Fraud di Jaminan Kesehatan Nasional:
Rp
Bagaimana Pencegahan dan Penindakannya? Laksono Trisnantoro Fakultas Kedokteran UGM
Isi: • Mengapa Fraud dan potensi kerugian di Indonesia • Skenario Fraud • Apa yang dapat dilakukan oleh bangsa Indonesia? Usulan teknis • Harapan untuk peran OJK. DIskusi
Mengapa Fraud dan potensi kerugian di Indonesia
Fraud terjadi karena sistem kesehatan yang menggunakan Jaminan yang menggunakan klaim
Sistem Jaminan Kesehatan di Indonesia
BPJS BPJS memberikan pembayaran ke RS (pelayanan rujukan) berbasis Claim Claim yang ada disusun berdasarkan berbagai code tindakan Code tindakan ini dapat dimanipulasi sehingga menguntungkan RS
Rumah Sakit & Org/Pelkes
masyarakat
Pemerintah sebagai Pembayar
Perbedaan tarif INA CBG berdasarkan Dngkat kesulitan prosedur/keparahan Prosedur
Kategori
Dapat memicu salahsatu Fraud
Kelas III
Kelas II
Kelas I
Dibulatkan dalam juta OPERASI CAESAR
INFARK MIOKARD AKUT
KATETERISASI JANTUNG
BYPASS KORONER
Ringan
5
7
8
Sedang
6
7
8
Berat
8
10
12
Ringan
7
8
9
Sedang
12
14
16
Berat
17
20
24
Ringan
10
12
14
Sedang
13
16
19
Berat
28
34
40
Ringan
55
66
77
Sedang
66
80
93
Berat
91
110
128
Kerugian yang terjadi: • BPJS membayarkan claim lebih besar dari yang seharusnya • RS dapat menerima pembayaran yang menguntungkan dari penipuan ini
• Merupakan Xndakan yang dapat menular • Rumahsakit yang melakukan, Xdak terdeteksi, dan Xdak diXndak akan menjadi contoh bagi RS lain untuk melakukannya • Tanpa pencegahan dan penindakan: Kerugian akan membesar, dan terus membesar
Kerugian akibat Fraud • EsDmasi di Amerika Serikat • Proyeksi di Indonesia
DI Amerika Serikat
(sumber FBI 2013)
estimated between 5 and 10 percent of total health care expenditures
Proyeksi kerugian akibat Fraud di Indonesia • Prediksi premi BPJS 2014 : sekitar 38,5 T – Kepesertaan : jamkesmas Askes, Jamsostek, TNI POLRI, dan sebagian BUMN – PBI dan Non-PBI
Potensi kerugian fraud dengan angka di Amerika Serikat Hitungan 5% = 1.8 T Hitungan 10% =3.6T
Di Amerika Serikat • FBI terlibat dalam penyelidikan • Departemen Kehakiman • Lembaga-‐lembaga asuransi kesehatan • Kementerian Kesehatan
Masalah di Indonesia • Fraud dapat terjadi di ribuan rumahsakit /fasilitas kesehatan • Fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia terkonsentrasi di daerah maju, terutama yang mempunyai teknologi Xnggi; • Fraud akan menyedot dana BPJS, dan lebih sering dilakukan oleh RS-‐RS serta oknum dokter di Jawa karena masalah jumlah dan kesempatan; • Fraud akan memperburuk keseimbangan pembiayaan kesehatan antara daerah sulit dan maju.
Bagaimana Skenario Fraud di JKN?
Beberapa skenario • Skenario A: Tidak ada fraud di JKN karena moral dan perilaku pemberi pelayanan dan BPJS bersifat baik; • Skenario B: Ada fraud di pelayanan kesehatan, BPJS membiarkan, dan Xdak ada penegakan hukum • Skenario C: Ada fraud di pelayanan kesehatan, BPJS berusaha mencegah, ada Xndakan dari penegak hukum
Skenario A: Tidak ada fraud di JKN • Bagaimana karena moral dan perilaku Probabilitasnya? pemberi pelayanan dan BPJS bersifat baik;
Skenario B: • Ada fraud di pelayanan kesehatan, BPJS membiarkan, dan Xdak ada penegakan hukum.
