BAB I PENDAHULUAN
Stroke merupakan masalah kesehatan yang penting. Saat ini stroke menjadi penyebab kematian ketiga dan mengakibatkan kecacatan (disability) dalam waktu yang lama di Amerika. Sebanyak 750.000 kasus baru muncul setiap tahun dengan angka kematian mencapai 250.000 diantaranya. Dari jumlah tersebut pasien stroke yang cacat permanen sekitar 15-30 %. Di Indonesia, walaupun belum ada penelitian epidemiologi yang sempurna, tetapi telah dilaporkan mortalitas stroke dari survei rumah tangga sebesar 37,3 per 100.000 penduduk. Penderita stroke dapat
mengalami gangguan fungsi motorik, fungsi sensorik, saraf kranial, fungsi luhur,
koordinasi dan otonom.1 Stroke juga merupakan penyebab utama disabilitas kronik dan penderitaan. Milian mengemukakan kira-kira 50% menderita sekuele defisit neurologis yang bermakna yang membatasi kemandiriannya dan 25 % sisanya tergantung total pada orang lain. Bell mengemukakan 67 % penderita peyandang disabilitas permanen dan 31 % tergantung total dalam melakukan AKS(Aktifitas Kehidupan Sehari-hari). 2 Semua gangguan yang dialami pada penderita stroke akan menyebabkan gangguan pada aktifitas kehidupan sehari-hari penderita. Oleh karena itu diperlukan program rehabilitasi medis dengan tujuan utama dapat mencapai kemandirian dalam akifitas kehidupan sehari-hari (AKS), dimana kualitas hidup merupakan golnya. 3 Program rehabilitasi medis pada penderita stroke bukan bertujuan untuk menyembuhkan stroke, tidak menyembuhkan defisit neurologis akibat stroke, tetapi mengurangi atau memperbaiki deficit fungsional dan psikologi. Dengan demikian ukuran keberhasilan program rehabilitasi medis adalah jumlah penderita stroke yang dapat berfungsi kembali dan kualitas hidup yang membaik. 2-3
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Stroke Definisi yang paling banyak diterima secara luas tentang pengertian stroke adalah suatu sindrom yang ditandai dengan gejala dan atau tanda klinis yang berkembang dengan cepat yang merupakan gangguan fungsional otak fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam (kecuali ada intervensi bedah atau membawa kematian), yang tidak disebabkan oleh sebab lain selain vaskuler. Definisi ini mencakup stroke akibat infark otak (stroke iskemik), perdarahan intraserebral (PIS) nontraumatik, perdarahan intraventrikuler dan beberapa kasus perdarahan subaraknoid (PSA). 4 Menurut kesepakatan definisi ini tidak mencakup retinal infarction , perdarahan subdural, infark atau perdarahan intraserebral akibat trauma, infeksi atau tumor, serta tidak termasuk juga pasien-pasien dengan thrombosis vena intrakranial dan PSA yang sadar dan mengalami nyeri kepala namun tidak ada tanda neurologis abnormal. Contoh tanda neurologis abnormal antara lain kelemahan unilateral akibat lesi di traktus kortikosinalis, gangguan nervus kranialis, gangguan kesadaran sampai koma. 5
B. Faktor Risiko Stroke Menurut guidelines for the primary prevention of stroke yang dikeluarkan AHA (American Heart Assosiation) dan ASA ( American Society of Anesthesiologists). Faktor risiko stroke dapat diklasifikasikan menjadi 3 kelompok : 4,5 1. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi
Usia
Jenis kelamin
Berat badan lahir rendah
Ras
Faktor genetik
2. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan terdokumentasi baik
TIA (Transcient Ischemic Attack)
Hipertensi
Diabetes 2
Atrial fibrilasi
Patent foramen ovale
Stenosis arteri carotis asimtomatik
3. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan kurang terdokumentasi
