BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Sectio Caesarea 2.1.1 Defenisi Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi ( janin dan plasenta ) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan atau kekuatan sendiri (Manuaba, 2004). Sectio caesarea adalah sebuah bentuk melahirkan anak dengan melakukan sebuah irisan pembedahan yang menembus abdomen seorang ibu dan uterus untuk mengeluarkan satu bayi atau lebih. Cara ini biasanya dilakukan ketika kelahiran melalui vagina akan mengarah pada komplikasi-komplikasi medis. Kendati cara ini semakin umum sebagai pengganti kelahiran normal (Yusmiati,2007). Bedah caesar (bahasa Inggris: caesarean section). Disebut juga dengan csectio (disingkat dengan CS) adalah proses persalinan dengan melalui pembedahan dimana irisan dilakukan di perut ibu untuk mengeluarkan bayi (Juditha,2009).
2.1.2. Sebab-sebab operasi sectio caesarea Sectio caesarea terbagi menjadi 2 jenis, yaitu Sectio caesarea berencana dan tidak berencana. 1. Sectio caesarea berencana Sectio caesarea berencana adalah tindakan operasi caesar yang dilakukan karena adanya alasan medis. Apabila persalinan dipaksakan untuk dilakukan secara alami, akan mengancam keselamatan ibu dan bayi. Hal ini terjadi pada kesulitan kehamilan yang sudah terdeteksi sejak dini, misalnya karena keadaan panggul ibu yang sempit atau ibu mengalami plasenta previa. Keadaan ini biasanya sudah
Universitas Sumatera Utara
terdeteksi dari pemeriksaan kehamilan akhir semester tiga. Inilah yang disebut dengan operasi caesar yang direncanakan atau caesar primer. 2.Sectio caesarea tidak berencana Sectio caesarea tidak berencana adalah bedah caesar yang baru diputuskan pada saat atau ketika persalinan berlangsung. Contohnya tidak terjadi kemajuan dalam persalinan, sehingga kepala bayi tidak dapat keluar dan ibu sudah kehabisan tenaga. Apabila persalinan alami tetap dipaksakan untuk dilakukan, dapat membahayakan nyawa bayi atau mengalami gangguan otak karena kehabisan oksigen. Walaupun dipaksakan dengan persalinan alami yang ditunjang dengan alat bantu, misalnya dengan sendok cunam atau alat vakum, kemungkinan berhasilnya juga kecil. Denyut jantung janin dapat tiba-tiba melemah, sementara proses persalinan masih berlangsung lama (Kasdu,2003).
2.1.3. Penyebab operasi sectio caesarea 1. Faktor Janin Tindakan operasi dilakukan karena keadaan janin, seperti janin besar dan pertumbuhannya terhambat berat. 1.1.
Bayi terlalu besar Berat bayi lahir sekitar 4.000 gram atau lebih, menyebabkan bayi sulit keluar
dari jalan lahir. Umumnya pertumbuhan janin yang berlebihan karena ibu menderita kencing manis. Apabila dibiarkan terlalu lama di jalan lahir dapat membahayakan keselamatan janinnya. Namun bisa saja berat 4.000 gram dilahirkan dengan operasi. Dengan berat janin yang diperkirakan sama, tetapi terjadi pada ibu yang berbeda maka tindakan persalinan yang dilakukan juga berbeda. Misalnya, untuk panggul ibu yang terlalu
Universitas Sumatera Utara
sempit, berat badan janin 3.000 gram sudah dianggap besar karena bayi tidak dapat lewat jalan lahir. Demikian pula pada posisi sungsang dengan berat janin lebih dari 3,6 kg sudah bisa dianggap besar sehingga perlu dilakukan kelahiran dengan operasi. 1.2.
