5
BAB 2
TINJAUAN TEORI
2.1 Kecerdasan Buatan
Kecerdasan buatan merupakan salah satu bagian ilmu komputer yang membuat agar mesin (komputer) dapat melakukan pekerjaan seperti dan sebaik yang dilakukan oleh manusia. Adapun definisi kecerdasan buatan menurut H. A. Simon [1987] merupakan kawasan penelitian, aplikasi dan instruksi yang terkait dengan pemrograman komputer untuk melakukan sesuatu hal yang dalam pandangan manusia adalah cerdas. Beberapa defenisi kecerdasan buatan yaitu : 1. Kecerdasan buatan adalah cabang ilmu komputer yang berhubungan dengan studi dan kreasi sistem komputer yang mempertunjukkan beberapa bentuk kecerdasan. 2. Sistem yang mempelajari konsep-konsep baru dan tugas-tugas. 3. Sistem yang dapat berpikir dan menarik kesimpulan yang berguna bagi dunia sekitar. 4. Sistem yang dapat mengerti bahasa dan memahami pemandangan visual. 5. Sistem yang melakukan tipe-tipe yang lain seperti prestasi yang membutuhkan kecerdasan manusia. Jadi tujuan utama dari kecerdasan buatan adalah membuat komputer untuk lebih berguna dan mengerti prinsip-prinsip yang memungkinkan untuk menjadi cerdas.
Bagian utama kecerdasan buatan adalah pengetahuan atau knowledge, suatu pengertian tentang beberapa wilayah subjek yang diperoleh melalui pendidikan atau pengalaman. Walaupun komputer tidak mungkin mendapat pengalaman atau belajar dan meneliti seperti manusia, tetapi ia dapat memperoleh pengetahuan yang dibutuhkannya itu, melalui upaya yang diberikan oleh seorang pakar.
6 Basis pengetahuan berisi fakta-fakta, teori, pemikiran dan hubungan antara satu dengan lainnya. Untuk menarik kesimpulan menggunakan motor inferensi. Motor inferensi adalah kemampuan untuk menarik kesimpulan berdasarkan pengalaman. Sehingga komputer dapat disejajarkan sebagai alat bantu yang dapat digunakan secara praktis dalam memecahkan masalah dan pengambilan keputusan. Pada gambar berikut ditunjukkan penerapan konsep kecerdasan buatan dalam komputer. Komputer Input: masalah, pertanyaan
Output: Basis pengetahuan
Motor Inferensi
jawaban, solusi
Gambar 2.1 Penerapan Konsep Kecerdasan Buatan dalam Komputer
Dengan motor inferensi pada basis pengetahuan untuk mencari fakta dan hubungannya yang relevan, komputer dapat mencapai satu atau lebih solusi alternatif pada masalah yang diberikan. Basis pengetahuan dan motor inferensi telah meningkatkan daya guna komputer bagi manusia.
2.2 Sistem Pakar
Secara umum sistem pakar adalah sistem yang berusaha mengadopsi pengetahuan manusia ke dalam komputer. Sistem pakar dikembangkan pertama kali sekitar tahun 1960 dan hanya berisi knowlegde, namun sekarang sistem pakar sudah digunakan untuk berbagai macam sistem yang menggunakan teknologi sistem pakar. Sistem pakar yang baik dirancang agar dapat menyelesaikan suatu permasalahan tertentu dengan meniru kerja dari para ahli. Dengan sistem pakar ini orang awam pun dapat menyelesaikan masalah yang cukup rumit yang sebenarnya hanya dapat diselesaikan dengan bantuan para ahli. Bagi para ahli sistem pakar ini juga membantu aktivitasnya sebagai asisten yang sangat berpengalaman.
7 Ada beberapa defenisi tentang sistem pakar, antara lain: 1. Menurut Durkin: Sistem pakar adalah suatu program komputer yang dirancang untuk memodelkan kemampuan penyelesaian masalah yang dilakukan oleh seorang pakar. 2. Menurut Ignizio: Sistem pakar adalah suatu model dan prosedur yang berkaitan, dalam suatu domain tertentu, yang mana tingkat keahliannya dapat dibandingkan dengan keahlian seorang pakar. 3. Menurut Giarratano dan Riley: Sistem pakar adalah suatu sistem komputer yang bisa menyamai atau meniru kemampuan seorang pakar (Sri. K, 2003).
Sistem pakar dibuat pada wilayah pengetahuan tertentu untuk suatu kepakaran tertentu yang mendekati kemampuan manusia di salah satu bidang. Sistem pakar mencoba mencari solusi yang tepat sebagaimana yang dilakukan oleh seorang pakar. Selain itu, sistem pakar juga dapat memberikan penjelasan terhadap langkah yang diambil dan memberikan alasan atas saran atau kesimpulan yang ditemukannya. Suatu sistem pakar disusun oleh tiga modul utama (Kusrini, 2006), yaitu:
1. Modul Akusisi Pengetahuan Pada saat sistem berada pada modul ini, sistem menerima pengetahuan dari pakar. Proses mengumpulkan pengetahuan-pengetahuan yang akan digunakan untuk pengembangan sistem, dilakukan dengan bantuan knowledge engineer. Peran knowledge engineer adalah sebagai penghubung antara suatu sistem pakar dengan pakarnya.
2. Modul Konsultasi Pada saat sistem berada pada posisi ini, sistem memberikan jawaban atas permasalahan yang diajukan oleh user. Pada modul ini, user berinteraksi dengan sistem dengan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang diajukan oleh sistem.
3. Modul Penjelasan Model ini menjelaskan proses pengambilan keputusan oleh sistem (bagaimana suatu keputusan dapat diperoleh) Secara umum ada beberapa kategori dan area permasalahan sistem pakar, yaitu:
8 1. Interpretasi – membuat kesimpulan atau deskripsi dari sekumpulan data mentah. 2. Prediksi – memproyeksikan akibat-akibat yang dimungkinkan dari situasi-situasi tertentu. 3. Diagnosis -menentukan sebab malfungsi dalam situasi kompleks yang didasarkan pada gejala-gejala yang teramati. 4. Desain - menentukan konfigurasi komponen-komponen sistem yang cocok dengan tujuan - tujuan kinerja tertentu yang memenuhi kendala-kendala tertentu. 5. Perencanaan-merencanakan serangkaian tindakan yang akan dapat mencapai sejumlah tujuan dengan kondisi awal tertentu. 6. Debugging dan Repair - menentukan dan menginterprestasikan cara-cara untuk mengatasi malfungsi. 7. Instruksi - mendeteksi dan mengoreksi defisiensi dalam pemahaman domain subjek. 8. Pengendalian - mengatur tingkah laku suatu environment yang kompleks. 9. Selection - mengidentifikasikan pilihan terbaik dari sekumpulan kemungkinan. 10. Simulation - pemodelan interaksi antara komponen-komponen sistem. 11. Monitoring - membandingkan hasil pengamatan dengan kondisi yang diharapkan.
