BAB II TINJAUAN PUSTAKA. dengan nidasi atau implantasi. Kehamilan normal akan berlangsung dalam

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. TINJAUAN TEORI 1. Kehamilan Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional, kehamilan adalah fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum kemudian dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 9-10 bulan menurut kalender internasional. Kehamilan terbagi dalam tiga trimester, yaitu trimester kesatu berlangsung 12 minggu, trimester kedua 15 minggu (minggu ke-13 hingga ke-27), dan trimester ketiga 13 minggu (minggu ke-28 hingga ke-40) (Prawirohardjo, 2010, h.213). FISIOLOGI PROSES KEHAMILAN c. Pembuahan (Fertilisasi) Fertilisasi (pembuahan) adalah penyatuan sel telur / ovum (oosit sekunder) dan sel benih / spermatozoa yang berlangsung di ampula tuba. d. Pembelahan Sel (Zigot) Hasil pembuahan tersebut. Pada manusia memiliki 46 kromosom, yaitu 44 kromosom otosom dan 2 kromosom kelamin. Ketika sudah pembelahan, sel telur (ovum) matang mempunyai 22 kromosom otosom serta 1 kromosom X, dan sel sperma mempunyai 22 kromosom otosom serta 1 kromosom X atau 22 kromosom serta 1 kromosom Y.

14 Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Auliah Rizky Savitri, Kebidanan DIII UMP, 2016

15

Zigot adalah hasil pembuahan yang memiliki 44 kromosom otosom serta

2

kromosom.

Pembelahan

ini

terjadi

selama

3

hari

(Prawirohardjo, 2010 h.141). e. Nidasi (Implantasi) Nidasi adalah masuknya atau tertanamnya hasil konsepsi pada stadium blatokista (Blastula) ke dalam dinding uterus (endometrium) pada awal kehamilan (Mochtar, 2011 h.17). Umumnya nidasi terjadi pada dinding depan atau belakang rahim (korpus) dekat fundus uteri. (Hani, Kusbandiyah, Marjanti, Yulifah, 2011 h.38-39, Mochtar, 2011 h.17). f.

Pertumbuhan dan perkembangan zigot-embrio-janin menjadi bakal individu baru (Sukarni, 2013 h.64). Kehamilan dipengaruhi berbagai hormon estrogen, progesteron,

Human Chorionic Gonadotropin (HCG) adalah hormon aktif khusus yang berperan selama awal masa kehamilan, berfluktuasi kadarnya selama masa kehamilan (Sukarni, 2013 h.64). PANGGUL 1. Anatomi panggul dibentuk oleh tulang-tulang : a. Ilium b. Sacrum c. Pubis d. Laktum e. Koksigis

Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Auliah Rizky Savitri, Kebidanan DIII UMP, 2016

16

2. Tulang panggul sejati terbagi atas tiga jenis. Bagian yang disebut dengan panggul tidak sejati adalah tulang keras di atas PAP. a. Pintu atas panggul, dibatasi oleh tepi atas simfisis, tulang inominata, promontorium. b. Rongga panggul/panggul tengah, merupakan bidang terluas dan mempunyai diameter terpanjang. Dibatasi oleh bagian posterior simfisis pubis, iskium, sebagian ilium, sacrum, dan koksigeum. c. Pintu bawah panggul, merupakan bidang terkecil saluran panggul. Dibatasi oleh lengkung puis, tuberositas iskium, spina iskiadika dan ujung os koksigis. 3. Ukuran panggul dalam Tabel 2.1 Ukuran Tiap Bidang Panggul Bidang Pintu atas panggul Konjugata diagnosis

Diagnosis

Keterangan

12,5 – 13 cm

Diukur dari tepi bawah simfisis ke promontorium

Konjugata obstetrika

Konjugata diagonalis 1,5/2 cm

Ukuran dari tepi tengah simfisis ke promontorium

Konjugata vera/diameter antereposterior

> 11 cm

Ukuran dari tepi atas simfisis ke promontorium

Diameter transversa

12,5 cm – 13 cm

Diukur dari melintang

Bidang tengah/rongga panggul Diameter transversa

10,5 cm

Pintu bawah panggul Diameter transversa

> 8 cm

diameter

Dua tulang spinosus

Ukuran 2 tulang tuberositas

Sumber : Buku Asuhan Kebidanan pada Kehamilan Fisiologis 2011.


17

4. Ukuran panggul luar Tabel 2.2 Ukuran Panggul Luar Tiap Bidang Panggul Ukuran

Diameter

Keterangan

Distansia spinarum

24-26 cm

Diukur dari 2 sias

Distansia kristarum

28-30 cm

Diukur dari 2 krista iliaka

18 cm

Diukur dari 2 tepi atas simfisis dan lumbal ke – 5

Distansia tubernum

10,5 cm

Dari 2 tuberositas

Lingkar panggul

> 80 cm

Dari tepi atas simfisis

Konjugata Boudeloque

eksterna

/

Sumber : Buku Asuhan Kebidanan pada Kehamilan Fisiologis 2011. 5. Pembagian tulang panggul berdasarkan bidang hodge : a. Hodge I : setinggi PAP (dibatasi oleh promontorium dan atas simfisis

b. Hodge II : sejajar Hodge I dibatasi oleh tepi bawah simfisis c. Hodge III : sejajar Hodge I dibatasi oleh spina iskiadika d. Hodge IV : sejajar Hodge I dibatasi oleh ujung os koksigis 6. Ciri-ciri panggul yang normal : a. promontorium tidak teraba b. os sacrum berbentuk cekung/konkaf c. spina iskiadika tidak runcing/tumpul d. sudut ramus pubis > 90 derajat 7. Pembagian panggul berdasarkan tipe : a. Ginekoid (tipe wanita klasik) b. Android (mirip panggul pria) c. Anthriopoid (mirip panggul kera) d. Platipelloid (panggul pipih)


18

TANDA-TANDA KEHAMILAN a. Tanda Tidak Pasti (Presumptive Sign) 1) Amenorea (berhentinya menstruasi) Konsepsi dan nidasi tidak menyebabkan tidak terjadi pembentukan folikel de Graff dan ovulasi sehingga menstruasi tidak terjadi. Lamanya amenorea dapat dikonfirmasi dengan memastikan hari pertama haid terakhir (HPHT), dan digunakan untuk memperkirakan usia kehamilan dan taksiran persalinan. Tetapi amenorea juga dapat disebabkan oleh penyakit kronik tertentu, tumor pituitari, perubahan dan faktor lingkungan, malnutrisi dan biasanya gangguan emosional seperti ketakutan akan kehamilan (Hani, Kusbandiyah, Marjati, Yulifah, 2011 h.72). 2) Mual (nausea) dan muntah (emesis) Pengaruh hormon estrogen dan progesteron terjadi pengeluaran asam lambung berlebihan dan menimbulkan mual muntah yang terjadi terutama pada pagi hari yang disebut morning sickness. Dalam batas tertentu hal ini masih fisiologis, tetapi bila terlampaui sering dapat menyebabkan gangguan kesehatan yang disebut dengan hiperemesis gravidarum (Hani, Kusbandiyah, Marjati, Yulifah, 2011 h.72). 3) Ngidam (menginginkan makanan tertentu) Ngidam sering terjadi pada bulan pertama kehamilan dan akan hilang dengan makin tuanya kehamilan (Hani, Kusbandiyah, Marjati, Yulifah, 2011 h.72).


19

4) Syncope (pingsan) Terjadinya

gangguan

sirkulasi

ke

daerah

kepala

(sentral)

menyebabkan iskemia susunan saraf pusat dan menimbulkan syncope atau pingsan. Hal ini sering terjadi terutama jika berada pada tempat yang ramai, biasanya akan hilang setelah 16 minggu (Hani, Kusbandiyah, Marjati, Yulifah, 2011 h.73). 5) Kelelahan Sering terjadi pada trimester pertama akibat adanya penurunan kecepatan basal metabolisme (basal metabolisme rate-BMR). Pada kehamilan yang akan meningkat seiring bertambahnya usia kehamilan akibat aktivitas metabolisme hasil konsepsi (Hani, Kusbandiyah, Marjati, Yulifah, 2011 h.73). 6) Payudara tegang Estrogen meningkatkan perkembangan sistem duktus pada payudara, sedangkan progesteron menstimulasi perkembangan sistem aveolar payudara. Bersama somatomamotropin, hormon ini menimbulkan pembesaran payudara, menimbulkan perasaan tegang dan nyeri selama dua bulan pertama kehamilan, pelebaran puting susu, serta pengeluaran kolostrum (Hani, Kusbandiyah, Marjati, Yulifah, 2011 h.73). 7) Sering miksi (buang air kecil) Desakan rahim ke depan menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh dan sering miksi. Frekuensi miksi yang sering, terjadi pada trimester pertama. Pada trimester kedua umumnya keluhan ini akan


20

berkurang karena uterus yang membesar keluar dari rongga panggul. Pada akhir trimester, gejala bisa timbul kembali karena janin mulai masuk ke rongga panggul dan menekan kembali kandung kemih (Hani, Kusbandiyah, Marjati, Yulifah, 2011 h.73). 8) Tidak ada selera makan (anoreksia) Hanya berlangsung pada trimester pertama kehamilan, kemudian nafsu makan timbul kembali (Mochtar, 2011 h.35). 9) Konstipasi/obstipasi Karena tonus otot-otot usus menurun oleh pengaruh hormon steroid dan progesteron sehingga menghambat peristaltik usus (Mochtar, 2011 h.35). 10) Pigmentasi kulit Pigmentasi kulit dipengaruhi hormon kortikosteroid plasenta, dijumpai di

muka

(chloasma

gravidarum),

areola

payudara,

kelenjar

Montgomery sekitar payudara, leher, dan dinding perut (linea nigra / grisea, striae lividae/gravidarum, linea alba) (Mochtar, 2011 h.35). 11) Epulis Hipertrofi papila gingivalis (Mochtar, 2011 h.35). 12) Pemekaran vena-vena (varises) Dapat terjadi pada kaki, betis, dan vula pada trimester akhir (Mochtar, 2011 h.35).


21

b. Tanda-Tanda Kemungkinan Hamil 1) Perut Membesar Uterus membesar: terjadi dalam bentuk; bear, dan konsistensi rahim. Hal ini terjadi bulan keempat. 2) Tanda Hegar Ditemukannya serviks dan isthmus uteri yang lunak pada pemeriksaan bimanual saat usia kehamilan 4 sampai 6 minggu. 3) Tanda Chadwick Perubahan warna menjadi kebiruan pada vulva, labia dan mukosa vagina termasuk porsio. Tanda tersebut akibat pelebaran vena karena peningkatan kadar estrogen. 4) Tanda Piscaseck Pembesaran dan pelunakkan rahim ke salah satu rahim yang berdekatan dengan tuba uterina. Tanda ini ditemukan di usia kehamilan 7-8 minggu. 5) Tanda Goodel Pelunakan serviks. Pada wanita yang tidak hamil serviks seperti ujung hidung, sedangkan pada wanita hamil melunak seperti bibir (Hani, Kusbandiyah, Marjati, Yulifah, 2011 h.74). 6) Kontraksi Kecil (Braston Hicks) Peregangan sel-sel otot uterus, akibat meningkatkannya actomysin di dalam otot uterus. Kontraksi ini tidak beritmik, sporadis, tidak nyeri, timbul pada kehamilan depalan minggu, tetapi baru dapat diamati dari pemeriksaan abdominal pada trimester ketiga. Kontraksi ini akan terus


22

meningkat frekuensinya, lamanya, dan kekuatannya sampai mendekati persalinan (Hani, Kusbandiyah, Marjati, Yulifah, 2011 h.74-75). 7) Teraba Ballotement Ketukan yang mendadak pada uterus menyebabkan janin bergerak dalam cairan ketuban yang dapat dirasakan oleh tangan pemeriksa. Hal ini harus ada pada pemeriksaan kehamilan karena perabaan bagian seperti bentuk janin saja tidak cukup karena dapat saja merupakan myoma uteri (Hani, Kusbandiyah, Marjati, Yulifah, 2011 h.75). 8) Reaksi Kehamilan Positif Mendeteksi adanya Human Chorionic Gonadotropin (HCG) yang diproduksi oleh sinsiotropoblastik sel selama kehamilan. Hormon ini disekresi di peredaran darah ibu (plasma darah) dan diekskresi pada urine ibu. hormon ini dapat mulai dideteksi pada 26 hari setelah konsepsi dan meningkat dengan cepat pada hari ke 30-60. Tingkat tertinggi pada hari ke 60-70 usia gestasi, kemudian menurun pada hari ke 100-130 (Hani, Kusbandiyah, Marjati, Yulifah, 2011 h.75).

c. Tanda-Tanda Pasti (tanda positif) 1) Gerakan Janin Dalam Rahim Gerakan janin yang dapat dilihat, dirasa atau diraba dan bagian-bagian janin. Gerakan janin baru dapat dirasakan pada usia kehamilan sekitar 20 minggu.


23

2) Denyut Jantung Janin Denyut jantung janin dapat didengar pada usia 12 minggu dengan menggunakan feto-elektrokardiogram (Doppler). Dengan StetoskopMonoaural Laennec pada usia 18-20 minggu. 3) Bagian-Bagian Janin Terlihat bagian-bagian janin yaitu bagian besar janin (kepala dan bokong), bagian kecil

janin (lengan dan kaki) dapat diraba pada

trimester terakhir. Bagian ini dapat dilihat lebih sempurna lagi menggunakan USG. 4) Kerangka Janin Dapat dilihat dengan foto rontgen dan UG (Hani, Kusbandiyah, Marjati, Yulifah, 2011 h.75). PERUBAHAN FISIOLOGIS DAN PSIKOLOGIS KEHAMILAN Perubahan Fisiologis a. Perubahan Pada Sistem Reproduksi 1) Uterus Uterus akan mengalami pembesaran akibat peningkatan hormon estrogen

dan

progesteron,

uterus

mengalami

hipertrofi

dan

hipervaskularisasi akibat dari pertumbuhan dan perkembangan janin, pertambahan amnion dan perkembangan plasenta. Berat uterus naik dari 30 gram menjadi 1000 gram pada akhir kehamilan (40 pekan) (Mochtar, 2011 h.29).


