BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) atau yang biasa disebut congek adalah infeksi kronis di telinga tengah dengan adanya lubang (perforasi) pada gendang telinga (membran timpani) dan keluarnya cairan (sekret) dari telinga baik terus menerus atau hilang timbul selama lebih dari 2 bulan.5 Menurut WHO (2004) penyakit ini dapat menyebabkan ketulian atau kekurang pendengaran pada ± 50% penderita OMSK serta dapat menimbulkan kematian pada 18,6% kasus OMSK dengan komplikasi intracranial.6
2.2. Anatomi Telinga Telinga merupakan organ penginderaan dengan fungsi pendengaran dan keseimbangan. Telinga dibagi menjadi tiga bagian yaitu telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam.15
Gambar 2.1 Anatomi Telinga
Universitas Sumatera Utara
2.2.1. Telinga luar15 Telinga luar terdiri dari daun telinga (pinna) dan liang telinga (meatus auditorius eksternus). Daun telinga terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit. Liang telinga berbentuk huruf S dengan rangka tulang rawan pada 1/3 (satu pertiga) bagian luar, sedangkan 2/3 (dua pertiga) bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang, panjangnya kira-kira 2,5-3 cm. Satu pertiga bagian liang telinga terdapat banyak kelenjar serumen dan rambut, namun pada 2/3 (dua pertiga) bagian dalam hanya dijumpai sedikit kelenjar serumen. 2.2.2. Telinga Tengah15 Telinga tengah terdiri dari gendang telinga (membrane tympanic), tulang pendengaran (malleus, incus, stapes ), dan tuba eustachius. Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila di lihat dari arah liang telinga, mempunyai ukuran panjang vertikal rata-rata 9-10 mm, diameter 8-9 mm dan tebalnya kira-kira 0,1 mm. Bagian atas disebut pars flaksida, sedangkan bagian bawah disebut pars tensa. Pars flaksida hanya berlapis dua, yaitu bagian luar merupakan lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia. Pars tensa mempunyai satu lapis lagi di tengah, yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radier di bagian luar dan sirkuler di bagian dalam. Tulang pendengaran di dalam telinga tengah saling berhubungan. Prosesus longus malleus melekat pada membran timpani, malleus melekat pada incus, dan incus melekat pada stapes. Stapes terletak pada tingkap oval yang berhubungan dengan cochlea.
Universitas Sumatera Utara
Tuba eustachius merupakan saluran yang menghubungkan rongga telinga tengah dengan nasofaring. Tuba eustachius terdiri dari tulang pada 1/3 (satu pertiga) bagian dan tulang rawan pada 2/3 (dua pertiga) ke arah nasofaring. Pada anak, tuba lebih pendek, lebih lebar, dan kedudukannya lebih horizontal dari tuba orang dewasa. Panjang tuba orang dewasa 37,5 mm dan pada anak di bawah 9 bulan adalah 17,5 mm. 2.2.3. Telinga dalam15 Telinga dalam terdiri dari semicircular canalis dan rumah siput (cochlea). Semicircular canalis saling berhubungan secara tidak lengkap dan membentuk lingkaran yang tidak lengkap. Cochlea melengkung seperti cangkang siput, pada irisan melintang cochlea tampak vestibuli di sebelah atas, skala timpani sebelah bawah dan skala media diantaranya. Skala vestibuli dan skala timpani berisi perilimfa, sedangkan skala media berisi endolimfa. Dasar skala vestibuli disebut membran vestibuli, sedangkan dasar skala media adalah membran basalis, pada membran ini terletak organ corti.
