21
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi Sepsis Sepsis menurut The International Pediatric Sepsis Consensus Conferences (2002) adalah sindrom inflamasi respon sistemik (SIRS) dengan sangkaan infeksi atau terbukti infeksi.15,16 Infeksi adalah tersangka atau terbukti infeksi atau sindrom klinis berhubungan dengan kemungkinan besar infeksi. SIRS adalah respon tubuh terhadap infeksi yang selanjutnya menjadi sepsis. Sepsis berat adalah sepsis disertai lebih dari atau sama dengan dua gangguan organ dan akan menjadi syok sepsis jika disertai gangguan kardiovaskular, apabila ditemukan penurunan fungsi organ hingga kegagalan homeostasis
maka
telah
terjadi
sindrom
disfungsi
organ
multipel
(tabel.2.1.1).16 Sepsis pada neonatus adalah suatu sindrom klinis penyakit sistemik disertai bakterimia dalam satu bulan pertama kehidupan.17,18
Universitas Sumatera Utara
22
Tabel 2.1.1. The International Pediatric Sepsis Consensus Conferences 16 Infeksi Sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS)
Sepsis Sepsis berat
Syok sepsis Sindrom disfungsi organ multipel ( MODS)
Tersangka atau terbukti infeksi atau sindrom klinis berhubungan dengan kemungkinan besar infeksi 2 dari 4 kriteria, 1 diantaranya harus suhu tubuh abnormal atau jumlah leukosit abnormal: 0 0 1. Temperatur >38,5 C atau <36 C (rektum, kantong kemih, oral atau kateter sentral) 2. Takikardia: rerata denyut jantung > 2SD diatas normal sesuai usainya tanpa stimuli eksternal, obat kronis atau rangsang nyeri ATAU Kenaikan denyut jantung persisten yang tidak bisa diterangkan dalam 0,5-4 jam ATAU Pada anak usia < dari 1 tahun, bradikardia persisten dalam 0,5 jam (rerata denyut jantung< persentil 10 untuk usainya tanpa rangsang vagus, obat beta-bloker atau penyakit jantung bawaan) 3. Laju napas >2 SD diatas normal untuk usianya atau kebutuhan akut pemasangan ventilasi mekanis yang tidak berhubungan dengan penyakit neuromuskular atau anestesi umum 4. Jumlah leukosit meningkat atau menurun sesuai usianya (bukan sekunder karena kemoterapi) atau >10% neutrofil imatur SIRS plus tersangka atau terbukti infeksi Sepsis plus satu hal berikut ini : 1. Disfungsi organ kardiovaskuler, dengan definisi sebagai berikut : Walaupun telah mendapat cairan isotonis intravena lebih diatas > 40 ml/ kgBB dalam 1 jam Hipotensi < persentil 5 untuk usianya atau tekanan darah sistol < 2 SD dibawah normal untuk usianya ATAU Memerlukan obat vasoaktif untuk mempertahankan tekanan darah ATAU 2 dari hal berikut ini : - Asidosis metabolisme yang tidak bisa diterangkan : defisit basa > 5 Meq/L - Kadar laktat arteri meningkat diatas 2 kali batas normal - Oliguria, keluaran urin < 0.5 ml/kgBB/ jam 0 - Beda suhu pusat dan perifer diatas 3 C 2. Sindrom distres nafas akut (ARDS) dengan ditemukan rasio PaO2/ FiO2 ≤ 300 mmHg, infiltrat bilateral pada foto toraks dan tidak ada bukti gagal jantung kiri ATAU Sepsis plus ≥ 2 disfungsi organ (respirasi, ginjal, neurologi, hematologi atau hepar) Sepsis plus disfungsi organ kardiovaskuler seperti tersebut diatas Ditemukan penurunan fungsi organ sehingga homeostasis tidak dapat dipertahankan tanpa intervensi medis
Universitas Sumatera Utara
23
2.2. Etiologi Sepsis Sepsis pada neonatus berdasarkan waktu terjadinya terdiri atas: a. Sepsis awitan dini Infeksi perinatal yang terjadi segera dalam periode postnatal (kurang dari 72 jam) dan biasanya diperoleh transmisi dari ibu pada saat proses kelahiran atau in utero.3,4,19,20 Mikroorganisme pada sepsis awitan dini berasal dari ibu ke bayi dan memiliki epidemiologi berbeda dengan yang didapat pada periode neonatus.3 b. Sepsis awitan lambat Infeksi yang terjadi lebih dari 72 jam. Mikroorganisme didapatkan setelah kelahiran, berasal dari lingkungan sekitar, paling sering disebabkan oleh infeksi nosokomial yang didapat pada saat bayi dirawat inap di rumah sakit.15,20 Penelitian di empat negara berkembang yaitu Ethiopia, Philipina, Papua New Guinea dan Gambia tahun 1999 didapati perbedaan pola kuman sebagai penyebab sepsis.21 Kuman yang tersering ditemukan pada kultur darah adalah Staphylococcus aureus (23%), Streptococcus pyogenes (20%) dan
E.