• Bagaimana probabilitasnya? • Ada kemungkinan terjadi karena pengalaman di negara lain.
Mengapa fraud mungkin terjadi di Indonesia? • Kompensasi karena persepsi pemberi pelayanan akan besaran INA CBG yang dianggap rendah • IT di RS belum siap untuk memperoleh data fraud. Data fraud yang ditemukan PT Askes saat ini masih jauh di bawah 1% • Pemberantasan Fraud masih belum mempunyai kekuatan hukum: KPK belum memikirkan sampai penyelidikan; Otoritas Jasa Keuangan masih dalam situasi observasi. • MoXvasi mencari “keuntungan ekonomi” merupakan naluri dasar manusia.
Yang terjadi dalam skenario ini: • OJK dan DJSN Xdak ada kegiatan terkait dengan fraud; • BPJS Xdak melakukan apa-‐apa; • KPK baru bergerak dalam tahap Pencegahan • KPK Xdak mempunyai tenaga cukup untuk penindakan • Bagi KPK terlihat kemungkinan kesulitan penindakan di RS Swasta • Polisi Xdak melakukan penindakan karena Xdak memahami masalahnya
KekawaXran: • Kerugian negara diperkirakan akan bertambah namun bukX sulit didapat;
• Tanpa ada pencegahan dikawaXrkan fraud akan menjadi budaya kerja tenaga kesehatan dan manajer rumahsakit • Ada kemungkinan terjadi fenomena menular. Keberhasilan sebuah RS untuk melakukan fraud tanpa diXndak akan mendorong RS lain melakukan hal serupa
Skenario C: Ada fraud di pelayanan kesehatan, BPJS berusaha mencegah, ada Xndakan dari penegak hukum
• Berapa kemungkinan skenario ini? • Terjadi situasi yang mirip di Amerika Serikat dimana pengawasan eksternal dan Xndakan dari penegak hukum dijalankan bersama.
Di dalam Skenario C: Aspek negaDf • Dapat menyakitkan kalau memang ada dokter atau manajer rumahsakit yang masuk penjara karena fraud.
Aspek posiDf • Terjadi pencegahan dan penindakan yang diharapkan mampu mengurangi kerugian negara akibat fraud • Mencegah fraud menjadi “penyakit menular” dalam manajemen JKN
Apa yang dapat dilakukan oleh Bangsa Indonesia Memperkirakan skenario: Pada diskusi terarah dengan pakar dan pimpinan BPJS di Jakarta tanggal 26 Februari 2013: • Skenario C yang paling diharapkan. • Namun masih ada kemungkinan skenario B yang terjadi
Membutuhkan ketegasan tentang siapa yang mencegah dan siap yang menindak
Siapa yang melakukan Pencegahan dan Penindakan? Internal di BPJS dan di RS: Unit anX Fraud dalam struktur BPJS yang saat ini sudah dibentuk Unit pencegahan fraud di lembaga pelayanan kesehatan (RS dan Puskesmas)
Eksternal BPJS; Berdasarkan UU • Dewan SJSN • Pengawas Independen: OJK Aparat sektor Kesehatan • Kemenkes/Dinas Kesehatan (?) Aparat Hukum • Polisi (Bareskrim) • KPK (khususnya untuk pencegahan).
