BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Persalinan Patologis. Persalinan patologis disebut juga dengan dystocia berasal dari bahasa Yunani. Dys atau dus artinya jelek atau buruk, tocos artinya persalinan. Persalinan patologis adalah persalinan yang membawa satu akibat buruk bagi ibu dan anak. (Departemen of Gynekologi, 1999). Sementara persalinan normal menurut WHO adalah persalinan yang dimulai secara spontan, beresiko rendah pada awal persalinan dan tetap selama proses persalinan. Bayi dilahirkan secara spontan dalam persentase belakang kepala usia kehamilan 37 minggu sampai 42 minggu, setelah persalinan ibu dan bayi dalam kondisi sehat. (Depkes, 2002). Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari uterus melalui vagina ke dunia luar (Wikjiosastro, 2002). Sementara menurut Irene dan Margaret (2002) persalinan adalah proses bergeraknya janin, plasenta dan membrane keluar dari uterus yang tidak disadari yang menghasilkan affacement dan dilatasi cerviks yang menghasilkan persalinan. 2.1.1 Faktor-Faktor yang mempengaruhi persalinan patologis 1. Power adalah kekuatan oleh adanya His atau Kontraksi rahim. Kontraksi rahim terjadi sejak awal persalinan yaitu pada kala I. His yang tidak adekuat dapat mengakibatkan persalinan patologis pada setiap kala persalinan. Pada awal kala I his masih jarang yaitu satu kali dalam 15 menit dan kekuatan 20 detik, semakin lama makin cepat, yaitu 3 kali dalam 10 menit dengan kekuatan 60 detik, yang memerlukan waktu sekitar 8 sampai 12 jam pada primi para dan 12 jam pada multi para. Bila kontraksi rahim tidak adekuat, dapat mengakibatkan serviks sebagai jalan lahir tidak terbuka. Oleh karena itu untuk
Universitas Sumatera Utara
merangsang kontraksi rahim dilakukan induksi persalinan dengan menggunakan sintosinon drip. Apabila kemajuan persalinan juga tidak ada maka biasanya dilakukan tindakan bedah yaitu dengan seksio sesaria (Sarwono, 2005). Pada kala II, yaitu sejak pembukaan jalur pertama jalan lahir lengkap, bila kontraksi rahim tidak adekuat maka dilakukan induksi persalinan dengan menggunakan sintosinon drip. Apabila ibu kelelahan dan tidak mampu untuk mengedan untuk menyelamatkan ibu dan janin dilakukan tindakan pertolongan persalinan dengan menggunakan Vakum ekstraksi untuk melahirkan kepala. (Sarwono, 20005). Kala III persalinan adalah kala pengeluaran uri, Uri lahir sekitar 10 sampai 15 menit setelah anak lahir. Jika uri belum lahir lebih dari 30 menit, kemungkinan masalah pada kala III yaitu uri tertahan akibat kontraksi rahim tidak ada, selain itu uri lengket erat pada dinding rahim, hal ini dapat mengakibatkan pendarahan. Untuk merangsang rahim dilakukan manajemen aktif kala III yaitu: Pemberian sintosinon satu ampul, disuntik dengan intra muskuler. Melakukan message pada rahim, peregangan pusat terkendali. Apabila uri tidak lahir dilakukan Manual plasenta yaitu memasukkan tangan kedalam rahim untuk melahirkan uri. (Pusdiknakes, 2003). Kala IV persalinan yaitu sejak uri lahir sampai 2 jam pasca persalinan. Kala IV disebut juga dengan kala pengawasan. Kemungkinan terjadi pendarahan masih ada akibat kontraksi rahim yang tidak ada, robekan jalan lahir, Uri tertinggal sebagian dan adanya gangguan pembekuan darah. Peredaran selama persalinan dianggap patologis apabila perdarahan lebih dari 500 CC ( Sarwono 2005) 2. Passage ( jalan lahir)
Universitas Sumatera Utara
Waktu persalinan anak akan melewati
jalan lahir, yang terdiri dari
