BAB I PENDAHULUAN. 1.1 Latar Belakang

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Pada tahun 1928, Oppenheimer dan Fishberg memperkenalkan

istilah

hypertensive encephalopathy untuk menggambarkan keadaan ensefalopati dalam hubungannya dengan hipertensi maligna oleh karena kenaikan tekanan darah yang menyebabkan hipertensi vaskulopati dan edema intraserebral. Ensefalopati merupakan istilah umum yang menggambarkan kerusakan atau disfungsi otak. Ensefalopati dapat disebabkan oleh infeksi, trauma, gangguan metabolik, dan penyakit sistem organ lainnya. Hipertensi merupakan salah satu kondisi medis yang ditandai oleh peningkatan tekanan sistolik dan atau tekanan diastolik. Menurut JNC 7 (The Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation and Treatment of High Blood Pressure) hipertensi diklasifikan sebagai berikut: Tabel 1.1 Klasifikasi Hipertensi Kategori Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg) Normal <120 <80 Pre-Hipertensi 120-139 80-89 Hipertensi stage 1 140-159 90-99 Hipertensi stage 2 ≥160 ≥100 Sumber: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V, halaman 1079 Hipertensi terdiri dari hipertensi urgensi dan hipertensi emergensi. Peningkatan tekanan darah secara mendadak tanpa menyebabkan kerusakan organ sasaran disebut hipertensi urgensi. Sedangkan peningkatan tekanan darah sistolik dan diastolik secara mendadak yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran dikenal sebagai hipertensi emergensi. Dalam hal ini organ sasaran antara lain otak, ginjal, jantung, mata, dan pembuluh darah, oleh karena itu orang dengan tekanan darah tinggi memiliki resiko terhadap penyakit cardiovaskular, cerebrovaskular, ginjal, dan gangguan pada penglihatan. Otak merupakan organ vital yang memiliki kebutuhan akan oksigen yang tinggi. Apabila terjadi gangguan sirkulasi yang mengangkut oksigen ke otak maka dapat terjadi kerusakan pada otak yang dapat bersifat permanen jika tidak ditangani dengan segera. Hipertensi dapat menyebabkan kerusakan pada otak oleh karena kenaikan tekanan darah secara mendadak yang melampaui kemampuan autoregulasi otak. Hal ini dikenal dengan ensefalopati hipertensi.

Hypertensive encephalopathy

Page 29

BAB II PEMBAHASAN 1.2 Anatomi Sistem Saraf

a. Jaringan Saraf 1) Neuron Neuron adalah suatu sel saraf dan merupakn unut anatimi dan fungsional sistem persarafan. a) Nuron terdiri dari: (1) Badan sel Secara relatif badan sel lebih besar dan mengelilingi nukleus yang di dalamnya terdapat nukleolus. Di sekelilingnya terdapat perikarion yang berisi neurofilamen yang berkelompok yang disebut neurofibril. Di luarnya berhubungan dengan dendrit dan akson yang memberikan dukungan terhadap proses-proses fisiologis.


Page 29

(2) Dendrit Dendrit adalah tonjolan yang menghantarkan informasi menuju badan sel. Merupakn bagian yang menjulur keluar dari badan sel dan menjalar ke segala arah. Khususnya di korteks serebri dan serebellum, dendrit mempunyai tonjolan-tonjolan kecil bulat, yang disebut tonjolan dendrit. (3) Akson tonjolan tunggal dan panjang yang menghantarkan informasi keluar dari badan sel disebut akson. Dendrit dan akson secara kolektif sering disebut sebagai serabut saraf atau tonjolan saraf. Kemampuan untuk menerima, menyampaikan dan meneruskan pesanpesan neural disebabkan sifat khusus membran sel neuron yang mudah dirangsang dan dapat menghantarkan pesan elektrokimia. b) Klasifikasi sruktural neuron Klasifikasi sruktural neuron berdasarkan pada hubungan antara dendrit, badan sel dan akson mencakup: (1) Neiron tanpa akson Secara struktur lebih kecil dan tidak mempunyai akson. Neuron ini belokasi pada otak dan beberapa organ perasa khusus (2) Neuron bipolar Ukuran dari neuron bipolar lebih kecil dibandingkan dengan neuron unipolar dan multipolar. Neuron bipilar sangat jarang ada, tetapi meraka ada di dalam rongga perasa khusus, neuron ini menyiarkan ulang informasi tentang penglihatan, penciuman dan pendengaran dari selsel yang peka terhadap rangsang ke neuron-neuron lainnya.

(3) Neuron unipolar Hypertensive encephalopathy

Page 29

Di dalam suatu neuron unipolar, dendrit dan akson melakukan proses secara berlanjutan. Dalam suatu neuron, segmen awal dari cabang dendrit membawa aksi potensial dan neuron ini memiliki akson. Beberapa neuron sensorik dari saraf tepi merupakn neuron unipolar dan sinaps neuron berakhir di sistem saraf pusat (SSP). (4) Neuron multipolar Neuron multipolar lebih banyak memiliki dendrit dan dengan satu akson. Neuron ini merupakan tipe neuron yang sebagian besar berada di SSP. Contoh tipe neuron ini adalah seluruh neuron motorik yang mengendalikan otot rangka. c) Klasifikasi fungsional (1) Neuron sensorik Neuron sensorik merupakan neuron unipolar atau disebut juga dengan serabut aferen yang menghubungkan antara reseptor sensorik dan batang otak atau otak. Neuron ini mengumpulkan

informasi

dengan

memperhatikan

lingkungan luar tubuh. Tubuh manusia memiliki sekitar 10 juta neuron sensorik. Neuron sensorik somatis melakukan pengawasan di luar tubuh dan neuron sensorik viseral memonitor kondisi di dalam tubuh. Reseptor sensoorik yang lebih spesifik meliputi: (a) Eksteroseptor, menyediakan informasi tentang kondisi lingkungan luar dan lingkunagan yang didapat dari indera seperti penglihatan, penciuman, pendengaran dan peraba. (b) Proprioseptor,

memonitor

keadaan

posisi

dan

pergerakan otot rangka dan sendi. (c) Interoseptor, memonitor kondisi sistem pencernaan, pernapasan, kardiovaskuler, perkemihan, reproduksi, serta beberapa sensasi perasa dan rasa nyeri. Hypertensive encephalopathy