Aspek Hukum penindakan Aspek Hukum Pidana • Fraud dalam layanan kesehatan dapat dilihat pengaturannya sebagai suatu Xndakan kriminal dengan mengacu kepada Pasal 379 jo Pasal 379a jo Pasal 381 KUHP • UU Tipikor
Aspek Hukum Perdata • Fraud dalam layanan kesehatan dapat dilihat pengaturannya sebagai suatu Xndakan curang atau perbuatan melawan hukum yang menimbulkan kerugian pada pihak lain dengan mengacu kepada Pasal 1365 jo Pasal 1366 dan 1367 KUHPerdata 24
Catatan: Bagaimana mencegah dan menindak? • Fraud merupakan Xndakan penipuan yang canggih • Membutuhkan sistem deteksi yang baik. • Pada pengalaman di masa lalu (Jamkesmas), PT Askes Indonesia menemukan penyimpangan yang sangat kecil (kurang dari 0.05%)
Ada kemungkinan sistem deteksi dan penindakan di Indonesia belum tajam
Apa yang dapat dilakukan bangsa Indonesia:
Usulan Teknis: Perlu ada sistem surveilans mutu Sesuai dengan Peraturan OJK no 5 tahun 2013
Prinsip Surveilans untuk Mutu • Menjadi dasar untuk • Perlu memahami pengawasan langsung; penggunaan prinsip Surveilans yang • Harus menggunakan diterapkan dalam Mutu data sebagai bahan Pelayanan Kesehatan. bukX untuk pengambilan keputusan (Evidence Based). • Dari mana sumber datanya?
Prinsip Surveilans dan Respons Deteksi Kasus menyimpang
Feedback
Data pasca verifikasi
DiteliD
Respons Segera
Respons Terencana
Konfirmasi Kasus yang menyimpang
BuleDn Mutu
Pelaporan Analisis dan Interpretasi kasus oleh Dm Ahli
Pembagian kerja untuk menjalankan sistem surveilans mutu
Deteksi Kasus menyimpang
Data pasca verifikasi
Feedback
Pimpinan BPJS Respons Dan Terencana Fases
Tenaga lapangan DiteliD
Respons Segera
Konfirmasi Kasus yang menyimpang
BuleDn Mutu
Pelaporan Analisis dan Interpretasi kasus oleh Dm Ahli
Tenaga ahli
Apa saja yang di Surveillance • Gejala Penyimpangan Mutu Pelayanan Klinik • Gejala terjadinya Fraud dalam Tindakan Klinik di RS
Contoh Surveilans untuk Fraud • Banyak dikembangkan di US • Menggunakan tenaga-‐tenaga yang disebut sebagai invesXgator • Melakukan surveilans dan invesXgasi.
Contoh Job-‐des untuk invesXgator (Magellan Health Care, Amerika Serikat 2014)
Job Summary • This posi(on is responsible for comprehensive management and ownership of fraud, waste and abuse inves(ga(ons including development and presenta(on of inves(ga(ve results. • This individual carries out analy(cal and process management tasks with a high degree of autonomy. • This individual serves as a corporate resource on fraud, waste and abuse issues and recommends cost containment projects with an emphasis on fraud preven(on.
Fungsi Utama FRAUD, WASTE AND ABUSE DETECTION • Triage and priori(ze leads from internal and external sources • Use knowledge of healthcare coding conven(ons, fraud schemes, and general areas of vulnerability, reimbursement methodologies, and relevant laws to find suspicious paMerns in claims data, provider enrollment data, and other sources • Remain up to date on published fraud cases, schemes, inves(ga(ve techniques and methodologies, and industry trends
Tugas InvesXgasi • Priori8ze, triage and manage workload to meet internal performance metrics, regulatory and contractual requirements • Use independent judgment to create inves8ga8ve work plans and develop case strategies based upon analysis of referral data and contractual/regulatory requirements • Analyze data and select audit samples using various sampling methodologies • Plan and conduct desk audits, field audits and/or site visits • Collect and analyze informa8on to evaluate facts and circumstances through an extensive review of data from professional and facility providers, member data, contractual rela8onships, payment policies, Medicaid/Medicare rules and statutes, etc.
• Conduct research on medical policies and prac8ces, provider characteris8cs, and related topics • Interview pa8ents, providers, provider staff, and other witnesses/experts • Prepare correspondence • Obtain and preserve physical and documentary evidence to support inves8ga8ons • Maintain comprehensive case files
Tantangan prakDs (1) : Bagaimana proses kendali mutu dalam alur pelayanan serta claim saat ini?