24

2) Indung Telur (Ovarium) Ovulasi terhenti dan masih terdapat korpus luteum graviditas sampai terbentuknya uri yang mengambil alih pengeluaran estrogen dan progesteron (Mochar, 2011 h.30) 3) Serviks Terjadi hipervaskularisasi dan pelunakan pada serviks peningkatan hormon estrogen dan progesteron. Peningkatan lendir (operkulum). Kerapuhan meningkat sehingga mudah berdarah saat melakukan senggama (Hani, Kusbandiyah, Marjati, Yulifah, 2011 h.52). 4) Vagina dan dan Vulva Terjadi perubahan pada vagina dan vulva karena pengaruh estrogen (keputihan). Akibat hipervaskularisasi, vagina dan vulva terlihat lebih merah atau kebiruan. Warna livid pada vagina dan porsio serviks disebut tanda Chadwick (Mochtar, 2011 h.30). 5) Dinding Perut (Abdominal Wall) Pembesaran rahim menimbulkan peregangan dan menyebabkan robeknya serabut plastik di bawah kulit (Striae gravidarum). Jika terjadi peregangan hebat, misalnya pada hidramnion dan kehamilan ganda, dapa terjadi diastasis rekti, bahkan hernia. Kulit perut pada linea alba bertambah pigmentasinya (linea nigra) (Mochtar, 2011 h.30).


25

b. Perubahan Pada Sistem Sirkulasi Darah 1) Volume Darah Volume darah dan volume plasma darah naik pesat sejak akhir trimester pertama. Volume darah akan bertambah banyak, kira-kira 25%,

dengan

puncaknya

pada

kehamilan

32

minggu,

diikuti

bertambahnya curahnya jantung (cardiac ouput), yang meningkat sebanyak ± 30% (Mochtar, 2011 h.30). 2) Protein Darah Protein

dalam

serum

berubah,

jumlah

protein,

albumin

dan

gamaglobulin menurun dalam trimester pertama dan meningkat secara bertahap pada akhir kehamilan (Mochtar, 2011 h.30). 3) Hemoglobin Hematokrit cenderung menurun karena kenaikan relatif volume plasma darah. Jumlah entrosit cenderung meningkat untuk memenuhi kebutuhan transpor O2 yang sangat diperlukan selama kehamilan. Konsentrasi Hb terlihat menurun. Anemia fisiologis ini disebabkan oleh volume plasma yang meningkat. Dalam kehamilan, leukosit meningkat sampai 10.000/cc, dan juga trombosit (Mochtar, 2011 h.31). 4) Nadi dan Tekanan Darah Tekanan darah arteri cenderung menurun pada trimester kedua dan akan naik lagi seperti pada pra-hamil. Tekanan vena dalam batas normal pada ekstremitas atas dan bawah, dan naik setelah akhir trimester pertama. Nadi mengalami kenaikan, kira-kira 84 kali per menit (Mochtar, 2011 h.31).


26

5) Jantung Pompa jantung kira-kira naik 30% setelah kehamilan 3 bulan, dan menurun lagi pada minggu terakhir kehamilan (Mochtar, 2011 h.31).

c. Perubahan Pada Sistem Pernapasan Wanita hamil mengeluh sesak dan nafas pendek. Hal ini disebabkan oleh uterus yang tertekan ke arah diafragma akibat pembesaran rahim. Kapasitas paru sedikit meningkat selama hamil. Seorang wanita hamil selalu bernapas lebih dalam dan lebih menonjol pada pernapasan dada (thoracic breathing) (Mochtar, 2011 h.31).

d. Perubahan Pada Sistem Pencernaan (Traktus Digestivus) Salivasi meningkat dan timbul mual muntah pada trimester pertama. Tonus otot-otot pencernaan melemah sehingga motilitas dan makanan akan lebih lama berada dalam saluran makanan. Resorpsi makanan baik,

akan

tetapi

timbul

obstipasi.

Gejala

muntah

(emesis

gravidarum) sering terjadi, pada pagi hari disebut sakit pagi (morning sickness) (Mochtar, 2011 h.31).

e. Perubahan Pada Tulang dan Gigi Persediaan panggul akan terasa lebih longgar dan terjadi sedikit pelebaran pada persendian karena ligamen melunak (softening). Apabila pemberian makanan tidak dapat memenuhi kebutuhan kalsium janin, maka kalsium pada tulang panjang ibu akan diserap untuk


27

memenuhi kebutuhan janin. Apabila konsumsi kalsium cukup, gigi tidak kekurangan kalsium. Gingivitis kehamilan adalah gangguan yang disebabkan oleh faktor, misal higiene yang buruk pada rongga mulut.

f.

Perubahan Pada Sistem Integumen Pada kulit terjadi hipersensitivitas alergen plasenta sehingga timbul rasa gatal-gatal, keringat bertambah dan terjadi hiperpigmentasi, yaitu

1) Muka: disebut masker kehamilan (chloasma gravidarum) 2) Payudara: puting susu dan areola payudara 3) Perut: linea nigra striae 4) Vulva (Mochtar, 2011 h.31)

g. Perubahan Pada Sistem Kelenjar Endokrin 1) Kelenjar tiroid: dapat sedikit membesar 2) Kelenjar hipofisis: dapat membesar terutama lobus anterior 3) Kelenjar adrenal: tidak begitu terpengaruh (Mochtar, 2011 h.31).

h. Perubahan Pada Sistem Perkemihan Peningkatan sensitivitas kandung kemih dan pada tahap selanjutnya merupakan akibat kompresi pada kandung kemih. Pada trimester kedua, kandung kemih tertarik ke atas dan keluar dari panggul sejati ke arah abdomen. Uretra memanjang sampai 7,5 cm karena kandung kemih bergeser ke arah atas. Kongesti panggul pada masa hamil ditunjukkan oleh hiperemia kandung kemih dan uretra. Peningkatan


28

vaskularisasi ini membuat mukosa kandung kemih menjadi mudah berdarah. Tonus otot kandung kemih menjadi menurun. Hal ini memungkinkan distensi kandung kemih sampai sekitar 1500 ml. Pembesaran uterus menekan kandung kemih menimbulkan rasa ingin berkemih (miksi) walaupun kandung kemih hanya berisi sedikit urine (Hani, Kusbandiyah, Marjati, Yulifah, 2011 h.59).

Perubahan Psikologis Perubahan psikologis menurut Prawirohardjo (2010 h.502-504) yang dikutip oleh Hani, Kusbandiyah, Marjati, Yulifah (2011 h.68-69) yaitu : a. Trimester Pertama 1) Ibu untuk membenci kehamilannya, merasa sedih bahwa ia hamil. Kurang lebih 80% wanita mengalami kekecewaan, penolakan, kecemasan, depresi dan kesedihan. 2) Mencari tahu secara aktif apakah memang benar-benar hamil dengan memperlihatkan

perubahan

pada

tubuhnya

dan

sering

kali

memberitahukan orang lain apa yang dirahasiakannya. 3) Hasrat seks pada trimester pertama mengalami penurunan libido. Banyak wanita merasakan kebutuhan kasih sayang yang besar dan cinta kasih tanpa seks. Libido dipengaruhi oleh keletihan, nausea, depresi,

payudara

yang

membesar

dan

nyeri,

kecemasan,

kekhawatiran.


29

b. Trimester Kedua Trimester kedua biasanya ibu merasa sehat dan sudah terbiasa dengan kadar hormon yang tinggi, serta rasa tidak nyaman akibat kehamilan sudah mulai berkurang. Perut ibu terlalu besar sehingga belum dirasakan ibu sebagai beban. Ibu sudah menerima kehamilannya dan dapat mulai menggunakan energi dan pikirannya secara lebih konstruktif. Ibu dapat merasakan gerakan janinnya dan mulai merasakan kehadiran bayinya sebagai seseorang di luar dirinya dan dirinya sendiri. Banyak ibu yang merasa terlepas dari rasa cemas dan tidak nyaman seperti yang dirasakannya pada trimester pertama dan merasakan meningkatnya libido. c. Trimester Ketiga Trimester ketiga disebut sebagai periode penantian dengan penuh kewaspadaan sebab ibu tidak sabar menunggu kehadiran bayinya. Ada perasaan was-was mengingat bayinya dapat lahir kapanpun. Hal ini meningkatkan kewaspadaan ibu akan timbul tanda dan gejala terjadinya persalinan pada ibu. Sering kali ibu merasa khawatir atau takut kalau bayinya yang akan dilahirkan tidak normal. Kebanyakan ibu juga akan bersikap melindungi bayinya dan akan menghindari orang atau benda apa saja yang dianggap membahayakan bayinya. Seorang ibu mungkin mulai merasakan takut akan rasa sakit dan bahaya fisik yang akan timbul pada waktu melahirkan. Ibu juga merasakan sedih karena berpisah dengan bayinya dan kehilangan perhatian khusus yang diterima selama hamil.


30

KETIDAKNYAMANAN UMUM SELAMA KEHAMILAN a. Nausea Nausea dengan atau tanpa disertai muntah-muntah sering terjadi saat sore atau malam hari bahkan sepanjang hari (Varney, Ed.4., Vol.1, 2008 h.536). Nausea lebih parah di pagi hari dan kerap terjadi disaat perut dalam keadaan kosong (morning sickness). Puncak nausea saat usia kehamilan 11 minggu. Faktor-faktor yang mempengaruhi nausea : 1) Perubahan hormon 2) Kadar gula darah yang rendah (karena tidak makan) 3) Lambung yang terlalu penuh 4) Peristaltik yang lambat dan emosi (psikologi) lain. Adapun cara mengatasi nausea dalam kehamilan yaitu : 1) Makan porsi kecil tapi sering, makan biskuit kering atau roti. 2) Batasi lemak, hindari makanan yang berbau menyengat, dan istirahat cukup. b. Saliva (air liur berlebihan) Saliva yang berlebihan disebabkan oleh peningkatan keasaman di dalam mulut. Wanita hamil mengalami peningkatan sekresi saliva dan menyebabkan rasa mual. c. Keletihan Keletihan

dikarenakan

peningkatan

progesteron

yang

menyebabkan tidur. Keletihan akan hilang pada akhir trimester pertama. Mengatasi hal tersebut dengan meyakinkan kembali pada ibu bahwa keletihan adalah hal yang normal dan akan hilang secara spontan


31

pada trimester kedua. Anjurkan ibu untuk sering beristirahat selama siang hari. d. Nyeri Punggung Bagian Atas (nonpatologis) Nyeri punggung bagian atas terjadi selama trimester pertama akibat pembesaran ukuran payudara sehingga payudara menjadi berat. Pembesaran ini dapat menyebabkan tarikan otot jika payudara tidak disokong adekuat. Mengurangi nyeri ini dengan menggunakan bra berukuran sesuai ukuran payudara. e. Leukorea Leukorea adalah pengeluaran vagina (lendir) dalam jumlah besar dengan

konsistensi

kental

atau

cair

pada

trimester

pertama.

Mengatasinya dengan cara sering mengganti celana dalam berbahan katun, menggunakan pantilainer dan tidak melakukan semprot vagina. f.

Sering berkemih Peningkatan frekuensi berkemih terjadi selama trimester pertama

diakibatkan pengingkatan berat fundus uterus membuat istmus menjadi lunak (tanda Hegar), uterus antefleksi sehingga menekan pada kandung kemih. Pada trimester ketiga frekuensi berkemih sering terjadi terutama pada primigravida. Cara mengatasi hal tersebut dengan mengatur pola berkemih dan mengurangi asupan cairan sebelum tidur malam. g. Nyeri ulu hati Nyeri ulu hati timbul menjelang akhir trimester kedua dan bertahan hingga trimester ketiga adalah refluks isi lambung yang asam menuju esofagus bagian bawah akibat peristaltik balik. Isi lambung bersifat


32

karena sifat asam hidroklorida yang terdapat di lambung. Cara mengatasinya yaitu makan sedikit tapi sering, hindari makanan berlemak dan pedas. Hindari minum bersamaan dengan makan dan minuman dingin (Varney, 2008 h.539). h. Kram tungkai Dugaan saat ini yaitu karena uterus yang membesar memberi tekanan baik pada pembuluh darah panggul, sehingga mengganggu sirkulasi atau pada saraf. Meluruskan kaki dan menekan tumitnya dan anjurkan diet mengandung kalsium dan fosfor (Varney, 2008 h.540). i.

Konstipasi Konstipasi disebabkan peningkatan progesteron, pembesaran

uterus dan presentasi sehingga penurunan peristaltik relaksasi otot polos terjadi pada usus besar. Mengatasinya dengan cara, memperbanyak asupan cairan, istirahat cukup, minum air hangat, makan makanan yang berserat (Varney, 2008 h.539).. j.

Hemoroid Hemoroid

disebabkan

oleh

konstipasi.

Progesteron

juga

menyebabkan relaksasi dinding vena dan usus besar. Pembesaran uterus juga menyebabkan peningkatan tekanan, tekanan ini mengganggu sirkulasi vena (Varney, 2008 h.539). Cara mengatasi : hindari mengejan saat berdefekasi, kompres es.


