BAB II TINJAUAN TEORITIS

BAB II TINJAUAN TEORITIS A.

Konsep dasar asuhan keperawatan pada An. A dengan prioritas masalah kebutuhan dasar oksigenasi di RS. Pirngadi Medan 1. Pengertian a. Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel – sel tubuh ( Tarwoto dan Wartonah, 2006 ). b. Oksigen adalah kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk metabolisme sel tubuh, mempertahankan, dan aktivitas berbagai organ atau sel ( Carpeniti, 2006 ). c. Oksigen merupakan gas tidak berwarna dan berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. Sebagai hasilnya, terbentuklah karbon dioksida, energi, dan air. Akan tetapi penambahan O2 yang melebihi batas normal pada tubuh akan memberikan dampak yang cukup berbahaya terhadap aktivitas sel ( Wahid Iqbal Mubarak, 2007 ).

2.

Anatomi dan Fisiologi Sistem Pernafasan A. Stuktur Sistem Pernafasan a. Sistem Pernafasan Atas Sistem pernafasan atas terdiri atas mulut,hidung, faring, dan laring. 1. Pada

hidung

udara

yang

masuk

akan

mengalami

penyaringan, humidifikasi, dan penghangatan. 2. Faring merupakan saluran yang terbagi dua untuk udara dan makanan.

Faring

terdiri

atas

nasofaring,

orofaring

dan

laryngopharynk yang kaya akan jaringan limfoid yang berfungsi menangkap dan dan menghancurkan kuman dan pathogen yang masuk bersama udara. 3. Laring merupakan struktur yang menyerupai tulang rawan yang bias disebut jakun. Selain berperan sebagai penghasil suara, laring

3

Universitas Sumatera Utara

juga berfungsi mempertahankan kepatenan dan melindungi jalan nafas bagian bawah dari air dan makanan yang masuk. b. Sistem Pernafasan Bawah Sistem pernafasan bawah terdiri atas trakea dan paru-paru yang dilengkapi dengan bronkus, bronkiolus, alveolus, jaringan kapiler paru dan pleura. 1. Trakea merupakan pipa membran yang dikosongkan oleh cincin kartilago yang menghubungkan laring dan bronkus utama anatara kanan dan kiri. 2. Paru-paru ada dua buah teletak di sebelah kanan dan kiri. masingmasing paru terdiri atas beberapa lobus (paru kanan 3 lobus dan paru kiri 2 lobus) dan dipasah oleh satu bronkus. Jaringan-jaringan paru sendiri terdiri atas serangkaian jalan nafas yang bercabangcabang, yaitu alveoulus, pembuluh darah paru, dan jaringan ikat elastic. Permukaan luar paru-paru dilapisi oleh dua lapis pelindung yang disebut pleura. Pleura pariental membatasi torakal dan permukaan diafragma, sedangkan pleura visceral membatasi permukaan luar paru. Berdasarkan tempatnya proses pernafasan terbagi menjadi dua yaitu: a. Pernapasan eksternal Pernapasan eksternal (pernapasan pulmoner) mengacu pada keseluruhan proses pertukaran O2 dan CO2 antara lingkungan eksternal dan sel tubuhSecara umum proses ini berlangsung dalam tiga langkah, yakni : 1) Ventilasi pulmoner Saat bernapas, udara bergantian masuk-keluar paru melalui proses ventilasi sehingga terjadi pertukaran gas antara lingkungan eksternal dan alveolus. Proses ventilasi ini dipengaruhi oleh beberapa factor, yaitu jalan napas yang bersih, system saraf pusat dan system pernapasan yang utuh, rongga toraks yang mampu mengembang dan berkontraksi dengan baik, serta komplians paru yang adekuat.

4


2) Pertukaran gas alveolar Setelah oksigen masuk ke alveolar, proses proses pernapasan berikutnya adalah difusi oksigen dari alveolus ke pembuluh darah pulmoner.

Difusi

adalah

pergerakan

molekul

dari

area

berkonsentrasi atau bertekanan tinggi ke area berkonsentrasi atau bertekanan rendah. Proses ini berlangsung di alveolus dan membran kapiler, dan dipengaruhi oleh ketebalan membran serta perbedaan tekanan gas. 3) Transpor oksigen dan karbon dioksida Tahap ke tiga pada proses pernapasan adalah tranpor gas-gas pernapasan. Pada proses ini, oksigen diangkut dari paru menuju jaringan dan karbon dioksida diangkut dari jaringan kembali menuju paru. b. Pernapasan internal Pernapasan internal (pernapasan jaringan) mengaju pada proses metabolisme intra sel yang berlangsung dalam mitokondria, yang menggunakan oksigen dan menghasilkan CO2 selama proses penyerapan energi molekul nutrien. Pada proses ini darah yang banyak mengandung oksigen dibawa ke seluruh tubuh hingga mencapai kapiler sistemik. Selanjutnya terjadi pertukaran O2 dan CO2 antara kapiler sistemik dan sel jaringan. Seperti di kapiler paru, pertukaran ini juga melalui proses difusi pasif mengikuti penurunan gradien tekanan parsial. 3. Etiologi Ada beberapa faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigen menurut Tarwoto dan Wartonah antara lain: A. FAKTOR FISIOLOGI 1. Menurunnya kapasitas peningakatan oksigen ( misal: anemia). 2. Menurunnya konsentrasi oksigen oksigen yang diinspirasi. 3. Hipovolemia mengakibatkan transpor oksigen terganggu akibat tekanan darah menurun. 4. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka, dll.

5


5. Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada ( kehamilan, obesitas ). B.

FAKTOR PERKEMBANGAN

1. Bayi prematur: kurangnya pembentukan surfaktan. 2. Bayi dan toddler: akibat adanya infeksi saluran nafas. 3. Anak usia sekolah dan remaja: resiko infeksi saluran pernafasan dan merokok. 4.