2.2.1 Konsep Dasar Sistem Pakar
Pengetahuan dari suatu sistem pakar mungkin dapat direpresentasikan dalam sejumlah cara. Salah satu metode yang paling umum untuk merepresentasikan pengetahuan adalah dalam bentuk tipe aturan (rule) if..then (Jika..maka). Walaupun cara diatas sangat sederhana, namun banyak hal yang berarti dalam membangun sistem pakar dengan mengekspresikan pengetahuan pakar dalam bentuk aturan diatas. Konsep dasar dari suatu sistem pakar mengandung beberapa unsur/elemen, yaitu: (Muhammad Arhami, 2005). 1. Keahlian Keahlian merupakan suatu penguasaan pengetahuan dibidang tertentu yang didapatkan dari pelatihan, membaca atau pengalaman.
9 2. Ahli Seorang ahli adalah seorang yang mampu menjelaskan suatu tanggapan, mempelajari hal-hal baru seputar topik permasalahan (domain), menyusun kembali pengetahuan, memecah aturan-aturan jika diperlukan dan menentukan relevan tidaknya keahlian mereka.
3. Pengalihan keahlian Pengahlian keahlian dari para ahli ke komputer untuk kemudian dialihkan lagi keorang lain yang bukan ahli (tujuan utama sistem pakar). Proses ini membutuhkan 4 aktivitas, yaitu: tambahan pengetahuan (dari para ahli atau sumber-sumber lainnya), representasi pengetahuan yang berupa fakta dan prosedur (ke komputer), inferensi pengetahuan dan pengalihan pengetahuan ke pengguna.
4.
Inferensi Mekanisme inferensi merupakan perangkat lunak yang melakukan penalaran dengan menggunakan pengetahuan yang ada untuk menghasilkan suatu kesimpulan atau hasil akhir.
5. Aturan Aturan merupakan informasi tentang cara bagaimana memperoleh fakta baru dari fakta yang telah diketahui.
6. Kemampuan menjelaskan. Kemampuan komputer untuk memberikan penjelasan kepada pengguna tentang sesuatu informasi tertentu dari pengguna dan dasar yang dapat digunakan oleh komputer untuk dapat menyimpulkan suatu kondisi.
2.2.2 Ciri-Ciri Sistem Pakar
Sistem pakar merupakan program-program praktis yang menggunakan strategi heuristic yang dikembangkan oleh manusia untuk menyelesaikan permasalahanpermasalahan yang spesifik (khusus). Heuristic merupakan suatu strategi untuk
10 melakukan pencarian masalah secara selektif, yang memandu proses pencarian yang dilakukan disepanjang jalur yang memiliki kemungkinan sukses paling besar.
Disebabkan oleh keheuristikannya dan sifatnya yang berdasarkan pada pengetahuan, maka umumnya sistem pakar bersifat:
1. Memiliki informasi yang handal, baik dalam menampilkan langkah-langkah antara maupun dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan tentang proses penyelesaian. 2. Mudah dimodifikasi, yaitu: dengan menambah atau menghapus suatu kemampuan dari basis pengetahuannya. 3. Heuristik dalam menggunakan pengetahuan untuk mendapatkan penyelesaiannya. 4. Dapat digunakan dalam berbagai komputer, karena kemampuan untuk beradaptasi.
2.2.3 Komponen sistem pakar
Sistem pakar disusun oleh dua bagian utama, yaitu: lingkungan pengembangan (development environment) dan lingkungan konsultasi (consultation environment) (Muhammad Arhami, 2006). Lingkungan pengembangan sistem pakar digunakan untuk memasukkan pengetahuan pakar kedalam lingkungan sistem pakar, sedangkan lingkungan konsultasi digunakan oleh pengguna yang bukan pakar guna memperoleh pengetahuan pakar. Komponen-komponen yang terdapat dalam sistem pakar, yaitu:
1. Antarmuka pengguna (user interface) Perangkat lunak yang menyediakan media komunikasi antara pengguna dengan sistem. Antarmuka menerima informasi dari pemakai dan mengubahnya kedalam bentuk yang dapat diterima oleh sistem. Pada bagian ini terjadi dialog antara program dan pemakai, yang memungkinkan sistem pakar menerima instruksi dan informasi (input) dari pemakai, juga memberikan informasi (output) kepada pemakai.
11 2. Basis Pengetahuan Basis pengetahuan mengandung pengetahuan untuk pemahaman, formulasi, dan penyelesaian masalah yang dapat berasal dari pakar, jurnal, majalah, dan sumber pengetahuan lain.
3. Akuisisi Pengetahuan (knowledge acquisition) Akuisisi pengetahuan merupakan tranformasi keahlian dalam menyelesaikan masalah dari sumber pengetahuan kedalam program komputer. Terdapat empat metode utama dalam akuisisi pengetahuan, yaitu: wawancara, analisis protokol, observasi pada pekerjaan pakar dan induksi aturan dari contoh.
4. Mesin inferensi Mesin inferensi merupakan perangkat lunak yang melakukan penalaran dengan menggunakan pengetahuan yang ada untuk menghasilkan suatu kesimpulan atau hasil akhir. Dalam komponen ini dilakukan permodelan proses berfikir manusia.
5. Fasilitas penjelasan Fasilitas penjelasan adalah komponen tambahan yang akan meningkatkan kemampuan sistem pakar. Komponen ini menggambarkan penalaran sistem kepada pemakai dengan cara menjawab pertanyaan-pertanyaan.
6. Workplace Workplace merupakan area dari sekumpulan memori kerja yang digunakan untuk merekam hasil-hasil dan kesimpulan yang dicapai.
7. Perbaikan pengetahuan Pakar memiliki kemampuan untuk menganalisis dan meningkatkan kinerjanya serta kemampuan untuk belajar dan kinerjanya.
