BAB I PENDAHULUAN A.
Latar Belakang Penelitian
Hipertensi merupakan salah satu penyakit tidak menular yang menjadi masalah kesehatan yang sangat serius saat ini, sering disebut sebagai the silent killer. Hipertensi sering tidak disadari karena penyakit ini tidak menunjukkan gejala. Kejadian hipertensi diketahui oleh penderita biasanya saat datang melakukan pemeriksaan karena keluhan lain di pelayanan kesehatan. Tingginya kejadian hipertensi ini dapat diestimasi dengan 1 diantara 3 orang dewasa menderita hipertensi, dengan jumlah sekitar 1 miliar orang di seluruh dunia. Angka kematian karena hipertensi diperkirakan sebesar 17 juta orang setiap tahun. Kematian karena komplkasi hipertensi sebesar 9,4 juta setiap tahun (Depkes, 2012; WHO, 2013a, 2013b). Hipertensi bertanggung jawab atas kematian sebesar 45% karena gangguan jantung dan 55% kematian karena stroke (WHO, 2013a). Kejadian hipertensi meningkat seiring dengan bertambahnya usia yaitu 1 dari 10 orang berusia 20-an sampai 30-an tahun dan 5 dari 10 orang di usia 50-an tahun. Prevalensi hipertensi di Asia Tenggara sebanyak 36% pada orang dewasa. Diperkirakan bahwa pada tahun 2030 kejadian hipertensi akan meningkat sebanyak 7,3% dari perkiraan tahun 2013 (Depkes, 2012; WHO, 2013b). Hipertensi merupakan penyebab kematian nomor 3 di Indonesia setelah stroke dan tuberkulosis, yaitu mencapai 6,7% dari populasi kematian pada semua umur di Indonesia (Depkes, 2010).
1
Berdasarkan wawancara langsung kepada masyarakat apakah pernah terdiagnosa hipertensi atau pernah mengkonsumsi obat hipertensi terjadi kenaikan prevalensi dari 7,6% tahun 2007 menjadi 9,5% tahun 2013 (Balitbang, 2013). Melihat angka kejadian hipertensi yang terus meningkat maka penggunaan obat hipertensipun akan meningkat. Hal ini menuntut peran tenaga kesehatan umumnya dan farmasi khususnya dalam memberikan informasi terkait obat dan aturan minum yang tepat untuk mendukung keberhasilan terapi hipertensi (Depkes, 2006). Salah satu obat antihipertensi yang paling banyak digunakan adalah kaptopril. Obat ini banyak digunakan karena mudah dijangkau oleh masyarakat secara gratis di puskesmas atau dengan harga yang murah di apotek. Antihipertensi golongan ACEI merupakan obat yang paling sering digunakan sebagai antihipertensi di seluruh dunia baik sebagai obat tunggal maupun kombinasi. Hal ini karena kemampuanya yang sangat efektif dalam menurunkan tekanan darah pada pasien hipertensi stage 1. Kaptopril efektif untuk hipertensi stage 1 dengan menurunkan sistole hingga 13 mmHg setelah penggunaan selama 2 sampai 8 minggu. Selain menurunkan tekanan darah, penggunaan kaptopril dalam waktu lama bisa menurunkan denyut nadi (Handayani dkk., 2010; Materson dkk., 1998; Susalit dkk., 2011). Efektivitas maksimal didapatkan jika obat digunakan secara tepat, salah satunya adalah tepat waktu saat menggunakannya. Hal ini karena tekanan darah manusia selain dipengaruhi oleh faktor makanan dan gaya hidup, ritme sirkadian juga memegang peranan penting pada fluktuasi tekanan darah (Lemmer, 2012).
2
Pada individu normal, tekanan darah mengikuti pola sirkardian, yaitu tekanan darah mengalami penurunan pada malam hari dan mengalami kenaikan pada pagi hari. Tekanan darah berfluktuasi dari pagi, siang, dan malam hari. Pola tekanan darah yang konsisten ditunjukkan pada individu normotensi dan hipertensi. Level tekanan darah tertinggi terjadi setelah jam 10.00 pagi dengan puncak sekitar tengah hari, namun sering menetap sampai jam 06.00 sore. Terjadi peningkatan tekanan darah dari jam 06.00 pagi, dengan kenaikan tekanan darah hingga 20/15 mmHg. Terjadi penurunan tekanan darah antara 10-20% pada malam atau saat akan tidur (Ohdo, 2007). Mengetahui adanya fluktuasi tekanan darah selama 24 jam maka waktu minum obat akan sangat mempengaruhi kemampuan obat dalam menurunkan tekanan darah. Antihipertensi golongan ACEI yaitu kaptopril penggunaannya 2-3 kali sehari baik dosis 12,5 maupun 25 mg. Kaptopril 25 mg digunakan tiap 12 jam untuk mengontrol tekanan darah pada pasien hipertensi stage 1, sebab telah terbukti secara klinis mampu menurunkan tekanan sistole 10,00-29,11 mmHg dan menurunkan diastole 6,40-11,83 mmHg (Baharudin dkk., 2011; Corea dkk., 1983; Susalit dkk., 2011). Berdasarkan kenyataan tersebut saat ini mulai diperkenalkan istilah kronoterapi. Istilah ini merujuk pada pemberian obat yang mempertimbangkan ritme biologis. Seperti diketahui, proses dan fungsi biologis, termasuk fungsi kardiovaskuler (jantung dan pembuluh darah) menunjukkan ritme sirkadian. Hal ini menuntut jadwal minum obat yang tepat dan teratur untuk mengontrol tekanan darah selama 24 jam (Hermida dkk., 2010; Ramón C. Hermida dkk., 2005).