Dewasa muda dan pertengahan: akibat diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, dan stres.

5. Dewasa tua: adanya penuaan yang mengakibatkan kemungkinan arteoriklerosis dan ekspansi paru menurun. C.

FAKTOR PERILAKU

1. Nutrisi: penurunan ekspansi paru pada obesitas. 2. Exerase: meningkatkan kebutuhan oksigen. 3. Merokok: nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah. 4. Substanse abuse dan nikotin: menyebabkan intake nutrisi/Fe menurun mengakibatkan penurunan Hb, alkohol menyebabkan depresi pernafasan. D.

FAKTOR LINKUNGAN

1. Tempat kerja ( polusi ). 2. Suhu lingkungan. 3. Ketinggian tempat dari permukaan laut.

4. Manifestasi Klinik a. suara napas tidak normal. b. perubahan jumlah pernapasan. c. batuk disertai dahak. d. Penggunaan otot tambahan pernapasan. e. Dispnea. f. Penurunan haluaran urin. g. Penurunan ekspansi paru. h.

Takhipnea

6


5. Fisiologi Perubahan Fungsi Pernafasan a. Hiperventilasi Merupakan upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah O2 dalam paruparu agar pernafasan lebih cepat dan dalam. Hiperventilasi dapat disebabkan

karena

kecemasan,

infeksi,

keracunan

obat-obatan,

keseimbangan asam basa seperti osidosis metabolik Tanda-tanda hiperventilasi adalah takikardi, nafas pendek, nyeri dada, menurunnya konsentrasi, disorientasi, tinnitus. b. Hipoventilasi Terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi penggunaan O2 tubuh atau untuk mengeluarkan CO2 dengan cukup. Biasanya terjadi pada keadaaan atelektasis (Kolaps Paru). Tanda-tanda dan gejalanya pada keadaan hipoventilasi adalah nyeri kepala, penurunan kesadaran, disorientasi, ketidak seimbangan elektrolit. c. Hipoksia Tidak adekuatnya pemenuhan O2 seluler akibat dari defisiensi O2 yang diinspirasi atau meningkatnya penggunaan O2 pada tingkat seluler. Hipoksia dapat disebabkan oleh menurunnya hemoglobin, kerusakan gangguan ventilasi, menurunnya perfusi jaringan seperti pada syok, berkurangnya konsentrasi O2 jika berada dipuncak gunung. Tanda tanda Hipoksia

adalah

kelelahan,

kecemasan

menurunnya

kemampuan

konsentrasi, nadi meningkat, pernafasan cepat dan dalam sianosis, sesak nafas.

6. Adapun faktor Yang Berhubungan 1. Patologi a. Penyakit pernafasan menahun (TBC, Asma, Bronkhitis). b. Infeksi, Fibrosis kritik, Influensa. c. Penyakit sistem syaraf (sindrom guillain barre, sklerosis, multipel miastania gravis). d. Depresi SSP / Trauma kepala. e. Cedera serebrovaskuler (stroke).

7


2. Maturasional a. Bayi prematur yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan. b. Bayi dan taddler, adanya resiko infeksi saluran pernafasan dan merokok. c. Anak usia sekolah dan remaja, resiko infeksi saluran pernafasan dan merokok. d. Dewasa muda dan pertengahan. Diet yang tidak sehat, kurang aktifitas dan stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru e. Dewasa

tua,

kemungkinan

adanya

proses

arterios

klerosis,

penuan

yang

elastisitasi

mengakibatkan

menurun,

ekspansi

menurun. 3. Situasional (Personal, Lingkungan) a. Berhubungan dengan mobilitas sekunder akibat : pembedahan atau trauma nyeri, ketakutan, ancietas, keletihan. b. Berhubungan dengan kelembaban yang sangat tinggi atau kelembaban rendah c. Berhubungan dengan menghilangnya mekanisme pembersihan siliar, respons inflamasi, dan peningkatan pembentukan lendir sekunder akibat rokok, pernafasan mulut.

7. Komplikasi Komplikasi yang mungkin terjadi dari ganguan pemenuhan oksigen adalah: Penurunan kesadaran Hipoksia Disorientasi Gelisah dan cemas

8. Pemeriksaan dignostik a. Pemeriksaan Fungsi Paru Untuk mengetahui fungsi paru dalam melakukan pertukaran gas secara efisien. 8


b. Pemeriksaan Gas Darah Arteri Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane kaviler alveolar dan keadekuatan oksigenasi. c. Oksimetri Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler. d. Pemeriksaan Sinar x Dada Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan proses – proses abnormal. e. Bronkoskopi Untuk memperoleh sample biopsi dan cairan atau sample sputum/benda asing yang mengganggu jalan nafas. f. Endoskopi Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi. g. Fluoroskopi Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal : kerja jantung dan kontraksi paru. h. CT – scan Untuk mengidentifikasi adanya masa abnormal.

9. Penatalaksanaan medis dan keperawatan A. PENATALAKSANAAN MEDIS 1. Pemantauan Hemodinamika 2. Pengobatan bronkodilator 3. Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian medikasi oleh dokter, misal: nebulizer, kanula nasal, masker untuk membantu pemberian oksigen jika diperlukan. 4. Penggunaan ventilator mekanik 5. Fisoterapi dada B. a.

PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN

Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif 1. Pembersihan jalan nafas 2. Latihan batuk efektif 3. Pengisafan lender 4. Jalan nafas buatan

b.

Pola Nafas Tidak Efektif

9


1. Atur posisi pasien ( semi fowler ) 2. Pemberian oksigen 3. Teknik bernafas dan relaksasi c.

Gangguan Pertukaran Gas 1. Atur posisi pasien ( posisi fowler ) 2. Pemberian oksigen 3. Pengisapan lender.

