BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi Otitis Media Supuratif Kronis
Suatu radang kronis telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan riwayat keluarnya sekret dari telinga (otorea) lebih dari 2 bulan, baik terus menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin encer atau
kental,
bening
atau
berupa
nanah
(Soepardi,
2001).
2.2. Klasifikasi Otitis Media Supuratif Kronis OMSK dapat dibagi atas 2 tipe yaitu : 1) Tipe tubotimpani 2) Tipe atikoantral 1. Tipe tubotimpani = tipe jinak = tipe aman Penyakit tubotimpani ditandai oleh adanya perforasi sentral atau pars tensa dan terbatas pada mukosa saja, biasanya tidak terkena tulang. Beberapa faktor lain yang mempengaruhi keadaan ini terutama patensi tuba eustachius, infeksi saluran
atas, pertahanan mukosa
terhadap infeksi yang gagal pada pasien dengan daya tahan tubuh yang rendah, disamping itu campuran bakteri aerob dan anaerob, luas dan derajat perubahan mukosa, serta migrasi sekunder dari epitel skuamous. Sekret mukoid kronis berhubungan dengan hiperplasia goblet sel, metaplasia dari mukosa telinga tengah pada tipe respirasi dan muko siliar yang jelek.
Secara klinis penyakit tubotimpani terbagi berdasarkan aktivitas sekret yang dikeluar: a. Penyakit aktif
Universitas Sumatera Utara
- OMSK dengan sekret yang keluar dari kavum timpani secara aktif b. Penyakit tidak aktif (tenang ) - Keadaan kavum timpani terlihat basah atau kering 2. Tipe atikoantral = tipe ganas = tipe tidak aman = tipe tulang Pada tipe ini ditemukan adanya kolesteatom dan berbahaya. Penyakit atikoantral lebih sering mengenai pars flaksida dan khasnya dengan terbentuknya kantong retraksi yang mana bertumpuknya keratin
sampai
menghasilkan
kolesteatom.
Kolesteatom adalah suatu massa amorf, konsistensi seperti mentega, berwarna putih, terdiri dari lapisan epitel bertatah yang telah nekrotik (Soepardi EA, 2007). Bentuk perforasi membran timpani adalah : 1. Perforasi sentral Lokasi pada pars tensa, bisa antero-inferior, postero-inferior dan postero-superior, kadang-kadang sub total. 2. Perforasi marginal Terdapat pada pinggir membran timpani dengan adanya erosi dari anulus fibrosus. Perforasi marginal yang sangat besar digambarkan sebagai perforasi total. Perforasi pada pinggir postero-superior berhubungan dengan kolesteatom. 3. Perforasi atik Terjadi pada pars flasida, berhubungan dengan primary acquired cholesteatoma (Helmi, 2005; Soepardi EA, 2007). Primary acquired cholesteatoma adalah kolesteatom yang terbentuk tanpa didahului oleh perforasi membran timpani. Kolesteatom timbul akibat proses invaginasi dari membran timpani pars flaksida akibat adanya tekanan negatif pada telinga tengah karena adanya gangguan tuba (teori invaginasi). Kolesteatom yang terjadi pada daerah atik atau
Universitas Sumatera Utara
pars flaksida (Djaafar ZA, 2007; Nursiah, 2003; Helmi.2005, Aboet A, 2007; Paparella MM, 1994). Secondary acquired cholesteatoma terbentuk setelah perforasi membran timpani. Kolesteatom terjadi akibat masuknya epitel kulit dari liang telinga atau dari pinggir perforasi membran timpani ke telinga tengah (teori migrasi) atau terjadi akibat metaplasi mukosa kavum timpani karena iritasi infeksi yang berkangsung lama (teori metaplasi) (Djaafar ZA,2007; Nursiah, 2003; Helmi, 2005; Aboet A, 2007; Paparella MM, 1994).