Kelainan letak bayi Ada dua kelainan letak janin dalam rahim, yaitu letak sungsang dan letak
lintang. 1.2.1. Letak sungsang Sekitar 3-5% atau 3 dari 100 bayi terpaksa lahir dalam posisi sungsang. Keadaan janin sungsang apabila letak janin di dalam rahim memanjang dengan kepala berada di bagian atas rahim, sementara bokong berada di bagian bawah rongga rahim, sedangkan yang dimaksud dengan “posisi” adalah keadaan bagian terendah bayi. Resiko bayi lahir sungsang pada persalinan alami diperkirakan 4 kali lebih besar dibandingkan lahir dengan letak kepala yang normal. Oleh karena itu biasanya langkah terakhir untuk mengantisipasi hal terburuk karena persalinan yang tertahan akibat janin sungsang adalah operasi. Namun tindakan operasi untuk melahirkan janin sungsang baru dilakukan dengan beberapa pertimbangan, yaitu posisi janin yang beresiko terjadinya “macet” di tengah proses persalinan. 1.2.2
Letak lintang
Kelainan lain yang paling sering terjadi adalah letak lintang atau miring (oblique). Letak yang demikian menyebabkan poros janin tidak sesuai dengan arah jalan lahir. Pada keadaan ini, letak kepala pada posisi yang satu dan bokong pada sisi yang lain. Pada umumnya, bokong akan berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sementara bahu berada pada bagian atas panggul. Konon, punggung dapat berada di depan, belakang, atas, maupun bawah. Kelainan letak lintang ini hanya terjadi sebanyak 1%. Letak lintang ini biasanya ditemukan pada perut ibu yang
Universitas Sumatera Utara
menggantung atau karena adanya kelainan bentuk rahimnya. Penanganan untuk kelainan letak lintang ini juga sifatnya sangat individual. Apabila dokter memutuskan untuk melakukan tindakan operasi, sebelumnya ia sudah memperhitungkan sejumlah faktor demi keselamatan ibu dan bayinya. 1.3.
Ancaman gawat janin (fetal distress) Keadaan gawat janin pada tahap persalinan, memungkinkan dokter
memutuskan untuk segera melakukan operasi. Apalgi jika ditunjang oleh kondisi ibu yang kurang menguntungkan. Seperti diketahui, sebelum lahir, janin mendapat oksigen dari ibunya melauli ari ari dan tali pusat. Apabila terjadi gangguan pada ari ari (akibat ibu menderita tekanan darah tinggi atau kejang rahim), serta gangguan pada tali pusat (akibat tali pusat terjepit antara tubuh bayi) maka jatah oksigen yang disalurkan ke bayi pun menjadi berkurang. Akibatnya, janin akan tercekik karena kehabisan nafas. Kondisi ini bisa menyebabkan janin mengalami kerusakan otak, bahkan tidak jarang meninggal dalam rahim. 1.4.
Janin abnormal Janin sakit atau abnormal, misalnya gangguan Rh, kerusakan genetik dan
hidrosephalus (kepala besar karena otak berisi cairan) dapat menyebabkan dokter memutuskan dilakukan operasi. 1.5.
Faktor plasenta Ada beberapa kelainan plasenta yang menyebabkan keadaan gawat darurat
pada ibu atau janin sehingga harus dilakukan persalinan dengan operasi. 1.5.1. Plasenta previa Salah satu gangguan tali pusat yang sangat dikenal adalah plasenta previa. Posisi plasenta terletak di bawah rahim dan menutupi sebagian atau seluruh jalan lahir. Tentu saja, keadaan ini akan mengakibatkan kepala janin tidak bisa turun dan
Universitas Sumatera Utara
masuk ke jalan lahir. Janin dengan plasenta previa, umumnya juga akan memilih letak sungsang atau letak melintang. Keadaan ini menyulitkan janin lahir secara alami. Sebenarnya, angka kejadian plasenta previa sangat rendah, yaitu kurang dari 1%. 1.5.2. Solutio plasenta Kondisi ini merupakan keadaan palsenta yang lepas lebih cepat dari dinding rahim sebelum waktunya. Apabila plasenta sudah lepas, sementara janin masih lama lahir atau dalam tahapan tertentu maka operasi harus segera dilakukan. Persalinan dengan operasi dilakukan untuk menolong janin segera lahir sebelum ia megalami kekurangan oksigen atau keracunan air ketuban. Proses terlepasnya plasenta ditandai dengan perdarahan yang banyak, yang bisa keluar melalui vagina, tetapi bisa juga tersembunyi di dalam rahim. 1.5.3.
