BAB II KONSEP DASAR
A. Pengertian Leukemia
merupakan
penyakit
akibat
terjadinya
proliferasi
(pertumbuhan sel imatur) sel leukosit yang abnormal dan ganas, serta sering disertai adanya leukosit dengan jumlah yang berlebihan, yang dapat menyebabkan terjadinya anemia trombositopenia. (Hidayat, 2006). Leukemia merupakan penyakit akibat proliferasi (bertambah banyak atau multiplikasi) patologi dari sel pembuat darah yang bersifat sistemik dan biasanya berakhir fatal. (Nursalam, 2005). Leukemia adalah proliferasi tak teratur atau akumulasi sel-sel darah putih dalam sumsum tulang, menggantikan elemen-elemen sumsum normal. (Baughman, 2000, hal : 336). Leukemia merupakan proliferasi patologis dari sel pembuat darah yang bersifat sistemik dan biasanya berakhir fatal. (Ngastiyah, 1997). Leukemia adalah proliferasi sel darah putih yang masih imaturdalam jaringan pembentukan darah. (Suriadi, 2006) Jadi dapat disimpulkan bahwa leukemia adalah penyakit akibat terjadinya proliferasi sel leukosit yang abnormal dan ganas serta sering disertai adanya leukosit jumlah yang berlebihan dari sel pembuat darah yang bersifat sistemik dan biasanya berakhir fatal.
1
Leukemia dibagi menjadi beberapa jenis, diantaranya yaitu : 1.Leukemia Mielositik Akut (LMA) LMA disebut juga leukemia mielogenus akut atau leukemia granulositik akut (LGA) yang di karakteristikkan oleh produksi berlebihan dari mieloblast. LMA sering terjadi pada semua usia, tetapi jarang terjadi pada anak-anak. Mieloblast menginfiltrasi sumsum tulang dan ditemukan dalam darah. Hal ini dapat mengakibatkan terjadinya anemia, perdarahan, dan infeksi, tetapi jarang disertai keterlibatan organ lain. 2.Leukemia Limfositik Akut (LLA) LLA sering menyerang pada masa anak – anak dengan presentase 75% - 80%. LLA menginfiltrasi sumsum tulang oleh sel limfoblastik yang menyebabkan anemia, memar (trombositopeni), dan infeksi (neutropenia). Limfoblas biasanya di temukan dalam darah tepi dan selalu ada di sumsum tulang, hal ini mengakibatkan terjadinya limfadenopati, splenomegali, dan hepatomegali, tetapi 70% anak dengan leukemia limfatik akut kini bisa disembuhkan. 3.Leukemia Limfositik Kronis (LLK) LLK terjadi pada manula dengan limfadenopati generalisata dan peningkatan jumlah leukosit disertai limfositosis,
Perjalanan penyakit
biasanya jinak dan indikasi pengobatan adalah hanya jika timbul gejala. 4. Leukemia Mielositik Kronis (LMK) LMK sering juga disebut leukemia granulositik kronik (LGK), gambaran menonjol adalah :
2
a. Adanya kromosom Philadelphia pada sel-sel darah. Ini adalah kromosom abnormal yang ditemukan pada sel-sel sumsum tulang. b. Krisis blast fase yang dikarakteristikkan oleh poroliferasi tiba-tiba dari jumlah besar mieloblast. (Price, 1999)
B. Anatomi Dan Fisiologi 1. Anatomi Sistem sirkulasi adalah sarana untuk menyalurkan makanan dan oksigen dari traktus digestivus dan dari paru-paru ke sel-sel tubuh. Selain itu system sirkulasi merupakan sarana untuk membuang sisa-sisa metabolisme dari sel-sel ke ginjal, paru-paru dan kulit yang merupakan tempat ekskresi sisa-sisa metabolisme. Organ-organ system sirkulasi mencakup jantung, pembuluh darah dan darah : a. Jantung Adalah organ berongga, terletak di mediastinum diantara kedua paruparu didalam rongga dada diatas diafragma. Fungsinya adalah memompa darah kaya oksigen kedalam system arteri (yang membawanya ke sel-sel) dan menampung darah dari system vena dan meneruskannya ke paru untuk reoksigenasi. Fungsi arteri, kapiler, vena, dan pembuluh limfe adalah membawa darah kedalam sel di seluruh tubuh.