coli
(118%).22
Pada
sepsis
awitan
dini
sering
ditemukan
mikroorganisme Streptococcus Group B, E. coli, Haemophilus influenzae, Coagulase-negative Staphylococcus, organisme yang tidak biasa seperti
Universitas Sumatera Utara
24
Staphylococcus aureus, Neisseria meningitides, Streptococcus pneumonia, dan Listeria monocytgenes. Pada sepsis awitan lambat adalah Coagulasenegative Staphylococcus, E. Coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Candida sp, Malassezia fufur, Streptococcus Group B, Staphylococcus aureus, methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA), dan Staphylococcus epidermidis.5 Sepsis pada neonatus oleh karena infeksi nosokomial disebabkan oleh Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, Proteus, dan jamur.23-25 Selain mikroorganisme di atas, patogen yang sering ditemukan
adalah
Pseudomonas,
Enterobacter,
dan
Staphylococcus
aureus.23,24 Penelitian di Medan tahun 2012 didapatkan jumlah kuman terbanyak berdasarkan hasil kultur darah neonatus dari tahun 2008 sampai 2010 adalah Staphylococus sp. Mikroorganisme penyebab kematian terbanyak adalah Enterobacter sp (45.5%). Penyebab sepsis pada neonatus terbanyak adalah bakteri gram negatif (60%) dengan angka penyebab kematian 81.1%.26
2.3. Patofisiologi Sepsis 2.3.1. Hematopoesis Normal Pada keadaan normal, sistem hematopoesis mempunyai karakteristik berupa diferensiasi sel yang konstan untuk mempertahankan jumlah leukosit (sel darah putih), trombosit dan eritrosit (sel darah merah).27 Seluruh sel darah berasal dari sel punca. Diferensiasi setiap sel berbeda-beda antara sel tidak
Universitas Sumatera Utara
25
berinti (sel darah merah) dan sel berinti (sel darah putih).28-30 Semua sel berinti terdiri dari nukleus, sitoplasma yang terdiri dari organel, granulasi, dan vakuola. Setiap tingkatan kematangan sel, dibedakan dari stuktur kromatin nukleus, dimulai dari struktur retikular (mieloblast dan promielosit) kemudian nukleus berlobus (mielosit dan metamielosit) sampai struktur kromatin batang.28,31 Leukosit adalah salah satu sel darah yang merupakan produk dari proses hematopoesis. Leukosit terdiri atas fagosit dan limfosit. Fagosit terdiri dari granulosit dan monosit. Granulosit terdiri dari tiga jenis sel yaitu neutrofil, eosinofil, dan basofil.29 Neutrofil mengalami enam tahap identifikasi morfologis
dalam
proses
pematangan
dari
sel
punca
ke
neutrofil
tersegmentasi fungsional, yaitu: (1) mieloblast (2) promielosit (3) mielosit (4) metamielosit (5) batang atau granulosit tidak bersegmen dan (6) granulosit tersegmentasi atau neutrofil polimorfonuklear (gambar 2.3.1.1).27,29
Universitas Sumatera Utara
26
Gambar 2.3.1.1 Sistem hematopoesis27 Diferensiasi sel punca pada setiap sistem tubuh dipengaruhi oleh faktor lokal (lingkungan) dan faktor humoral.28,32 Pada hematopoesis pertumbuhan
koloni
granulosit
dan
makrofag
membutuhkan
suatu