Page 29

(2) Neuron motorik Neuron motorik atau neuron eferen membawa instruksiinstruksi dari SSP menuju efektor perifer. Tubuh manusia memiliki sekitar 500 ribu neuron motorik. Akson-akson pembawa pesan dari SSP yang disebut dengan serabut eferen, terdiri atas sistem saraf somatis (SSS) dan sistem saraf otonom (SSO). (3) Interneuron Interneuron atau neuron eferen berada di antara neuron sensorik dan motorik. Interneuron terdapat di seluruh otak dan batang otak. Tubuh manusia memiliki 20 juta interneuron dan berespons untuk mendistribusikan setiap informasi dari neuron sensorik dan mengkoordinasikan aktivitas motorik. 2) Neuroglia Neuroglia adalah Penyokong, pelindung neuron-neuron SSP dan sebagai sumber nutrisi bagi neuron-neuron otak dan medula spinalis. Ada empat sel neuroglia yaitu: a) Mikroglia, sel ini ditemukan di seluruh SSP dan dianggap berperan penting dalam proses melawan infeksi. b) Ependimal, berperan dalam produksi cairan serebrospinal (CSS). c) Astroglia, berperan sebagai barier darah-otak, memperbaiki kerusakan jaringan neuron dan menjaga perubahan interstisial. d) Oligodendroglia, berperan dalam menghasilkan mielin.

3) Sel Schwann


Page 29

Sel schwann membentuk mielin maupun neurolema saraf tepi. Membren plasma sel schwann secara konsentris mengelilingi tonjolan neuron sistem saraf tepi (SST). 4) Mielin Mielin merupakan suatu kompleks protein yang mengisolasi tonjolan saraf. Mielin menghalangi aliran ion natrium dan kalium melintasi membran neuronal dengan hampir sempurna. Selubung meilin tidak kontinu di sepanjang tonjolan saraf, dan terdapat celah-celah yang tidak memiliki mielin, yang disebut nodus Renvier. 5) Transmisi sinaps Neuron menyalurkan sinyal-sinyal saraf ke seluruh tubuh. Kejadian listrik ini yang kita kenal dengan impuls saraf. Impuls saraf bersifat listrik di sepanjang neuron dan bersifat kimia di antara neuron. Neuron tidak bersambung satu sama lain. Tempat dimana neuron mengadakan kontak dengan neuron lain atau dengan organ efektor disebut sinaps. Sinaps merupakan satu-satunya tempat dimana suatu impuls dapat lewat dari suatu neuron ke neuron lainnya atau efektor. Agar proses ini menjadi efektif, maka sebuah pesan tidak selalu harus melalui perjalanan melalui akson, tetapi bisa ditransmisikan melalui jalan lain untuk menuju sel lainnya. Sinaps bisa bersifat elektrik untuk melakukan kontak antarsel atau bersifat kimia dengan melibatkan neurotransmiter. a) Sinaps listrik Sinaps-sinaps listrik terletak di SSP dan SST, tetapi sinapssinaps tersebut jarang ada. Sinaps ini sering ada di pusat otak, termasuk di vestibular nuklei, dan juga ditemukan di mata dan sekitar di ganglia SSP.

b) Sinaps kimia


Page 29

Situasi dari sinaps kimia jauh lebih dinamis dibandingkan dengan sinaps listrik, karena sel-sel tidak berpasangan. Pada sinaps kimia, suatu potensial aksi dapat muncul dengan atau melepaskan

sejumlah

neurotransmiter

menuju

neuron

postsinaps. Kondisi ini akan mengintervensi sel-sel postsinaps sehingga lebih sensitif terhadap stimulus yang muncul. 6) Neurotransmiter Neurotransmiter merupakan zat kimia yang disintesis dalam neuron dan disimpan dalam gelembung sinaptik pada ujung akson. Zat kimia ini dilepaskan dari akson terminal melalui eksositosis dan juga direabsorpsi untuk daur ulang. Neurotransmiter merupakan cara komunikasi antarneuron. Setiap neuron melepaskan satu transmiter. Zat-zat kimia ini menyebabkan perubahan permeabilitas sel neuron, sehingga dengan bantuan zat-zat kimia ini, neuron dapat lebih mudah dalam menyalurkan impuls, tergantung dari jenis neuron dan trnsmiter tersebut (Ganong, 1999). c) Otak

Otak dilapisi oleh selaput otak yang disebut selaput meninges. Selaput meninges terdiri dari 3 lapisan, yaitu lapisan durameter, lapusan araknoid, dan lapisan piameter.


Page 29

1) Lapisan durameter yaitu lapisan yang terdapat di paling luar dari otak dan bersifat tidak kenyal. Lapisan ini melekat langsung dengan tulang tengkorak. Berfungsi untuk melindungi jaringanjaringan yang halus dari otak dan medula spinalis. 2) Lapisan araknoid yaitu lapisan yang berada dibagian tengah dan terdiri dari lapisan yang berbentuk jaring laba-laba. Ruangan dalam lapisan ini disebut dengan ruang subaraknoid dan memiliki cairan yang disebut cairan serebrospinal. Lapisan ini berfungsi untuk melindungi otak dan medulla spinalis dari guncangan. 3) Lapisan piameter yaitu lapisan yang terdapat paling dalam dari otak dan melekat langsung pada otak. Lapisan ini banyak memiliki pembuluh darah. Berfungsi untuk melindungi otak secara langsung. Otak dibagi menjadi 3 bagian besar : serebrum, serebellum dan batang otak. Semua berada dalam satu bagian struktur tubuh yang disebut tengkorak, yang melindungi otak dan cedera. 1) Serebrum Cerebrum terdiri dari dua hemisfer dan empat lobus. Pada cerebrum terletak pusat 2 saraf yang mengatur semua kegiatan sensorik dan motorik juga mengatur proses penalaran intelegensia dan ingatan. a) Empat lobus (1) Frontalis (lobus terbesar), terletak pada fossa anterior. Area ini mengontrol perilaku individu, membuat keputusan, kepribadian dan menahan diri. (2) Parietalis (lobus sensorik). Area ini menginterpretasikan sensasi kecuali sensasi baru. Lobus parietal mengatur individu mampu mengetahui posisi dan letak bagian tubuhnya. (3) Temporalis, mengintegrasikan sensasi, kecap, bau dan pendengaran, ingatan jangka pendek sangat berhubungan dengan daerah ini. Hypertensive encephalopathy

Page 29

(4) Oksipital, terletak pada lobus posterior hemisfer serebri. Bagian ini bertanggung jawab untuk menginterpretasikan penglihatan. b) Serebellum Terletak pada fosa kranii posterior dan ditutupi oleh dura meter yang menyerupai atap tenda, yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi serebellum yaitu: (1) Mengatur

otot-otot

postural

tubuh.

