BAB II TINJAUAN TEORITIS A. Konsep Dasar 1. Pengertian Masa nifas (puerperium) dimulai setelah melahirkan plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 (enam) minggu (Sarwono : 2006). Periode pasca partum adalah masa enam minggu sejak bayi lahir sampai organorgan reproduksi kembali ke keadaan normal sebelum hamil. Periode ini kadang-kadang disebut puerperinium atau trimester keempat kehamilan. Perubahan fisiologis yang terjadi sangat jelas, walaupun dianggap normal. Dimana proses-proses pada kehamilan berjalan terbalik (Bobak, et, al : 2005). Nifas atau puerperium adalah periode waktu atau masa nifas dimana organ-organ reproduksi kembali kepada keadaan hamil (H. Fareer : 2001). Periode pasca partum berlangsung selama 6 (enam) minggu dari sejak hari melahirkan. Selama waktu tersebut perubahan-perubahan fisiologik dan morfologik yang terjadi selama masa kehamilan kembali keadaan tidak hamil. Masa ini juga merupakan masa wanita tersebut mengambil alih tanggung jawab perawatan bayi yang masih sangat memerlukan perhatian dan bergantung pada orang lain tersebut. Masa ini menimbulkan masalah, terutama jika ia mendapat kesulitan dalam menyesuaikan diri menjadi ibu (Lewellyn-Jones : 2002). 2. Perubahan Fisiologik
6
a. Adaptasi Sistem Reproduksi Proses pemenuhan pada organ-organ reproduksi disebut involusi dan beberapa perubahannya adalah : 1) Involusi Uterus Uterus mengalami perubahan paling besar. Pada akhir persalinan kala ketiga, ukuran uterus kira-kira sebesar uterus pada kehamilan 20 minggu dan beratnya 100 gram. Ukuran ini cepat mengecil dan pada akhir minggu pertama masa nifas beratnya kira-kira 500 gram. Involusi ini dapat diperlihatkan oleh fakta bahwa
pada pemeriksaan abdomen besar uterus berkurang satu lebar jari tangan setiap hari hingga pada hari ke 12 uterus tidak teraba lagi pada pemeriksaan abdomen. Setelah itu involusi berlangsung lebih lambat, tetapi pada akhir minggu ke 6 masa nifas ukurannya sedikit lebih besar daripada sebelum hamil (Lewellyn-Jones : 2002). 2) Lochea Lochea adalah istilah yang diberikan pada pengeluaran darah dan jaringan desidua yang nekrotik dari dalam uterus selama masa nifas jumlah dan warna lochea akan berkurang secara progresif. Lochea adalah rabas uterus yang keluar setelah bayi lahir. a) Lochea Rubra (hari 1-2) jumlahnya sedang, berwarna merah dan terutama darah, dan bekuan mengandung desidua dan tropoblast. b) Lochea Sanguinolenta (hari 3-7) berwarna merah kekuningan, berisi darah dan lendir. c) Lochea Serosa (hari 7-14) jumlahnya berkurang dan berwarna merah muda (hemoserosa), mengandung serum lekosit dan jaringan mati. d) Lochea Alba (hari 14) jumlahnya sedikit, berwarna putih atau hampir tidak berwarna, mengandung leukosit, desidua, sel epitel, mukosa, serum. Bau lochea menyerupai bau menstruasi, bau yang tidak sedap biasanya menandakan adanya infeksi. Perlu diingat bahwa tidak semua perdarahan pervaginam pasca partum adalah lochea. Sumber lain adalah laserasi vagina atau serviks yang tidak diperbaiki dan perdarahan bukan lochea (Lewellyn-Jones : 2002). 3) Tempat Plasenta Bersamaan dengan involusi uterus, tempat plasenta juga menjadi lebih kecil. Tempat ini cepat tertutup oleh anyaman fibrin setelah melahirkan, dan terjadi trombosis di dalam pembuluh-pembuluh darah yang memberikan suplai kepadanya. Di bawah tempat plasenta ini, terbentuk “barier” oleh magrofag, limfosit dan polimort yang juga meluas ke seluruh bagian endometrium. Dalam 10 hari tempat plasenta mengecil hingga berdiameter 2,5 cm dan sudah tumbuh lapisan epitelium baru, yang juga menutupi sisa organ uterus. Jaringan superficial
dinding uterus dan tempat plasenta terus menerus terlepas selama enam minggu, yang menjadi bagian dalam lochea (Lewellyn-Jones : 2002).