3
b. Pembuluh darah 1) Arteri (pembuluh nadi) Arteri meninggalkan jantung pada ventrikel kiri dan kanan. 2) Kapiler (pembuluh rambut) Kapiler adalah pembuluh darah yang sangat kecil yang berasal dari cabang terhalus dari arteri sehingga tidak nampak, kecuali dibawah mikroskop. Kapiler membentuk anyaman diseluruh jaringan tubuh, kapiler selanjutnya bertemu satu dengan yang lain menjadi pembuluh darah yang lebih besar yang disebut vena. 3) Vena (pembuluh darah balik) Vena membawa darah kotor kembali ke jantung. 4) Darah Darah merupakan bentuk jaringan ikat khusus, terdiri atas elemen berbentuk yaitu sel-sel darah dan trombosit dan suatu substansi interselular cair yaitu plasma darah. Ada dua jenis utama sel-sel darah yang digambarkan menurut penampilannya dalam keadaan segar tanpa pulasan yaitu sdarah merah (eritrosit) dan sel darah putih (leukosit). (Leeson. 1997.hal : 134 ). Proses pembentukan sel darah (hemopoesis) terdapat tiga tempat, yaitu: 1) Sumsum tulang yang aktif dalam proses hemopoesis adalah : a. Tulang vertebrae b. Sternum ( tulang dada)
4
c. Costa (tulang iga) 2) Hepar Merupakan kelenjar terbesar dari beberapa kelenjar pada tubuh manusia. 3) Limpa Limpa terletak dibagian kiri atas abdomen. Limpa berbentuk setengah bulan berwarna kemerahan. Limpa adalah organ berkapsula dengan berat normal 100-150 gr. Limpa mempunyai dua fungsi yaitu sebagai organ limfoid dan memfagosit material tertentu dalam sirkulasi darah merah yang rusak. Fungsi darah secara umum terdiri atas : 1. Sebagai alat pengangkut Yaitu mengambil O2 atau zat pembakaran dari paru-paru untuk diedarkan keseluruh jaringan tubuh, mengangkut CO2 dari jarinagan untuk dikeluarkan melalui paru-paru, mengambil zatzat makanan dari usus halus untuk diedarkan dan dibagikan keseluruh jaringan tubuh atau alat tubuh, mengangkat atau mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna bagi tubuh untuk dikeluarkan melalui kulit dan ginjal. 2. Sebagai pertahanan tubuh terhadap serangan bibit penyakit dan racun yang akan membinasakan tubuh dengan perantaraan leukosit, anti bodi, atau zat-zat anti racun 3. Menyebarkan panas keseluruh tubuh
5
Darah terdiri dari dua bagian yaitu : 1. Eritrosit Eritrosit atau sel darah merah merupakan sel yang telah berdiferensiasi jauh dan mempunyai fungsi khusus untuk transpor oksigen. Eritrosit berbentuk seperti cakram-bikonkaf dan bila dilihat pada bidang datar bentuknya bundar. Sel-sel darah merah bersifat elastis dan mempunyai kemampuan berubah bentuk. Sel darah merah berdiameter 7,6 mikrometer dan tebalnya 1,9 mikro meter. Jumlah eritrosit pada laki-laki terdapat 5-5,5 juta per milimeterkubik, pada wanita 4,5-5 juta per millimeter kubik. Eritrosit berwarna kuning kemerahmerahan karena didalamnya mengandung suatu zat yang disebut hemoglobin. Warna ini akan bertambah merah jika didalamnya banyak mengandung O2. fungsi dari eritrosit adalah mengikat O2 dari paru-paru untuk diedarkan keseluruh tubuh dan mengkat CO2 dsri jsringsn tubuh untuk dikeluarkan melalui paru-paru. 2. Trombosit (sel pembeku) Merupakan benda-benda kecil yang bentuk dan ukurannya bermacam-macam, ada yang bulat dan ada yang lonjong.warnanya putih dengan jumlah normal 150.000 – 450.000/ mm3. trombosit memegang peranan penting dalam pembekuan darah jika kurang dari normal. Apabila timbul luka
6
darah tidak lekas membeku sehingga timbul perdarahan terus menerus. Proses pembekuan darah dibantu oleh suatu zat yaitu Ca2+ dan fibrinogen. Fibrinogen mulai bekerja apabila tubuh mendapat luka. Jika tubuh terluka darah akan keluar, trombosit pecah dan akan mengeluarkan zat yang disebut trombokinase. Trombokinase akan bertemu dengan protombin dengan bantuan Ca2+ akan menjadi trombin. Trombin akan bertemu dengan fibrin yang merupakan beneng-benang halus, bentuk jaringan yang tidak teratur letaknya yang akan menahan sel darah, dengan demikian akan terjadi pembekuan. 3. Leukosit (sel darah putih) Sel darah yang bentuknya dapat berubah-ubah dan dapat bergerak dengan perantara kaki palsu (pseudopodia) mempunyai macam-macam inti sel sehingga dapat dibedakan berdasarkan inti sel. Leukosit berwarna bening (tidak berwarna). Banyaknya kira-kira 4000- 11000/mm3. Leukosit berfungsi sebagai serdadu tubuh yaitu membunuh dan memakan bibit penyakit atau bakteri yang masuk kedalam jaringan tubuh yaitu jaringan Retikulo Endotel System, fungsi yang yang lain yaitu sebagai pengangkut, dimana leukosit mengangkut dan membawa zat lemak dari dinding usus melalui limpa dan pembuluh darah. Ada golongan utama leukosit yaitu agranular dan granular :