Plasenta accreta
Plasenta accreta merupakan keadaan menempelnya plasenta di otot rahim. Hal ini jarang terjadi, tetapi pada umumnya di alami ibu yang mengalami persalinan yang berulang kali, ibu berusia rawan untuk hamil (diatas 35 tahun), dan ibu yang pernah operasi (operasinya meninggalkan bekas yang menyebabkan menempelnya plasenta). 1.5.4. Vasa previa Keadaan pembuluh darah di selaput ketuban berada di mulut rahim (ostium uteri) jika pecah dapat menimbulkan perdarahan banyak yang membahayakan janin dan ibunya. Untuk mengurangi resiko pada ibu dan janin maka persalinan dilakukan dengan operasi. 1.6.
Kelainan tali pusat
Berikut ini ada dua kelainan tali pusat yang biasa terjadi
Universitas Sumatera Utara
1.6.1. Prolapsus tali pusat (tali pusat menumbung) Adalah keadaan penyembulan sebagian atau seluruh tali pusat. Pada keadaan ini, tali pusat berada didepan atau disamping bagian terbawah janin atau tali pusat sudah berada di jalan lahir sebelum bayi. Prolapsus tali pusat dapat mengancam kehidupan janin (gawat janin). Apabila tali pusat berdenyut, berarti janin masih hidup dan persalinan masih dapat berlangsung. Pada kala 1 (periode pembukaan mulut rahim) akan segera dilakukan operasi saecar untuk menolong janin. Pada kala 2 bisa lewat vagina dengan bantuan alat agar lebih cepat lahir. 1.6.2. Terlilit tali pusat Dalam rahim, tali pusat ikut “berenang” bersama janin dalam kantung ketuban. Ketika janin bergerak, letak dan posisi tali pusat pun biasanya ikut bergerak dan berubah. Kadang akibat gerak janin dalam rahim, letak dan posisi tali pusat membelit tubuh janin, baik di bagian kaki, paha, perut, lengan atau lehernya. Sebenarnya lilitan tali pusat ke tubuh janin tidak selalu berbahaya. Selama tali pusat tidak terjepit atau terpelintir maka aliran oksigen dan nutrisi dari plasenta ke tubuh janin tetap aman. Lilitan tali pusat ke tubuh janin baru berbahaya apabila kondisi tali pusat terjepit atau terpelintir yang menyebabkan aliran oksigen dan nutrisi ke tubuh janin tidak lancar. 1.7.
Bayi kembar Tidak selamanya bayi kembar di lahirkan secara caesar. Hal ini karena
kelahiran kembar memiliki resiko terjadi komplikasi yang lebih tinggi daripada kelahiran satu bayi. Misalnya, lahir prematur atau lebih cepat dari waktunya. Sering kali terjadi preeklampsi pada ibu yang hamil kembar karena stres. Selain itu karena bayi kembar pun dapat mengalami sungsang atau letak lintang sehingga sulit untuk dilahirkan secara alami (Kasdu,2003).
Universitas Sumatera Utara
2. Faktor ibu Faktor ibu yang menyebabkan dilakukannya tindakan operasi misalnya panggul sempit atau abnormal, disfungsi kontraksi rahim, riwayat kematian prenatal, pernah mengalami trauma persalinan dan ingin dilakukannya tindakan sterilisasi. Berikut faktor ibu yang menyebabkan janin harus dilahirkan dengan operasi : 2.1
Usia
Ibu yang melahirkan untuk pertama kali pada usia sekitar 35 tahun, memiliki resiko melahirkan dengan operasi. Apalagi dengan wanita usia 40 tahun ke atas. Pada usia ini, biasanya seseorang memiliki penyakit yang beresiko misalnya tekanan darah tinggi, penyakit jantung, kencing manis dan preeklampsia. Eklampsia dapat menyebabkan bayi kejang sehingga sering kali menyebabkan dokter memutuskan persalinan dengan operasi caesar. 2.2
Tulang panggul
Cephalopelvic disproportion adalah ukuran lingkar panggul ibu tidak sesuai dengan ukuran lingkar kepala janin yang dapat menyebabkan ibu tidak dapat melahirkan secara alami. Tulang panggul sangat menentukan mulus tidaknya proses persalinan. Tulang-tulang panggul merupakan susunan beberapa tulang yang membentuk rongga panggul yang merupakan jalan yang harus dilalui oleh janin ketika akan lahir secara alami. 2.3.