10. Ada Beberapa Faktor Yang Mempengaruhi Kebutuhan Oksigen Kebutuhan tubuh terhadap oksigen tidak tetap, sewaktu-waktu tubuh memerlukan oksigen yang banyak, oleh karena suatu sebab. Kebutuhan oksigen dalam tubuh dipengaruhi oleh beberapa faktor, diantaranya lingkungan, latihan, emosi, gaya hidup dan status kesehatan. a. Lingkungan Pada lingkungan yang panas tubuh berespon dengan terjadinya vasodilatasi pembuluh darah perifer, sehingga darah banyak mengalir ke kulit. Hal tersebut mengakibatkan panas banyak dikeluarkan melalui kulit. Respon demikian menyebabkan curah jantung meningkat dan kebutuhan oksigen pun meningkat. Sebaliknya pada lingkungan yang dingin, pembuluh darah mengalami konstriksi dan penurunan tekanan darah sehingga menurunkan kerja jantung dan kebutuhan oksigen. Pengaruh lingkungan terhadap oksigen juga ditentukan oleh ketinggian tempat. Pada tempat tinggi tekanan barometer akan turun, sehingga tekana oksigen juga turun. Implikasinya, apabila seseorang berada pada tempat yang tinggi, misalnya pada ketinggian 3000 meter diatas permukaan laut, maka tekanan oksigen alveoli berkurang. Ini menindikasikan kandungan oksigen dalam paru-paru sedikit. Dengan demikian, pada tempat yang tinggi kandungan oksigennya berkurang. Semakin tinggi suatu tempat maka makin sedikit kandungan oksigennya, sehingga seseorang yang berada pada tempat yang tinggi akan mengalami kekurangan oksigen. Selain

10


itu, kadar oksigen di udara juga dipengaruhi oleh polusi udara. Udara yang dihirup pada lingkungan yang mengalami polusi udara, konsentrasi oksigennya rendah. Hal tersebut menyebabkan kebutuhan oksigen dalam tubuh tidak terpenuhi secara optimal. Respon tubuh terhadap lingkungan polusi udara diantaranya mata perih, sakit kepala, pusing, batuk dan merasa tercekik. b. Latihan Latihan fisik atau peningkatan aktivitas dapat meningkatkan denyut jantung dan respirasi rate sehingga kebutuhan terhadap oksigen semakin tinggi. c. Emosi Takut, cemas, dan marah akan mempercepat denyut jantung sehingga kebutuhan oksigen meningkat. d. Gaya Hidup Kebiasaan merokok akan memengaruhi status oksigenasi seseorang sebab merokok dapat memperburuk penyakit arteri koroner dan pembuluh darah arteri. Nikotin yang terkandung dalam rokok dapat menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah perifer dan pembuluh darah darah koroner. Akibatnya, suplai darah ke jaringan menurun. e. Status Kesehatan Pada orang sehat, sistem kardiovaskuler dan sistem respirasi berfungsi dengan baik sehingga dapat memenuhi kebutuhan oksigen tubuh secara adekuat. Sebaliknya, orang yang mempunyai penyakit jantung ataupun penyakit pernapasan dapat mengalami kesulitan dalam pemenuhan kebutuhan oksigen tubuh.

11. Gangguan Oksigenasi Permasalahan dalam hal pemenuhan kebutuhan oksigen tidak terlepas dari adanya gangguan yang terjadi pada sistem respirasi baik pada anatomi maupun fisiologi dari orga-organ respirasi. Gangguan pada sistem respirasi dapat disebabkan diantaranya oleh karena peradangan, obstruksi, trauma, kanker, degeneratif, dan lain-lain. Gangguan tersebu akan menyebabkan

11


kebutuhan oksigen dalam tubuh tidak terpenuhi secara adekuat. Secara garis besar, gangguan respirasi dikelompokkan menjadi tiga. Yaitu: a)

Gangguan irama/frekuensi pernapasan 1.

Gangguan irama pernafasan antara lain :

a.

Pernafasan 'cheyne-stokes' yaitu siklus pernafasan yang amplitudonya

mula-mula dangkal, makin naik kemudian makin menurun dan berhenti. Lalu pernafasan dimulai lagi dengan siklus baru. Jenis pernafasan ini biasanya terjadi pada klien gagal jantung kongesti, peningkatan tekanan intrakranial, overdosis obat. Namun secara fisiologis, jenis pernafasan ini terutama terdapat pada orang di ketinggian 12.000-15.000 kaki diatas permukaan laut dan pada bayi saat tidur. b.

Pernafasan 'biot' yaitu pernafasan yang mirip dengan pernafasan

cheyne-stokes, tetapi amplitudonya

rata dan disertai apnea, keadaan

pernafasan ini kadang ditemukan pada penyakit radang selaput otak. c.

Pernafasan 'kussmaul' yaitu pernafasan yang jumlah dan kedalaman

meningkat sering melebihi 20 kali/menit. Jenis pernafasan ini dapat ditemukan pada klien dengan asidosis metabolik dan gagal ginjal. 2. Gangguan frekuensi pernafasan a.

Takipnea/ hipernea, yaitu frekuensi pernafasan yang jumlah nya

meningkat diatas frekuensi pernafasan normal. b.

Bradipnea, yaitu kebalikan dari takipnea dimana frekuensi pernafasan

yang jumlahnya menurun dibawah frekuensi pernafasan normal. b) Insufisiensi pernafasan Penyebab insufisiensi pernafasan dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu: 1.

Kondisi yang menyebabkan hipoventilasi alveolus.

2.

Kelainan yang menurunkan kapasitas difusi paru.

