BAB I PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG Fraktur radius distal adalah salah satu dari macam fraktur yang biasa terjadi pada pergelangan tangan. Umumnya terjadi karena jatuh dalam keadaan tangan menumpu dan biasanya terjadi pada anak-anak dan lanjut usia. Bila seseorang jatuh dengan tangan yang menjulur, tangan akan tiba-tiba menjadi kaku, dan kemudian menyebabkan tangan memutar dan menekan lengan bawah. Jenis luka yang terjadi akibat keadaan ini tergantung usia penderita. Pada anak-anak dan lanjut usia, akan menyebabkan fraktur tulang radius. Fraktur radius distal merupakan 15 % dari seluruh kejadian fraktur pada dewasa. Biasanya penderita jatuh terpeleset sedang tangan berusaha menahan badan dalam posisi terbuka dan pronasi. Gaya akan diteruskan ke daerah metafisis radius distal yang akan menyebabkan patah radius 1/3 distal di mana garis patah berjarak 2 cm dari permukaan persendian pergelangan tangan. Fragmen bagian distal radius terjadi dislokasi ke arah dorsal, radial dan supinasi. Gerakan ke arah radial sering menyebabkan fraktur avulsi dari prosesus styloideus ulna, sedangkan dislokasi bagian distal ke dorsal dan gerakan ke arah radial menyebabkan subluksasi sendi radioulnar distal. Momok cedera tungkai atas adalah kekakuan, terutama bahu tetapi kadang-kadang siku atau tangan. Anak-anak adalah berbeda dengan dewasa. Hal ini sangat penting diketahui bahwa keberhasilan diagnostik dan terapi penyakit ortopedik pada kelompok usia ini berbeda, karena sistem skeletal pada anak-anak baik secara anatomis, biomekanis, dan fisiologi berbeda dengan dewasa.
1
1.2 PERUMUSAN MASALAH Bagaimana etiologi, klasifikasi, pemeriksaan fisik, diagnosis, penatalaksanaan fraktur tertutup distal radius ? 1.3 TUJUAN Mengetahui
etiologi,
klasifikasi,
pemeriksaan
fisik,
diagnosis,
dan
penatalaksanaan fraktur tertutup distal radius. 1.4 MANFAAT 1.4.1
Menambah wawasan mengenai penyakit bedah khususnya fraktur tertutup distal radius.
I.4.2
Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang mengikuti kepaniteraan klinik bagian ilmu penyakit bedah orthopedi.
2
BAB II STATUS PENDERITA 2.1 IDENTITAS PENDERITA Nama
: Sdra. A
Umur
: 13 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Pelajar
Agama
: Islam
Alamat
: Pakisaji
Status perkawinan
: Belum Menikah
Suku
: Jawa
Tanggal MRS
: Rabu, 1 Agustus 2012 pukul 17.20
No. Reg
: 276764
2.2 ANAMNESA (2 Agustus 2012) •
Keluhan utama
•
Riwayat penyakit sekarang :
: Nyeri pergelangan tangan kanan.
Pasien datang dengan diantar oleh keluarga ke UGD RSUD Kanjuruhan dengan keluhan pergelangan tangan kanan terasa nyeri dan bengkak ± 2 jam sebelum MRS. Keluhan didapatkan setelah pasien terjatuh dari bak truk yang sedang di parkir di halaman dekat rumahnya. Pasien tidak ingat saat kejadian. Menurut ibu pasien, pasien terjatuh dari ketinggian kurang lebih 2 meter dengan posisi tangan kanan sebagai tempat bertumpu. Saat terjatuh, pasien kemudian pingsan selama kurang lebih 5 menit. Pasien mengalami muntah sampai 5x. Setelah itu pasien mengeluh nyeri kepala. Terdapat luka dengan diameter kurang lebih 2 cm pada kening sebelah kanan. Terlihat juga pergelangan tangan kanan yang bengkak. Ibu pasien menceritakan kronologis kejadian, yaitu saat kejadian pasien sedang bermain bersama temantemannya di atas truk milik tetangga yang sedang diparkir. Pasien saat itu 3
duduk di atas dinding bak truk hendak mengambil mengambil tebu, tiba-tiba saja pasien terjatuh karena kurang kuat dalam berpegangan. Pasien terjatuh dengan posisi tangan kanan terlebih dahulu kemudian kepala terbentur batu. Setelah itu pasien tidak sadarkan diri. Pasien kemudian ditolong oleh orangorang yang melihat kejadian, dan segera dibawa ke Puskesmas Pakisaji, di sana lukanya dibersihkan kemudian pasien langsung dirujuk ke RSUD Kanjuruhan. •
Riwayat penyakit dahulu
-
Riwayat trauma sebelumnya : Tahun 2009, saat pasien berumur 8 tahun, pasien pernah terjatuh dari pagar rumah, lengan tangan kanan pasien tersangkut di pagar sehingga sekarang meninggalkan bekas luka jahitan sepanjang 15 cm.