glikoprotein yaitu colony stimulating factor (CSF).27 Proliferasi dan diferensiasi neutrofil dan monosit dipengaruhi oleh interleukin 3 (IL-3) dan IL-6, granulocyte macrophage colony stimulating factor (GM-CSF), macrophage colony stimulating factor (M-CSF) dan granulocyte colony stimulating factor (G-CSF).29,30,33 2.3.2. Respon Imunitas Tubuh Terhadap Sepsis Mikroorganisme yang masuk kedalam tubuh akan menimbulkan respon terhadap imunitas tubuh berupa pengenalan terhadap antigen. Pengenalan antigen ini akan mengaktivasi toll-like receptor (TLR).33 TLR dapat mengenal antigen intraseluler dan ekstraseluler. Lipopolisakarida (endotoksin dari dinding sel bakteri) yang merupakan pathogen associated molecular patterns (PAMP) pada bakteri gram negatif akan berikatan dengan protein spesifik dalam plasma yaitu lipo binding protein (LPB).33,34 Kompleks lipopolisakarida-LPB akan berikatan dengan reseptor membran makrofag
Universitas Sumatera Utara
27
yaitu CD14 yang mempresentasikan lipopolisakarida kepada TLR4.27,32,34 Lipotheichoic acid yang merupakan PAMP dari bakteri gram positif akan dipresentasikan pada TLR2. Pada keadaan infeksi bakteri gram negatif maupun gram positif akan terjadi peningkatan dari TLR2 dan TLR4 dan menjadi sinyal untuk mengaktivasi makrofag.33 Produksi sitokin dan kemokin merupakan respon dasar sistem imun terhadap masuknya organisme. Pada keadaan SIRS sitokin proinflamasi yang pertama kali muncul adalah IL-1 dan tumor necrosis factor-alpha (TNFα) karena respon dari suhu tubuh yang meningkat. 13 Peningkatan sitokin proinflamasi pada keadaan sepsis dalam 24 jam pertama adalah sitokin IL1β, IL-6, IL-8, IL-12, IL-18, interferon gamma (INF-ɤ), dan TNF-α. Pada neonatus akan memproduksi lebih sedikit IL-1β, IL-12, INF-ɤ, dan TNF-α daripada dewasa. Penurunan produksi sitokin karena penurunan produksi mediator intraseluler dari sinyal TLR termasuk faktor diferensiasi mieloid. 33 Sitokin proinflamasi dapat mempengaruhi fungsi organ secara langsung atau tidak langsung melalui mediator inflamasi sekunder (nitrit oksida,
tromboksan,
leukotrien,
platelet
activating
factor
(PAF),
prostaglandin), dan komplemen.32 Sitokin-sitokin tersebut akan mengaktifkan sel-sel stroma dan limfosit T untuk menghasilkan jumlah koloni yang merangsang faktor dan meningkatkan produksi sel mieloid.28-30 Suatu mekanisme sistem imun yang menginduksi syok sepsis dimulai dari aktivasi makrofag kemudian migrasi leukosit dan terjadi pembentukan mikrotrombin
Universitas Sumatera Utara
28
pada endotel pembuluh darah, kemudian endotel pembuluh darah akan mengalami kerusakan dan terjadi vasodilatasi pada pembuluh darah.32,35 Kerusakan endotel pembuluh darah tersebut akan menyebabkan kerusakan organ ginjal, hati, paru-paru, jantung dan saraf pusat sehingga menginduksi syok sepsis.13,31 Komplemen adalah komponen imunitas bawaan yang memfasilitasi dalam membunuh bakteri melalui opsonisasi maupun secara langsung. Komplemen memiliki sifat kemotaksis atau anafilaksis yang meningkatkan agregasi leukosit dan permeabilitas pembuluh darah pada lokasi invasi bakteri. Komplemen akan mengaktifkan proses koagulasi, produksi sitokin proinflamasi, dan aktivasi leukosit.16,33 Pada neonatus terutama pada neonatus kurang bulan akan ditemukan penurunan kadar komplemen, fungsi komplemen, dan rendahnya opsonisasi complement-mediated.33 Pengaktifan komplemen juga dapat menjadi penyebab vasodilasi pembuluh darah. 