7
a. Leukosit agranular mempunyai sitoplasma yang tampak homogen dan intinya berbentuk bulat. Ada dua jenis leukosit agranular : 1) Limfosit Adalah leukosit mononuclear lain dalam darah yang memiliki inti bulat dan oval yang dikelilingi oleh pinggiran sitoplasma sempit berwarna biru yang mengandung sedikit granula. Bentuk kromatin inti saraf dengan jala-jala yang berhubungan didalam. Limfosit bervariasi dalam ukuran dari kecil (7-10 mikrometer) sampai besar seukuran granulosit dan tampaknya berasal dari sel induk pluripotensial didalam sumsum tulang dan bermigrasi ke jaringan limfoid lain termasuk kelenjar getah bening, lien, timus dan permukaan mukosa
traktus
gastrointestinal
dan
traktus
respiratorius. Terdapat 2 jenis limfosit yaitu limfosit T bergantung pada timus,berumur panjang, dibentuk dalam timus, limfosit T bermigrasi dari kelenjar timus ke jaringan limfoid lain. Sel ini secara khas ditemukan pada pada parakorteks kelenjar getah bening dan lembaran limfoid periarteriola dari pulpa putih lien. Limfosit T bertanggung jawab atas respon kekebalan
8
selular melalui pembentukan sel yang reaktif antigen. Sedangkan limfosit B tidak bergantung pada timus, limfosit B tersebar dengan folikel-folikel kelenjar getah bening, lien, dan pita-pita medulla kelenjar getah bening. Limfosit B jika dirangsang dengan semestinya akan berdiferensiasa menjadi sel-sel plasma yang menghasilkan immunoglobulin, sel ini bertanggung jawab atas respons kekebalan humoral. 2) Monosit Monosid lebih besar dari pada neutrofil dan memiliki inti monomorfik yang relative sederhana. Intinya terlipat atau berlekuk dan kelihatan berlobus dengan lipatan seperti otak. Sitoplasma kelihatan lebih banyak di bandingkan dengan intinya dan menyerap warna biru keauan yang tidak terlalu nyata, granulanya tersebar merata. Diferensiasi pematangan dan pelepasan monosid terjadi lebih dari 24 hari, suatu periode yang lebih lama dari granulosid. Monosid meninggalkan sirkulasi dan menjadi makrofag jaringan serta merupakan bagian dari system monosid-makrofag.
Monosid
mempunyai
fungsi
fagosit, membuang sel-sel cedera dan mati, fragmenfragmen sel dan mikroorganisme.
9
b. Leukosit granular : leukosit ini mengandug granula spesifik (dalam keadaan hidup berupa tetesan setengah cair) dalam sitoplasmanya dan mempunyai inti yang memperlihatkan banyak variasi dalam bentuknya. Ada 3 jenis leukosit granular : 1) Neutrofil Neutrofil merupakan system pertahanan tubuh primer melawan infeksi bakteri, metode pertahanannya adalah proses fagositosis. 2) Eosinofil Eosinofil mempunyai fungsi fagosit lemah yang tidak dipahami secara jelas. Eosinofil kelihatannya berfungsi pada reaksi antigen, antibody dan meningkat pada serangan asma, reaksi obat-obatan, dan infestasi parasit tertentu. 3) Basofil Basofil membawa heparin, faktor-faktor pengaktifan histamine dan trombosit dalam granula-granulanya untuk menimbulkan peradangan pada jaringan. Fungsi yang sebenarnya tidak diketahui dengan pasti. Kadar basofil yang meningkat (basofilia) ditemukan pada gangguan proliferasi dari sel-sel pembentuk darah.
10
4. Plasma Darah Bagian darah yang encer tanpa sel-sel darah warna bening kekuningan hampir 90% plasma darah terdiri dari : a. Fibrinogen yang berguna dalam proses pembekuan darah. b. Garam-garam mineral (garam kalsium, kalium, natrium, dan lain-lain yang berguna dalam metabolisme dan juga mengadakan osmotik). c. Protein darah (albumin dan globulin) meningkatkan viskositas darah dan juga menimbulkan tekanan osmotick untuk memelihara keseimbangan cairan dalam tubuh. d. Zat makanan (zat amino, glukosa lemak, mineral, dan vitamin ). e. Hormon yaitu suatu zat yang dihasilkan dari kelenjar tubuh. f. Antibody atau anti toksin. (Pearce, 1998) C. Etiologi Dan Predisposisi Terjadinya leukemia banyak hal yang mempengaruhi diantaranya : 1. Faktor Eksogen a. Radiasi, khususnya yang mengenai sumsum tulang, kemungkinan leukemia meningkat pada penderita yang diobati dengan radiasi atau kemoterapi. b. Zat kimia, seperti benzene, arsen, kloramfenikol, fenilbutazone, dan agen anti neoplastik. Terpapar zat kimia dapat menyebabkan displasia
11