tulang dan otot. Tulang panggul terdiri dari tiga bidang, yaitu pintu bawah panggul. Selain itu otot-otot vagina dan perineum apabila kaku dapat menghalangi lahirnya anak. Bila salah salah satu ukuran panggul tersebut tidak normal, janin tidak dapat melewati jalan lahir sehingga harus dilahirkan dengan seksio sesaria, vakum ekstraksi. 3. Passenger (anak) Berat anak yang normal adalah 2500 sampai 4000 gram. Apabila ukuran anak melebihi 4000 gram anak tidak bisa melewati jalan lahir. Untuk mencegah macet persalinan dan robekan jalan lahir yang luas dan aspeksia pada janin biasanya dilakukan persalinan dengan tindakan seksio sesaria. 4. Posisi Ibu Posisi ibu mempengaruhi anatomi dan fisiologi penyesuaian untuk kelahiran. Posisi yang benar memberi keuntungan . perobahan posisi sering menghilangkan letih, penambahan kenyamanan dan memperbaiki sirkulasi. Posisi yang benar termasuk jongkok, berdiri jalan. Dalam posisi yang benar dapat membantu penurunan janin, kontraksi uterus umumnya lebih kuat dan kuat dan juga efisien untuk dilatasi servik, menghasilkan persalinan yang lebih pendek, cepat. Dalam penambahan posisi benar, mengambil posisi yang benar menurunkan timbulnya tekanan tali umbilicalis. 2.2 Peran Karakteristik Ibu dalam Persalinan Patologis 1. Umur Pada umur ibu kurang dari 20 tahun rahim dan panggul belum tumbuh mencapai ukuran dewasa. Akibanya apabila ibu hamil pada umur ini mungkin mengalami persalinan lama atau macet, karena ukuran kepala bayi lebih besar
9
Universitas Sumatera Utara
sehingga tidak dapat melewati panggul. Sedangkan pada umur ibu yang lebih dari 35 tahun, kesehatan ibu sudah mulai menurun, jalan lahir kaku, sehingga rigiditas tinggi. Selain itu beberapa penelitian yang dilakukan bahwa komplikasi penelitian yang dilakukan bahwa komplikasi kehamilan yaitu Preeklamasi, Abortus, partus lama lebih sering terjadi pada usia dini. Lebih dari 35 tahun akibatnya ibu hamil. Lebih dari 35 tahun. Pada zaman dahulu akibanya ibu hamil pada usi ini mungkin lebih besar anak cacat, persalinan lama, yaitu lebih dari 12 jam pada primi para dan lebih dari 12 jam dan 8 jam pada multi para. Selain itu dapat mengakibatkan perdarahan karena uterus tidak berkontraksi (Depkes, 2001). 2. Paritas Paritas adalah jumlah anak yang dilahirkan ibu. Sampai dengan paritas tiga rahim ibu bisa kembali seperti sebelum hamil. Setiap kehamilan rahim mengalami pembesaran, terjadi peregangan otot-otot rahim selama 9 bulan kehamilan. Akibat regangan tersebut elastisitas otot-otot rahim tidak kembali seperti sebelum hamil setelah persalinan. Semakin sering ibu hamil dan melahirkan, semakin dekat jarak kehamiilan dan kelahiran, elastisitas uterus semakin terganggu, akibatnya uterus tidak berkontraksi secara sempurna dan mengakibatkan perdarahan pasca kehamilan (Sarwono, 2005). 3. Pendidikan Ibu yang mempunyai pendidikan tinggi, yang bekerja di sektor formal mempunyai akses yang lebih baik terhadap informasi tentang kesehatan, lebih aktif menentukan sikap dan lebih mandiri mengambil tindakan perawatan. Rendahnya pendidikan ibu, berdampak terhadap rendahnya pengetahuan ibu.
Universitas Sumatera Utara
Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Makin rendah pengetahuan ibu, makin sedikit keiinginan memanfaatkan pelayanan kesehatan (Rukmini, 2005). 4. Perilaku Ibu Perilaku adalah merupakan totalitas penghayatan dan aktifitas seseorang yang merupakan hasil bersama baik eksternal maupun internal. Seorang ahli pedidikan membagi perilaku kedalam 3 domain: pengetahuan, sikap dan tindakan. Bila perilaku didasari rendah pengetahuan akan langgeng dari yang tidak didasari pengetahuan (Rogers, 1974). Ibu hamil harus berperilaku sehat, agar kehamilan tidak mempunyai masalah yang dapat mengakibatkan komplikasi dalam persalinan. Adapun perilaku ibu selama hamil meliputi: kunjungan, asupan gizi, makan tablet zat besi sejak kehamilan 20 mg, senam hamil, perawatan jalan lahir, pemanfaatan layanan kesehatan. (Syaiffudin, 2005). Untuk
memantau
kondisi
kesehatan
ibu,
pertumbuhan
dan
