory prsu či nádory gynekologického charakteru. Odhadem je takto ohroţeno 70 – 80% všech onkologických pacientů, přičemţ pouze 1 z 10 takto postiţených pacientů vyhledává odbornou psychologickou či psychiatrickou pomoc. V rámci části druhé je podobně jako u první části výzkumu zajímavý fakt, ţe nejvíce
ohroţenou
skupinou
onkologických
pacientů
(z pohledu
psychických
komplikací vznikajících v důsledku léčby jejich onemocnění) jsou rovněţ ţeny, rovněţ odhadem ve věku 30 – 50 let, po prodělaných chirurgických operacích či léčených pomocí chemoterapie. Odhadem je takto ohroţeno 20 – 30% všech onkologických pacientů, přičemţ pouze 1 z 10 takto postiţených pacientů vyhledává odbornou psychologickou či psychiatrickou pomoc. V rámci obecné, tedy poslední části mého výzkumu, jsem na základě diskuzí s respondenty z řad klinických onkologů, dostal spíše ujištění o nutnosti psychického zdraví pacientů při léčbě onkologických nádorů. Všichni dotazovaní poukazovali na fakt, ţe intervence psychologů či psychiatrů je z jejich pohledu nezbytnou součástí komplexní péče o onkologické pacienty.
50
POUŽITÁ LITERATURA 1.
ADAM, Z., KREJČÍ, M., VORLÍČEK, J. (2011). Obecná onkologie. Praha: Galén
2.
ATKINSONOVÁ, R. L. (2003). Psychologie. Praha: Portál.
3.
BALINT, M. (1999). Lékař, jeho pacient a nemoc. Praha: Grada
4.
BAŠTECKÁ, B., a kol. (2003). Klinická psychologie v praxi. Praha: Portál
5.
BAŠTECKÁ, B., a kol. (2009). Psychologická encyklopedie: aplikovaná psychologie. Praha: Portál
6.
BAŠTECKÁ, B., GOLDMANN, P. (2001). Základy klinické psychologie. Praha: Portál
7.
BERAN, J. (2010). Lékařská psychologie v praxi. Praha: Grada
8.
DOSTÁLOVÁ, O. (1986). Psychoterapeutické přístupy k onkologicky nemocným. Praha: Avicenum
9.
FALEIDE, O., A., LIAN, B., L., FALEIDE, K., E. (2010). Vliv psychiky na zdraví. Praha: Grada
10. FERJENČÍK, J. (2000). Úvod do metodologie psychologického výzkumu: jak zkoumat lidskou duši. Praha: Portál 11. HARTL, P., HARTLOVÁ, H. (2006). Psychologický slovník. Praha: Portál 12. HAŠKOVCOVÁ, H. (1991). Spoutaný život (kapitoly z psychoonkologie) Praha: 3. LF UK 13. HENDL, J. (2008). Kvalitativní výzkum; základní teorie, metody a aplikace. Praha: Portál 14. HERMAN, E., PRAŠKO, J., SEIFERTOVÁ, D. (2007). Konziliární psychiatrie. Praha: Galén 15. KLENER, P. (2002). Klinická onkologie. Praha: Galén 16. KŘIVOHLAVÝ, J. (2002). Psychologie nemoci. Praha: Portál
51
17. KŘIVOHLAVÝ, J. (2001) Psychologie zdraví. Praha: Portál 18. MIOVSKÝ, M. (2010). Kvalitativní přístup a metody v psychologickém výzkumu. Praha: Grada. 19. MOHAPL, P. (1992). Úvod do psychologie nemoci a zdraví. Olomouc: UPOL 20. NAKONEČNÝ, M. (2000). Lidské emoce. Praha: Academia 21. O´CONNOR, M., ARANDA, S. (2005). Paliativní péče. Praha: Grada 22. PLHÁKOVÁ, A. (2008). Učebnice obecné psychologie. Praha: Academia. 23. ŘEHAN, V. (2007). Sociální psychologie 2: Studijní texty pro distanční studium. Olomouc: UPOL. 24. ŘÍČAN, P. (2010). Psychologie osobnosti. Praha: Grada 25. SPINOZA, B. (2004) Etika. Praha: Dybbuk. 26. STRAUSS, A., CORBINOVÁ, J. (1999). Základy kvalitativního výzkumu. Postupy a techniky metody zakotvené teorie. Boskovice: Albert. 27. UHROVÁ, T., HOWARDOVÁ, A. (2000). Mánie: příručka pro pacienty a jejich blízké. Praha: Galén 28. ŠAMÁNKOVÁ, M., a kol. (2011). Lidské potřeby ve zdraví a nemoci aplikované v ošetřovatelském procesu. Praha: Grada 29. VYMĚTAL, J. (2004). Obecná psychoterapie. Praha: Grada 30. VYMĚTAL, J. (2003). Lékařská psychologie. Praha: Grada 31. ZACHAROVÁ, E., HERMANOVÁ, M., ŠRÁMKOVÁ, J. (2007). Zdravotnická psychologie: Teorie a praktická cvičení. Praha: Grada
INTERNETOVÉ ZDROJE 32. Rakovina.