Serebellum

mengkoordinasi penyesuaian secara cepat dan otomatis dengan memelihara keseimbangan tubuh. (2) Melakukan program akan gerakan-gerakan pada keadaan sadar dan bawah sadar. c) Batang otak Ke arah kaudal batang otak berlanjut sebagai medula spinalis dan kebagiab rostral berhubungan langsung dengan pusat-pusat otak yang lebih tinggi. Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula oblongata, pons dan mensensefalon (otak tengah). Di sepanjang batang otak banyak ditemukan jaras-jaras yang berjalan naik dan turun. Batang otak merupakn pusat transmiter dan refleks dari SSP. (1) Pons

berbentuk

jembatan

serabut-serabut

yang

menghubungkan kedua hemisfer hemisfer serebellum, serta menghubungkan mensensefalon di sebalah atas dengan medula oblongata di bawah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras kortikoserebelaris yang menyatukan hemisfer serebri dan sereblellum. Bagian bawah pons berperan dalam pengaturan pernapasan. (2) Medulla oblongata merupak pusat reflek yang penting untuk jantung,

vasokonstriktor,

pernapasan,

bersin,

batuk,

menelan, pengeluaran air liur dan muntah.


Page 29

(3) Mensensefalon (otak tengah) merupakan bagian pendek dari batang otak yang letaknya di atas pons. Secara fisiologis mensensefalon mempunyai peran yang penting dalam pengaturan respons-respons tubuh. d) Diensefalon memproses ransang sensori dan membantu memulai atau memodifikasi reaksi tubuh terhadap ransangransang tersebut. Diensefalon dibagi menjadi empat bagian yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan hipotalamus Diencephalon sebagai pusat penyambung sensasi bau yang diterima. Semua impuls memori sensasi dan nyeri melalui bagian ini. (1) Talamus, talamus merupak stasiun transmiter yang penting dalam otak dan juga merupakan pengintegrasi subkortikal yang penting (2) Hipotalamus, hipotalamus terletak di bawah talamus yang berfungsi pengendalian secara tidak sadar kontaksi otototot skeletal, pengendalian fungsi otonom, koordinasi aktivitas sistem persarafan dan endokrin, sekresi hormon ADH dan hormon oksitosin, menghasilkan dorongan emosi dan perilaku, koordinasi antara fungsi otonom dan volunter dan mengatur suhu tubuh. (3) Subtalamus, fungsi belum jelas diketahui, tetapi lesi pada subtalamus dapat menimbulkan diskinesia dramatis yang disebut hemibalismus. (4) Epitalamus, berhubungan dengan sistem limbik dan sedikit berperan pada beberapa dorongan emosi dasar dan integritasi informasi olfaktorius. Epifisis menyekresi malatonin dan membantu mengatur irama sirkadian tubih serta menghambat hormon-hormon gonadotropin. e) Saraf kranial


Page 29

f) Sistem limbik Sistem limbik berkaitan dengan: (1) Suatu pendirian atau respons emosional yang mengarahkan pada tingkah laku individu. (2) Suatu respons sadar terhadap lingkungan. (3) Memberdayakan fungsi intelaktual darri korteks serebri secara tidak sadar dan memfungsikan batang otak secara otomatis untuk merespons keadaan. (4) Memfasilitasi penyimpanan suatu memori dan menggali kembali simpanan memori yang diperlukan. (5) Merespons suatu pengalaman dan ekspresi suasana hati, terutama reaksi takut, marah dan emosi yang berhubungan dengan perilaku seksual.


Page 29

d) Medula Spinalis Medula spinalis merupakan perpanjangan medula oblongata ke arah kaudal di dalam kanalis vertebralis mulai setinggi cornu vertebralis cervicalis I memanjang hingga setinggi cornu vertebralis lumbalis I - II. Terdiri dari 31 segmen yang setiap segmennya terdiri dari satu pasang saraf spinal. Dari medula spinalis bagian cervical keluar 8 pasang , dari bagian thorakal 12 pasang, dari bagian lumbal 5 pasang dan dari bagian sakral 5 pasang serta dari coxigeus keluar 1 pasang saraf spinalis. Seperti halnya otak, medula spinalispun terbungkus oleh selaput meninges yang berfungsi melindungi saraf spinal dari benturan atau cedera. Gambaran penampang medula spinalis memperlihatkan bagian-bagian substansia grissea dan substansia alba. Substansia grisea ini mengelilingi canalis centralis sehingga membentuk columna dorsalis, columna lateralis dan columna ventralis. Massa grisea dikelilingi oleh substansia alba atau badan putih yang mengandung serabut-serabut saraf yang diselubungi oleh myelin. Substansi alba berisi berkas-berkas saraf yang membawa impuls sensorik dari SST menuju SSP dan impuls motorik dari SSP menuju SST. Substansia grisea berfungsi sebagai pusat koordinasi refleks yang berpusat di medula spinalis.Disepanjang medulla spinalis terdapat jaras saraf yang berjalan dari medula spinalis menuju otak yang disebut sebagai jaras acenden dan dari otak menuju medula spinalis yang disebut sebagai jaras desenden. Subsatansia alba berisi berkas-berkas saraf yang berfungsi membawa impuls sensorik dari sistem tepi saraf tepi ke otak dan impuls motorik dari otak ke saraf tepi. Substansia grisea berfungsi sebagai pusat koordinasi refleks yang berpusat dimeudla spinalis. Refleks-refleks yang berpusat di sistem saraf puast yang bukan medula spinalis, pusat koordinasinya tidak di substansia grisea medula spinalis. Pada umumnya penghantaran impuls sensorik di substansia alba medula spinalis berjalan menyilang garis tenga. ImPuls sensorik dari tubuh sisi kiri akan dihantarkan ke otak sisi kanan dan sebaliknya. Demikian juga dengan impuls motorik. Seluruh impuls motorik dari otak yang

dihantarkan ke saraf tepi melalui medulla spinalis akan menyilang.