2.3. Fungsi Telinga Telinga berfungsi sebagai indra pendengaran dan keseimbangan. Gelombang suara dikumpulkan oleh telinga luar dan disalurkan ke lubang telinga, dan menuju gendang telinga. Gendang telinga bergetar untuk merespons gelombang suara, getaran ini mengakibatkan tiga tulang pendengaran (ossicle) di telinga tengah bergerak. Secara mekanis getaran dari gendang telinga ini akan disalurkan, menuju cairan yang berada di rumah siput ( cochlea ). Getaran yang sampai di cochlea ini akan menghasilkan gelombang, sehingga rambut sel yang ada di cochlea akan
Universitas Sumatera Utara
bergerak. Gerakan ini mengubah energi mekanik tersebut menjadi energi elektrik ke saraf pendengaran ( auditory nerve) dan menuju ke pusat pendengaran di otak. Pusat ini akan menerjemahkan energi tersebut menjadi suara yang dapat dikenal oleh otak.15 Dalam fungsi keseimbangan, rangsangan ditransmisikan sepanjang serat saraf nervus cranialis kedelapan (auditorius) pars vestibularis ke otak tengah, medulla oblongata, cerebelum dan medulla spinalis. Rangsangan ini memulai perubahan refleks pada otot-otot leher, mata, badan, dan ekstremitas untuk mempertahankan keseimbangan dan postur, serta mata dapat difiksasi pada objek yang bergerak.16 2.4. Tipe OMSK 5 Letak perforasi membran timpani penting untuk menentukan tipe atau jenis otitis media supuratif kronik (OMSK), yaitu : 2.4.1. Tipe tubotimpani Peradangan pada OMSK tipe tubotimpani atau disebut juga tipe benigna (jinak) terbatas pada mukosa saja, dan biasanya tidak mengenai tulang, perforasinya terletak di sentral atau di pars tensa, dan umumnya jarang menimbulkan komplikasi yang berbahaya. 2.4.2. Tipe atikoantral Perforasi pada tipe atikoantral atau disebut juga tipe maligna (ganas) letaknya marginal atau atik, lebih sering mengenai pars flaksida, ditemukan adanya kolesteatoma dan sebagian besar komplikasi yang berbahaya atau fatal timbul pada OMSK tipe ini.
Universitas Sumatera Utara
2.5. Patogenesis 17,18 Kejadian OMSK sampai saat ini masih belum diketahui secara jelas. Peradangan telinga tengah sering diawali dengan infeksi pada saluran napas biasanya berasal dari nasofaring yang menyebar ke telinga tengah melalui tuba eustachius. Infeksi organisme menyebabkan tersumbatnya tuba eustachius. Sel darah putih akan memfagosit organisme sehingga terbentuklah nanah dalam telinga tengah. Tersumbatnya tuba eustachius menyebabkan lendir yang dihasilkan sel-sel di telinga tengah terkumpul di belakang gendang telinga. Adanya tekanan dari cairan yang terkumpul di dalam telinga tengah akan merobek gendang telinga dan cairan tersebut keluar. OMSK terjadi jika gendang telinga yang robek tidak menutup dan keluar sekret yang terus menerus atau hilang timbul selama lebih dari dua bulan. Infeksi dari telinga luar dapat masuk ke telinga tengah melalui perforasi membran timpani bersama air sewaktu berenang.
2.6. Gejala Klinis 2.6.1. Telinga berair (otore) Sekret dari telinga dapat cair, purulen, mukopurulen, berbau busuk, atau ada bercak darah. Pada OMSK tipe benigna, cairan yang keluar biasanya bersifat mukopurulen, warnanya kuning pucat, lengket, dan tidak berbau. Sedangkan pada OMSK tipe maligna, sekret yang keluar bersifat purulen dan berbau busuk. Keluarnya sekret dapat terus menerus ataupun hilang timbul.18
Universitas Sumatera Utara
2.6.2. Gangguan pendengaran Infeksi pada telinga tengah hampir selalu
menyebabkan gangguan
pendengaran. Gangguan pendengaran yang biasa dikeluhkan berupa bunyi mendenging, menderu, mendesis atau berbagai bunyi yang lain, rasa penuh dalam telinga serta tuli. Jika rangkaian tulang pendengaran di telinga tengah terputus akan menyebabkan tuli konduktif yang berat. Gangguan pendengaran mungkin ringan sekalipun proses patologi sangat hebat, karena daerah yang sakit ataupun kolesteatoma dapat menghantarkan bunyi ke fenestra ovale.19 2.6.3. Nyeri (otalgia) Nyeri pada OMSK jarang terjadi tetapi dapat terjadi akibat masuknya air ke telinga tengah, adanya ancaman komplikasi, terpaparnya duramater atau dinding sinus lateralis atau pembentukan abses otak.19 2.6.4. Vertigo Vertigo adalah suatu sensasi abnormal mengenai adanya gerakan keadaan sekitar terhadap penderita atau penderita terhadap keadaan sekitarnya.18 Vertigo pada penderita OMSK merupakan gejala serius lainnya. Gejala ini memberikan kesan adanya suatu fistula, berarti ada erosi pada labirin tulang dan sering terjadi pada semicircular canalis horizontal. Fistula merupakan temuan yang serius karena infeksi dapat berlanjut dari telinga tengah dan mastoid ke telinga dalam.19
