BAB II KONSEP DASAR
A. Pengertian Demam berdarah dengue (DHF) atau demam berdarah adalah penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk aedes aegypti. Penyakit ini dapat menyerang semua orang dab dapat mengakibatkan kematian, terutama pada anak. Penyakit ini juga dapat menimbulkan kejadian biasa atau wabah (WHO, 1997). Demam berdarah dengue (DHF) adalah penyakit demam dengan cirri-ciri demam manifestasi perdarahan dan bertendensi mengakibatkan renjatan yang dapat menyebabkan kematian (Arief Mansjoer, 2000). Demam berdarah dengue adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang tergolong arbovirus dan masuk ke dalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypti (Suradi, 2006). Penyakit demam berdarah dengue adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue I, II, III dan IV, yang ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti (Soegeng Sugiyanto, 2003). Berdasarkan pengertian diatas, maka dapat disimpulkan bahwa demam berdarah dengue adalah suatu penyakit infeksi yang di sebabkan oleh virus dengue yang tergolong arbovirus dengan manifestasi klinis demam di sertai gejala perdarahan, dan bila timbul renjatan yang dapat menyebabkan kematian.
6
B. Anatomi Fisiologi Sistem sirkulasi adalah sarana untuk menyalurkan makanan dan oksigen dari traktus distivus dan dari paru-paru ke sela-sela tubuh. Selain itu, sistem sirkulasi merupakan sarana untuk membuang sisa-sisa metabolisme dari sel-sel ke ginjal, paru-paru dan kulit yang merupakan tempat ekskresi sisa-sisa metabolisme. Organ-organ sistem sirkulasi mencakup jantung, pembuluh darah, dan darah.
Gambar 2.1. Anatomi Pembuluh Darah (Gambar: Syaifuddin, 1997) 7
1. Pembuluh Darah Pembuluh darah ada 3 yaitu: a. Arteri (Pembuluh nadi) Arteri meninggalkan jantung pada ventikel kiri dan kanan. Beberapa pembuluh darah arteri yang penting: a) Arteri koronaria Arteri yang mendarahi dinding jantung. b) Arteri subklavikula Arteri bawah selangka yang bercabang kanan kiri leher dan melewati aksila. c) Arteri Brachialis Arteri yang berada pada lengan atas. d) Arteri radialis Arteri yang teraba pada pangkal ibu jari. e) Arteri karotis Arteri yang mendarahi kepala dan otak. f) Arteri temporalis Arteri yang teraba denyutnya di depan telinga. g) Arteri facialis Teraba denyutan disudut kanan bawah. h) Arteri femoralis Arteri yang berjalan kebawah menyusuri paha menuju ke belakang lutut.
8
i) Arteri Tibia Arteri pada kaki. j) Arteri Pulmonalis Arteri yang menuju ke paru-paru. b. Kapiler Kapiler adalah pembuluh darah yang sangat kecil yang teraba dari cabang terhalus dari arteri sehingga tidak tampak kecuali dari bawah mikroskop. Kapiler membentuk anyaman di seluruh jaringan tubuh, kapiler selanjutnya bertemu satu dengan yang lain menjadi darah yang lebih besar yang disebut vena. c. Vena (pembuluh darah balik) Vena membawa darah kotor kembali ke jantung. Beberapa vena yang penting: 1) Vena Cava Superior. Vena balik yang memasuki atrium kanan, membawa darah kotor dari daerah kepala, thorak dan ekstremitas atas. 2) Vena Cava Inferior Vena yang mengembalikan darah kotor ke jantung dari semua organ tubuh bagian bawah. 3) Vena jugularis Vena yang mengembalikan darah kotor dari otak ke jantung. 4) Vena pulmonalis Vena yang mengembalikan darah kotor ke jantung dari paru-paru.
9
2. Darah Darah adalah jaringan cair dan terdiri atas dua bagian: bagian cair yang disebut plasma dan bagian padat yang disebut sel darah (Evelyn.P, 2002:133). Darah adalah jaringan
tubuh
suatu
yang terdapat didalam pembuluh darah yang berwarna merah.
(Syaifudin, 1997:232). Darah adalah suatu cairan kental yang terdiri dari sel-sel dan plasma (Guyton, 1997).
a. Bagian-bagian darah
Gambar 2.2 bagian sel darah
b. Fungsi darah secara umum terdiri dari: 1) Sebagai alat pengangkut a)
Mengambil O2 atau zat pembakaran dari paru untuk diedarkan ke seluruh jaringan tubuh.
b) Mengangkut CO2 dari jaringan untuk dikeluarkan melalui paru. c)
Mengambil zat-zat makanan dari usus halus untuk diedarkan dan dibagikan ke seluruh jaringan / alat tubuh.
10
d) Mengangkat atau mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna bagi tubuh untuk dikeluarkan melalui kulit dan ginjal. 2) Sebagai pertahanan tubuh Terhadap serangan bibit penyakit dan racun yang akan membinasakan tubuh dengan perantara leukosit, antibodi atau zat-zat anti racun. 3) Menyebarkan panas keseluruh tubuh. Fungsi khususnya lebih lanjut di terangkan lebih banyak di struktur atau bagian dari masing-masing sel darah dan plasma darah. c. Proses pembentukan sel darah (hemotopoesis) terdapat di tiga tempat, yaitu: sumsum tulang, hepar dan limpa. 1) Sumsum Tulang Susunan tulang yang aktif dalam proses hemopoesis adalah: a) Tulang Vertebrae Vertebrae merupakan serangkaian tulang kecil yang tidak teratur bentuknya dan saling berhubungan, sehingga tulang belakang mampu melaksanakan fungsinya sebagai pendukung dan penopang tubuh. Tubuh manusia mempunyai 33 vertebrae, tiap vertebrae mempunyai korpus (badan ruas tulang belakang) terbentuk kotak dan terletak di depan dan menyangga. Bagian yang menjorok dari korpus di belakang disebut arkus neoralis (lengkung neoral) yang dilewati medulla spinalis, yang membawa serabut dari otak ke semua bagian
tubuh. Pada arkus terdapat bagian yang
menonjol pada vertebrae dan dilekati oleh otot-otot yang menggerakkan tulang belakang yang dinamakan prosesus spinosus.