Kegiatan Kendali Mutu
Saat ini
Masa mendatang
Perijinan Fasilitas
Oleh Dinas Kesehatan
Sama
Perijinan SDM Kesehatan
Oleh Dinas Kesehatan
Sama
Akreditasi Fasilitas
Oleh KARS
Sama
Rujukan
Pelayanan Primer: Pengawasan (?)
Apakah akan dipantau oleh Tim Mutu dan DInKes?
Penanganan di fasilitas pelayanan rujukan
Tim Kendali Mutu Tim Kendali Mutu Internal FasKes Rujukan Internal faskes Rujukan
Proses Claim
RS dan Verifikator BPJS RS dan BPJS.
Apa yang terjadi?
Pasca Claim (data di ??? BPJS)
-‐Data dianalisis oleh: Tim Surveilans Mutu. Apakah OJK yang menangani? Tim Surveilans Fraud (invesDgator) ??? -‐ Dibahas oleh Tim Ahli Independen -‐ Bila diperlukan; Dm akan masuk ke Faskes (misal ke Medical Record RS) untuk memahami/invesDgasi leibh lanjut
Gambaran masa mendatang Data claim yang sudah diverifikasi dalam waktu 15 hari, sudah dibayar, kemudian dianalisis oleh Tim Surveilans Mutu dan Fraud. Menjadi dasar untuk bukX yang akan dibahas oleh Tim Ahli
Disamping tenaga verifikator, diperlukan: • Tenaga surveilans mutu • Tenaga pencegah dan penindak fraud Plus Tenaga Ahli Mempunyai akses kepada data, dan bila diperlukan dapat melakukan invesXgasi ke RS (misal: memeriksa deXl Medical Record).
Tantangan PrakDs (2) : Bagaimana Pengembangan Sistem dan SDM untuk pengembangan dan operasionalisasi di daerah-‐daerah Catatan: Kegiatan ini bukan hanya membentuk Tim, tetapi sebuah Sistem Kendali Mutu dan Pencegahan Fraud
Pertanyaan: • Siapa Xm Surveilans Mutu dan Surveilans Fraud ini? • Apakah Xm ini merupakan bagian dari Sebuah Sistem untuk Kendali Mutu dan Fraud?
• Di pusat dan daerah? • DI dalam BPJS? • Di luar BPJS?: OJK, Kementerian Kesehatan/ Dinas Kesehatan, Dewan SJSN? Pihak Swasta/LSM: BPJS Watch? Catatan: Dalam kasus Fraud: bisa terjadi Badan Reserse Kriminal atau KPK akan berperan.
Sistem untuk kendali mutu dan pencegahan fraud di JKN mempunyai berbagai komponen: • Apa dasar hukum dan aturan mainnya. Bagaimana aspek independensinya? • Siapa Tenaga Ahli dan Tenaga analisis data, dari mana sumbernya? • Dari mana sumber dana agar sistem ini bisa operasional? Apakah dana internal ataukah dana eksternal BPJS?
Penyusunan dasar hukum dan aturan mainnya • Sesuai dengan UU dan peraturan terkait dengan SJSN dan BPJS • Perlu menyusun aturan mainnya. Termasuk apakah data analisis dapat menjadi bukX hukum dalam kasus fraud. • Melibatkan banyak pelaku dan organisasi. Bagaimana hubungannya? • Apa yang disebut sebagai independen?
Siapa tenaga ahlinya? 1. Kelompok tenaga ahli yang dari akademisi: apakah harus mempunyai kemampuan asuransi kesehatan, mutu pelayanan, ekonomi kesehatan? 2. Kelompok analis data: apakah harus mempunyai kemampuan sebagai analisis data mutu, dan juga invesXgator fraud? Apakah perlu ada serXgasi (pendidikan/pelaXhan khusus) bagi mereka? 3. Apakah ada lembaga pendidikan dan pelaXhan untuk tenaga ini?
Dari mana sumber tenaga surveilans ? • BPJS Xdak perlu mempunyai sendiri tenaga ahli dan tenaga surveilans. • Tenaga ini bekerja dalam Xm yang dikontrak oleh BPJS untuk melakukan surveilans • Pekerjaan Xdak sepanjang tahun, namun mungkin beberapa bulan dalam setahun. • Siapa anggota Xm? Dari perguruan Xnggi setempat, atau dari kelompok swasta yang mampu (Harus Independen).