16 2.3.3. Perubahan Sistem Hematologi Pada Keadaan Sepsis Perubahan pada sistem hematologi dalam keadaan sepsis meliputi perubahan jumlah eritrosit, leukosit, trombosit serta morfologi sel darah.9 Neutrofil merupakan sel pertahanan tubuh non spesifik yang pertama kali mengatasi patogen dengan memfagosit, kemotaksis, dan membunuh patogen tersebut.31 Produksi normal neutrofil matur memerlukan waktu sekitar 14 hari dan lebih cepat pada keadaan stres dan infeksi.32 Pada keadaan infeksi maupun sepsis akan terjadi pelepasan neutrofil ke sirkulasi
Universitas Sumatera Utara
29
kemudian terjadi peningkatan jumlah neutrofil imatur dan leukosit sampai puluhan ribu dalam waktu singkat.9,19,36 Selain peningkatan jumlah leukosit, pada keadaan infeksi juga dapat terjadi penurunan jumlah leukosit. Penurunan jumlah leukosit khususnya PMN
ini
disebabkan
karena
peningkatan
destruksi
PMN
setelah
memfagositosis bakteri. Penurunan leukosit pada bayi baru lahir dapat terjadi oleh karena sistem granulopoetik masih belum berkembang sempurna, dimana akan ditemukan defisiensi GM-CSF.37 Pada bayi dengan berat badan lahir sangat rendah (BBLSR) yang terinfeksi akan menimbulkan respon neutrofil yang berbeda-beda. Penelitian di Michigan tahun 2006 didapati neutropenia pada BBLSR yang menderita sepsis dan neutropenia ini sering ditemukan pada infeksi bakteri gram negatif.19 Perubahan morfologi pada struktur kromatin sel neutrofil seperti granular toksik atau hipergranulasi dan vakuolisasi sitoplasma dapat terjadi pada
keadaan
sepsis
dan
berhubungan
secara
signifikan
dengan
bakteriemia, terutama bakteri gram negatif. Perubahan morfologi neutrofil terjadi karena stimulasi produksi neutrofil secara terus menerus dan waktu pematangan neutrofil yang singkat didalam sumsum tulang.9 Perubahan neutrofil yang terjadi sejak infeksi seperti peningkatan jumlah neutrofil batang atau rasio batang dengan total neutrofil, dijumpai granular toksik, vakuolisasi, dapat membantu menegakkan diagnosis sepsis.9,28
Universitas Sumatera Utara
30
2.4. Faktor Risiko Sepsis Sepsis pada neonatus dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor risiko, yaitu faktor risiko pada ibu, bayi dan lain-lain. a. Faktor risiko ibu adalah sebagai berikut ini: 1. Ketuban pecah dini dan ketuban pecah lebih dari 18 jam. Bila ketuban pecah lebih dari 24 jam, kejadian sepsis pada bayi meningkat sekitar 1% dan bila disertai korioamnionitis, kejadian sepsis akan meningkat menjadi 4 kalinya.8 2. Infeksi kuman, parasit, virus8 dan demam (suhu axilla lebih dari 38°C) pada masa peripartum akibat korioamnionitis18, infeksi saluran kemih, kolonisasi vagina oleh Streptokokus grup B (SGB), kolonisasi perineal oleh E. coli, dan komplikasi obstetrik lainnya.25 3. Cairan ketuban hijau keruh dan berbau.8 4. Kehamilan multipel.25 5. Persalinan dan kehamilan kurang bulan.8,25 6. Faktor sosial ekonomi dan gizi ibu26 b. Faktor risiko pada bayi adalah sebagai berikut ini: 1. Prematuritas dan berat lahir rendah25 2. Asfiksia neonatorum8 3. Resusitasi pada saat kelahiran, misalnya pada bayi yang mengalami fetal distress dan trauma pada proses persalinan25