2.2.4 Basis Pengetahuan
12 Basis pengetahuan merupakan inti dari suatu sistem pakar, yaitu berupa representasi pengetahuan dari pakar. Basis pengetahuan berisi pengetahuan penting untuk pengertian, formulasi, dan pemecahan masalah. Basis pengetahuan memasukkan dua elemen dasar, yaitu : 1. Facts (fakta), seperti situasi masalah dan teori dari area masalah. 2. Heuristic (heuristik) khusus atau rule-rule yang menghubungkan penggunaan pengetahuan untuk pemecahan masalah spesifik dalam sebuah domain khusus.
Basis pengetahuan mengandung pengetahuan untuk pemahaman, formulasi, dan penyelesaian masalah yang dapat berasal dari pakar, jurnal, majalah, dan sumber pengetahuan lain. Kaidah adalah cara untuk membangkitkan suatu fakta baru dari fakta yang sudah diketahui.
Ada 2 bentuk basis pengetahuan yang umum digunakan, yaitu : (Sri K., 2003). 1. Penalaran berbasis aturan (Rule-Based Reasoning) Pada penalaran berbasis aturan, pengetahuan direpresentasikan dengan menggunakan aturan berbentuk : If-Then. Penalaran ini digunakan jika terdapat sejumlah pengetahuan pakar pada suatu permasalahan tertentu, dan pakar dapat melakukan penyelesaian secara berurutan. 2. Penalaran berbasis kasus (Cased-Based Reasoning) Pada penalaran ini, basis pengetahuan akan berisi solusi-solusi yang telah dicapai sebelumnya, kemudian akan diturunkan suatu solusi untuk keadaan yang terjadi sekarang.
Dalam perancangan basis pengetahuan untuk sistem yang akan dirancang disusun berdasarkan data penunjang dari buku yang ditulis oleh dokter yang merupakan pakar dibidangnya.
2.2.5 Representasi pengetahuan Representasi pengetahuan merupakan metode yang digunakan untuk mengkodekan pengetahuan dalam sebuah sistem pakar yang berbasis pengetahuan. Perepresentasian dimaksudkan untuk menangkap sifat-sifat penting masalah dan membuat informasi itu dapat diakses oleh prosedur pemecahan masalah.
13 2.2.6 Model representasi pengetahuan
Pengetahuan dapat direpresentasikan dalam bentuk yang sederhana atau kompleks, tergantung dari masalahnya. Beberapa model representasi pengetahuan yang penting, adalah:
1. Logika (logic) Logika merupakan suatu pengkajian ilmiah tentang serangkaian penalaran, sistem kaidah, dan prosedur yang membantu proses penalaran. Bentuk logika komputasional ada 2 macam, yaitu:
a. Logika Proporsional atau Kalkulus Logika proporsional merupakan logika simbolik untuk memanipulasi proposisi. Proposisi merupakan pernyataan yang dapat bernilai benar atau salah yang dihubungkan dengan operator logika diantaranya operator And (dan), Or (atau), Not (tidak), Impilikasi (if..then), Bikondisional (if and only if). Contohnya: Jika hujan turun sekarang maka saya tidak akan ke pasar, dapat dituliskan dalam bentuk: ( p => q)
b. Logika Predikat Logika predikat adalah suatu logika yang seluruhnya menggunakan konsep dan kaidah proposional yang sama dengan rinci. Suatu proposisi atau premis dibagi menjadi dua bagian, yaitu: argumen (objek) dan predikat (keterangan). Predikat adalah keterangan yang membuat argument dan predikat. Contohnya: Mobil berada dalam garasi, dapat dinyatakan menjadi (didalam = keterangan, mobil = argumen, garasi = argumen).
2. Jaringan semantic (semantic nets) Representasi jaringan semantic merupakan penggambaran grafis dari pengetahuan yang memperlihatkan hubungan hirarkis dari objek-objek yang terdiri atas simpul (node) dan penghubung (link).
14 Contohnya: Merepresentasikan pernyataan bahwa semua komputer merupakan alat elektronika, semua PC merupakan komputer, dan semua komputer memiliki monitor. Dari pernyataan tersebut dapat diketahui bahwa semua PC memiliki monitor dan hanya sebagian alat elektronik yang memiliki monitor hal ini dapat dilihat pada gambar 2.2 berikut ini:
PC
Merupakan
Komputer
Merupakan
Alat elektronik
Memiliki
Monitor
Gambar 2.2 Representasi jaringan semantik
3. Object-Atributte-Value (OAV) Object dapat berupa bentuk fisik atau konsep, Attribute adalah karakteristik atau sifat dari object tersebut, Value (nilai) - besaran spesifik dari attribute tersebut yang berupa numeric, string atau boolean. Contoh: Object: mangga; Attribute: warna, rasa; Value: hijau, manis.
4. Bingkai (frame) Bingkai berupa ruang (slots) yang berisi atribut untuk mendeskripsikan pengetahuan yang berupa kejadian. Bingkai memuat deskripsi sebuah objek dengan menggunakan tabulasi informasi yang berhubungan dengan objek. Contoh: Bingkai penyakit yang dilihat pada gambar berikut ini:
Tabel 2.1 Bingkai Penyakit Ruang(slots) Nama
Isi (fillers) Flu
Gejala
A. Bersin B. Pusing C. Demam
Obat
A. Mextril B. Paramex
15 5. Kaidah produksi (production rule) Kaidah menyediakan cara formal untuk merepresentasikan rekomendasi, arahan, atau strategi dalam bentuk jika-maka (If-Then) yang menghubungkan anteseden dengan konsekuensi. Contohnya: JIKA bersin-bersin dan pusing MAKA terserang penyakit flu.
2.2.7 Motor Inferensi
Inferensi merupakan proses untuk menghasilkan informasi dari fakta yang diketahui. Inferensi adalah konklusi logis (logical conclusion) berdasarkan informasi yang tersedia dalam hal ini akan digunakan metode inferensi dalam pengambilan kesimpulan. Metode inferensi yang digunakan dalam sistem pakar untuk menarik kesimpulan dalam masalah adalah metode berantai ke depan (forward chaining). Berantai kedepan adalah cara membentuk penalaran dari fakta menuju hipotesa. Seluruh fakta diberikan kepada sistem dan sistem melakukan deduksi terhadap hipotesa yang paling mungkin. Cara ini dapat ditunjukkan pada gambar 2.4 berikut ini: Observasi A
Aturan R1
fakta C Kesimpulan 1 Aturan R3
Observasi B
Aturan R2
Kesimpulan 2
fakta D Aturan R2 fakta E
Gambar 2.4 Proses forward chaining
2.2.8 Faktor Kepastian (Certainty Factor) Faktor kepastian (certainty factor) merupakan ukuran kepastian terhadap suatu fakta atau aturan. Notasi faktor kepastian: CF[h,e]= MB[h,e]-MD[h,e] Dengan: CF[h,e] = faktor kepastian MB[h,e] = ukuran kepercayaan terhadap hipotesis h, jika diberikan evidence e (antara 0 dan 1).