•
Riwayat pengobatan
-
Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan untuk DM.
-
Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan untuk hipertensi.
-
Pasien tidak menggunakan kortikosteroid dalam jangka waktu yang lama.
•
Riwayat Keluarga
-
Trauma
(-)
-
Operasi
(-)
-
DM
(-)
-
Hipertensi
(-)
2.3 PRIMARY SURVEY Airway : tidak ada gangguan jalan nafas Breathing : Pernafasan 18 x/mnt Circulation : Tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi 88 x/mnt Disability : GCS E4 V5 M6, pupil isokor, reflek cahaya +/+ Exposure : Suhu 36oC
2.4 SECONDARY SURVEY 4
Status Lokalis : Regio Ante Brachii Dextra Look : Scar (+) pada bagian volar ante brachii sepanjang 15 cm,
deformitas (-), oedem (+), tak tampak sianosis pada bagian distal lesi. Feel
: Nyeri tekan setempat (+), krepitasi (-), sensibilitas (+), suhu
rabaan hangat, pulsasi arteri (+), kapiler refil (+) normal. Move : Gerakan aktif dan pasif terhambat karena terasa nyeri saat
digerakkan. Status Neurologis: Kesadaran
: GCS 456
Reflek Fisiologis
:
-
Refleks Biceps
: dbn
-
Refleks Triceps : dbn
-
Refleks Patella
-
Refleks Achilles : dbn
: dbn
Refleks Patologis: -
Babinski
: (-)
-
Chaddock
: (-)
-
Oppenheim
: (-)
2.5 RESUME Laki-laki 13 tahun datang dengan keluhan nyeri pergelangan tangan kanan sejak ± 2 jam sebelum MRS akibat terjatuh dari bak truk dengan ketinggian kurang lebih 2 m dengan tangan kanan sebagai tumpuan badan. Pingsan (+), muntah ( 5x), kepala pusing (+). Primary survey tidak didapatkan kelainan. Secondary survey regio ante brachii dextra didapatkan scar (+), oedem (+), nyeri tekan setempat (+), suhu rabaan hangat, tidak ada gangguan neurovaskuler, gerakan aktif dan pasif terhambat karena terasa nyeri saat digerakkan.
5
2.6 DIAGNOSA KERJA Fraktur Tertutup Distal Radius Dextra disertai dengan Cidera Kepala Ringan GCS 456 2.7 PLANNING DIAGNOSA •
Planning pemeriksaan
1. Foto Rontgen: Ante Brachii dextra AP-lateral
•
Planning Terapi
1. Terapi Konservatif Immobilisasi : Bidai. 2. Terapi Farmakologis Analgetik Maintenance cairan 3. Terapi operatif Reposisi tertutup dengan pemasangan gips.
6
BAB III TINJAUAN PUSTAKA
3.1 DEFINISI Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis baik bersifat total ataupun parsial yang umumnya disebabkan oleh tekanan yang berlebihan, sering diikuti oleh kerusakan jaringan lunak dengan berbagai macam derajat, mengenai pembuluh darah, otot dan persarafan.1 Fraktur dapat diakibatkan trauma langsung dan trauma tidak langsung. Trauma langsung energi tinggi diakibatkan kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian lebih dari 4 m. Fraktur yang terjadi biasanya fraktur terbuka. Trauma langsung energi rendah diakibatkan cedera pada waktu olah raga. Biasanya fraktur yang terjadi fraktur tertutup. Trauma tidak langsung diakibatkan oleh gaya gerak tubuh sendiri berupa torsi tubuh, kekuatan trauma disalurkan melalui sendi.1,2 Fraktur tertutup adalah suatu fraktur yang tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar. Fraktur distal radius adalah salah satu dari macam fraktur yang biasa terjadi pada pergelangan tangan. Fraktur distal radius dapat dibagi dalam : (1) Fraktur Colles, (2) Fraktur Smith, dan (3) Fraktur Barton.3 Cedera yang digambarkan oleh Abraham Colles pada tahun 1814 adalah fraktur melintang pada radius tepat di atas pergelangan tangan, dengan pergeseran dorsal fragmen distal yang sering ditemukan pada wanita, dan jarang ditemui sebelum umur 50 tahun Jika ditemukan pada usia muda disebut fraktur tipe Colles. 1,2
7
3.2 EPIDEMIOLOGI Fraktur distal radius, secara umum insidennya kira-kira 8 – 15% dari seluruh fraktur dan diterapi di ruang gawat darurat. Dari suatu survey epidemiologi yang dilakukan di Swedia, didapatkan angka 74,5% dari seluruh fraktur pada lengan bawah merupakan fraktur distal radius.2 3.3 ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO •
Usia lanjut
•
Postmenopause
•
Massa otot rendah
•
Osteoporosis
•
Kurang gizi
•
Olahraga seperti sepakbola dll
•
Aktivitas seperti skating, skateboarding atau bersepeda
•
Kekerasan
•
ACR (albumin-creatinin ratio) yang tinggi efek ini kemungkinan