Universitas Sumatera Utara
31
4. Prosedur
invasif
seperti
intubasi
endotrakeal,
pemakaian
ventilator, kateter, infus, pembedahan, akses vena sentral, kateter intratorakal. 8 5. Bayi dengan galaktosemia (predisposisi untuk sepsis oleh E. coli), defek imun, atau asplenia 25 c. Faktor risiko lain: Laki-laki empat kali lebih besar terinfeksi daripada perempuan, hal ini dapat terjadi kemungkinan adanya variasi pada fungsi sistem imun. Pemberian minuman yang tidak higienis merupakan predisposisi untuk terjadinya infeksi. Status sosial ekonomi yang rendah sering dilaporkan menjadi faktor risiko tambahan, hal ini mungkin dapat menyebabkan terjadinya berat badan lahir rendah.25
2.5. Manifestasi Klinis Sepsis Pada saat mikroorganisme masuk kedalam tubuh, maka akan terjadi respon tubuh yaitu SIRS berupa suhu tubuh yang abnormal, jumlah leukosit abnormal, takikardia, dan laju napas yang cepat. 15,26 Manifestasi klinis sepsis yang dijumpai pada anak jarang ditemukan pada neonatus, namun keterlambatan dalam menegakkan diagnosis dapat berakibat fatal bagi kehidupan bayi. Pada neonatus tanda SIRS berdasarkan pada suhu tubuh dan leukosit yang abnormal.15,38,39 Suhu tubuh yang tinggi ditemukan pada
Universitas Sumatera Utara
32
10% neonatus, namun lebih banyak ditemukan dengan suhu tubuh normal atau rendah.3,26,40 Sepsis pada neonatus dengan manifestasi dan fokus infeksi yang tidak spesifik. Pada neonatus dapat ditemukan ketidakstabilan suhu, hipotensi, perfusi yang buruk (sianosis, pucat, mottled), takikardia, bradikardia, apnu, distres pernapasan, iritabilitas, letargi, kejang, intoleransi minum, kuning, dan perdarahan (petechiae atau purpura).13 Pada neonatus dapat disangkaan sepsis jika ditemukan tiga atau lebih kriteria berikut ini:5,41 a. Ketidakstabilan suhu, dimana hipotermia didefinisikan dengan pengukuran suhu pada aksila kurang dari 36oC atau hipertermia jika suhu aksila lebih dari 37.9oC. b. Gangguan gastrointestinal, ditemukan gejala muntah, perut distensi, buang air besar berdarah, peningkatan residu diet, intoleransi minum. c. Gangguan kardiovaskular, dijumpai takikardia persisten (denyut jantung lebih dari 180 kali per menit), bradikardia (denyut jantung kurang dari 80 kali per menit), perfusi jaringan yang buruk (capillary refill time lebih dari 3 detik), hipotensi penggunaan inotropik. d. Gangguan pernafasan, dijumpai
takipnu (frekuensi nafas lebih
dari 70 kali per menit), dijumpai retraksi pernafasan dan peningkatan kebutuhan oksigen dan kemungkinan apnu.
Universitas Sumatera Utara
33
e. Abnormalitas laboratotium dengan dijumpai metabolik asidosis, hiperglikemia atau hipoglikemia. f.