perkembangan janin, serta mendeteksi dini masalah dan komplikasi selama kehamilan, ibu dianjurkan memeriksakan kehamilan minimal 4 kali: yaitu 1 kali pada trimester pertama, satu kali selama trimester, trimester dua dan dua kali pada trimester ketiga. Selain itu untuk meningkatkan kondisi kesehatan ibu waktu kunjungan diberi informasi mengenai perawatan kehamilan, bahaya kehamilan. Asupan gizi selama hamil penting untuk uterus, plasenta dan janin. Oleh karena itu jika asupan gizi kurang dapat menyebabkan malnutrisi ultra utrin, yang mengakibatkan berat badan bayi lahir rendah. sebaliknya bila ibu hamil makan berlebihan dapat menyebabkan bayi besar, yang dapat
Universitas Sumatera Utara
mengakibatkan anak sulit lahir melewati jalan lahir. Adapun asupan gizii selama hamil meliputi karbohidrat, protein, lemak, mineral dan vitamin. Makan tablet zat besi selama kehamilan sejak umur kehamilan 20 minggu. Penambahan volume darah ibu naik sekitar 33%. Volume plasma meningkat 50 % dalam kehamilan. Selama trimester II terjadi hemeokonsentrasi, oleh karena itu kemungkinan hemoglobin (Hb) ibu menurun. Hb ibu normal minimal 11 gr%. Apabila hb itu rendah kemungkinan komplikasi dalam kehamilan dan persalinan yaitu persalinan macet atonia uteri, perdarahan pasca persalinan (Bobak I, 2000). Perawatan jalan lahir: Cerviks, Vagina dan Vulva merupakan jalan lahir yang dilalui oleh bayi. Selama kehamilan terjadi peningkatan cairan (Fluor albus). Oleh karena peningkatan hormon esterogen dan progesteron. Selain itu PH vagina meningkat dan sedikit asam yaitu sekitar 5,5 sampai 6,5. Hal ini dapat mengakibatkan ibu sangat rentan infeksi jalan lahir, infeksi jamur yang dapat mengakibatkan khorioamnites,
yang berpengaruh terhadap kondisi
kesehatan janin (Bobak I, 2000). Oleh karena itu ibu hamil dianjurkan merawat jalan lahir dengan memperhatikan kebersihan, cebok dengan air bersih, hangat, air sirih antiseptik dan memakai pakaian dalam bersih dan mengisap. 5. Status pasien Menurut Roekmini dan Wiludjeng (2005) status ibu bersalin yang dirawat di ruang bersalin terdiri dari 2 bagian yaitu ibu bersalin, ibu yang datang sendii dan ibu yang dirujuk. Bila ibu di rujuk sejak kala I kemungkinan ibu masih bisa mendapatkan asuhan yang lengkap pada tiap tahap persalinan, namun bila ibu dirujuk pada kala dua, tiga dan empat, biasanya kondisi ibu sudah dalam bermasalah. Untuk menyelamatkan janin biasanya dilakukan
Universitas Sumatera Utara
persalinan dengan tindakan persalinan yaitu: seksio sesaria, vakum ekstraksi, induksi persalinan, manual plasenta dan lain-lain.
2.3 Peran asuhan dalan persalinan patologis 2.3.1 Asuhan Selama Persalinan kala I Persalinan kala I adalah waktu yang diperlukan untuk pembukaan jalan lahir dari 1 CM pada awal persalinan kala I sampai pembukaan serviks 10 CM. Waktu yang dibutuhkan 12 jam pada primi para dan 6 sampai 8 jam pada multi para. His pada awal kala 1 tiap 10 -15 menit dan kekuatan 20 detik dan berangsur bertambah menjadi 3 kali dalam 10 menit dengan kekuatan sekitar 60 detik menjelang bayi lahir. (Syaiffudin, 2002). Selama kala I ibu perlu mendapatkan asuhan sayang ibu yang meliputi: 1. Dukungan emosioanl Kelahiran seorang bayi akan mempengaruhi kondisi emosional seluruh keluarga. Oleh karena itu usahakan suami atau anggota keluarga yang lain terlibat dalam proses persalinan. Usahakan agar mereka melihat, membantu jika memungkinkan. Selama persalinan ibu akan merasa nyeri menderita dan merasa kuatir tentang proses persalinan yang akan dilalui. Yakinkan ibu agar tidak merasa takut dan cemas. a. Memberikan dukungan dan meyakinkan diri pasien b. Memberikan informasi mengenai proses dan kemajuan persalinanya c. Mendengar keluhannya dan mencoba untuk sensistif terhadap perasaannya 2. Pengaturan posisi Anjurkan ibu yang sedang dalam proses persalinan untuk mendapatkan posisi yang paling nyaman. Berjalan, duduk atau jongkok akan membantu
Universitas Sumatera Utara