33

TANDA-TANDA BAHAYA KEHAMILAN a. Perdarahan per Vaginam Perdarahan pervagina dalam kehamilan adalah normal. Pada masa awal sekali kehamilan, mungkin ibu akan mengalami perdarahan yang sedikit (spotting) disekitar waktu pertama haidnya terlambat. Perdarahan ini disebut perdarahan implantasi dan normal. Pada waktu yang lain dalam kehamilan, perdarahan kecil mungkin pertanda dari friable cervix. Perdarahan semacam ini mungkin normal atau mungkin suatu tanda adanya infeksi. Pada awal kehamilan, perdarahan yang tidak normal adalah yang berwarna merah terang (segar) atau coklat kehitaman, perdarahan keluar tiba-tiba dalam jumlah yang banyak (Prawirohardjo, 2011 h.602), menetap, atau perdarahan yang sangat menyakitkan. Perdarahan ini dapat berarti absorbsi, kehamilan mola atau kehamilan ektopik (Hani, Kusbandiyah, Marjati, Yulifah, 2011 h.108). 1) Abortus Spontan Abortus spontan adalah penghentian kehamilan sebelum janin mencapai viabilitas (usia kehamilan 22 minggu). Menurut Prawirohardjo (2010), tahap-tahap abortus yaitu : a) Abortus Imminens: kehamilan dapat dilanjutkan. Tetapi kehamilan dipertimbangkan terancam setiap kali terjadi perdarahan pervaginam selama pertengahan pertama kehamilan. Gejala dan tandanya yaitu perdarahan berupa bercak, serviks tertutup, disertai nyeri akibat kram


34

perut bawah atau nyeri punggung bagian bawah atau bisa juga tidak dan uterus lunak. Prognosisnya menjadi buruk. b) Abortus

Insipiens:

kehamilan

tidak

akan

lanjut

dan

akan

berkembang menjadi abortus inkomplit/komplit. Gejala dan tandanya dengan serviks terbuka kemudian perdarahan disertai nyeri perut bagian bawah atau punggung dan belum terjadi ekspulsi hasil konsepsi (Prawirohardjo, 2010 h.M 11-10). c) Abortus Inkomplit: sebagian hasil konsepsi telah dikeluarkan. Gejala dan tandanya yaitu serviks terbuka, perdarahan sedang atau banyak, nyeri perut bagian bawah (Prawirohardjo, 2010 h.M 10-11). d) Abortus Komplit: seluruh hasil konsepsi telah dikeluarkan. Sedikit atau tanpa nyeri perut, serviks tertutup atau terbuka, uterus lebih kecil dari usia gestasi. e) Missed Abortion: janin telah meninggal, tetapi hasil konsepsi masih ada di dalam rahim selama dua minggu atau lebih. Terdapat bercak darah (spotting), nyeri abdomen, nyeri punggung, (bisa ada, bisa tidak). Rahim menjadi kecil, amenore menetap, tidak ada denyut jantung janin (Prawirohardjo, 2010 h.605). f) Abortus Habitualis: ketika seorang wanita mengalami aborsi spontan sebanyak tiga kali atau lebih secara berurutan pada trimester kedua (Prawirohardjo, 2010 h.605). b. Kehamilan Ektopik Terganggu Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan implantasi terjadi di luar rongga uterus. Tuba fallopi merupakan tempat tersering untuk


35

terjadinya

implantasi

kehamilan

ektopik

(lebih

besar

dari

90%)

(Prawirohardjo, 2010 h.M-15). Alat penting untuk diagnosis kehamilan ektopik yang pecah yaitu dengan tes kehamilan dari serum dikombinasi dengan ultrasonografi. Jika diperoleh hasil darah yang tidak membeku, segera mulai penanganan. Tabel 2.3 Tanda Dan Gejala Kehamilan Ektopik Kehamilan Ektopik 

Gejala kehamilan awal (flek atau perdarahan yang iregular, mual, pembesaran payudara, perubahan warna pada vagina serviks, perlunakan serviks, pembesaran uterus, frekuensi buang air kecil yang meningkat.

Kehamilan Ektopik Terganggu Kolaps dan kelelahan Denyut nadi cepat dan lemah (110×/menit atau lebih)  Hipotensi  Hipovolemia  Abdomen akut dan nyeri pelvis  Distensi abdomen  Nyeri lepas  Pucat  

Sumber buku : Asuhan Kebidanan Pada Kehamilan Fisiolgis 2011.

c. Kehamilan Mola Hidatidosa Kehamilan yang tidak normal secara genetik dan muncul dalam bentuk kelainan perkembangan plasenta. Kehamilan mola merupakan proliferasi

abnormal

dari

vili

khorialis.

Tanda

dan

gejala

yaitu

mual/muntah, kram perut bawah, tak ada janin, keluar jaringan seperti anggur . d. Hipertensi Gravidarum Hipertensi dalam kehamilan termasuk hipertensi karena kehamilan dan hipertensi kronik (meningkatnya tekanan darah sebelum usia kehamilan 20 minggu). Nyeri kepala, kejang, dan hilangnya kesadaran sering berhubungan dengan hipertensi dalam kehamilan. Keadaan lain yang menyebabkan kejang ialah epilepsi, malaria, trauma kepala,


36

meningitis, dan ensefalitis (Hani, Kusbandiyah, Marjati, Yulifah, 2011 h.112). e. Nyeri perut bagian bawah Nyeri perut pada kehamilan 22 minggu atau kurang. Hal ini mungkin gejala utama pada kehamilan ektopik atau abortus (Hani, Kusbandiyah, Marjati, Yulifah, 2011 h.115). f.

Perdarahan per Vaginam Perdarahan pada kehamilan 22 minggu sampai sebelum bayi

dilahirkan disebut perdarahan intrapartum sebelum kelahiran. Perdarahan pada akhir kehamilan, perdarahan tidak normal adalah merah, banyak dan kadang-kadang disertai nyeri. Perdarahan seperti ini bisa berarti plasenta previa atau abrupsi plasenta (Hani, Kusbandiyah, Marjati, Yulifah, 2011 h.116). g. Sakit Kepala yang Hebat Menetap Sakit kepala pada kehamilan adalah umum dan sering kali merupakan ketidaknyamanan yang normal dalam kehamilan. Sakit kepala yang menunjukkan suatu masalah yang serius adalah sakit kepala yang hebat yang menetap dan tidak hilang dengan beristirahat. Kadangkadang dengan sakit kepala yang hebat tersebut, ibu mengalami penglihatan yang kabur atau berbayang. Sakit kepala yang hebat dalam kehamilan merupakan gejala dari pre-eklampsia (Hani, Kusbandiyah, Marjati, Yulifah, 2011 h.118).


37

h. Pandangan Kabur atau rabun Senja Karena pengaruh hormonal, ketajaman visual ibu dapat berubah. Perubahan yang mengancam ibu adalah perubahan visual secara tibatiba, misal pandangan kabur atau berbayang serta berbintik-bintik. Gejala ini merupakan tanda pre-eklampsia (Hani, Kusbandiyah, Marjati, Yulifah, 2011 h.119). i.

Bengkak Pada Muka, Kaki atau Tangan Bengkak dapat menunjukkan adanya masalah serius jika tidak

dengan beristirahat diikuti keluhan fisik yang lain. Hal ini bisa pertanda anemia, gagal jantung atau preeklampsia (Hani, Kusbandiyah, Marjati, Yulifah, 2011 h.121). j.

Bayi Kurang Bergerak seperti Biasa Ibu mulai merasakan gerakan bayinya selama bulan ke-5 atau ke-

6, beberapa ibu dapat merasakan gerakan bayinya lebih awal. Jika bayi tidur, gerakannya melemah. Bayi harus bergerak minimal 3 kali dalam periode 3 jam. Gerakan bayi akan mudah terasa jika ibu berbaring atau beristirahat dan jika ibu makan dan minum dengan baik (Hani, Kusbandiyah, Marjati, Yulifah, 2011 h.121). ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN Asuhan

anetanal

adalah

upaya

preventif

program

pelayanan

kesehatan obstetrik untuk optimalisasi luaran maternal dan neotanal melalui serangkaian kegiatan pemantauan rutin selama kehamilan (Prawirohardjo, 2010 h.279).


38

Ada 6 alasan penting untuk mendapatkan asuhan antenatal, yaitu : a. Membangun rasa saling percaya antara klien dan petugas kesehatan b. Mengupayakan terwujudnya kondisi terbaik bagi ibu dan bayi yang dikandungnya. c. Memperoleh informasi dasar tentang kesehatan ibu dan kehamilannya. d. Mengidentifikasi dan menatalaksana kehamilan risiko tinggi. e. Memberikan pendidikan kesehatan yang diperlukan dalam menjaga kualitas kehamilan dan merawat bayi. f.

Menghindarkan gangguan kesehatan selama kehamilan yang akan membahayakan keselamatan ibu hamil dan bayi yang dikandungnya.

1) Jadwal Kunjungan Asuhan Antenatal Sebaiknya kunjungan ANC dilakukan 4 kali selama kehamilan, yaitu: a) Satu kali pada trimester I b) Satu kali pada trimester II c) Dua kali pada trimester III 2) Pemeriksaan

kehamilan

dilakukan

berulang-ulang

dengan

ketentuan a) Satu kali kunjungan antenatal hingga usia kehamilan 28 minggu b) Satu kali kunjungan antenatal selama kehamilan 28-36 minggu c) Dua kali kunjungan antenatal pada kehamilan di atas 36 minggu 3) Standar Asuhan Kebidanan a) Timbang Berat Badan b) Ukur Tekanan Darah c) Ukur Tinggi Fundus Uteri (TFU)


39

d) Imunisasi TT (Tetanus Toxoid) e) Pemberian Tablet Besi (mininum 90 tablet selama kehamilan) f)

Tes Terhadap PMS (Penyakit Menular Seksual)

g) Temu Wicara Dalam Rangka Persiapan Rujukan 4) Edukasi Kesehatan Bagi Ibu Hamil a) Makanan (Diet) Ibu Hamil menurut Prawirohardjo (2010) hal. 86 : (I)

Kalori Jumlah kalori yang dibutuhkan bagi ibu hamil setiap harinya adalah 2.300 kalori. Jumlah kalori yang berlebih dapat menyebabkan obesitas dan hal ini merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya pre-eklampsia. Sebaiknya jumlah pertambahan berat badan tidak melebihi 10 – 12 kg selama hamil.

(II)

Protein Protein yang dibutuhkan ibu hamil adalah 65 gram per hari. Sumber protein diperoleh dari tumbuh-tumbuhan (kacang-kacangan) atau hewani (ikan, ayam, keju, susu, telur). Kekurangan protein dapat menyebabkan bayi prematur, anemia, dan edema.

(III)

Kalsium Kebutuhan kalsium ibu hamil adalah 1 gram per hari. Sumber kalsium dari susu, keju, yogurt, dan kalsium karbonat. Kekurangan kalsium dapat menyebabkan riketsia pada bayi atau osteomalasia pada ibu.


40

(IV) Zat besi Jumlah zat besi yang dibutuhkan ibu adalah 17 gram atau 30 mg/hari terutama setelah trimester kedua. Jenis zat besi berupa ferrous gluconate,

ferrous fumarate,

atau ferrous

sulphate.

Kekurangan zat besi menyebabkan anemia. (V)

Asam Folat Jumlah asam folat yang dibutuhkan ibu adalah 400 mikrogram per hari. Kekurangan asam folat menyebabkan anemia megaloblastik pada ibu hamil.

b) Perawatan Payudara Kutang yang dipakai harus sesuai dengan pembesaran payudara yang sifatnya menyokong buah dada dari bawah bukan menekan dari depan. Dua bulan sekali dilakukan pengurutan (massage), kolostrum dikeluarkan untuk mencegah penyumbatan. Puting susu, areola payudara dirawat secara baik dengan dibersihkan menggunakan air sabun biocream dengan cara mengoleskan air susu ke puting dan areola sesudah menyusui untuk mencegah puting susu kering dan pecah-pecah (Mochtar, 2011 h.48). c) Kebersihan Tubuh dan pakaian (I) Pakaian harus longgar, bersih dan tidak ada ikatan yang ketat pada daerah perut (II) Memakai kutang yang menyokong payudara (III) Memakai sepatu dengan tumit yang tidak terlalu tinggi


41

(IV)Pakaian dalam selalu bersih Dianjurkan mandi menggunakan sabun lembut/ringan. Tidak dianjurkan mandi berendam (Mochtar, 2011 h.47). d) Istirahat Tidur siang menguntungkan dan baik untuk kesehatan. Hindari tempat

rekreasi

yang

ramai,

sesak

dan

panas

karena

dapat

menyebabkan pingsan (Mochtar, 2011 h.47). e) Bergerak Dianjurkan berjalan di pagi hari dalam udara masih segar. Gerak yang

dianjurkan

yaitu,

berdiri-jongkok,

terlentang-kaki

diangkat,

terlentang-kaki diangkat, melatih pernapasan (Mochtar, 2011 h.47). KEHAMILAN LEWAT WAKTU WHO mendefinisikan kehamilan lewat waktu sebagai kehamilan usia lebih dari 42 minggu penuh (294 hari) terhitung sejak hari pertama haid terakhir. Namun penelitian terkini menganjurkan tatalaksana lebih awal (Kemenkes, RI, 2013 h.126). Prawirohardjo (2010 h.686) menjelaskan bahwa kehamilan postterm, kehamilan lewat waktu, kehamilan lewat bulan, prolonged pregnancy, extended pregnancy, postdate/pos datisme, pascamaturitas adalah kehamilan yang berlangsung sampai 42 minggu (294 hari) atau lebih, dihitung dari hari pertama haid terakhir menurut rumus Naegele.


42

Diagnosis: a. USG di trimester pertama (usia kehamilan antara 11-14 minggu) sebaiknya ditawarkan kepada semua ibu hamil untuk menentukan usia kehamilan dengan tepat. b. Bila terdapat perbedaan usia kehamilan lebih dari 5 hari berdasarkan perhitungan hari pertama haid terakhir dan USG, trimester pertama, waktu taksiran kelahiran harus disesuaikan berdasarkan hasil USG. c. Bila terdapat perbedaan usia kehamilan lebih dari 10 hari berdasarkan perhitungan hari pertama haid terakhir dan USG, trimester kedua, waktu taksiran kelahiran harus disesuaikan berdasarkan hasil USG. d. Ketika terdapat hasil USG trimester pertama dan kedua, usia kehamilan ditentukan berdasarkan hasil USG yang paling awal. e. Jika tidak ada USG, lakukan anamnesis yang baik untuk menentukan hari pertama haid terakhir, waktu DJJ pertama terdeteksi dan waktu geraka janin pertama dirasakan. Faktor predisposisi Riwayat kehamilan lewat waktu sebelumnya Tatalaksana Umum a. Sedapat mungkin rujuk pasien ke rumah sakit. b. Apabila memungkinkan, tawarkan pilihan membrane sweeping antara usia kehamilan 38-41 minggu setelah berdiskusi mengenai risiko dan keuntungannya. c. Tawaran induksi persalinan mulai dari usia kehamilan 41 minggu.


43

d. Pemeriksaan antenatal untuk mengawasi kehamilan usia 41-42 minggu sebaiknya meliputi non-stress test dan pemeriksaan volume cairan amnion. e. Bila usia kehamilan telah mencapai 42 minggu, lahirkan bayi.

2. Persalinan DEFINISI Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain (Mochtar, 2011 h.69). FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN Teori-teori yang dikemukakan antara lain menurut Prawirohardjo (2011) : a. Kekuatan mendorong janin keluar (power) 1) His (kontraksi uterus) 2) Kontraksi otot-otot dinding perut 3) Kontraksi diafragma 4) Ligmentous action b. Faktor janin c. Faktor jalan lahir TANDA-TANDA PERSALINAN a. Rasa nyeri karena adanya his yang adekuat (sering dan teratur). b. Keluar lendir darah (show) yang lebih banyak karena robekan kecil pada serviks. c. Terkadang ketuban pecah dengan sendirinya.