sumsum tulang belakang,anemia aplastik dan perubahan kromosom yang akhirnya dapat menyebabkan leukemia. c. Infeksi virus, pada awal tahun 1980 diisolasi virus HTLV-1 (Human T Leukemia Virus )dari leukemia sel T manusia pada limfosit seorang penderita limfoma kulit dan sejak itu diisolasi dari sample serum penderita leukemia sel T. 2. Faktor Endogen a. Bersifat herediter, insiden meningkat pada beberapa penyakit herediter seperti sindrom down mempunyai insiden leukemia akut 20 x lipat dan riwayat leukemia dalam keluarga . insiden leukemia lebih tinggi dari saudara kandung anak-anak yang terserang, dengan insiden yang meningkat sampai 20% pada kembar monozigot. b. Kelainan genetic, mutasi genetic dari gen yang mengatur sel darah yang tidak diturunkan. (Price, 2006 : 248)
D. Patofisiologi Leukemia adalah jenis gangguan pada system hemapoetik yang fatal dan terkait dengan sumsum tulang dan pembuluh limfe ditandai dengan tidak terkendalinya proliferasi dari leukosit. Jumlah besar dari sel pertama-tama menggumpal pada tempat asalnya (granulosit dalam sumsum tulang, limfosit di dalam limfe node) dan menyebar ke organ hematopoetik dan berlanjut ke
12
organ yang lebih besar sehingga mengakibatkan hematomegali dan splenomegali. Limfosit imatur berproliferasi dalam sumsum tulang dan jaringa perifer serta mengganggu perkembangan sel normal. Akibatnya, hematopoesis normal terhambat, mengakibatkan penurunan jumlah leukosit, eritrosit, dan trobosit. Eritrosit dan trombosit jumlahnya dapat rendah atau tinggi tetapi selalu terdapat sel imatur. Proliferasi dari satu jenis sel sering mengganggu produksi normal sel hematopoetik lainnya dan mengarah ke pembelahan sel yang cepat dan sitopenia atau penurunan jumlah. Pembelahan dari sel darah putih meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi karena penurunan imun. Trombositopeni mengakibatkan perdarahan yang dinyatakan oleh ptekie dan ekimosis atau perdarahan dalam kulit, epistaksis atau perdarahan hidung, hematoma dalam membrane mukosa, serta perdarahan saluran cerna dan saluran kemih. Tulang mungkin sakit dan lunak yang disebabkan oleh infark tulang. (Long, 1996 : 704)
E. Manifestasi Klinik Tanda dan gejala awal leukemia dapat termasuk demam, anemia, perdarahan, kelemahan, nyeri tulang atau sendi dengan atau tanpa pembengkakan. Purpura merupakan hal yang umum serta hepar dan lien membesar. Jika terdapat infiltrasi kedalam susunan saraf pusat dapat
13
ditemukan tanda meningitis. Cairan serebro spinal mengandung protein yang meningkatkan dan glukosa yang menurun. Tampaknya juga terdapat beberapa hubungan antara leukemia dan sindrom down (mongolisme) : 1) Pucat 2) Malaise 3) Keletihan(letargi) 4) Perdarahan gusi 5) Mudah memar 6) Petekia dan ekimosis 7) Nyeri abdomen yang tidak jelas 8) Berat badan turun 9) Iritabilitas 10) Muntah 11) Sakit kepala (pusing) (Hidayat, 2006 : 45)
F. Penatalaksanaan 1. Transfusi darah Diberikan jika kadar Hb kurang dari 6 gr%. Pada trombositopenia yang berat dan perdarahan yang massif dapat diberikan transfuse trombosit. 2. Kortikostiroid seperti prednisone, kortison, deksametason dan sebagainya. Setelah dicapai remisi (sel kanker sudah tidak ada lagi dalam tubuh dan
14
gejala klinik membaik ), dosis dikurangi sedikit demi sedikit dan akhirnya dihentikan. 3. Sitostatika bentuk terapi utama adalah kemoterapi dengan kombinasi : vinkristine, asparaginase, prednisone, untuk terapi awal dan dilanjutkan dengan
kombinasi
mercaptopurine,
metotrexate,
vincristine,
dan
prednisone untuk pemeliharaan. Radiasi untuk daerah kraniospinal dan injeksi intratekal obat kemoterapi dapat membantu mencegah kekambuhan pada system saraf pusat. Infeksi sekunder dihindarkan (bila mungkin penderita diisolasi dalam kamar yang bebas hama). 4. Imunoterapi merupakan cara pengobatan yang baru. Setelah tercapai remisi dan jumlah sel leukemia yang cukup rendah (105-106), imuno terapi diberikan. Pengobatan yang spesifik dilakukan dengan pemberian imunisasi BCG atau dengan Crynae bacterium dan dimaksutkan agar terbentuk antibody yang dapat memperkuat daya tahan tubuh. Pengobatan spesifik dikerjakan dengan penyuntikan sel leukemia yang telah diradiasi. 5. Transplantasi sumsum tulang. (Ngastiyah, 2005)
G. Pengkajian Fokus 1. Demografi a. Usia
: Lebih sering terjadi pada anak yang berusia 2-5 tahun. Jenis leukemia ( limfositik myeloid akut ).lebih sering di temukan pada anak umur 15th .
15
b. Ras
: Lebih banyak terkena pada anak kulit putih
c. Lingkungan : Banyak polutan d. Jenis kelamin : sering menyerang kaum laki-laki. 2. Data fokus a. Aktivitas Gejala
: Kelelahan, malaise, kelemahan, ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas biasanya.