disebabkan oleh gangguan sekresi 1,25-dihidroksivitamin D, yang menyebabkan malabsoprsi kalsium.1,2,3 3.4 ANATOMI OS RADIUS Tulang radius ke arah distal membentuk permukaan yang lebar sampai persendian dengan tulang carpalia. Dan peralihan antara dense cortex dan cancellous bone pada bagian distal merupakan bagian yang sangat lemah dan mudah terjadi fraktur. Penting sekali diketahui kedudukan anatomis yang normal dari pergelangan tangan, terutama posisi dari ujung distal radius. Perlu diperhatikan 3 ukuran yang utama : 1. Radial height : Yaitu jarak proccesus styloideus radii terhadap ulna. Diukur dari jarak antara garis horizontal yang ditarik melalui ujung
procesus
styloideus radii dan melalui ujung distal ulna. Ukuran normalnya kirakira 1 cm. 8
2. Derajat “ulna tilt” atau “ulna deviation” dari permukaan sendi ujung
distal radius pada posisi anterior posterior. Normal, permukaan sendi ini letaknya miring menghadap ke ulnar. Derajat miringnya diukur dari besarnya sudut antara garis horizontall yang tegak lurus pada sumbu radius dan garis yang sesuai dengan permukaan sendi. Normal : 15 – 30 derajat, rata-rata 23 derajat. 3. Derajat “volar tilt” (volar deviation) dari permukaan sendi radius pada posisi lateral. Normal : permukaan sendi ini miring menghadap ke bawah dan ke depan. Besarnya diukur dengan sudut antara garis horizontal tegak lurus sumbu radius dan garis yang sesuai dengan permukaan sendi. Normal : 1 – 23 derajat, rata-rata 11 derajat.2,3 Radius bagian distal bersendi dengan tulang karpus yaitu tulang lunatum dan navikulare ke arah distal, dan dengan tulang ulna bagian distal ke arah medial. Bagian distal sendi radiokarpal diperkuat dengan simpai di sebelah volar dan dorsal, dan ligament radiokarpal kolateral ulnar dan radial. Antara radius dan ulna selain terdapat ligament dan simpai yang memperkuat hubungan tersebut, terdapat pula diskus artikularis, yang melekat dengan semacam meniskus yang berbentuk segitiga, yang melekat pada ligamen kolateral ulna. Ligamen kolateral ulna bersama dengan meniskus homolognya dan diskus artikularis bersama ligament radioulnar dorsal dan volar, yang kesemuanya menghubungkan radius dan ulna, disebut kompleks rawan fibroid triangularis (TFCC = triangular fibro cartilage complex). Gerakan sendi radiokarpal adalah fleksi dan ekstensinya pergelangan tangan serta gerakan deviasi radius dan ulna. Gerakan fleksi dan ekstensi dapat mencapai 90 derajat oleh karena adanya dua sendi yang bergerak yaitu sendi radiolunatum dan sendi lunatum-kapitatum dan sendi lain di korpus. Gerakan pada sendi radioulnar distal adalah gerak rotasi.1
9
Gambar 3.1. Sudut normal sendi radiokarpal di bagian ventral (tampak lateral)
Gambar 3.2. Sudut normal yang dibentuk oleh ulna terhadap sendi radiokarpal
Sendi radiokarpal normalnya memiliki sudut 1 - 23 derajat pada bagian palmar (ventral) seperti diperlihatkan pada gambar 3.1. Fraktur yang melibatkan angulasi ventral umumnya berhasil baik dalam fungsi, tidak seperti fraktur yang melibatkan angulasi dorsal sendi radiokarpal yang pemulihan fungsinya tidak begitu baik bila reduksinya tidak sempurna. Gambar 3.2 memperlihatkan sudut normal yang dibentuk tulang ulna terhadap sendi radiokarpal, yaitu 15 - 30 derajat. Evaluasi terhadap angulasi penting dalam perawatan fraktur lengan bawah bagian distal, karena kegagalan atau reduksi inkomplit yang tidak memperhitungkan angulasi akan menyebabkan hambatan pada gerakan tangan oleh ulna.1
10
Anatomi dan Biomekanik Antebrakhii Distal Bagian antebrakhii distal sering disebut pergelangan tangan, batas atasnya kira-kira 1,5 – 2 inchi distal radius. Pada tempat ini ditemui bagian tulang distal radius yang relatif lemah karena tempat persambungan antara tulang kortikal dan tulang spongiosa dekat sendi. Dorsal radius bentuknya cembung dengan permukaan beralur-alur untuk tempat lewatnya tendon ekstensor. Bagian volarnya cekung dan ditutupi oleh otot pronator quadratus. Sisi lateral radius distal memanjang ke bawah membentuk prosesus styloideus radius dengan posisi yang lebih rendah dari prosesus styloideus ulna. Bagian ini merupakan tempat insersi otot brakhioradialis.2 Pada antebrakhii distal ini ditemui 2 sendi yaitu sendi radioulna distal dan sendi radiocarpalia. Kapsul sendi radioulna dan radiocarpalia melekat pada batas permukaan sendi. Kapsul ini tipis dan lemah tapi diperkuat oleh beberapa ligamen antara lain : 1. Ligamentum Carpeum volare (yang paling kuat). 2. Ligamentum Carpaeum dorsale. 3. Ligamentum Carpal dorsale dan volare. 4. Ligamentum Collateral.