44

d. Faktor pemeriksaan dalam; pendataran (effacement) dan pembukaan serviks (dilatasi). TAHAP-TAHAP PERSALINAN a. Kala I (Kala Pembukaan) Inpartu ditandai adanya dengan keluarnya lendir bercampur darah (show)

karena

serviks

mulai

membuka

(dilatasi)

dan

mendatar

(effacement). Darah berasal pecahnya pembuluh darah kapiler di sekitar kanalis servisis akibat pergeseran ketika serviks mendatar dan membuka (Mochtar, 2011 h.71). Kala I dibagi atas dua fase : 1) Fase laten : pembukaanya berlangsung lambat sampai pembukaan 3 cm, lamanya 7-8 jam. 2) Fase aktif : Berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 subfase : a) Akselerasi : berlangsung 2 jam. Pembukaan menjadi 4 cm. b) Dilatasi maksimal : selama 2 jam, pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm. c) Deselarasi : berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm (lengkap). Perbedaan

pembukaan

serviks

pada

primigravida

dengan

multigravida menurut Mochtar (2011 h.71) : Primi :

serviks mendatar (effacement) dulu, diikuti pembukaan

(dilatasi) selama 13-14 jam. Multi :

mendatar dan membuka dapat terjadi bersamaan

berlangsung 6-7 jam.


45

b. Kala II (Kala Pengeluaran Janin) Pada kala dua, his terkoordinasi, kuat, cepat, dan lebih lama, kirakira 2-3 menit sekali. Kepala janin telah turun dan masuk ke ruang panggul sehingga terjadi tekanan pada otot-otot dasar panggul yang melalui lengkung refleks menimbulkan rasa mengedan. Karena tekanan pada rektum, ibu merasa seperti mau buang air besar, dengan tanda anus terbuka Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka, dan perineum meregang. Dengan his dan mengedan yang terpimpin, akan lahir kepala, diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi berlangsung selama 1 ½ - 2 jam, pada multi ½ - 1 jam (Mochtar, 2011 h.71-73). Tabel 2.4 Lamanya Persalinan Primi Kala I Kala II Kala III Lama persalinan

Multi

13 jam

7 jam

1 jam

½ jam

½ jam

¼ jam

14 ½ jam

7 ¾ jam

Sumber : Rustam Mochtar Sinopsis Obstetri Jilid 1 (2011) hal.73.

c. Kala III (Kala Pengeluaran Uri) Setelah bayi lahir, kontraksi rahim beristirahat sebentar. Uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat, dan berisi plasenta yang menjadi dua kali lebih tebal dari sebelumnya. Beberapa saat kemudian, timbul his pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong ke dalam vagina, dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri.


46

Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc. 1) Tanda-Tanda Lepasnya Plasenta : a) Perubahan bentuk dan tinggi fundus a) Tali pusat memanjang. b) Semburan darah mendadak dan singkat. d. Kala IV (Pengawasan) Kala IV adalah kala pengawasan selama 1-2 jam setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu, terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum. Darah yang keluar harus ditakar sebaik-baiknya. Perdarahan pada persalinan biasanya dikarenakan luka pelepasan plasneta dan robekan pda serviks dan perineum. Jumlah perdarahan rata-rata yang dianggap normal adalah 100-300 cc. Apabila perdarahan lebih dari 500 cc, hal tersebut sudah dianggap abnormal. Evaluasi dan Penatalaksanaan Kala IV (Prawirohardjo, 2010 dan Mochtar, 2011) : 1) Konsistensi rahim: padat dan keras. Baik atau tidaknya dapat diketahui

dengan

palpasi.

Bila

perlu

berikan

pemijatan

dan

uterotonika: methergin, ergometrin dan pitosin. 2) Perdarahan: ada atau tidak, banyak atau biasa. 3) Kandung kemih: harus kosong. 4) Luka-luka: jahitannya baik atau tidak, ada perdarahan atau tidak. 5) Uri (plasenta) dan selaput ketuban harus lengkap.


47

6) Keadaan umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan) dan rasa nyeri. 7) Bayi dalam keadaan baik. ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN Dasar asuhan persalinan normal adalah asuhan yang bersih dan aman selama persalinan dan setelah bayi lahir. Fokus pada pencegahan komplikasi terutama perdarahan pasca persalinan, hipotermia, dan asfiksia bayi baru lahir (Mochtar, 2010 h.334). Pencegahan komplikasi pada ibu maupun bayi akan mengurangi kesakitan dan kematian ibu serta bayi baru lahir. Tujuan

asuhan

persalinan

normal

adalah

mengupayakan

kelangsungan hidup dan mencapai derajat kesehatan yang tinggi bagi ibu dan bayinya, melalui berbagai upaya terintegrasi dan lengkap serta intervensi minimal sehingga prinsip keamanan dan kualitas pelayanan dapat terjaga (Prawirohardjo, 2010 h.335). Kegiatan asuhan persalinan normal meliputi berikut : a. Pencegahan infeksi. b. Memberikan asuhan secara rutin dan pemantauan selama persalinan dan setelah bayi lahir dengan menggunakan partograf. c. Memberikan asuhan sayang ibu secara rutin selama persalinan, pascapersalinan dan nifas. d. Menyiapkan rujukan. e. Menghindari tindakan yang berlebihan atau berbahaya seperti episiotomi rutin, amniotomi, kateterisasi dan penghisapan lendir.


48

f.

Memberikan asuhan pada bayi baru lahir.

g. Memberikan asuhan dan pemantauan ibu dan bayi baru lahir, termasuk dalam masa nifas dini secara rutin. h. Mengajarkan ibu dan keluarga untuk mengenali tanda bahaya selama nifas dan pada bayi baru lahir. i.

Mendokumentasikan semua asuhan yang telah diberikan.

60 LANGKAH ASUHAN PERSALINAN NORMAL 60 Langkah asuhan persalinan normal menurut (Prawirohardjo, 2010 h. 343) yaitu : Melihat Tanda dan Gejala Kala Dua 1) Mengamati tanda dan gejala persalinan kala dua a) Ibu mempunyai keinginan untuk meneran b) Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan/atau vaginanya. c) Perineum menonjol d) Vulva vagina dan sfingter anal membuka Menyiapkan Pertolongan Persalinan 2) Memastikan perlengkapan, bahan dan obat-obatan esensial tiap digunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai di dalam partus set. 3) Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih. 4) Melepaskan semua perhiasan yang dipakai di bawah siku, mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan


49

mengerikan tangan dengan handuk satu kali pakai/pribadi yang bersih. 5) Memakai satu sarung tangan dengan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam. 6) Menghisap oksitosin 10 unit ke dalam tabung suntik (dengan memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakkan kembali di partus set/wadah disinfeksi tingkat tinggi atau steril tanpa mengontaminasi tabung suntik). Memastikan Pembukaan Lengkap dengan Janin Baik 7) Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air disinfeksi tingkat tinggi. Jika mulut vagina, perineum,

atau

anus

terkontaminasi

oleh

kotoran

ibu,

membersihkannya dengan seksama dengan cara menyeka dari depan

ke

belakang.

Membuang

kapas

atau

kassa

yang

terkontaminasi dalam wadah yang benar. Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi (meletakkan kedua sarung tangan tersebut dengan benar di dalam larutan dekontaminasi, langkah#9). 8) Dengan menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan serviks sudah lengkap. Bila selaput ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah lengkap, lakukan amniotomi. 9) Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin


50

0,5%

dan

melepaskannya

dalam

keadaan

terbalik

serta

merendamnya di dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Mencuci kedua tangan. 10) Memeriksa Denyut Jantung Janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (100-180 kali/menit). a) Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal b) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil penilaian pada partograf. Menyiapkan Ibu dan Keluarga untuk Membantu Proses Persalinan Meneran 11) Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu

ibu

dalam

posisi

yang

nyaman

sesuai

dengan

keinginannya. 12) Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran. (pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman). 13) Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran. a) Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk meneran. b) Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran.


51

c) Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai dengan pilihannya (tidak meminta ibu berbaring terlentang). d) Menganjurkan ibu untuk istirahat di antara dua kontraksi. e) Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu f)

Menganjurkan asupan cairan oral.

g) Menilai DJJ setiap lima menit. h) Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera dalam waktu 120 menit (2 jam) meneran untuk ibu primipara atau 60 menit (1 jam) untuk multipara, merujuk segera. Jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran. i)

Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok, atau mengambil posisi yang aman. Jika ibu belum ingin meneran dalam 60 menit, anjurkan ibu untuk meneran pada puncak kontraksi dan beristirahat di antara kontraksi.

j)

Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera setelah 60 menit meneran, merujuk ibu dengan segera.

Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi 14) Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, letakkan handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi. 15) Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu. 16) Membuka partus set. 17) Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan.


52

Menolong Kelahiran Bayi Lahirnya Kepala 18) Saat kepala bayi membuka vulva (5-6 cm), lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih dan kering, dan tangan yang lain pada belakang kepala bayi. Tahan kepala bayi agar posisi kepala tetap fleksi pada saat keluar secara bertahap melewati introitus dan perineum. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernapas cepat. 19) Dengan lembut menyeka muka, mulut, dan hidung bayi dengan kain atau kasa yang bersih. 20) Memeriksa lilitan tali pusat pada leher dan minta ibu untuk berhenti meneran dan bernapas cepat. a) Jika lilitan tali pusat di leher bayi cukup longgar, lepaskan lilitan tersebut dengan melewati bagian atas kepala bayi. b) Jika lilitan tali pusat sangat erat, jepit tali pusat dengan klem pada dua tempat dengan jarak 3 cm, kemudian potong tali pusat di antara 2 klem. c) Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan. Melahirkan Bahu 21) Letakkan tangan pada sisi kiri dan kanan kepala bayi, minta ibu meneran sambil menekan kepala ke arah bawah dan lateral tubuh bayi hingga bahu depan melewati simfisis. Kemudian menarik dengan lembut ke atas dan ke arah luar untuk melahirkan bahu belakang,


53

22) Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai dari kepala bayi yang berada di bawah ke arah perineum, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut. Mengendalikan kelahirkan siku dan tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan anterior (bagian atas) untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat keduanya lahir. 23) Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas (anterior) dan punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganya saat punggung kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran kaki. Penanganan Bayi Baru Lahir 24) Menilai bayi dengan cepat (30 detik), letakkan bayi di atas kain bersih yang telah disiapkan di perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari tubuhnya. 25) Segera membungkus kepala dan badan bayi dengan handuk dan biarkan kontak kulit dengan ibu. 26) Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem ke arah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama (ke arah ibu). 27) Memagang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting dan memotong tali pusat di antara kedua klem.


54

28) Mengeringkan bayi, mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau selimut yang bersih dan kering, menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat terbuka. 29) Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan memulai pemberian ASI. Oksitosin 30) Meletakkan kain bersih dan kering. Melakukan palpasi abdomen untuk menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua. 31) Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik. 32) Segera (dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir) suntikkan oksitosin 10 unit IM pada 1/3 atas paha bagian luar (aspektus lateralis). Penegangan Tali Pusat Terkendali 33) Pindahkan klem (penjepit untuk memotong tali pusat saat kala dua) pada tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva. 34) Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu (beralaskan kain) tepat di atas simfisis pubis. Gunakan tangan ini untuk meraba kontraksi uterus dan menahan uterus pada saat melakukan penegangan pada tali pusat. 35) Setelah terjadi kontraksi yang kuat, tegangkan tali pusat dengan satu tangan dan tangan lain (pada dinding abdomen) menekan uterus ke arah lumbal dan kepala ibu (dorso-kranial). Lakukan secara hati-hati untuk mencegah terjadinya inversio uteri. Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu


55

hingga kontraksi berikutnya (sekitar dua atau 3 menit berselang) untuk mengulangi kembali penegangan tali pusat terkendali. 36) Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau keluarga untuk melakukan rangsangan puting susu. Mengeluarkan Plasenta 37) Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran agar plasenta terdorong keluar melalui introitus vagina. Tetap tegangkan tali pusat dengan arah sejajar lantai (mengikuti poros jalan lahir). 38) Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm dari vulva. 39) Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat selama 15 menit pertama: a) Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit I.M b) Melakukan kateterisasi kandung kemih. c) Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan d) Mengulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya. e) Merujuk ibu bila plasenta tidak lahir dalam waktu 30 menit sejak kelahiran bayi. (I) Pada saat plasenta terlihat pada introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua tangan dan dengan hati-hati memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut.


56

(II) Jika selaput ketuban robek dan tertinggal di jalan lahir saat melahirkan plasenta, dengan hati-hati periksa vagina dan serviks dengan seksama. Gunakan jari-jari tangan atau klem DTT atau steril atau forsep untuk mengeluarkan selaput ketuban yang teraba. Pemijatan Uterus 40) Meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan massase selama 15 detik dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras). Menilai Perdarahan 41) Memeriksa

plasenta

dan

selaput

ketuban

untuk

memastikan

keduanya lengkap dan utuh. Meletakkan plasenta di dalam kantung plastik atau tempat khusus. a) Jika uterus tidak berkontraksi setelah melakukan massase selama 15 detik, segera mengambil tindakan. b) Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit laserasi bila ada perdarahan aktif. Melakukan Prosedur Pascapersalinan 42) Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik. 43) Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 %, membilas kedua tangan yang masih bersarung tangan tersebut dengan air desinfeksi tingkat tinggi dan mengeringkan dengan kain yang bersih dan kering.


57

44) Menempatkan klem tali pusat disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau mengikat tali disinfeksi tingkat tinggi dengan simpul mati sekeliling tali pusat sekitar 1 cm dari pusat. 45) Mengikat satu lagi simpul mati di bagian pusat yang berseberangan dengan simpul mati yang pertama. 46) Melepaskan klem bedah dan meletakkannya ke dalam larutan klorin 0,5%. 47) Menyelimuti

kembali

bayi

dan

menutupi

bagian

kepalanya.

Memastikan handuk atau kainnya bersih atau kering. 48) Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI. 49) Melanjutkan

pemantauan

kontraksi

uterus

dan

perdarahan

pervaginam. a) 2 – 3 kali dalam 15 menit pertama pascapersalinan b) Setiap 15 menit pada satu jam pertama pascapersalinan c) Setiap 20 – 30 menit pada jam kedua pascapersalinan d) Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, laksanakan perawatan yang sesuai untuk atonia uteri e) Jika ditemukan laserasi, lakukan penjahitan dengan anestesia lokal dan menggunakan teknik yang sesuai. 50) Mengajarkan ibu dan keluarga melakukan massase uterus dan memeriksa kontraksi uterus. 51) Mengevaluasi kehilangan darah.