proses penurunan kepala janin. Anjurkan ibu untuk berjalan dan bergerak, tidak berbaring telentang. Tidur telentang dapat menekan pembuluh darah (Vena Cava Inferior), yang dapat mengakibatkan suplai berdarah ke janin berkurang sehingga bayi gawat janin. (Syaiffudin, 2005). Posisi yang dianjurkan: a. Melakukan perubahan posis b. Menganjurkan posisi sesuaid dengan keinginan ibu, jika ibu ingin di tempat tidur dianjurkan tidur miring ke kiri c. Menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan di ruang bersalin d. Anjurkan ibu didampingi suami atau keluarga untuk memijat atau menggosok pungung dan membasuh muka antar kontraksi. e. Ibu diperbolehkan melakukan aktifitas sesuai kesanggupannya . f. Ajarkan ibu teknik relaksasi, cara bernafas. Ibu diminta untuk menarik nafas panjang, menahan nafasnya sebentar kemudian dilepas dengan cara meniup udara keluar sewaktu serasa kontraksi 3. Pemberian cairan Anjurkan ibu untuk minum cairan yang mengandung nutrisi atau air bias. Cairan akan memberi tenaga dan mencegah ibu dari dehidrasi yang akan dapat mempengaruhi His. Dehidrasi akan membuat ibu lelah, menurunkan kekuatan his. 4. Kebersihan Infeksi yang dapat terjadi selama proses persalinan akan dapat menyebabkan kematian atau penyakit pada janin. Penolong persalinan harus mencari sesering mungkin, menggunakan alat yang steril untuk mencegah infeksi. Ibu dalam proses persalinan dianjurkan berkemih setiap 2 jam agar tidak
Universitas Sumatera Utara
menghambat penurunan kepala janin dan kenyamanan ibu. Tidak dianjurkan melakukan kateterisasi (mengeluarkan urin dengan alat). 2.3.2 Asuhan Selama Persalinan Kala II Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan serviks sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm. Penanganan yang sebaiknya deiberikan pada ibu antara lain (Syaiffudin, 2002). 1. Anjurkan pendamping memberikan dorongan/ dukungan selama proses persalinan dan kelahiran.dengan alasan memisahkan ibu orang yang memberikan dukungan akan berkaitan dengan hasil persalinan yang baik. 2. Berikan dorongan dan besarkan hati ibu. Jelaskan kemajuan persalinan pada ibu dan keluarga, serta ibu dalam meneran. 3. Biarkan ibu memilih posisi yang sesuai meneran 4.
Penolong
harus
memberikan
rasa
aman
dan
nyaman,
menghilangkan rasa takut pada ibu, memberikan dukungan moral serta membesarkan hati ibu.dukungan ini membantu ibui agar santai. Memberikan pujian saat ibu mengejan. 5. Menjaga kebersihan diri, agarn terhindar dari infeksindir. Jika ada darah lendir atau cairan ketuban keluar dari vagina segera dibersihkan. 6. Mengipas dan memijat untuk menambah kenyamanan bagi ibu. 7. Memberi dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu dengan cara: menjaga privasi ibu, penjelasan tentang proses dan kemajuan persalinan.
Universitas Sumatera Utara
8. Mengatur posisi ibu dalam membimbing mengedan dapat dipilih berbagai macam posisi berikut: jongkok, tidur miring, setengah duduk. Posisi tegak ada kaitannya dengan berkurangnya rasa nyeri, mudah mengedan, kurangya mentrauma vagina dan perineum dan infeksi. 9. Menjaga kandung kemih tetap kosong, oleh karena itu itu ibu dianjurkan berkemih sesering mungkin. 10. Memberikan cukup minum, disamping untuk memberi tenaga dan mencegah dehidrasi. 11.
Pada saat mengedan, bantu ibu memperoleh posisi yang paling nyaman. Setian posisi memiliki keuntungannya masing-masing, misalnya posisi setengah duduk dapat membantu turunya kepala janin jika persalinan berjalan lambat.
12.
Ibu di bimbing mengedan, selama his, anjurkan kepada ibu untuk mengambil
nafas.
Mengedan
tanpa
diselingi
bernafas,
kemungkinan dapat menurunkan PH pada arteri umbilcius yang dapat menyebabkan denyut jantung tidak normal. Minta ibu bernafas selagi kontrraksi ketika kepala janin akan lahir. Hal ini menjaga agar perineum meregang pelandan mengontrol lainnya kepala serta mencegah robekan. Setelah bayi lahir nilai warna kulit, tonus otot, kemampuan bernafas dan aktifitas. 13.
