NILAI PREDIKTIF RADIOGRAFI MASDTOID DALAM MENDETEKSI MASTOIDITIS PADA PASIEN OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK
PREDICTIVE VALUE OF MASTOID RADIOGRAPHY IN DETECTING MASTOIDITIS ON CHRONIC SUPURATIVE OTITIS MEDIA PATIENTS
Ratna Oelan Sari1, Bachtiar Murtala1, , Muhammad Ilyas1, Frans Liyadi1 Eka Savitri2, Ilhamjaya Patellongi3,
1
2
Bagian Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin Makassar Bagian Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan , Universitas Hasanuddin Makassar 3 Bagian Ilmu Fisiologi, Universitas Hasanuddin Makassar
Alamat Koresponden :
Ratna Oelan Sari Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar, 90245 HP : 081355087688 Email :
[email protected]
1
ABSTRAK
Radiografi mastoid merupakan salah satu pemeriksaan untuk mendeteksi mastoiditis pada daerah yang tidak tersedia CT Scan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui nilai prediktif radiografi mastoid dalam mendeteksi mastoiditis pada pasien Otitis Media Supuratif Kronik(OMSK). Penelitian ini dilakukan di bagian Radiologi RS. Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar. Metode penelitian merupakan uji diagnostik dilakukan dari bulan Juli 2012 sampai Januari 2013. Total sampel 61, dari 40 orang yang menderita OMSK suspek mastoiditis atau kolesteatom pada salah satu atau kedua telinga, berumur antara 6-61 tahun. Nilai prediktif radiografi mastoid untuk mengetahui apakah hasil pemeriksaan radiografi mastoid proyeksi Schuller dan Stenver ini benar-benar positif mastoiditis dan kolesteatom. Hasil penelitian adalah radiografi mastoid proyeksi Schuller dan Stenver cukup baik dalam menilai mastoiditis, tetapi pada kolesteatom yang tidak menyebabkan erosi tulang sulit untuk dideteksi pada radiografi mastoid ini. Proyeksi Schuller masih lebih baik dibanding Stenver dalam menilai kolesteatom. Nilai prediksi positif radiografi mastoid cukup tinggi baik pada proyeksi Schuller maupun Stenver yaitu 98,2% dalam menilai mastoiditis, untuk menilai kolestetom 85,7% pada proyeksi Schuller dan 83,3% untuk proyeksi Stenver. Kata kunci : OMSK, mastoiditis, kolesteatom, proyeksi Schuller, proyeksi Stenver
ABSTRACT Mastoid Radiography is one way to detecting mastoiditis in areas not available CT Scan. The aim of the research is to acknowledge the predictive value of mastoid radiography in detecting mastoiditis on chronic supurative media otitis patient. The research was conducted at radiology department of Dr. Wahidin Sudirohusodo Hospital, Makassar. The method of research was a diagnostic test conducted from July 2012 to January 2013.The samples total were 61, in which 41 persons suffered from mastoiditis or cholesteatom suspect of OMSK in one or both of ears, aged between 6-61 years. Predictive value of mastoid radiography to determine whether the results of radiographic projections mastoid Schuller and Stenver is really positive cholesteatom and mastoiditis. The result are radiographic projections mastoid Schuller and Stenver good in assesing mastoiditis, but that does not cholesteatom caused bone erosion is difficult to detect in this mastoid radiography.Schuller projection is still better than Stenver in assessing cholesteatom. Positive predictive value is high enough mastoid radiography both Schuller and Stenver projection is 98,2% in assessing mastoiditis, to assess the cholesteatom 85,7% and 83,3% Schuller projection to projection Stenver. Keywords: OMSK, mastoiditis, kolesteatom, Schuller projection, Stenver projection
2