11
b) Sternum (tulang dada) Sternum disebut juga dengan tulang dada. Tulang dada sebagai pelekat tulang kosta dan klavikula. Sternum terdiri dari manubrium sterni, corpus sterni dan processus xipoideus. c) Costa (tulang iga) Costa terdapat 12 pasang, 7 pasang Costa vertebio sterno, 3 pasang costa vertebio condralis dan 2 pasang costa fluktuantes. Costa dibagian posterior tubuh melekat pada tulang vertebrae dan di bagian anterior melekat pada tulang sternum, baik secara langsung maupun tidak langsung, bahkan ada yang sama sekali tidak melekat. 2) Hepar Hepar merupakan kelenjar terbesar dari beberapa kelenjar pada tubuh manusia. Organ ini terletak di bagian kanan atas abdomen di bawah diafragma, kelenjar ini terdiri dari 2 lobus yaitu lobus dextra dan duktus hepatikus sinestra, keduanya bertemu membentuk duktus hepatikus komunis. Duktus hepatikus komunis menyatu dengan duktus sistikus membentuk duktus koleduktus. 3) Limpa Limpa terletak dibagian kiri atas abdomen, limpa berbentuk setengah bulat berwarna kemerahan, limpa adalah organ berkapsula dengan berat normal 100– 150 gram. Limpa mempunyai 2 fungsi sebagai organ limfaed dan memfagosit material tertentu dalam sirkulasi darah. Limpa juga berfungsi menghancurkan sel darah merah yang rusak. Volume darah pada tubuh yang sehat / organ dewasa terdapat darah kira-kira 1/13 dari berat badan atau kira-kira 4-5 liter.
12
Keadaan jumlah tersebut pada tiap organ tidak sama tergantung pada umur, pekerjaan, keadaan jantung atau pembuluh darah. Tekanan viskositas atau kekentalan dari pada darah lebih kental dari pada air yaitu mempunyai berat jenis 1.041 – 1.067 dengan temperatur 38oC dan PH 7.37 – 1.45. d. Darah terdiri dari 2 bagian yaitu: 1) Sel-sel darah ada 3 macam yatiu: a) Eritrosit (sel darah merah) Eritrosit merupakan cakram bikonkaf yang tidak berhenti, ukurannya kirakira 8 m, tidak dapat bergerak, banyaknya kira-kira 5 juta dalam mm3. Eritrosit berwarna kuning kemerahan karena didalamnya mengandung suatu zat yang disebut hemoglobin. Warna ini akan bertambah merah jika didalamnya banyak mengandung O2. Fungsi dari eritrosit adalah mengikat CO2 dari jaringan tubuh untuk dikeluarkan melalui paru-paru. Pengikat O2 dan CO2 ini dilakukan oleh hemoglobin yang telah bersenyawa dengan O2 disebut oksihemoglobin yang telah bersenyawa dengan O2 disebut oksi hemoglobin (Hb+ O2 HbO2) jadi O2 dingkut dari seluruh tubuh sebagai oksi hemoglobin dan kemudian dilepaskan dalam jaringan HbO2 Hb+O2 dan seterusnya Hb akan mengikat dan bersenyawa dengan Hb+ O2 HbO2CO2 yang disebut karbondioksida hemoglobin (Hb+ CO2 HbCO2) yang mana CO2 akan dilepaskan dari paru.
13
Eristrosit dibuat dalam sumsum tulang, limpa dan hati, yang kemudian akan beredar keseluruh tubuh selama 14-15 hari, setelah itu akan mati. Hemoglobin yang keluar dari eritrosit yang mati akan terurai menjadi dua zat yaitu hematin yang menjadi Fe yang berguna untuk pembuatan eritrosit baru dan hemoglobin yaitu suatu zat yang terdapat dalam eritrosit yang berguna untuk mengikat O2 dan CO2. Jumlah Hb dalam orang dewasa kira-kira 11, 5-15 mg %. Normal Hb wanita 11, 5- 15, 5 mg % dan Hb laki-laki 13, 0- 17, 0 mg %. Dari dalam tubuh banyaknya sel darah merah ini bisa berkurang, demikian juga banyaknya hemoglobin dalam sel darah merah. Apabila keduanya berkurang maka keadaan ini disebut anemia. Biasanya hal ini disebabkan karena pendarahan yang hebat dan gangguan dalam pembuatan eritrosit. b) Leukosit (sel darah putih) Sel darah yang bentuknya dapat berubah-ubah dan dapat bergerak dengan perantara kaki palsu (pseudopodia) mempunyai bermacam-macam inti sel sehingga dapat dibedakan berdasarkan inti sel. Leukosit berwarna kuning (tidak berwarna), banyaknya kira-kira 4000- 11.000/mm3. Leukosit berfungsi sebagai serdadu tubuh, yaitu membunuh dan memakan bibit penyakit / bakteri yang masuk dalam tubuh jaringan RES (Retikulo Endotel System). Fungsi yang lain yaitu sebagai pengangkut dimana leukosit mengangkut dan membawa zat lemak dari dinding usus melalui limpa dan ke pembuluh darah.