Periksa denyut jantung janin (DJJ) pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastikan janin tidak mengalami bradikardi ( <120x /menit)
Universitas Sumatera Utara
2.3.3 Asuhan Selama Persalinan Kala III Asuhan pada kala III (Pengeluaran Aktif Plasenta) membantu menghindarkan terjadinya perdarahan pasca persalinan. Penatalaksanaan aktif kala III meliputi: 1. Memberikan oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta. Oksotosin dapat diberikan dalam 2 menit setelah kelahiran bayi. Jika oksotosin tidak tersedia, rangsangan puting payudara ibu atau susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah. 2. Lakukan penegangan tali pusat terkendali ( PTT) dengan cara: satu tangan diletakkan pada korups uteri tepat di atas simfisis puubis. Selama kontraksi tangan mendorong korups uteri dengan gerakan dorso cranial kearah beakang dan ke arah kepala ibu. Tangan yang lain memegang tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat (2-3 menit). Selama kontraksi dilakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus menerus, dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus. 3. PTT dilakukan hanya selama uterus berkontraksi. Tangan pada uterus merasakan kontraksi atau ibu dapat juga memberi tahu petugas ketika ia merasakan kontraksi. Ketika uterus sedang tidak berkontraksi, tangan petugas dapat tetap berada pada uterus tetapi bukan melakukan PTT. Ulangi langkah-langkah PTT pada setiap kontraksi sampai plasenta terlepas. 4. Begitu plasenta terasa terlepas, plasenta di keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem pada tali pusat mendekati plasenta. Plasenta di keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai
Universitas Sumatera Utara
dengan kalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban. 5. Segera setela plasenta dan selaputnya dikeluarkan, fundus uteri dipijat agar menimbulkan kontraksi. Hal ini dapat mengurangi pengeluaran darah dan mencegah perdarahan pasca persalinan, jika uterus tidak berkontraksi kuat selama 10-15 detik atau jika perdarahan hebat terjadi maka segera laktoni kompresi bimanual dalam. Jika atonia uteri tidak teratasi dalam waktu 1-2 menit, ikuti protokol untuk perdarahan pasca persalinan. 6. Jika amenggunakan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 30 menit, periksa kandung kemih dan lakukan katerisasi jika kandung kemih penuh, periksa adanya
tanda-tanda pelepasan
plasenta, berikan oksitosin 10 unit Intra muskuler dimana dosis ketiga dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama, siapkan rujukan jika tidak ada tanda-tanda pelepasan plasenta. 7. Periksa ibu secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau perbaiki episiotomi. 2.3.4 Asuhan Selama Persalinan Kala IV Dua jam pertama setelah persalinan merupakan awal yang kritis bagi ibu dan bayi.kemungkinan perdarahan akibat tidak adanya kontraksi, uterus yang lelah karena rahim ibu baru saja mengalami perubahan fisik. Rahim yang selama inii membesar akan berangsur kembali seperti di luar hamil. Penolong harus tinggal bersama ibu untuk memastikan kondisi fital sgn, keadaan rahim. Asuhan kala IV meliputi:
Universitas Sumatera Utara
1. Pemeriksaan undus uteri tiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 2030 menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat, pijat uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi,otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan. Hal ini dapat mengurangi kehilangan darah dan mencegah perdarahan pasca persalinan 2. Pemeriksaan tekanan darah, nadi, kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada jam pertamadan setiap 30 menit selama jam kedua. 3. Menganjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi dan menawarkan ibu makanan dan minuman yang disukainnya 4. Membersihkan ibu, vulva, dan perineum. Kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering 5. Membiarkan ibu beristirahat karna lelah melahirkan bayinya dan membantu ibu pada posisi yang aman. 6. Membiarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan bayi dan ibu sebagai permulaan dengan menyusui bayinya . 7. Segera seteslah bayi lahir adalah waktu yang tepat untuk memulai memberikan ASI (Air Susu Ibu) karena menyusui juga membantu uterus berkontraksi. 8. Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun dan dibantu karena masih dalam keadaan lemah atu pusing setelah persalinan. Pastikan ibu sudah buang air kecil dam 3 jam pasca persalinan. 9. Ajari ibu atauanggota keluarga tentang bagaimana merangsang kontraksi mengenal tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi
Universitas Sumatera Utara
2.4 Kerangka Konsep _
Variabel Independen
Karakteristik Ibu -
umur paritas tingkat pendidikan perilaku status pasien
Variabel Dependen
Persalinan patologis Asuhan yang diterima Ibu - Asuhan Kala I - Asuhan Kala II - Asuhan Kala III - Asuhan kala IV
Lingkungan - Fasilitas - Alat
20
Universitas Sumatera Utara