Tanda
: Kelelahan otot, peningkatan kebutuhan tidur, somnolen.
b. Sirkulasi Gejala
: Palpitasi
Tanda
: Takikardi, membran mukosa pucat, dan tanda perdarahan serebral.
c. Eliminasi Gejala
: Diare, nyeri tekan perianal, darah merah terang pada tisu, feses hitam, darah pada urin, penurunan haluaran urin
d. Integritas ego Gejala
: Perasaan tak berdaya / tidak ada harapan.
Tanda
: Depresi, menarik diri, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan alam perasaan.
e. Nutrisi dan cairan Gejala
: Kehilangan nafsu makan, anoreksia, muntah, penurunan berat badan, faringitis disfagia.
16
Tanda
: Distensi abdominal, penurunan bunyi usus, splenomegali, hepatomegali, ikterik, hipertrofi gusi (infiltrasi gusi mengindikasikan leukemia monositik.
f. Neuro sensori Gejala
: Penurunan koordinasi, perubahan alam perasaan, kacau, kurang konsentrasi, kebas, kesemutan.
Tanda
: Otot mudah terangsang, aktivitas kejang.
g. Nyeri atau kenyamanaan Gejala
: Nyeri abdomen, sakit kepala, nyeri tulang atau sendi, nyeri tekan eksternal, kram otot.
Tanda
: Perilaku berhati-hati / distraksi, gelisah, focus pada diri sendiri.
h. Pernafasaan Gejala
: Nafas pendek dengan kerja minimal
Tanda
: Dispnue, takhipnea, batuk, ronkhi.
i. Keamanan Gejala
: Riwayat saat ini / dahulu, jatuh, gangguan penglihatan, perdarahan spontan tak terkontrol dengan trauma minimal.
Tanda
: Demam, infeksi, kemerahan, purpura, perdarahan gusi epistaksis, pembesaran nodul limfe (sehubungan dengan invasi jaringan).
3. Data Penunjang a. Hitung darah lengkap :
17
1) Hemoglobin : dapat kurang dari 10 g/ 100 ml. 2) Jumlah trombosit : mungkin sangat rendah (kurang dari 50.000/mm ). 3) Sel Darah Putih : mungkin lebih dari 50.000 /cm
dengan
peningkatan sel darah putih imatur (mungkin menyimpang kekiri). Mungkin ada sel blast leukemia. b. Pemeriksaan sel darah tepi : Biasanya menunjukkan anemia dan trobositopenia, tetapi juga dapat menunjukkan leucopenia, leukositosis tergantung pada jumlah sel yang beredar. c. Asam urat serum / urine : mungkin meningkat d. Biopsi sumsum tulang : Sel darah merah abnormal biasanya lebih dari 50% atau lebih dari sel darah putih pada sumsum tulang. Sering 60% - 90% dari sel blast, dengan prekusor eritrosit, sel matur, dan megakariositis menurun. e. Biopsi nodus limfa : Pemeriksaan ini akan memperlihatkan proliferasi sel leukemia dan sel yang berasal dari jaringan limfa akan terdesak seperti limfosit normal dan granulosit. (Doengoes, 2000)
18
H. Konsep Pertumbuhan, Perkembangan Dan Hospitalisasi 1.Konsep Pertumbuhan Anak Usia Sekolah Pertumbuhan berkaitan dengan masalah perubahan dalam besar, jumlah, ukuran atau dimensi tingkat sel, organ maupun individu, yang biasa diukur dengan ukuran berat (gram, pound, kilogram), ukuran panjang (cm, meter), ukuran tulang dan keseimbangan metabolik (retensi kalsium dan nitrogen tubuh) (Soetjiningsih, 1999:1). Ledakan pertumbuhan dimulai. Berbagai variasi masih normal. Bagan perkembangan hanya digunakan untuk referensi saja. Anak perempuan mungkin mengembangkan ciri sekundernya dan mulai menstruasi pada tahap ini. Usia awitan menstruasi telah menurun pada dekade terakhir ini. a. Berat badan akan bertambah 2 sampai 4 kg per tahun. b. Tinggi badan pada usia 8 tahun, secara proporsional lengan tumbuh lebih panjang daripada badan, tinggi bertambah pada usia 9 tahun. c. Gigi mulai meninggalkan gigi susu, memiliki 10 sampai 11 gigi permanen saat berusia 8 tahun dan kira-kira 26 permanen saat berusia 12 tahun (Betz and Sowden, 2002). 2.Konsep Perkembangan Anak Usia Sekolah Perkembangan adalah bertambahnya kemampuan struktur dan fungsi yang lebih kompleks dalam pola yang teratur dan dapat diramalkan, sebagai hasil dari proses pematangan (Soetjiningsih, 1999:1).