3.

Kondisi yang menyebabkan terganggunya pengangkutan oksigen dari paru-paru kejaringan.

c) Hipoksia. Hipoksia adalah kekuranga oksigen dijaringan, istilah ini lebih tepat daripada anoksia. Sebab jarang terjadi tidak ada oksigen sama sekali dalam jaringan. Hipoksia dapat dibagi kedalam kelompok yaitu :

12


1.

Hipoksemia

2.

Hipoksia hipokinetik (stagnant anoksia/anoksia bendunga)

3. Overventilasi hipoksia 4.

Hipoksia histotoksik

13


PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERAUTARA FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I.

BIODATA IDENTITAS PASIEN

II.

Nama

: An. A. F

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 13 tahun

Status Perkawinan

: Belum menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: Sekolah menengah pertama

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

: Jl. Brigjen Katamso Gang Jawa no.43

Tanggal Masuk RS

: 17 Juni 2013

No. Register

: 00. 88.71. 72

Ruangan / Kamar

: Ruang III anak

Golongan Darah

:A

Tanggal Pengkajian

: 17 Juni 2013

Tanggal Operasi

:-

Diagnosa Medis

: TB Paru

KELUHAN UTAMA

:

Sesak Nafas (+), batuk berdarah (+), sputum (+),pasien akan semakin sesak nafas jika pasien tidur terlentang dan pasien akan sedikit dapat terbantu jika posisi tidur os ½ duduk ( semi fawler ) dan memakai 02. Sesak nafas timbul 2 bulan yang lalu dan semakin memberat pada tanggal 17 juni 2013 dan pasien langsung dibawa oleh orang tuanya ke rumah sakit.

14


III.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative / palliative 1. Apa penyebabnya

:

Pasien mengatakan ia sesak nafas, batuk berdarah, yang semakin parah dalam minggu ini. 2. Hal – hal yang memperbaiki keadaan

:

Orang tua pasien mengatakan bahwa anaknya sesak nafas dan batuk yang mengeluarkan dahak dan ia membawa anaknya ke bidan, puskesmas terdekat. B. Quantity / Quality 1. Bagaimana dirasakan

:

Pasien merasa sesak nafas,selalu batuk yang mengeluarkan dahak ( sputum ). Dan terkadang nyeri dada dirasakan oleh pasien. Dan pada tanggal 17 juni 2013 pasien batuk berdahak yang bercampur darah. 2. Bagaimana dilihat

:

Pasien sesak nafas ketika tidur terlentang atau posisi kepala sama dengan badan dan juga ketika duduk. C. Region 1. Dimana lokasinya

:

Pasien mengatakan lokasi nyeri dan sesak napas pada bagian dada 2. Apakah menyebar

:

Pasien mengatakan tidak ada rasa nyeri dimanapun kecuali di bagian dada saja. D. Severity

:

Pasien mengatakan ia akan merasa nyaman apabila posisi tidurnya denga ½ duduk ( semi fawler ) dan memakai selang O2. E. Time

:

Pasien mengatakan ia sesak nafas dan dengan bantuan O2 pasien dapat sedikit terbantu.

15


IV.

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami : Pasien mengatakan bahwa 4 bulan yang lalu ia mengalami penyakit typus. B. Pengobatan yang dilakukan : Pasien mengatakan pengobatan yang ia terima hanyalah diberi susu saja dan Parasetamol untuk menurunkan panasnya. C. Pernah dirawat / dioperasi

:

Pasien mengatakan ia belum pernah dirawat dirumah sakit ataupun di operasi. D. Lama dirawat

:-

E. Alergi

:

Pasien mengatakan ia tidak ada alergi pada apapun baik makanan, minuman, obat, dll. F. Imunisasi

:

Orang tua pasien mengatakan bahwa imunisasi pasien lengkap

V.

-

BCG

: 0 bulan

-

DPT

: 2 bulan

-

Polio

: 3 bulan

-

Campak

: 9 bulan

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua

:

Ayah pasien mengatakan bahwa ia terkena TBC sudah 3 bulan dan sudah minum obat selama 3 bulan ini tanpa putus. B. Saudara kandung

:

Ayah pasien mengatakan bahwa saudara kandung pasien kesehatannya sangat baik dan lincah seperti anak yang lainnya. C. Penyakit keturunan yang ada

:

Ayah pasien mengatakan mereka tidak memiliki penyakit keturunan apapun.

16


D. Anggota keluarga yang meninggal

:

Ayah pasien mengatakan belum ada keluarga mereka yang meninggal. E. Penyebab meninggal

VI.

:-

HUBUNGAN SOSIAL A. Orang yang berarti

:

Pasien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah keluarganya terutama ibunya yang sangat dekat dengannya dan ibunyalah yang selalu ada untuknya. B. Hubungan dengan keluarga

:

Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya sangat baik terutama dengan sepupunya yang bernama An. L yang selalu bermain dengannya. C. Hubungan dengan orang lain

:

Pasien mengatakan hubungan dengan temannya baik dan tidak ada malah apapun, sedang hubungan dengan tetangganya juga baik dan mereka sering sekali bercanda gurau dengan pasien dan yang terakhir sekali tetangga pasien datang untuk menjenguknya di rumah sakit. D. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

:

Pasien mengatakan tidak ada hambatan saat berteman, bermain dan bercengkrama dengan orang lain, semua baik – baik saja. VII.

PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum GCS pasien 15 dan kompos mentis. E

: 4 ( membuka mata )

V

: 5 ( mengikuti perintah )

M

: 6 ( melokalisasi nyeri )

B. Tanda – Tanda Vital 

Suhu Tubuh

: 36,4 derajat celcius



Tekanan Darah

: 110 / 70 mmHg

17




Nadi

: 140 x / menit



Pernapasan

: 28 x / menit



Skala Nyeri

:2



TB

: 150 cm



BB

: 26 kg

C. Pemeriksaan Head to toe Kepala Dan Rambut -

Bentuk

: oval

-

Ubun – Ubun

:

baik

dan

normal,

tidak

ada

cekungan dan tidak ada tanda dehidrasi. -

Kulit Kepala

: bersih, tidak ada kotoran.

Rambut -

Penyebaran Dan Keadaan Rambut

: lebat dan merata,

rambut panjang dan halus. -

Bau

: tidak ada bau pada

rambut dan kulit kepala. -

Warna Kulit

: sawo matang

Wajah -

Warna Kulit

: sawo matang

-

Struktur Wajah

: oval

Mata -

Kelengkapan Dan Kesimetrisan : lengkap dan simetris kiri dan kanan

-

Palpebra

: tidak ada perdarahan

-

Konjungtiva Dan Sklera

: anemia (-) dan tidak ikterik

-

Pupil

: isokor, bila ada cahaya pupil

mengecil. -

Cornea Dan Iris

: cornea hitam, iris tidak

dikaji

18


-

Visus

: tidak dilakukan pengkajian.

-

Tekanan Bola Mata

: tidak dilakukan pengkajian.

Hidung -

Tulang Hidung Dan Posisi Sputum Nasi :

normal

simetris,

tidak ada kelainan. -

Lubang Hidung

: lengkap dan simetris,

kotoran ada namun dalam batas normal. -

Cuping Hidung

:

ada

pernapasan

cuping hidung. Telinga -

Bentuk Telinga

: simetris kiri dan kanan

-

Ukuran Telinga

: normal

-

Lubang Telinga

:

bulat

dan

bersih,

ada

serumen namun dalam batas normal. -

Ketajaman Pendengaran

: baik dan tajam, diuji dengan

cara memanggil nama pasien dengan pelan dan menggosok tangan perawat apakah pasien dapat mendengar atau tidak. Mulut Dan Faring -

Keadaan Bibir

: pucat, tidak pecah – pecah,

tidak ada sianosis. -

Keadaan Gusi dan Gigi

: baik, tidak ada perdarahan

dan tidak ada sariawan, pertumbuhan gigi merata. -

Keadaan Lidah

: bersih, normal, kekuatan

otot lidah baik dan fungsi pengecapan baik. Pengujian dilakukan dengan merasakan gula. -

Orofaring

: ovula simetris.

Leher

19


-

Posisi Trachea

: kedudukan trachea normal,

tidak ada massa ataupun nyeri tekan. -

Thyroid

:

tidak ada pembengkakan

:

suara

kelenjar tyroid -

Suara

jelas,

tidak

ada

gangguan komunikasi. -

Kelenjar Limfe

:

tidak

dilakukan

pemeriksaan. -

Vena Jugularis

: teraba, kuat, teratur.

-

Denyut Nadi Karotis

: teraba, kuat, teratur.

Pemeriksaan Integrumen -

Kebersihan

: baik dan bersih, tidak ada

bercak hitam ( daki ). -

Kehangatan

: hangat, suhu tubuh 36,4 ◦c.

-

Warna

: sawo matang dan tidak

pucat -

Turgor

: kembali cepat, tidak ada

tanda dehidrasi. -

Kelembaban

: lembab

-

Kelainan Pada Kulit

: tidak ada kelainan pada kulit

Pemeriksaan Payudara Dan Ketiak -

Ukuran Dan Bentuk

: simetris kiri dan kanan

-

Warna Payudara Dan Aerola

:

warna

payudara

sawo

matang dengan aerola coklat -

Kondisi Payudara Dan Puting

: normal

-

Prodiksi Asi

:-

-

Aksila Dan Clavikula

: tidak ada kelainan namun

klavikula menjadi naik keatas.

20


Pemeriksaan Thoraks / Dada -

Inspeksi Thoraks

:

bentuk

dada

normal,

diameter antero – posterior dan transversal adalah 1 : 1. -

Pernapasan

: 28 x/i

-

Tanda Kesulitan Bernafas

: memakai selang O2 2

litter/menit Pemeriksaan Paru -

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

-

Perkusi

: dullnes dan normal

-

Auskultasi

: bunyi nafas ronci basah

Pemeriksaan Jantung -

Inspeksi

: tidak ada pembengkakan

jantung, tidak ada pulsasi. -

Palpasi

: tidak ada pulsasi

-

Perkusi

: dullnes

-

Auskultasi

: bunyi jantung lub – dub (

S1,S2 ) Pemeriksaan Abdomen -

Inspeksi

: bentuk simetris, soepel,

terlihat pulsasi aorta abdominalis. -

Auskultasi

: bunyi peristalti usus 7

x/menit, tidak ada bunyi bruit pada aorta abdominalis. -

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan pada

daerah suprapubik, tidak ada benjolan/ tidak teraba massa abnormal, tidak ada asites, permukaan hepar regular, dengan pinggir tajam,dan ukuran normal. -

Perkusi

: tymphani

21


Pemeriksaan Kelamin Dan Sekitarnya -

Genitalia

: tidak dilakukan pemeriksaan

-

Anus Dan Perineum

: tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Muskuloskeletal / Ekstremitas : -

Kesimstrisan otot

: simetris antara kiri

dan kanan. -

Edema

: tidak edema

-

Kekuatan otot

:

tidak

dilakukan

pemeriksaan. -

Kelainan pada ekstremitas dan kuku

: tidak ada kelainan.

Pemeriksaan Neurologi -

NI

: normosmia.

-

N II & III

: pupil isokor.