migren
konsumsi alkohol
Penyalahgunaan obat-obatan
Peningkatan lipoprotein (a)
C. Klasifikasi Stroke Banyak klasifikasi yang telah dibuat untuk memudahkan penggolongan stroke. Menurut modifikasi Marshall, stroke dapat diklasifikasikan menjadi : 4,6 1. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya a. Stroke iskemik -
Thrombosis
-
Embolik
b. Stroke hemoragik -
Perdarahan intraserebral
-
Perdarahan subarachnoid
2. Berdasarkan stadium atau pertimbangan waktu a. Transcient Ischemic Attack (TIA) b. Reversible Ischemic Neurologis Deficit (RIND) c. Stroke in evolution atau progressing stroke d. Completed stroke 3. Berdasarkan sindrom klinis yang berhubungan dengan lesi otak ( criteria Bamford) a. Total Anterior Circulation Infarct (TACI) b. Partial Anterior Circulation Infarct (PACI) c. Posterior Circulation Infarct (POCI) d. Lacunar Infarct (LACI)
3
D. Rehabilitasi pada Pasien Stroke Problem-problem pada penderita rehabilitasi yang membutuhkan program rehabilitasi medik antara lain kesukaran/ tidak dapat melakukan aktifitas makan dan minum, kesukaran/ tidak dapat ambulasi, kesukaran/ tidak dapat melakukan gerak yang diperlukan untuk mencari nafkah , kesukaran/ tidak dapat merawat diri sendiri, dan macam-macam hal lain yang membuat penderita stroke merasa terbebani. 7 Rehabilitasi menurut WHO (World Health Organization) adalah semua tindakan yang diajukan untuk mengurangi dampak disabilitas/handicap agar memungkinkan penyandang cacat dapat berinteraksi dengan masyarakat. Sedangkan rehabilitasi medis adalah roses pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk mengembangkan kemampuan fungsional fisik dan psikologi dan kalau perlu mengembangkan mekanisme kompensasi agar individu dapat berdikari. 3 Tujuan rehabilitasi pada penderita stroke menurut WHO adalah : 3 1. Memperbaiki fungsi motorik, wicara, kognitif dan fungsi lain yang terganggu. 2. Readaptasi sosial dan mental untuk memulihkan hubungan interpersonal dan aktifitas soasial. 3. Dapat melakukan aktifitas kehidupan sehari-hari (AKS) Dalam penanganan rehabilitasi medis pada penderita stroke diperlukan pendekatan multidisiplin yang komprehensif melalui tim rehabilitasi yang terdiri dari dokter spesialis rehabilitasi medis, fisioterapis, terapi okupasi, ortosis prosthesis, psikolog, terapis wicara dan pekerja sosial medis. Selain tim ini keberhasilan program rehabilitasi medis juga dibantu oleh perawat, penderita dan keluarga penderita. 2 Urutan keberhasilan rehabilitasi medis dari yang paling berhasil ke yang paling buruk adalah : 1. Dapat berdikari dalam merawat diri sendiri maupun dalam mencari nafkah serta dapar berekreasi/berolah raga seperti sebelumnya tanpa memerlukan alat bantu. 2. Dapat berdikari dalam merawat dirinya sendiri maupun mencari nafkah serta dapat berekreasi/ berolahraga seperti sebelum sakit dengan menggunakan alat bantu. 3. Dapat ambulasi dan merawat dirinya dengan atau tanpa alat bantu. 4. Untuk ambulasi dan merawat dirinya dengan atau tanpa alat bantu. 5. Untuk ambulasi memerlukan kursi roda dan bantuan untuk merawat dirinya. 4
6. Hanya berbaring di tempat tidur. Beberapa isntrumen yan sering dipakai untuk penilaian kemampua fungsional pada pasien stroke adalah :8 1. Barthel index 2. Functional Independence Measure (FIM) 3. Katz Index of Independence in ADL Secara umum rehabilitasi pada stroke dibedakan dalam beberapa fase. Pembagian ini dalam rehabilitasi medis dipakai
sebagai acuan untuk menentukan tujuan (goal) dan jenis