14
Sel leukosit selain dari dalam pembuluh darah juga terdapat di seluruh jaringan tubuh manusia. Pada kebanyakan penyakit disebabkan karena kemasukan kuman/ infeksi maka jumlah leukosit yang ada dalam darah akan meningkat. Hal ini disebabkan sel leukosit yang biasanya tinggal di dalam kelenjar limfe sekarang beredar dalam darah untuk mempertahankan tubuh terhadap serangan bibit penyakit tersebut. Macam-macam leukosit adalah sebagai berikut: 1) Agranulosit Sel yang tidak mempunyai granula didalamnya, terdiri dari: a) Limfosit Leukosit yang dihasilkan dari jaringan RES dan kelenjar limfe di dalam sitoplasmannya tidak terdapat granula dan inti besar banyaknya 20-25 %. Fungsinya membunuh kuman dan memakan bakteri yang masuk ke dalam jaringan tubuh. b) Monosit Fungsinya sebagai fagosit dan banyaknya 30%. 2) Granulosit a) Neutrofil Mempunyai inti, protoplasma, banyaknya bintik-bintik, banyaknya 60-70%. b) Eosinofil Granula lebih besar, banyaknya kira-kira 24%.
15
c) Basofil Inti teratur dalam protoplasma terdapat granula besar banyaknya ½%
d) Trombosit (sel pembeku) Merupakan benda-benda kecil yang bentuk dan ukurannya bermacammacam, ada yang bulat dan ada yang lonjong. Warnanya putih dengan jumlah normal 150.000-450.000/ mm3. Trombosit memegang peranan penting dalam pembekuan darah jika kurang dari normal. Apabila timbul luka, darah tidak lekas membeku sehingga timbul pendarahan terus menerus. Proses pembekuan darah dibantu oleh zat yaitu Ca2+ dan fribinogen. Fibrinogen mulai bekerja apabila tubuh mendapat luka. Jika tubuh terluka, darah akan keluar, trombosit pecah dan akan mengeluarkan zat yang disebut trombokinase. Trombokinase akan bertemu dengan protombin dengan bantuan Ca2+ akan menjadi thrombin. Thrombin akan bertemu dengan fibrin yang merupakan benang-benang halus, bentuk jaringan yang tidak teratur letaknya, yang akan menahan sel darah. Dengan demikian terjadi pembekuan. e) Plasma darah Bagian darah yang encer tanpa sel-sel darah warna bening kekuningan hampir 90% plasma darah terdiri dari: 1) Fibrinogen yang berguna dalam proses pembekuan darah. 16
2) Garam-garam mineral (garam kalsium, kalium, natrium, dan lain-lain yang berguna dalam metabolisme ). 3) Protein darah (albumin dan globulin) meningkatkan viskositas darah dan
juga
menimbulkan
tekanan
osmotik
untuk
memelihara
keseimbangan cairan dalam tubuh. 4) Zat makanan (zat amino, glukosa lemak, mineral, dan vitamin) 5) Hormon yaitu suatu zat yang dihasilkan dari kelenjar tubuh. 6) Antibodi atau anti toksin. Hematokrit adalah presentase darah yang berupa sel. Harga normal hematokrit adalah 40,0-54,0 %. Efek hematokrit terdapat viskositas darah makin besar presentase darah merah yaitu makin besar hematokrit.
C. Etiologi Demam berdarah merupakan suatu penyakit demam berat yang di sebabkan oleh virus dengue yang termasuk dalam grup B dari arthtropedi borne viruses (Arbovirus) dengan tipe infeksi virus dengue (DEN) : DEN 1, DEN 2, DEN 3 dan DEN 4. Ternyata DEN-2 dan DEN-3 merupakan serotype yang menjadi penyebab terbanyak. Di Thailand, dilaporkan bahwa serotype DEN-2 adalah dominan. Sementara di Indonesia, yang terutama dominan adalah DEN-3, tetapi akhir-akhir ini ada kecenderungan dominanasi DEN-2. Sekurang - kurangnya ada 4 tipe derajat dengue yang berbeda yaitu Virus dengue serotype I, II, III dan IV di tularkan melalui perantara nyamuk aides aigepty dan aides albopiktus ( Dr. Nursalam, 2005).
17
D. Patofsiologi
Virus dengue masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypty. Pertamatama yang terjadi adalah viremia yang mengakibatkan penderita mengalami demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal-pegal diseluruh tubuh, ruam atau bintik-bintik merah pada kulit (petekie), hyperemia tenggorokan dan hal lain yang mungkin terjadi seperti pembesaran kelenjar getah bening, pembesaran hati (Hepatomegali) dan pembesaran limpa (Splenomegali).
Kemudian virus akan bereaksi dengan antibody dan terbentuklah kompleks virusantibody. Dalam sirkulasi akan mengaktivasi system komplemen. Akibat aktivasi C3 dan C5 akan dilepas C3a dan C5a, dua peptida yang berdaya untuk melepaskan histamine dan merupakan mediator kuat sebagai factor meningkatnya permeabilitas dinding kapiler pembuluh darah yang mengakibatkan terjadinya perembesan plasma ke ruang ekstra seluler.
Perembesan plasma ke ruang ekstra seluler mengakibatkan berkurangnya volume plasma, terjadi hipotensi, hemokonsentrasi, dan hipoproteinemia serta efusi dan renjatan (syok). Hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit > 20 %) menunjukkan atau menggambarkan adanya kebocoran (perembesan) plasma sehingga nilai hematokrit menjadi penting untuk patokan pemberian cairan intravena.
Terjadinya trobositopenia, menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya faktor koagulasi (protombin dan fibrinogen) merupakan faktor penyebab terjadinya perdarahan hebat , terutama perdarahan saluran gastrointestinal pada DHF.
18
Adanya kebocoran plasma ke daerah ekstra vaskuler dibuktikan dengan ditemukannya cairan yang tertimbun dalam rongga serosa yaitu rongga peritoneum, pleura, dan pericard yang pada otopsi ternyata melebihi cairan yang diberikan melalui infus.