4) Serviks Serviks menjadi lunak segera setelah ibu melahirkan. Delapan belas jam pasca partum, serviks memendek dan konsistensinya menjadi lebih padat dan kembali ke bentuk semula. Serviks setinggi segmen bawah uterus tetap edematosa, tipis dan rapuh selama beberapa hari setelah melahirkan. Ektoserviks (bagian serviks yang menonjol ke vagina) terlihat memar dan ada sedikit larerasi kecil kondisi yang optimal untuk perkembangan infeksi. Muara serviks, yang berdilatasi 10 cm sewaktu melahirkan, menutup secara bertahap. Dua jari mungkin masih dapat dimasukkan ke dalam muara serviks pada hari ke-4 sampai ke-6 pasca partum, tetapi hanya tangkai kuret terkecil yang dapat dimasukkan pada akhir minggu ke2. Muara serviks eksterna tidak akan berbentuk lingkaran seperti sebelum melahirkan, tetapi terlihat memanjang seperti suatu celah (Bobak, et, al : 2005). 5) Vulva dan Vagina Vulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan yang sangat besar selama proses melahirkan bayi dan dalam beberapa hari pertama sesudah proses tersebut. Kedua organ ini tetap berada dalam keadaan kendur. Setelah tiga minggu, vulva dan vagina kembali kepada keadaan tidak hamil dan rugae dalam vagina secara berangsur-angsur akan muncul kembali sementara labia menjadi lebih menonjol. 6) Perineum Segera setelah melahirkan, perineum menjadi lebih kendur karena sebelumnya teregang oleh tekanan kepala bayi yang bergerak maju. Pada post natal hari kelima, perineum sudah mendapatkan kembali sebagian besar tonusnya sekalipun tetap lebih kendur daripada keadaan sebelum melahirkan (nulipara). 7) Payudara
Berbeda dengan perubahan atrofik yang terjadi pada organ-organ pelvis, payudara mencapai maturitas yang penuh selama masa nifas, kecuali jika laktasi disupresi. Payudara akan menjadi lebih besar, lebih kencang dan mula-mula lebih nyeri tekan sebagai reaksi terhadap perubahan status hormonal serta dimulainya laktasi. 8) Topangan Otot Panggul Struktur penopang uterus dan vagina bisa mengalami cedera sewaktu melahirkan dan masalah ginekologi dapat timbul di kemudian hari. Jaringan penopang dasar panggul yang terobek atau teregang saat ibu melahirkan memerlukan waktu sampai enam bulan untuk kembali ke tonus semula. Istilah relaksasi panggul berhubungan dengan pemanjangan dan melemahnya topangan permukaan struktur panggul. Struktur ini terdiri atas uterus, dinding vagina posterior atas, uretra, kandung kemih dan rectum (Bobak, et, al : 2005). b. Adaptasi Sistem Traktus Urinarius Perubahan hormonal pada masa hamil (kadar sterod tinggi) turut menyebabkan peningkatan fungsi ginjal, sedangkan penurunan kadar sterod setelah wanita melahirkan sebagian menjelaskan sebab penurunan fungsi ginjal selama masa pasca partum. Fungsi ginjal kembali normal dalam waktu satu bulan setelah wanita melahirkan. Diperlukan kira-kira dua sampai delapan minggu supaya hipotonia pada kehamilan dan dilatasi ureter serta velvis ginjal kembali ke keadaan seperti sebelum hamil (Bobak, et, al : 2005). 1) Komponen Urine Glukosuria ginjal yang diinduksi oleh kehamilan menghilang, laktosuria positif pada ibu menyusui merupakan hal yang normal. BUN (blood urea nitrogen), yang meningkat selama masa pasca partum, merupakan akibat otolisis uterus yang berinvolusi. 2) Diuresis Pasca Partum Dalam 12 jam setelah melahirkan, ibu mulai membuang kelebihan cairan yang tertimbun di jaringan selama ia hamil. Salah satu mekanisme untuk mengurangi cairan yang terentesi selama hamil ialah diaforosis luas, terutama pada malam hari, selama dua sampai tiga hari pertama setelah melahirkan. Diuresis pasca partum, yang disebabkan oleh penurunan kadar ekstrogen, hilangnya peningkatan
vena pada tungkai bawah dan hilangnya peningkatan volume darah akibat kehamilan, merupakan mekanisme lain tubuh untuk mengatasi kelebihan cairan. 3) Uretra dan Kandung Kemih Trauma bisa terjadi pada uretra dan kandung kemih selama proses melahirkan, yakni sewaktu bayi melewati jalan lahir. Dinding kandung kemih dapat mengalami hiperemesis dan edema, seringkali disertai daerah-daerah kecil hemoragi, pengambilan urine dengan cara bersih atau melalui kateter sering menunjukkan adanya trauma pada kandung kemih. Uretra dan meatus urinarius bisa juga mengalami edema. c. Adaptasi Abdomen Apabila wanita berdiri di hari pertama setelah melahirkan, abdomennya akan menonjol dan membuat wanita tersebut seperti masih hamil. Dalam dua minggu setelah melahirkan, dinding abdomen wanita akan rileks. Diperlukan sekitar enam minggu untuk dinding abdomen kembali ke keadaan sebelum hamil. Kulit kembali memperoleh elastisitasnya, tetapi jumlah stria menetap. Pengembalian tonus otot bergantung kepada kondisi tonus sebelum hamil, latihan fisik yang tepat dan jumlah jaringan lemak. Pada keadaan tertentu dengan atau tanpa ketegangan yang berlebihan, seperti bayi besar atau hamil kembar, otot-otot abdomen akan memisah suatu keadaan yang dinamai diastasis rekti. d. Adaptasi Sistem Kardiovaskuler 1) Volume Darah Perubahan volume darah tergantung pada beberapa factor, misalnya kehilangan darah selama melahirkan dan mobilisasi serta pengeluaran cairan ekstravaskuler. Kehilangan darah merupakan akibat penurunan volume darah total yang cepat, tetapi terbatas. Setelah itu terjadi perpindahan normal cairan tubuh yang menyebabkan volume darah menurun dengan lambat. Pada minggu ketiga dan keempat setelah bayi lahir, volume darah biasanya menurun sampai mencapai volume sebelum hamil. 2) Curah Jantung