Abnormalitas laboratorium hematologi dengan nilai leukositosis, leukopenia, peningkatan neutrofil imatur, atau trombositopenia.
2.6. Diagnosis Sepsis Pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan penanda inflamasi, penanda infeksi sampai dengan kultur cairan steril tubuh (darah, urin, cerebral spinal fluid) dapat menegakkan diagnosis sepsis. Baku emas menegakkan sepsis pada neonatus adalah kultur darah.5,9 Pertumbuhan 94% mikroorganisme pada kultur darah dapat ditemui dalam waktu 48 jam masa inkubasi. Sepsis dinyatakan bila ditemukan kultur darah yang positif yang berarti ditemukan bakteri pada biakan kultur darah.25 2.6.1. Penanda Sepsis Pada keadaan tubuh yang dimasuki suatu antigen maka dapat mempengaruhi sistem imunitas tubuh dengan respon awal munculnya sitokin dan perubahan nilai beberapa parameter hematologi. Respon awal tubuh terhadap suatu peradangan adalah meningkatnya nilai sitokin dan TNF-α pada sirkulasi, dan dari beberapa sitokin yang terutama menjadi penanda fase akut adalah sitokin proinflamasi IL-6 dan IL-8 dan antiinflamasi IL-10.14 Penanda yang potensial suatu SIRS mengarah ke sepsis adalah nilai total leukosit, CRP, prokalsitonin dan nilai dari IL-6.14,15 Penelitian di Latvia tahun
Universitas Sumatera Utara
34
2009 ditemukan nilai total leukosit, CRP, prokalsitonin, dan IL-6 meningkat secara signifikan pada anak dengan sepsis dibandingkan SIRS pada disaat pasien datang dengan SIRS.38 CRP adalah penanda inflamasi tidak spesifik yang diproduksi oleh hepar sebagai tanda dari suatu fase akut. CRP meningkat dalam 4 sampai 6 jam dan nilai mulai abnormal pada 24 jam setelah mikroorganisme masuk ke tubuh dan akan meningkat cepat 2 sampai 3 hari setelah infeksi kemudian tetap meningkat sampai infeksi teratasi dan perbaikan peradangan.31 Penelitian di India tahun 2010 mendapatkan bahwa CRP lebih dapat memperkirakan sepsis dini pada neonatus yang memiliki manifestasi klinis (simptomatis) daripada asimptomatis.14 Pemeriksaan CRP akan lebih sensitif terhadap infeksi bakteri jika dikombinasikan dengan penanda inflamasi lainnya. Penelitian di German mendapatkan bahwa kombinasi CRP dan IL-8 lebih dapat digunakan dalam diagnosis dini infeksi bakteri pada bayi baru lahir dibandingkan dengan leukosit dan prokalsitonin.37 Prokalsitonin adalah suatu penanda sepsis spesifik yang merupakan prohormon kalsitonin. Kadar prokalsitonin muncul cepat dalam 2 jam setelah rangsangan, puncaknya setelah 12 sampai 48 jam dan secara perlahan menurun dalam 48 sampai 72 jam. Pengukuran prokalsitonin secara berkala dapat digunakan untuk memonitor perjalanan penyakit dan sebagai tindak lanjut (monitoring) dari terapi pada semua infeksi yang disebabkan oleh bakteri.31
Universitas Sumatera Utara
35
Prokalsitonin akan meningkat seiring dengan perjalanan sepsis sampai syok sepsis. Peningkatan nilai prokalsitonin atau nilai yang tetap konsisten
tinggi
menunjukkan
aktivitas
penyakit
yang
berkelanjutan.
