BAB II KONSEP DASAR
A. Pengertian Pneumonia adalah suatu peradangan pada parenkim paru yang disebabkan oleh bakteri, virus, jamur, dan benda asing (Wong,2000). Bronchopneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan paruparu atau alveoli. Terjadinya pnemunia pada anak seringkali bersamaan dengan proses infeksi akut pada bronkus (Dongoes, 2000 : 164). Bronchopneumonia adalah suatu peradangan tidak saja pada jaringan paru, tetapi
juga
pada
bronkioli,
faktor
lain
yang
mempengaruhi
timbulnya
broncopneumonia adalah penyakit menahun, berat badan anak yang turun karena kurang kalori protein (H. Slamet S.K.E.2001; 790). Bronchopneumonia adalah suatu infeksi akut yang mengenai jaringan paruparu atau alveoli dan cabang tenggorokan yang disebabkan oleh bakteri, virus, jamur dan benda asing yang sering terjadi pada anak dan dipengaruhi oleh timbulnya bronchopneumonia antara lain penyakit menahun, berat badan anak yang turun karena kurang kalori protein.
B. Anatomi dan Fisiologi 1. Anatomi Organ pernafasan berguna bagi transportasi gas-gas dimana
organ-
organ pernapasan tersebut dibedakan menjadi dua bagian dimana udara mengalir, yaitu rongga hidung, pharyng, laryng, trachea dan bagian paru-paru yang
berfungsi melakukan pertukaran gas-gas antara udara dan darah. Satu bagian saluran udara yang terletak di kepala, yaitu : a. Saluran pernapasan bagian atas, terdiri dari : 1) Hidung yang menghubungkan lubang-lubang dari sinus udara para nasalis yang masuk ke dalam rongga-rongga hidung dan juga lubanglubang naso lakrimal yang menyalurkan air mata dari mata ke dalam bagian bawah rongga nasalis, ke dalam hidung. 2) Pharyng (tekak) adalah pipa berotot yang berjalan dari dasar tengkorak sampai persambungannya dengan esophagus pada ketinggian tulang rawan krikoid. Maka letaknya di belakang hidung (naso faryng), di belakang mulut (oro faryng) dan di belakang laryng (faryng laringeal). b. Saluran pernapasan bagian bawah, terdiri dari: 1) Laryng (tenggorok) terletak di depan bagian terendah faryng yang memisahkannya dari kolumna vertebra, berjalan dari faryng sampai ketinggian vertebra servikalis dan masuk ke dalam trachea di bawahnya. 2) Trakhea (batang tenggorok), yang ± 9 cm panjangnya Trakhea berjalan dari laryng sampai kira-kira ketinggian vertebra torakalis kelima dan di tempat ini bercabang menjadi dua bronchus (bronchi). 3) Bronchus yang terbentuk dari belahan dua trachea pada ketinggian kirakira vertebra torakalis kelima, mempunyai struktur serupa dengan trakhea dan dilapisi oleh jenis sel yang sama. Cabang utama. Bronchus kanan dan kiri tidak simetris. Bronchus kanan lebih pendek, lebih besar dan merupakan lanjutan trachea dengan sudut yang lebih lancip. Keanehan
anatomis ini mempunyai makna klinik yang penting. Tabung endotrakhea terletak sedemikian rupa sehingga terbentuk saluran udara paten, yang mudah masuk ke dalam cabang utama bronchus kanan. Kalau udara tidak tertahan pada mulut atau hidung. Kalau udara salah jalan, maka tidak dapat masuk ke dalam paru-paru kiri sehingga paru-paru akan kolaps (atelektasis). Tetapi arah bronchus kanan yang hampir vertical maka lebih mudah memasukan kateter untuk melakukan pengisapan yang dalam. Juga benda asing yang terhirup lebih mudah tersangkut dalam percabangan bronchus kanan karena arahnya vertical. Cabang utama bronchus kanan dan kiri bercabang-cabang lagi menjadi segmen lobus, kemudian menjadi segmen bronchus. Percabangan ini terus menerus sampai pada cabang terkecil yang dinamakan bronkhiolus terminalis yang merupakan cabang saluran udara terkecil yang tidak mengandung alveolus. Bronkhiolus terminal kurang lebih bergaris tengah 1 mm. Bronkhiolus tidak diperkuat oleh cincin tulang rawan, tetapi dikelilingi oleh otot polos sehingga ukurannya dapat berubah, semua saluran udara di bawah tingkat bronchiolus terminalis disebut saluran penghantar udara karena fungsi utamanya adalah sebagai penghantar udara ke tempat pertukaran gas paru-paru. Di luar bronkhiolus terminalis terdapat asinus yang merupakan unit fungsional paru-paru, tempat pertukaran gas. Asinus terdiri dari bronkhiolus respiratorius, yang kadang-kadang memiliki kantung udara kecil atau alveoli yang berasal dari dinding mereka. Duktus
alveolaris, yang seluruhnya dibatasi oleh alveolus dan sakus alveolaris terminalis merupakan struktur akhir paru-paru. 4) Paru-paru merupakan organ elastis berbentuk kerucut yang terletak dalam rongga thoraks atau dada. Kedua paru-paru saling terpisah oleh mediastinum sentral yang mengandung jantung dan pembuluh-pembuluh darah besar. Setiap paru-paru mempunyai aspek dan basis. Arteria pulmonalis dan darah arteria bronkhialis, bronchus, saraf dan pembuluh limfe masuk pada setiap paru-paru kiri dan dibagi menjadi tiga lobus oleh fisura interloaris. Paru-paru kiri di bagi menjadi dua lobus. Kemudian lobus tersebut dibagi lagi menjadi segmen-segmen sesuai dengan segmen bronchus paru-paru kanan dibagi menjadi 10 segmen sedangkan paruparu kiri dibagi menjadi 9. Proses patologis seperti atelektasis dan pneumonia biasanya hanya terbatas pada satu lobus dan segmen saja. Pleura ada 2 macam : pleura parietal yang melapisi rongga thoraks sedangkan pleura visceral yang menutupi setiap paru-paru. Diantara pleura parietal dan pleura visceral terdapat cairan pleura seperti selaput tipis yang memungkinkan kedua permukaan tersebut bergesekan satu sama lain selama respirasi, dan mencegah pemisahan thoraks dan paruparu. Sifat ini analog dengan dua slide dari gelas yang saling di letakan dengan air, kedua slide tersebut dapat bergeser satu sama lain, tetapi keduanya tidak dapat di pisahkan dengan mudah begitu saja hal yang sama juga terdapat pada cairan pleura yang terdapat antara paru-paru dan thoraks. Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah dari tekanan atmosfir,
sehingga mencegah kolaps paru-paru kalau terserang penyakit, pleura mengalami peradangan, atau udara atau cairan dapat masuk ke dalam rongga pleura, menyebabkan paru-paru tertekan atau kolaps. Diafragma merupakan otot berbentuk lengkungan yang membentuk dasar rongga thoraks dan memisahkan rongga tersebut dari rongga abdomen (Pearce,Evelin,1987). Gambar Anatomi Saluran Pernafasan
(Pearce Evelin, 1997) 2. Fisiologi a. Pernapasan Paru-Paru (Pernapasan Pulmoner) Fungsi paru-paru ialah pertukaran gas O2 dan C02. Pada pernapasan melalui paru-paru atau pernapasan eksterna, O2 dipungut melalui hidung dan mulut, pada waktu bernapas O2 masuk melalui trachea dan pipa bronchial ke alveoli, dan dapat erat hubungan dengan darah di dalam kapiler pulmonaris.