intervensi rehabilitasi yang akan diberikan, yaitu:2,8,9 1. Stroke fase akut: 2 minggu pertama pasca serangan stroke Sejak awal tim rehabilitasi medik sudah diikutkan, terutama untuk mobilisasi. Programnya dijalankan oleh tim, biasanya latihan aktif dimulai sesudah prosesnya stabil, Sejak awal Speech Therapy ( ST) diikutsertakan untuk melatih otot-otot menelan yang biasanya terganggu pada stadium akut. Psikolog dan Pekerja Sosial Medik untuk mengevaluasi status psikis dan membantu kesulitan keluarga. 2. Stroke fase subakut: antara 2 minggu-6 bulan pasca stroke Pada stadium ini kesadaran membaik, pasien mulai menunjukkan tanda-tanda depresi, fungsi bahasa mulai dapat terperinci. Pada post stroke pola kelemahan ototnya menimbulkan hemiplegic posture. Kita berusaha mencegahnya dengan cara pengaturan posisi, stimulasi sesuai kondisi pasien. Pada fase subakut pasien diharapkan mulai kembali untuk belajar melakukan aktivitas dasar merawat diri dan berjalan. Dengan atau tanpa rehabilitasi, sistim saraf otak akan melakukan reorganisasi setelah stroke. Reorganisasi otak yang terbentuk tergantung sirkuit jaras otak yang paling sering digunakan atau tidak digunakan. Melalui rehabilitasi, reorganisasi otak yang terbentuk diarahkan agar mencapai kemampuan fungsional optimal yang dapat dicapai oleh pasien, melalui sirkuit yang memungkinkan gerak yang lebih terarah dengan menggunakan energi/tenaga se-efisien mungkin. Hal tersebut dapat tercapai melalui terapi latihan yang terstruktur, dengan pengulangan secara kontinu serta mempertimbangkan kinesiologi dan biomekanik gerak.
5
3. Stroke fase kronis: diatas 6 bulan pasca stroke Pada saat ini terapi kelompok telah ditekankan, dimana terapi ini biasanya sudah dapat dimulai pada akhir stadium subakut. Keluarga pasien lebih banyak dilibatkan, pekerja medik sosial, dan psikolog harus lebih aktif. Pasien dengan stroke harus dimobilisasi dan dilakukan fisioterapi sedini mungkin, bila kondisi klinis neurologis dan hemodinamik stabil. Untuk fisioterapi pasif pada pasien yang belum boleh, perubahan posisi badan dan ekstremitas setiap dua jam untuk mencegah dekubitus. Latihan gerakan sendi anggota badan secara pasif 4 kali sehari untuk mencegah kontraktur. 9 Tujuan mobilisasi pada pasien stroke adalah: 1) Mempertahankan range of motion. 2) Memperbaiki fungsi pernafasan dan sirkulasi. 3)Menggerakkan seseorang secara dini pada fungsi aktifitas meliputi gerakan di tempat tidur, duduk, berdiri dan berjalan. 4) Mencegah masalah komplikasi. 5) Meningkatkan kesadaran diri dari bagian hemiplegi. 6) Meningkatkan kontrol dan keseimbangan duduk dan berdiri. 7) Memaksimalkan aktivitas perawatan diri.2 Brunnstrom membagi pemulihan penderita hemiplegi dalam 6 tahapan:3 Tahap 1 : periode segera setelah fase akut, flaksid, penderita tidak dapat menggerakkan anggota tubuhnya yang lumpuh Tahap 2 : spastisitas dan pola sinergis mulai timbul, penderita mulai dapat menggerakan anggota tubuhnya yang lumpuh secara volunter meskipun masih minimal Tahap 3 : spastisitas menjadi semakin nyata. Pesien mulai dapat mengontrol gerakan sinergis Tahap 4 : spastisitas mulai menurun. Penderita dapat menggrakkan anggota tubuhnya diluar pola sinergis Tahap 5 : spastisitas minimal, pasien dapat melakukan gerakan kombinasi yang lebih kompleks diluar pengeruh sinergis Tahap 6 : pasien sudah dapat melakukan banyak kombinasi gerakan dengan koordinasi yang cukup baik dan jika dilihat sepintas tampak normal. Spastisitas sudak menghilang.