Denyut jantung, volume sekuncup dan curah jantung meningkat sepanjang masa hamil. Segera setelah wanita melahirkan, keadaan ini akan meningkat bahkan lebih tinggi selama 30 sampai 60 menit karena darah yang biasanya melintasi sirkuit uteroplasenta tiba-tiba kembali ke sirkulasi umum. Nilai ini meningkat pada semua jenis kelahiran atau semua pemakaian konduksi anesthesia. Data mengenai kembalinya hemodinamika jantung secara pasti ke kadar normal tidak tersedia, tetapi nilai curah jantung normal ditemukan, bila pemeriksaan dilakukan 9 sampai 10 minggu setelah wanita melahirkan (Bobak, et, al : 2005). 3) Tanda-Tanda Vital Beberapa perubahan tanda-tanda vital bisa terlihat, jika wanita dalam keadaan normal. Peningkatan kecil sementara, baik peningkatan tekanan darah sistol maupun distol dapat timbul dan berlangsung selama sekitar empat hari setelah wanita melahirkan (Bobak, et, al : 2005). Fungsi pernapasan kembali saat wanita tidak hamil. Pada bulan ke enam setelah wanita melahirkan rahim kosong, diafragma menurun, aksis jantung kembali normal dan impuls titik maksimum dan EKG kembali normal. Sehari setelah pasca partum suhu tubuh meningkat 37oc sampai dengan 38oc akibat kerja keras saat melahrkan, kehilangan cairan dan kelelahan akibat keluar keringat berlebihan di malam hari dan pembakaran dalam tubuh. e. Adaptasi Sistem Endokrin 1) Hormon Plasenta Selama periode pasca partum, terjadi perubahan pasca hormon yang besar. Pengeluaran plasenta menyebabkan penurunan signifikan hormon-hormon yang diproduksi. Penurunan hormon Human Plasenta Lactogen (HPL), ekstrogen dan kotrisol, serta plasenta enzim insulinase membalik efek diabetogenik kehamilan, sehingga kadar gula darah menurun secara bermakna pada masa puerperium. Ibu diabetik biasanya membutuhkan insulin dalam jumlah yang jauh lebih kecil selama beberapa hari. Kadar ekstrogen dan progesterone menurun secara mencolok setelah plasenta keluar, kadar rendahnya dicapai kira-kira satu minggu pasca partum. Penurunan kadar ekstrogen berkaitan dengan pembengkakan payudara dan diuresis cairan
ekstraseluler berlebih yang terakumulasi selama masa hamil. Pada wanita yang tidak menyusui kadar ekstrogen mulai meningkat pada minggu kedua setelah melahirkan dan lebih tinggi daripada wanita yang menyusui pasca partum hari ke17 (Bobak, et, al : 2005) 2) Hormon Hipofisis dan Fungsi Ovarium Waktu dimulainya ovulasi dan menstruasi pada wanita menyusui dengan tidak menyusui berbeda. Kadar prolaktin serum yang tinggi pada wanita menyusui tampaknya berperan dalam menekan evolusi. Karena kadar follicle-stimulating hormone (FSH) terbukti sama pada wanita menyusui dan tidak menyusui, disimpulkan ovarium tidak berespon terhadap stimulasi FSH ketika kadar prolaktin meningkat (Bobak, et, al : 2005). Kadar prolaktin meningkat secara progresif sepanjang masa hamil. Pada wanita menyusui, kadar prolaktin tetap meningkat sampai minggu keenam setelah melahirkan. Kadar prolaktin serum dipengaruhi oleh kekerapan menyusui, lama setiap kali menyusui, dan banyak makanan tambahan yang diberikan. Perbedaan individual dalam kekuatan menghisap kemungkinan juga dapat mempengaruhi kadar prolaktin. Hal ini memperjelas bukti bahwa menyusui bukanlah bentuk KB (Keluarga Berencana) yang baik. Setelah melahirkan, wanita tidak menyusui mengalami penurunan kadar prolaktin, mencapai rentang sebelum hamil dalam dua minggu. f. Adaptasi Sistem Muskuloskeletal Adaptasi sistem muskuloskeletal ibu yang terjadi selama kehamilan dapat terlihat dari pemeriksaan pueperium. Adaptasi tersebut meliputi relaksasi sampai hipermobilitas persendian dan perubahan tekanan pada ibu (persendian yang menopang berat badan ibu), juga terjadi edema karena pembesaran uterus. Stabilnya persendian sempurna setelah 6-8 minggu kelahiran. Bagaimanapun persendian akan kembali seperti sedia kala sebelum kehamilan. g. Adaptasi Sistem Neurologi Perubahan pada sistem neurology selama masa nifas sebagai akibat dari adaptasi menjadi seorang ibu setelah hamil dan adanya trauma setelah proses melahirkan.