Universitas Sumatera Utara
2.7. Epidemiologi 2.7.1. Distribusi dan Frekuensi a. Orang Prevalensi OMSK tinggi ditemukan pada ras tertentu yaitu Australian Aborigin (2005) 15% , Inuit Alaska (1998) 30-46%, Inuit Canadian 7-31%, Greenland Inuit 7-12%, dan Native American (Navajo, Apache 4-8%).20,21 Berdasarkan survei pada 7 propinsi di Indonesia pada tahun 1996 ditemukan insiden OMSK sebesar 3% dari penduduk Indonesia atau dengan kata lain dari 220 juta penduduk Indonesia lebih kurang terdapat 6,6 juta penderita OMSK.11 Penelitian yang dilakukan Periasamy (2010) di RSUP H. Adam Malik Medan diperoleh penderita OMSK sebanyak 65 orang dimana kelompok usia yang terbanyak menderita (OMSK) adalah kelompok umur 11-20 tahun (35,4%).22 Abnormalitas anatomi dapat meningkatkan resiko terjadinya penyakit telinga tengah. Kelainan kraniofasial akan mempengaruhi fungsi tuba eustachius sehingga dapat meningkatkan resiko terjadinya otitis media. Anak-anak dengan celah palatum atau kelainan bentuk wajah, dasar tengkorak dan sinus paranasal mempunyai insidens otitis media yang tinggi. Bentuk tuba bayi dan anak belum berkembang sempurna sehingga sangat rentan untuk menderita otitis media.18,19 b. Tempat dan Waktu OMSK jarang terjadi di negara maju, tetapi masih menjadi masalah kesehatan masyarakat yang utama pada anak - anak dan orang dewasa di negara berkembang.6
Universitas Sumatera Utara
WHO (1999) prevalensi OMSK di Afrika 0,4 - 4,2%, Mediterania Timur 0,21,5%, Asia Tenggara 1,4-7,8%, Pasifik Barat 2,3-10%, Amerika 0,2-1,2%, dan Eropa 0,2-0,6%.6 Survei di Nigeria (2003) pada anak-anak sekolah di daerah rural dan urban diperoleh hasil bahwa OMSK lebih banyak ditemukan pada anak di daerah rural dibandingkan dengan anak di daerah urban dengan ratio 4 : 1.23 Di Indonesia menurut Survei Kesehatan Indera Penglihatan dan Pendengaran, Depkes tahun 1993-1996 prevalensi OMSK adalah 3,1%-5,2%.9 Proporsi penderita OMSK 25% dari pasien-pasien yang berobat di poliklinik THT RS Dr Sardjito Yogyakarta (2004). Data poliklinik THT RS St.Elisabeth Medan (1998) terdapat 135 penderita OMSK dan di RSUP H. Adam Malik Medan (2009) terdapat 30 penderita OMSK.10 2.7.2. Determinan a. Host a.1.Umur OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak-anak, jarang dimulai setelah dewasa. Anak- anak lebih mudah mendapatkan infeksi telinga tengah karena pada anak ukuran tuba eustachius lebih pendek, lebih lebar dan lebih datar. 24 Kejadian OMSK semakin berkurang dengan bertambahnya umur yang berhubungan dengan perubahan posisi tuba eustachius, dimana pada orang dewasa posisinya lebih vertikal. Perubahan posisi tuba eustachius ini terjadi akibat
Universitas Sumatera Utara
pertumbuhan dan perkembangan kraniofasial yang berlangsung hingga usia 20 tahun.25 Penelitian yang dilakukan Kemaloglu et al (2000) di Jepang menunjukkan bahwa pertumbuhan dan perkembangan kraniofasial berpengaruh pada ukuran panjang tuba eustachius dan otot – ototnya yang merupakan faktor penting terjadinya otitis media.25 a.2. Riwayat otitis media sebelumnya OMSK merupakan hasil atau akibat dari beberapa episode otitis media akut yang ditandai dengan keluarnya sekret terus menerus atau hilang timbul dari telinga tengah dan adanya perforasi pada membran timpani. Otitis media akut yang berulang merupakan predisposisi terjadinya OMSK.18 Otitis media akut berubah menjadi OMSK dapat disebabkan karena terapi yang terlambat diberikan, terapi yang tidak adekuat, virulensi organisme, daya tahan tubuh yang rendah, serta hygiene yang buruk, tetapi tidak diketahui faktor apa yang menyebabkan suatu telinga berkembang menjadi kronis.19 a.3. Infeksi saluran napas Sebagian besar pasien mengeluh keluarnya cairan dari telinga setelah mengalami infeksi saluran napas atas seperti radang tenggorokan atau pilek. Infeksi organisme mempengaruhi mukosa telinga tengah yang menyebabkan menurunnya daya tahan tubuh terhadap organisme yang secara normal berada dalam telinga tengah.19 Infeksi saluran napas atas akan menyebabkan edema dan menebalnya mukosa tuba eustachius dan telinga tengah sehingga lumen tuba eustachius menyempit.