19
Pada anak usia sekolah menurut Erikson, telah mencapai tahap perkembangan psikososial industri dan inisiatif. Pada tahap ini anak mempertahankan hubungan baru dengan teman sebaya diluar keluarga dan anak belajar mengkoordinasi ketrampilan untuk menyelesaikan proyek, aplikasi gerak motorik halus dan mengembangkan kemampuan fisik. Aktivitas motorik kasar dibawah kendali ketrampilan kognitif dan kesadaran,
secara
bertahap
meningkatkan
irama,
kehalusan
dan
keanggunan gerakan otot, meningkatkan minat dalam penyempurnaan ketrampilan fisik, kekuatan dan daya tahan juga meningkat. Perkembangan motorik halus menunjukkan peningkatan ketrampilan seperti menjahit dan bermain musik. Perkembangan kognitif yaitu dengan pemikiran anak yang menjadi sangat abstrak dan simbolik, memahami konsep dulu, sekarang dan yang akan datang, dapat berfokus pada lebih dari satu aspek pada suatu situasi. Perkembangan bahasa yaitu menggunakan bahasa sebagai alat pertukaran verbal, tidak begitu egosentris dalam orientasi dan kebanyakan mengerti kata-kata abstrak (Betz and Sowden, 2002). 3.Konsep Hospitalisasi Anak Usia Sekolah Konsep hospitalisasi pada usi sekolah ini adalah ketakutan fisik terhadap kesakitan, dimana anak lebih toleransi terhadap nyeri daripada ia tidak bergerak. Ragu-ragu terhadap kesembuhannya atau kemungkinan meninggal. Anak dengan penyakit kronis lebih suka mengidentifikasi prosedur sebagai tekanan (Whaley and Wong, 1999).
20
Pada usia ini anak mempunyai permasalahan hospitalisasi yaitu rasa takut, ansietas, tidak berdaya dan gangguan citra diri. Dimana sebagai perawat harus memiliki manajemen keperawatan yaitu batasi aturan, anjurkan orang tua kunjungi anak, rencanakan kontak dengan guru dan teman, rencanakan aktivitas bermain dan bergerak, ijinkan anak memilih dalam batasan yang diterima, berikan cara-cara anak dapat membantu pengobatan dan puji atas kerjasamanya.(Betz and Sowden, 2002).
21
I. Pathways Faktor Endogen : - Ras - Kelainan kromosom - Herediter
Faktor Eksogen : - Sinar X, Radioaktif - Bahan kimia, hormon - infeksi
Proliferasi lokal dari sel neoplastik dalam sumsum tulang Akut limfa blastik leukimia
Kurang informasi
Proliferasi sel darah putih imatur
Kurang pengetahuan
Imunosupresi pada sumsum tulang
Pansitopeni
Lekopeni
Eritropeni
Gangguan rasa nyaman nyeri
Kemoterapi
Agropulosi tosis
Hb Suplai O2 dalam darah
Infeksi meningkat
Kelemahan
Intoleransi aktivitas
Mual, muntah
Risiko infeksi
Jaringan < O2
Gangguan tumbang
Asam lambung
Alopesia
Gangguan citra tubuh
Trombositopeni Splenohep atomegali Anoreksia,m ual,muntah
Perdarahan Risiko kurang volume cairan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Sumber : (Hidayat, 2006 ; Price, 1999 ; Long, 1996)
22
J. Diagnosa Keperawatan 1. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tak adekuat pertahanan sekunder : gangguan dalam kematangan sel darah putih, peningkatan jumlah limfosit imatur, imunosupresi, penekanan sumsum tulang. 2. Resiko kurang volume cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan (muntah, perdarahan, diare), penurunan pemasukan cairan (mual, anoreksia), peningkatan kebutuhan cairan (status hipermetabolik, demam). 3. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual dan muntah. 4. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan agen fisikal (pembesaran nodul limfe, sumsum tulang yang dikemas dengan dengan sel leukemik ), agen kimia (pengobatan anti leukemik ). 5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, penurunan cadangan energi, peningkatan laju metabolik dari produksi leukosit massif, ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. 6. Gangguan
pertumbuhan
dan
perkembangan
berhubungan
dengan
melemahnya kemampuan fisik. 7. Ganguan citra tubuh berhubungan dengan alopesia. 8. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan pada sumber, salah interpretasi informasi.
23
K. Intervensi 1. Diagnosa I : Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tak adekuat pertahanan sekunder : gangguan dalam kematangan sel darah putih, peningkatan jumlah limfosit imatur , imunosupresi , penekanan sumsum tulang. Tujuan
: Mencegah timbulnya infeksi.
Kriteria hasil : a. Mengidentifikasi tindakan untuk mencegah / menurunkan resiko infeksi. b. Menunjukkan teknik perubahan pola hidup untuk meningkatkan keamanan lingkungan, meningkatkan penyembuhan. Intervensi : a. Tempatkan pada ruang khusus,.batasi pengunjung sesuai indikasi. Rasional : Melindungi dari sumber potensial pathogen. b. Berikan protocol untuk mencuci tangan yang baik untuk semua petugas dan pengunjung. Rasional : Mencegah kontaminasi silang / menurunkan resiko infeksi. c. Dorong peningkatan masukan makanan tinggi protein dan cairan. Rasional : Meningkatkan pembentukan antibody dan mencegah dehidrasi. d. Kolaborasi : Awasi pemeriksaan laboratorium ( hitung darah lengkap ). Rasional : Meyakinkan adanya infeksi, mengidentifikasi organisme spesifik dan terapi tepat.
24
2. Diagnosa II : Resiko kurang volume cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan
(muntah, perdarahan, diare),
penurunan pemasukan cairan (mual, anoreksia). Tujuan
: Mempertahankan kebutuhan cairan.