Kehamilan juga menyebabkan beberapa syaraf mengalami perubahan dan akan kembali lagi setelah melahirkan. h. Adaptasi Sistem Intergumen Cloasma gravidarum akan berkurang pada akhir kehamilan. Hyperpigmentasi areola mammae dan linea nigra belum menghilang sempurna. Palma eritema, spides angioma (nevi) berkurang seiring dengan penurunan esktrogen.
i. Adaptasi Sistem Hematologi 1) Hematokrit dan Hemoglobin Selama 72 jam pertama setelah bayi lahir, volume plasma yang hilang lebih besar daripada sel darah yang hilang. Penurunan volume plasma dan peningkatan sel darah merah dikaitkan dengan peningkatan hematokrit pada hari ketiga sampai hari ketujuh pasca partum. Tidak ada sel darah merah yang rusak selama masa pasca partum, tetapi semua kelebihan sel darah merah akan menurun secara bertahap sesuai dengan usia sel darah merah tersebut. Waktu yang pasti kapan volume sel darah merah kembali ke nilai sebelum hamil tidak diketahui, tetapi volume ini berada dalam batas normal saat dikaji 8 minggu setelah melahirkan. 2) Hitung Sel Darah Putih Leukositosis normal pada kehamilan rata-rata sekitar 12.000/mm3. selama 10 sampai 12 hari pertama setelah bayi lahir, nilai keukosit antara 20.000 dan 25.000/mm3 merupakan hal yang umum. Neutrofl merupakan sel darah putih yang paling banyak. Keberadaan leukositosis disertai peningkatan normal laju endap darah merah dapat membingungkan dalam menegakkan diagnosis infeksi akut selama waktu ini. 3) Faktor Koagulasi Faktor-faktor pembekuan dan fibrinogen biasanya meningkat selama masa hamil dan tetap meningkat pada awal puerperium. Keadaan hiperkoagulasi, yang bisa diiringi kerusakan pembuluh darah dan imobilitas, mengakibatkan peningkatan resiko tromboembolisme, terutama setelah wanita melahirkan secara sesaria.
Aktifitas fibrinotik juga meningkat selama beberapa hari pertama setelah bayi lahir. 4) Varises Varises di tungkai dan di sekitar anus (hemoroid) sering dijumpai pada wanita hamil. Varises, bahkan varises vulva yang jarang dijumpai, akan mengecil dengan cepat setelah bayi lahir. Operasi varises tidak dipertimbangkan selama masa hamil. Regresi total atau mendekati total diharapkan terjadi setelah melahirkan (Bobak, et, al : 2005). 3. Adaptasi Psikologis Pada Masa Pasca Partum a. Adaptasi Ibu 1) Fase Ketergantungan “Taking In” Dimulai setelah melahirkan 2 sampai 3 hari. Klien berorientasi pada diri sendiri dan tidak ingin kontak dengan bayi, karena kebutuhan istirahat meningkat, kebutuhan ketergantungan, kebutuhan nutrisi untuk pemulihan serta kebutuhan informasi tentang bayinya. 2) Fase Ketergantungan dan Ketidaktergantungan “Taking Hold” Berlangsung sampai 2 minggu. Klien berinisiatif mandiri dan belajar merawat dirinya atau bayinya sehingga pendidikan kesehatan tepat diberikan. 3) Fase Saling Ketergantungan “Letting Go” Ibu merasa bayi terpisah dari dirinya sehingga membutuhkan peran dan tanggung jawab baru. Hal ini berlangsung 3 sampai 4 minggu pasca partum. b. Adaptasi Ayah Ayah terlihat mempunyai keterlibatan yang kuat dengan bayi mereka, keterlibatan ayah memberikan kebahagiaan dan perhatian penuh pada bayinya. Proses yang diprediksi selama 3 (tiga) minggu merupakan transisi ke masa orang tua, melalui 3 (tiga) tahap : 1) Harapan Pengalaman saat prakonsepsi tentang seperti apabila ada bayi di rumah. 2) Realitas
Menyadari harapannya tidak sesuai fakta kesedihan, ambivalensi, kecemburuan, frustasi, tidak dapat berpartisipasi dalam penyusunan, hasrat untuk berpartisipasi lebih, sangat senang dengan mudahnya dan lucunya menjadi ayah. 3) Transisi Kepenguasaan Keputusan yang membingungkan untuk mengambil alih dan menjadi aktif terlibat dalam kehidupan bayi. c. Adaptasi Sibling Sibling harus menerima peran barunya jika saudaranya lahir. Biasanya sibling cemburu karena ingin mendapatkan perhatian dari orang tuanya, dengan berperilaku infantile, bermusuhan/agresif terhadap bayi, sikap ini dapat berkurang bila sibling sering bersama bayi. Interaksi awal sibling dengan bayi adalah 96,7% dicerminkan dengan melihat bayi dan 86,7% adalah dengan menyentuh bayi, perilaku ini bervariasi menurut usia. Misalnya sibling yang lebih muda dengan menyentuh lengan (Bobak, et, al : 2005). 4. Penatalaksanaan Medis a. Keperawatan 1) Mobilisasi Karena telah sehabis bersalin, ibu harus istirahat tidur terlentang sekana 6 jam pasca persalinan. Kemudian boleh miring-miring ke kanan dan ke kiri untuk mencegah terjadinya trombosis dan tromboemboli. Pada hari ke-2 diperbolehkan pulang. Mobilisasi diatas mempunyai variasi, tergantung pada komplikasi persalinan, nifas dan sembuhnya luka-luka. 2) Diet Makanan harus bermutu, bergizi dan cukup sekali. Sebaiknya makan makanan yang mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan buah-buahan. 3) Miksi Hendaknya kencing dapat dilakukan sendiri secepatnya. Kadang-kadang wanita mengalami sulit kencing, karena sfingter uretra ditekan, oleh kepala janin dan spasme oleh iritasi sfingter selama persalinan. Juga oleh karena adanya edema kandung kemih yang terjadi selama persalinan. Bila kandung kemih penuh dan wanita sulit kencing, sebaliknya dilakukan kateterisasi.