Universitas Sumatera Utara
Keadaan ini meningkatkan tekanan negatif telinga tengah sehingga menyebabkan masuknya organisme dari nasofaring pada saat tuba eustachius terbuka dan otitis media merupakan komplikasi yang sering terjadi bila infeksi saluran pernapasan atas tidak diobati secara adekuat.19,5 a.4. Alergi Salah satu mekanisme alergi dapat menimbulkan otitis media adalah melalui reaksi inflamasi alergi pada mukosa hidung yang meluas ke tuba eustachius. Reaksi inflamasi ini akan menyebabkan edema mukosa yang lebih lanjut akan mempengaruhi fungsi tuba, yaitu ventilasi, proteksi, dan drainase telinga tengah. 26 a.5.Gangguan fungsi tuba eustachius Pada otitis media kronis yang aktif, tuba eustachius sering mengalami sumbatan akibat edema. Pada telinga yang inaktif, berbagai metode telah digunakan untuk mengevaluasi fungsi tuba eustachius dan sebagian besar menduga bahwa tuba telah gagal untuk mengembalikan tekanan dalam telinga tengah menjadi normal.26 b. Agent OMSK merupakan lanjutan dari infeksi akut, namun organisme yang ditemukan pada sekret yang kronis berbeda dengan yang ditemukan pada akut. Organisme penyebab OMSK dapat berupa bakteri aerob (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Proteus mirabilis, Klebsiella
sp.)
dan
bakteri
anaerob
(Bacterioides,
Preptostreptococcus,
Proprionibacterium).6 Bakteri masuk ke telinga tegah melalui tuba eustachius yang berasal dari hidung, sinus parasanal, adenoid atau faring dan melalui trauma, peradangan, serta
Universitas Sumatera Utara
perforasi kronis pada membran timpani. Di antara bakteri-bakteri tersebut Pseudomonas aeruginosa merupakan pernyebab utama kerusakan progresif telinga dan struktur mastoid akibat toksin dan enzim yang dimilikinya.6 c. Environment Dijumpai hubungan yang erat antara pasien OMSK dan sosial ekonomi, dimana insiden yang tinggi dijumpai pada sosial ekonomi yang rendah dibanding penduduk dengan sosial ekonomi baik.26 Dalam penelitian Wakode et al (2000) di India terhadap anak sekolah ditemukan bahwa insiden OMSK dijumpai lebih tinggi pada anak sekolah yang berasal dari sosial ekonomi rendah (78,05%) dibandingkan dengan anak sekolah yang berasal dari sosial ekonomi baik (21,95%).27
2.8. Komplikasi Otitis Media Supuratif Kronis OMSK mempunyai potensi untuk menjadi serius karena komplikasinya yang dapat mengancam kesehatan dan dapat menyebabkan kematian. Biasanya komplikasi didapatkan pada pasien OMSK tipe maligna, tetapi tipe beningna pun dapat menyebabkan suatu komplikasi, bila terinfeksi bakteri yang virulen.5 Komplikasi OMSK dibagi atas komplikasi di telinga tengah (tuli konduktif mastoiditis, dan paralysis nervus fasialis), telinga dalam (tuli saraf, fistula labirin dan labirin supuratif), ekstradural (abses ekstradural, trombosis sinus lateralis dan petrositis) serta sistem saraf pusat (meningitis, abses otak, dan hidrosefalus otitis).5, 28
Universitas Sumatera Utara