Kriteria hasil : a. Menunjukkan volume cairan adekuat, dibuktikan oleh tanda vital stabil, nadi teraba, haluaran urin, berat jenis dan PH dalam batas normal. b. Mengidentifikasi faktor resiko individual intervensi yang tepat. c. Melakukan perubahan pola hidup / perilaku untuk mencegah terjadi defisit volume cairan. Intervensi : a. Awasi masukan / haluaran. Hitung kehilangan tak kasat mata dan keseimbangan cairan. Perhatikan penurunan urin pada adanya pemasukan adekuat, ukur erat jenis dan PH urin. Rasional
: Penurunan sirkulasi sekunder terhadap destruksi SDM dan pencetusnya pada tubulus batu ginjal (sehubungan dengan peningkatan kadar asam urat / dapat menimbulkan retensi urin / gagal ginjal ).
b. Berikan cairan IV sesuai indikasi. Rasional
: Mempertahankan keseimbangan cairan atau elektrolit pada tak adanya pemasukan melalui oral, menurunkan resiko komplikasi ginjal.
25
c. Implementasikan tindakan untuk mencegah cedera jaringan / perdarahan. Rasional
: Bila perdarahan terjadi meskipun dengan sikat halus dapat menyebabkan kerusakan jaringan.
d. Perhatikan adanya mual dan demam. Rasional
: Mempengaruhi pemasukan, kebutuhan cairan dan rute penggantian.
e. Kolaborasi : 1) Berikan cairan IV sesuai indikasi. Rasional
: Mempertahankan keseimbangan cairan / elektrolit pada tak adanya pemasukan melalui oral: menurunkan resiko komplikasi ginjal.
2) Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh : trobosit, hemoglobin, hematokrit, pembekuan atau supresi sumsum tulang sekunder terhadap obat anti neoplastik), pasien cedera, perdarahan spontan yang mengancam hidup. Penurunan hemoglobin, hematokrit indikasi perdarahan (mungkin samar). 3. Diagnosa III : Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual dan muntah. Tujuan
: Kebutuhan nutrisi terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan.
26
Kriteria hasil : Mual dan muntah berkurang atau bahkan menghilang, berat badan dapat dipertahankan, klien bisa menghabiskan makan 1 porsi. Intervensi : a. Monitor pemasukan dan pengeluaran makanan. Rasional
: Mengawasi masukan kalori atau kualitas kekurangan konsumsi makanan.
b. Berikan makan sedikit dan frekuensi sering. Rasional : Makan sedikit dapat menurunkan kelemahan dan meningkatkan pemasukan. c. Pastikan pola diit makanan yang disukai dan tidak disukai. Rasional : Mengidentifikasi defisiensi, menduga kemungkinan intervensi. d. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan komposisi diit. Rasional
: Membantu dalam membuat rencana diit untuk memenuhi kebutuhan individual.
4. Diagnosa IV : Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan agen fisikal (pembesaran nodus limfe), agen kimia (pengobatan anti leukemia). Tujuan
: Kebutuhan nyaman terpenuhi, klien tidak merasakan nyeri.
Kriteria hasil : a. Pasien mengatakan nyeri terkontrol / hilang. b. Menunjukkan perilaku penanganan nyeri.
27
c. Tampak rileks dan mampu tidur / istirahat dengan tenang. Intervensi : a. Kaji skala nyeri, kaji ttv, perhatikan petunjuk non verbal. Rasional : Mengidentifikasi
terjadi
komplikasi
dan
membantu
mengevaluasi pernyataan verbal keefektifan intervensi. b. Berikan lingkungan tenang dan kurangi rangsangan penuh stress. Rasional : Meningkatkan istirahat dan meningkatkan kemampuan koping. c. Tempatkan pada posisi nyaman dan sokong sendi ekstremitas dengan bantal. Rasional : Dapat menurunkan ketidaknyamanan tulang / Bantu latihan rentang gerak lembut. d. Ubah posisi secara periodic dan berikan atau bantu latihan rentang gerak lembut. Rasional : Memperbaiki sirkulasi jaringan dan mobilitas sendi. e. Berikan tindakan kenyamanan (misal : pijitan, kompres dingin)dan dukungan psikologi. Rasional : Meminimalkan kebutuhan /menaikkan efek obat. f. Kaji ulang tingkat kenyamanan pasien sendiri, posisi, aktivitas fisik, atau non fisik dan sebagainya. Rasional : Penanganan terhadap nyeri melibatkan pasien, memberikan penguatan
positif,
meningkatkan
rasa
kontrol
dan
28
menyiapkan intervensi yang bisa digunakan sewaktu pulang. g. Evaluasi dan dukung mekanisme koping pasien . Rasional : Perilaku untuk menghilangkan nyeri dapat membantu pasien mengatasinya lebih efektif. h. Dorong penggunaan teknik manajemen nyeri, missal : latihan relaksasi atau nafas dalam, bimbingan imajinasi. Rasional : Memudahkan relaksasi, terapi farmakologis tambahan dan meningkatkan kemampuan koping. i. Kolaborasi : 1) Awasi kadar asam urat. Rasional
: Penggantian cepat dan destruksi sel leukemia selama kemoterapi meningkatkan asam urat, menyebabkan pembengkakan dan nyeri sendi.