PENDAHULUAN Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah. Banyak ahli membuat pembagian dan klasifikasi otitis media. Secara mudah, otitis media terbagi atas otitis media supuratif dan otitis media non supuratif, masing-masing golongan mempunyai bentuk akut(OMSA) dan kronis(OMSK). OMSK sendiri terdapat dua tipe aman (tipe mukosa=tipe benigna) dan OMSK tipe bahaya(tipe tulang=tipe maligna). (Soepardi dkk, 2007) Otitis media(OM) khususnya yang kronik(otitis media supuratif kronik) adalah infeksi telinga tengah yang ditandai oleh sekret telinga tengah aktif atau berulang di telinga tengah yang keluar melalui perforasi membran timpani yang kronik. OMSK yang sukar di sembuhkan dapat menyebabkan komplikasi luas. Umumnya penyebaran bakteri merusak struktur sekitar telinga atau telinga tengah itu sendiri. Komplikasi ini bisa intratemporal yaitu mastoiditis, labirintitis, petrositis, paralisis n.facialis; ekstratemporal terdiri dari komplikasi ekstrakranial (subperiosteal abses, Bezold’s abses) dan intrakranial (meningitis,
abses
otak,sinus trombosis). (Probs, 2006, Quin, 1998, Simon et al,2009) Mastoiditis merupakan komplikasi intratemporal dari otitis media yang terbanyak dijumpai. Hal ini dibenarkan pada penilitian Lin YS komplikasi terbanyak dari otitis media supuratif kronik adalah mastoiditis (14%-74%). (Simon et al, 2009, Lin et al, 2009) Kolesteatom merupakan kista yang mengandung jaringan epidermal pada telinga tengah dan mastoid. Kista ini mengandung deskuamasi debris ( terutama keratin ) dari proses keratinizasi lapisan epitel squamous. Pada foto roentgen mastoid tampak sebagai bayangan lusen. Banyak teori yang dikemukakan oleh para ahli tentang patogenesis kolesteatom salah satunya adalah teori metaplasi yang menyatakan bahwa kolesteatom terjadi akibat metaplasi mukosa kavum timpani karena iritasi infeksi berulang.(Hildmann et al, 2006, Soepardi dkk, 2007) Penegakan diagnosis otitis media ini didasarkan atas hasil pemeriksaan klinis (anamnesis dan pemeriksaan otologik) serta untuk mengetahui ada tidaknya komplikasi melalui pemeriksaan radiologik (foto polos, CT Scan dan MRI mastoid ). Imaging yang terbaik untuk menilai penyakit kronik telinga tengah dan tulang temporal (mastoid) termasuk kolesteatom adalah dengan CT Scan karena mampu memperlihatkan destruksi tulang. (Haiat, 2011, Adam, 1997). Radiografi konvensional os temporal masih banyak digunakan diberbagai daerah atau tempat dimana tidak terdapat CT scan dan MRI (Haiat, 2011). Radiografi konvensional digunakan dalam skrinig tulang temporal dan menentukan status pneumatisasi dari mastoid 3
dan petrous piramid. Metode ini memungkinkan digunakan untuk lesi besar yang meluas ke tulang temporal. Proyeksi standar os temporal meliputi proyeksi Schuller, Runstrom, Stenvers, transorbital, submentovertikal, Law, Mayer, Towne, Chausse III. Semua proyeksi tersebut dahulu masih digunakan, namun saat ini yang tebanyak digunakan kepentingan klinik yaitu lateral atau Schuller dan obliq atau Stenvers. Pemeriksaan yang lain memiliki sejarah yang bermakna namun tidak praktis diaplikasikan. ( Valvassori,e.al,2005 ) Tujuan penelitian ini secara umum adalah untuk mengetahui nilai prediktif radiografi mastoid dalam mendeteksi mastoiditis pada pasien otitis media supuratif kronik. Secara khusus bertujuan untuk menilai gambaran radiografi mastoid posisi Schuller pada pasien otitis media supuratif kronik suspek mastoiditis dan atau kolesteatoma.Menilai gambaran radiografi mastoid posisi Stenvers pada pasien otitis media supuratif kronik suspek mastoiditis dan atau kolesteatom. Menilai gambaran CT Scan mastoid pada pasien otitis media supuratif kronik suspek mastoiditis dan atau kolesteatom. Membandingkan hasil radiografi mastoid posisi Schuller dan Stenvers dengan CT Scan mastoid dalam menilai mastoiditis dan atau kolesteatom. Menentukan nilai prediksi positif foto polos mastoid proyeksi Schuller dan Stenvers terhadap CT Scan mastoid.