Setelah pemberian cairan intravena, peningkatan jumlah trombosit menunjukkan kebocoran plasma telah teratasi, sehingga pemberian cairan intravena harus dikurangi kecepatan dan jumlahnya untuk mencegah terjadinya edema paru dan gagal jantung, sebaliknya jika tidak mendapatkan cairan yang cukup, penderita akan mengalami kekurangan cairan yang dapat mengakibatkan kondisi yang buruk bahkan bisa mengalami renjatan.
Jika renjatan atau hipovolemik berlangsung lama akan timbul anoksia jaringan, metabolik asidosis dan kematian apabila tidak segera diatasi dengan baik. Gangguan hemostasis pada DHF menyangkut 3 faktor yaitu : perubahan vaskuler, trombositopenia dan gangguan koagulasi.
Pada otopsi penderita DHF, ditemukan tanda-tanda perdarahan hampir di seluruh tubuh, seperti di kulit, paru, saluran pencernaan dan jaringan adrenal (Suradi dan Yulianni Rita, 2006. Dr Nursalam, 2005).
19
E. Manifestasi Klinik 1. Masa Inkubasi Sesudah nyamuk menggigit penderita dan memasukkan virus dengue ke dalam kulit, terdapat masa laten yang berlangsung 4 - 5 hari diikuti oleh demam, sakit kepala dan malaise. 2. Demam Demam terjadi secara mendadak berlagsung selama 2 - 7 hari kemudian turun menuju suhu normal atau lebih rendah. Bersamaan dengan berlangsungnya demam, gejala-gejala klinik yang tidak spesifik misalnya anoreksia, nyeri punggung, nyeri tulang dan persendian, nyeri kepala dan rasa lemah dapat menyertainya. 3. Perdarahan Perdarahan biasanya terjadi pada hari kedua dari demam dan umumnya terjadi pada kulit, dan dapat berupa uji turniket yang positif, mudah terjadi perdarahan pada tempat fungsi vena, petekia dan purpura. Selain itu juga dapat dijumpai epitaksis dan perdarahan gusi, hematomesis dan melena. 4. Hepatomegali Pada permulaan dari demam biasanya hati sudah teraba, meskipun pada anak yang kurang gizi hati juga sudah teraba. Bila terjadi peningkatan dari hepatomegali dan hati teraba kenyal, harus diperhatikan kemungkinan akan terjadinya renjatan pada penderita. 5. Renjatan ( syok ) Permulaan syok biasanya terjadi pada hari ketiga sejak sakitnya penderita, dimulai dengan tanda – tanda kegagalan sirkulasi yaitu kulit lembab, dingin pada ujung hidung, jari tangan dan jari kaki serta cyanosis di sekitar mulut. Bila syok terjadi pada masa demam
20
maka biasanya menunjukkan prognosis yang buruk. Nadi menjadi lembut dan cepat, kecil bahkan sering tidak teraba. Tekanan darah sistolik akan menurun sampai di bawah angka 80 mmHg. 6. Gejala klinik lain Nyeri epigastrum, muntah-muntah, diare maupun obstipasi dan kejang-kejang. Keluhan nyeri perut yang hebat seringkali menunjukkan akan terjadinya perdarahan gastrointestinal dan syok ( Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. 2002 ).
F. Klasifikasi Dengue Hemoragic Fever (DHF) Berdasarkan patokan dari WHO (1999) DBD dibagi menjadi 4 derajat : 1. Derajat I Demam disertai gejala klinis tanpa perdarahan spontan, uji tourniquet (+) thrombocytopenia hemokonsentrasi. 2. Derajat II Derajat I dan disertai perdarahan spontan pada kulit atau perdarahan lain. 3. Derajat III Ditemukan kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan lemah tekanan darah rendah, gelisah, sianosis mulut hidung dan ujung jari. 4. Derajat IV Syok hebat dengan tekanan darah atau nadi tidak terdeteksi (Dr. Nursalam, 2005).
21
G. Penatalaksaan 1. Medis Pada dasarnya pengobatan pasien Demam Berdarah Dengue (DBD) bersifat sintomatica dan suportif a. Demam berdarah dengue (DBD) tanpa renjatan Demam tinggi, anoreksia dan sering muntah menyebabkan pasien dehidrasi dan haus. Pada pasien ini perlu diberi banyak minum, yaitu 1,5 sampai 2 liter dalam 24 jam. Dapat diberikan teh manis, sirup, susu, dan bila mau lebih baik oralit. Cara memberikan minum sedikit demi sedikit dan orang tua yang menunggu dilibatkan dalam kegiatan ini. Jika anak tidak mau minum sesuai yang dianjurkan tidak dibenarkan pemasangan sonde karena merangsang resiko terjadi perdarahan. Keadaan hiperpireksia diatasi dengan obat anti piretik dan kompres dingin. Jika terjadi kejang diberi luminal atau anti konvulsan lainnya. Luminal diberikan dengan dosis : anak umur kurang 1 tahun 50 mg IM, anak lebih 1 tahun 75 mg. Jika 15 menit kejang belum berhenti luminal diberikan lagi dengan dosis 3 mg/kg BB. Anak diatas 1 tahun diberi 50 mg, dan dibawah 1 tahun 30 mg, dengan memperhatikan adanya depresi fungsi vital. Infus diberikan pada pasien DHF tanpa renjatan apabila : 1)
Pasien terus-menerus muntah, tidak dapat diberikan minum sehingga mengancam terjadinya dehidrasi.