(n.d.)
Retrieved
October
http://www.linkos.cz/slovnicek/onkologie/
52
29,
2012,
from:
33. Rakovina.
(n.d.)
Retrieved
October
29,
2012,
from:
http://www.linkos.cz/slovnicek/nador-zhoubny-maligni/ 34. Onkologická
onemocnění.
(n.d.)
Retrieved
http://www.roche.cz/portal/roche.cz/pacienti_onko_
53
October
20,
2012,
from
ABSTRAKT DIPLOMOVÉ PRÁCE Název práce: Vliv onkologického onemocnění na psychiku člověka Autor práce: Ing. Jaromír Vitásek Vedoucí práce: Mgr. Martin Kupka, Ph.D. Počet stran a znaků: 53, 90 026 Počet příloh: 2 Počet titulů pouţité literatury: 34
Abstrakt: Nádorové či onkologické onemocnění představuje velmi zásadní zvrat v ţivotě člověka. Jedná se o natolik závaţnou událost, která se téměř vţdy promítne i do dalších oblastí ţivota pacienta a jeho okolí. Značnou měrou je tak postiţen i psychický stav pacienta, který ovšem často hraje velmi důleţitou úlohu při jeho ozdravném procesu. Psychikou pacienta, kterému bylo diagnostikováno závaţné onemocnění se v minulosti i v současné době zabývá řada předních českých i zahraničních odborníků z řad psychologů a psychiatrů, jako je např. Baštecká, Haškovcová, Praško, O´Connor či Mohapl, kteří na dané téma sepsali řadu odborných publikací. Cílem naší práce bylo odhalit, jakým konkrétním způsobem ovlivní nádorové onemocnění psychický stav člověka, případně jaké komplikace psychického charakteru můţe taková nemoc přinášet. Rovněţ jsem si stanovil řadu doplňujících výzkumných otázek, které mi umoţnili hlouběji proniknout do stanoveného tématu. Výzkumu se účastnilo 5 respondentů – klinických onkologů (4 ţeny, 1 muţ) ve věkovém rozmezí 27 aţ 51 let. Pro sběr informací byly vyuţity polostrukturované rozhovory, které byly průběţně analyzovány pomocí metody vytváření trsů. Na základě výzkumu jsme dospěli k závěru, ţe onkologická onemocnění jsou velmi často doprovázena komplikacemi psychického charakteru, zejména pak v podobě depresí, úzkostných poruch, poruch příjmu potravy a dalších. Takové komplikace se projevují u většiny pacientů, nicméně samotná odborná intervence z řad psychologů či psychiatrů je ze strany pacientů přijímána velmi zřídka. Klíčová slova: celková kvalita ţivota, nádorové onemocnění, psychické komplikace, psychoonkologie
54
ABSTRACT OF THESIS Title: The Inpact of Cancer on Human Psyche Author: Ing. Jaromír Vitásek Supervisor: Mgr. Martin Kupka, Ph.D. Number of pages and characters: 53, 90 026 Number of appendices: 2 Number of references: 34
Abstract: Cancer disease is very crucial turning point in life of people. This is a serious event that reflected almost always in other areas of life of the patient and his family. Is so greatly affected mental condition of the patient, which of course is very important in the healing process. Psyche of patient, who has been diagnosed a serious illness deal in the past and also currently number of prominent Czech and foreign experts from psychologists and psychiatrists such as Baštecká, Haškovcová, Praško, O´Conner or Mohapl, who wrote a number of professional publications to this subject. The aim of our study was to reveal how cancer affects the mental condition of patient, or which mental complications cant cancer caused. I also identified a number of additional research questions that allowed me to go deeper into the theme. The research included 5 respondents – clinical oncologists (4 females, 1 male) agen 2ý – 51 years. For collecting of information were used half-structured interviews, which were subsequently analyzed using cluster method. Based on research, we concluded that the oncological diseases are often accompanied by complications psychological nature, especially in the form of depression, anxiety disorders, eating disorders, and others. Such complications are manifested in most patients, however psychologists or psychiatrists interventions is taken very rarely by patients.