2.3. Etiologi Otitis Media Supuratif Kronis Terjadi OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak, jarang dimulai setelah dewasa. Faktor infeksi biasanya berasal dari nasofaring (adenoiditis, tonsilitis, rinitis, sinusitis), mencapai telinga tengah melalui tuba eustachius. Fungsi tuba eustachius yang abnormal merupakan faktor predisposisi yang dijumpai pada anak dengan cleft palate dan Down Sindrome. Adanya tuba patulous, menyebabkan refluk isi nasofaring yang merupakan faktor insiden OMSK yang tinggi di Amerika Serikat (Nursiah, 2003). Faktor Host yang berkaitan dengan insiden OMSK yang relatif tinggi adalah defisiensi imun sistemik. Kelainan humoral (seperti hipogammaglobulinemia) dan cell-mediated (seperti infeksi HIV, sindrom kemalasan leukosit) dapat manifest sebagai sekresi telinga kronis(Nursiah,2003).
Beberapa faktor-faktor yang menyebabkan perforasi membran timpani menetap pada OMSK: 2. Infeksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang mengakibatkan produksi sekret telinga purulen berlanjut.
Universitas Sumatera Utara
3. Berlanjutnya obstruksi tuba eustachius yang mengurangi penutupan spontan pada perforasi. 4. Beberapa perforasi yang besar mengalami penutupan spontan melalui mekanisme migrasi epitel. 5. Pada pinggir perforasi dari epitel skuamosa dapat mengalami pertumbuhan yang cepat diatas sisi medial dari membran timpani. Proses ini juga mencegah penutupan spontan dari perforasi. (http://www.scribd.com/doc/13607134/Otitis-Media-Kronik)
2.4. Epidemiologi Otitis Media Supuratif Kronis
Prevalensi OMSK pada beberapa negara antara lain dipengaruhi, kondisi sosial, ekonomi, suku, tempat tinggal yang padat, hygiene dan nutrisi yang jelek. Kebanyakkan studi mengukur nilai prevalensi bukannya menilai angka insidensi seperti table 1. Prevalensi OMSK setiap negara dikategorikan oleh WHO regional classification ketika workshop WHO/CIBA pada tahun 1996. Nilai prevalensi 1-2% dianggap rendah dan nilai 3-6% dianggap tinggi.
Tabel 2.1 Prevalensi OMSK Setiap Negara oleh WHO Regional Classification Kategori
Populasi
Paling tinggi ( >4% )
Tanzania, India, Solomon Islands, Guam, Australian Aborigines, Greenland
Tinggi ( 2-4% )
Nigeria, Angola, Mozambique, Republic of Korea, Thailand, Philippines, Malaysia, Vietnam, Micronesia, China, Eskimos
Rendah (1-2% )
Brazil, Kenya
Universitas Sumatera Utara
Paling rendah ( <1% )
Gambia, Saudi Arabia, Israel, Australia, United Kingdom, Denmark, Finland, American Indians
Dari survei pada 7 propinsi di Indonesia pada tahun 1996 ditemukan insiden Otitis Media Supuratif Kronis (atau yang oleh awam dikenal sebagai "congek") sebesar 3% dari penduduk Indonesia. Dengan kata lain dari 220 juta penduduk Indonesia diperkirakan terdapat 6,6 juta penderita OMSK. Jumlah penderita ini kecil kemungkinan untuk berkurang bahkan mungkin bertambah setiap tahunnya mengingat kondisi ekonomi masih buruk, kesadaran masyarakat akan kesehatan yang masih rendah dan sering tidak tuntasnya pengobatan yang dilakukan (Cermin dunia kedokteran no.134, 2002).