16 MD[h,e] = ukuran ketidakpercayaan terhadap evidence h, jika diberikan evidence e (antara 0 dan 1). Terdapat 2 cara untuk menentukan CF yaitu: 1. Jika beberapa evidence dikombinasikan untuk menentukan hipotesis
dan
adalah observasi maka: 0
MB[h,
CF dari suatu
MD[h,
]=1
]= ] + MB[h,
MB[h,
].(1 - MB[h,
0 MD[h,
])
lainnya
MB[h,
]=1
]= MD[h,
] + MD[h,
].(1 – MD[h,
])
lainnya
Contoh: andaikan suatu observasi memberikan kepercayaan terhadap h dengan MB[h,
] = 0.3 dan MD[h,
] = 0. Sehingga CF [h,
Jika ada observasi baru dengan MB[h,
] = 0,2 dan MD[h,
MB[h,
] = 0,3 + 0,2 *(1 – 0,3) = 0,44
MD[h,
]=0
CF[h,
] = 0,3 – 0 = 0,3. ] = 0, maka:
] = 0,44 – 0 = 0,44
2. Jika CF dihitung dari kombinasi beberapa hipotesis. Jika
dan
adalah
hipotesis, maka: MB[
, e] = min(MB[
, e], MB[
, e])
MB[
, e] = max(MB[ , e], MB[
, e])
MD[
, e] = min(MD[
, e], MD[ , e])
MD[
, e] = min(MD[
, e], MD[ , e])
Contoh: suatu observasi memberikan kepercayaan terhadap MB[h, ] = 0,5 dan MD[h, CF[
dengan
= 0,2. Maka:
, ] = 0,5 - 0,2 = 0,3.
Jika observasi tersebut juga memberikan kepercayaan terhadap MB[
, e] = 0,8 dan MD[ CF[
, ] = 0,8 - 0,1 = 0,7.
Untuk mencari CF[ MB[
, e]=0,1. Maka:
, e] dapt diperoleh dari: , e] = min(0,5; 0,8) = 0,5
dengan
17 MD[ CF[ Untuk mencari [
, e] = min(0,2;0,1) = 0,1 , e] = 0,5 – 0,1 = 0,4 , e] dapat diperoleh dari:
MB[
, e] = max(0,5; 0,8) = 0,8
MD[
, e] = max(0,2;0,1) = 0,2
CF[
, e] = 0,8 – 0,2 = 0,6.
2.3 Penyakit Ginjal
Penyakit ginjal termasuk penyakit yang cukup dikenal di kalangan masyarakat. Meningkatnya kesibukan membuat masyarakat awam terlena dalam mengantisipasi keadaan, termasuk kondisi kesehatan. Penyakit ginjal ini sering dianggap sepele oleh masyarakat sehingga usaha-usaha pencegahan dan penanggulangannya tidak atau kurang terkoordinasi dengan baik.
Oleh karena itu perlu diketahui apa-apa saja penyebab seseorang terkena penyakit ginjal. Penyebabnya adalah: 1. Gaya hidup santai kurang bergerak Gaya hidup tidak banyak bergerak, ditambahi dengan pola makan buruk yang tinggi lemak dan karbohidrat yang tidak diimbangi serat (sayuran dan buah) dalam jumlah yang cukup, membuat menumpuknya lemak dengan gejala kelebihan berat badan (obesitas), terutama di bagian perut (buncit). Selain itu, gangguan metabolisme lemak menyebabkan kolesterol ”jahat” (low density lipoprotein / LDL) meningkat, dan sebaliknya kolesterol ”baik” (high density lipoprotein / HDL) justru menurun. Bila hal itu terjadi, dalam jangka panjang di lapisan dalam pembuluh darah secara bertahap sejak usia muda, akan terjadi tumpukan lemak yang semakin banyak dan membuat darah sulit mengalir, sehingga menyebabkan tekanan tinggi pada pembuluh darah jantung ( kardiovasikuler). Bila terjadi gangguan pada sirkulasi darah akibat penyempitan pada pembuluh darah (kolesterol, lemak, diabetes), sehingga tekanan darah menjadi berlebihan (hipertensi) yang berlangsung dalam jangka panjang (kronis), maka mengakibatkan kerusakan pada ginjal dan fungsinya
18 akan menurun. Begitu pula adanya batu ginjal dan pembengkakan pada pembuluh darah akibat radang atau infeksi, menimbulkan sumbatan yang membuat ginjal harus bekerja lebih keras.
2. Penyakit metabolik Penyebab gagal ginjal yang sering disebut sebagai penyakit metabolik dimulai dari gangguan metabolisme karbihidratyang menyebabkan peningkatan kadar gula darah, yang akan membebani kerja insulin. Bila dibiarkan terus kondisi ini dapat menjadi diabetes melitus tipe 2, yang dapat mengundang penyakit lain yang terkait (penyempitan pembuluh darah, sakit jantung, dan gagal ginjal). Gangguan metabolisme dapat menyebabkan terjadinya penyakit degeneratif yang berbahaya, seperti diabetes, hipertensi, penyakit jantung koroner, lupus, dan kanker, yang berisiko menyebabkan terjadinya gagal ginjal kronis.
3. Dehidrasi Dehidrasi atau kehilangan cairan tubuh yang tampaknya sepele dan paling sering kita alami sehari-hari, adalah p enyebab awal gagal finjal. Kurang minum membuat darah kental dan mineral (kalsium) mudah mengendap di ginjal menjadi batu ginjal, yang dapat mengganggu fungsi ginjal.