Tantangan PrakDs 3: Dari mana sumber dana untuk sistem Kendali Mutu dan Pencegahan Fraud ini? -‐ Internal BPJS • Eksternal BPJS
Dana dari Internal BPJS • Diharapkan ada dana dari internal BPJS untuk Monitoring dan Evaluasi. • Misal 1% dari total anggaran claim. Catatan: • Kerugian materi dan non materi akibat mutu rendah: belum dapat diukur. • Catatan: di US fraud memakan sekitar 3 sd 10% dari total anggaran. • Jika anggaran klaim ada 30 T, potensi loss akibat fraud: 1.5 T (asumsi 5%).
Pertanyaan kriDs: Berapa anggaran pencegahannya yang sudah dialokasikan oleh BPJS tahun 2014, 15, 16 dstnya?
Kelihatannya (dari pimpinan BPJS) • BPJS belum menganggarkan cukup karena operasionalnya tahun ini sangat sedikit • Kalau Xdak ada dana, lalu bagaimana ke depannya? • Ataukah memang model surveilans mutu ini diserahkan ke pihak luar?
Harapan untuk peran OJK
Dana dari Eksternal BPJS Apakah dana surveilans mutu dan fraud ini akan berasal dari Otoritas Jasa Keuangan (OJK) ? • Otoritas Jasa Keuangan adalah lembaga negara yang dibentuk berdasarkan Undang-‐ Undang nomor 21 tahun 2011 yang berfungsi menyelenggarakan sistem pengaturan dan pengawasan yang terintegrasi pada keseluruhan kegiatan di dalam sektor jasa keuangan. • OJK adalah lembaga yang independen dan bebas dari campur tangan pihak lain, yang mempunyai fungsi, tugas, dan wewenang pengaturan, pengawasan, pemeriksaan, dan penyidikan.
• OJK dibentuk dengan tujuan agar keseluruhan kegiatan di dalam sektor jasa keuangan: – Terselenggara secara teratur, adil, transparan, dan akuntabel; – Mampu mewujudkan sistem keuangan yang tumbuh secara berkelanjutan dan stabil; dan – Mampu melindungi kepenXngan konsumen dan masyarakat.
Apakah OJK yang akan melakukan surveilans mutu untuk deteksi fraud dan pengawasan teknis BPJS? • Mampukah OJK? • Perlukah bekerja sama dengan lembaga lain?
OJK • Pengawas lembaga keuangan • Tidak mempunyai track record dalam pengawasan teknis kesehatan • Harus mengawasi dana pemerintah lebih dari 35 T yang rawan di selewengkan
• Apakah perlu kerjasama dengan lembaga invesXgasi di sektor kesehatan?
Surveilans • Apakah dilakukan oleh OJK ataukah • Dilakukan oleh BPJS ataukah kombinasi keduanya? BPJS melakukan, OJK melakukan untuk uji peDk
Apakah OJK akan mengkontrak tim pengawas?
Deteksi Kasus menyimpang
Data pasca verifikasi
Feedback
Pimpinan BPJS Respons Dan Terencana Fases
Tenaga lapangan: Dapat dilakukan oleh pihak III yang bekerjasama dengan OJK DiteliD
Respons Segera
Konfirmasi Kasus yang menyimpang
BuleDn Mutu
Pelaporan Analisis dan Interpretasi kasus oleh Dm Ahli
Tenaga ahli yang dikontrak
Pertanyaan: • Apakah ada pemikiran konsepsual dan dana untuk pengawasan untuk mencegah “terjadinya loss yang lebih besar”?
Atukah nanXnya: • Peogram pencegahan dan pengawasan fraud gagal • Penindakan akan langsung dilakukan oleh Polisi (Bareskrim) untuk efek jera?
• Perlu didiskusikan
Terimakasih
Terimakasih