Penurunan nilai prokalsitonin menunjukkan reaksi inflamasi menurun dan terjadi penyembuhan infeksi.5,31,41 Penelitian di Amerika yang menilai prokalsitonin sebagai diagnosis sepsis awitan lambat pada bayi berat lahir sangat rendah mendapatkan prokalsitonin dengan nilai 0.5 µg/ml lebih sensitif
daripada
CRP
pada
sepsis
awitan
lambat. 41
Prokalsitonin
dikombinasikan dengan penanda sepsis lainnya seperti sitokin lebih efisien. Penelitian di Denmark tahun 2008 mendapatkan kombinasi IL-6 dan prokalsitonin dapat digunakan untuk skrining sepsis dini pada neonatus tersangka sepsis.36
2.6.2. Alat Uji Diagnostik Hematological Scoring System (HSS) Pemeriksaan penanda awal infeksi seperti CRP masih sering dilakukan, namun CRP kurang sensitif untuk diagnosis sepsis.14 Pemeriksaan sitokin dan prokalsitonin lebih sensitif untuk sepsis, namun memiliki harga yang mahal dan tidak semua fasilitas kesehatan menyediakannya. 36,41 Penegakan diagnosis dini sepsis tanpa menunggu hasil kultur darah sangat diperlukan agar neonatus mendapatkan pengelolaan yang tepat, dengan alasan tersebut pada tahun 1988 Rodwell, dkk memformulasikan suatu sistem skoring sebagai alat uji diagnostik yang lebih sederhana untuk
Universitas Sumatera Utara
36
menegakkan diagnosis dini sepsis pada neonatus secara lebih cepat dan akurat.1,2,10 Penilaian dengan sistem skoring dilakukan pada parameter hematologi melalui pemeriksaan hitung darah lengkap dan hapusan darah tepi.1 Penelitian di Filipina tahun 2005 didapatkan bahwa suatu sistem skoring pada parameter hematologi neonatus dan ibu dan manifestasi klinis mereka dapat memprediksi sepsis pada neonatus.10 Kombinasi antara skrining hematologi dan kultur darah memiliki sensitifitas yang tinggi pada skrining sepsis awitan dini.37 Pemeriksaan hitung darah lengkap dapat memprediksi sepsis dalam 72 jam pertama setelah kelahiran.42 Penilaian parameter hematologi berupa jumlah leukosit, neutrofil absolut, rasio neutrofil imatur dan matur, trombosit, granular toksik, dan vakuolisasi sitoplasma pada hapusan darah tepi dapat digunakan untuk menyederhanakan analisa darah lengkap pada diagnosis dini sepsis.10-12,14 Penilaian pada leukosit, total neutrofil, atau neutrofil imatur lebih banyak digunakan untuk diagnosis infeksi bakteri.7,11,12 Pada neonatus nilai leukosit yang rendah (kurang dari 5000/mm 3), neutrofil imatur yang tinggi, dan nilai hitung total neutrofil yang rendah dapat memprediksi sepsis pada neonatus.2,5,10 Penelitian di San Fransisco tahun 2012 pada neonatus usia dibawah 72 jam ditemukan rata-rata nilai leukosit rendah, neutrofil absolut rendah, dan neutrofil imatur yang tinggi pada bayi dengan kultur darah positif, namun tidak terdapat perbedaan pada nilai trombosit.42
Universitas Sumatera Utara
37