Persalinan sebelumnya dengan operasi caesar
Sebenarnya, persalinan melalui bedah caesar tidak mempengaruhi persalinan selanjutnya harus berlangsung secara operasi atau tidak. Apabila memang ada indiaksi yang mengharuskan dilakukannya tindakan pembedahan, seperti bayi terlalu besar, panggul terlalu sempit, atau jalan lahir yang tidak mau membuka, operasi bisa saja
Universitas Sumatera Utara
dilakukan. Umumnya, operasi caesar akan dilakukan lagi pada persalinan kedua apabila operasi sebelumnya menggunakan sayatan vertikal. Namun, operasi kedua bisa terjadi jika pada operasi sebelumnya dengan teknik sayatan melintang, tetapi ada hambatan pada persalinan pervaginam, seperti janin tidak maju, tidak bisa lewat panggul, atau letak lintang. 2.4.
Faktor hambatan jalan lahir
Adanya gangguan pada jalan lahir, misalnya jalan lahir yang kaku sehingga tidak memungkinkan adanya pembukaan, adanya tumor dan kelainan bawaan pada jalan lahir, tali pusat pendek, dan ibu sulit bernafas. Gangguan pada jalan lahir bisa juga terjadi karena ada miom atau tumor. Keadaan ini menyebabkan persalinan terhambat atau macet, yang biasa disebut distosia 2.5.
Kelainan kontraksi rahim
Jika kontraksi rahim lemah dan tidak terkoordinasi atau tidak elastisnya leher rahim sehingga tidak dapat melebar pada proses persalinan, menyebabkan kepala bayi tidak terdorong dan tidak dapat melewati jalan lahir dengan lancar. 2.6.
Ketuban pecah dini
Robeknya kantung ketuban sebelum waktunya dapat menyebabkan bayi harus segera dilahirkan. Kondisi ini membuat air ketuban merembes keluar sehingga tinggal sedikit atau habis. Air ketuban adalah cairan yang mengelilingi janin dalam rahim. Apabila air ketuban habis sama sekali, padahal bayi masih belum waktunya lahir, biasanya dokter akan berusaha mengeluarkan bayi dari dalam kandungan, baik melalui kelahiran biasa maupun operasi caesar. Air ketuban yang pecah sebelum waktunya akan membuka rahim sehingga memudahkan masuknya bakteri lewat vagina (Kasdu,2003).
Universitas Sumatera Utara
2.2 Determinan permintaan persalinan sectio caesarea tanpa indikasi medis Menurut kamus besar bahasa Indonesia (KBBI), determinan adalah faktor penentu. Jadi determinan permintaan persalinan sectio caesarea tanpa indikasi medis adalah faktor-faktor penentu dalam permintaan persalinan sectio caesarea yang dilakukan tanpa adanya indikasi medis. Berikut merupakan determinan permintaan persalinan sectio caesarea tanpa indikasi medis : 1. Nyeri persalinan Association for the study of pain menyatakan nyeri merupakan pengalaman emosional dan sensori yang tidak menyenangkan yang muncul dari kerusakan jaringan secara aktual atau potensial atau menunjukkan adanya kerusakan. Rasa nyeri pada persalinan dalam hal ini adalah nyeri kontraksi uterus yang dapat mengakibatkan peningkatan aktifitas sistem saraf simpatis, perubahan tekanan darah, denyut jantung, pernafasan, dan warna kulit, dan apabila tidak segera diatasi maka akan meningkatkan rasa khawatir, tegang, takut dan stres (Bobak, 2004). Rasa nyeri jelas merupakan persepsi yang ada hubungan dengan kesehatan. Nyeri adalah persepsi yang sangat subjektif sehingga sebenarnya tidak dapat diferifikasi atau dibuktikan. Nyeri dikomunikasikan kepada orang lain dengan berbagai cara, umpama dengan berkata-kata, mata berkedip-kedip atau ditutup rapat, menyentak-nyentak, merintih, mengerang (Willy,2006). Ibu-ibu yang akan bersalin berespon terhadap nyerinya dengan cara yang berbeda-beda. Beberapa ibu mungkin merasa takut dan cemas, sementara yang lainnya bersikap toleran dan optimis. Beberapa ibu ada yang menangis, merintih, menjerit, menolak bantuan atau bergerak tanpa arah pada saat mengalami nyeri persalinan yang hebat, sementara yang lainnya tetap berbaring dengan tenang di
Universitas Sumatera Utara