BAHAN DAN METODE Lokasi dan Rancangan penelitian Penelitian ini dilakukan di bagian Radiologi RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. Merupakan penelitian uji diagnostik, desain penelitiannya adalah cross sectional, Sampel diambil dengan menggunakan metode consecutive sampling, analisis data menggunakan tabel 2 x 2. Populasi dan sampel Didapatkan sampel sebanyak 61, dari 40 orang yang menderita OMSK suspek mastoiditis atau kolesteatom pada salah satu atau kedua telinga, berumur antara 6-61 tahun yang memenuhi kriteria penelitian. Sampel penelitian diperoleh dengan cara consecutive sampling. Kriteria inklusi penelitian ini adalah Seluruh pasien otitis media supuratif kronik suspek mastoiditis dan atau kolesteatom yang dikirim klinisi untuk menjalani pemeriksaan radiologi mastoid (Schullers-Stenvers) dan CT Scan mastoid dan bersedia ikut dalam penelitian. Pasien otitis media supuratif kronik jika disertai tumor-tumor pada telinga tengah dan mastoid, pasien post operasi telinga tengah dan mastoid serta pasien menolak untuk dijadikan sampel akan dieksklusi.
4
Pada setiap subjek dilakukan pemeriksaan radiografi mastoid proyeksi Schuller dan Stenver kemudian dilakukan pemeriksaan CT Mastoid untuk menilai adanya mastoiditis dan atau kolesteatom. Untuk menilai ketepatan diagnostik radiografi mastoid proyeksi Schuller dan Stenvers dalam menilai mastoiditis dan kolesteatom maka ditentukan sensitifitas, spesifitas, nilai prediksi positif, nilai prediksi negatif dan akurasi. HASIL PENELITIAN Penelitian ini mengikutkan total
sampel : 61 sampel penderita OMSK dari 40
responden ( 21 laki-laki dan 19 perempuan) dengan usia dan jenis kelamin disesuaikan, dan hasinya terbanyak pada umur 18 sampai 40 tahun yaitu 50% dn pada laki-laki 52,5% . Tabel 1 memperlihatkan karakteristik sampel untuk tiap kelompok. Tabel 2 dan 3 merupakan tabel uji kemaknaan mastoiditis berdasarkan proyeksi Schuller dan Stenver dibandingkan dengan CT Scan Mastoid sebagai gold standar. Dalam menilai adanya mastoiditis didapatkan nilai prediksi positif yang cukup tinggi sekitar 98,2 %, nilai prediksi negatif 50 %, sensitifitas 96,6%, spesifitas 66,7 % dan memiliki akurasi 95,1 %. Tabel 4 merupakan tabel uji kemaknaan kolesteatom berdasarkan proyeksi Schuller dibandingkan dengan CT Scan Mastoid sebagai gold standar. Dalam menilai adanya kolesteatom didapatkan nilai prediksi positif 85,7 %, nilai prediksi negatif 79,6 %, sensitifitas 35,3 %, spesifitas 97,7 % dan memiliki akurasi 80,3 %. Tabel 5 merupakan tabel uji kemaknaan kolesteatom berdasarkan proyeksi Stenver dibandingkan dengan CT Scan Mastoid sebagai gold standar. Dalam menilai adanya kolesteatom didapatkan nilai prediksi positif 83,3 %, nilai prediksi negatif 81,4 %, sensitifitas 33,3%, spesifitas 97,7% dan memiliki akurasi 80,3 %.