-

N III, IV,VI

: gerakan bola mata normal

-

NV

: motorik dan sensorik tidak dijumpai

kelainan -

N VII

: sudut mulut simetris

-

N VIII

: pendengaran baik

-

N IX, X

: ulkus faring terangkat simetris

-

N XI

: mengangkat kedua bahu simetris

-

N XII

: lidah baik dan jalur medial.

Fungsi Motorik dan Sensorik

:

a. Fungsi motorik halus No

Kemampuan

Umur pencapaian

1.

Menggenggam

4 bulan

2.

Menggigit mainan

5 bulan

3.

Menunjuk mainan

7 bulan

22


4.

Mengambil mainan

7 bulan

5.

Duduk

8 bulan

6.

Coret – coret

11 bulan

b. Fungsi motorik kasar No. 1.

Kemampuan

Refleks menggenggam benda 1 bulan yang

2.

Umur pencapaian

menyentuh

telapak 3 bulan

tangan.

3 bulan

Menegakkan

kepala

saat

3.

ditelungkupkan.

4 bulan

4.

Tengkurap.

6 bulan

5.

Berguling ke kanan dan ke

8 bulan

6.

kiri.

8 bulan

7.

Melempar benda yang

9 bulan

8.

dipegang

9 bulan

9.

Merangkak ke segala arah. Duduk tanpa bantuan. Berdiri dengan bantuan. Bertepuk tangan

c. Kemampuan bahasa anak No

Kemampuan

Umur pencapaian

1.

Menangis

0 bulan

2.

Mengoceh

3 bulan

3.

Tertawa

4 bulan

4.

Berbicara 2 kata

12 bulan

Ex : mama, papa

23


Refleks

:

-

Bisep

: kiri (+), kanan (+)

-

Trisep


-

Tendon achilles


-

Patella


VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI A. Pola Makan Dan Minum -

Frekwensi makan / hari

: 3x / hari

-

Nafsu / selera makan

: kurang baik

-

Nyeri ulu hati

:-

-

Alergi

:-

-

Mual dan muntah

:-

-

Waktu pemberian makan

: pagi 08.00 wib, siang 12.00

wib, malam 20.00 wib. -

Jumlah dan jenis makanan

: nasi, sayur, ikan, telur, buah,

susu. -

Waktu pemberian cairan / minum : pada saat selesai makan dan ketika pasien haus

-

Masalah makan dan minum

:-

B. Perawatan Diri / Personal Hygiene -

Kebersihan tubuh

: sedikit kotor

-

Kebersihan gigi dan mulut

: kuning namun tidak berbau

-

Kebersihan kuku kaki dan tangan : baik

C. Pola Kegiatan / Aktivitas - Pasien mandi 2x sehari, makan 3 x/hari, BAB 2 x/hari, BAK 5-7 x/hari, os menggati pakaian dibantu oleh orang tuanya. - Pasien tidak pernah beribadah selama dirumah sakit D. Pola Eliminasi 1. BAB -

Pola BAB

: 2x/hari

-

Karakter feses

: lembek

24


-

Riwayat perdarahan

:-

-

BAB terakhir

: 1 hari yang lalu

-

Diare

:-

-

Penggunaan laktasif

:-

2. BAK -

Pola BAK

: 5-7 x/hari

-

Karakter urine

:

cair

dan

berwarna kuning

XI.

-

Nyeri / rasa terbakar / kesulitan BAK

: -

-

Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih

:-

-

Penggunaa diuretik

:-

-

Upaya mengatasi masalah

:-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium Tanggal : 17 Juni 2013 Hasil

Normal

- WBC

11.000

4000-1000 µ/l

- RBC

2,69

4-5 10˄6 µ/l

- HGB

7,1

12-14 gr/dl

- MCT

23,4

36,0- 42,0 %

- MCH

87,0

80,0-97,0 µ/l

- MCHC

26,4

27,0-33,7 pg

- PLT

30,3

31,5-35,0 dl

271.000

15.000-44.000 µ/l

- RDW – CU - Neut

10,0-15,0 %

25


- Lymp

50-70 %

5,0- 7,10 10˄3 µ/l

- Mono

20-40 %

1,0-4,0 µ/l

- ED

2,0- 8,0 %

0.10-0,80 µ/l

- Baso

0,0-50 %

0,00-0,50 µ/l

- LED

0,0-1,0 %

0,0-0,10 µ/l

36

0-20 m/jam

- Morfologi

2. Radiologi : thoraks Sinus costoprenicus k/k lancip, diafragma k/k baik. Jantung bentuk dan ukuran baik. < TR < 50 % Tampul infiltrat dan aktif spesifik luas Diparu kiri dan lapangan tengah paru kanan disertai honey comb dan fungus bal Kesimpulan : bronchiestatis dan myocosis paru.

26


ANALISA DATA No

Data

Etiologi

Masalah Keperawatan

1. DS :

Inflamasi

Pasien mengatakan sesak

Pola

↓

nafas.

Fibrosis disebarkan

DO :

oleh limfe - sesak nafas (+)

nafas

tidak

efektif

↓

- RR : 28 x/i

Timbul jaringan ikat

- Selang O2 (+)

sifat elastik dan tebal

dengan 2 liter/i

↓

- Bunyi nafas : Alveoli tidak kembali roncki basah

saat ekspirasi ↓ Gas tidak dapat berdifusi dengan baik ↓ Sesak ↓ Pola nafas tidak efektif

2.

Adanya inflamasi DS :

↓

Pasien mengatakan selalu

Fibrosis

batuk dan mengelurkan

↓

sekret

yang

berwarna

Ketidak

efektifan

bersihan jalan nafas

Batuk

putih kehijauan.

↓ Eksudasi sputum

DO :

↓

27


- Sputum (+) -

Ketidak efektifan

Frekwensi

:

bersihan jalan nafas

sering - Karakteristik : kental

dan

berwarna

putih

kehijauan. 3.