4. Infeksi dan peradangan Aliran darah yang buruk akibat dehidrasi dapat membuat saluran kemih mudah terinfeksi. Sebagian besar infeksi saluran kemih disebabkan oleh bakteri yang secara normal tidak berbahaya di dalam usus besar, dan kadangkadang dari vagina. Bakteri tersebut bisa mengganggu saluiran kemih bila masuk ketika melakukan hubungan seks, atau bila setelah membuang air besar membersihkannya dari arah belakang ke depan. Infeksi sering terjadi pula karena terbentuknya batu, terutama pada saluran kemih.
5. Batu pada saluran kemih dan ginjal Selain dehidrasi akibat kurang minum dan lingkungan yang panas (bersuhu tinggi) menyebabkan urine mengental, dan mengendapkan batu (garam oksalat, fosfat, atau urat). Hal ini merupakan risiko tambahan pada mereka
19 yang kurang bergerak dan mempunyai pola makan yang buruk, dengan akibat terjadi kelebihan kalsium di dalam darah. Hal ini, batu saluran kemih dan ginjal dapat terjadi karena infeksi dan kelainan hormon paratiroid.
6. Kanker pada Ginjal Kanker ginjal dimulai ketika sel pada tabung halus (tubules) ginjal tiba-tiba saja mengembangkan bagian dari sebuah nefron secara liar, sehingga menjadi sel kanker pada tabung penghubung ginjal dengan saluran kemih, pada saluran kemih itu sendiri, atau pada ginjal. Tidak jelas apa penyebabnya, tetapi peneliti mengidentifikasi beberapa faktor mempertinggi terjadinya kanker ginjal adalah obesitas, hipertensi, racun lingkungan, merokok, cuci darah yang berkelanjutan, radiasi, cacat ginjal bawaan.
APA PENYEBABNYA Gaya hidup santai, pola makan tinggi lemank, karbohidrat dan rendah serat.
Dehidrasi, kurang minum, kelebihan kalsium, asam urat.
Batu ginjal
Infeksi ginjal, saluran dan kandung kemih
Obesitas, diabetes, hipertensi, atekosklerosis, lupus, kanker
Kanker ginjal
Gagal Ginjal Kronis (GGK)
Kelainan ginjal bawaan
Gagal Ginjal Akut (GGA)
Obat tertentu, zat kimia beracun
Cara yang salah membersihkan diri setelah buang air kecil, hubungan seks tidak bersih
Gambar 2.5 Penyebab Gagal Ginjal
Polusi Lingkungan
20 2.3.1 Pemeriksaan yang diperlukan Diagnosa yang akurat dapat membantu memilih obat yang ampuh atau terapi yang sebaiknya digunakan. Kegagalan pengobatan terjadi karena salah memperkirakan penyebabnya, sehingga obat yang mehal menjadi sia-sia. Karena itu, diagnosa yang cermat sangat menentukan solusi yang akan diambil yaitu: 1. Pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan keluarga Dilakukan pemeriksaan fisik dan apakah ada dari keluarga yang mengalami penyakit yang berhubungan dengan gangguan ginjal, misalnya batu ginjal dan hipertensi, yang dapat membawa gen penyakit turunan yang dicurigai. Kenaikan tekanan darah yang terlihat dari kenaikan pada angka sistolik (aliran darah dari jantung) diatas normal (120/80), misalnya 130/80, dapat membantu adanya indikasi terjadinya gagal ginjal. 2. Pemeriksaan urin Urine akan diperiksa untuk melihat kelainannya, apakah karena infeksi (adanya sel-sel nanah), batu ginjal, atau kelainan lain yang pantas dicurigai. Pada penferita gagal ginjal kronis adanya protein di dalam urin (mikro albuminuria), albumin, dan sedimen urin, dapat menjadi indikasi kuat gagal ginjal. 3. Pemeriksaan darah Memeriksa kualitas darah dari haemoglobin (Hb), leukosit (sel darah putih), trombosit, hapusan darah, dan kelainan yang terlihat. Penderita akan mengelami penurunan jumlah kadar Hb dari kadar normal 12-18 g/ dL (gram per desiliter). Juga diperiksa henatokrit (Ht) menggambarkan persentase kandungan sel darah merah dalam darah. Nilai normal untuk wanita adalah 38-47 persen, dan pria adalah 42-50 persen. Juga diperiksa apakah terjadi gangguan sistem pembekuan darah, luka yang lama penyembuhannya, dan tubuh mudah terinfeksi. Setelah itu diadakan pemeriksaan zat kimia di dalam darahdari serum elektrolit (kalium, natrium, kalsium, fosfor dan klorida), ureum, kreatinin, albumin total protein, dan asam urat. Zat kimia tersebut berpengaruh dalam pengaturan tekanan darah (renin), irama jantung, dan kemampuan fungsi ginjal (kreatinin).
21 Kadar kreatinin normal adalah 0,6-1,2 mg/dL, yang masih dianggap normal untuk pria sampai 1,7 mg/dL dan wanita sampai 1,4mg/ dL. 4. Rontgen ginjal, saluran, dan kandung kemih Bila dicurigai adanya batu ginjal, peradangan kandung kemih (cyctitis) atau peradangan saluran kemih (urethritis), maka dilakukan pemeriksaan ultrasonografi (USG) ginjal dan rontgen (sinar X) pada ginjal. 5. Sistoskopi Sistoskopi (cystoscopy) adalah prosedur yang memungkinkan untuk melihat ke dalam kandung kemih. Sebuah tabung serat optik kecil dan lemas berisi seistem penyinaran dan lensa dimasukkan melalui saluran kemih (uretra) ke dalam kandung kemih, kemudian akan diteropong kandung kemih melalui alat penginta khusus. 7. Pielografi intravenous Pielografi intravenous atau IVP (intravenous pyelograohy) adalah serangkaian foto sinat X (rontgen) dari saluran kemih. Cairan khusus sebagai indikator (yang akan muncul dalam pemeriksaan sinar X) disuntikkan ke dalam darah. Cairan tersebut akan mengalir ke saluran tubuh sampai ke ginjal dan dibuang sebagai sisa makanan melalui saluran kemih ke kandung kemih. Selama proses ini berlangsung yaitu beberapa jam, diambil beberapa foto IVP setiap selang waktu tertentu, yang menunjukkan lintasan cairab indikator tersebut memasuki ginjal, lalu turun melalui saluran kemih, dan memasuki kandung kemih. 8. Biopsi Bila dicurigai ada tumor atau sel kanker pada saluran kemih atau rongga ginjal (tempat berkumpulnya urin), memerlukan pemeriksaan jaringan ginjal untuk diperiksa di bawah mikroskop. Untuk keperluan pengambilan contoh jaringan tersebut akan dilakukan biopsi ginjal. Caranya dengan memasukkan jarum melalui kulit pinggang sampai ke permukaan ginjal. Jarum tersebut akan menyayat jaringan ginjal sepanjang 1-2 cm. Pasien harus terbaring menelungkup di atas meja operasi, dan diberikan suntikan bius likal pada kulit untuk
22 menghilangkan rasa sakit. Dari contoh akan diketahui kondisi karingan tersebut, apakah ada tumor atau sudah menjadi kanker.