2)
Hematokrit yang cenderung meningkat. Hematokrit mencerminkan kebocoran plasma dan biasanya mendahului munculnya secara klinik perubahan fungsi vital (hipotensi, penurunan tekanan
22
nadi ), sedangkan turunnya nilai trombosit biasanya mendahului naiknya hematokrit. Oleh karena itu, pada pasien yang diduga menderita DHF harus diperiksa hemoglobin, hematokrit dan trombosit setiap hari mlai hari ke-3 sakit sampai demam telah turun 1-2 hari. Nilai hematokrit itulah yang menentukan apabila pasien perlu dipasang infus atau tidak. b. Demam berdarah dengue (DBD) disertai renjatan (DSS) Pasien yang mengalami renjatan (syok) harus segera dipasang infus sebagai pengganti cairan yang hilang akibat kebocoran plasma. Cairan yang diberikan bisanya Ringer Laktat. Jika pemberian cairan tidak ada respon diberikan plasma atau plasma ekspander, banyaknya 20-30 ml/kg BB. Pada pasien dengan renjatan berat diberikan infus harus diguyur dengan cara membuka klem infus. Apabila renjatan telah teratasi, nadi sudah jelas teraba, amplitudo nadi besar, tekanan sistolik 80 mmHg/ lebih, kecepatan tetesan dikurangi 10 liter/kgBB/jam. Mengingat kebocoran plasma 24-48 jam, maka pemberian infus dipertahankan sampai 1-2 hari lagi walaupn tanda-tanda vital telah baik. Pada pasien renjtan berat atau renjatan berulang perlu dipasang CVP (Central Veonous Pressure) untuk mengukur tekanan vena sentral melalui vena magna atau vena jugularis, dan biasanya pasien dirawat di ICU. Tranfusi darah diberikan pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal yang berat. Kadang-kadang perdarahan gastrointestinal berat dapat diduga apabila nilai hemoglobin dan hematokrit menurun sedangkan perdarahannya sedikit tidak kelihatan. Dengan memperhatikan evaluasi klinik yang telah disebut, maka dengan keadaan ini dianjurkan pemberian darah.
23
2. Keperawatan Masalah pasien yang perlu diperhatikan ialah bahaya kegagalan sirkulasi darah, resiko terjadi pendarahan, gangguan suhu tubuh, akibat infeksi virus dengue, gangguan rasa aman dan nyaman, kurangnya pengetahuan orang tua mengenai penyakit. a.
Kegagalan sirkulasi darah Dengan adanya kebocoran plasma dari pembuluh darah ke dalam jaringan ekstravaskular, yang puncaknya terjadi pada saat renjatan akan terlihat pada tubuh pasien menjadi sembab (edema) dan darah menjadi kental. Pengawasan tanda vital (nadi, TD, suhu dan pernafasan) perlu dilakukan secara kontinu, bila perlu setiap jam. Pemeriksaan Ht, Hb dan trombosit sesuai permintaan dokter setiap 4 jam. Perhatikan apakah pasien ada kencing / tidak. Bila dijumpai kelainan dan sebagainya segera hubungi dokter.
b.
Resiko terjadi pendarahan Adanya thrombocytopenia, menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya faktor koagulasi merupakan faktor penyebab terjadinya pendarahan utama pada traktus gastrointestinal. Pendarahan gastrointestinal didahului oleh adanya rasa sakit perut yang hebat (Febie, 1996) atau daerah retrostenal (Lim, dkk. 1966) Bila pasien muntah bercampur darah atau semua darah perlu diukur. Karena melihat seberapa banyak darah yang keluar perlu tindakan secepatnya. Makan dan minum pasien perlu dihentikan. Bila pasien sebelumnya tidak dipasang infuse segera dipasang. Formulir permintaan darah disediakan.
24
Perawatan selanjutnya seperti pasien yang menderita syok. Bila terjadi pendarahan (melena, hematesis) harus dicatat banyaknya/ warnanya serta waktu terjadinya pendarahan. Pasien yang mengalami pendarahan gastrointestinal biasanya dipasang NGT untuk membantu mengeluarkan darah dari lambung. c. Gangguan suhu tubuh Gangguan suhu tubuh biasanya terjadi pada permulaan sakit atau hari ke-2, ke-7 dan tidak jarang terjadi hyperpyrexia yang dapat menyebabkan pasien kejang. Peningkatan suhu tubuh akibat infeksi virus dengue maka pengobatannya dengan pemberian antipiretika dan anti konvulsan. Untuk membantu penurunan suhu dan mencegah agar tidak meningkat dapat diberikan kompres dingin, yang perlu diperhatikan, bila terjadi penurunan suhu yang mendadak disertai berkeringat banyak sehingga tubuh teraba dingin dan lembab, nadi lembut halus waspada karena gejala renjatan. Kontrol tekanan darah dan nadi harus lebih sering dan dicatat secara baik dan memberitahu dokter. d.
Gangguan rasa aman dan nyaman Gangguan rasa aman dan nyaman dirasakan pasien karena penyakitnya dan akibat tindakan selama dirawat. Hanya pada pasien DHF menderita lebih karena pemeriksaan darah Ht, trombosit, Hb secara periodic (setiap 4 jam) dan mudah terjadi hematom, serta ukurannya mencari vena jika sudah stadium II. Untuk megurangi penderitaan diusahakan bekerja dengan tenang yakinkan dahulu vena baru ditusukan jarumnya. Jika terjadi hematum segera oleskan trombophub gel / kompres dengan alkohol.