Inflamasi

Ketidak seimbangan

↓

nutrisi kurang dari

DS : Pasien mengatakan sejak sakit

ia

mengalami

Terjasdi reaksi anti gen dan anti bodi

penurunan berat badan. DO :

kebutuhan tubuh

↓ Kerusakan jaringan

-

BB

sebelum

awal

paru

masuk

rumah sakit : 35

↓ Suplai O2 jaringan

Kg

↓

- BB akhir tgl 18

Merangsang impuls

juni 2013 : 26 Kg

↓

- Lemas (+)

Merangsang medula vomoiting centre ↓ Mual, respon makan menurun ↓ Intake nutrisi yang adekuat ↓ Ketidak seimbangan nutrisi (

Nanda,

edisi

9,

2011)

28


MASALAH KEPERAWATAN 1. Ketidak efektifan pola nafas. 2. Ketidak efektifan Jalan nafas. 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidak efektifan pola nafas berhungan dengan infeksi paru ditandai dengan pasien sesak nafas. 2. Kedidak efektifan jalan nafas berhubungan dengan berlebihnya sekret pada leher dan skret kental ditandai dengan pasien batuk dan mengeluarkan sputum. 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan batuk produktif dan kurangnya minat terhadap makanan ditandai dengan BB awal sebelum masuk rumah sakit : 35 Kg, BB akhir tanggal 18 juni 2013 : 26 Kg. ( Nanda, edisi 9, 2011 )

29


PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL HARI /

KRITERIA

PERENCANAAN

TANGGA

HASIL

KEPERAWATAN

RASIONAL

L Selasa, 18

Mempertahanka

Juni 2013

n

pola

nafas

yang efektif

1. Kaji

1. Tuberkolosis paru

dispenea,

dapat

takibnea dan

menyebabkan

bunyi

meluasnya

pernapasan

jangkauan

dlam

abnormal

paru-paru

yang

2. Evaluasi

berasal

dari

adanya

bronkopneumonia

perubahan

yang

kesadaran,

menjadi inflamasi,

catatat tanda-

dll.

tanda

meluas

2. Akumulasi sekret

sianosis,

dapat

perubahan

menggangguoksig

warna kulit,

enasi

mukosa

maupunjaringan.

bibir,

dan

warna kuku

diorgan

3. Menurunnya satu rasi

oksigen

3. Monito GDA

Pao2

4. Kolaborasi

naiknya

)

( atau

Pao2

dalam

menunjukkan

pemberian

penanganan yang

oksigen

lebih adekuat atau perubahan terapi. 4. Membantu mengoreksi hipoksia

yang

30


terjadi

sekunder

hivopentilasi dan penurunan permukaan alveolar paru. Mempertahanka n jalan napas,

1. Penurunan

bunyi

mengeluarkan

napas

sekret

atelaktasis,

tanpa

bantuan,

1. Kaji

ulang

indikasi ronki

indikasi akumulasi

menunjukkan

fungsi

secret/

prilaku

pernapasan :

mampuan

memperbaiki

bunyi napas,

membersihkan

bersihan

kecepatan,

jalan

irama,

sehingga

kedalamn dll

aksesori

napas.

untuk jalan

2. Ajarkan

ketidak

napas otot

digunakan

untuk batuk

kerja

efektif

meningkat.

dan

pernapasan

3. Berikan pasien posisi

2. Pengeluaran sulit

semi fawler

jika secret tebal,

atau fawler

sputum berdarah.

4. Kolaborasi dalam

3. Meningkatkan

pemberian

ekspansi

obat

ventilasi maksimal

sesuai

indikasi

paru,

membuka

area

atelektasis

dan

meningkatkan gerakan agar

sekret mudah

31


dikeluarkan

Berat

badan

1. Catat

status

1. Berguna

dalam

meningkat

nutrisi pasien

mengidentifikasik

mencapai tujuan

; turgor kulit,

an derajat masalah

dengan

timbang

dan

berat badan,

yang tepat

nilai

laboratorium normal bebas malnutrisi.

dan tanda

intervensi

mukosa mulut,

2. Membantu

kemampuan

intervensi

menelan,

kebutuhan

adanya

spesifik,

bising

usus

dll.

yang

meningkatkan intake diet pasien

2. Monitor intake

dan

3. Mengukur

output secara

keefektifan nutrisi

periodik

dan cairan

3. Catat adanya anoreksia,

4. Memaksimalkan

mual,

intake nutrisi dan

muntah

menurunkan iritasi

4. Anjurkan

gaster

pada pasien makan

5. Memberikan

sedikit

bantuan

namun

perencanaan

sering

dengan

nutrisi

5. Kolaborasi

adekuat

untuk

dengan gizi

ahli

kebutuhan

dalam

metabolik

dalam diet

dan

32


pemberian

diet.

diet ( Nanda, edisi 9, 2011 )

PELAKSANAAN KEPERAWATAN 33


HARI /

NO.

IMPLEMENTASI

EVALUASI ( SOAP

TANGGAL

DX

KEPERAWATAN

)

Selasa, 18

1.

juni 2013

1. Mengkaji takibnea

08.00 – 14.

dispenea, S : os mengatakan dan

bunyi sesak

pernapasan abnormal

00 WIb

2. Mengevaluasi perubahan catatat

napas

dan

terkadang nyeri pada

adanya saat menarik napas. kesadaran, O : tanda-tanda - sesak napas (+)

sianosis, perubahan warna - nyeri dada (+) kulit, mukosa bibir, dan - skala nyeri : 2 warna kuku

-

3. Memonitor GDA 4. Melakukan

selang

O2

(+)

dengan rasi 2 liter/i.

kolaborasi - TD : 115/70 mmHg

dalam pemberian oksigen

- HR : 90 x/i - RR : 26 x/i - T : 37,2 A : masalah belum teratasi P

:

intervensi

dilanjutkan -

Kaji

dispenea,

takipnea - Mengkaji tanda – tanda vital - Pantau oksigen 2.