Gambar 3.3 Anatomi Pergelangan Tangan
11
Anterior a. Struktur ini
berjalan superficial terhadap retinaculum musculorum
flexorum dari medial ke lateral 1) Tendo musculus flexor carpi ulnaris 2) N. Ulnaris 3) A. Ulnaris 4) Ramus cutaneus palmaris nervi ulnaris 5) Tendo musculus palmaris longus 6) Ramus cutaneus nervi medianus b. Struktur ini berjalan di bawah retinaculum musculorum flexorum dari medial ke lateral 1) Tendo musculus flexor digitorum superficialis 2) N. Medianus 3) Tendo musculus flexor policis longus 4) Tendo musculus flexor carpi radialis Posterior a. Struktur ini berjalan superficial terhadap retinaculum musculorum extensorum dari medial ke lateral 1) Ramus cutaneus dorsalis(posterior)nervi ulnaris 2) Vena basilica 3) Vena cepalica 4) Ramus superficialis nervi radialis b. Struktur ini berjalan di bawah retinaculum musculorum extensorum dari medial ke lateral 1) Tendo musculus extensorum carpi ulnaris 2) Tendo musculus extensor digiti minimi 3) Tendo musculus extensor digitorum et indicis 4) Tendo musculus extensor policis longus
12
Gambar 3.4. Inervasi lengan
Persarafan : 1. Lateral cord a. Lateral pectoral nerve b. Musculocutaneous nerve c. Lateral root of median nerve 2. Medial cord a. Medial pectoral nerve b. Medial cutaneous nerve of arm c. and medial cutaneous nerve of forearm d. Ulnar nerve e. Medial root of median nerve 3. Posterior cord a. Upper and lower subscapular nerves b. Thoracodorsal nerve c. Axillary nerve d. Radial nerve 13
Berdasarkan anatomi dan hubungan dengan posisi tangan pada saat jatuh, bagian yang mungkin mengalami kerusakan adalah radius distal, ulna distal, ossa carpal serta jaringan yang ada disekitar tulang yang mengalami fraktur. Pada saat jatuh terpeleset, posisi tangan berusaha untuk menahan badan dalam posisi terbuka dan pronasi. . Lalu dengan terjadinya benturan yang kuat, gaya akan diteruskan ke daerah metafisis radius distal dan mungkin akan menyebabkan patah radius 1/3 distal di mana garis patah berjarak 2 cm dari permukaan persendian pergelangan tangan.