4) Defekasi Buang air besar harus dilakukan 3-4 hari pasca persalinan. Bila masih sulit buang air besar dan terjadi obstipasi apalagi berak keras diberikan obat laksatif peroral atau perektal. Jika masih belum bisa dilakukan klisma. 5) Perawatan Payudara (Mammae) Perawatan payudara telah dimulai sejak wanita hamil supaya puting susu lemas. Tidak keras dan kering sebagai persiapan untuk menyusui bayi. Bila bayi meninggal, laktasi harus dihentikkan dengan cara pembalutan mammae sampai tertekan, pemberian obat estrogen untuk supresi LH (seperti tablet lynoral dan parlodel). Dianjurkan sekali supaya ibu menyusukan bayinya karena sangat baik untuk kesehatan bayinya. 6) Laktasi Untuk menghadapi masa laktasi (menyusukan) sejak hari kehamilan telah terjadi perubahan-perubahan pada kelenjar mammae, yaitu : a) Proliferasi jaringan pada kelenjar-kelenjar, alveoli dan jaringan lemak bertambah. b) Keluaran cairan susu jolong dari duktus laktiferasus disebut colostrums, berwarna kuning-putih susu. c) Hipervaskularisasi pada permukaan dan bagian dalam, dimana vena-vena berdilatasi sehingga tampak jelas. d) Setelah persalinan, mengalami supresi ekstrogen dan progesterone hilang. Maka timbul pengaruh hormon laktogenik (LH) atau prolaktin yang akan merangsang air susu. Disamping itu, pengaruh oksitosin menyebabkan mioepitel kelenjar susu berkontraksi, sehingga air susu keluar. Produksi akan banyak sesudah 2-3 hari pasca persalinan. Bila bayi mulai disusui, isapan pada puting
susu
merupakan
rangsangan
psikis
yang
secara
reflektoris
mengakibatkan oksitosin dikeluarkan oleh hipotise. Produksi air susu ibu (ASI) akan lebih banyak. Sebagai efek positif adalah involusi uteri akan lebih sempurna. Disamping ASI merupakan makanan utama bayi yang tidak ada bandingnya, menyusukan bayi sangat baik untuk menjelmakan rasa kasih sayang antara ibu
dan anaknya. Air susu ibu adalah untuk anak ibu. Ibu dan bayi dapat ditempatkan dalam satu kamar (rooming in) atau pada tempat yang terpisah. Keuntungan rooming in : mudah menyusukan bayi, setiap saat selalu ada kontak antara ibu dan bayi, sedini mungkin ibu telah belajar mengurus bayinya. 7) Cuti Hamil dan Bersalin Menurut undang-undang, bagi wanita pekerja berhak mengambil cuti hamil dan bersalin selama 3 bulan, yaitu 1 bulan sebelum bersalin ditambah 2 bulan setelah persalinan. 8) Pemeriksaan Pasca Persalinan Di Indonesia, ada kebiasaan atau kepercayaan bahwa wanita bersalin baru boleh keluar rumah setelah habis nifas, yaitu 40 hari. Bagi wanita dengan persalinan normal, hal ini baik dan dilakukan pemeriksaan kembali 6 minggu setelah persalinan. Namun, bagi wanita dengan persalinan luar biasa harus kembali kontrol seminggu kemudian. 9) Nasehat untuk ibu pasca partum Fisioterapi post natal sangat baik diberikan, sebaiknya bayi disusui, kerjakan gymnastik sehabis bersalin, untuk kesehatan ibu, bayi dan keluarga sebaiknya melakukan KB untuk menjarangkan anak, bawalah bayi anda untuk memperoleh imunisasi. b. Medik 1) Obat Analgetik Digunakan jika klien merasa pusing dan nyeri yang diakibatkan oleh episiotomi. 2) Obat Antipiretik Digunakan jika klien mengalami peningkatan suhu tubuh sebagai awal dari tandatanda infeksi. 3) Antibiotik Digunakan bila ada inflamasi dan infeksi. 4) Pengobatan mempertinggi daya tahan tubuh penderita, infus dan transfusi darah diperlukan sesuai dengan komplikasi yang dijumpai.