PEMBAHASAN Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui sejauh mana prediksi positif radiografi mastoid proyeksi Schuller dan Stenver dibandingkan dengan CT Scan mastoid sebagai gold standar untuk menilai mastoiditis dan kolesteatom. Penelitian ini merupakan uji diagnostik namun karena pertimbangan jumlah sampel kecil dan aspek praktisnya maka nilai prediksi positif/nilai duga positif (NDP) lebih ditekankan. NDP untuk klinisi mempunyai arti yang lebih penting dari pada sensitivitas dan spesifitas, karena pada saat hasil pemeriksaan tiba diklinisi, klinisi akan berpikir berapa kemungkinan hasil tersebut memang benar-benar positif. (Dahlan S, 2009) 5
Nilai diagnostik untuk radiografi mastoid proyeksi Schuller dan Stenver sama-sama memiliki sensitivitas 96,6%. Spesifitas 66,7%. Nilai prediksi positif 98,2%. Nilai prediksi negatif 50% dan memiliki akurasi 95,1% dalam menilai mastoiditis, dari data ini menunjukan bahwa tidak ada perbedaan bermakna antara Schuller dan Stenver dalam menilai mastoiditis sama-sama memiliki nilai prediksi positif yg baik dan hampir mendekati CT Scan . Dimana CT Scan menurut literatur (Probs.et all,2006) ditetapkan terbaik dalam menilai mastoiditis. Dari 61 sampel terdapat masing-masing 1 (1,6%) positif palsu dan 2 negatif palsu (3,3%) yang terdiagnosa mastoiditis pada Schuller dan Stenver sedangkan pada CT Scan hasilnya normal, hal ini disebabkan karena struktur anatomi telinga dan tulang yang ada didalamnya itu sangat kompleks dan jika terjadi perubahan posisi radiologi bisa menimbulkan kondisi patologik. Dalam menilai adanya kolesteatom didapatkan sensitifitas radiografi mastoid proyeksi Schuller adalah 35,3 %, spesifitas 97,7 %, nilai prediksi positif 85,7 %, nilai prediksi negatif 79,6 % dan memiliki akurasi 80,3 %. Berdasarkan tabel 8, Untuk proyeksi Stenver didapatkan sensitifitas 33,3%, spesifitas 97,7%, nilai prediksi positif 83,3 %, nilai prediksi negatif 81,4 % dan memiliki akurasi 80,3 % dalam menilai kolesteatom. Kedua jenis radiografi diatas sama-sama mempunyai nilai prediksi positifnya cukup tinggi walaupun sensitifitasnya rendah artinya Schuller dan Stenver kurang sensitif dalam menilai kolesteatom. Untuk menilai kolesteatom, dari 61 sampel terdapat masing-masing 1 (1,6%)positif palsu pada proyeksi Schuller dan Stenver, mungkin karena lesi yang dianggap lusen ini ternyata mungkin merupakan bayangan lusen yang merupakan variasi anatomi normal dari mastoid, sebab tidak dijumpai adanya erosi tulang, hal ini memang merupakan kendala pada radiografi proyeksi Schuller dan Stenver dimana hasilnya memperlihatkan struktur anatomi tulang dan organ-organ yang saling overlapping. Ditemukan pula masing-masing 11(18,03%) negatif palsu pada proyeksi Schuller dan 10(16,4%) negatif palsu pada proyeksi Stenver hal ini mungkin karena stadium awal dari kolesteatom yang belum terdapat erosi tulang, sulit untuk memberikan gambaran pada radiografi mastoid. Diantara kedua pemeriksaan ini Schuller masih sedikit unggul dibandingkan Stenver dalam menilai kolesteatom, oleh karena pada penelitian ini kolesteatom terbanyak ditemukan pada daerah telinga tengah dan antrum mastoid, dimana secara anatomi posisi Schuller lebih banyak memproyeksikan telinga tengah dan sebagian besar mastoid, sedangkan Stenver hanya sebagian mastoid dan lebih banyak memproyeksikan telinga bagian dalam, disamping itu kelebihan Schuller lebih nyaman bagi pasien dibandingkan posisi Stenver, sehingga bias
6
untuk pemeriksaan Schuller bisa lebih kecil dibandingkan Stenver, disamping itu foto proyeksi Stenver masih kurang familiar dibadingkan Schuller.
KESIMPULAN DAN SARAN Nilai Prediksi Positif pada pemeriksaan Schuller dan Stenver kejadian mastoiditis cukup tinggi yaitu 98,2%. Kolesteatom yang tidak menyebabkan erosi tulang sulit untuk di deteksi pada foto konvensional proyeksi baik pada proyeksi Schuller dan Stenver. Proyeksi Schuller lebih baik dibandingkan Stenver dalam menilai kolesteatom. Diharapkan pemeriksaan radiografi mastoid dapat menjadi salah satu pemeriksaan pada kasus-kasus dengan suspek mastoiditis dan kolesteatom terutama proyeksi Schuller, pada pasien otitis media supuratif kronik,terutama pada daerah-daerah yang belum tersedia CT Scan. Perlu diadakan penelitian lebih lanjut mengenai modifikasi radiografi mastoid yang lainnya dan memperbaiki tehknik pengambilan sampel agar dapat diperoleh suatu radiografi mastoid yang lebih baik dari Schuller dan Stenvers ini dalam menilai mastoiditis terutama kolesteatom, sedapat mungkin dibandingkan dengan hasil operasi sebagai Gold Standar yang terbaik.