Berikut ini adalah beberapa penyakit ginjal yakni: 1. Infeksi saluran kemih Infeksi saluran kemih bisa menjadi awal dari gagal ginjal, sering terjadi pada wanita karena konsruksi saluran kemihnya lebih rawan terkena infeksi. Walaupun infeksi saluran kemih ini diobati dengan antibiotika, sebagian pasien mengalami kondisi yang semakin parah menjadi infeksi kandung kemih dan infeksi ginjal, dengan konsekuensi yang serius.
Gejalanya : 1. Rasa panas atau nyeri ketika buang air kecil. 2. Rasa ingin sering buang air kecil. 3. Kencing terasa sakit, sering tetapi sedikit-sedikit disertai rasa panas atau nyeri dan muntah. 4. Demam dan menggigil 5. Ditemukannya kuman E.coli, Klebsiela dan Enterobakter atau Proteus. 6. Jumlah koloni bakteri lebih dari atau sama dengan 100.000/ml. 7. Urin berbau busuk, mengandung darah atau nanah, dan terlihat keruh. 8. Rasa sakit yang menetap di perut bagian bawah (Alam, Syamsir dan Hadibroto, Iwan, 2007). Pengobatan : a. Dokter akan meresepkan analgetik (obat penghilang nyeri akibat infeksi yang terjadi). Fenazopiridina-HCL (100mg/tablet) untuk mengurangi gejala sakit, perih atau rasa terbakar pada saat berkemih akibat infeksi pada saluran kencing bagian bawah. Merek produk yang beredar adalah Pyridium (Warner Lambert, Parke Davis) dan Urogetix (Ifars) b. Kemudian akan diberikan antibiotik untuk mengatasi kuman penginfeksi tersebut. Antibiotik yang sering diberikan adalah perfloksasina, floksasina, ofloksasina dan spirofloksasina HCL. Merek produk yang beredar mengandung perfloksasina (400
23 mg/tablet) adalah Abaktal (Lek, Phapros), Dexaflox (Dexa Medica), dan Perflacine (Aventis). Yang mengandung
ofloksasina (400
mg/tablet) adalah Akilen (Sanbe Farma), Betaflox (Mahakam Beta Farma), Danoflox (Dankos). Yang mengandung spirofloksasina HCL adalah
2. Batu Ginjal Batu ginjal berupa gumpalan padat seperti kerikil yang terdapat di berbagai bagian dari ginjal atau saluran kemih. Ada 4 jenis batu ginjal, yang paling umum adalah batu kalsium, akibat dari kelebihan kalsium yang berasal dari makanan yang tidak diperlukan oleh tulang dan otot. Gejalanya : 1. Tidak ada gejala selama batu tersebut diam di tempatnya. 2. Rasa nyeri yang hebat pada pinggang di atas ginjal, yang dapat menyebar ke perut bagian bawah. Nyeri berlangsung sekitar 1 menit, reda sebentar, kemudian terasa lagi selama beberapa menit. 3. Sering buang air kecil, atau dorongan ingin air buang kecil. 4. Nyeri ketika buang air kecil. 5. Darah di dalam urin (hematuria). 6. Demam dan bengkak pada pinggang menandakan batu ginjal yang disertai dengan infeksi, atau terjadi sumbatan yang membengkak. 7. Muntah (Alam, Syamsir dan Hadibroto, Iwan, 2007). Pengobatan : a. Disuntikkan obat analgesik untuk mengurangi rasa nyeri yang meradang, karena posisi batu ginjal yang bergeser-geser sehingga terjadi luka pada ginjal atau saluran kemih Fenazopiridina-HCL (100mg/tablet) untuk mengurangi gejala sakit, perih atau rasa terbakar pada saat berkemih akibat infeksi pada saluran kencing bagian bawah. Merek produk yang beredar adalah Pyridium (Warner Lambert, Parke Davis) dan Urogetix (Ifars). b. Mengatasi batu ginjal dengan mencegah terjadinya kelebihan garam kalsium (hypercalciuri) diberikan diuretik (obat peluruh kencing) dan untuk menghancurkan batu ginjal yang terjadi akan diberikan diuretik
24 dan urolitikum (obat peluruh batu ginjal). Diuretik yang bisa diberikan adalah allopurinol dan hidroklorothiazida (hydrochlorothiazide), yang biasanya disertai dengan pembatasan konsumsi garam. Merek allopurinol yang beredar antara lain Algur (Merck), Alofar (Ifars), Puricemia (Sanbe Farma) dan Isoric (Interbat). Diberikan juga kalium sitrat untuk menaikkan ph atau keasaman darah. c. Operasi/ bedah untuk mengeluarkan batu yang besar.
3. Kanker Ginjal Ginjal juga dapat terkena kanker. Pada orang dewasa umumnya terjadi kanker sel ginjal sedangkan pada anak-anak adalah jenis kanker ginjal yang disebut Wilms’ tumor akibat kelainan gen bawaan. Bila terjadi gangguan pada ginjal, misalnya karena infeksi atau batu ginjal yang disertai dengan lingkungan kimiawi darah yang asam yang memicu produksi lendir, maka dapat terjadi kanker pada ginjal. 1. Terdapat darah pada urin. 2. Rasa sakit yang menetap pada salah satu daerah pinggang sedikit di bawah tulang rusuk. 3. Berat badan turun. 4. Ada benjolan di ginjal, ditemukan pada waktu dilakukan pemeriksaan. 5. Kelelahan yang tidak diketahui sebabnya. 6. Demam yang berulang. 7. Rasa sakit pada daerah tubuh lainnya di sekitar ginjal, bila sel kanker telah menyebar (Alam, Syamsir dan Hadibroto, Iwan, 2007). Pengobatan : a. Terapi radiasi, kemoterapi, dan operasi bedah untuk mengangkat sel kanker. b. Immunotheraphy untuk memperkuat sistem kekebalan tubuh agar mampu membunuh sel kanker. Obat yang diberikan adalah interleukin-2 dan interferon. c. Diberikan cyroablation untuk membekukan sel kanker agar tidak berkembang.