Penatalaksanaan yang lain dilakukan pada masa nifas atau pasca partum, yaitu pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaan darah terutama hemoglobin dan hematokrit. Selain itu, dilakukan juga pemeriksaan urine pada ibu pasca partum yang mengalami infeksi pada saluran kemih. B. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Pengkajian adalah dasar utama dari proses keperawatan. Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu menentukan status keseharan dan pola pertahanan klien, mengidentifikasi kekuatan dan kebutuhan klien serta merumuskan diagnosa keperawatan. Sedangkan cara pengumpulan data meliputi observasi, wawancara, pemeriksaan fisik melalui inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi. a. Identitas klien terdiri dari : nama, usia, agama, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, alamat, suku, bahasa yang digunakan, sumber biaya, tanggal masuk rumah sakit dan jam, tanggal pengkajian. b. Riwayat Keperawatan 1) Riwayat Kesehatan Merupakan keluhan yang dirasakan klien saat dilakukan pengkajian, pada klien yang mengalami persalinan yang dapat dikaji dengan teknik PQRST, yaitu : a) Paliatif Apa yang menyebabkan nyeri dan faktor yang membuat nyeri bertambah atau berkurang b) Quality/Quantity Bagaimana rasa sakitnya, seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi. c) Region Mengkaji letak daerah yang dirasakan sakit, apakah penyebabnya. d) Scale Mengkaji identitas nyeri yang dirasakan klien, skala berat ringannya keadaan, adakah pengaruh terhadap kegiatan. e) Timing
Kapan mulainya dan berapa kali muncul.
2) Riwayat Kehamilan Informasi yang dibutuhkan adalah para dan gravida, kehamilan yang direncakan, masalah saat hamil atau antenatal care (ANC) dan imunisasi yang diberikan pada ibu selama hamil. 3) Riwayat Melahirkan Data yang harus dikaji adalah tanggal melahirkan, lamanya persalinan, posisi fetus, tipe melahirkan, analgetik, anastesi yang digunakan, masalah selama melahirkan, jahitan pada perineum dan perdarahan. 4) Data bayi Data yang harus dikaji meliputi jenis kelamin, dan berat badan bayi. Kesulitan dalam melahirkan, apgar score, untuk menyusui atau pemberian susu formula dan kelainan congenital yang tampak pada saat dilakukan pengkajian. 5) Pengkajian masa nifas atau pasca partum pengkajian yang dilakukan meliputi keadaan umum. Tingkat aktivitas setelah melahirkan, gambaran lochea, keadaan perineum, abdomen, payudara, episiotomi, kebersihan menyusui dan respon orang terhadap bayi. c. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan umum : umumnya klien tampak lemah, wajah terlihat pucat, kesadaran compos mentis. 2) Keadaan tanda-tanda vital : a) Tekanan darah : pada klien pasca partum biasanya tekanan darahnya normal antara 120/80 – 140/90 mmHg. b) Nadi : nadi yang cepat terdapat ibu yang nervous, yang banyak kehilangan darah atau mengalami persalinan yang sulit. c) Pernapasan : perhatikan kecepatan atau jumlah pernapasan permenit, ke dalam dan pola nafas.
d) Suhu : suhu badan masa pasca partum hendaknya normal dan tiap kenaikan suhu diatas 38oc harus dianggap sebagai tanda infeksi, kecuali kalau nyata disebabkan oleh hal-hal yang lain. e) Sistem penglihatan Struktur mata biasanya simetris biasanya ditemukan anemis, pupil isokor, sclera anikterik, fungsi penglihatan baik, tidak menggunakan alat bantu. f) Sistem pernapasan Bentuk dan pergerakan simetris, kadang ditemukan tachypnea pada respirasi, frekuensi pernafasan normal 24 x/mnt. g) Sistem kardiovaskuler Kardiovaskuler kadang ditemukan tachicardi dan penurunan tekanan darah. h) Sistem pencernaan Ditemukan mukosa bibir kering bila mengalami gangguan cairan, keadaan lidah, ada atau tidaknya caries dan stomatis, tidak ada masalah pada fungsi pengecapan, reflek menelan baik, tidak ada pembesaran pada hepar dan tidak ada nyeri tekan pada hepar.