25
Bila pasien datang sudah kolaps sebaiknya dipasang venaseksi agar tidak terjadi coba-coba mencari vena dan meninggalkan bekas hematom di beberapa tempat. jika sudah musim banyak pasien Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) sebaiknya selalu tersedia set venaseksi yang telah seteril (Ngastiyah, 2005). 3. Penatalaksanaan Keperawatan per derajat a. Perawatan pasien Demam Berdarah Dengue derajat I Pada pasien derajat I ini keadaan umumnya seperti pada pasien influenza biasa dengan gejala demam, lesu, sakit kepala, dan sebagainys. Tetapi terdapat juga gejala perdarahan atas hasil uji tourniquet positif (cara uji tourniquet ialah pasang manset tensimeter pada lengan atas dan pompa sampai air raksa mencapai pertengahan tekanan sistolik dan diastolik, biarkan selama 5 menit. Bila setelah manset dibuka terdapat lebih dari 20 petekia pada daerah lengan bawah dengan diameter 2,8 cm dinyatakan positif). Pasien perlu istirahat mutlak, observasi tanda vital setiap 3 jam (terutama tekanan darah dan nadi), periksa Ht, Hb, dan trombosit secara periodik (4 jam sekali). Berikan minum 1 ½ - 2 liter dalam 24 jam. Air minum boleh teh manis, sirup, susu, dan lebih baik oralit jika anak mau. Cara memberikan minum sedikit demi sedikit bila perlu setiap 5 menit 1 sendok makan atau setiap ¼ jam 1/3 gelas. Jika ada keluarga yang menunggu mintalah mereka membantu; terangkan mengapa anak harus banyak minum dan apa bahayanya jika kebutuhan cairan yang telah ditentukan tidak terpenuhi. Buah-buahan lebih baik diberikan berupa sari buah saja. Obat-obatan harus diberikan tepat pada waktunya disamping kompres dingin jika pasien demam. Urine perlu ditampung selama 24 jam dan diukur, tetapi tidak
26
usah menunggu 24 jam jika urine dianggap kurang beritahukan dokter. Catatlah hasil pemeriksaan Ht, Hb dan trombosit secara teratur dan adakan penilaian apakah terjadi kenaikan yang melebihi normal / tidak. Jika tekanan darah pada suatu waktu menurun, ulangi ukur lagi 5 menit kemudian dan jika ternyata memang turun dan mencurigakan segera hubungi dokter. Bila perlu persiapkan alat-alat untuk infus. Bila pasien tidak mau minum sebanyak yang telah ditentukan walaupun sudah dibujuk tidak dibenarkan memasang sonde karena dapat menimbulkan perdarahan. Pasien biasanya dipasang infus. Bila tidak terjadi sesuatu setelah dirawat 2-3 hari, dan pasien dalam keadaan membaik dengan ditandai adanya nafsu makan yang baik, pasien dipulangkan. b. Perawatan pasien Demam Berdarah Dengue (DBD) derajat II Umumnya pasien dengan Demam Berdarah Dengue (DBD) derajat II, ketika datang dirawat sudah dalam keadaan lemah, malas minum (gejala klinis derajat I ditambah adanya perdarahan spontan) dan tidak jarang setelah dalam perawatan baru beberapa saat pasien jatuh kedalam keadaan renjatan. Oleh karena itu, lebih baik jika pasien segera dipasang infus sebab jika sudah terjadi renjatan vena-vena sudah menjadi kolaps sehingga susah untuk memasang infus. Tidak jarang terpaksa menusuk beberapa kali dibeberapa tempat tidak dapat berhasil bahkan meninggalkan bekas hematom yang besar. Bila keadaan pasien pasien sangat lemah infus lebih baik dipasang pada dua tempat karena dalam keadaan renjatan walaupun klem dibuka tetesan cairan tetap tidak lancar, maka jika dua tempat akan membantu memperlancar. Kadang-kadang satu infus ini diperlukan untuk memberikan plasma / darah, yang lain cairan biasa. Pengawasan tanda vital, pemeriksaan hematokrit dan
27
hemoglobin serta trombosit seperti derajat I, dan harus diperhatikan gejala-gejala renjatan seperti nadi menjadi kecil dan cepat, tekanan darah menurun, anuria atau anak mengeluh sakit perut sekali dan lain sebagainya. Jika hal-hal tersebut terjadi segera hubungi dokter. Pada pasien ini disamping infus juga diberi minum serta makan sebanyak ia mau. Apabila pasien derajat II ini setelah dirawat selama 2 hari keadaen membaik yang ditandai dengan tekanan darah yang normal, nadi, suhu dan pernafasan juga baik, infus satu dibuka, yang lainnya dipertahankan sampai 24 jam lagi sambil terus diobservasi. Jika keadaan umumnya tetap baik, tanda vital serta Ht dan Hb sudah normal dan stabil infus dibuka. Biasanya pasien sudah mau makan dan diperbolehkan pulang dengan pesan untuk datang kontrol setelah 1 minggu kemudian. c. Perawatan Demam Berdarah Dengue (DBD) derajat III (DSS) Pasien DSS adalah pasien gawat maka jika tidak mendapatkan penanganan yang cepat dan tepat akan menjadi fatal sehingga memerlukan perawatan yang intensif. Masalah utama adalah akibat kebocoran plasma yang pada pasien DSS ini mencapai puncaknya dengan ditemuinya tubuh pasien sembab, aliran darah sangat lambat karena menjadi kental sehingga mempengaruhi curah jantung dan menyebabkan gangguan saraf pusat. Terjadi gangguan pada sistim pernafasan berupa asidosis metabolik dan agak dispnea karena adanya cairan didalam rongga pleura. Pertolongan yang utama adalah mengganti plasma yang keluar dengan memberikan cairan dan elektrolit (biasanya diberikan Ringer Laktat) dan cara memberikan diguyur ialah dengan kecepatan tetesan 20 ml/kg BB/jam. Karena 28
darah kehilangan plasma maka alirannya menjadi sangat lambat (darah menjadi kental), untuk melancarkan tetesan infus tersebut dimasukkan cairan secara paksa dengan menggunakan spuit 20-30 cc sebanyak 100-200 ml melalui selang infus. Dengan cara ini dapat membantu kelancaran darah dan tetesan menjadi lebih cepat, selanjutnya diatur sesuai dengan kebutuhan pada saat itu. Akibat terjadinya kebocoran plasma pada paru terjadi pengumpulan cairan didalam rongga pleura dan menyebabkan pasien agak dispnea; untuk meringankan pasien dibaringkan semi fowler dan diberikan O2. pengawasan tanda vital dilakukan setiap 15 menit terutama tekanan darah dan nadi juga pernafasan dan catat dalam catatan perawatan / catatan khusus. Bila terlihat keadaan pasien makin memburuk atau tetesan tetap tidak dapat lancar supaya menghubungi dokter. Untuk memantau keadaan ginjal pasien perlu dipasang kateter urine dan ditampung ke dalam kantong yang steril, karena diperlukan evaluasi setiap jam atau lebih sering dengan melihat keadaan pasien (renjatan sering didahului adanya anuria). Pemeriksaan hematokrit, hemoglobin dan trombosit tetap dilakukan secara periodik dan semua tindakan serta hasil pemeriksaan dicatat dalam catatan khusus serta dinilai / dibandingkan. Jika renjatan dapat diatasi, nadi sudah jelas teraba dan amplitude nadi cukup besar, tekanan darah sistolik 80 mmHg/lebih, kecepatan tetesan dikurangi menjadi 10 ml/kg BB perjam. Karena dalam masa penyembuhan ini cairan yang ada di ruang ekstravaskular diserap kembali ke dalam ruang vaskuler maka pemberian cairan harus diperhatikan karena jika kelebihan dapat menyebabkan sesak nafas dan memperberat kerja jantung. Penilaian tanda vital dan infus masih diteruskan sampai 24-48 jam setelah syok teratasi, pemeriksaan 29
hematokrit, hemoglobin dan trombosit masih perlu dilakukan. Bila hasil telah stabil serta diberi makan dan minum biasa. Bila pasien telah mau makan (nafsu makannya sudah kembali) merupakan pertanda keadaan bahaya telah lewat. Pasien dipulangkan dengan pesan kontrol kembali 1 minggu lagi.
