BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Leukemia adalah penyakit keganasan hematologi yang paling banyak dijumpai pada anak dan 75% dari semua kasus leukemia adalah LLA (Permono, 2006).Insidensi LLA di Indonesia 2,5 - 4 kasus baru per 100.000 anak sehingga diperkirakan 2000-3200 kasus baru LLA anak pertahun (Mostert dkk., 2005). Di Yogyakarta, khususnya di RSUP Sardjito tercatat 35% kasus LLA dan 13% LMA pada 486 penderita kanker anak yang dirawat pada periode tahun 2000-2004 (Mulatsih dkk., 2005) Kemoterapi adalah terapi utama pada penderita LLA dengan keberhasilan terapi hingga 80% dan diharapkan meningkatkan harapan hidup penderita (Pui dkk., 2004). Penurunan densitas massa tulang sebagai salah satu efek samping menjadi problem penting pada penderita LLA anak (Mandel dkk.,2004). Osteopenia dan osteoporosis dapat terjadi pada saat diagnosis, selama dan setelah selesai kemoterapi (Athanassiadou dkk.,2006; Maniadaki dkk., 2006). Kortikosteroid dan methotrexate adalah bagian dari obat kemoterapi yang selalu digunakan selama kemoterapi dan diketahui berpengaruh terhadap metabolisme tulang (Mandel dkk., 2004). Sekitar 30–40% anak dengan LLA yang mendapatkan kemoterapi mengalami osteopenia/osteoporosis dan 10–15% diantaranya menderita patah tulang (Athale dkk., 2008).
1
2
Penelitian oleh Halton dkk. (1996) pada anak dengan LLA menunjukkan terjadi peningkatan insiden osteopenia dari 13% pada saat didiagnosis menjadi 83% setelah mendapat kemoterapi selama 1 tahun (Haton dkk.,1996). Hal ini dipengaruhi oleh banyak faktor yang hingga saat ini belum diketahui pasti penyebab utamanya, diantaranya dikaitkan dengan
proses penyakitnya dan
dipengaruhi oleh kemoterapi(Arikoski dkk., 1999). Terapi kortikosteroid meningkatkan risiko terjadinya osteoporosis sekunder dan 50-60% meningkatkan risiko fraktur femur. Penurunan massa tulang terbesar terjadi pada 3–6 bulan pertama terapi kortikosteroid (Buckly, 2000 dan Leonard, 2007). Densitas tulang yang rendah selama anak-anak dapat memicu kegagalan pencapaian puncak massa tulang yang optimal, yang menjadi penentu utama risiko fraktur osteoporotik di kemudian hari. Hal ini berpengaruh pada kualitas densitas tulang di masa dewasa (Shaw, 2008). Terdapat hasil yang tidak konsistan pada beberapa penelitian evaluasi kemoterapi terhadap gangguan densitas tulang. Beberapa penelitian menunjukkan tidak ada perbedaan BMD pada anak dengan LLA yang telah mendapat kemoterapi dibandingkan dengan anak sehat(Brennan dkk., 2005). Penelitian lain menyimpulkan bahwa didapatkan penurunan BMD yang signifikan pada awal diagnosis, dan selama kemoterapi (Kadan dkk., 2002). Penelitian Gunnes (2010) menunjukkan bahwa gangguan densitas tulang terjadi pada 85% anak dengan LLA yang mendapatkan kemoterapi dan faktor risikoyang mempengaruhi penurunan densitas tulang adalah rendahnya masukan
3
kalsium harian. Gangguan densitas tulang pada anak dengan LLA pada beberapa penelitian sebelumnya bervariasidan masih terdapat kontroversi, sehingga dilakukan penelitian ini yang bertujuan menganalisis bagaimana korelasi antara dosis akumulasi kortikosteroid dan methotrexate dengan densitas tulang pada anak dengan LLA di RSUP Dr. Sardjito. B. Rumusan Masalah Bagaimana korelasi antara dosis akumulasi kortikosteroid dan methotrexate dengan densitas tulang pada anak dengan LLAdi RSUP Dr. Sardjito? C. Tujuan Penelitian Untuk mengetahui bagaimana korelasi antara dosis akumulasi kortikosteroid dan methotrexate dengan densitas tulang pada anak dengan LLAdi RSUP Dr. Sardjito. D. Manfaat Penelitian 1. Teoritis Penelitian ini diharapkan dapat memberikan sumbangan pengetahuan tentang gangguan densitas tulang pada pasien LLA yang menjalani kemoterapi dan diharapkan dapat menjadi referensi tambahan bagi penelitian lain. 2. Praktisi/Klinisi dan pasien Dengan mengetahui adanya gangguan densitas tulang pada penderita LLA anak yang mendapat kemoterapi maka dapat dibuat suatu prosedur dan penatalaksanaan, monitor dan terapi sebagai upaya untuk meningkatkan pelayanan kesehatan dan kualitas hidup penderita LLA serta mengurangi risiko morbiditas yang dapat terjadi.