6
BAB III LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN Nama
:
Ny. SH
Umur
:
52 tahun
Jenis Kelamin
:
Perempuan
Alamat
:
Titiwungen selatan, ling. 5
Pekerjaan
:
Ibu rumah tangga
Agama
:
islam
Tanggal Pemeriksaan :
22 Juli 2013
ANAMNESIS Keluhan Utama Kelemahan pada anggota gerak sebelah kiri Riwayat Penyakit Sekarang Kelemahan pada anggota gerak sebelah kiri dialami pasien sejak ± 3 minggu yang lalu, secara tiba-tiba. Awalnya pasien sedang berjalan-jalan di pasar hendak berbelanja, tibatiba pasien merasakan kelemahan di anggota gerak sebelah kiri. Saat ini sudah tidak ditemukan bicara pelo dan mulut mencong, tapi saat pertama kali mendapat serangan pasien mengaku mulut mencong dan bicara pelo. Pasien bisa makan dan minum seperti biasa, tanpa tersedak. Riwayat sakit kepala tidak ada, muntah tidak ada, penurunan kesadaran dan kejang tidak ada. Riwayat buang air besar dan buang ar kecil dalam batas normal. Pasien saat ini membutuhkan bantuan dalam hal kebersihan diri, berpakaian, makan, berpindah, naik turun tangga, dan mandi. Riwayat Penyakit Dahulu *Riwayat penyakit hipertensi sejak ± 5 tahun yang lalu, minum obat tidak teratur *Riwayat kolesterol dan asam urat diketahui 3 minggu yang lalu saat pasien dirawat di Rumah Sakit. *Riwayat stroke sebelumnya tidak ada *Riwayat trauma tidak ada 7
*Riwayat penyakit Diabetes mellitus, dan penyakit jantung tidak ada. Riwayat Penyakit Keluarga *Tidak ada anggota keluarga yang memiliki sakit seperti pasien. *Ibu penderita memiliki riwayat penyakit Hipertensi Riwayat Kebiasaan Pasien tidak merokok dan juga tidak mengkonsumsi minuman beralkohol. Pasien mempunyai kebiasaan menggunakan tangan kanan (right handed). Riwayat Psikologi Pasien mempunyai kepribadian tertutup. Pasien jarang mengeluhkan penyakit ataupun keluhan-keluhan yang dirasakan. Saat ini pasien dan keluarga merasa cemas dengan sakitnya. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang ibu rumah tangga berstatus janda. Pasien memiliki 3 orang anak, 2 yang sudah bekerja dan menikah. Pasien tinggal di rumah permanen, 1 lantai, beratap seng, berdinding beton, lantai ubin. Kamar mandi/WC berada di dalam rumah. WC yang digunakan berupa WC jongkok. Biaya hidup sehari-hari cukup, berasal dari anak-anak pasien. Biaya pengobatan ditanggung oleh Jamkesda.
PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis
Keadaan umum :
Cukup
Kesadaran
:
Compos Mentis
Tanda Vital
:
Tekanan Darah 130/90 mmHg Nadi 88 x/m Respirasi 20 x/m Suhu 36°C
Kulit
Kepala
:
Sawo Matang
o Bentuk
:
Bulat
o Mata
:
Konjungtiva anemis -/- . sklera ikterik -/-
o Hidung
:
Sekret (-) 8
o Telinga
:
Sekret (-)
o Mulut
:
Bibir sianosis (-),
o Leher
:
Trakea letak di tengah, pembesaran kelenjar getah bening (-)
:
Simetris, Retraksi (-), Jantung dan Paru-paru dalam batas
Thorax
normal
Abdomen
:
Datar, lemas, Bising usus (+) Normal, Hepar dan Lien tidak teraba
Ekstremitas
:
Akral hangat
Status Neurologis
Glasgow Coma Scale
Tanda Rangsang Meningeal :
Pemeriksaan N. Kranialis
:
E4 V5 M6 Kaku Kuduk (-)
:
Kesan paresis N.VII sentral dextra
Status Motorik dan Sensorik :
Pemeriksaan
Ekstremitas Superior
Ekstremitas Inferior
Sinistra
Dextra
Sinistra
Dextra
Gerakan Otot
+ Menurun
+ Normal
+ Menurun
+ Normal
Kekuatan Otot
2/2/1/2
5/5/5/5
4/4/2/2
5/5/5/5
Tonus Otot
Menurun
Normal
Menurun
Normal
+ Meningkat
+ Normal
+ Meningkat
+ Normal
-
-
-
-
-
-
-
-
Protopatik
Normal
Normal
Normal
Normal
Proprioseptif
Normal
Normal
Normal
Normal
Motorik :
Refleks Fisiologis Refleks Patologis Atrofi Sensorik :
9
INDEKS BARTHEL Aktivitas A Bladder
B Bowel
Tingkat Kemandirian
Nilai
Kontinensia, tanpa memakai alat bantu
10
Kadang-kadang ngompol
5
Inkontinensia urin
0
Kontinensia, memasang enema, suppositoria
10
Dibantu
5
Inkontinens alvi
0
10
10
Tanpa dibantu (buka/pakai baju, bersihkan dubur tidak mencemari baju). Boleh C Toilet
berpegangan pada bar dinding benda, memakai badpen, dapat meletakan di kursi dan
10
5
membersihkan, dibantu hanya salah satu kegiatan di atas Dibantu
D Kebersihan diri
Tanpa dibantu cuci muka, menyisir, hias, gosok gigi termasuk persiapan alat-alat tersebut Dibantu
5 5
0
0
Tanpa dibantu buka/pakai baju, resleting, ikat tali sepatu, termasuk pakaian khusus, boleh E
pakaian yang disesuaikan keadaan, mis: kancing
Berpakaian
depan. Dibantu sebagian minimal, setengah
10
5
tidak dibantu Dibantu Tanpa dibantu memakan makanan normal F
lengkap
Makan
Memakai alat-alat makanan. Dibantu sebagian hasil memotong, memoles mentega
10
5 10 5 5
Dibantu Dari kursi roda ke tempat duduk/sebaliknya termasuk duduk dan berbaring tanpa dibantu Bantuan minor secara fisik atau verbal pada
G Transfer/Berpindah
langkah-langkah di atas Bantuan mayor secara fisik, tetapi dapat duduk dengan tanpa dibantu Tidak dapat duduk berpindah
0 15
10
10
5 0
Berjalan 16m di tempat datar, boleh dengan alat bantu kecuali rolling walker. Mengayuh kursi roda 16m, erkeliling, berputar, berjalan tanpa H
dibantu
Mobilitas
Menguasai alat bantuannnya, berjalan dengan bantuan minor fisik/verbal. Memakai kursi roda
15
10 10
dengan dibantu
I Naik Turun Tangga
J
Imobile
5
Tanpa dibantu
10
Dibantu secara fisik/verbal
5
Dibantu