2.9. Pencegahan 2.9.1. Pencegahan Primer Pencegahan tingkat pertama merupakan upaya untuk mempertahankan orang yang sehat agar tetap sehat atau mencegah orang yang sehat agar tidak sakit.29 Pencegahan primer OMSK dapat dilakukan dengan cara mencegah terjadinya pencetus OMSK yaitu infeksi saluran pernapasan atas dengan meningkatkan daya tahan tubuh dengan mengkonsumsi makanan yang bergizi, meningkatkan hygiene perorangan dan sanitasi lingkungan, rajin berolahraga, tidak membersihkan telinga dengan benda yang berujung keras, serta tidak terlalu lama berada dalam air ketika berenang jika tidak menggunakan pelindung telinga.18 2.9.2. Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder merupakan upaya untuk membantu orang yang telah sakit agar sembuh, menghambat progresifitas penyakit, menghindarkan komplikasi, dan mengurangi ketidakmampuan.29 Pencegahan ini dapat dilakukan dengan : a. Diagnosis a.1. Anamnesis Anamnesis yang lengkap sangat membantu menegakkan diagnosis OMSK. Biasanya penderita datang dengan riwayat otore menetap atau berulang lebih dari dua bulan. Penurunan pendengaran juga merupakan keluhan yang paling sering. Terkadang penderita juga mengeluh adanya vertigo dan nyeri bila terjadi komplikasi.30
Universitas Sumatera Utara
a.2. Pemeriksaan otoskopi Pemeriksaan otoskopi dapat melihat lebih jelas lokasi perforasi, kondisi sisa membran timpani dan kavum timpani. OMSK ditegakkan jika ditemukan perforasi membran timpani.30 a.3. Pemeriksaan audiometri Pemeriksaan audiometri penting untuk menilai hantaran tulang dan udara serta untuk mengevaluasi tingkat penurunan pendengaran. Melalui audiogram dapat dilihat jenis ketulian dan derajat ketulian. Berdasarkan ISO (International Standard Organization ) derajat ketulian dibagi atas : 0-25 dB (normal) , 26-40 dB (tuli ringan), 41-60 dB (tuli sedang), 61-90 dB (tuli berat), > 91 dB (sangat berat).31 a.4. Pemeriksaan radiologi Pemeriksaan radiologi untuk melihat tingkat perkembangan pneumatisasi mastoid, menggambarkan perluasan penyakit dan tulang-tulang pendengaran. Foto polos untuk menunjukkan adanya gambaran kolesteatoma sedangkan CT - Scan lebih efektif untuk menunjukkan anatomi tulang temporal dan kolesteatoma.31 a.5. Pemeriksaan mikrobiologi Pemeriksaan mikrobiologi sekret telinga penting untuk menentukan organisme penyebab OMSK dan pemberian antibiotika yang tepat.32 b. Pengobatan Prinsip
pengobatan
OMSK
tipe
benigna
adalah
konservatif
atau
medikamentosa. Bila sekret telah kering tetapi perforasi masih ada setelah diobservasi selama 2 bulan, maka idealnya dilakukan rekonstruksi membran timpani (miringoplasti) atau rekonstruksi membran timpani dan tulang pendengaran
Universitas Sumatera Utara
(timpanoplasti). Prinsip pengobatan pada OMSK tipe maligna adalah operasi, yaitu mastoidektomi dengan atau tanpa timpanoplasti. Hal ini dilakukan untuk menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membran timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran.5 2.9.3 Pencegahan Tersier Pencegahan ini dimaksudkan untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rehabilitasi pada penderita OMSK yaitu dapat dilakukan dengan menggunakan Alat Bantu Dengar (ABD) yang merupakan suatu perangkat elektronik yang berguna untuk memperkeras suara yang masuk ke dalam telinga, sehingga penderita OMSK dapat mendengar lebih jelas suara yang ada disekitarnya.5,18
Universitas Sumatera Utara