Hanya satu lapis membran yaitu membran alveoli kapiler, memisahkan O2 dari darah, O2 menembus membran ini dan dipungut oleh hemoglobin sel darah merah dan dibawa ke jantung. Dari sini di pompa di dalam arteri ke semua bagian tubuh Darah meninggalkan paru-paru pada tekanan O2 100 mmHg dan pada tingkatan Hb 95 % jenuh O2. Di dalam paru-paru, CO2 salah satu hasil buangan metabolisme menembus membran alveolar kapiler dan kapiler darah ke alveoli dan setelah melalui pipa bronchial dan trachea, dilepaskan keluar melalui hidung dan mulut. Empat proses yang berhubungan dengan pernapasan pulmoner atau pernapasan eksterna : 1) Ventilasi pulmoner, gerakan pernapasan yang menukar udara dalam alveoli dengan udara luar. 2) Arus darah melalui paru-paru, darah mengandung O2 masuk ke seluruh tubuh, CO2 dari seluruh tubuh masuk paru-paru. 3) Distribusi arus udara dan arus darah sedemikian sehingga jumlah yang bisa dicapai untuk semua bagian. 4) Difusi gas yang menembus membran alveoli dan kapiler, CO2 lebih mudah berdifusi daripada O2. b. Pernapasan Jaringan (Pernapasan Interna) Darah merah (hemoglobin) yang banyak mengandung O2 dari seluruh tubuh masuk ke dalam jaringan akhirnya mencapai kapiler, darah
mengeluarkan O2 ke dalam jaringan, mengambil CO2 untuk dibawa ke paruparu dan di paru-paru terjadi pernapasan eksterna. c. Daya Muat Paru-Paru Besarnya daya muat udara dalam paru-paru 4.500 ml - 5000 ml (4,5 5 L). Udara diproses dalam paru-paru (inspirasi dan ekspirasi) hanya 10 % ± 500 ml disebut juga udara pasang surut (tidal air) yaitu yang dihirup dan yang dihembuskan pada pernapasan biasa. Pada seorang laki-laki normal (4 - 5 liter) dan pada seorang perempuan (3-4 liter). Kapasitas (h) berkurang pada penyakit paru, pada penyakit jantung (yang menimbulkan kongesti
paruparu-paru)
dan pada kelemahan otot pernapasan. d. Pengendalian Pernapasan Mekanisme pernapasan diatur dan dikendalikan oleh 2 faktor utama yaitu kimiawi dan pengendalian saraf. Adanya faktor tertentu, merangsang pusat pernapasan yang terletak di dalam medulla oblongata, kalau dirangsang mengeluarkan impuls yang disalurkan melalui saraf spiralis ke otot pernapasan (otot diafragma atau interkostalis). 1) Pengendalian oleh saraf Pusat pernafasan ialah suatu pusat otomatik dalam medulla oblongata mengeluarkan impuls eferen ke otot pernapasan, melalui radik saraf servikalis diantarkan ke diafragma oleh saraf frenikus. Impuls ini menimbulkan kontraksi ritmik pada otot diafragma dan interkostalis yang kecepatannya kira-kira 15 kali setiap menit.