Page 29

Upper Motor Neuron (UMN) adalah neuron-neuron motorik yang berasal dari korteks motorik serebri atau batang otak yang seluruhnya (dengan serat saraf-sarafnya ada di dalam sistem saraf pusat. Lower motor neuron (LMN) adalah neuron-neuron motorik yang berasal dari sistem saraf pusat tetapi serat-serat sarafnya keluar dari sistem saraf pusat dan membentuk sistem saraf tepi dan berakhir di otot rangka. Gangguan fungsi UMN maupun LMN menyebabkan kelumpuhan otot rangka, tetapi sifat kelumpuhan UMN berbeda dengan sifat kelumpuhan UMN. Kerusakan LMN menimbulkan kelumpuhan otot yang 'lemas', ketegangan otot (tonus) rendah dan sukar untuk merangsang refleks otot rangka (hiporefleksia). Pada kerusakan UMN, otot lumpuh (paralisa/paresa) dan kaku (rigid), ketegangan otot tinggi (hipertonus) dan mudah ditimbulkan refleks otot rangka (hiperrefleksia). Berkas UMN bagian medial, dibatang otak akan saling menyilang. Sedangkan UMN bagian Internal tetap berjalan pada sisi yang sama sampai berkas lateral ini tiba di medula spinalis. Di segmen medula spinalis tempat berkas bersinap dengan neuron LMN. Berkas tersebut akan menyilang. Dengan demikian seluruh impuls motorik otot rangka akan menyilang, sehingga kerusakan UMN diatas batang otak akan menimbulkan

kelumpuhan

pada

otot-otot

sisi yang berlawanan.

Salah satu fungsi medula spinalis sebagai sistem saraf pusat adalah sebagai pusat refleks. Fungsi tersebut diselenggarakan oleh substansia grisea medula spinalis. Refleks adalah jawaban individu terhadap rangsang, melindungi tubuh terhadap pelbagai perubahan yang terjadi baik dilingkungan internal maupun di lingkungan eksternal. Kegiatan refleks terjadi melalui suatu jalur tertentu yang disebut lengkung reflex.

Fungsi medulla spinalis 1. Pusat gerakan otot tubuh terbesar yaitu dikornu motorik atau kornu

ventralis. 2. Mengurus kegiatan reflex spinalis dan reflex tungkai 3. Menghantarkan

rangsangan koordinasi otot dan sendi menuju

cerebellum


Page 29

4. Mengadakan komunikasi antara otak dengan semua bagian tubuh.

Lengkung refleks Reseptor: penerima rangsang  Aferen: sel saraf yang mengantarkan impuls dari reseptor ke sistem saraf pusat (ke pusat refleks)  Pusat refleks : area di sistem saraf pusat (di medula spinalis: substansia grisea), tempat terjadinya sinap ((hubungan antara neuron dengan neuron dimana terjadi pemindahan /penerusan impuls)  Eferen: sel saraf yang membawa impuls dari pusat refleks ke sel efektor. Bila sel efektornya berupa otot, maka eferen disebut juga neuron motorik (sel saraf /penggerak)  Efektor: sel tubuh yang memberikan jawaban terakhir sebagai jawaban refleks. Dapat berupa sel otot (otot jantung, otot polos atau otot rangka), sel kelenjar. Sistem Saraf Tepi Kumpulan neuron diluar jaringan otak dan medula spinalis membentuk sistem saraf tepi (SST). Secara anatomik digolongkan ke dalam sarafsaraf otak sebanyak 12 pasang dan 31 pasang saraf spinal. Secara fungsional, SST digolongkan ke dalam: a) saraf sensorik (aferen) somatik : membawa informasi dari kulit, otot rangka dan sendi, ke sistem saraf pusat, b) saraf motorik (eferen) somatik : membawa informasi dari sistem saraf pusat ke otot rangka, c) saraf sesnsorik (eferen) viseral : membawa informasi dari dinding visera ke sistem saraf pusat, d) saraf mototrik (eferen) viseral : membawa informasi dari sistem saraf pusat ke otot polos, otot jantung dan kelenjar. Saraf eferen viseral disebut juga sistem saraf otonom. Sistem saraf tepi terdiri atas saraf otak (s.kranial) dan saraf spinal. Saraf Otak (s.kranial) Bila saraf spinal membawa informasi impuls dari perifer ke medula spinalis dan membawa impuls motorik dari medula spinalis ke perifer, maka ke 12 pasang saraf kranial menghubungkan jaras-jaras tersebut dengan batang otak. Saraf cranial sebagian merupakan saraf campuran artinya memiliki saraf sensorik dan saraf motoric


Page 29

a. Saraf Spinal Tiga puluh satu pasang saraf spinal keluar dari medula apinalis dan kemudian dari kolumna vertabalis melalui celah sempit antara ruas-ruas tulang vertebra. Celah tersebut dinamakan foramina intervertebrelia. Seluruh saraf spinal merupakan saraf campuran karena mengandung seratserat eferen yang membawa impuls baik sensorik maupun motorik. Mendekati medula spinalis, serat-serat eferen memisahkan diri dari serat – serat eferen. Serat eferen masuk ke medula spinalis membentuk akar belakang (radix dorsalis), sedangkan serat eferen keluar dari medula spinalis membentuk akar depan (radix ventralis). Setiap segmen medula spinalis memiliki sepasang saraf spinal, kanan dan kiri. Sehingga dengan demikian terdapat 8 pasang saraf spinal servikal, 12 pasang saraf spinal torakal, 5 pasang saraf spinal lumbal, 5 pasang saraf spinal sakral dan satu pasang saraf spinal koksigeal. Untuk kelangsungan fungsi integrasi, terdapat neuron-neuron penghubung disebut interneuron yang tersusun sangat bervariasi mulai dari yang sederhana satu interneuron sampai yang sangat

kompleks

banyak

interneuron.