Gambar. 3.5 Mekanisme trauma pada pergelangan tangan
Dengan posisi tangan pada saat jatuh seperti gambar di atas, maka gaya yang kuat akan berlawanan arah ke daerah pergelangan tangan. Dan seperti yang telah disebutkan sebelumnya bahwa yang mungkin mengalami fraktur adalah distal radius sebab dilihat dari struktur jaringannya saja tulang daerah tersebut memang rawan patah.1,2,3 Gerakan Pada Pergelangan Tangan Sendi radioulnar distal adalah sendi antara ‘cavum sigmoid radius’ (yang terletak pada bahagian dalam radius) dengan ulna. Pada permukaan sendi ini terdapat ‘fibrocartilago triangular’ dengan basis melekat pada permukaaan inferior radius dan puncaknya pada prosesus styloideus ulna. Sendi ini 14
membantu gerakan pronasi dan supinasi lengan bawah, di mana dalam keadaan normal gerakan ini membutuhkan kedudukan sumbu sendi radioulnar proksimal dan distal dalam keadaan ‘coaxial’. Adapun nilai maksimal rata-rata lingkup sendi dari pronasi dan supinasi sebagai berikut : 1. Pronasi = 80 - 900 2. Supinasi = 80 – 900
Menurut American Academy of Orthopaedic Surgeon untuk pengukuran lingkup sendi ini, siku harus dalam posisi fleksi 90 ̊ sehingga mencegah gerakan rotasi pada humerus (Kaner, 1980; Kapanji, 1983). Sendi Radio Carpalia merupakan suatu persendian yang kompleks, dibentuk oleh radius distal dan tulang carpalia ( os navikulare dan lunatum ) yang terdiri dari ‘inner dan outer facet’. Dengan adanya sendi ini tangan dapat digerakkan ke arah volar, dorsal, radial dan ulnar secara sirkumdiksi. Sedangkan gerakan rotasi tidak mungkin karena bentuk permukaan sendi ellips. Rata-rata gerakan maksimal pada pergelangan tangan adalah sebagai berikut : 1. Fleksi dorsal = 50 – 800. 2. Fleksi volar/palmar= 60 – 850 3. Deviasi radial = 15 - 290 4. Deviasi ulnar = 30 – 460
Menurut American Acadeny of Orthopaedic Surgeon untuk pengukuran lingkup sendi ini dilakukan dengan memakai goniometer, dalam posisi pronasi secara normal sendi radio carpalia ini mempunyai sudut 1 – 23 ̊ ke arah palmar polar, jadi fraktur yang mengarah pada volar akan mempunyai prognosa baik.2 Perbedaan Tulang Anak-Anak dengan Dewasa Anak-anak adalah berbeda dengan dewasa. Hal ini sangat penting diketahui bahwa keberhasilan diagnostik dan terapi penyakit ortopedik pada kelompok usia ini berbeda, karena sistem skeletal pada anak-anak baik secara anatomis, biomekanis, dan fisiologi berbeda dengan dewasa. Adanya growth 15
plate (atau fisis) pada tulang anak-anak merupakan satu perbedaan yang besar. Growth plate tersusun atas kartilago. Ia bisa menjadi bagian terlemah pada tulang anak-anak terhadap suatu trauma. Cidera pada growth plate dapat menyebabkan deformitas. Akan tetapi adanya growth plate juga membantu remodeling yang lebih baik dari suatu fraktur yang bukan pada growth plate tersebut. Di bawah ini adalah beberapa karakteristik struktur dan fungsi tulang anak yang membuatnya berbeda : 1) Remodelling Tulang immatur dapat melakukan remodelisasi jauh lebih baik daripada dewasa. Karena adanya aktivitas dari populasi sel yang banyak, kerusakan pada tulang dapat diperbaiki lebih baik dari pada kerusakan yang terjadi pada dewasa. Struktur anatomis tulang anak-anak juga mempunyai fleksibilitas yang tinggi sehingga ia mempunyai kemampuan seperti “biological plasticity”. Hal ini menyebabkan tulang anak-anak dapat membengkok tanpa patah atau hancur; sehingga dapat terjadi gambaran fraktur yang unik pada anak yang tidak dijumpai pada dewasa, seperti pada fraktur buckle (torus) dan greenstick. 2) Ligamen Seperti jaringan, ligamen adalah satu jaringan yang “age-resistant” dalam tubuh manusia. Tensile strength (kekuatan tegangan) pada ligamen anakanak dan dewasa secara umum sama. Meskipun kekuatan tulang, kartilago, dan otot cenderung berubah, struktur ligamen tetap tidak berubah seiring pertumbuhan dan perkembangan. 3) Periosteum Bagian terluar yang menutupi tulang adalah lapisan fibrosa dense, yang pada anak-anak secara signifikan lebih tebal daripada dewasa. Periosteum anakanak sebenarnya mempunyai sebuah lapisan fibrosa luar dan kambium atau lapisan osteogenik. Menurut Hence, periosteum anak-anak mampu memberikan
16
kekuatan mekanis terhadap trauma. Karena periosteum yang tebal, fraktur tidak cenderung untuk mengalami displace seperti pada dewasa, dan periosteum yang intak dapat berguna sebagai bantuan dalam reduksi fraktur dan maintenance. Sebagai tambahan, fraktur akan sembuh lebih cepat secara signifikan daripada dewasa. 4) Growth Plate Growth plate atau fisis adalah lempeng kartilago yang terletak di antar epifisis (pusat penulangan sekunder) dan metafisis. Ini penting bagi pertumbuhan tulang panjang agar terjadi. Bagian ini juga menjadi satu titik kelemahan dari semua struktur tulang terhadap trauma mekanik. Fisis, secara histologik terdiri dari 4 lapisan, yaitu : a. Resting zone: Lapisan teratas yang terdiri dari sel-sel germinal yang
datar dan merupakan tempan penyimpanan bahan-bahan metabolik yang akan digunakan nantinya. b. Proliferating zone: Sel-sel di area ini secara aktif bereplikasi dan
tumbuh menjadi lempeng. Sel-sel tersebut disebut seperi tumpukan lempeng. Pada area ini, sel-selnya menggunakan bahan metabolik yang sebelumnya disimpan untuk perjalanan mereka ke metafisis. c. Hypertrophic zone: Sel-sel di area ini cenderung membengkak dan
berubah menjadi lebih katabolik. Sel mempersiapkan matriks untuk mengalami kalsifikasi dan berubah menjadi tulang. Area ini menjadi letak terlemah secara mekanis. d. Calcified zone: Secara metabolik, matriks menyebar untuk deposisi
garam kalsium, dan membentuk osteoid. Di daerah yang dekat metafisis, cabang-cabang pembuluh darah kecil menjalar ke lapisan basal dari lempeng fisis.