25 d. Arterial embolization yaitu menyuntikkan bahan khusus ke pembuluh darah utama ginjal untuk menghambat suplai oksigen dan nutrisi ke lokasi sel kanker agar sel kanker mati kelaparan. e. Tergeted theraphy, semacam kemoterapi yang langsung ke sasaran (bagian ginjal yang terserang kanker), sehingga bisa memperkecil efek samping obat mempertahankan kualitas hidup pasien. Obat targeted theraphy adalah sorafenib, sunitinib (Sutent).
4. Kista Ginjal Kista-kista (benjolan berisi cairan) kecil yang terbentuk pada ginjal biasanya terjadi sebagai kelainan bawaan, yang dikenal sebagai kasus penyakit kista ginjal. Biasanya gejala baru diketahui setelah penderita dewasa. Pembesaran kista tersebut dapat mengganggu fungsi ginjal, dan berakibat gagal ginjal. Gejalanya : 1. Perut terasa kembung akibat terjadinya pembesaran ginjal. 2. Urin keluar dalam jumlah yang banyak, karena ginjal tidak bisa lagi memekatkannya. 3. Adanya gumpalan besar pada bagian kanan atau kiri pinggul (Alam, Syamsir dan Hadibroto, Iwan, 2007). Pengobatan : a. Pembedahan untuk mengangkat kista tersebut bila dianggap sudah menganggu. b. Terapi untuk mengontrol agar tidak terjadi gagal ginjal.
5. Gagal Ginjal Akut Gagal ginjal akut berarti penurunan fungsi ginjal secara mendadak, biasanya dalam beberapa hari. Gejalanya : 1. Penurunan jumlah urin. 2. Tidak ada urin sama sekali. 3. Peninggian kadar ureum dan kreatinin darah dalam beberapa hari. 4. Pusing, mual, kehilangan nafsu makan, lemas dan sesak nafas.
26 Pengobatan a. Diberikan obat deuretik lebih dahulu untuk meningkatkan pembuangan natrium serta air oleh ginjal, karena penyebabnya yang perlu dikontrol adalah hipertensi dan diabetes. Untuk menetralkan tekanan darah maka deuretik yang sering diberikan untuk gagal ginjal akut adalah furosemida (40 mg/ tablet), merek yang beredar adalah Lasix (Aventis), Hygroton (Novartis), Furosemida (Kimia Farma). b. Bila belum berhasil natrium keluar dari dalam tubuh maka diberikan obat golongan beta-blocker untuk menurunkan jumlah kerja jantung, sehingga terjadi penurunan tekanan darah. Atau diberikan ACE (angiotensin converting enzym) untuk mencegah enzim yang bekerja mengerutkan pembuluh darah, sehingga terjadi penurunan pembuluh darah. Pilihan akhir adalah calcium-channel bloker yang bekerja melonggarkan pembuluh darah, sehingga aliran darah melambat. c. Kadar gula dalam darah yang sudah mengkhawatirkan akan diberikan sulfonilurea untuk membantu pankreas lebih banyak insulin, dan meningkatkan jumlah reseptor (tempat bekerjanya) insulin, agar insulin dapat bekrja lebih efisien. d. Diberikan suplemen kalsium dan kalsitriol untuk mengatasi osteodistrofi ginjal. e. Cuci darah bila keadaan ginjal sudah sangat parah, memberikan suntikan hormon eritroprotin (EPO) untuk mempertahankan kadar HB pasien tetap stabil 9-10 g/dL. Memberikan suplemen zat besi, vitamin B12, asam folat untuk mengatasi anemia. f. Jalan terakhir adalah cangkok ginjal.
6. Gagal Ginjal Kronik Penyakit ini disebabkan oleh kerusakan nefron yang progresif dan tidak bisa sembuh kembali. Waktu timbulnya ginjal kronik ini berbulan-bulan sampai bertahun.
27 Gejalanya : 1. Peninggian kadar ureum dan kreatinin darah. 2. Penurunan nilai tes kliren kreatinin. 3. Sesak nafas karena penumpukan air di paru-paru. 4. Adanya sumbatan karena batu dan infeksi. 5. Ginjal kistik (adanya gelembung berisis cairan pada ginjal). Pengobatan a. Diberikan obat deuretik lebih dahulu untuk meningkatkan pembuangan natrium serta air oleh ginjal, karena penyebabnya yang perlu dikontrol adalah hipertensi dan diabetes. Untuk menetralkan tekanan darah maka deuretik yang sering diberikan untuk gagal ginjal akut adalah furosemida (40 mg/ tablet), merek yang beredar adalah Lasix (Aventis), Hygroton (Novartis), Furosemida (Kimia Farma). b. Bila belum berhasil natrium keluar dari dalam tubuh maka diberikan obat golongan beta-blocker untuk menurunkan jumlah kerja jantung, sehingga terjadi penurunan tekanan darah. Atau diberikan ACE (angiotensin converting enzym) untuk mencegah enzim yang bekerja mengerutkan pembuluh darah, sehingga terjadi penurunan pembuluh darah. Pilihan akhir adalah calcium-channel bloker yang bekerja melonggarkan pembuluh darah, sehingga aliran darah melambat. c. Kadar gula dalam darah yang sudah mengkhawatirkan akan diberikan sulfonilurea untuk membantu pankreas lebih banyak insulin, dan meningkatkan jumlah reseptor (tempat bekerjanya) insulin, agar insulin dapat bekrja lebih efisien. d. Diberikan
suplemen
kalsium
dan
kalsitriol
untuk
mengatasi
osteodistrofi ginjal. e. Cuci darah bila keadaan ginjal sudah sangat parah, memberikan suntikan hormon eritroprotin (EPO) untuk mempertahankan kadar HB pasien tetap stabil 9-10 g/dL. Memberikan suplemen zat besi, vitamin B12, asam folat untuk mengatasi anemia. f. Jalan terakhir adalah cangkok ginjal..