2.5. Gejala dan Tanda Klinis Otitis Media Supuratif Kronis 2.5.1. OMSK Tipe tubotimpani Gejalanya berupa sekret mukoid yang tidak terlalu berbau busuk , ketika pertama kali ditemukan bau busuk mungkin ada tetapi dengan pembersihan dan penggunaan antibiotik
lokal
biasanya cepat menghilang, sekret mukoid dapat konstan atau intermitten. Gangguan pendengaran konduktif selalu didapat pada pasien dengan derajat ketulian tergantung beratnya kerusakan tulang pendengaran dan koklea selama infeksi nekrotik akut pada awal penyakit. Perforasi membran timpani sentral sering berbentuk seperti ginjal tapi selalu meninggalkan sisa pada bagian tepinya . Proses peradangan pada daerah timpani terbatas pada mukosa sehingga
Universitas Sumatera Utara
membran mukosa menjadi berbentuk garis . Derajat infeksi membran mukosa dapat tipis dan pucat atau merah dan tebal, kadang-kadang suatu polip didapat tapi mukoperiosteum yang tebal dan mengarah pada meatus menghalangi pandangan membran timpani dan telinga tengah sampai polip tersebut diangkat . Sekret terlihat berasal dari rongga timpani dan orifisium tuba eustachius yang mukoid. Setelah satu atau dua kali pengobatan local bau busuk berkurang. Cairan mukus yang tidak terlalu bau datang dari perforasi besar tipe sentral dengan membran mukosa yang berbentuk garis pada rongga timpani merupakan diagnosa khas pada omsk tipe tubatimpani.
2.5.2. OMSK Tipe Atikoantral dengan Kolesteatom Sekret pada infeksi dengan kolesteatom beraroma khas, sekret yang sangat bau dan berwarna kuning abu-abu, kotor purulen dapat juga terlihat kepingan-kepingan kecil, berwarna putih mengkilat. Gangguan pendengaran tipe konduktif timbul akibat terbentuknya kolesteatom bersamaan juga karena hilangnya alat penghantar udara pada otitis media nekrotikans akut. Selain tipe konduktif dapat pula tipe campuran karena kerusakan pada koklea yaitu karena erosi pada tulang-tulang kanal semisirkularis akibat osteolitik kolesteatom (Orluh, 2008).
2.6. Penatalaksanaan Otitis Media Supuratif Kronis Pengobatan penyakit telinga kronis yang efektif harus didasarkan pada faktor-faktor penyebabnya dan pada stadium penyakitnya. Dengan demikian pada waktu pengobatan haruslah dievaluasi faktorfaktor yang menyebabkan penyakit menjadi kronis, perubahanperubahan anatomi yang menghalangi penyembuhan serta menganggu fungsi, dan proses infeksi yang terdapat ditelinga. Bila didiagnosis kolesteatom, maka mutlak harus dilakukan operasi, tetapi obat -obatan
Universitas Sumatera Utara
dapat digunakan untuk mengontrol infeksi sebelum operasi. Prinsip pengobatan tergantung dari jenis penyakit dan luasnya infeksi, dimana pengobatan dapat dibagi atas : 1.Konservatif 2.Operasi
2.6.1. Pengobatan OMSK Tipe Tubatimpani a. OMSK Tipe Tubatimpani Tenang Keadaan
ini
tidak
memerlukan
pengobatan,
dan
dinasehatkan untuk jangan mengorek telinga, air jangan masuk ke telinga sewaktu mandi, dilarang berenang dan segera berobat bila menderita infeksi saluran nafas atas. Bila fasilitas
memungkinkan
sebaiknya
dilakukan
operasi
rekonstruksi (miringoplasti,timpanoplasti) untuk mencegah infeksi berulang serta gangguan pendengaran. b. OMSK Tipe Tubatimpani Aktif Keadaan ini harus dilakukan pembersihan liang telinga dan kavum timpani ( toilet telinga). Tujuan toilet telinga adalah membuat lingkungan yang tidak sesuai untuk perkembangan mikroorganisme, karena sekret telinga merupakan media yang baik bagi perkembangan mikroorganisme (Fairbank, 1981). 2.6.2. Pengobatan OMSK Tipe Atikoantral Pengobatan yang tepat untuk OMSK maligna adalah operasi. Pengobatan konservatif dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan. Bila terdapat abses subperiosteal, maka insisi abses sebaiknya dilakukan
tersendiri
sebelum
kemudian
dilakukan
mastoidektomi.