17
Gambar 3.6. Bagian-bagain dari tulang immatur
3.5 TRAUMA PADA ANAK-ANAK Bentuk fraktur yang unik pada anak-anak adalah hasil dari perbedaan biologis antara anak-anak dengan dewasa. Secara spesifik, keberadaan lempeng pertumbuhan (growth plate), periosteum yang tebal, serta kemampuan tulang anak-anak yang elastis seperti plastik, dan kemampuan mengalami remodelling adalah dasar dari gambaran fraktur yang khas pada anak-anak. Pendeskripsian fraktur anak-anak meliputi lokasi anatomi dan gambaran fraktur sebagaimana hubungan fragmen-fragmen fraktur dengan jaringanjaringan didekatnya. Lokasi anatomi dari fraktur dapat dideskripsikan sebagai diafisis, metafisis, atau epifisis. Terdapat beberapa gambaran unik pada fraktur anak-anak. Deformasi plastik terjadi ketika tulang membengkok melebihi elastisitasnya, tanpa disertai fraktur yang nyata. 3.6 KLASIFIKASI Ada banyak sistem klasifikasi yang digunakan pada fraktur ekstensi dari radius distal. Namun yang paling sering digunakan adalah sistem klasifikasi
18
oleh Frykman. Berdasarkan sistem ini maka fraktur Colles dibedakan menjadi 4 tipe berikut : Tipe IA
: Fraktur radius ekstra artikuler
Tipe IB
: Fraktur radius dan ulna ekstra artikuler
Tipe IIA
: Fraktur radius distal yang mengenai sendi radiokarpal
Tipe IIB
: Fraktur radius distal dan ulna yang mengenai sendi radiokarpal
Tipe IIIA
: Fraktur radius distal yang mengenai sendi radioulnar
Tipe IIIB
: Fraktur radius distal dan ulna yang mengenai sendi radioulnar
Tipe IVA
: Fraktur radius distal yang mengenai sendi radiokarpal dan sendi radioulnar
Tipe IVB
: Fraktur radius distal dan ulna yang mengenai sendi radiokarpal dan sendi radioulnar
Gambar 3.7 Sistem klasifikasi oleh Frykman
19
Fraktur artikuler dan preartikuler pada anak-anak merupakan cidera yang tidak dapat dihindari melibatkan fisis. Baik terapi dan prognosis cidera fisis tergantung pada gambaran cidera, sebagai contoh apakah cidera hanya melibatkan fisis, fisis dan metafisis, atau fisis dan epifisis. Pengelompokan cidera fisis yang sering digunakan adalah klasifikasi Shalter Harris, yang mendriskipsikan dalam 5 (lima) tipe yaitu : SH I
: Fraktur pada zona hipertropi kartilago fisis, memisahkan epifisis dan metafisis secara longitudinal; Prognosis baik, biasanya hanya dengan closed reduction, ORIF dapat dilakukan jika stabilitas tidak tercapai atau tidak terjamin.