0
Tanpa dibantu berendam, memakai pancuran, seka
Mandi
Dibantu
0
TOTAL
100
Nilai Interpretasi : 0-20 21-40 41-60 61-90 91-100 Interpretasi
5
Dependen Total Dependen Berat Dependen Sedang Dependen Ringan Mandiri : Dependen Sedang
11
5
0
60
PEMERIKSAAN MINI MENTAL STATE Kognitif (5)
Sekarang ini (tahun, musim, bulan, tanggal, hari) apa? (nilai 5)
(5)
Kita dimana? (Negara, Provinsi, Kota, Rumah) (nilai 5)
Registrasi (3)
Sebutkan 3 objek: tiap 1 objek 1 detik, pasien disuruh mengulang nama objek tadi. Nilai 1 untuk tiapa nama objek yang benar (nilai 3)
Perhatian dan Kalkulasi (5)
Pengurangan 100 dengan 7 terus-menerus. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar, hentikan setelah 5 jawaban. Atau eja terbalik kata “WAHYU”. Nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum kesalahan, missal “UYHAW”. Bila dieja secara terbalik benar semua “UYHAW” (nilai 5)
Mengenal Kembali (3)
Pasien disuruh menyebut lagi 3 objek di atas (nilai 3)
Bahasa (2)
Pasien disuruh menyebut : Pensil, arloji (nilai 1)
(1)
Pasien disuruh mengulangi : tanpa bila dan atau tetapi (nilai 1)
(3)
Pasien mengikuti perintah “ambil kertas itu dengan tangan kiri Anda, lipatlah menjadi 2, letakkan di lantai (nilai 3)
(1)
Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah “PEJAMKAN MATA ANDA” (nilai 1)
(1)
Pasien disuruh menulis secara spontan dibawah ini (nilai 1)
(1)
Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini (nilai 1)
( 30 )
Jumlah nilai 30
Penilaian :
< 24 dianggap ada gangguan kognitif >24 dianggap tidak terdapat gangguan kognitif
12
PEMERIKSAAN BRAIN CT-SCAN
Hasil Ekspertise: Tampak bayangan hipodens kecil-keci berbatas tegas meliputi daerah kapsula interna, nucleus lentiformis dan corona radiate dextra Kesan: Lacunar infraction pada daerah lenticulostriata dextra
RESUME Perempuan 52 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri yang terjadi tiba-tiba saat sedang jalan-jalan hendak berbelanjakurang lebih 3 minggu yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal. Indeks Barthel= 60, Mini Mental State = 30. Pada pemeriksaan nervus kranialis ditemukan : paresis N.VII sentral dextra. Pada pemeriksaan motorik ditemukan kekuatan otot ekstremitas superior sinistra: 2/2/1/2, dan kekuatan otot ekstremitas inferior sinistra: 4/4/2/2, tonus otot ekstremitas superior dan inferior sinistra menurun, serta peningkatan refleks fisiologis pada ekstremitas superior dan inferior
13
dektra. Pada pemeriksaan brain CT-Scan ditemukan kesan: Lacunar infraction pada daerah lenticulostriata dextra
Diagnosis Klinis
:
Hemiparesis Sinistra + Paresis N. VII sentral sinistra
Diagnosis Etiologi
:
Stroke Non-Hemoragik
Diagnosis Topis
:
Subkortikal
Diagnosis Fungsional :
Gangguan mobilitas, transfer dan ambulasi serta gangguan aktivitas sehari-hari (kebersihan diri, berpakaian, makan, dan mandi).