H. Komplikasi 1.
Perdarahan Perdarahan pada DHF disebabkan adanya perubahan vaskuler, penurunan jumlah trombosit (trombositopenia) <100.000 /mm³ dan koagulopati, trombositopenia, dihubungkan dengan meningkatnya megakoriosit muda dalam sumsum tulang dan pendeknya masa hidup trombosit. Tendensi perdarahan terlihat pada uji tourniquet positif, petechi, purpura, ekimosis, dan perdarahan saluran cerna, hematemesis dan melena.
2. Kegagalan sirkulasi DSS (Dengue Syok Sindrom) biasanya terjadi sesudah hari ke 2–7, disebabkan oleh peningkatan permeabilitas vaskuler sehingga terjadi kebocoran plasma, efusi cairan serosa ke rongga pleura dan peritoneum, hipoproteinemia, hemokonsentrasi dan hipovolemi yang mengakibatkan berkurangnya aliran balik vena (venous return), prelod, miokardium volume sekuncup dan curah jantung, sehingga terjadi disfungsi atau kegagalan sirkulasi dan penurunan sirkulasi jaringan. DSS juga disertai dengan kegagalan hemostasis mengakibatkan aktivity dan integritas system kardiovaskur, perfusi miokard dan curah jantung menurun, sirkulasi darah
30
terganggu dan terjadi iskemia jaringan dan kerusakan fungsi sel secara progresif dan irreversibel, terjadi kerusakan sel dan organ sehingga pasien akan meninggal dalam 12-24 jam. 3. Hepatomegali Hati umumnya membesar dengan perlemakan yang berhubungan dengan nekrosis karena perdarahan, yang terjadi pada lobulus hati dan sel sel kapiler. Terkadang tampak sel netrofil dan limposit yang lebih besar dan lebih banyak dikarenakan adanya reaksi atau kompleks virus antibody. 4. Efusi pleura Efusi pleura karena adanya kebocoran plasma yang mengakibatkan ekstravasasi aliran intravaskuler sel hal tersebut dapat dibuktikan dengan adanya cairan dalam rongga pleura bila terjadi efusi pleura akan terjadi dispnea, sesak napas.
I. Pengkajian A. Pengkajian Fokus 1. Identitas pasien Nama, umur (pada DHF paling sering menyerang anak-anak dengan usia kurang dari 15 tahun), jenis kelamin, alamat, pendidikan, nama orang tua, pendidikan orang tua, dan pekerjaan orang tua. 2. Keluhan utama Alasan atau keluhan yang menonjol pada pasien DHF datang ke rumah sakit adalah panas tinggi dan pasien lemah.
31
3. Riwayat penyakit sekarang Didapatkan adanya keluhan panas mendadak dengan disertai menggigil dan saat demam kesadaran kompos mentis. Turunya panas terjadi antara hari ke-3 dan ke-7, dan anak semakin lemah. Kadang-kadang disertai keluhan batuk pilek, nyeri telan, mual, muntah, anoreksia, diare atau konstipasi, sakit kepala, nyeri otot dan persendian, nyeri ulu hati dan pergerakan bola mata terasa pegal, serta adanya manifestasi perdarahan pada kulit, gusi (grade III, IV), melena atau hematemasis. 4. Riwayat penyakit yang pernah diderita Penyakit apa saja yang pernah diderita. Pada DHF, anak biasanya mengalami serangan ulangan DHF dengan type virus yang lain. 5. Riwayat imunisasi Apabila anak mempunyai kekebalan yang baik, maka kemumgkinan akan timbulnya komplikasi dapat dihindarkan. 6.
Riwayat gizi
Status gizi anak yang menderita Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) dapat bervariasi. Semua anak dengan status gizi baik maupun buruk dapat berisiko, apabila ada faktor predisposisinya. Anak yang menderita Dengue Hemorrhagic fever (DHF) sering mengalami keluhan mual, muntah, dan nafsu makan akan menurun. Apabila kondisi ini berlanjut dan tidak disertai pemenuhan nutrisi yang mencukupi, maka anak dapat mengalami penurunan berat badan sehingga status gizinya menjadi kurang. 7. Kondisi lingkungan Sering terjadi pada daerah yang padat penduduknya dan lingkungan yang kurang bersih (seperti yang mengenang dan gantungan baju yang di kamar).