tempat tidur dan mungkin hanya menutup matanya, menggertakkan giginya, menggigit bibirnya, mengepalkan tangannya, atau bercucuran keringatnya pada waktu mengalami nyeri persalinan (Maryunani, 2010). Umumnya, seseorang wanita yang melahirkan secara alami akan mengalami proses sakit, yaitu berupa rasa mulas disertai rasa sakit pinggang dan pangkal paha yang semakin kuat dan menggigit. Hal ini terjadi karena ketika berkontraksi, otototot rahim berkerut sebagai upaya membuka mulut rahim dan mendorong kepala bayi ke arah panggul. Kondisi tersebut karena keadaan yang pernah atau baru akan terjadi dan sering menyebabkan seorang wanita yang akan melahirkan merasa takut dan cemas menjalaninya. Akibatnya, untuk menghilangkan itu semua ibu bersalin berpikir melahirkan dengan cara operasi (Kasdu,2003). 2. Kebudayaan Dilihat dari sudut bahasa Indonesia, budaya berasal dari bahasa sansekerta “buddhayah” yaitu bentuk jamak dari buddhi yang berarti budi atau akal. Budaya adalah daya dari budi yang berupa cipta, karsa dan rasa, dan kebudayaan adalah hasil dari cipta, karsa dan rasa tersebut (Widagdho,2010). Menurut Notoatmodjo (2003), kebudayaan juga diartikan sebagai hal-hal yang bersangkutan dengan akal. Adanya masyarakat yang mengaitkan budaya dengan mempercayai untuk memilih tanggal dan waktu persalinan tertentu yang dipercayakan membawa hoki (keberuntungan) (Dewi,2010). Kebudayaan juga dapat mempengaruhi seluruh pandangan hidup, dan kebudayaan juga dapat diturunkan dari generasi ke generasi (Willy, 2006).
Universitas Sumatera Utara
3. Kesepakatan suami istri Peran pasangan dapat sebagai orang yang memberi asuhan dan sebagai orang yang berespon terhadap perasaan pasangannya, baik pada aspek biologis maupun psikologis. Dukungan pria menunjukkan keterlibatannya dalam kehamilan pasangannya dan persiapan untuk terikat dengan anaknya (Bobak,2005). Seperti halnya kehamilan yang merupakan hasil kerjasama suami dan istri, maka kerjasama ini juga sebaiknya terus berlangsung sampai janin dilahirkan. Kerjasama juga dibutuhkan dalam pemilihan proses persalinan nantinya. Dimana pemilihan proses persalinan ini penting dilakukan perencanaan karena menyangkut kesehatan fisik dan psikis ibu dalam menghadapinya dan kesehatan janin (Kasdu,2003). Hasil penelitian di Brazil menyatakan bahwa dokter melakukan tindakan sectio caesarea karena adanya tekanan dan dorongan dari pasien, suami dan keluarga (Sarmana,2004). 4. Pekerjaan Menurut kamus besar bahasa Indonesia (KBBI) kerja adalah sesuatu yang sengaja dilakukan untuk mendapatkan imbalan. Kecenderungan memilih persalinan sectio caesarea karena para ibu khususnya di kota-kota besar banyak yang bekerja. Mereka sangat terikat dengan waktu dan sudah memiliki jadwal tertentu kapan mereka harus kembali bekerja (Kasdu,2003). 5. Kosmetik sex Perlukaan jalan lahir karena persalinan dapat mengenai vulva, vagina dan uterus. Jenis perlukaan ringan berupa luka lecet, yang berat berupa suatu robekan yang disertai perdarahan hebat. Pada primigravida yang melahirkan bayi cukup bulan, perlukaan jalan lahir tidak dapat dihindari (Sarwono,2002). Dalam
Universitas Sumatera Utara
penelitian diketahui pula bahwa para ibu yang mendapat jahitan akan menunggu lebih lama untuk melakukan senam nifas dibandingkan dengan yang tanpa jahitan (Anies,2007). Dilakukannya bedah caesar sebagai salah satu alasan permintaan, dimana seorang ibu ingin mempertahankan tonus vaginanya seperti anak remaja (Wagner,2000). Melahirkan melalui vagina dianggap bisa mengendurkan otot-otot vagina sehingga dipercaya akan mengurangi kenikmatan saat coitus (hubungan intim). Hal ini menyebabkan ibu memilih tindakan persalinan sectio caesarea karena ibu ingin mempertahankan tonus vagina, alasannya demi menjaga keharmonisan hubungan suami istri agar tetap mesra (Dewi,2010). 6. Ekonomi Dalam menghadapi persalinan dengan bedah Caesar penting dilakukan perencanaan
karena
menyangkut
kesehatan
ibu
dalam
menghadapinya.