58

52) Memeriksa tekanan darah, nadi, kandung kemih, pernapasan, perdarahan yang keluar setiap 15 menit selama satu jam pertama dan 30 menit selama satu jam kedua pascapersalinan. a) Periksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam pertama pascapersalinan. Kebersihan dan Keamanan 53) Menempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 0,5 % untuk dekontaminasi (10 menit). Mencuci dan membilas peralatan setelah dekontaminasi. 54) Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai. 55) Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Membersihkan cairan ketuban, lendir dan darah. Membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering. 56) Memastikan

ibu

nyaman.

Membantu

ibu

memberikan

ASI.

Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan. 57) Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan larutan klorin 0,5% dan membilas dengan air bersih. 58) Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, membalikkan bagian dalam keluar dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% (10 menit). 59) Mencuci kedua tangan dengan air sabun dan air mengalir.


59

Dokumentasi 60) Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang). KOMPLIKASI PADA PERSALINAN Komplikasi persalinan menurut Mochtar (2011) hal.229 : a. Pada ibu saat persalinan 1) Panggul sempit. 2) Persalinan akan berlangsung lama. 3) Ketuban pecah dini. 4) Kepala tidak mau turun dan tali pusat menumbung. 5) Moulage kepala berlangsung lama. 6) Inersia uteri sekunder dan primer. b. Pada anak 1) Infeksi intrapartal. 2) Kematian janin intrapartal (KJIP). 3) Prolaps funikuli. 4) Perdarahan intrakranial. 5) Kaput suksedaneum dan sefalo-hematoma. 6) Flaktur pada tulang kepala oleh tekanan yang hebat dari his dan alat yang dipakai. PERSALINAN LAMA Waktu persalinan yang memanjang karena kemajuan persalinan yang terhambat (Kemenkes, RI, 2013 h.137). Persalinan lama memiliki definisi berbeda sesuai fase kehamilan, seperti klasifikasi berikut ini.


60

Diagnosa : a. Distosia pada kala I fase aktif: grafik pembukaan serviks pada partograf berada di antara garis waspada dan garis bertindak, atau sudah memotong garis bertindak, ATAU b. Fase ekspulsi (kala II) memanjang: tidak ada kemajuan penurunan bagian terendah janin pada persalinan kala II. Dengan batasan waktu: 1) Maksimal 2 jam untuk nulipara dan 1 jam untuk multipara. 2) Maksimal 3 jam untuk nulipara dan 2 jam untuk multipara bila pasien menggunakan analgesia epidural. Faktor Predisposisi : a. Bayi 1) Kepala janin yang besar 2) Hidrosefalus 3) Presentasi wajah, bahu, alis 4) Malposisi persisten 5) Kembar yang terkunci (terkunci pada daerah leher) 6) Kembar siam b. Jalan lahir 1) Panggul kecil karena malnutrisi 2) Deformitas panggul karena trauma atau polio 3) Tumpor daerah panggul 4) Infeksi virus di perut atau uterus 5) Jaringan parut (dari sirkumsisi wanita)


61

Tabel 2.5 Diagnosis Persalinan Lama Pola Persalinan Kelainan pembukaan serviks 1. Kemajuan pembukaan serviks pada fase aktif 2. Kemajuan turunnya bagian terendah janin Partus macet 1. Fase deselarasi memanjang 2. Terhentinya pembukaan (dilatasi) 3. Terhentinya penurunan terendah 4. Kegagalan penurunan bagian terendah

Nulipara

<1,2 cm/jam

Multipara

Terapi di Puskesmas

< 1,5 cm/jam RUJUK

<1 cm/jam

<2 cm/jam

> 3 jam

> 1 jam

> 2 jam

> 2 jam

> 1 jam

> 1 jam

Tidak ada penurunan pada fase deselerasi atau kala 2

Terapi di Rumah Sakit

Dukungan dan terapi ekspetatif Seksio sesarea bila CPD atau obstruksi

RUJUK

Tidak ada penurunan pada fase deselerasi atau kala 2

Infus oksitosin bila tak ada kemajuan, lakukan seksio sesarea Seksio sesarea bila CPD atau obstruksi

Sumber : Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan 2013 hal.136.

Penyebab Persalinan Lama : a. Power: His tidak adekuat (his dengan frekuensi <3x/10 menit dan durasi setiap kontraksinya <40 detik) b. Passenger: malpresentasi, malposisi, janin besar c. Passage: panggul sempit, kelainan serviks atau vagina, tumor jalan lahir d. Gabungan dari faktor-faktor di atas Sesuaikan tatalaksana dengan penyebab dan situasi. Prinsip umum: a. Lakukan augmentasi persalinan dengan oksitosin dan atau amniotomi bila terdapat gangguan Power. b. Pastikan tidak ada gangguan Passenger atau Passage.


62

c. Lakukan tindakan operatif (forsep, vakum atau seksio sesarea) untuk gangguan Passenger dan/atau Passage, serta untuk gangguan Power yang tidak dapat diatasi oleh augmentasi persalinan. d. Jika ditemukan obstruksi atau CPD, tatalaksananya adalah seksio sesarea. Berikan antibiotika (kombinasi ampisilin 2 gram/IV tiap 6 jam dan gentamisin 5 mg/kgBB tiap 24 jam) jika ditemukan: a. Tanda-tanda infeksi (demam, cairan pervaginam berbau). b. Ketuban pecah lebih dari 18 jam. c. Usia kehamilan <37 minggu. d. Pantau tanda-tanda gawat janin. e. Catat hasil analisis dan seluruh tindakan dalam rekam medis lalu jelaskan. pada ibu dan keluarga hasil analisis serta rencana tindakan selanjutnya. INDUKSI DAN AKSELERASI PERSALINAN a. Induksi persalinan

: merangsang uterus untuk memulai terjadinya

persalinan. b. Akselerasi persalinan : meningkatkan frekuensi, lama, dan kekuatan kontraksi uterus dalam persalinan (Saifuddin, 2010 h.10). Indikasi a. Penyakit hipertensi dalam kehamilan termasuk preeklamsi dan eklamsi b. Postmaturitas c. Ketuban pecah dini d. Kematian janin dalam kandungan e. Diabetes mellitus, pada kehamilan 37 minggu


63

f.

Penyakit ginjal berat

g. Hidramnion yang besar h. Cacat bawaan, keadaan gawat janin atau gangguan pertumbuhan i.

Perdarahan antepartum

Kontraindikasi a. Disproporsi sefalopelvik b. Bekas operasi perut atau seksio sesarea Cara Induksi Persalinan a. Oksitosin drip: kemasan yang dipakai adalah pitosin, sintosinon. Pemberiannya dengan cara intramuskular, intravena, infus tetes dan bukal. Cara baik dan aman yaitu pemberian infus tetes (drip) (Mochtar, 2012 h.40-41). Cara : 1) Kandung kemih dan rektum dikosongkan terlebih dahulu. 2) Masukan 5 IU oksitosin ke dalam 500 cc Dektor 5% atau NaCl 0,9% dan diberikan per infus dengan kecepatan pertama 10 tetes per menit. 3) Kecepatan dapat dinaikkan 5 tetes per menit setiap 15 menit sampai tetes maksimal 4-60 tetes per menit. 4) Oksitosin drip akan lebih berhasil jika nilai pelvis di atas 5 dan dilakukan amniotomi. b. Pemberian Methylergometrin Methergin atau Methylergometrin adalah obat anti perdarahan (Fitrianingsih dan Zulkoni, 2009 h.63).


64

Jenis nama dagang : Bledstop (Sanbe), Methergin (Novartis), Pospargin (Kalbe Farma). Komposisi Tiap tablet salut selaput : Methylergometrine hydrogen maleat setara dengan Methylergometrine maleat 0,125 mg. Indikasi : 1) Penanganan aktif pada tahap 3 kelahiran. Perdarahan uterin yang terjadi setelah pemisahan plasenta, uterin atoni. 2) Subinvolusi dari puerperal uterus, lochiometra. 3) Pendarahan uterin karena aborsi. Kontraindikasi : 1) Tahap pertama dan kedua kelahiran bayi sebelum munculnya kepala. 2) Inersia uterin primer dan sekunder, hipertensi, toksemia, penyakit pembuluh darah oklusif, sepsis dan hipersensitivitas, kerusakan hati atau ginjal. Cara kerja obat Methergin adalah derivate semisintetik dari alkaloid alami yaitu ergometrine dan senyawa spesifik uterotonik (Fitrianingsih dan Zulkoni, 2009 h.64). Dosis 1) Peningkatan uterin involusi : 0,125 mg 3 atau 4 kali sehari. 2) Perdarahan puerperium, subinvolusi, lochiometra : 0, 125 mg atau 0,25 m 3 kali sehari.


65

3. Bayi Baru Lahir DEFINISI Bayi baru lahir (neonatus) adalah bayi usia 0-28 hari (Depkes, 2010). FISIOLOGIS BAYI BARU LAHIR Adaptasi neonatal (bayi baru lahir) adalah proses penyesuaian fungsional neonatus dari kehidupan di dalam uterus ke kehidupan di luar uterus. Kemampuan adapatasi fisiologis ini disebut juga homeostasis. (Muslihatun, 2010 h.10). Homeostasis adalah kemampuan mempertahankan fungsi-fungsi vital, bersifat dinamis, dipengaruhi oleh tahap pertumbuhan dan perkembangan intrauterin (Muslihatun, 2010 h.11). Transisi kehidupan ekstrauteri terjadi di 4 area, yaitu : a. Perubahan Sistem Pernafasan . Perkembangan sistem pulmoner terjadi sejak masa embrio, tepatnya pada umur kehamilan 24 hari. Pada umur kehamilan 24 hari bakal paru-paru terbentuk. Pada umur kehamilan 26-28 hari kedua brochi membesar. Pada umur kehamilan 6 minggu terbentuk segmen bronchus. Pada umur kehamilan 12 minggu terjadi diferensiasi alveolus. Pada umur kehamilan 28 minggu terbentuk surfaktan. Pada umur kehamilan 34-36 minggu struktur paru-paru matang, artinya paru-paru sudah bisa mengembangkan sistem alveoli. Selama dalam masa uterus, janin mendapat oksigen dari pertukaran gas melalui plasenta. Setelah bayi lahir, pertukaran gas harus melalui paru-paru bayi (Muslihatun, 2011 h.12).


66

Rangsangan gerakan pertama kali karena tekanan mekanik dari toraks sewaktu melalui jalan lahir (stimulasi mekanik), penurunan Pa O2 dan kenaikan Pa CO2 merangsang kemoreseptor yang terletak di sinus karotikus (stimulasi kimiawi), rangsangan dingin di daerah muka dan perubahan suhu di dalam uterus (stimulasi sensorik) dan refleks deflasi hering breur. Pernafasan pertama pada bayi normal terjadi dalam waktu 30 menit pertama sesudah lahir. Usaha pertama kali bayi mempertahankan tekanan alveoli,

selain

adanya

surfaktan

yang

dengan

menarik

nafas

dan

mengeluarkan nafas dengan merintih sehingga udara tertahan di dalam. Respirasi pada neonatus biasanya pernafasan diafragmatik dan abdominal, sedangkan frekuensi dan dalamnya belum teratur. Apabila surfkatan berkurang, maka alveoli akan kolaps dan paru-paru kaku sehingga terjadi atelektasis. Dalam keadaan anoksia neonatus masih dapat mempertahankan hidupnya karena adanya kelanjutan metabolisme anaerobik. b. Sistem Temperatur Tubuh Terdapat empat mekanisme kemungkinan hilangnya panas tubuh dari bayi baru lahir ke lingkungannya (Muslihatun, 2011 h.12-13): 1) Konduksi Panas yang dihantarkan dari tubuh bayi ke benda sekitarnya yang kontak langsung dengan tubuh bayi (pemindahan panas dari tubuh bayi ke objek lain melalui kontak langsung). Contoh konduksi, ialah menimbang bayi tanpa alas timbangan, tangan penolong yang dingin memegang bayi baru lahir, menggunakan stetoskop dingin untuk pemeriksaan bayi baru lahir (Muslihatun, 2011 h.12-13)


67

2) Konveksi Panas hilang dari tubuh bayi ke udara sekitarnya yang sedang bergerak (jumlah panas yang hilang tergantung kepada kecepatan dan suhu udara). Contoh konveksi, ialah membiarkan atau menempatkan bayi baru lahir di dekat jendela, membiarkan bayi baru lahir di ruang terpasang kipas angin (Muslihatun, 2011 h.13). 3) Radiasi Panas dipancarkan dari bayi baru lahir, keluar tubuhnya ke lingkungan yang lebih dingin (pemindahan panas antara 2 objek yang mempunyai dua suhu yang berbeda). Contoh radiasi, ialah bayi baru lahir dibiarkan dalam ruangan dengan air conditioner (AC) tanpa diberikan pemanas (radiant warmer), bayi dibiarkan dalam keadaan telanjang, bayi didekatkan dengan ruang yang dingin, misalnya tembok (Muslihatun, 2011 h.13). 4) Evaporasi Panas hilang melalui proses penguapan tergantung kecepatan dan kelembaban udara (perpindahan panas dengan cara merubah cairan menjadi uap). Apabila bayi baru lahir dibiarkan dalam suhu ruangan 25C, maka bayi kehilangan panas melalui konveksi, radiasi dan evaporasi 200 per kilogram berat badan (perkg BB). Mencegah hilangnya panas pada bayi baru lahir, ialah mengeringkan bayi secara seksama, menyelimuti bayi dengan selimut atau kain bersih, kering dan hangat, menutup kepala bayi, menganjurkan ibu untuk memeluk dan menyusukan bayinya, jangan segera meninmbang atau memandikan bayi baru lahir (Muslihatun, 2010 h.13).