7. Gagal ginjal terminal
28 Gagal ginjal terminal terjadi apabila fungsi ginjal sudah sangat buruk, dan penderita mengalami gangguan metabolisme protein, lemak, dan karbohidrat. Kemampuan ginjal menyaring darah dinilai dengan Laju Filtrasi Glomelurus (LFG). Bila nilai LFG-nya 90, fungsi ginjal masih dikatagorikan 90 persen baik. Kemampuan fungsi ginjal tersebut dihitung dari kadar kreatinin dan kadar nitrogen urea (BUN) di dalam darah. Kreatinin adalah hasil metabolisme sel otot yang terdapat di dalam darah setelah melakukan kegiatan. Kadar kreatinin normal dalam plasma darah adalah 0,6-1,2 mg/dL. LFG dihitung dari jumlah kadar kreatrininyng menunjukkan kemampuan fungsi ginjal menyaring darah dalam satuan ml/menit/2,73m². Kemampuan ginjal membuang cairan berlebih sebagai urin (creatinine clearence rate) dihitung dari jumlah urin yang dikeluarkan tubuh dalam satuan waktu, dengan mengumpulkan jumlah urin dalam waktu 24 jam, yang disebut dengan C_crea (creatinine clearence). C_crea normal untuk pria adalah 95-145 ml/menit dan wanita 75-115 ml/menit. Dengan rumus Cockroft-Gault dapat diperkirakan berapa C_crea dari kadar kreatinin yang didapatkan, yaitu: C_crea={[(140-umur) x BB]/ (72 x K_crea)} x FK BB
= berat badan.
K_crea = kadar kreatinin. FK
= faktor koreksi genser untuk pria = 1,0 dan wanita = 0,85.
Misalnya kadar kreatninin = 1,2 mg/dL, untuk seorang wanita berumur 40 tahun dengan berat badan = 55 kg, maka perkiraan creatinine clearance = 54,1 ml/menit. Hasil ini dicocokkan dengan tabel, ternyata termasuk bermasalah mengalami gagal ginjal sedang (30-59 ml/menit). Clearance rate (dari urin) hasilnya bisa tidak sama dengan perhitungan LFG (dari darah), karena sebagian dari kreatinin tersebut juga berasal dari tubule. Sebagai perbandingan dapat dilihat korelasi antara konsentrasi kreatinin, LFG, dan clearance rate, dari tabel berikut:
Tabel 2.2 Kondisi Kesehatan Ginjal Kondisi
NORMAL
Kadar Kreatinin
LFG
Clearance rate
(mg/dL)
(ml/menit/1.73m²)
(ml/menit)
29 Pria
Di bawah 1,3
Wanita
Di bawah 1,0
Lebih dari 90
90-145 75-115
GANGGUAN GINJAL RINGAN Pria
1,3-1,9
60-89
56-100
Wanita
1-1,9
GANGGUAN GINJAL SEDANG
2-4
30-59
35-55
GANGGUAN GINJAL BERAT
Lebih dari 4
15-29
Di bawah 35
56-100
Menurut National Kidney Foundation- Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI), gangguan fungsi ginjal dapat dikelompokkan menjadi 4 stadium menurut tingkat keparahannya, yaitu: 1. Kondisi Normal: Kerusakan ginjal dengan nilai LFG normal. Ginjal befungsi diatas 90%. Nilai LFG diatas 90ml/menit/1,73 m². 2. Stadium 1 : Kerusakan ginjal ringan dengan penurunan nilai LFG, belum terasa gejala mengganggu. Ginjal berfungsi 60-89%. Nilai LFG 60-89 ml/menit/1,73 m². 3. Stadium 2 : kerusakan sedang, masih bisa dipertahankan. Ginjal berfungsi 30-59%. Nilai LFG 30-59 ml/menit/1,73 m². 4. Stadium 3 : kerusakan berat, sudah tingkat membahayakan. Ginjal berfungsi 15-29%. Nilai LFG 15-29 ml/menit/1,73 m². 5. Stadium 4 : kerusakan parah, harus cuci darah. Ginjal berfungsi kurang dari 15%. Nilai LFG kurang dari 15 ml/menit/1,73 m². Gejalanya : 1.
Perubahan frekuensi kencing. Sering ingin berkemih pada malam hari.
2. Pembengkakan pada pergelangan kaki. 3. Kram otot pada malam hari. 4. Lemah dan lesu, kurang berenergin, nafsu makan turun, mual dan muntah. 5. Sulit tidur. 6. Bengkak seputar mata pada pagi waktu bangun pagi hari atau mata merah dan berair karena deposit garam kalsium fosfat yang dapat menyebabkan iritasi hebat pada selaput lendir mata. 7. Kulit gatal dan kering. (Alam, Syamsir dan Hadibroto, Iwan, 2007).
30 Pengobatan a. Diberikan obat deuretik lebih dahulu untuk meningkatkan pembuangan natrium serta air oleh ginjal, karena penyebabnya yang perlu dikontrol adalah hipertensi dan diabetes. Untuk menetralkan tekanan darah maka deuretik yang sering diberikan untuk gagal ginjal akut adalah furosemida (40 mg/ tablet), merek yang beredar adalah Lasix (Aventis), Hygroton (Novartis), Furosemida (Kimia Farma). b.Bila belum berhasil natrium keluar dari dalam tubuh maka diberikan obat golongan beta-blocker untuk menurunkan jumlah kerja jantung, sehingga terjadi penurunan tekanan darah. Atau diberikan ACE (angiotensin converting enzym) untuk mencegah enzim yang bekerja mengerutkan pembuluh darah, sehingga terjadi penurunan pembuluh darah. Pilihan akhir adalah calciumchannel bloker yang bekerja melonggarkan pembuluh darah, sehingga aliran darah melambat. c. Kadar gula dalam darah yang sudah mengkhawatirkan akan diberikan sulfonilurea untuk membantu pankreas lebih banyak insulin, dan meningkatkan jumlah reseptor (tempat bekerjanya) insulin, agar insulin dapat bekrja lebih efisien. d.Diberikan suplemen kalsium dan kalsitriol untuk mengatasi osteodistrofi ginjal. e. Cuci darah bila keadaan ginjal sudah sangat parah, memberikan suntikan hormon eritroprotin (EPO) untuk mempertahankan kadar HB pasien tetap stabil 9-10 g/dL. Memberikan suplemen zat besi, vitamin B12, asam folat untuk mengatasi anemia. f. Jalan terakhir adalah cangkok ginjal.