SH 2 : Fraktur sebagian mengenai fisis dan fragmen segitiga metafisis; 75% dari semua fraktur fisis. SH 3 : Fraktur pada fisis dengan diskontinuitas artikular. Mengenai sebagian fisis, epifisis, dan permukaan sendi. Sering memerlukan ORIF untuk memastikan realignment anatomis. SH IV : Fraktur berjalan oblik melewati metafisis, fisis, dan epifisis. SH V : Lesi kompresi pada fisis; sulit untuk mendiagnosis pada saat cidera. Tidak tampak garis fraktur pada awal rontgen; jarang terjadi; Risiko besar terjadi gangguan pertumbuhan. 3.7 PATOGENESIS Umumnya fraktur distal radius terutama fraktur Colles dapat timbul setelah penderita terjatuh dengan tangan posisi meyangga badan.2,3 Pada saat terjatuh sebagian energi yang timbul diserap oleh jaringan lunak dan persendian tangan, kemudian baru diteruskan ke distal radius, hingga dapat menimbulkan patah tulang pada daerah yang lemah yaitu antara batas tulang kortikal dan tulang spongiosa. Khusus pada fraktur Colles, biasanya fragmen distal bergeser ke dorsal, tertarik ke proksimal dengan angulasi ke arah radial serta supinasi. Adanya
20
fraktur prosesus styloid ulna mungkin akibat adanya tarikan triangular fibrokartilago atau ligamen ulnar collateral Berdasarkan percobaan cadaver didapatkan bahwa fraktur distal radius dapat terjadi, jika pergelangan tangan berada dalam posisi dorsofleksi 40 – 90 ̊ dengan beban gaya tarikan sebesar 195 kg pada wanita dan 282 kg pada pria. Pada bagian dorsal radius frakturnya sering komunited, dengan periosteum masih utuh, sehingga jarang disertai trauma tendon ekstensor. Sebaliknya pada bagian volar umumnya fraktur tidak komunited, disertai oleh robekan periosteum, dan dapat disertai dengan trauma tendon fleksor dan jaringan lunak lainnya seperti n. medianus dan n. ulnaris. Fraktur pada radius distal ini dapat disertai dengan kerusakan sendi radio carpalia dan radio ulna distal berupa luksasi atau subluksasi. Pada sendi radio ulna distal umumnya disertai dengan robekan dari triangular fibrokartilago.3,4,5 3.8 MANIFESTASI KLINIS Kita dapat mengenali fraktur ini (seperti halnya Colles jauh sebelum radiografi diciptakan) dengan sebutan deformitas garpu makan malam, dengan penonjolan punggung pergelangan tangan dan depresi di depan. Pada pasien dengan sedikit deformitas mungkin hanya terdapat nyeri tekan lokal dan nyeri bila pergelangan tangan digerakkan.1 Selain itu juga didapatkan kekakuan, gerakan yang bebas terbatas, dan pembengkakan di daerah yang terkena.
Gambar 3.8 Dinner fork deformity
21
Pada saat terjadi fraktur, terjadi kerusakan korteks, pembuluh darah, sumsum tulang dan jaringan lunak. Akibat dari hal tersebut yaitu terjadi perdarahan, kerusakan tulang dan jaringan sekitar. Keadaan ini menimbulkan hematom pada kanal medulla antara tepi tulang dibawah periostium dengan jaringan tulang yang mengatasi fraktur. Lalu terjadilah respon inflammasi akibat sirkulasi jaringan nekrotik dengan ditandai vasodilatasi dari plasma dan leukosit. Tentunya hal tersebut merupakan salah satu upaya tubuh untuk melakukan proses penyembuhan dalam memperbaiki cidera, dimana tahap tersebut
menunjukkan
tahap
awal
penyembuhan
tulang.
Hematom
menyebabkan dilatasi kapiler di otot, sehingga meningkatkan tekanan kapiler, lalu menstimulasi histamin pada otot yang iskhemik dan menyebabkan protein plasma hilang dan masuk ke interstitial. Hal tersebut menyebabkan terjadinya edema. Edema yang terbentuk akan menekan ujung syaraf nyeri, sehingga terjadilah nyeri tekan.1,2,3,4,5,6 3.9 DIAGNOSIS Diagnosis fraktur dengan fragmen terdislokasi tidak menimbulkan kesulitan. Secara klinis dengan mudah dapat dibuat diagnosis patah tulang Colles. Bila fraktur terjadi tanpa dislokasi fragmen patahannya, diagnosis klinis dibuat berdasarkan tanda klinis patah tulang.1,2 Pemeriksaan radiologik juga diperlukan untuk mengetahui derajat remuknya fraktur kominutif dan mengetahui letak persis patahannya.Pada gambaran radiologis dapat diklasifikasikan stabil dan instabil.1,2 •
Stabil bila hanya terjadi satu garis patahan.
•
Instabil bila patahnya kominutif dan “crushing” dari tulang cancellous. Fraktur yang mencapai ke persendian, disebut fraktur intra-artikular
sedangkan fraktur yang tidak mencapai persendian disebut fraktur ekstaartikular.