i) Sistem penciuman Bentuk simetris, fungsi penciuman biasanya normal, terdapat polip atau tidak dan biasanya tidak ada kelainan. j) Sistem pendengaran Kedua daun telinga simetris, fungsi pendengaran baik dan biasanya tidak ada kelainan. k) Sistem uro-ano genetalia Mengkaji pengeluaran lochea, meliputi warna, jumlah dan bau observasi adanya edema, eritema dan mengkaji frekuensi BAB dan BAK selama dirumah sakit. l) Sistem intergumen
Perlu dikaji adanya pucat, dyaporosis, keelastisitasan kulit. Biasanya ibu pasca melahirkan mengalami gangguan volume cairan. m) Sistem muskuloskeletal Ektremitas atas dan bawah dapat bergerak bebas, kadang ditemukan oedema, varises pada tungkai kaki, ada atau tidaknya tromboplebitis karena penurunan aktivitas dan refleks patela baik. Perlu dikaji uterus 1 cm atau 1 jari diatas umbilicus pada luka post operasi section caesaria pada 12 jam pertama setelah melahirkan dan menurun kira-kira 1 lebar jari setiap harinya, kontraksi 2-4 hari post partum dan perlu dikaji adanya masa dan nyeri tekan pada abdomen. d. Pemeriksaan Penunjang 1) Jumlah darah lengkap Hemoglobin atau Hematokrit (Hb/Ht) : mengkaji perubahan dari kadar pra operasi dan mengevaluasi efek dari kehilangan darah pada pembedahan. 2) Urinalis : kultur urine, darah, vaginal dan lochea, pemeriksaan tambahan didasarkan pada kebutuhan individual. C. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan menurut teori pada pasien pasca persalinan normal menurut Doengoes ( 2002), meliputi : e. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan luka episiotomi, proses involusio uteri. f. Risiko tinggi cidera berhubungan dengan tromboelisme. g. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, ruptur ketuban lama. h. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan efek-efek hormonal, trauma mekanis, edema jaringan. i. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebihan (muntah, peningkatan haluaran urine, hemoragi). j. Risiko tinggi kelebihan volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan setelah kelahiran plasenta.
k. Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot (diatasis rekti). l. Perubahan menjadi orang tua berhubungan dengan kurang dukungan orang terdekat. m. Tidak efektif koping individual berhubungan dengan krisi maturasi dari kehamilan/mengasuh anak. n. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri/ketidak nyamanan. o. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pemajanan/terpapar informasi. p. Potensial koping keluarga terhadap pertumbuhan berhubungan dengan kecukupan pemenuhan kebutuhan-kebutuhan individu dan tugas-tugas adaptif. D. Rencana Keperawatan Rencana asuhan keperawatan pada ibu pasca persalinan normal, yaitu : Dx. 1 : Nyeri berhubungan dengan trauma pasca melahirkan ; luka episiotomi, proses involusio uteri Tujuan : Nyeri dapat hilang atau berkurang Kriteria hasil : q. Mengungkapkan reduksi rasa ketidaknyamanan/nyeri r. Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks Intervensi : a. Kaji sifat dan derajat/skala ketidaknyamanan nyeri, jenis melahirkan, lama persalinan dan pemberian anastesia atau analgesia. Rasional : Membantu mengidentifikasi factor-faktor
yang memperberat
ketidaknyamanan/nyeri b. Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin yang selama periode pasca melahirkan. Rasional : Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi nyeri. c. Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi menyatu perbaikan luka, perhatikan adanya edema atau hemoroid. Berikan kompres es.
Rasional : Trauma dan edema meningkatkan derajat ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada jahitan. Es memberikan anestesi lokal, meningkatkan vasokontriksi dan menurunkan pembentukan edema. d. Kaji adanya tremor pada kaki atau tubuh gemetar yang tidak terkontrol. Tempatkan selimut hangat pada klien. Rasional : Tremor pasca melahirkan (menggigil) mungkin disebabkan karena bebas dari tekanan pada nervus velvis secara tiba-tiba atau mungkin berhubungan dengan transfusi janin ke ibu yang terjadi dengan pemisahan plasenta. Selimut yang hangat dapat meningkatkan relaksasi otot dan perasaan nyaman. e. Lakukan tindakan kenyamanan (mis, perawatan mulut, mandi sebagian, linen bersih dan kering, perawatan periodik) Rasional : Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih dan kesejahteraan. Kebutuhan psikologis tingkat lebih tinggi dapat dipenuhi hanya setelah kebutuhan fisik dasar terpuaskan. f. Kaji kepenuhan kandung kemih dengan mempalpasi di atas simpisis pubis. Tentukan waktu teakhir berkemih, perhatikan retensi cairan prenatal. Rasional : Tirah baring intrapartum, mobilisasi pasca kelahiran dan dukungan cairan IV, dapat mengakibatkan diuresis dan ketidaknyamanan karena kandung kemih penuh. g. Masage uterus dengan perlahan sesuai dengan indikasi. Catat adanya faktor-faktor yang memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain. Rasional : Masage perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan. Multipara distensi uterus berlebihan rangsangan oksitosin. h. Anjurkan penggunaan teknik pernafasan atau relaksasi. Rasional : Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain/kontraksi dan mesase fundus. i. Posisi atau resposisi klien sesuai kebutuhan. Kaji terhadap efek-efek yang ada pada anestesi.