2) Pengendalian secara kimia Pengendalian dan pengaturan secara kimia meliputi : frekuensi kecepatan dan dalamnya gerakan pernapasan, pusat pernapasan dalam sumsum sangat peka sehingga kadar alkali harus tetap dipertahankan, CO2 adalah produksi asam dan metabolisme dan bahan kimia yang asam ini merangsang pusat pernapasan untuk mengirim keluar impuls saraf yang bekerja atas otot pernapasan. e. Kecepatan Pernapasan Pada wanita lebih tinggi dari pria, pernapasan secara normal maka ekspirasi akan menyusul inspirasi dan kemudian istirahat, pada bayi ada kalanya terbalik, inspirasi - istirahat - ekspirasi, disebut juga Pernapasan terbalik. Kecepatan normal setiap menit Bayi baru lahir
: 30-40 x/menit
12 bulan
: 30 x/menit
2-5 tahun
: 24 x/menit
Orang dewasa
: 10-20 x/menit
Inspirasi atau menarik napas adalah proses aktif yang diselenggarakan oleh kerja otot. Kontraksi diafragma meluaskan rongga dada dari atas sampai ke bawah, yaitu vertikal. Kenaikan
iga-iga dan sternum, yang
ditimbulkan oleh kontraksi otot interkostalis, meluaskan rongga dada ke kedua sisi dan dari belakang ke depan. Paru-paru yang bersifat elastik mengembang untuk mengisi ruang yang membesar itu dan udara ditarik
masuk ke dalam saluran, udara, Otot interkostal eksterna diberi peran sebagai otot tambahan, hanya bila inspirasi menjadi gerak sadar. Pada ekspirasi, udara dipaksa keluar oleh pengendoran
otot
dan karena paru-paru kempes kembali, disebabkan sifat elastis paru-paru itu gerakan ini adalah proses pasif. Ketika pernapasan sangat kuat, gerakan dada bertambah, otot leher dan bahu membantu menarik iga-iga dan sternum ke atas. Otot sebelah belakang dan abdomen juga dibawa bergerak dan alas nasi (cuping atau sayap hidung) dapat kembang kempis. f. Kebutuhan Tubuh Akan Oksigen (O2) Dalam banyak keadaan, termasuk yang telah disebut, O2 dapat diatur menurut keperluan orang tergantung pada O2 untuk hidupnya, kalau tidak mendapatkannya selama lebih dari 4 menit akan mengakibatkan kerusakan pada otak yang tidak dapat diperbaiki dan biasanya pasien meninggal. Keadaan genting timbul bila misalnya seorang anak menutupi kepala dan mukanya dengan kantong plastik dan menjadi mati lemas. Tetapi bila penyediaan O2 hanya berkurang, maka pasien menjadi kacau pikiran, ia menderita anoksia serebralis. Hal ini terjadi pada orang yang bekerja dalam ruangan sempit tertutup seperti dalam ruang kapal, di dalam tank dan ruang ketel uap, O2 yang ada mereka habiskan dan kalau mereka tidak diberi O2 untuk pernapasan atau tidak dipindahkan ke udara yang normal maka mereka akan meninggal karena anoksemia atau anoksia atau hypoksemia atau hypoksia.
Bila O2 di dalam darah tidak mencukupi maka warna merahnya hilang dan menjadi kebiru-biruan, bibir, telinga, lengan dan kaki pasien menjadi kebiru-biruan atau Sianosis (Pearce,Evlin,1987).
C. Etiologi Penyebab bronchopneumonia antara lain : 1. Bakteri a. Bakteri gram positif 1) Streptoccus pneumonia (biasanya disertai influenza dan meningkat pada penderita PPOM dan penggunaan alkohol). 2) Straphylococcus (kuman masuk melalui darah atau aspirasi, sering menyebabkan infeksi nasokumial). b. Bakteri gram negatif 1) Haemaphilius influenza (dapat menjadi penyebab pada anak-anak dan menyebabkan gangguan jalan nafas kronis). 2) Pseudomonas aerogmosa (berasal dari infeksi luka, luka bakar, tracheostomi dan infeksi saluran kemih), 3) Klebseila pneumonia (insiden pada penderita alkoholis). 4) Virus misalnya, virus influenza, cytomegalovirus. c. Bakteri anaerob (masuk melalui aspirasi oleh karena gangguan kesadaran, gangguan menelan). d. Bakteri alypical (insiden mengingat pada usia lanjut, perokok dan penyakit kronis). 2. Virus misalnya : virus influenza, eytomegalovirus
3. Jamur seperti histoplasmosis, coccidiornikosis, Candida albicans. 4. Aspirasi (makanan, kirosen, amnion, benda asing ) (Ngastiyah, 1997 : 38 ) ( Wong,2000).
D. Pathofisiologi Proses terjadinya pneumonia dimulai dari berhasilnya kuman pathogen masuk ke mukus jalan nafas, kuman tersebut berkembang baik di saluran nafas atau sampai di paru-paru. Bila mekanisme pertahanan seperti sistem transport mukosilia tidak adekuat, maka kuman berkembang biak secara cepat sehingga terjadi peradangan di saluran nafas atas, sebagai respon peradangan akan terjadi hipersekresi mucus dan merangsang batuk, mikro organisme berpindah karena adanya gaya tarik bumi dan alveoli menebal, pengisian cairan di alveoli akan melindungi mikroorganisme dari fagosit dan membantu penyebaran organisme ke alveoli lain, keadaan ini menyebabkan infeksi meluas, aliran darah di paru sebagian meningkat yang diikuti peradangan vascular dan penurunan darah kapiler. Oedema karena inflamasi akan mengeraskan paru dan akan mengurangi kapasitas paru, penurunan produksi cairan surfaktan lebih lanjut, menurunkan compliance, menimbulkan atelektasis dan kolaps alveoli. Sebagai tambahan proses pneumonia menyebabkan gangguan ventilasi okulasi partial pada alveoli dan bronchi, akan menurunkan tekanan oksigen arteri, darah vena yang menuju atrium kiri banyak yang tidak mengandung oksigen sehingga terjadi hipoksemia arteri. Sistem sistemik panas karena infeksi, fagosit melepaskan bahan kimia yang disebut endogenous pyrogen, bila zat ini terbawa aliran darah hingga sampai hipotalamus, maka suhu tubuh akan meningkatkan laju atau kecepatan metabolisme.
Pengaruh dari meningkatnya metabolisme adalah penyebab takhipnea dan takhicardia, tekanan darah menurun sebagai akibat dari vasodilatasi perifer dan penurunan sirkulasi volume darah karena dehidrasi, panas dan takhipnea meningkatkan kehilangan cairan melalui kulit (keringat) dan saluran pernapasan sehingga menyebabkan dehidrasi (Price,1995).
E. Manifestasi Klinik Biasanya penderita pneumonia mengalami serangan berupa : 1. Demam 2. Malaise 3. Nafas cepat dan dangkal 4. Batuk 5. Sputum yang purulen 6. Nyeri dada pleuristik 7. terdapat suara ronchi 8. Anoreksia 9. Mual muntah 10. Diare
(Wong,2000)
F. Penatalaksanaan Klinis 1. Oksigcn 1 - 2 liter / menit. 2. Jika sesak tidak terlalu hebat, dapat dimulai makan enternal bertahap melalui selang nasogastrik dengan feeding drip. 3. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan beta agonis untuk memperbaiki transpor muskosilier.
4. Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit. (Arif Mansjoer, 2000) G. Komplikasi Komplikasi Pneumonia meliputi : 1. Efusi pleura 2. Empyema 3. Tension pneumothorak 4. Otitis media akut
(Wong, 2000)
H. Pengkajian Fokus 1. Fokus pengkajian Usia: Pneumonia sering terjadi pada anak. Kasus terbanyak sering terjadi pada anak berusia dibawah 3 tahun dan kematian terbanyak terjadi pada bayi yang berusia kurang dari 2 bulan. 2. Keluhan utama : Sesak nafas 3. Riwayat penyakit : a. Pneumonia virus Diduhului oleh gejala-gejala infeksi saluran nafas, termasuk rinitis dan batuk, serta suhu badan lebih rendah dari pada pneumonia bakteri . b. Pneumonia stafilokokus (bakteri) Didahului oleh infeksi saluran pernafasan bagian atas atau bawah dalam beberapa hari hingga minggu, kondisi suhu tubuh tinggi,batuk mengalami kesulitan pernafasan. 4. Riwayat pengkajian dahulu
Anak sering menderita penyakit saluran pernafasan bagian atas riwayat penyakit campak fertusis (pada bronkopneumonia). 5. Pemeriksaan fisik a. Inspeksik : Perlu diperhatikan adanya takipnea, dispnea, sianosis sirkumoral, pernafasan cuping hidung, distensi abdomen, batuk semula nonproduktif menjadi produktif, serta nyeri dada pada waktu menarik nafas.pada pneumonia berat, tarikan dinding dada akan tampak jelas. b. Palpasi : Suara redup pada sisi yang sakit, hati mungkin membesar, fremitus raba mungkin, meningkat pada sisi yang sakit dan nadi mengalami peningkatan. c. Perkusi : Suara redup pada sisi yang sakit. d. Auskultasi : Pada anak pneumonia akan terdengar stridor, suara nafas berkurang, ronchi halus pada sisi yamg sakit dan ronchi pada sisi yang resolusi, pernafasan bronchial, egotomi, bronkofoni, kadang-kadang terdengar bising gesek pleura (Nursalam, 2005). 6. Pertumbuhan dan Perkembangan selama masa bayi a. Usia 1 bulan Fisik
: Penambahan berat badan 150 – 120 gr setiap minggu selama 6 bulan pertama. Penambahan tinggi badan 2,5 cm setiap bulan selama 6 bulan pertama. Peningkatan lingkar kepala sebesar 1,5 cm setiap bulan pertama selama 6 bulan pertama. Ada reflek primitif dan kuat, reflek mata boneka dan reflek
dansa menghilang. Pernafasan hidung harus terjadi pada kebanyakan bayi. Motorik kasar : Memilih posisi fleksi dengan pelvis tinggi tetapi lutut tidak di bawah abdomen bila telungkup (pada saat lahir, lutut fleksi di bawah abdomen), dapat memutar kepala dari satu sisi ke sisi lain bila telungkup, mengangkat kepala sebentar dari tempat tidur. Mengalami head lag yang nyata, khususnya bila menarik kepala dari posisi berbaring ke posisi duduk. Menahan kepala sebentar secara paralel dan dalam garis tengah dan tertahan dalam posisi telungkup. Menunjukkan posisi reflek leher tonik asimetris bila terlentang. Bila menahan dalam posisi berdiri, tubuh lemas pada lutut dan panggul. Pada posisi duduk, punggung memutar bersamaan tidak ada kontrol kepala. Motorik halus : Tangan tertutup secara umum. Reflek menggenggam kuat. Tangan mengatuk pada kontak dengan mainan Sensori
: Mampu memfiksasi objek bergerak dalam rentang 450 bila digendong pada jarak 20 – 25 cm. ketajaman penglihatan mendekati 20/100, mengikuti sinar sampai garis tengah. Diam bila mendengar suara.
Vokalisasi
: Menangis
untuk
mengekspresikan
ketidaksenangan.
Membuat bunyi kecil dengan suara tenggorok. Membuat bunyi tenang selama makan.
Sosialisasi
: Ada dalam fase sensori motorik tahap 1, penggunaan reflekreflek (lahir sampai satu bulan) dan tahap 2 reaksi sirkular utama (1 sampai 4 bulan). Memandang wajah orang tua secara terus - menerus saat mereka bicara pada bayi.
b. Usia 2 bulan Fisik
: Fontanel posterior menutup reflek merangkap hilang
Motorik kasar : Menunjukkan posisi yang kurang fleksi bila telungkup, panggul datar, kaki terektensi, lengan fleksi, kepala ke satu sisi, head lag berkurang bila menarik ke posisi duduk. Dapat mempertahankan kepala dalam kesejajaran yang sama dengan posisi tubuh yang lain ketika ditahan dalam suspensi sentral. Bila telungkup dapat mengangkat kepala hampir 450 dari kepala. Bila digendong dalam posisi duduk, kepala ditahan ke atas tetapi menunduk ke depan. Menunjukkan posisi reflek tonis asimetris secara intermitten. Motorik halus : Tangan sering terbuka, reflek menggenggam menghilang. Sensori
: Mulai memfiksasi binocular dan konfergen pada objek dekat. Bila terlentang mainan yang tergantung dari satu sisi ke titik garis tengah. Secara visual mencari untuk mengalokasi bunyi. Memutar kepala ke satu sisi bila bunyi dibuat pada ketinggian telinga.
Vokalisasi
: Bersuara berbeda dari menangis, tangisan mendengkut bersuara pada wajah yang dikena.
Sosialisasi
: Menunjukkan senyum social sebagai respon terhadap berbagai stimulus.
c. Usia 3 bulan Fisik
: Reflek primitive menghilang
Motorik kasar : Mampu menahan kepala lebih tegak, bila duduk tapi masih ke depan. Hanya sedikit mengalami heag lag yaitu bila menarik kepala ke posisi duduk. Mendapatkan posisi duduk simetrik. Mampu mengangkat kepala dan bahu dari posisi telungkup sampai sudut 45 – 900 dari meja, menahan beban berat pada lengan bawah. Bila digendong pada posisi berdiri, mampu menahan sedikit fraksi beban berat pada kakinya. Memegang tangan sendiri. Motorik halus : Secara aktif memegang mainan tetapi tidak akan mencapai mainan itu. Reflek menggenggam tidak ada, tangan tetap telungkup rapat. Menggenggam tangan sendiri, menarik selimut atau pakaian. Sensori
: Mengikuti objek ke perifer (1800) melokalisasi bunyi dengan memalingkan kepala ke samping dan melihat arah yang sama.