Dalam

menyelenggarakan

fungsinya, tiap saraf spinal melayani suatu segmen tertentu pada kulit, yang disebut dermatom. Hal ini hanya untuk fungsi sensorik. Dengan demikian

gangguan

sensorik

pada

dermatom

tertentu

dapat

memberikan gambaran letak kerusakan. b. Sistem Saraf Somatik Dibedakan 2 berkas saraf yaitu saraf eferen somatik dan eferen viseral. Saraf eferen somatik : membawa impuls motorik ke otot rangka yang menimbulkan gerakan volunter yaitu gerakan yang dipengaruhi kehendak. Saraf eferen viseral : membawa impuls mototrik ke otot polos, otot jantung dan kelenjar yang menimbulkan gerakan/kegiatan involunter (tidak dipengaruhi kehendak). Saraf-saraf eferen viseral dengan ganglion tempat sinapnya dikenal dengan sistem saraf otonom yang keluar dari segmen medula spinalis torakal 1 – Lumbal 2 disebut sebagai divisi torako lumbal (simpatis). Serat eferen viseral terdiri dari eferen preganglion dan eferen postganglion. Ganglion sistem saraf simpatis membentuk mata rantai dekat kolumna vertebralis yaitu sepanjang sisiventrolateral kolumna vertabralis, dengan serat preganglion yang pendek dan serat post ganglion


Page 29

yang panjang. Ada tiga ganglion simpatis yang tidak tergabung dalam ganglion paravertebralis yaitu ganglion kolateral yang terdiri dari ganglion seliaka, ganglion mesenterikus superior dan ganglion mesenterikus inferior. Ganglion parasimpatis terletak relatif dekat kepada alat yang disarafinya bahkan ada yang terletak didalam organ yang dipersarafi. Semua serat preganglion baik parasimpatis maupun simpatis serta semua serat postganglion parasimpatis, menghasilkan asetilkolin sebagai zat kimia perantara. Neuron yang menghasilkan asetilkolin sebagai zat kimia perantara

dinamakan

neuron

kolinergik

sedangkan

neuron

yang

menghasilkan nor-adrenalin dinamakan neuron adrenergik. Sistem saraf parasimpatis dengan demikian dinamakan juga sistem saraf kolinergik, sistem saraf simpatis sebagian besar merupakan sistem saraf adrenergik dimana postganglionnya menghasilkan nor-adrenalin dan sebagian kecil berupa sistem saraf kolinergik dimana postganglionnya menghasilkan asetilkolin. Distribusi anatomik sistem saraf otonom ke alat-alat visera, memperlihatkan bahwa terdapat keseimbangan pengaruh simpatis dan parasimpatis pada satu alat. Umumnya tiap alat visera dipersarafi oleh keduanya. Bila sistem simpatis yang sedang meningkat, maka pengaruh parasimpatis terhadap alat tersebut kurang tampak, dan sebaliknya. Dapat dikatakan pengaruh simpatis terhadap satu alat berlawanan dengan pengaruh parasimpatisnya. Misalnya peningkatan simpatis terhadap jantung mengakibatkan kerja jantung meningkat, sedangkan pengaruh parasimpatis menyebabkan kerja jantung menurun. Terhadap sistem pencernaan, simpatis mengurangi kegiatan, sedangkan parasimpatis meningkatkan kegiatan pencernaan. Atau dapat pula dikatakan, secara umum pengaruh parasimpatis adalah anabolik, sedangkan pengaruh simpatis adalah katabolik. e) Sirkulasi Darah pada Sistem Saraf Pusat Sirkulasi darah pada sistem saraf terbagi atas sirkulasi pada otak dan medula spinalis. Dalam keadaan fisiologik jumlah darah yang dikirim ke otak sebagai blood flow cerebral adalah 20% cardiac out put atau 11001200 cc/menit untuk seluruh jaringan otak yang berat normalnya 2% dari berat badan orang dewasa. Untuk mendukung tercukupinya suplai oksigen,


Page 29

otak mendapat sirkulasi yang didukung oleh pembuluh darah besar. Suplai Darah Otak ARTERIA CAROTIS INTERNA sinus caroticus (baroreceptor)  Pars cervicalis – sinus caroticus  Pars petrosa – aa. Caroticotympanicae P  Pars cavernosa – r. meningeus, a. hypophysialis inferior, rr. ganglionares trigeminalis  Pars cerebralis – a. ophtalmica , a. hypophysialis superior., a.communicans posterior, a. choroidea anterior Cabang terminal : a. cerebri anterior a. cerebri media siphon caroticum circulus arteriosus cerebri Willisi

CIRCULUS ARTERIOSUS WILLISI  Merupakan anastomose yang penting antara 4 arteri (a.vertebralis & a.carotis interna) yang memasok darah ke otak  Dibentuk oleh : a.cerebri posterior, a.communicans posterior, a.carotis interna, Hypertensive encephalopathy

Page 29

a.cerebri anterior & a.comunicans anterior

Masing-masing a.cerebralis mengantar darah ke satu permukaan dan satu kutub cerebrum : 1. a.cerebri anterior → mengantar darah hampir seluruh permukaan medial & superior serta polus frontalis 2. a.cerebri media → mengantar darah ke permukaan lateral & polus temporalis 3. a.cerebri posterior → mengantar darah ke permukaan inferior & polus occipitalis

Pembuluh balik di otak Ada 2 kelompok pembuluh balik : 1. Vv.cerebrales superficialis (v.cerebri externa) 2. Vv.cerebrales profunda (v.cerebri interna)  Cabang v.cerebri externa : v.cerebri superior, v.cerebri media, v.cerebri anterior & v.basilaris