2) Berikan obat sesuai indikasi : analgesic, contoh : asetaminofen (Tylenol ). Rasional
: Diberikan untuk nyeri ringan yang tidak hilang dengan tindakan kenyamanan.
3) Narkotik,
missal
:
kodein,
meperdin
(Demerol),
morfin,
hidromorfon (dilaudis). Rasional
: Digunakan bila nyeri berat. Penggunaan ADP mungkin menguntungkan dalam pencegahan puncak dan penurunan pemberian intermiten.
29
4) Agen ansietas, contoh : diazepam (valium), lorazepam (ativan). Rasional
: Mungkin
diberikan
untuk
meningkatkan
kerja
analgetik / narkotik. 5. Diagnosa V : Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum, penurunan cadangan energi, peningkatan laju metabolic dari produksi leukosit massif, ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen (anemia, hipoksia ). Tujuan
: Pasien
dapat
melakukan
aktifitas
sesuai
dengan
kemampuannya. Kriteria hasil : a. Pasien melaporkan adanya peningkatan toleransi aktifitas yang dapat diukur. b. Menunjukkan penurunan tanda fisiologis tidak toleran. c. Dapat berpartisipasi dalam aktifitas yang dapat dilakukan sehari- hari sesuai dengan tingkat kemampuan pasien. Intervensi : a. Evaluasi laporan kelemahan, perhatikan ketidakmampuan untuk berpartisipasi dalam aktifitas sehari-hari. Rasional
: Efek leukemia, anemia, dan kemoterapi mungkin komulatif (khususnya pada fase pengobatan akut dan aktif).
b. Berikan lingkungan tenang dan periode istirahat tanpa gangguan dorong istirahat sebelum makan.
30
Rasional
: Menghemat energi untuk aktifitas dan regenerasi selular / penyembuhan jaringan.
c. Implementasikan teknik penghematan energi, contoh : lebih baik duduk dari pada berdiri, penggunaan kursi untuk mandi. Bantu ambulasi / aktivitas lain sesuai indikasi. Rasional
: Memaksimalkan sediaan energi untuk tugas perawatan diri.
d. Jadwalkan makan sekitar kemoterapi. Berikan kebersihan mulut sebelum makan dan berikan antiemetik sesuai indikasi. Rasional
: Dapat meningkatkan pemasukan dengan menurunkan mual.
e. Kolaborasi : berikan oksigen tambahan Rasional
: Memaksimalkan
sediaan
oksigen
untuk
kebutuhan
seluler. 6. Diagnosa VI : Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan melemahnya kemampuan fisik.(Carpenito, 2001 : 156) Tujuan
: Mempertahankan kemampuan motorik dan kemampuan komunikasi verbal.
Kriteria hasil : Anak mampu mempertahankan perkembangannya sesuai usia, orang tua mengerti tugas-tugas perkembangan secara normal sesuai usia, orang tua mengerti dan mampu menstimulasi perkembangan anak sesuai usia.
31
Intervensi : a. Ajari orang tua tentang perkembangan anak sesuai usia b. Perkuat perkembangan kata-kata dengan pengulangan kata yang digunakan anak c. Ajak anak bermain untuk merangsang kemampuan motorik dan pendengaran d. Kaji tingkat perkembangan yang telah dicapai oleh anak 7. Diagnosa VII :Gangguan citra tubuh berhubungan dengan alopesia. (Wong, 2003 : 598) Tujuan
: Anak atau keluarga menunjukkan koping positif
Kriteria hasil : Anak mengungkapkan masalah yang berkaitan dengan kerontokan rambut, anak tampak bersih dan berpakaian rapi. Intervensi : a. Anjurkan anak untuk menjaga rambut yang tipis tetap bersih b. Jelaskan bahwa rambut mulai tumbuh dalam 3-6 bulan dan mungkin warnanya berbeda c. Ajarkan anak untuk meningkatkan highline. 8. Diagnosa VIII: Kurang pengetahuan tentang penyakit, proknosis, dan kebutuhan
pengobatan
berhubungan
dengan
kurang
terpajan pada sumber, salah interprestasi informasi. Tujuan
: Pasien mengetahui dan memahami penyakit, proknosis, dan pengobatan yang diberikan.
32
Kriteria hasil : a. Pasien mengatakan paham terhadap kondisi / proses penyakit dan pengobatan. b. Melakukan perubahan pola hidup yang perlu. c. Berpartisipasi dalam program pengobatan. Intervensi : a. Kaji ulang patologi bentuk khusus leukemia dan berbagai bentuk pengobatan. Rasional : Pengobatan dapat termasuk berbagai obat anti neoplastik, radiasi seluruh tubuh atau hati / limpa, transfuse, dan transplantasi sumsum tulang. b. Berikan pendidikan kesehatan tentang penyakit leukemia. Rasional : Pasien lebih mengerti dan memahami apa itu penyakit leukemia dan tahu cara pengobatan dan pencegahannya. (Doengoes, 2000)
33