Mulai
mempunyai
kemampuan
untuk
mengkoordinasikan dari berbagai organ indera. Vokalisasi
: Menjerit
keras
untuk
menunjukkan
kesenangan.
Mendengkur, mengguman, tertawa. Bersuara bila tersenyum
“bicara” banyak hal bila diajak bicara. Menangis berkurang selama periode terbangun. Sosialisasi
: Menunjukkan minat yang dapat dipertimbangkan terhadap sekitarnya. Berhenti menangis bila orang tua memasuki ruangan. Dapat mengenali wajah yang di kenal seperti botol minum. Menunjukkan kewaspadaan terhadap situasi asing.
d. Usia 4 bulan Fisik
: Mulai merangkak reflek moro, tonik leher, dan rooting telah menghilang.
Motorik kasar : Hampir tidak mengalami had lag ketika menarik posisi duduk. Keseimbangan kepala pada posisi duduk baik, punggung sedikit melengkung, melengkung hanya dalam area lumbal. Mampu duduk tegak bila disandar. Mampu mengangkat kepala dan dada dari permukaan sampai sudut 900. Mengambil posisi simetris utama. Berguling dari posisi telungkung ke posisi lain . Motorik halus : Melihat dan memainkan tangan, menarik pakaian atau selimut ke atas wajah untuk bermain. Mencoba meraih objek dengan tangan tetapi melampaui. Menggemgang objek dengan kedua tangan. Bermain dengan mainan yang ditempatkan di tangan mencarinya tetapi tidak dapat mnengambilnya bila dijatuhkan. Dapat memasukkan objek ke mulut.
Sensori
: Mampu mengakomodasi pada objek dekat. Penglihatan binocular cukup baik terbentuk. dapat memfokuskan pada blok yang berada pada jarak 1,25 cm dimulainya koordinasi mata tangan .
Vokalisasi
: Membuat konsonan n, k, g, p, h, tertawa keras, suara berubah sesuai alam perasaan.
Sosialisasi
: Ada dalam tahap 3 reaksi, sirkular sekunder, menuntut perhatian dengan rewel menjadi bosan bila ditinggal sendirian.
Menikmati
interaksi
social
dengan
orang.
Mengantisipasi pemberian makan bila melihat botol atau ibu bila menyusui dengan ASI, menunjukkan kesenangan dengan seluruh tubuh, menjerit, bernafas dengan keras. Menunjukkan
minat
dalam
rangsang
kuat.
Mulai
menunjukkan memori . e. Usia 5 bulan Fisik
: Memulai tanda-tanda pertumbuhan gigi, berat badan lahir menjadi 2 kali lipat.
Motorik kasar : Tidak ada head lag ketika menarik kepala untuk posisi duduk, bila duduk mampu menahan kepala tegak dan mantap. Mampu duduk untuk periode yang yang lebih lama bila punggung disokong dengan baik. Punggung tegak. Bila telungkup menunjukkan posisi simetris dengan lengan
ekstensi. Dapat membalik dari posisi telungkup ke telengtang. Bila telentang menempatkan kaki ke mulut. Motorik halus : Mampu menggenggam objek secara volunter, menggunakan genggaman kelapa, pendekatan bidextrous. Memainkan jarijari kaki. Mengambil objek secara langsung, memegang satu kota sementara memperhatikan kotak yang lain. Sensori
: Secara visual mengikuti objek yang dijatuhkan,. Mampu melanjutkan inspeksi visual terhadap suatu objek dapat melokalisasi yang dibuat di bawah telinga.
Vokalisasi
: Menjerit. Membuat bunyi gumanan fokal yang diselingi dengan bunyi konsonan (mis, ah,goo) .
Sosialisasi
: Tersenyum pada bayangan di cermin. Memegang botol atau payudara dengan kedua tangan. Lebih antusias bermain, tetapi mungkin mengalami perubahan alam perasaan yang cepat . Mampu membedakan orang asing dari keluarga. Memvokalisasikan
ketidaksenangan bila objek diambil.
Menemukan bagian-bagiaan tubuh.
f. Usia 6 bulan Fisik
: Laju pertumbuhan mulai menurun. Penambahan berat badan 90 -150 g setiap minggu selama 6 bulan berikutnya. Gigi geligi
mulai dengan pertumbuhan dua gigi insisi sentral
bawah. Mengunyah dan menggigit mulai terjadi.
Motorik Kasar : Bila telungkup dapat mengangkat dada dan abdomen bagian atas dari atas meja, membebankan berat badan pada tangan. Bila akan menarik untuk posisi duduk , mengangkat kepala. Duduk pada kursi tinggi dengan punggung tegak. Terguling dari telungkup ke terlentang. Bila digendong dalam posisi berdiri , membebankan hampir semua berat badan. Memegang tangan tidak ada lagi. Motorik halus : Mengamankan objek yang jatuh . Menjatuhkan satu kotak bila kotak lain diberikan . Menggengam dan memanipulasi objek kecil. Memegang botol. Menggenggam
kaki dan
menarik ke mulut. Sensori
: Menyesuaikan postur untuk melihat objek . Lebih menyukai rangsang visual yang komplek. Dapat melokalisasikan bunyi yang dibuat diatas telinga. Akan memalingkan kepala pada sisi, kemudian melihat ke bawah.
Vokalisasi
: Memulai
menyebutkan
bunyi
–
bunyian.
Mengoceh
menyerupai ungkapan satu suku kata ma, mu, da, di, hi. Memvokalisasi terhadap mainanan, bayangan cermin. Menikmati mendengarkan suara sendiri (penguatan diri). Sosialisasi
: Mengenali orang tua, mulai takut pada orang asing, memegang tangan untuk mengambil. Mempunyai kesukaan dan ketidaksukaan pasti. Sedang mendengarkan langkah kaki. Tertawa bila kepala disembunyikan di handuk. Mencari
sejenak objek yang dijatuhkan (mulai memetapkan objek). Sering berubah alam perasaan dari menangis menjadi tertawa dengan sedikit atau tanpa propokasi. g. Usia 7 bulan Fisik
: Pertumbuhan gigi insisi tengah atas.