Page 29

 v.Cerebri externa tdp dirongga subarachnoid  Cabang v.cerebri interna : v.terminalis &v.choroidea  v.Terminalis & v.choroidea bergabung membentuk v.cerebri magna Arteri Vertebralis kanan dan kiri Arteri vertebralis dipercabangkan oleh arteri sub clavia. Arteri ini berjalan ke kranial melalui foramen transversus vertebrae ke enam sampai pertama kemudian membelok ke lateral masuk ke dalam foramen transversus magnum menuju cavum cranii. Arteri ini kemudian berjalan ventral dari medula oblongata dorsal dari olivus, caudal dari tepi caudal pons varolii. Arteri vertabralis kanan dan kiri akan bersatu menjadi arteri basilaris yang kemudian berjalan frontal untuk akhirnya bercabang menjadi dua yaitu arteri cerebri posterior kanan dan kiri. Daerah yang diperdarahi oleh arteri cerbri posterior ini adalah facies convexa lobus temporalis cortex cerebri mulai dari tepi bawah sampai setinggi sulcus temporalis media, facies convexa parietooccipitalis, facies medialis lobus occipitalis cotex cerebri dan lobus temporalis cortex cerebri. Anastomosis antara arteri-arteri cerebri berfungsi utnuk menjaga agar aliran darah ke jaringan otak tetap terjaga secara continue. Sistem carotis yang berasal dari arteri carotis interna dengan sistem vertebrobasilaris yang berasal dari arteri vertebralis, dihubungkan oleh circulus arteriosus willisi membentuk Circle of willis yang terdapat pada bagian dasar otak. Selain itu terdapat anastomosis lain yaitu antara arteri cerebri media dengan arteri cerebri anterior, arteri cerebri media dengan arteri cerebri posterior. Suplai Darah Medula Spinalis Medula spinalis mendapat dua suplai darah dari dua sumber yaitu: 1) arteri Spinalis anterior yang merupakan percabangan arteri vertebralis, 2) arteri Spinalis posterior,

yang

juga

merupakan

percabangan

arteri

vertebralis.

Antara arteri spinalis tersebut diatas terdapat banyak anastomosis sehingga merupakan anyaman plexus yang mengelilingi medulla spinalis dan disebut vasocorona. Vena di dalam otak tidak berjalan bersama-sama arteri. Vena jaringan otak bermuara di jalan vena yang terdapat pada permukaan otak dan dasar otak. Dari anyaman plexus venosus yang terdapat di dalam spatum subarachnoid darah


Page 29

vena dialirkan kedalam sistem sinus venosus yang terdapat di dalam durameter diantara lapisan periostum dan selaput otak. Cairan Cerebrospinalis (CSF) Cairan cerebrospinalis atau banyak orang terbiasa menyebutnya cairan otak merupakan bagian yang penting di dalam SSP yang salah satu fungsinya mempertahankan tekanan konstan dalam kranium. Cairan ini terbentuk di Pleksus chroideus ventrikel otak, namun bersirkulasi disepanjang rongga sub arachnoid dan ventrikel otak. Pada orang dewasa volumenya berkisar 125 cc, relatif konstan dalam produksi dan absorbsi. Absorbsi terjadi disepanjang sub arachnoid oleh vili arachnoid. Ada empat buah rongga yang saling berhubungan yang disebut ventrikulus cerebri tempat pembentukan cairan ini yaitu: 1) ventrikulus lateralis , mengikuti hemisfer cerebri, 2) ventrikulus lateralis II, 3) ventrikulus tertius III dtengah-tengah otak, dan 4) ventrikulus quadratus IV, antara pons varolli dan medulla oblongata. Ventrikulus lateralis berhubungan dengan ventrikulus tertius melalui foramen monro. Ventrikulus tertius dengan ventrikulus quadratus melalui foramen aquaductus sylvii yang terdapat di dalam mesensephalon. Pada atap ventrukulus quadratus bagian tengah kanan dan kiri terdapat lubang yang disebut foramen Luscka dan bagian tengah terdapat lubang yang disebut foramen magendi. Sirkulasi cairan otak sangat penting dipahami karena bebagai kondisi patologis dapat terjadi akibat perubahan produksi dan sirkulasi cairan otak. Cairan otak yang dihasilkan oleh flexus ventrikulus lateralis kemudian masuk kedalam ventrikulus lateralis, dari ventrikulus lateralis kanan dan kiri cairan otak mengalir melalui foramen monroi ke dalam ventrikulus III dan melalui aquaductus sylvii masuk ke ventrikulus IV. Seterusnya melalui foramen luscka dan foramen megendie masuk kedalam spastium sub arachnoidea kemudian masuk ke lakuna venosa dan selanjutnya masuk kedalam aliran darah. Ensefalopati hipertensi 2.1.

Definisi Ensefalopati hipertensi adalah sindrom klinik akut reversibel yang dicetuskan oleh kenaikan tekanan darah secara mendadak sehingga melampaui batas


Page 29

autoregulasi otak. HE dapat terjadi pada normotensi yang tekanan darahnya mendadak naik menjadi 160/100 mmHg. Sebaliknya mungkin belum terjadi pada penderita hipertensi kronik meskipun tekanan arteri rata-rata mencapai 200 atau 225 mmHg. 2.2. Epidemiologi Ensefalopati hipertensi banyak ditemukan pada usia pertengahan dengan riwayat hipertensi essensial sebelumnya. Menurut penelitian di USA, sebanyak 60 juta orang yang menderita hipertensi, kurang dari 1 % mengidap hipertensi emergensi. Mortalitas dan morbiditas dari penderita ensefalopati hipertensi bergantung pada tingkat keparahan yang dialami. Selain itu, diteliti bahwa insiden hipertensi essensial pada orang kulit putih sebanyak 20-30%, sedangkan pada orang kulit hitam sebanyak 80%. Sehingga orang kulit hitam lebih beresiko untuk menderita ensefalopati hipertensi. 2.3. Etiologi Ensefalopati hipertensi dapat merupakan komplikasi dari berbagai penyakit antara lain penyakit ginjal kronis, stenosis arteri renalis, glomerulonefritis akut, toxemia akut, pheokromositoma, sindrom cushing, serta penggunaan obat seperti aminophyline, phenylephrine. Ensefalopati hipertensi lebih sering ditemukan pada orang dengan riwayat hipertensi esensial lama. 2.4. Patofisiologi Secara fisiologis peningkatan tekanan darah akan mengaktivasi regulasi mikrosirkulasi di otak (respon vasokontriksi terhadap distensi dinding endotel). Aliran darah otak tetap konstan selama perfusi aliran darah otak berkisar 60 – 120 mmHg. Ketika tekanan darah meningkat secara tiba-tiba, maka akan terjadi vasokontriksi dan vasodilatasi dari arteriol otak yang mengakibatkan kerusakan endotel, ekstravasasi protein plasma, edema serebral. Jika peningkatan tekanan darah terjadi secara persisten sampai ke hipertensi maligna maka dapat menyebabkan nekrosis fibrinoid pada arteriol dan gangguan pada sirkulasi eritrosit dalam pembuluh darah yang mengakibatkan deposit fibrin dalam pembuluh darah (anemia hemolitik mikroangiopati).