Keywords: Total Quality Life, cancer, mental complications, Psycho-oncology
55
PŘÍLOHY Příloha č. 1: Formulář zadání diplomové práce Příloha č. 2: Vybraný zápis z polostrukturovaného rozhovoru
56
57
58
Polostrukturovaný rozhovor Den realizace: 6. 11. 2012 Respondent: ţena, 27 let, praxe v oblasti klinické onkologie 2 roky ČÁST A
Kolik cca. Vámi ošetřovaných pacientů je postiţeno nějakými psychickými komplikacemi způsobenými nádorovým onemocněním? o
O jaké psychické komplikace se nejčastěji jedná? o
Úzkostné stavy, deprese.
U kolika cca. těchto pacientů je nutná intervence psychologa či psychiatra? o
Cca 80 % pacientů. Měsíčně se jedná o cca 40 pacientů z ošetřovaných 50.
1 z 10, nicméně intervence by byla nutná podle názoru lékaře alespoň cca u 7 z 10.
Je moţné ohodnotit jako častěji postiţené a tedy náchylnější k psychickým komplikacím způsobeným primárním nádorovým onemocněním muţe nebo ţeny? o
Odpověď na tuto otázku není možno jednoznačně určit, respondent váhá, nicméně nakonec zmiňuje, že více postiženou skupinou jsou ženy.
Je moţné určit některé věkové skupiny jako náchylnější k psychickým komplikacím způsobeným primárním nádorovým onemocněním? o
40 – 50 let.
Je moţné jmenovitě určit některé typy nádorových onemocnění, u kterých je vyšší predispozice ke vzniku vybraných typů psychických obtíţí? o
Nádory prsu, gynekologické nádory.
ČÁST B
Kolik cca. Vámi ošetřovaných pacientů je postiţeno nějakými psychickými komplikacemi zapříčiněnými zvoleným typem léčby? o
Respondent odhaduje 20 - 30 % pacientů, kteří vykazují příznaky, u kterých je možno hledat příčinu v použitém typu léčby.
O jaké psychické komplikace se nejčastěji jedná? o
Poruchy příjmu potravy, sexuální dysfunkce
U kolika cca. těchto pacientů je nutná intervence psychologa či psychiatra? o
1 z 10, rovněž uvádí, že intervence by odhadem byla nutná u cca. 7 z 10 takto postižených pacientů.
Je moţné ohodnotit jako častěji postiţené a tedy náchylnější k psychickým komplikacím způsobeným zvoleným typem léčby muţe nebo ţeny? o
Ženy.
Je moţné určit některé věkové skupiny jako náchylnější k psychickým komplikacím zapříčiněnými zvoleným typem léčby? o
40-50 let
59
Je moţné určit některé léčebné metody, u kterých je vyšší predispozice ke vzniku vybraných typů psychických obtíţí? o
Mutilující operace, chemoterapie, radioterapie
ČÁST C
Povaţujete psychické zdraví pacienta za důleţitý aspekt pro Vaše vyléčení? o
Vyuţíváte sluţeb klinického psychologa? o
Ano.
Jak vnímáte jeho pomoc? o
Určitě ano.
Je to velmi důležitá součást komplexní péče o onkologicky nemocného pacienta.
Je pro Vás jeho odborná pomoc důleţitá? o
Ano, velmi
60