Motorik kasar : Bila terlentang secara spontan mengangkat kepala dari meja. Duduk menyandar ke depan dengan kedua tangan. Bila telungkup membebankan berat badan pada 1 tangan. Duduk tegak sebentar. Membebankan seluruh berat badan pada kaki. Bila digendong dalam posisi berdiri, melonjat secara aktif. Motorik halus : Memindahkan objek dari satu tangan ke tangan lain. Mempunyai pendekatan unidextrous dan menggenggam. Memegang kedua kotak lebih dari sebentar. Membanting kotak kemeja. Menggaruk pada objek kecil. Sensori
: Dapat memfiksasi objek yang sangat kecil. Berespon terhadap
nama
sendiri,
melokasisasi
bunyi
dengan
memalingkan kepala pada lengkungan. Mulai menyadari kedalaman dan ruang. Mempunyai kesukaan rasa. Vokalisasi
: Menghasilkan bunyi vocal menggabungkan suku kata baba, dada, kaka. Melokalisasikan empat bunyi vocal berbeda. “bicara” bila orang lain berbicara.
Sosialisasi
: Meningkatkan rasa takut pada orang asing, menunjukkan tanda kekhawatiran bila orang tua menghilang. Meniru tindakan dan bunyi sederhana. Mencoba untuk mencari perhatian dengan batuk atau mendengkur. Bermain cilupba. Menunjukkan
ketidaksukaan
makanan
dengan
mempertahankan bibirnya tetap tertutup, menunjukkan keagresifan dalam menggigit dan mengunyah, menunjukkan harapan respon terhadap pengulangan rangsang.
h. Usia 8 bulan Fisik
: Mulai menunjukkan pola yang teratur dalam eliminasi kandung kemih dan devekasi. Reflek parasut muncul.
Motorik kasar : Duduk dengan mantap tanpa sokongan. Membebankan berat badan pada kaki dengan segera bila disokong, dapat berdiri berpegangan pada perabot. Menyesuaikan postur untuk meraih objek. Motorik halus : Mulai menggenggam jari telunjuk, jari keempat dan kelima terhadap bagian tungkat bawah. Melepaskan objek sesuai keinginan. Membunyikan bel dengan tujuan. Memegang 2 kotak dan menginginkan kotak ke 3. Mengamankan objek dengan menarik. Meraih secara mantap permainan yang ada di luar jangkauan.
Sensori
: -
Vokalisasi
: Membuat bunyi konsongan bunyi t, d dan w. mendengarkan secara selektif kata-kata yang dikenakan. Mengungkapkan tanda penekanan dan emosi, menggabungkan suku kata seperti kata seperti dada, tetapi tidak menunjukkan artinya.
Sosialisasi
: Meningkatkan ansietas terhadap kehilangan orang tua, ibu dan rasa takut dan orang asing. Berespon terhadap kata tidak. Tidak menyukai pakaian, penggantian popok.
i. Usia 9 bulan Fisik
: Pertumbuhan gigi insisi lateral atas mulai terjadi pada tangan dan lutut.
Motorik kasar : Creeps on hand and knees. Duduk dengan mantap di lantai untuk waktu lama (10 menit) mengatasi keseimbangan dalam bersandar ke depan tetapi tidak dapat melakukannya bila bersandar ke samping. Menarik badan ke posisi berdiri dan berdiri berpegangan pada perabot. Motorik halus : Menggunakan ibu jari dan jari telunjuk, menggenggam kasar, menyukai menggunakan tangan dengan dominan mulai terlihat. Menggenggam kotak ke 3, membandingkan 2 kotak membawanya. Sensori
: Melokalisasi bunyi dengan memalingkan kepala secara diagonal dan secara langsung terhadap bunyi dan persepsi dalam meningkat
Vokalisasi
: Berespon terhadap perintah verbal sederhana, memahami “no-no”.
Sosialisasi
: Orang tua (biasanya ibu) makin penting untuk pencariannya. Menunjukkan peningkatan minat dalam menyenangkan orang tua. Mulai menunjukkan rasa takut terhadap pergi tidur dan menjadi sendiri, menempatkan tangan di depan wajah untuk menghindari di cuci wajah (Wong, 2003).
7. Pemeriksaan Penunjang a. Foto thorak
: Terdapat bercak-bercak infiltrate pada satu atau beberapa lobus.
b. Laboratorium : Peningkatan leokosit 15000 - 40000 mm. LED meningkat. c. Urin
: Biasanya warna lebih tua, mungkin albumineuria ringan karena suhu yang naik sedikit thorak hialin.
d. Darah
: Menunjukan asidosis metabolic dengan atau tanpa retensi CO2 (Ngastiyah, 1997 : 41).
I. Pathway Kuman masuk dalam saluran nafas
Proses peradangan
Akumulasi sputum di jalan nafas
Hipersekresi mucus
Resiko tinggi nutrisi < dr kebutuhan
Pola nafas tidak efektif
Bersihan jalan nafas tidak efektif
- Mual alveoli meradang
Dinding alveoli meradang
Menekan ujung syaraf
Gangguan rasa nyaman - Nyeri dada kiri
PeK kerja otot pernafasan
Oedema paru
Kuman sampai di bronkus
Terjadi proses peradangan di bronkus dan alveoli
Resiko tinggi infeksi
Paru-paru mengeras
Suhu tubuh naik metabolisme naik
Produksi cairan surfaktan turun
Evoporasi (keringat berlebih)
Atelestasis dan kolap alveoli
Gg pemenuhan cairan
Suplai O2 ke paruparu kurang
Resiko tinggi kekurangan volume cairan
Kebutuhan O2 dalam otot Gangguan pertukaran gas
Intoleransi aktifitas - Kelemahan - Sesak nafas saat aktifitas
Pengaruh gaya gravitasi
Hypoxemia
Hipoksida
Kematian
Sylvia Anderson Price (2004), Doengoes (2000)
J. Diagnosa Keperawatan 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan peradangan, penurunan ekspansi paru (akumulasi cairan atau udara) (Wong, 2000). 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sputum (Wong, 2000). 3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar kapiler (Doengoes, 2000). 4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan utama, terhadap organisme penyebab infeksi (Doengoes, 2000). 5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen (Wong, 2000). 6. Gangguan rasa nyaman, nyeri, berhubungan dengan inflamasi parenkim paru (Doengoes, 2000). 7. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan proses infeksi hipersekresi mucus (Doengoes, 2000). 8. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan demam, kehilangan cairan tak kasat mata karena takipnea, dan masukan cairan yang kurang (Nursalam, 2005).