Universitas Sumatera Utara
Ada beberapa jenis pembedahan atau tehnik operasi yang dapat dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe tubatimpani atau tipe atikoantral, antara lain (Soepardi, 2001). • Mastoidektomi sederhana Dilakukan pada OMSK tipe tubatimpani yang tidak sembuh dengan pengobatan konservatif. Pada tindakan ini dilakukan pembersihan ruang mastoid dari jaringan patologik, dengan tujuan agar infeksi tenang dan telinga tidak berair lagi.
• Mastoidektomi radikal Dilakukan pada OMSK tipe atikoantral dengan infeksi atau kolesteatom yang sudah meluas.Pada operasi ini rongga mastoid dan kavum timpani dibersihkan dari semua jaringan patologik. Dinding batas antara liang telinga luar dan telinga tengah dengan rongga mastoid diruntuhkan, sehingga ketiga daerah anatomi tersebut menjadi satu ruangan. Tujuan operasi ini adalah untuk membuang semua jaringan patologik dan mencegah komplikasi ke intrakranial.
•Mastoidektomi radikal dengan modifikasi (Operasi Bondy) Dilakukan pada OMSK dengan kolesteatom di daerah atik, tetapi belum merusak kavum timpani. Seluruh rongga mastoid dibersihkan dan dinding posterior liang telinga direndahkan. Tujuan operasi adalah untuk membuang semua jaringan patologik dari rongga mastoid dan mempertahankan pendengaran yang masih ada.
Universitas Sumatera Utara
• Miringoplasti Dilakukan pada OMSK tipe tubatimpani yang sudah tenang dengan ketulian ringan yang hanya disebabkan oleh perforasi membran timpani. Operasi ini merupakan jenis timpanoplasti yang paling ringan, dikenal juga dengan nama timpanoplasti tipe 1. Rekonstruksi hanya dilakukan pada membran timpani. Tujuan operasi adalah untuk mencegah berulangnya infeksi telinga tengah ada OMSK tipe tubatimpani dengan perforasi yang menetap. •Timpanoplasti Dikerjakan pada OMSK tipe tubatimpani dengan kerusakan yang lebih berat atau OMSK tipe tubatimpani yang tidak bisa diatasi dengan pengobatan medikamentosa. Tujuan operasi adalah
menyembuhkan
penyakit
serta
memperbaiki
pendengaran. Pada operasi ini selain rekonstruksi membran timpani seringkali
harus
dilakukan
juga
rekonstruksi
tulang
pendengaran. Berdasarkan bentuk rekonstruksi tulang yang dilakukan maka dikenal istilah timpanoplasti tipe II, III, IV dan V.
•Timpanoplasti
dengan
pendekatan
ganda
(Combined
Approach Tympanoplasty) Dikerjakan pada kasus OMSK tipe atikoantral atau OMSK tipe tubatimpani dengan jaringan granulasi yang luas. Tujuan operasi untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran tanpa melakukan teknik mastoidektomi radikal (tanpa meruntuhkan dinding posterior liang telinga). Yang dimaksud
dengan
combined
approach
di
sini
adalah
membersihkan kolesteatom dan jaringan granulasi di kavum
Universitas Sumatera Utara
timpani melalui dua jalan, yaitu liang telinga dan rongga mastoid dengan melakukan timpanotomi posterior. Namun teknik operasi ini pada OMSK tipe atikoantral belum disepakati oleh para ahli karena sering timbul kembali kolesteatoma (Soepardi EA, 2007).
2.7. Komplikasi Otitis Media Supuratif Kronis Penyakit ini pada umumnya tidak memberikan rasa sakit kecuali apabila sudah terjadi komplikasi. Biasanya komplikasi didapatkan pada penderita OMSK tipe atikoantral seperti labirinitis, meningitis, abses otak yang dapat menyebabkan kematian. Kadangkala suatu eksaserbasi akut oleh kuman yang virulen pada OMSK tipe tubatimpani pun dapat menyebabkan suatu komplikasi (Nursiah, 2003).
Universitas Sumatera Utara