68

c. Metabolisme Luas permukaan tubuh neonatus, relatif lebih luas dari tubuh orang dewasa sehingga metabolisme basal per kg BB akan lebih besar. Bayi baru lahir harus menyesuaikan diri dengan lingkungan baru sehingga energi diperoleh dari metabolisme karbohidrat dan lemak (Muslihatun, 2010 h.14). Pada jam-jam pertama energi didapatkan dan perubahan karbohidrat. Pada hari kedua, energi berasal dari pembakaran lemak. Setelah mendapat susu kurang lebih pada hari keenam, pemenuhan kebutuhan energi bayi 60% didapatkan dari lemak dan 40% dari karbohidrat.. d. Peredaran Darah Darah yang direoksigenasikan meninggalkan plasenta melalui satusatunya vena umbilika. Vena umbilika berjalan di dalam tali pusat ke umbilikus dan dari sana ada vena kecil yang berjalan ke porta hepatis. Hampir tidak ada darah masuk ke dalam hati sebab vena umbilika langsung sambung dengan vena kava inferior melalui sebuah pembuluh besar, yang disebut duktus venosus, sebuah struktur yang ada hanya pada masa fetus. Di dalam vena kava inferior, darah berjalan ke atas dan mencapai atrium kanan. Sebagian besar darah bukan masuk ke dalam ventrikel kanan (sebagaimana sirkulasi orang dewasa), bukan masuk atrium kiri, tetapi melalui lubang fetal yang hanya untuk sementara ada di dalam septum interatrial, yang disebut foramen ovale. Setelah mencapai atrium kiri, darah masuk melalui katup mitral ke dalam ventrikel kiri. Kontraksi ventrikel kiri mendorong darah masuk ke dalam aorta asendens. Sebagian besar darah didistribusikan ke jantung, otak dan


69

anggota atas. Darah yang tertinggal dalam lengkungan aorta masuk ke dalam aorta torasika – abdominalis desendens. Setelah beredar dalam otak dan anggota atas, darah kembali ke jantung melalui vena kava superior dan mencapai atrium kanan. Darah berjalan terus ke bawah ke dalam atrium kanan, kemudian melalui lubang trikuspid darah masuk ke dalam arteri pulmonalis (Muslihatun, 2010 h.15). Paru-paru dalam masa fetus tidak aktif dan hanya mendapat sedikit darah. Sebagian besar darah dalam arteri pulmonalis disalurkan langsung ke dalam aorta melalui sebuah arteri besar berotot yang disebut duktus arteri yang bergabung dengan aorta dekat akhir lengkungan aorta torasika desendens. Sebagian besar darah yang telah dideoksigenisasi yang melalui duktus arteriois dan sebagian kecil darah yang berisi oksigen mencapainya melalui lengkungan aorta. Setelah bayi lahir, paru akan berkembang mengakibatkan tekanan arteriol dalam paru menurun. Tekanan dalam jantung kanan menurun, sehingga tekanan jantung kiri lebih besar yang mengakibatkan menutupnya foramen ovale secara fungsional. Hal ini terjadi pada jam-jam pertama setelah kelahiran oleh karena tekanan dalam paru turun dan tekanan dalam aorta desendens naik serta disebabkan oleh rangsangan biokimia (Pa O2 yang naik) dan duktus arteriousus berobliterasi. Kejadian ini terjadi pada hari pertama kehidupan bayi baru lahir. Aliran darah paru hari pertama ialah 4-5 liter per menit/m2. Aliran darah sistolik pada hari pertama rendah, yaitu 1,96 liter per menit/m2 dan bertambah pada hari kedua dan ketiga (3,54 liter/m2) karena penutupan


70

duktus arteriosus. Tekanan darah pada waktu lahir dipengaruhi oleh jumlah darah yang melalui tranfusi plasenta dan pada jam pertama sedikit menurun, untuk kemudian naik lagi dan menjadi konstan kira-kira 85/40 mmHg (Muslihatun, 2010 h.16). e. Keseimbangan Air dan Fungsi Ginjal Tubuh bayi baru lahir mengandung relatif banyak air dan kadar natrium lebih besar dari kalium karena ruangan ekstraseluler luas. Fungsi ginjal belum sempurna karena jumlah nefron masih belum sebanyak orang dewasa, ketidakseimbangan

luas

permukaan

glomerulus

dan

volume

tubulus

proksimal, serta renal blood flow relatif kurang bila dibandingkan dengan oranng dewasa (Muslihatun, 2010 h.18). f.

Imunoglobulin Neonatus tidak terdapat sel plasma pada sumsum tulang, lamina

propia ilium serta apendiks. Plasenta merupakan sawar sehingga fetus bebas dari antigen dan stres imunologis. Pada bayi baru lahir hanya terdapat gama globulin G, sehingga imunologi dari ibu dapat melalui plasenta karena berat molekulnya kecil. Tetapi bila ada infeksi yang dapat melalui plasenta (lues, toksoplasma, herpes simpleks dan lain-lain), reaksi imunologis dapat terjadi dengan pembentukan sel plasma dan antibodi gamma A, G dan M (Muslihatun, 2010 h.18). g. Traktus Digestivus Pengeluaran mekonium dalam 10 jam pertama dan dalam 4 hari biasanya tinja sudah terbentuk dan berwarna biasa. Enzim dalam traktus


71

digestivus sudah terdapat pada neonatus kecuali amilase pankreas (Muslihatun, 2010 h.18). h. Hati Hati menunjukkan perubahan kimia dan morfologis, yaitu kenaikan kadar protein serta penurunan kadar lemak dan glikogen. Sel hemopoetik juga mulai berkurang. Enzim hati belum aktif benar pada waktu bayi baru lahir, daya detoksifikasi hati belum sempurna, contohnya pemberian obat kloramfenikol dengan dosis lebih dari 50 mg/kg BB/hari dapat menimbulkan grey baby syndrome (Muslihatun, 2010 h.19). i.

Keseimbangan Asam Basa Derajat keasaman (pH) darah pada waktu lahir rendah, karena

glikolisis anaerobik. Dalam 24 jam neonatus telah mengkompensas asidosis ini (Muslihatun, 2010 h.19). Tabel 2.6 Skor Apgar Nilai Tanda Denyut jantung Respirasi Tonus otot Intensitas Refleks Warna

0

1

2

Tidak ada

Pelan (<100 kali/menit

>100 kali / menit

Tidak ada

Pelan, tidak teratur

Menangis dengan baik

Lemas

Ekstermitas fleksi

Gerakan aktif

Tidak ada respon

Meringis

Batuk, bersin menangis

Biru atau pucat

Tubuh merah muda, ekstermitas biru

Merah muda seluruhnya

sedikit

Sumber : Lissauer, Fanaroff Selayang Neonatologi Eds.2 hal.51.

Klasifikasi klinik nilai APGAR menurut Mochtar tahun 2010 hal. 91 : 1. Nilai 7-10: bayi normal 2. Nilai 4-6: bayi asfiksia ringan - sedang


72

3. Nilai 0-3: bayi asfiksia berat TANDA-TANDA BAYI BARU LAHIR NORMAL Tanda bayi lahir normal menurut Kemenkes (2010 h.14-20) : Tonus otot

: sebagian besar fleksi

Refleks menghisap

: utuh

Perilaku

: terjada dan tidur bergantian

Bising usus

: ada setelah 30 menit

Nadi

: 120-160 kali per menit

Pernafasan

: 30-60 kali per menit pernafasan diafragma disertai

gerakan dinding abdomen Suhu

: Aksila (36,5-37C) Kulit (36-36,5C).

Berat badan

: 2500 - 4000 gram

Umur kehamilan

: 37 – 40 minggu

Warna kulit

: kemerahan

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR Kunjungan ulang terdapat minimal tiga kali kunjungan ulang bayi baru lahir: a. Pada usia 6-48 jam (kunjungan neonatal 1) b. Pada usia 3-7 hari (kunjungan neonatal 2) c. Pada usia 8-28 hari (kunjungan neonatal 3) Asuhan dan penanganan pada bayi baru lahir : a. Pencegahan Infeksi Pencegahan infeksi merupakan penatalaksanaan awal yang harus dilakukan pada bayi baru lahir karena bayi baru lahir sangat rentan terhadap


73

infeksi (Muslihatun, 2010 h.19). Tindakan pencegahan infeksi pada bayi baru lahir : 1) Mencuci tangan sebelum dan setelah melakukan kontak dengan bayi 2) Memakai sarung tangan bersih pada saat menangani bayi yang belum dimandikan. 3) Memastikan semua peralatan telah steril dengan DTT. 4) Semua handuk, pakaian selimut serta kain yang digunakan bayi dalam keadaan bersih. 5) Menganjurkan ibu untuk menjaga kesehatan diri, terutama payudara dengan mandi tiap hari (puting susu tidak boleh disabun). 6) Membersihkan muka, pantat dan tali pusat bayi baru lahir dengan air bersih dan hangat dan sabun tiap hari. 7) Menjaga dari orang-orang yang menderita infeksi. b. Mencegah Kehilangan Panas Mencegah kehilangan panas dimulai dari upaya berikut menurut Winkjosastro, dkk tahun 2008 adalah 1) Keringkan

tubuh

bayi

(muka,

kepala)

kecuali

tangan

tanpa

membersihkan verniks. 2) Letakkan bayi agar terjadi kontak kulit ibu ke kulit bayi. 3) Selimuti ibu dan bayi dan pakaikan topi di kepala bayi. 4) Jangan segera menimbang atau memandikan bayi baru lahir. 5) Tempatkan bayi di lingkungan yang hangat. 6) Bayi jangan dibedong.


74

c. Perawatan Tali Pusat Merawat tali pusat pada bayi baru lahir menurut Lissauer dan Fanaroff tahun 2013 sebagai berikut : 1) Selalu mencuci tangan sebelum memegangnya serta menjaga tali pusat tetap kering dan terpapar udara. 2) Membersihkan dengan air bersih, hindari alkohol karena menghambat pelepasan tali pusat. 3) Melipat popok di bawah umbilikus. d. Pemberian ASI Eksklusif Anjurkan ibu untuk memberikan ASI dini pada bayinya (dalam 30 menit-1 jam setelah lahir) dan eksklusif (Muslihatun, 2010 h.40). Keuntungan ASI adalah mencegah berbagai penyakit infeksi, meningkatkan kecerdasan, memberikan kekebalan tubuh pasif pada bayi dan mencegah kehilangan panas (Winkjosastro, dkk, 2008 h.132). Prosedur pemberian ASI eksklusif : 1) Menyusui tanpa dijadwal siang dan malam (minimal 8 kali dalam 24 jam) setiap bayi menginginkan. 2) Memberikan payudara secara bergantian. 3) Tidak memberikan minuman selain ASI, tidak menggunakan dot / empeng. 4) Memberikan ASI saja selama 4-6 bulan pertama. e. Pemberian Imunisasi Imunisasi Hepatitis B bermanfaat untuk mencegah infeksi Hepatitis B terhadap bayi. Imunisasi Hepatitis B pertama diberikan 1 jam setelah


75

pemberian vitamin K1, pada saat bayi berumur 2 jam. Selanjutnya Hepatitis B dan DPT diberikan pada umur 2 bulan, 3 bulan dan 4 bulan. Dianjurkan BCG dan OPV diberikan saat bayi berumur 24 jam (pada saat bayi pulang dari klinik) atau pada usia 1 bulan (KN). Selanjutnya OPV diberikan sebanyak 3 kali pada umur 2 bulan, 3 bulan dan 4 bulan ((Winkjosastro, Madjid, Hadijono, Adjie, 2008 h.140). f.

Pemberian Vitamin K Vitamin K diberikan baik dalam satu kali suntikan, dalam jumlah besar,

secara intramuskular (Lissauer dan Fanaroff, 2013 h.68). Dosis untuk semua bayi baru lahir yaitu 1 mg dosis tunggal atau menyediakan dosis injeksi 2 mg/ml/ampul (Prawirohardjo, 2010 h.371-372). g. Profilaksis mata Semua bayi baru lahir diberikan tetes mata pada waktu satu jam setelah kelahiran sebagai profilaksis melawan infeksi mata gonokokkus dan klamida. Profilaksis mata yang sering digunakan, yaitu tetes mata silver nitrat 1%, salep mata eritromisin dan salep mata tetrasiklin. Tetapi saat ini tetes mata silver nitrat tidak dianjurkan lagi karena sering terjadi efek samping berupa iritasi an kerusakan mata (Prawirohardjo, 2010 h.371). h. Pengukuran Berat Badan dan Panjang Lahir Bayi yang baru lahir harus ditimbang berat lahirnya. Pengukuran panjang lahir tidak rutin dilakukan karena tidak banyak bermakna. Pengukuran menggunakan pita ukur atau stadiometer (Prawirohardjo, 2010 h.372).


76

4. Nifas DEFINISI Masa nifas adalah dimulai sejak 1 jam setelah lahirnya plasenta sampai dengan 6 minggu (42 hari) (Prawirohardjo, 2010 h.356). Masa nifas (puerperium) adalah masa pemulihan kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti pra-hamil. Lama masa nifas yaitu 6-8 minggu (Mochtar, 2011 h.87). TAHAP-TAHAP MASA NIFAS a. Puerperium dini, yaitu kepulihan saat ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan. b. Puerperium

intermediat,

yaitu

kepulihan

menyeluruh

alat-alat

genitalia uang lamanya 6-8 minggu. c. Puerperium lanjut, yaitu waktu yang dibutuhkan untuk pulih dan kembali sehat sempurna, terutama jika selama hamil atau sewaktu persalinan timbul komplikasi. Waktunya dapat mencapai bermingguminggu, bulanan atau tahunan. PERUBAHAN FISIOLOGIS MASA NIFAS a. Uterus Uterus secara berangsur-angsur menjadi kecil (berinvolusi) hingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil. b. Bekas Implantasi uri (plasenta) Plasenta bed (tempat plasenta) mengecil karena kontraksi dan menonjol ke kavum uteri dengan diameter 7,5 cm. Sesudah 2 minggu menjadi 3,5 cm, pada minggu ke-enam 2,4 cm dan akhirnya pulih.


77

c. Luka-luka Pada jalan lahir jika tidak disertai infeksi akan sembuh dalam 6-7 hari. d. Rasa Nyeri Rasa nyeri disebut after pain (merian atau mulas-mulas) disebabkan kontraksi rahim, berlangsung 2-4 hari setelah persalinan. e. Lokia Lokia adalah cairan sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas (Mochtar, 2011 h.87) : 1) Lokia rubra (cruenta): berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks caseosa, lanugo, dan mekonium selama 2 hari pascapersalinan. 2) Lokia sanguinolenta: berwarna merah kuning, berisi darah dan lendir pada hari ke 3-7 pascapersalinan. 3) Lokia serosa: berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi, pada hari ke 7-14 pascapersalinan. 4) Lokia alba: cairan putih setelah 2 minggu. 5) Lokia purulenta: terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk serta Lokiostasis: lokia tidak lancar keluar. Tabel 2.7 : Tinggi Fundus Uteri Dan Berat Uterus Menurut Masa Involusi Involusi Bayi lahir Uri lahir 1 minggu 2 minggu 6 minggu 8 minggu

Tinggi Fundus Uteri Setinggi pusat 2 jari bawah pusat Pertengahan pusat simfisis Tidak teraba diatas simfisis Bertambah kecil Sebesar normal

Berat Uterus 1000 gram 750 gram 500 gram 350 gram 50 gram 30 gram

Sumber : Rustam Mochtar Sinopsis Obstetri Jilid 1 (2011) hal.87.