K. Fokus Intervensi dan Rasional 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan peradangan, penurunan ekspansi paru (akumulasi cairan atau udara). Tujuan : Menunjukkan pola pernafasan normal atau efektif
Kriteria Hasil : tidak terjadi sianosis dan tanda gejala hipoksia Intervensi Keperawatan dan Rasonal : a. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada Rasional : Kecepatan biasanya meningkat, dipsnea dan terjadi peningkatan kerja napas, kedalaman bernafas bervariasi tergantung derajat gagal nafas ekspansi dada terbatas yang berhubungan dengan atelektasis dan nyeri dada, pleuritik. b. Auskultasi bunyi napas dan catat adanya bunyi nafas seperti krekels, mengi, gesekan pleura. Rasional : Bunyi nafas menurun atau tidak ada bila jalan nafas obstruksi. c. Tempatkan pada posisi yang nyaman (gerakan kepala sedikitnya 30 derajat). Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu mendapatkan ventilisasi maksimum yang efisien. d. Berikan oksigen sesuai resep atau yang dibutuhkan Rasional : Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas. e. Periksa posisi anak sesering mungkin untuk memastikan anak tidak tengkurap. Rasional : Untuk menghindari tekanan pada diagfragma 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sputum. Tujuan : jalan nafas efektif.
Kriteria Hasil : -
Jalan nafas menjadi bersih
-
Nafas ringan, pernafasan dalam batas normal
Intervensi Keperawatan dan Rasional : a. Posisikan anak dengan posisi tubuh yang sesuai Rasional : Untuk memberikan ruang kepada paru-paru untuk bernafas dan meningkatkan pertukaran gas, begitu juga untuk mencegah penambahan secret (datar atau posisi semipraside; untuk bayi tidak menimbulkan bahaya bagi pernafasan, supine atau posisi berbaring menyamping untuk tidur). b. Pengurangan secret dari saluran nafas jika dibutuhkan Rasional : Pengurangan secret akan membantu keefektifan jalan nafas c. Posisi terlentang dengan kepala pada posisi “menghirup” dengan posisi leher rendah memanjang dan hidung mengarah ke langit-langit Rasional : Membantu kelancaran jalan nafas d. Hindari adanya tekanan berlebih pada leher Rasional : Adanya tekanan pada lehar akan mempersempit jalan nafas. e. Bantu sang anak untuk mengeluarkan sputum Rasional : Membersihkan jalan nafas dari spuntum f. Lakukan fisioterapi dada Rasional : Untuk membantu mengeluarkan spuntum g. Lakukan manajemen rasa sakit yang sesuai Rasional : Mengurangi rasa sakit dan memberikan rasa nyaman h. Hindari tes tenggorokan dan kultur pada suspek piglotitis
Rasional : Akan menyebabkan jalan nafas terganggu i. Bantu anak membelat daerah yang terluka / cidera Rasional : Untuk efek fisioterapi dada dan batuk yang maksimal 3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar kapiler Tujuan : Memperbaiki ventilasi dan oksigenasi Kriteria Hasil : -
Bunyi nafas bersih, GDA normal, tidak ada distress pernafasan
Intervensi Keperawatan dan Rasional : a. Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan bernafas Rasional : Manifestasikan distress pernafasan tergantung pada
indikasi
derajat keterlihatan paru dan status kesehatan umum. b. Observasi warna kulit, membran sentral (sirkumoral) Rasional : Sianosis kuku menunjukkan vasokonstriksi atau respon tubuh terhadap demam atau menggigil. Namun Sianosis daun telinga, membran mukosa, dan kulit sekitar mulut (membran hangat) menunjukkan hipoksemia sistemik.
c. Kaji status mental Rasional : Gelisah, mudah terangsang, bingung, dan somnolen dapat menunjukkan hipoksemia atau penurunan oksigenasi serebral. d. Awasi frekuensi jantung atau irama
Rasional : takikardi biasanya ada sebagai akibat demam atau dehidrasi tetapi tidak dapat sebagai respon terhadap hipoksemia . e. Awasi suhu tubuh, sesuai indikasi bantu tindakan kenyamanan untuk menurunkan demam dan menggigil. Rasional : Demam tinggi (umum pada pneumonia bacteria dan influenza) sangat meningkatkan kebutuhan metabolik dan kebutuhan oksigen dan mengganggu oksigenasi seluler. f. Pertahankan istirahat tidur dan dorong menggunakan teknik relaksasi dan terlalu senggang. Rasional : Mencegah terlalu lelah dan menurunkan kebutuhan
konsumsi
oksigen untuk memudahkan perbaikan infeksi. g. Tinggikan kepala dan anjurkan untuk sering mengubah posisi nafas dalam dan batuk efektif. Rasional : Tindakan ini meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan pengeluaran secret untuk memperbaiki ventilasi (rujuk pada DK : bersihan jalan nafas, tak efektif). h. Kolaborasi : awasi GDA atau nadi Rasional : Mengevaluasi proses penyakit dan memudahkan terapi paru. i. Berikan therapi oksigenasi dengan sesuai indikasi Rasional : Tujuan terapi oksigen adalah mempertahankan pada di atas 60 mmHg. Oksigenasi diberikan dengan metode yang memberikan pengiriman tepat dalam toleransi pasien.