3
Kaptopril memiliki durasi kerja yang pendek yaitu sekitar 6 jam, namun secara farmakodinamik kaptopril memiliki sifat delay effect (efek tunda). Delay effect adalah efek penghambatan konversi enzim angiotensin masih terjadi meskipun secara farmakokinetik kaptopril telah tereliminasi seluruhnya. Oleh karena itu berdasarkan data farmakodinamik, kaptopril digunakan minimal 2 kali sehari untuk mengontrol tekanan darah selama 24 jam (AHFS Monograph, 2014; Massana dkk., 1997). Delay effect pada kaptopril membuat data farmakokinetik dan farmakodinamik tidak sejalan. Secara farmakokinetika, kaptopril akan habis dalam darah dalam waktu maksimal 6 jam, sedangkan data farmakodinamiknya menunjukkan efektivitasnya hingga 12 jam. Munculnya delay effect disebabkan karena metabolit reversibel (disulfida) kaptopril. Secara farmakodinamik, kaptopril menunjukkan efek penurunan tekanan darah setelah digunakan selama minimal 7 hari secara terus-menerus. Efek maksimal didapatkan setalah penggunaan sekitar 14 hari. Apabila penggunaan selama 14 hari belum menunjukkan efek maka dosis kaptopril harus disesuaikan tergantung dari respon setiap individu (Duchin dkk., 1988; Heel dkk., 1980; Kubo dan Cody, 1985). Pemberian kaptopril tiap 12 jam akan meminimalkan risiko peningkatan tekanan darah pada pagi hari dan memperbaiki rasio tekanan darah malam dan siang hari. Waktu pemberian yang tepat pada kaptopril akan memberi keuntungan dalam mengontrol tekanan darah selama 24 jam dan meminimalkan risiko non dipper. Selain itu dengan mendapatkan efek maksimal dari kaptopril maka pengobatan menjadi lebih ekonomis yang merupakan keuntungan secara farmakoekonomi (Hermida dkk., 2013). Mengontrol tekanan darah selama 24 jam
4
sangat berpengaruh terhadap munculnya komplikasi kardiovaskuler. Komplikasi yang seirng muncul saat tekanan darah selama 24 jam tidak terkontrol adalah hipertrofi ventrikel kiri, mikroalbuminuria, penyakit serebrovaskular, gagal jantung kongestif, demensia vaskular dan infark miokard (Hermida dkk., 2007). Dengan mengetahui ritme sirkadian pada tekanan darah, maka pemberian obat tidak hanya mengacu
pada tepat obat dan tepat sasaran namun juga
membutuhkan ketepatan waktu pemberian. Hal ini bertujuan menyesuaikan perbedaan respon tubuh manusia terhadap lingkungan sekitar dan kondisi penyakit pada waktu tertentu yang terjadi secara periodik sehingga meminimalkan risiko kejadian kardiovaskuler (Bisht, 2011). Kaptopril merupakan salah satu antihipertensi yang sangat banyak digunakan pada pasien hipertensi stage 1, sehingga diperlukan kontrol minum obat yang tepat. Hal tersebut dimaksudkan untuk mendapat efek terapi yang maksimal secara klinik maupun secara farmakoekonomi. Berdasarkan hal tersebut peneliti Mengetahui pengaruh jadwal minum kaptopril 25 mg pada pasien hipertensi stage 1 dibandingkan dengan tanpa jadwal minum obat. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh jadwal minum kaptopril 25 mg pagi dan malam atau tiap 12 jam terhadap penurunan tekanan darah pagi dan malam pada pasien hipertensi stage 1. Penelitian ini diperlukan sebab saat ini jadwal minum obat cenderung diabaikan oleh pasien. Jadwal minum obat yang tepat penting, sebab jadwal tersebut telah disesuaikan berdasarkan data farmakokinetik dan farmakodinamik obat.