Page 29

Berikut teori-teori mengenai ensefalopati hipertensi: 2.4.1.

Reaksi autoregulasi yang berlebihan (the overregulation theory of hypertensive encephalopathy) Kenaikan tekanan darah yang mendadak menimbulkan reaksi vasospasme arteriol yang hebat disertai penurunan aliran darah otak dan iskemi. Vasospasme dan iskemi akan menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler, nekrosis, fibrinoid, dan perdarahan kapiler yang selanjutnya mengakibatkan kegagalan sawar darah otak sehingga dapat timbul edema otak . Bagan 2.1. Patofisiologi Ensefalopati Hipertensi akibat Reaksi Autoregulasi yang Berlebihan ↑↑ Blood pressure

Intense reflex cerebral vasoconstriction (Exaggerated autoregulation) ↑↑ Cerebral blood flow

Focal cerebral ischemia - Transient focal deficits - Focal seizure

Vessel wall ischemia

Global cerebral ischemia

Arteriolar and capillary damage

Localized cerebral edema

Petechial hemorrhages

Sumber: Cermin Dunia Kedokteran

2.4.2.

Kegagalan autoregulasi (the breakthrough theory of hypertensive encephalopathy) Tekanan darah tinggi yang melampaui batas regulasi dan mendadak menyebabkan kegagalan autoregulasi sehingga tidak terjadi vasokonstriksi tetapi justru vasodilatasi. Vasodilatasi awalnya terjadi secara segmental (sausage string

Bagan 2.2 Patofisiologi Ensefalopati Hypertensive Hipertensi akibatencephalopathy Kegagalan Autoregulasi

Page 29

pattern), tetapi akhirnya menjadi difus. Permeabilitas segmen endotel yang dilatasi terganggu sehingga menyebabkan ekstravasasi komponen plasma yang akhirnya menimbulkan edema otak .

↑↑ Blood pressure

Failure of autoregulation

Forced vasodilatation

Endothelial permeability

- Hyperperfusion - capillary hydrostatic pressure

Cerebral edema Hypertensive encephalopathy (headache, nausea, vomiting, altered mental status, convulsion) Sumber: Cermin Dunia Kedokteran Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila Mean Arterial Pressure ( MAP ) 120 mmHg – 160 mmHg, sedangkan pada penderita hipertensi baru dengan MAP diantara 60 – 120 mmHg. Pada keadaan hiperkapnia, autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas tertinggi 125 mmHg, sehingga perubahan yang sedikit saja dari tekanan darah menyebabkan asidosis otak akan mempercepat timbulnya edema otak. 2.5. Manifestasi klinis Ensefalopati hipertensi merupakan suatu sindrom hipertensi berat yang dikaitkan dengan ditemukannya nyeri kepala hebat, mual, muntah, gangguan penglihatan, confusion, pingsan sampai koma. Onset gejala biasanya berlangsung perlahan,


Page 29

dengan progresi sekitar 24-48 jam. Gejala-gejala gangguan otak yang difus dapat berupa defisit neurologis fokal, tanda-tanda lateralisasi yang bersifat reversibel maupun irreversibel yang mengarah ke perdarahan cerebri atau stroke. Microinfark dan peteki pada salah satu bagian otak jarang dapat menyebabkan hemiparesis ringan, afasia atau gangguan penglihatan. Manifestasi neurologis berat muncul jika telah terjadi hipertensi maligna atau tekanan diastolik >125mmHg disertai perdarahan retina, eksudat, papiledema, gangguan pada jantung dan ginjal. 2.6. Penegakkan Diagnosis Dalam menegakkan diagnosis ensefalopati hipertensi, maka pada pasien dengan peningkatan tekanan darah perlu diidentifikasi jenis hipertensinya, apakah hipertensi urgensi atau hipertensi emergensi. Hal ini dapat dilakukan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk mengetahui tanda dan gejala kerusakan target organ terutama di otak seperti adanya nyeri kepala hebat, mual, muntah, penglihatan kabur, penurunan kesadaran, kejang, riwayat hipertensi sebelumnya, penyakit ginjal, penggunaan obat-obatan, dan sebagainya. Selain itu dapat dilakukan funduskopi untuk melihat ada tidaknya perdarahan retina dan papil edema sebagai tanda peningkatan tekanan intra kranial. Penilaian kardiovaskular juga perlu dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya distensi vena jugular atau crackles pada paru. Urinalisis dan pemeriksaan darah untuk mengetahui kerusakan fungsi ginjal (peningkatan BUN dan kreatinin). Pemeriksaan CT scan atau MRI kepala dapat menunjukkan adanya edema pada bagian otak dan ada tidaknya perdarahan. Edema otak biasanya terdapat pada bagian posterior otak namun dapat juga pada batang otak.


Page 29

Sumber: Adam and Victor’s Principle of Neurology 8th Edition Gambar 2.1 Gambaran CT Scan (kanan) dan MRI (kiri) kepala pada wanita 55 tahun dengan Ensefalopati Hipertensi dan kejang menunjukkan adanya lesi white matter yang terkonsentrasi pada bagian posterior otak Gambaran Patologik Hasil temuan neuropatologik dari hipertensif ensefalopati seperti yang ditunjukkan melalui otopsi memberikan berbagai tingkatan perubahan vaskuler (nekrosis fibrinoid dari arteriol, trombosis arteriol dan kapiler-kapiler), dan lesilesi parenkim (mikroinfark, perdarahan petekie, edema serebral). Perdarahan cincin disekitar prekapiler yang mengalami trombus merupakan lesi mikroskopik yang klasik. Jika hipertensif ensefalopati berkembang pada seorang pasien dengan hipertensi yang lama, maka dapat ditemukan berbagai perubahan hipertensif serebrovaskuler yang lain, antara lain atrofi medial, hiperplasia, hialinisasi, dan mikroaneurisma. Lesi-lesi yang terbentuk sebagian besar multipel dan bilateral, dan yang paling menonjol pada lapisan putih yang dalam dan di daerah perpotongan abuabu – putih pada area watershed dan posterior; dimana biasanya sangat menyerang batang otak. Lesi-lesi tersebut juga dapat terjadi pada ganglia basalis, diensefalon, dan korteks serebral. Perluasan dan tingkat kerusakannya dapat bervariasi namun umumnya berhubungan dengan tingkat kerusakan manifestasi neurologik dan tekanan darah, terutama selama tingkat akhir. Pembengkakan otak,