PROBLEM REHABILITASI Kelemahan anggota gerak kanan Gangguan mobilitas, transfer dan ambulasi Gangguan dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari (AKS) dalam hal kebersihan diri, berpakaian, makan dan mandi Pasien dan keluarga merasa cemas dengan penyakit yang diderita
PENATALAKSANAAN REHABILITASI Fisioterapi
Evaluasi :
Evaluasi : o Kelemahan ekstremitas superior sinistra 2/2/1/2 & inferior sinistra 4/4/2/2 o Gangguan mobilisasi transfer dan ambulasi
Program : o Infra Red pada ekstremitas superior dan inferior sinistra o latihan lingkup gerak sendi aktif dibantu ekstremitas superior sinistra o Latihan lingkup gerak sendi aktif dibantu ankle dan ruas-ruas jari kaki sinistra o Latihan Lingkup gerak sendi aktif resisted ekstremitas inferior sinistra
Okupasi Terapi
Evaluasi : o Kelemahan ekstremitas superior sinistra 2/2/1/2 & inferior sinistra 4/4/2/2 o Gangguan mobilitas, transfer dan ambulasi 14
o Gangguan aktivitas sehari-hari dalam hal kebersihan diri, berpakaian, makan, dan mandi
Program : o Latihan melakukan AKS dengan aktifitas dan keterampilan o Latihan peningkatan kekuatan otot ekstremitas superior dan inferior sinistra dengan aktifitas dan keterampilan.
Ortotik Prostetik
Evaluasi : o Kelemahan ekstremitas superior sinistra 2/2/1/2 & inferior sinistra 4/4/2/2
Program : o Rencana penggunaan arm sling
Psikologi
Evaluasi : o Pasien berkepribadian tertutup o Pasien dan keluarga merasa cemas dengan penyakit yang diderita
Program : o Dukungan mental untuk pasien dan keluarga agar tidak cemas dengan penyakitnya o Mendorong pasien untuk lebih terbuka dengan kondisi penyakit yang dialami terutama kepada anak-anak o Edukasi untuk datang berobat teratur
Sosial-Medik
Evaluasi : o Pasien dirumah menggunakan WC jongkok o Biaya hidup cukup dari anak-anak o Biaya pengobatan ditanggung oleh Jamkesda
Program : o Edukasi mengenai penyakit pasien dan anjuran untuk modifikasi lingkungan rumah berupa penggunaan WC duduk atau WC yang dimodifikasi. o Edukasi keluarga akan pentingnya menjalani program rehabilitasi secara teratur 15
PROGNOSIS Ad vitam
:
Dubia ad bonam
Ad Functionam
:
Dubia ad bonam
Ad Sanationam
:
Dubia ad bonam
16
DAFTAR PUSTAKA
1. Gofir A. Manajemen stroke. Yogyakarta:Pusat Cendekia Press; 2011. hal. xi-xii 2. Sengkey LS, Angliadi LS, Gessal J, Isye Mogi Th. Diktat Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. Manado: Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi: 2006. hal. 55-9. 3. Cuccurulo SJ. Physical medicine and rehabilitation board Review. 2nd ed. New York. Damos Medical Publishing 2010:1-9 4. Santoso TA. Kemandirian aktivitas makan, mandi dan berpakaian pada pasien stroke 6-24 bulan pasca okupasi terapi. [diakses tanggal 15 Juli 2013] diunduh dari: http: //eprints.undip.ac.id/12631/1/2003PPDS4178.pdf 5. Gofir A. Manajemen stroke. Yogyakarta:Pusat Cendekia Press; 2011. hal. 17-86 6. Karema W. Diagnosis dan Klasifikasi Stroke; Simposium Stroke Up Date 2001. Bagian SMF Saraf FK UNSRAT/RSUP Manado. 2001: 10-5. 7. Runtuwene TH. Faktor Risiko dan PencegahanStroke; Simposium Stroke Up Date 2001. Bagian SMF Saraf FK UNSRAT/RSUP Manado. 2001: 20 - 9. 8. Gofir A. Manajemen stroke. Yogyakarta:Pusat Cendekia Press; 2011. hal. 199-200 9. Angliadi LS. Rehabilitasi pada Stroke. Manado:Bagian / SMF IKFR FK Unsrat; 2001. Presentation 10. Wirawan RP. Rehabilitasi stroke pada pelayanan kesehatan primer. Maj Kedokt Indo 2009;59:61-71
17