5
Dengan adanya penelitian ini maka diharapkan jadwal minum obat yang tepat lebih diperhatikan oleh tenaga kesehatan dan pasien hipertensi. Terutama pada pasien hipertensi stage 1 untuk mencegah tekanan darah semakin meningkat dan mencegah komplikasi kardiovaskuler sedini mungkin.
B.
Rumusan Masalah
Rumusan masalah pada penelitian ini adalah sebagai berikut. Apakah ada perbedaan penurunan tekanan darah (sistole dan diastole) pagi dan malam pasien hipertensi stage I setelah pemberian kaptopril 25 mg pagi dan malam pada kelompok perlakuan dengan intervensi pemberian tiap 12 jam dibandingkan dengan kelompok kontrol tanpa intervensi jadwal minum obat? C.
Tujuan Penelitian
Tujuan dilakukannya penelitian ini adalah sebagai berikut. Mengetahui perbedaan penurunan tekanan darah pagi dan malam pada kelompok perlakuan setelah pemberian kaptopril 25 mg pada kelompok perlakuan dengan pemberian tiap 12 jam dibandingkan dengan kontrol tanpa intervensi jadwal minum obat. D.
Manfaat Penelitian
Kaptopril merupakan obat antihipertensi dengan durasi kerja yang pendek, sehingga dengan mengetahui kemampuannya menurunkan tekanan darah dengan aturan minum yang tepat, diharapkan bisa menjadi acuan untuk lebih menekankan aturan minum obat yang benar pada pasien. Hal ini karena kebanyakan diantara kita sering mengabaikan aturan minum obat. Kaptopril mampu mengontrol tekanan darah selama 24 jam jika digunakan teratur atau minimal setiap 12 jam 6
terhadap fluktuasi sirkadian tekanan darah pada siang hari dan malam hari (Hermida dkk., 2011; Qiu dkk., 2004). Selain itu dengan mengetahui pengaruh kaptopril terhadap ritme sirkadian tekanan darah pada pagi dan malam maka risiko kejadian kardiovaskuler bisa dikurangi. Hal ini menjadi perhatian karena kejadian kadiovaskuler juga dipengaruhi oleh tekanan darah, yaitu rasio tekanan darah pagi dan malam yang biasa disebut dengan istilah dipper dan non dipper. Pemberian ACEI secara teratur dapat menurunkan risiko non dipper pada pasien hipertensi (Qiu dkk., 2004). E.
Keaslian Penelitian
Beberapa penelitian yang berkaitan dengan penelitian yang dilakukan oleh peneliti antara lain terdapat pada tabel I. No 1
Peneliti Baharuddin dkk.
2
Handayani dkk.
Tabel I. Beberapa penelitian terdahulu tentang kaptopril Judul, Desain, Tahun Subyek Hasil Perbandingan Efektivitas dan Pasien a. Hidroklortiazid dapat Efek Samping Obat Anti hipertensi di menurunkan tekanan Hipertensi Terhadap Puskesmas darah pasien hipertensi Penurunan Tekanan Darah Baranti sebesar 27,05/9,35 Pasien Hipertensi, Kabupaten mmHg. Observasional Kohort, (2011) Sidenreng b. Kaptopril dapat Rappang menurunkan tekanan darah pasien hipertensi sebesar 29,16/11,83 mmHg. c. Amlodipin dapat menurunkan tekanan darah pasien hipertensi sebesar 32,94/16,38 mmHg. d. Persentase kejadian efek samping akibat penggunaan hidroklortiazid sebesar 10,9%, akibat kaptopril sebesar 16,7%, dan akibat penggunaan amlodipin sebesar 26,5%. Hasil Guna Pengobatan Penderita a. Hasil guna pengobatan Kaptopril OGB Dibandingkan hipertensi kaptopril OGB tidak
7
Dengan Kaptopril Innovator Pada Penderita Hipertensi Esensial, RCT (Randomized Controlled Trial) Dengan Double Blind, (2010)
esensial yang berobat ke Puskesmas Tanah Abang dan Cempaka Putih
3
Ijiri dkk.
Effects of Captopril on Blood Pressure Variation and Circadian Rhythm in Essential Hypertension, Eksperimental, Prospective, (1990)
Sembilan pasien dengan hipertensi esensial
4
Pertiwi
Pengaruh Edukasi Terhadap Penurunanan Tekanan Darah Pasien Hipertensi Stage 1, Eksperimental, (2011)
5
Susalit dkk.