4
E. Keaslian Penelitian Penelitian mengenai gangguan densitas tulang pada penderita anak dengan LLA sudah pernah dilakukan. Penelitian tersebut antara lain bertujuan untuk menentukan gangguan densitas tulang dan risiko fraktur yang terjadi baik selama kemoterapi maupun efek jangka panjang setelah selesai kemoterapi (Tabel 1). Gangguan densitas tulang sebagai efek kemoterapi pada anak dengan LLA di Indonesia belum diketahui jelas, sampai saat ini baru terdapat satu penelitian di Indonesia. Penelitian ini berbeda dari beberapa penelitian di atas karena sampel penelitian yang diambil adalah semua pasien LLA anak yang telah selesai kemoterapi fase induksi dan menggunakan Indonesian protocol ALL-SR/ HR-2006 di RSUP Dr. Sardjito. Mengingat kasus LLA pada anak yang semakin bertambah setiap tahunnya, maka penulis merasa penting untuk melakukan suatu penelitian serupa terhadap anak dengan LLA yang dirawat di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. Tabel 1. Penelitian-penelitian lain tentang densitas tulang pada anak dengan LLA No 1
2
3
Peneliti Judul Boot dkk. Bone Mineral (1999) Density in Children With Acute Lymphoblastic Leukaemia Brennan dkk. Bone Mineral (2005) Density In Childhood Survivors Of Acute Lymphoblastic Leukemia Treated Without Cranial Irradiation Chaiban dkk. Modeling Pathways 2009 for Low Bone Mass in Children with Malignancies
Metode Prospective Study (n = 32)
Hasil Total body BMD menurun secara signifikan selama 1 tahun kemoterapi ( P < 0.001)
Cross-sectional (n = 53)
Tidak didapatkan perbedaan yang signifikan pada pemeriksaan densitas massa tulang 1 tahun setelah selesai kemoterapi pada anak dengan LLA dibandingkan dengan anak sehat. Penurunan densitas tulang terjadi selama kemoterapi. Didapatkan korelasi negatif antara dosis akumulasi kortikosteroid dan dosis akumulasi methotrexate dengan
Cross-sectional study (n = 42)
5
4
Santoso (2010)
dkk.
5
Fuleihan dkk. (2011)
The proportion of bone mineral density in children with high risk acute lymphoblastic leukemia after 6 and 12 month chemotherapy maintenance phase Predictor of bone loss in childhood hematologic malignancies: a prospective study.
Cross-sectional study (n = 40)
Prospective Study (n= 29)
densitas tulang (r = -0.33 s.d – 0.40, p < 0.04) Tidak didapatkan perbedaan BMD yang signifikan antara kelompok yang mendapat kemoterapi 6 bulan dan 12 bulan. Didapatkan korelasi positif antara akumulasi dosis kortikosteroid dengan BMD (r=0,381, P=0.015) Penurunan densitas tulang terjadi selama kemoterapi (evaluasi dalam 14 bulan). Didapatkan korelasi negatif antara dosis akumulasi kortikosteroid dan methotrexate dengan BMD (r= -0,58 sampai – 0,41, p<0.05)