DAFTAR PUSTAKA Adam, J.L., Paparella, M.M., dan Levine, S.C. (1997). Penyakit Telinga Tengah dan Mastoid. Dalam Effendi, H.(ed), BOIES Buku Ajar Penyakit THT. EGC : Jakarta. Dahlan, M.S. (2009). Penelitian Diagnostik. Salemba Medika: Jakarta. Haiat, S.W. (2011). Aquired Temporal Bone Cholesteatoma Imaging. eMedicine, (Online), (http://emedicine.medscape.com/article/298962-overview, diakses 25 April 2012) Hildmann, H and Sudhoff, H. (2006). Cholesteatom Surgery in Philipp, M.(ed), Middle Ear Surgery. Spinger. New York. Lin, S.Y. (2009). The prevalence of Chronic Otitis Media and its Complication rates in Teenagers and Adult Patients. Otolaryngology Head and Neck Surgery (online), Vol.140, (http://oto.sagepub.com/content/140/2/165, diakses 5 April 2012) Probst, R, Grevers, G., and Iro, H. (2006). Basic Otorhinolaryngology A Step-by-Step Learning Guide.Thieme: New York. Quin, F.B. (1998). Complication of Otitis Media. (Online), (http://www.utmb.edu/oto/Grnds.dir.html, diakses 9 Maret 2012) Soepardi,E.A., Iskandar, N., Bashiruddin, J.and Restuti,R.D. (2007). Kelainan Telinga Tengah . Dalam : Buku ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi 6.FK-UI :Jakarta. Simon, C.(2009). Complication of Acute Otitis Media. Departement of Otolaryngology Texas Medical University: Texas Valvassori,G.E, Mafee, M.F. and Carter, B.L. (1995). Imaging of the Head and Neck. Thieme: New York.
7
Lampiran Daftar Tabel
Tabel 1 Karakteristik sampel penelitian Karakteristik
Jumlah
Persentase (%)
< 18
10
25
18-40
20
50
41-60
9
22,5
> 60
1
2,5
Jumlah
40
100
Laki-laki
21
52,5
Umur (Tahun)
Jenis Kelamin
Perempuan
19
Jumlah
47,5
40
100
Tabel 2 Tabulasi silang antara distribusi kasus mastoiditis berdasarkan hasil pemeriksaan radiografi mastoid proyeksi Schuller dan CT Scan mastoid CT Scan Mastoid Proyeksi Schuller
Jumlah
(%)
Positif
(%)
Negatif
(%)
Positif
56
91,8
1
1,6
57
93,4
Negatif
2
3,3
2
3,3
4
6,6
Jumlah
58
95,1
3
4,9
61
100
Keterangan :nilai prediksi positif = 98,2%
Tabel 3 Tabulasi silang antara distribusi kasus mastoiditis berdasarkan hasil pemeriksaan radiografi mastoid proyeksi Stenver dan CT Scan mastoid CT Scan Mastoid Proyeksi Stenver
Jumlah
(%)
Positif
(%)
Negatif
(%)
Positif
56
91,8
1
1,6
57
93,4
Negatif
2
3,3
2
3,3
4
6,6
Jumlah
58
95,1
3
4,9
61
100
Keterangan : nilai prediksi positif = 98,2%
8
Tabel 4 Tabulasi silang antara distribusi kasus kolesteatom berdasarkan hasil pemeriksaan radiografi mastoid proyeksi Schuller dan CT Scan mastoid CT Scan Mastoid Proyeksi Schuller
Jumlah
(%)
Positif
(%)
Negatif
(%)
Positif
6
9,84
1
1,63
7
11,47
Negatif
11
18,03
43
70,5
54
88,53
Jumlah
17
27,87
44
72,13
61
100
Keterangan :nilai prediksi positif = 85,7%
Tabel 5 Tabulasi silang antara distribusi kasus kolesteatom berdasarkan hasil pemeriksaan radiografi mastoid proyeksi Stenver dan CT Scan mastoid CT Scan Mastoid Proyeksi Stenver
Jumlah
(%)
Positif
(%)
Negatif
(%)
Positif
5
8,2
1
1,6
6
9,8
Negatif
10
16,4
45
73,8
55
90,2
Jumlah
15
24,6
46
75,4
61
100
Keterangan : nilai prediksi positif = 83,3%
9