Olive (Olea Europaea) Leaf Extract Effective In Patients With Stage-1 Hypertension: Comparison With Captopril. RCT, (2011)
Subyek dengan rerata tekanan darah hipertensi stage I Subyek dengan hipertensi stage I
6
Vlasses dkk
Double-Blind Comparison
Pasien
berbeda bermakna secara statistik dibandingkan dengan kaptopril innovator selama empat minggu pengamatan. b. Pengobatan dengan kaptopril OGB dapat mengurangi beban biaya pasien sebesar Rp.118.200,- per satu bulan (30 hari) dibandingkan dengan kaptopril innovator. a. Penurunan tekanan darah Sistole dari 138,1 ± 1,1 mmHg menjadi 129,0 ± 8,8 mmHg dan penurunan tekanan darah diastole dari 78,8 ± 8,5 mmHg menjadi 72,5 ± 7,0 mmHg, b. Denyut nadi permenit dari 73,0 ± 9,5 bpm menjadi 68,6 ± 6,8 bpm. c. Ritme tekanan darah selama 24 jam dan denyut nadi tidak menunjukkan perubahan pola yang signifikan. d. Kesimpulannya kaptopril menunjukkan efek dalam mengontrol sirkadian tekanan darah dan denyut nadi. Perbedaan penurunan tekanan darah pada kedua kelompok adalah 14 mmHg dengan SD 18,04 a. SBP dengan baseline 149,3±5,58 mmHg pada kelompok ekstrak daun olive dan 148,4±5,56 mmHg pada kelompok kaptopril; dan baseline DBP 93,9±4,51 dan 93,8±4,88 b. Penurunan SBP dari baseline adalah 11,5±8.5 dan -13,7±7,6 mmHg, sedangkan DBP -4,8±5,5 dan -6,4±5,2 mmHg pada olive dan kaptopril Kemampuan menurunkan
8
Of Captopril And Enalapril In Mild To Moderate Hypertension, RCT, (1986)
hipertensi ringan hingga sedang
tekanan darah pada kaptopril adalah sebagai berikut: a. Hari 1: kaptopril -11 mmHg dan enalapril -9 mm Hg. b. Hari 14: kaptopril -8 mmHg dan enalapril -7 mm Hg
Dari tabel 1 dapat dilihat bahwa perbedaan penelitian sebelumnya dengan penelitian yang dilakukan oleh peneliti adalah sebagai berikut. 1. Judul penelitian Penelitian terdahulu terkait kemampuan kaptopril menurunkan tekanan darah sudah banyak dilakukan, namun penelitian untuk melihat pengaruh mengikuti aturan minum obat yang tepat dikaitkan dengan sirkadian tekanan darah pagi dan malam belum pernah dilakukan di Indonesia. Dalam hal ini belum ada penelitian di Indonesia yang bertujuan melihat pengaruh jadwal minum antihipertensi kaptopril dalam mengendalikan ritme sirkadian tekanan darah pagi dan malam. Judul penelitian yang akan dilakukan adalah Penurunan Tekanan Darah Pasien Hipertensi Stage I Rawat Jalan Setelah Pemberian Kaptopril Pagi dan Malam di RSUD Kabupaten Lombok Utara. 2. Rancangan penelitian Beberapa penelitian terdahulu menggunakan studi observasional kohort, retrospektif, prospektif, eksperimental, ada juga di antaranya merupakan survei prevalensi yang datanya diambil dari data sekunder pelayanan kesehatan, sedangkan yang dilakukan oleh peneliti adalah quasi eksperimental.
9
3. Subyek penelitian Subyek penelitian adalah pasien hipertensi stage 1 berumur antara 18 – 60 tahun, yang datang berobat ke RSUD Kabupaten Lombok Utara selama 3 bulan yaitu 3 Maret – 31 Mei 2014. Salah satu kriterianya adalah pasien menggunakan kaptopril 25 mg sebagai antihipertensi tunggal dengan pemberian tiap 12 jam, sedangkan pada penelitian-penelitian terdahulu kebanyakan subyeknya tanpa batasan umur. Terkait dengan pengaruh kaptopril terhadap ritme sirkadian tekanan darah subyek penelitian terdahulu adalah ras Kaukasia dan Asia Timur sedangkan pada penelitian ini adalah subyek penelitian adalah ras Melayu (Indonesia). 4. Lokasi penelitian Lokasi penelitian dilakukan di RSUD Kabupaten Lombok Utara, sedangkan penelitian terdahulu terkait dengan ritme sirkadian tekanan darah pagi dan malam belum pernah dilakukan di Indonesia. Sebagai rumah sakit daerah pertama yang ada di Kabupaten Lombok Utara, maka RS ini bertanggung jawab terhadap pelayanan kesehatan di seluruh Lombok Utara dengan luas wilayah mencapai ±809,532 km2. Secara demografis, jumlah penduduk tahun 2008 di Kabupaten Lombok Utara mencapai 218.073 (BPS KLU, 2014). Dengan sarana kesehatan yang terdiri dari 9 puskesmas, 4 puskesmas rawat inap, 23 puskesmas pembantu, 22 Polindes, 310 Posyandu dan 2 Klinik Swasta (RSUD KLU, 2013).
10