Parameter hematologi dengan nilai trombosit yang rendah (kurang dari 100.000) atau trombositopenia juga berhubungan dengan sepsis pada neonatus dan menunjukkan prognosis yang buruk.2,5,22 Penelitian di Durham tahun 2012 didapatkan bahwa leukosit dibawah 5000/mm 3 (area under curve (AUC) 0.668), neutrofil imatur dibandingkan total neutrofil diatas atau sama dengan 0.2 (AUC 0.686), trombosit dibawah 148.000/mm3 (AUC 0.586) berhubungan signifikan dengan bakterimia.43 Penelitian di Saudi Arabia tahun 2011 mendapatkan bahwa trombositopenia, DIC, peningkatan prothrombine time (PT) dan active partial thromboplastin time (aPTT) dapat digunakan sebagai indikator adanya bakterimia.44 Parameter hematologi berupa perbandingan PMN imatur ke total (rasio PMN I:T), perbandingan PMN imatur ke matur (rasio PMN I:M), dan perubahan degeneratif PMN, dan rasio PMN I:M merupakan pemeriksaan yang paling diandalkan pada diagnosis dini sepsis dan dapat dinilai melalui sediaan hapusan darah tepi.1,2 Penelitian di Indonesia tahun 2003 mendapatkan rasio PMN I:T dapat digunakan untuk diagnosis dini sepsis pada neonatus, pada penelitian ini didapatkan nilai cut off sebesar 0.13.12 Penggunaan suatu alat uji diagnostik yaitu HSS yang meliputi tujuh parameter hematologi dapat meningkatkan keakuratan diagnostik dini sepsis.1,2,23 Penelitian di Australia tahun 1988 melaporkan bahwa HSS dapat digunakan sebagai alat skrining sepsis dan telah distandarisasi secara global.1 Penelitian di India tahun 2011 menyatakan bahwa HSS merupakan
Universitas Sumatera Utara
38
alat uji diagnostik yang sederhana, cepat, dan efektif untuk skrining sepsis pada neonatus.3 Parameter hematologi pada alat HSS adalah hitung total leukosit, hitung total PMN, hitung total PMN imatur, rasio PMN I:T, rasio PMN I:M, perubahan degeneratif PMN, dan hitung trombosit yang setiap parameter memiliki skor dan kemudian skor tersebut dijumlahkan dengan nilai antara 1 sampai 8.1-3 Semakin tinggi nilai skor HSS yang didapatkan maka semakin besar kemungkinan untuk terbukti sepsis.1,2,5 Penelitian di Dhaka tahun 2010 menyatakan bahwa HSS dapat digunakan untuk membedakan bayi yang terinfeksi dan tidak terinfeksi dan HSS secara signifikan berhubungan dengan sepsis.2 Penelitian di India tahun 2010 mendapatkan skor lebih atau sama dengan 4 menunjukkan lebih dapat digunakan sebagai skrining sepsis daripada parameter hematologi lainnya (Tabel.2.6.2.1).1,2
Tabel 2.6.2.1. Hematological Scoring System (HSS)1 Kriteria Hitung total leukosit
Abnormalitas
Skor
≤ 5000/µl
1
≥ 25.000, saat lahir
1
≥ 30.000, 12-24 jam
Universitas Sumatera Utara
39
≥ 21.000, hari kedua diruangan Hitung total PMN
tidak ada PMN matur yang terlihat
2
meningkat/menurun
1
Hitung PMN imatur
meningkat
1
Rasio PMN I:T
meningkat
1
Rasio PMN I:M
≥ 0.3
1
Perubahan degeneratif PMN granular toksik/ vakuolisasi sitoplasma Hitung trombosit nilai normal Hitung PMN : 1800-5400/µL Rasio PMN I:T : 0.12
≤ 150.000/ µl
1 1
Hitung PMN imatur : 600//µL Rasio PMN I:M : ≥ 0.3
2.8. Kerangka Konseptual
Universitas Sumatera Utara
40
Miroorganisme masuk ke tubuh
Infeksi SIRS
Faktor Risiko Ibu: Ketuban pecah dini, ketuban hijau, infeksi, kurang bulan, kehamilan multipel, sosial ekonomi
Sepsis
Faktor Risiko Bayi: Prematuritas, berat lahir rendah, diresusitasi saat lahir, asfiksia, prosedur invasif
Faktor Risiko lain Jenis kelamin, status ekonomi, susu botol
CRP, IL-8, IL6, IL-10, Procalcitonin
Perubahan hematologi pada:Leukosit, neutrofil, granular toksik, vakuolisasi sitoplasma, trombosit
Kultur darah
Gambar 2.8.1 Kerangka konseptual = yang diteliti
Universitas Sumatera Utara