78

f.

Serviks Setelah persalinan bentuk serviks agak menganga seperti corong,

berwarna merah kehitaman. Konsistensinya lunak, kadang-kadang terdapat perlukaan kecil. Setelah bayi lahir, tangan masih bisa dimasukkan dilalui oleh 2-3 jari dan setelah 7 hari, hanya dapat dilalui 1 jari (Mochtar, 2011 h.88). g. Ligamen-Ligamen Ligamen, fascia, dan diafragma pelvis yang meregang pada waktu persalinan, setelah bayi lahir, secara berangsur-angsur menjadi ciut menjadi ciutndan pulih kembali. Akibatnya tidak uterus jatuh ke belakang dan menjadi retrofleksi karena ligamentum rotundum menjadi kendor. Setelah melahirkan wanita memiliki kebiasaan ”berkusuk” atau ”berurut”. Sewaktu berkusuk, tekanan intraabdomen bertambah tinggi. Karena ligamentum, fascia, dan jaringan penunjang menjadi kendor setelah melahirkan, dan dilakukan kusuk/urut. Untuk memulihkan kembali, sebaiknya latihan dan senam pascapersalinan (Mochtar, 2011 h.88). ASUHAN KEBIDANAN MASA NIFAS Masa nifas (puerperium) dimulai setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, berlangsung kira-kira 6 minggu (Kemenkes RI, 2013 h.51). Menurut Saifuddin (2010 h.N-23) bahwa nnjurkan ibu untuk melakukan kontrol/kunjungan masa nifas setidaknya 4 kali yaitu: a. 6-8 jam setelah persalinan (sebelum pulang) 1) Mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri


79

2) Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan; rujuk jika perdarahan berlanjut. 3) Memberikan konseling pada ibu atau salah satu anggota keluarga bagaimana mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri. 4) Pemberian ASI awal. 5) Melakukan hubungan antara ibu dan bayi baru lahir. 6) Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermia. b. 6 hari setelah persalinan 1) Memastikan involusi uterus berjalan normal (uterus berkontraksi, fundus di bawah umbilikus, tidak ada perdarahan abnormal. 2) Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi, perdarahan abnormal. 3) Memastikan ibu mendapatkan cukup makanan, cairan dan istirahat. 4) Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tak memperlihatkan tanda-tanda penyulit. 5) Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali pusat, menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari. c. 2 minggu setelah persalinans Sama seperti asuhan 6 hari setelah persalinan. d. 6 minggu setelah persalinan 1) Memberikan konseling untuk KB secara dini. 2) Menanyakan ibu tentang penyulit yang ia atau bayi alami.


80

Berikan informasi tentang perlunya melakukan penanganan hal-hal berikut: a. Mobilisasi Ibu harus istirahat, tidur terlentang selama 8 jam pascapersalinan. Setelahnya, ibu boleh miring kanan dan kiri untuk mencegah terjadinya trombosis dan tromboemboli. Pada hari ke-2, ibu diperbolehkan duduk. Hari ke-3 ibu berjalan-jalan, dan hari-4 atau ke-5 boleh pulang. Mobilisasi memiliki variasi, bergantung pada komplikasi persalinan, nifas dan sembuhnya luka (Mochtar, 2011 h.88). b. Diet Makanan harus bermutu, bergizi dan cukup kalori, seperti protein, cairan, sayur-sayuran dan buah-buahan (Mochtar, 2011 h.88). c. Kebersihan Diri Membersihkan daerah vulva dari depan ke belakang setelah buang air kecil atau besar dengan sabun dan air. Mengganti pembalut dua kali sehari. Mencuci tangan dengan sabun dan air sebelum dan sesudah membersihkan daerah kelamin. Menghindari menyentuh daerah luka episiotomi atau laserasi (Kemenkes RI, 2013 h.51). d. Miksi Hendaknya buang air kecil dilakukan sendiri secepatnya. Kadangkadang wanita mengalami kesulitan berkemih karena sfingter uretra ditekan oleh kepala janin dan spasme akibat iritasi sfingter ani selama persalinan (Mochtar, 2011 h.88).


81

e. Defekasi Buang air besar harus dilakukan 3-4 hari pascapersalinan. f.

Perawatan payudara Perawatan payudara sudah dimulai sejak wanita hamil supaya puting susu lemas, tidak keras, dan kering sebagai persiapan menyusui bayi.

g. Laktasi Terjadi perubahan pada mammae, yaitu : 1) Proliferasi jaringan pada kelenjar alveoli dan bertambahnya jaringan lemak. 2) Pengeluaran cairan susu jolong (kolostrum), yang berwarna kuningputih susu, dari duktus laktiferi, hioervaskularisasi pada permukaan dan bagian dalam, vena-vena berdilatasi sehingga tampak jelas (Mochtar, 2011 h.88). 3) Setelah persalinan, pengaruh supresi estrogen dan progesteron hilang sehingga timbul pengaruh hormon laktogenik (LH) atau proklaktin yang akan merangsang air susu. Pengaruh oksitosin menyebabkan mio-epitel kelenjar susu berkontraksi sehingga air susu keluar. Produksi akan banyak sesudah 2-3 hari pascapersalinan (Mochtar, 2011 h.88). 4) Melakukan KB untuk menjarangkan anak (Mochtar, 2011 h.89).


82

5.

Keluarga Berencana DEFINISI Keluarga berencana adalah suatu usaha untuk menjarangkan atau

merencanakan jumlah dan jarak kehamilan dengan memakai kontrasepsi (Mochtar, 2011 h.193). TUJUAN Tujuan umum keluarga berencana adalah membentuk keluarga kecil yang sesuai dengan kekuatan sosial ekonomi dalam suatu keluarga dengan cara mengatur melahirkan anak (Mochtar, 2011 h.193). Kontrasepsi atau antikonsepsi (conception control) adalah cara, alat, atau obat-obatan untuk mencegah terjadinya konsepsi (Mochtar, 2011 h.193). MACAM-MACAM METODE KONTRASEPI a. Senggama Terputus (Coitus Interruptus) Senggama terputus adalah didasarkan pada kenyataan pria dapat merasa jika ia akan berejakulasi (Mochtar, 2011 h.197). Cara kerjanya adalah dengan penarikan penis dari vagina sebelum terjadi ejakulasi. Dengan demikian semen (air mani) sengaja dikeluarkan di luar liang senggama. 1) Efektivitas Angka kegagalan (kehamilan) tinggi, yaitu antara 18-38. 2) Efek samping Dapat menyebabkan penyakit ginekologik, neurologis, kejiwaan, seperti neurasteni, keluhan prostat.


83

b. Metode Amenore Laktasi (MAL) Sepanjang sejarah telah lama mengetahui bahwa jika ibu menyusui bayinya, selama mereka menyusui kemungkinan menjadi hamil akan lebih kecil (Mochtar, 2011 h.198) dan bersifat sementara (Varney, 2008 h.417). 1) Efek samping Terlalu lama atau panjang waktu menyusukan anaknya sampai gigi seri tumbuh akan menimbulkan perlukaan pada puting susu (Mochtar, 2011 h.1938

c. Metode Keluarga Berencana Alamiah (KBA) 1) Sistem Kalender (Pantang Berkala) Sel telur (ovum) dapat hidup 6-24 jam sedangkan air mani (sperma) selama 48-72 jam. Konsepsi mungkin akan terjadi jika dilakukan 2 hari sebelum ovulasi (Mochtar, 2011 h.193). a) Cara kerja Siklus haid wanita mengalami ovulasi (subur) hanya 1 kali sebulan.

Ovulasi terjadi 14 hari sebelum haid berikutnya atau

beberapa hari sebelum atau sesudah hari tersebut (Mochtar, 2011 h.198). 2) Sistem Suhu Basal Suhu badan diukur memakai termometer, sewaktu bangun pagi hari (dalam keadaan istirahat penuh), setiap hari. Hasil pengukuran dicatat pada kartu pencatatan suhu badan (Mochtar, 2011 h.199).


84

d. Metode Barier 1) Kondom Kondom merupakan selubung / sarung karet yang dapat terbuat dari berbagai bahan di antaranya lateks (karet), plastik (vinil) atau bahan alami (produksi hewani) yang dipasang pada penis saat hubungan seksual (Affandi, 2012 h.MK-17). a) Tipe kondom menurut (Affandi, 2012 h.MK-17) terdiri dari: (1) Kondom biasa. (2) Kondom berkontur (bergerigi) (3) Kondom beraroma (4) Kondom tidak beraroma b) Manfaat kontrasepsi menurut (Affandi, 2012 h.MK-18) yaitu : (1) Efektif bila digunakan dengan benar (2) Tidak menganggu produksi ASI (3) Tidak menganggu kesehatan klien (4) Murah dan dapat dibeli secara umum (5) Tidak perlu resep dokter c) Nonkontrasepsi (1) Memberi dorongan kepa-da suami untuk ikut ber-KB (2) Dapat mencegah penu-laran IMS (3) Mencegah ejakulasi kan-ker serviks (4) Saling berinteraksi sesama pasangan.


85

2) Diafragma Diafragma adalah kap terbentuk bulat cembung, terbuat dari lateks (karet) yang diinsersikan ke dalam vagina sebelum berhubungan seksual dan menutup serviks (Affandi, 2012 h.MK-21) a) Manfaat kontrasepsi menurut (Affandi, 2012 h.MK-21) yaitu: (1) Efektif bila di gunakan dengan benar. (2) Tidak mengganggu hubu-ngan seksual (3) Tidak mengganggu produksi ASI (4) Tidak mengganggu kese-hatan klien b) Nonkontrasepsi (1) Salah satu perlindungan terhadap IMS/ HIV/ AIDS (2) Bila digunakan pada saat haid, menampung darah menstruasi.

e. Kontrasepsi kombinasi (hormone esterogen dan progesterone). 1) Pil kombinasi a) Jenis menurut (Affandi, 2012 h.MK-31) (1) (Monofasik adalah pil yang tersedia dalam kemasan 21 tablet mengandung hormone aktif estrogen/ progestin dalam dosis yang sama, dengan 7 tablet tanpa hormone aktif. (2) Bifasik adalah pil yang tersedia dalam kemasan 21 tablet mengandung hormone aktif esterogen/ progestin dengan dua dosis yang berbeda, dengan 7 tablet tanpa hormone aktif.


86

(3) Trifasik adalah pil yang tersedia dalam kemasan 21 tablet mengandung hormone aktif esterogen/ progestin dengan tiga dosis yang berbasis, dengan 7 tablet tanpa hormone aktif. b) Cara kerja menurut (Affandi, 2012 h.MK-31) (1) Menekan ovulasi (2) Mencegah implantasi (3) Lendir serviks mengental sehingga sulit di lalui oleh sperma. c) Yang dapat menggunakan Pil Kombinasi (1) Usia reproduksi (2) Telah memiliki anak ataupun yang belum memiliki anak. (3) Gemuk atau kurus. (4) Menginginkan metode kontrasepsi dengan efektivitas tinggi dan pascakeguguran (Affandi, 2012 h.MK-32). d) Yang tidak boleh menggunakan Pil Kombinasi (1) Hamil atau dicurigai hamil (2) Menyusui eksklusif (3) Perdarahan pervaginam yang belum diketahui penyebabnya. (4) Tekanan darah > 180/110 mmHg (5) Tidak dapat menggunakan pil secara teratur setiap hari (Affandi, 2012 h.MK-33). 2) Suntikan kombinasi a) Jenis menurut (Affandi, 2012 h.MK-36) yaitu: (1) Depo medroksiprogesteron asetat dosis 25 mg dan estradiol sipionat dosis 5 mg yang diberikan secara IM sebulan sekali.


87

(2) Noretindrom enantat dosis 50 mg dan estradiol valerat dosis 5 mg yang diberikan secara IM sebulan sekali. b) Keuntungan (1) Tidak diperlukan pemeriksaan dalam. (2) Jangka panjang (3) Efek samping sangat kecil (4) Tidak berpengaruh pada hubu-ngan suami istri (Affandi, 2012 h.MK-36). c) Kerugian (1) Terjadi perubahan pada pola haid (2) Mual, sakit kepala, nyeri payudara ringan dan keluhan seperti ini akan hilang stelah suntikan kedua dan ketiga. (3) Penambahan berat badan (4) Tidak menjamin perlindungan terhadap penularan infeksi menular seksual, hepatitis B virus, atau infeksi virus HIV (Affandi, 2012 h.MK-37).

f.

Kontrasepsi Progestin

1) Kontrasepsi suntikan progestin a) Jenis menurut (Affandi, 2012 h.MK-43) (1) Depo medroksiprogesteron asetat mengandung 150 mg yang diberikan setiap 3 bulan dengan cara disuntik secara IM di daerah bokong.


88

(2) Depo Noretindrom enantat yang mengandung 200 mg di berikan setiap 2 bulan dengan cara disuntik IM. b) Waktu mulai menggunakan kontrasepsi suntikan progestin yaitu: (1) Setiap saat selama siklus haid, asal ibu tidak hamil. (2) Mulai hari pertama sampai hari ke-7 siklus haid. (3) Pada ibu yang tidak haid, injeksi pertama dapat diberikan setiap saat, asalkan saja ibu tersebut tidak hamil. Selama 7 hari setelah suntikan tidak boleh melakukan hubungan seksual (Affandi, 2012 h.MK-43). 2) Kontrasepsi pil progestin (Minipil) a) Jenis minipil menurut (Affandi, 2012 h.MK-50) (1) Kemasan dengan sisi 35 pil (2) Kemasan dengan isi 28 pil b) Waktu mulai menggunakan minipil (1) Mulai hari pertama sampai hari ke-5 siklus haid (2) Dapat digunakan setiap saat, asal saja tidak terjadi kehamilan. Bila menggunakannya setelah hari ke-5 siklus haid, jangan melakukan hubungan seksual selama 2 hari. (3) Bila menyusui antara 6 minggu dan 6 bulan pascapersalinan dan tidak haid, minipil dapat dimulai pada hari 1-5 siklus haid. (4) Minipil dapat diberikan segera pascakeguguran (Affandi, 2012 h.MK-50).