22
Dinner fork deformity merupakan temuan klinis klasik dan radiologi pada fraktur colles. Dislokasi dan angulasi dorsal dari fragmen distal radius mengakibatkan suatu bentuk garis pada proyeksi lateral yang menyerupai kurva garpu makan malam.1,2,3,5,7
Gambar 3.9. Perbandingan radiologi
3.10 PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan foto radiologi dari fraktur : menentukan lokasi, luasnya b. Pemeriksaan jumlah darah lengkap c. Arteriografi : dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai d. Kreatinin : trauma otot meningkatkanbeban kreatinin untuk klirens ginjal e. Pemerikasaan rontgen, menentukan luasnya fraktur, trauma.1,2,3
f. Scan tulang, tomogram, memperlihatkan fraktur juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi jaringan lunak 3.11 PENATALAKSANAAN DAN REHABILITASI Manajemen pada trauma tulang dan sendi 4R: 23
1. Recognized
: Anamnesa, Look, Feel, Move, X- ray
2. Reposition
: Menyesuaikan fragment distal terhadap fragment proximal
sehingga mencapai posisi acceptable 3. Retain
: Imobilisasi atau fiksasi luar ,fiksasi dalam
4. Rehabilitation : Mengembalikan fungsi secepat mungkin dan menghindari kecacatan.1,2,3 Pertolongan Pertama 1. Rest Daerah yang mengalami fraktur harus diposisikan dalam keadaan istirahat. Beri bantalan dan letakan pada palmar lalu balutkan secara sirkumferensial dan biarkan ujung jari terbuka, tambahkan papan penahan di bawah pergelangan untuk mencegah pergerakan. 2. Elevate Tinggikan bagian yang patah,terutama pada 72 jam pertama untuk mereduksi pembengkakan 3. Ice Beri es intuk mereduksi pembengkakan dan rasa sakit 4. Segera bawa ke bagian gawat darurat 5. Jangan menggerakkan tangan Reposisi Dilakukan apabila terjadi pergeseran yang bermakna. Dilakukan reposisi manipulatif setelah dilakukan anestesi umum. Dilakukan dengan menekan fragmen bawah yang bergeser dengan ibu jari operator, pada saat yang sama dilakukan rotasi pada karpus ke posisi. Lalu dipasang gips selama 6 minggu, lakukan x- ray setelah 2 minggu untuk memeriksa formasi tulang. Rehabilitasi Tujuan rehabilitasi yaitu : •
Mempertahankan fungsi otot dan sendi 24
•
Mencegah atrophi otot, adhesi, & stiffness
•
Mencegah komplikasi
Cara rehabilitasi : 1. Latihan dini seperti dengan melakukan kontraksi dan disertai gerakan
pada daerah yang terkena fraktur 2. Penggunaan secara aktif Menggunakan anggota yang fraktur untuk aktivitas senormal mungkin, segera setelah nyeri hilang. Tujuan latihan yaitu : - Memperbaiki gerakan sendi (ROM) - Strengthening pada otot 3.12 KOMPLIKASI Penting karena komplikasi ini akan mempengaruhi hasil akhir fungsi yang tidak memuaskan. Umumnya akan selalu ada komplikasi. Menurut Cooney, hanya ada 2,9% kasus yang tidak mengalami disabiliti dan gangguan fungsi. Adapun komplikasi yang mungkin terjadi : A.
DINI 1. Kompresi / trauma saraf ulnaris dan medianus 2. Kerusakan tendon 3. Edema paska reposisi 4. Redislokasi
B.
LANJUT 1. Arthrosis dan nyeri kronis 2. Shoulder Hand Syndrome 3. Defek kosmetik ( penonjolan styloideus radius ) 4. Ruptur tendon 5. Malunion / Non union 25
6. Stiff hand ( perlengketan antar tendon ) 7. Volksman Ischemic Contracture 8. Kompressif Neuropathy 9. Ruptur Tendon 10. Redislokasi 11. Stiff Hands 12. Gangguan gerakan dan fungsi 13. Kontraktur Dupuytrens
26
BAB IV KESIMPULAN Berdasarkan anamnesa didapatkan laki-laki, 13 tahun, datang dengan keluhan nyeri dan bengkak pada pergelangan tangan kanan setelah terjatuh dari truk dengan ketinggian 2 meter dengan tangan kanan sebagai tumpuan badan. Pingsan (+), muntah ( 5x), kepala pusing (+). Primary survey tidak didapatkan kelainan. Secondary survey regio ante brachii dextra didapatkan scar (+), oedem (+), nyeri tekan setempat (+), suhu rabaan hangat, tidak ada gangguan neurovaskuler, gerakan aktif dan pasif terhambat karena terasa nyeri saat digerakkan Berdasarkan anamnesa dan secondary survey didapatkan diagnosa fraktur tertutup dital radius.
27
DAFTAR PUSTAKA 1. Sjamsuhidayat.R.. Buku Ajar Ilmu Bedah Ed.2. Jakarta. EGC : 2004 2. Apley.Alan Graham , Solomon. Louis. Apley's System of Orthopaedics and Fractures. Butterworth-Heinemann, 3. Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Malang : Yarsif Watampone: 2003 4. Nelson. David L .Distal Fractures of the Radius. Access from www.emedicine.com. On 28 july 2011 5. Dios.RR.
Distal
Radial
Fracture
Imaging..
Access
from
www.emedicine.com. On 28 july 2011 6. Mansjoer, A,. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jilid II. Media Aesculapius.Jakarta : 2000 7. Hoynak. Bryan.C. Wrist Fracture in Emergency Medicine. Access from
www.emedicine.com. On 29 july 2011
28