Rasional : Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah masih dipengaruhi oleh blok subaraknoid atau peridural yang menganggu kemampuan klien untuk melakukan posisi nyaman. j. Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan istirahat diantara pengkajian. Rasional : Persalinan dan kelahiran adalah proses yang melelahkan. Meskipun klien mungkin terlalu girang untuk tidur, ketenangan dan istirahat dapat mencegah kelelahan yang tidak perlu. k. Berikan analgesik sesuai kebutuhan Rasional : Analgesik bekerja pada pusat otak lebih tinggi untuk menurunkan persepsi nyeri. Dx. 2 : Kurang pengetahuan perawatan bayi berhubungan dengan kurang pemajanan/terpapar informasi. Tujuan : Untuk memenuhi kebutuhan fisiologis anak Kriteria hasil : Menunjukkan kepercayaan diri bahwa ia dapat memberikan perawatan yang sangat diperlukan oleh bayi baru lahir. Intervensi : a. Kaji kesiapan dan motivasi klien untuk belajar, Bantu klien atau pasangan dalam mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan. b. Berikan rencana penyuluhan lisan tentang cara merawat bayi (memandikan bayi, merawat tali pusat). c. Berikan informasi yang berhubungan dengan cara merawat bayi (memandikan bayi, merawat tali pusat) d. Tinjau ulang kebutuhan-kebutuhan klien untuk merawat bayi e. Diskusikan program latihan perawatan bayi yang tepat, sesuai ketentuan. f. Berikan atau kuatkan informasi yang berhubungan dengan perawatan bayi. g. Demonstrasikan tehnik-tehnik perawatan bayi (memandikan bayi, merawat tali pusat). h. Libatkan ayah/pasangan dalam merawat bayi (memandikan, merawat tali pusat) Dx. 3 : Kurang pengetahuan tentang KB dan alat kontrasepsi berhubungan dengan kurang pemajanan/terpapar informasi.
Tujuan : Klien dapat memahamu tentang KB dan alat kontrasepsi yang baik. Kriteria hasil : a. Mengungkapkan pemahaman tentang KB dan alat kontrasepsi b. Klien dapat mengetahui keuntungan KB dan alat kontrasepsi c. Klien dapat memutuskan untuk melakukan KB dan alat kontrasepsi Intervensi : a. Kaji kesiapan dan motivasi klien untuk belajar b. Berikan rencana penyuluhan lisan tentang KB dan alat kontrasepsi c. Berikan informasi yang berhubungan dengan KB dan alat kontrasepsi d. Berikan atau kuatkan informasi yang berhubungan dengan KB dan alat kontrasepsi e. Kaji pengetahuan dan pengalaman pemakaian alat kontrasepsi f. Informasikan mengenai fisiologi dan keuntungan KB dan alat kontrasepsi. Dx. 4 : Menerima kelahiran bayi sebagai anggota keluarga baru Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam klien dan keluarga menerima bayi/anak sebagai anggota baru. Kriteria hasil : a. Klien mampu mengintegrasikan bayi ke dalam keluarga b. Klien dan keluarga dapat menerima bayi sebagai anggota keluarga baru. c. Dapat mengetahui kebutuhan-kebutuhan bayi sehari-hari Intervensi : a. Kaji klien dan keluarga mengitegrasikan bayi ke dalam keluarga b. Dorong klien dan keluarga untuk menerima bayi sebagai anggota keluarga baru c. Memberikan informasi tentang kebutuhan-kebutuhan bayi sehari-hari E. Implementasi Implementasi adalah melaksanakan strategi dan kegiatan sesuai dengan rencana keperawatan. Dalam melaksanakan implementasi seorang perawat harus mempunyai kemampuan kognitif. Proses implementasi mencakup pengkajian ulang kondisi klien.
Menvalidasi rencana keperawatan yang telah disusun, menentukan strategi keperawatan dan mengkomunikasikan kegiatan baik dalam bentuk lisan maupun tulisan. Di dalam melakukan asuhan keperawatan, khususnya pada klien pasca partum, perawat harus mampu bekerja sama dengan klien, keluarga serta anggota tim kesehatan yang terkait, sehingga asuhan keperawatan yang diberikan dapat optimal dan komprehensif. F. Evaluasi Evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, lakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan pasien dan tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi dibagi menjadi : s. Evaluasi proses, menilai jalannya pelaksanaan proses keperawatan sesuai dengan situasi, kondisi dan kebutuhan klien. t. Evaluasi keberhasilan, menilai hasil asuhan keperawatan klien pasca partum secara aman dan teoritis. Evaluasi : a. Dimulainya ikatan keluarga b. Berkurangnya nyeri c. Terpenuhi kebutuhan psikologi d. Mengekspresikan harapan diri yang positif e. Komplikasi tercegah/teratasi f. Bebas dari infeksi g. Pola eliminasi optimal h. Mengungkapkan pemahaman tentang perubahan fisiologis i. Dipahami kebutuhan pasca partum (Doengoes, Moorhouse : 2002)