1. Mengkaji ulang fungsi S : os mengatakan pernapasan : bunyi napas, pada saat batuk ia kecepatan, kedalamn dll

irama, mengeluarkan sputum yang berwarna putih

2. Mengajarkan untuk batuk kehijauan efektif

dan

sebelum masuk rumah

34


3. Memberikan

pasien sakit

sputum

posisi semi fawler atau keluar fawler

bercampur

darah.

4. Melakukan dalam

yang

kolaborasi O :

pemberian

obat - sesak napas (+)

sesuai indikasi

- sputum (+) - nyeri dada (+) - skala nyeri : 2 - RR : 26 x/i - Bunyi napas : roncki basah. A : masalah belum teratasi P

:

intervensi

dilanjutkkan - Mengajarkan batuk efektif pada pasien -

Berikan

pasien

posisi semi fawler / fawler. 3.

1. Mencatat pasien

status

;

timbang

turgor berat

mukosa

Tetap

melakukan

kolaborasi

dalam

nutrisi pemberian

obat

kulit, indikasi. badan, mulut,

kemampuan

menelan, S : orang tua dan os

adanya bising usus dll. 2. Memonitor

intake dan mengalami penurunan

output secara periodik 3. Mencatat

mengatkan bahwa os berat badan semanjak

adanya sakit yang dialaminya.

anoreksia, mual, muntah

O:

35


4. Menganjurkan pasien

pada - BB awal : 35 Kg

makan

sedikit - BB sekarang : 26 Kg

namun sering 5. Melakukan

- batuk aktif (+) kolaborasi - sputum (+)

dengan ahli gizi dalam - kesulitan menelan (pemberian diet

) - terpasang NGT (+) A : masalah belum teratasi P:

intervensi

dilanjutkan -

Mencatat

status nutrisi. -

Mencatat

output

dan

input nutrisi -

Tetap

melakukan kolaborasi dengan gizi

ahli untuk

pemberian diet. ( Nanda, edisi 9, 2011 )

CATATAN PERKEMBANGAN

36


IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN NO.

HARI /

DX

TANGGAL

1.

PUKUL

Selasa, 18

O8.00

juni 2013

WIB

TIDAKAN KEPERAWATAN 1. Mengkaji dispenea, takibnea dan bunyi pernapasan abnormal 2. Mengevaluasi

09.30 WIB

kesadaran,

adanya catatat

perubahan tanda-tanda

sianosis, perubahan warna kulit, mukosa bibir, dan warna kuku 13.00 WIB

3. Memonitor GDA

13.10 WIB

4. Melakukan

kolaborasi

dalam

pemberian oksigen 13.40 WIB

2.

O8.00

5. Mengkaji tanda-tanda vital -

TD : 110/75 mmHG

-

HR : 92 x/I

-

RR : 26 x/i

-

O2 : 2 liter/i

-

Sesak napas (+)

1. Mengkaji ulang fungsi pernapasan :

WIB

bunyi

napas,

kecepatan,

irama,

kedalamn dll 10.00 WIB

2. Mengajarkan untuk batuk efektif

12.30 WIB

3. Memberikan

pasien posisi semi

fawler atau fawler 13.00 WIB

4. Melakukan

kolaborasi

dalam

pemberian obat sesuai indikasi

3.

08.30 WIB

1. Mencatat status nutrisi pasien ; turgor kulit, timbang berat badan, mukosa

mulut,

kemampuan

37


10.00 –

menelan, adanya bising usus dll.

13.30 WIB

2. Memonitor intake dan output secara

10.30 WIB 09.00 WIB

periodik 3. Mencatat

13.30WIB

adanya anoreksia, mual,

muntah 4. Menganjurkan pada pasien makan sedikit namun sering 5. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet

NO.

HARI /

DX

TANGGAL

1.

Rabu, 19 juni

PUKUL 08.00 WIB

TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Mengevaluasi

2013

kesadaran,

adanya catatat

perubahan tanda-tanda

sianosis, perubahan warna kulit, 10.00 WIB 10.35 WIB

mukosa bibir, dan warna kuku 2. Memonitor GDA 3. Melakukan

13.30 WIB

kolaborasi

dalam

pemberian oksigen 4. Mengkaji tanda-tanda vital

2.

08.35 WIB

TD : 120/85 mmHG

-

HR : 94 x/I

-

RR : 26 x/i

-

O2 : 2 liter/i

-

Sesak napas (+)

1. Mengkaji ulang fungsi pernapasan : bunyi

09.00 WIB 09.55WIB

-

napas,

kecepatan,

irama,

kedalamn dll 2. Mengajarkan untuk batuk efektif 3. Memberikan

pasien posisi semi

38


12.50 WIB

fawler atau fawler 4. Melakukan

kolaborasi

dalam

pemberian obat sesuai indikasi 3.

08.00 WIB

1. Mencatat status nutrisi pasien ; turgor kulit, timbang berat badan, mukosa

mulut,

kemampuan

08.00-

menelan, adanya bising usus dll.

13.20 WIB

2. Memonitor intake dan output secara

09.30 WIB 10.30 WIB

periodik 3. Mencatat

12.30IB

adanya anoreksia, mual,

muntah 4. Menganjurkan pada pasien makan sedikit namun sering 5. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet. ( Nanda, edisi 9, 2011 )

BAB III

39


BAB II TINJAUAN TEORITIS

Recommend Documents