89

3) Kontrasepsi Implant Implant adalah metode kontrasepsi hormonal yang efektif, tidak permanen dan dapat mencegah terjadinya kehamilan antara tiga hingga lima tahun (Affandi, 2012 h.MK-55) a) Jenis kontrasepsi menurut (Affandi, 2012 h.MK-55) (1) Norplant terdiri dari 6 kapsul yang mengandung 216 mg lenovorgestrel. (2) Jadelle terdiri dari 2 kapsul, 150 mg levonogestrel. Efektifitas Implan-2 pada kehamilan yaitu 0,2 per 100 perempuan (3) Implanon

terdiri

dari

1

kapsul,

etonogestrel

(3-

ketodesogestrel). b) Waktu yang optimal untuk memasang implant menurut (Affandi, 2012 h.MK-68) yaitu : (1) Selama haid (dalam waktu 7 hari pertama siklus haid) (2) Pascapersalinan (3-4 minggu), bila tidak menyusukan bayinya (3) Pascakeguguran (segera atau dalam 7 hari pertama) (4) Sedang menyusukan bayinya secara eksklusif (lebih dari 6 minggu pascapersalinan dan sebelum 6 bulan pascapersalinan). c) Cara kerja Menebalkan mukus serviks menjadi kental dan jumlahnya menjadi berkurang sehingga tidak dapat dilewati oleh sperma. Menekan pengeluaran FSH dan LH dari hipotalamus dan hipofise.


90

Mencegah ovulasi dan mengganggu proses implantasi pada endometrium. d) Efek samping (1) Perubahan perdarahan haid. (2) Sakit kepala, meningkatkan berat badan (1,7%). (3) Perubahan suasana hati (gugup atau cemas). (4) Depresi (0,9%).

g. Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) a) Jenis menurut (Affandi, 2012 h.MK-80) (1) AKDR CuT-380 adalah alat kontrasepsi dalam rahim yang berbentuk T. (2) AKDR lain yang beredar di Indonesia ialah NOVA T. b) Cara kerja (1) Menghambat kemampuan sperma untuk masuk ke tuba falopi. (2) Mempengaruhi fertilisasi sebelum ovum mencapai kavum uteri. (3) Mencegah terutama sperma dan ovum bertemu. (4) Mencegah implantasi telur dalam uterus (Affandi, 2012 h.MK80). c) Keuntungan menurut (Affandi, 2012 h.MK-81) (1) Tidak mempengaruhi hubungan seksual (2) Meningkatkan kenyaman seksual karena tidak perlu takut hamil


91

(3) Meningkatkan kenyamanan seksual karena tidak perlu takut hamil. (4) Dapat digunakan sampai menopause (5) Dapat dipasanag segera setelah melahirkan atau sesudah abortus d) Kerugian menurut (Affandi, 2012 h.MK-81) (1) Haid lebih lama dan banyak (2) Saat haid lebih sakit (3) Perdarahan berat pada waktu haid atau diantaranya yang memungkinkan penyebab anemia (4) Tidak mencegah IMS termasuk HIV/ AIDS. e) Waktu penggunaan menurut (Affandi, 2012 h.MK-87) (1) Setiap waktu dalam siklus haid, yang dapat dipastikan klien tidak hamil (2) Hari pertama sampai ke-7 siklus haid (3) Segera setelah melahirkan, selama 48 jam pertama atau setelah 4 minggu pascapersalinan (4) Setelah menderita abortus (segera atau menderita waktu 7 hari) apabila tidak ada gejala infeksi.

h. Kontrasepsi Mantap 1) Tubektomi Tubektomi adalah metode kontrasepsi untuk perempuan yang tidak ingin anak lagi (Affandi, 2012 h.MK-89)


92

a) Kontrasepsi manfaat menurut (Affandi, 2012 h.MK-91) yaitu: (1) Sangat efektif (2) Tidak mempengaruhi proses menyusui (3) Tidak bergantung pada factor senggama (4) Tidak ada efek samping dalam jangka panjang (5) Tidak ada perubahan dalam fungsi seksual b) Nonkontrasepsi menurut (Affandi, 2012 h.MK-92) (1) Berkurangnya resiko kanker ovarium (2) Yang dapat menjalankan tubektomi (a) Usia > 26 tahun (b) Paritas > 2 (c) Pascapersalinan (d) Pascakeguguran (e) Yakin telah mempunyai besar keluarga yang sesuai dengan kehendaknya (Affandi, 2012 h.MK-92) c) Yang sebaiknya tidak menjadi tubektomi (1) Hamil (2) Perdarahan vaginal yang belum terjelaskan (3) Tidak boleh menjalani proses pembedahan (4) Kurang pasti mengenai keinginannya untuk fertilisasi di masa depan (Affandi, 2012 h.MK-93) 2) Vasektomi Vasektomi adalah metode kontrasepsi untuk lekaki yang tidak ingin anak lagi (Affandi, 2012 h.MK-96)


93

a) Keterbatasan vasektomi menurut (Affandi, 2012; h. MK-96) yaitu: (1) Permanen (2) Bila tidak siap ada kemungkinan penyesalan di kemudian hari (3) Risiko dan efek samping pembedahan kecil (4) Ada nyeri/ rasa tak nyaman pascabedah b) Vasektomi sesuai untuk lelaki menurut (Affandi, 2012 h.MK-97) yaitu: (1) Dari semua usi reproduksi (biasanya < 50) (2) Tidak ingin anak lagi, menghentikan fertilitas, ingin metode kontrasepsi yang sangat efektif dan permanen. (3) Yang

istrinya

mempunyai

masalah

usia,

paritas

atau

kesehatan di mana kehamilan dapat menimbulkan risiko kesehatan. PENAPISAN Tujuan utama penapisan klien sebelum pemberian atau metode kontrasepsi (misalnya pil KB, suntikan atau AKDR) adalah untuk menentukan apakah ada: a. Kehamilan b. Keadaan yang membutuhkan perhatian khusus c. Masalahnya (misalnya diabetes atau tekanan darah tinggi) yang membutuhkan pengamatan dan pengelolaan lebih lanjut (Affandi, 2012 h.U-9) d. Bagaimana meyakini bahwa klien tidak hamil menurut (Affandi, 2012 h.U-12) Yaitu:


94

1) Tidak melakukan senggama sejak haid terakhir, atau 2) Sedang memakai metode kontrasepsi efektif secara benar dan konsisten. 3) Sedang dalam 7 hari pertama haid (I – VII). 4) Sedang dalam 4 minggu pascapersalinan (perempuan tidak menyusui). 5) Sedang dalam 7 hari pertama pascakeguguran, atau 6) Menyusui secara penuh, kurang dari 6 bulan pascapersalinan dan tidak haid. Tabel 2.8 Daftar Tilik Penapisan Klien, Metode Nonoperatif Metode Hormonal (pil kombinasi, pil progestin, suntikan dan susuk)

YA

TIDAK

Apakah hari pertama haid terakhir 7 hari yang lalu atau lebih. Apakah anda menyusui pascapersalinan.

dan

kurang

dari

6

minggu

Apakah mengalami perdarahan/perdarahan bercak antara haid setelah senggama. Apakah pernah ikterus pada kulit dan mata. Apakah pernah nyeri kepala hebat atau gangguan visual. Apakah pernah nyeri hebat pada betis, paha atau dada, atau tungkai bengkak (edema). Apakah pernah tekanan darah di atas 160 mmHg (sistolik) atau 90 mmHg (diastolik). Apakah ada massa atau benjolan pada payudara. Apakah anda sedang minum pbat-obatan anti kejang (epilepsi).

Sumber : Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi Tahun 2012, Edisi 3 Hal U-10.

B. TINJAUAN ASUHAN 1. Proses Manajemen Kebidanan Menurut Helen Varney (1997) Proses manajemen kebidanan terdiri dari tujuh langkah yang berurutan dan setiap langkah disempurnakan secara periodik (Muslihatun, dkk, 2009 h.114). Langkah-langkah tersebut adalah sebagai berikut :


95

Langkah 1. Pengumpulan data dasar Pada langkah ini dilakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data yang diperlukan untuk mengevaluasi keadaan klien secara klien secara lengkap, mengumpulkan semua informasi yang akurat dari semua sumber, yaitu : a. Riwayat kesehatan. b. Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhannya. c. Meninjau catatan terbaru atau catatan sebelumnya. d. Meninjau data laboratorium dan membandingkannya dengan hasil studi. Langkah 2. Interpretasi data dasar Pada langkah ini data dasar yang sudah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga ditemukan masalah atau diagnosis yang spesifik. Diagnosis kebidanan yaitu diagnosis yang ditegakkan oleh profesi bidan dalam praktek kebidanan. Langkah 3. Mengidentifikasi diagnosis atau masalah potensial Mengidentifikasi masalah atau diagnosis potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosis yang telah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan, sambil mengamati klien bidan diharapkan dapat bersiap-siap bila diagnosis / masalah potensial benar terjadi. Langkah

4.

Mengidentifikasi

dan

menetapkan

kebutuhan

yang

memerlukan penanganan segera Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan /atau untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan


96

yang

lain

sesuai

dengan

kondisi

klien.

Data

yang

dikumpulkan

mengindikasikan situasi yang gawat dan membutuhkan intervensi dari dokter. Langkah 5. Merencanakan asuhan yang menyeluruh Langkah ini merupakan kelanjutan manajemen terhadap diagnosis atau masalah yang telah diidentifikasi atau diantisipasi, tidak hanya dari kondisi atau masalah klien tetapi membuat antisipasi untuk apa yang terjadi berikutnya. Rencana asuhan ini tersebut bersifat rasional (tidak berasumsi), tetapi sesuai keadaan klien dan teori yang benar. Langkah 6. Melaksanakan perencanaan Perencanaan asuhan yang telah dibuat harus dilaksanakan secara efisien dan aman. Perencanaan ini bisa dilakukan oleh bidan atau sebagian oleh klien atau anggota tim kesehatan. Langkah 7. Evaluasi Pada langkah ini dilakukan evaluasi yang meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai kebutuhan yang telah diidentifikasi di dalam masalah dan diagnosis.

2. PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN DENGAN METODE SOAP Pendokumentasian adalah pendokumentasian atau catatan mengenai asuhan yang telah dan akan dilakukan pada seorang pasien, di dalamnya tersirat proses berpikir bidan yang sistematis sesuai langkah manajemen kebidanan. Pendokumentasian dilakukan dengan metode SOAP yang bersifat sederhana, jelas, logis dan singkat (Muslihatun, dkk, 2009 h.123-124).


97

S (Data Subjektif) Helen

Varney

menjelaskan

pendokumentasian

manajemen

bahwa

“Data

kebidanan

Subjektif dalam

(S)”

langkah

adalah pertama

(pengkajian data) yang diperoleh melalui anamnesis. Data subjektif ini berhubungan dengan masalah atau keluhan dari sudut pandang pasien yang dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosis. O (Data Objektif) Pendokumentasian pertama (pengkajian data) yang diperoleh melalui hasil observasi yang jujur dari pemeriksaan fisik, laboratorium atau pemeriksaan diagnostik lain dan catatan medik serta informasi dari keluarga atau orang lain. Data ini memberikan bukti gejala klinis pasien. A (Assessment) Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) dari data subjektif

dan

objektif.

Analisis/Assessment

manajemen kebidanan menurut Helen Varney

adalah

pendokumentasian

langkah kedua, ketiga dan

keempat. P (Planning) Planning / perencanaan adalah pendokumentasian dengan membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan datang. Rencana ini disusun berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data. Tujuannya, mengusahakan dan mampu membantu pasien mencapai kemajuannya dan tercapainya kesejahteraanya. Tindakan ini harus sesuai dengan hasil kolaborasi tenaga kesehatan lain yaitu dokter.


98

E (Evaluasi) Evaluasi adalah tafsiran atau efek tindakan yang telah diambil untuk menilai efektivitas asuhan atau hasil pelaksanaan tindakan (Muslihatun, 2009 h.90).

C. ASPEK HUKUM Landasan Hukum Kewenangan Bidan dan Kompetensi Bidan 1. Landasan Hukum Kewenangan Bidan Peraturan

menteri

kesehatan

1461/MENKES/KES/PER/X/2010

yang

republik berisi

Indonesia

tentang

izin

No. dan

penyelenggaraan praktik bidan. Pada pasal 9 disebutkan bahwa bidan dalam menyelenggarakan praktek, berwenang untuk memberikan pelayanan yang meliputi: pelayanan kesehatan ibu yang diberikan padaa masa pra hamil, kehamilan, masa perslinan, masa nifas, masa menyusui, dan masa antara kedua kehamilan. Kemudian pelayanan kesehatan anak yang diberikan pada bayi baru lahir, kesehatan reproduksi perempuan, dan keluarga berencana dengan memberikan penyuluhan dan konseling kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana. Bidan dalam melakukan tugasnya wajib melakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan pelayanan yang diberikan kemudian ditujukan ke puskesmas wilayah tempat praktek, dikecualikan untuk bidan yang bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan. 2. Kompetensi Bidan : a. Bidan mempunyai persyaratan pengetahuan, dan keterampilan dari ilmu–ilmu social, kesehatan masyarakat dan etika yang membentuk


99

dasar dari asuhan yang bermutu tinggi sesuai dengan budaya, untuk wanita, bayi baru lahir dan keluarganya (Yanti, 2010 h.59). b. Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, pendidikan kesehatan yang tanggap terhadap budaya dan pelayanan menyeluruh di masyarakat dalam rangka untuk meningkatkan kehidupan keluarga yang sehat, perencanaan kehamilan, dan kesiapan menjadi orang tua (Yanti, 2010 h.60) c. Bidan

memberikan

asuhan

antenatal

bermutu

tinggi

untuk

mengoptimalkan kesehatan selama kehamilan yang meliputi deteksi dini, pengobatan atau rujukan dari komplikasi tertentu (Yanti, 2010 h.61). d. Bidan

memberikan

asuhan

kebudayaan

setempat

perasalinan

yang

bermutu

selama

bersih

dan

tinggi,

persalinan, aman,

tanggap

terhadap

memimpin

selama

manangani

situasi

kegawatdaruratan tertentu, untuk mengoptimalkan kesehatan wanita dan bayi yang baru lahir (Yanti, 2010 h.64). e. Bidan memberikan asuhan pada ibu nifas dan menyusui yang bermutu tinggi dan tanggap terhadap budaya setempat (Yanti, 2010 h.66). f.

Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, komprehensif pada bayi baru lahir sehat sampai dengan 1 bulan (Yanti, 2010 h.67).

g. Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, komprehensif pada bayi dan balita sehat (1 bulan – 5 tahun) (Yanti, 2010 h.69).


100

h. Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi dan komprehensif pada keluarga, kelompok dan masyarakat sesuai dengan budaya setempat (Yanti, 2010 h.70).


BAB II TINJAUAN PUSTAKA. dengan nidasi atau implantasi. Kehamilan normal akan berlangsung dalam

Recommend Documents