Page 29

2.7. Diagnosis Banding Diagnosis banding ensefalopati hipertensi antara lain: a. Stroke iskemik atau hemoragik b. Stroke trombotik akut c. Perdarahan intracranial d. Encephalitis e. Hipertensi intracranial f. Lesi massa SSP g. Kondisi lain yang terjadi bersamaan dengan peningkatan tekanan darah atau yang memiliki gejala serupa Membaiknya gejala klinis dan peningkatan status mental setelah tekanan darah terkontrol merupakan karakteristik untuk mendiagnosis dan membedakan ensefalopati hipertensi dari penyakit-penyakit di atas. 2.8 Terapi Penurunan tekanan darah arterial, sesuai dengan tingkatan tekanan darah pasien terutama yang berhubungan dengan kejadian neurologis, harus dilakukan dengan monitoring secara tetap dan titrasi obat, tekanan darah arterial diukur dengan kateterisasi jika memungkinkan. Terapi ini bertujuan untuk menurunkan tekanan darah arterial sebesar 25% selama 1-2 jam dan tekanan darah diastolic ke 100-110 mmHg. Jika dengan penurunan tekanan darah arterial memperburuk keadaan neurologis, maka harus dipertimbangkan kembali rencana pengobatannya. Untuk obat anti hipertensi intravena yang bekerja cepat hanya labetalol, sodium nitroprusside dan phenoldopam (pada gagal ginjal) sudah terbukti efektif pada HE. Labetalol adalah suatu beta adrenergic blockers, kelihatannya paling adekuat tidak menurunkan aliran darah otak dan bekerja selama 5 menit untuk administrasi. Dosis inisial alah 20 mg dosis bolus, kemudian 20-80 mg dosis intravena setiap 10 menit sampai tekanan darah yang diinginkan atau total dosis sebesar 300 mg tercapai. Sodium nitroprusside, sebuah vasodilator, memiliki onset yang cepat (hitungan detik) dan durasi yang singkat dalam bekerja (1-2 menit). Bagaimanapun, ini dapat mempengaruhi suatu venodilatasi cerebral yang penting


Page 29

dengan kemungkinan menghasilkan peningkatan aliran darah otak dan hipertensi intracranial. Suatu tindakan cytotoxic, dengan melepaskan radikal bebas NO dan produk metaboliknya, sianida dapat menyebabkan kematian mendadak, atau koma. Dosis inisial 0,3-0,5 mcg/kg/min IV, sesuaikan dengan kecepatan tetesan infus sampai target efek yang diharapkan tercapi dengan dosis rata-rata 1-6 mcg/kg/min. Fenildopam (Corlopam), sebuah short acting dopamine agonis (DA1) pada level perifer, dengan durasi pendek dalam bekerja. Ini meningkatkan aliran darah ginjal dan ekskresi sodium dan dapat digunakan pada pasien dengan gejala gagal ginjal. Dosis inisial 0,003 mcg/kg/min IV secara progresif ditingkatkan sampai maksimal 1,6 mcg/kg/min. Nicardipine dalam dosis bolus 5-15 mg/h IV dan dosis maintenance 3-5 mg/h dapat juga digunakan. Nifedipine sublingual, clonidine, diazoxide, atau hydralazine intravena tidak direkomendasikan karena dapat mempengaruhi penurunan yang tidak terkontrol dari tekanan darah arterial yang mengakibatkan iskemi cerebral dan renal. 2.9 Prognosis Pada penderita ensefalopati hipertensi, jika tekanan darah tidak segera diturunkan, maka penderita akan jatuh dalam koma dan meninggal dalam beberapa jam. Sebaliknya apabila tekanan darah diturunkan secepatnya secara dini prognosis umumnya baik dan tidak menimbulkan gejala sisa.


Page 29

BAB III KESIMPULAN

Ensefalopati hipertensi merupakan sindrom klinik akut reversibel yang dicetuskan oleh kenaikan tekanan darah secara mendadak sehingga melampaui batas autoregulasi otak Kejadian ensefalopati hipertensi merupakan keadaan gawat darurat yang memerlukan penanganan segera untuk mencegah terjadi kerusakan otak yang luas dan permanen. Kerusakan otak yang terjadi disebabkan oleh peningkatan tekanan darah secara mendadak yang melampaui autoregulasi otak, dalam hal ini terjadi respon vasokontriksi maupun vasodilatasi yang berakhir dengan edema serebri. Manifestasi klinik ensefalopati hipertensi ditandai dengan adanya nyeri kepala hebat, mual, muntah, penurunan kesadaran, kejang, adanya papiledema pada pemeriksaan funduskopi. Penanganan ensefalopati hipertensi dilakukan dengan menurunkan tekanan darah secepat mungkin sehingga gejala klinis dan status mental dapat membaik. Jika penanganan terlambat maka akan ada gejala sisa atau bahkan dapat menyebabkan kematian.


Page 29

DAFTAR PUSTAKA

Harrison. 2000. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, volume 4. Jakarta: EGC Harsono . 2009. Kapita Selekta Neurologi Ed. 2. Yogyakarta : Gadjah Mada University Press Khatib O, El-Guindy M. Clinical Guidelines for the Management of Hypertension. Cairo: WHO regional Office for the Eastern Mediterranean. 2005: 13-14. Sudoyo, Aru W. 2009. Buku Ajar ILMU PENYAKIT DALAM. Jakarta : Internal Publishing Sidharta, P.,Mardjono,N ., 2012. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta : Dian Rakyat Paulsen.F & Waschke.J 2012. Atlas Anatomi Manusia Sobotta Edisi 23 Jilid 1, Jakarta: EGC Yogiantoro, M.. Hipertensi Essensial. In Sudoyo A.W, et all.ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V. Jakarta: Internal Publishing. 2009: 1079. http://medlinux.blogspot.com/2012/02/hipertensi-ensefalopati.html


Page 29

BAB I PENDAHULUAN. 1.1 Latar Belakang

Recommend Documents