Perencanaan ini juga menyangkut perencanaan ekonomi karena biaya yang harus dikeluarkan tidak kecil. Persalinan dengan operasi akan mengahiskan biaya 3-5 kali lebih besar daripada persalinan normal. Oleh karena itu kemampuan keuangan menjadi salah satu pertimbangan dalam mengambil keputusan melahirkan dengan bedah Caesar (Kasdu, 2003). Masyarakat yang memiliki tingkat ekonomi menengah ke atas cenderung memilih pelayanan kesehatan yang baik dan canggih (Maramis, 2006). Menurut Kasdu (2003) operasi Caesar merupakan hal yang tidak asing lagi terutama masyarakat golongan menengah ke atas sehingga sebagian mereka memilih persalinan Caesar pada proses persalinannya.
Universitas Sumatera Utara
7. Sosial Manusia selalu dipengaruhi oleh lingkungan sosial dan ia juga dituntut untuk dapat beradaptasi dan bertingkah laku sesuai norma yang ada (Mubarak, 2009). Menurut Varghes (2004) disebutkan bahwa pengaruh sosial sangat kompleks salah satunya adalah pengaruh orang lain atau sugesti teman. Sedangkan menurut Arrow (1993) karena informasi yang dilakukan oleh para ahli kepada masyarakat sehingga masyarakat terpengaruh untuk melakukan permintaan dan penggunaan pelayanan kesehatan. Dalam membuat keputusan medis biasanya merupakan keputusan kelompok dan peranan-peranan tradisional. Di Indonesia dalam keluarga adanya keputusan yang besar dan dianggap penting ternyata dibuat oleh suami dan pendapat para kakek dan nenek juga penting sekali. (Foster Anderson, 1986). Dan menurut Kasdu (2003) operasi Caesar yang mulai memasyarakat sehingga persalinan dengan operasi cenderung meningkat tiap tahunnya. 8. Ingin Sterilisasi Paradigma baru program keluarga berencana nasional yang telah merubah visinya dari mewujudkan NKKBS menjadi “Keluarga Berkualitas Tahun 2015”. Keluarga yang berkualitas adalah keluarga yang sejahtera, sehat, maju, madiri, memiliki jumlah anak yang ideal, barwawasan kedepan, bertanggungjawab, harmonis dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. Sectio Caesarea dipilih karena ingin sekalian dilakukan sterilisasi, hal ini dilakukan karena adanya faktor praktis yang mana jika melahirkan secara alami akan membutuhkan proses yang lama, yang kemudian harus masuk kamar bedah kembali untuk dilakukan sterilisasi yang tentu dapat meninggalkan dua bekas luka, yaitu luka bekas hecting jalan lahir dan luka bekas sterilisasi di perut. Jadi, Sectio
Universitas Sumatera Utara
Caesarea merupakan jalan yang dianggap praktis, aman serta menghemat waktu dan tenaga ibu bersalin (Sarmana,2004). 9. Time Delivery Masih banyak diantara penduduk kota-kota besar yang mengaitkan waktu kelahiran dengan peruntungan nasib anak. Tentunya tindakan ini dilakukan dengan harapan apabila anak dilahirkan pada tanggal dan jam sekian maka akan memperoleh rejeki dan kehidupan yang lebih baik (Kasdu,2003). Alasan lain para wanita lebih memilih operasi sectio caesarea adalah ingin melahirkan
pada
hari,
tanggal
dan
waktu
yang
ditentukannya
sendiri
(Maryunani,2010).
Universitas Sumatera Utara