32
B. Pengkajian Tambahan Pola kebiasaan a.
Nutrisi dan metabolisme Nutrisi dan metabolisme: frekuensi, jenis, pantangan, nafsu makan berkurang, dan nafsu makan menurun.
b. Eliminasi BAB Eliminasi BAB: kadang-kadang anak mengalami diare atau konstipasi. Sementara DHF grade III-IV bisa terjadi melena. c.
Eliminasi BAK Eliminasi BAK: perlu dikaji apakah sering kencing sedikit atau banyak, sakit atau tidak. Pada Dengue Hamorrhagic Fever (DHF) grade IV sering terjadi hematuria.
d. Tidur dan istirahat Tidur dan istirahat: anak sering mengalami kurang tidur karena mengalami sakit atau nyeri otot dan persendian sehingga kualitas dan kuantitas tidur maupun istirahatnya kurang. e.
Kebersihan Kebersihan: upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan cenderung kurang terutama untuk membersihkan tempat sarang nyamuk aedes aegypti. Perilaku dan tanggapan bila ada keluarga yang sakit serta upa untuk menjaga kesehatan.
33
C. Data tumbuh kembang anak Ada beberapa tahapan pertumbuhan dan perkembangan pada masa anak-anak. Menurut Soetjiningsih (2002), tahapan tersebut adalah sebagai berikut : 1. Masa pranatal (konsepsi-lahir), terbagi atas : 1) Masa embrio (mudigah) : masa konsep-8 minggu 2) Masa janin (fetus) : 9 minggu-kelahiran 2. Masa pascantal, terbagi atas : 1. Masa neonatal usia 0-28 hari a. Neonatal dini (perinatal) : 0-7 hari b. Neonatal lanjut : 8-28 hari 2. Masa bayi a. Masa bayi dini : 1-12 bulan b. Masa bayi akhir : 1-2 tahun 3. Masa prasekolah (usia 2-6 tahun), terbagi atas : 1. Prasekolah awal (masa balita) : mulai 2-3 tahun 2. Prasekolah akhir : mulai 4-6 tahun 4. Masa sekolah atau masa prapubertas, terbagi atas : 1. Wanita : 6-10 tahun 2.
Laki-laki : 8-12 tahun
5. Masa adolesensi atau masa remaja, terbagi atas : 1. Wanita : 10-18 tahun 2. Laki-laki : 12-20 tahun
34
8. Pemeriksaan fisik Meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi dari ujung rambut sampai ujung kaki. Berdasarkan tingkatan grade DHF, keadaan fisik anak adalah : a. Kesadaran
: Apatis
b. Kepala
: Bentuk mesochepal
c. Mata
: simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, mata anemis
d. Telinga
: simetris, bersih tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran
e. Hidung
: ada perdarahan hidung / epsitaksis
f. Mulut
: mukosa mulut kering, bibir kering, dehidrasi, ada perdarahan pada rongga mulut, terjadi perdarahan gusi.
g. Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kekakuan leher tidak ada, nyeri telan
h. Dada Inspeksi
: simetris, ada penggunaan otot bantu pernafasan
Auskultasi
: tidak ada bunyi tambahan
Perkusi
: Sonor
Palpasi
: taktil fremitus normal
i. Abdomen Inspeksi
: bentuk cembung, pembesaran hati (hepatomegali)
Auskultasi
: bising usus biasanya meningkat atau menurun
Perkusi
: tympani
35
Palpasi j. Ekstrimitas
: turgor kulit elastis, nyeri tekan bagian atas : sianosis, petekie, echimosis, akral dingin, nyeri otot, sendi tulang
k. Genetalia
: bersih tidak ada kelainan di buktikan tidak terpasang kateter
9. Sistem integumen Adanya peteki pada kulit, turgor kulit menurun, dan muncul keringat dingin dan lembab. Kuku sianosis atau tidak. a. Kepala dan leher Kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan karena demam (flusy), mata anemis, hidung kadang mengalami perdarahan (epistaksis) pada grade II,III, IV. Pada mulut didapatkan bahwa mukosa mulut kering, terjadi perdarahan gusi, dan nyeri telan. Sementara tenggorokan mengalami hyperemia pharing dan terjadi perdarahan telingga (grade II, III, IV ). b. Dada Bentuk simetris dan kadang-kadang sesak. Pada fhoto thorax terdapat adanya cairan yang tertimbun pada paru sebelah kanan, (efusi pleura), rales, ronchi, yang biasanya terdapat pada grade III dan IV. c. Abdomen Mengalami nyeri tekan, pembesaran hati (hepatomegali) dan asites. Ekstremitas : akral dingin, serta terjadi nyeri otot, sendi, serta tulang.
36
10. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menentukan adanya infeksi dengue adalah : a. Uji rumple leed / tourniquet positif b. Darah, akan ditemukan adanya trombositopenia, hemokonsentrasi, masa perdarahan memanjang, hiponatremia, hipoproteinemia. c. Air seni, mungkin ditemukan albuminuria ringan d. Serologi Dikenal beberapa jenis serologi yang biasa dipakai untuk menentukan adanya infeksi virus dengue antara lain : uji IgG Elisa dan uji IgM Elisa. e. Isolasi virus Identifikasi virus dengan melakukan fluorescence anti body technique test secara langsung / tidak langsung menggunakan conjugate (pengaturan atau penggabungan) f. Identifikasi virus Identifikasi virus dengan melakukan fluorescence anti body tehnique test secara langsung atau tidak langsung dengan menggunakan conjugate. g. Radiology Pada fhoto thorax selalu didapatkan efusi pleura terutama disebelah hemi thorax kanan ( Departemen Kesehatan RI, 1999).
37