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan utama, terhadap organisme penyebab infeksi. Tujuan : Tidak adanya tanda-tanda infeksi sekunder. Kriteria Hasil : Anak memperlihatkan tanda-tanda berkurangnya symptom infeksi. Intervensi Keperawatan dan Rasional : a. Pertahankan lingkungan bebas hama, gunakan kateter penghisap yang steril dan dicuci dengan tangan yang bersih Rasional: Memimalkan penyebaran bakteri atau virus b. Pengisolasian anak seperti yang telah dijelaskan untuk mencegah penyebaran infeksi c. Berikan antibiotik sesuai resep Rasional: Untuk mencegah atau mengobati infeksi d. Berikan diet bergizi sesuai kesukaan dan kemampuan anak Rasonal: Untuk mengasumsikannya agar membangun pertahanan alami tubuh. e. Anjurkan untuk melakukan fisioterapi dada Rasional: Untuk membantu mengeluarkan spuntum. f. Menggunakan tindakan pencegahan standar Rasional: Untuk mencegah penyebaran atau tambahan infeksi. g. Ajari anak-anak disertai stimulasi tentang metode perlindungan Rasional: Untuk mencegah penyebaran infeksi (seperti mencuci tangan, membuang tissue bila telah digunakan).
h. Usahakan untuk menjauhkan bayi dan anak kecil dari pegangan tangan dan barang-barang yang berada dalam daerah kontaminasi. 5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen Tujuan : Mempertahankan tingkat energi dan peningkatan toleransi terhadap aktivitas. Kriteria Hasil : -
Anak bermain dan terlelap dengan cepat, dan melakukan aktivitas yang sesuai dengan umur dan kemampuan (tentukan)
-
Anak tidak memperlihatkan tanda-tanda meningkatnya kesulitan nafas
-
Anak tahan dengan aktifitas yang meningkat.
Intervensi Keperawatan dan Rasional : a. Evaluasi tingkat ketahanan fisik anak Rasional : Identifikasi kemampuan klien untuk memudahkan pilihan intervensi.
b. Evaluasi respons terhadap aktivitas Rasional : Menetapkan kemampuan atau kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi. c. Berikan periode istirahat dan tidur sesuai dengan usia dan kondisi Rasional : Untuk menurunkan kebutuhan metabolik, menghemat energi untuk penyembuhan. d. Memberikan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung.
Rasional : Menurunkan stress dan ransangan berlebih, meningkatkan istirahat. 6. Gangguan rasa nyaman, nyeri, berhubungan dengan inflamasi parenkim paru Tujuan : Rasa nyaman terpenuhi, nyeri berkurang atau hilang. Kriteria Hasil : Rasa nyeri berkurang atau hilang, tampak rileks, dapat istirahat dan aktivitas dengan baik. Intervensi Keperawatan dan Rasional : a. Kaji karakteristik nyeri, lokasi intensitas dengan skala nyeri 1-10 Rasioal :
Nyeri dada, biasanya ada dalam beberapa derajat pada pneumonia, juga dapat timbul komplikasi pneumonia seperti perikarditis dan endokardilis.
b. Monitor tanda-tanda vital Rasioal :
Perubahan frekuensi jantung atau TD menunjukkan bahwa pasien mengalami nyeri khususnya bila alasan lain untuk perubahan tanda vital telah istirahat.
c. Berikan tindakan perhatian misalnya mengajak bicara, membaca, dll. Rasioal :
Tindakan non-analgesik diberikan dengan sentuhan lembut dapat menghilangkan
ketidaknyamanan
dan
memperbesar
ketidaknyamanan dan memperbesar efek terapi analgesik. d. Bantu pasien dalam teknik relaksasi Rasioal :
Alat
untuk
mengontrol
ketidaknyamanan
meningkatkan keefektifan upaya batuk. e. Berikan analgesik sesuai dengan indikasi
dada
sementara
Rasioal :
Obat ini dapat digunakan untuk menekan batuk non-produktif paroksimal atau menurunkan mukosa berlebihan meningkatkan kenyamanan atau istirahat umum.
7. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan proses infeksi hipersekresi mucus . Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria Hasil : Mempertahankan dan meningkatkan berat badan. Intervensi Keperawatan dan Rasional : a. Identifikasi faktor yang menimbulkan mual dan muntah Rasional : Pilihan intervensi tergantung pada penyebab masalah. b. Berikan makan porsi kecil tapi sering Rasional : Tindakan ini dapat meningkatkan masukan meskipun nafsu makan mungkin lambat untuk kembali.
c. Hidangkan makan dalam porsi yang menarik Rasional : Menghilangkan tanda bahaya, rasa, bau dari lingkungan pasien dan dapat menurunkan mual. d. Evaluasi status nutrisi, ukur BB normal. Rasional : Adanya kondisi kronis (seperti PPOM atau normal, alkoholisme) atau keterbatasan keuangan dapat menimbulkan malnutrisi, rendahnya tahanan terhadap infeksi, dan atau lambatnya respon terhadap terapi.
8. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan demam, kehilangan cairan tak kasat mata karena takipnea, dan masukan cairan yang kurang . Tujuan : Tidak terjadi devisit volume cairan. Kriteria Hasil : Tidak terdapat tanda dan gejala dehidrasi. Intervensi Keperawatan dan Rasional : a. Berikan cairan sesuai dengan kebutuhan Rasional: Input dan output seimbang b. Catat secara akurat intake dan output Rasional: Untuk mengetahui balance cairan c. Kaji dan catat tanda-tanda vital serta gejala kekurangan cairan Rasional: Untuk mengetahui secara dini akan adanya tanda gejala kekurangan cairan.
d. Lakukan perawatan mulut sesuai dengan kebutuhan Rasonal: Untuk menjaga kebersihan mulut dan mnghilangkan bau yang menimbulkan mual muntah. e. Kaji dan catat pengetahuan serta partisipasi keluarga dalam monitoring intake dan output serta dalam mengenali tanda dan gejala kekuangan volume cairan. Rasional: melibatkan keluarga dalam memberikan tindakan f. Ciptakan situasi yang nyaman. Rasional: Memberikan rasa nyaman dan membantu meningkatkan istirahat.
