LAPORAN KASUS
OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK AD AKTIF TIPE AMAN
Oleh : SAIFUL BAHRI ( H1A 005 045 )
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT THT RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM 2010 1
BAB I LAPORAN KASUS I. Identitas Pasien Nama
: Anak ”A”
Umur
: 6 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Sakra, Lombok Timur
II. Anamnesa Keluhan utama : Os dikeluhkan keluar cairan melalui telinga kanan Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien seorang anak berumur 6 tahun, perempuan dikeluhkan oleh orang tuanya keluar cairan melalui telinga kanan sejak lebih kurang 1minggu yang lalu. Cairan tersebut berbau, bewarna kuning kehijauan, agak kental dan bersifat hilang timbul. Menurut orang tua os cairan tersebut dikeluhkan keluar jika menderita pilek atau batuk. Menurut pengakuan orang tua os rasa nyeri (-), demam (-), rewel (-), riwayat berenang di kali (+) 1 minggu yang lalu. Keluhan pendengaran menurun tidak ada, gejala di hidung dan di tenggorok disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu : Orang tua os mengaku pernah menderita keluhan serupa pada ke dua telinga os lebih kurang 1 tahun yang lalu. Riwayat Penyakit Keluarga : Menurut pasien tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan yang serupa dengan pasien. Riwayat Pengobatan : Orang tua pasien membawa os ke dokter 4 hari yang lalu dan diberikan obat (pasien lupa dengan nama obatnya). Riwayat Alergi : Riwayat alergi disangkal oleh pasien.
2
III.Pemeriksaan Fisik KU : Baik Nadi : 98x/m
Kesadaran : CM Suhu : 36,1°C
R : 20x/m
Status Lokalis Bagian Telinga Aurikula : - Deformitas - Hiperemis - Edema Daerah preaurikula : - Hiperemis - Edema - Fistula - Nyeri tekan Daerah retroaurikula : - Hiperemis - Edema - Fistula - Nyeri tekan MAE : - Serumen - Edema - Hiperemis - Furunkel - Otore Membran timpani : - Intak - Cone of light Gambar :
Telinga Kanan
Telinga Kiri
(-) (-) (-)
(-) (-) (-)
(-) (-) (-) (-)
(-) (-) (-) (-)
(-) (-) (-) (-)
(-) (-) (-) (-)
(-) (-) (-) (-) (+) kuning kehijauan
(+) (-) (-) (-) (-)
(-) (-)
(+) (-)
3
Rinoskopi Anterior Mukosa
Kavum Nasi Dekstra Edema (-), hiperemi (-)
Septum : - Deviasi - Deformitas - Hematoma Konka media & inferior : - Hipertrofi - Hiperemis Meatus media & inferior - Sekret serous - Polip Gambar :
Kavum Nasi Sinistra Edema (-), hiperemi (-)
(-) (-) (-)
(-) (-) (-)
(-) (-)
(-) (-)
(-) (-)
(-) (-)
Keterangan Bagian Mukosa bukal Mukosa Gigi Palatum durum & palatum mole Mukosa Faring Tonsil Gambar :
Warna mukosa merah muda, hiperemis (-), massa (-) Warna mukosa merah muda, hiperemis (-), karies (-) Hiperemis (-), massa (-) Hiperemis (-), edema (-),massa (-), granul (-), ulkus (-) Hiperemis (-), ukuran (T1-T1), dedritus (-)
Pembesaran kelenjar getah bening (-)
4
IV.
Diagnosis Otitis media supuratif kronik AD aktif tipe aman
V.
Diagnosis Banding : Otitis media akut AD
VI.
Usulan Pemeriksaan -
Kultur uji sensitivitas
-
Foto rontgen mastoid
VII.
Penatalaksanaan
-
Antibiotik
-
Cuci telinga dengan H2O2
-
KIE
5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 3.1.
Pendahuluan Otitis media supuratif kronik ialah infeksi kronik di telinga tengah lebih dari 2
bulan dengan adanya perforasi membran timpani, sekret yang keluar dari telinga tengah dapat terus menerus atau hilang timbul. Sekret bisa encer atau kental, bening atau berupa nanah. Otitis media supuratif kronik (OMSK) didalam masyarakat Indonesia dikenal dengan istilah congek, teleran atau telinga berair. Kebanyakan penderita OMSK menganggap penyakit ini merupakan penyakit yang biasa yang nantinya akan sembuh sendiri. Penyakit ini pada umumnya tidak memberikan rasa sakit kecuali apabila sudah terjadi komplikasi. Biasanya komplikasi didapatkan pada penderita OMSK tipe maligna seperti labirinitis, meningitis, abses otak yang dapat menyebabkan kematian. Kadangkala suatu eksaserbasi akut oleh kuman yang virulen pada OMSK tipe bening pun dapat menyebabkan suatu komplikasi.1 Di seluruh dunia prevalensi OMSK 65330 juta jiwa, 60% (39200 juta jiwa) mengalami gangguan pendengaran yang sangat klinis bermakna. Diperkirakan 28000 mengalami kematian dan < 2juta mengalami kecacatan; 94% terdapat di negara berkembang. Prevalensi OMSK di Indonesia secara umum adalah 3,8%.12 Pasien OMSK merupakan 25% dari pasien-pasien yang berobat di poliklinik THT RS Dr Sardjito Yogyakarta tahun 2004.2 Pada dasarnya keberhasilan pengobatan penyakit infeksi bakteri dengan antibiotik merupakan hasil akhir dari 3 komponen, yaitu penderita, bakteri dan antibiotika. Hal ini disebabkan karena penyakit infeksi bakteri adalah manifestasi klinik dari interaksi antara penderita dan bakteri. Adapun untuk pengobatan infeksi dibutuhkan antibiotika yang tepat dan daya tahan tubuh penderita itu sendiri. Memilih antibiotika yang tepat dapat dilakukan berdasarkan sekurang-kurangnya mengetahui jenis bakteri penyebab penyakit dan akan lebih baik lagi apabila disertai dengan adanya hasil uji kepekaan pemeriksaan mikrobiologi. Ketidak patuhan penderita dalam perawatan, kuman yang resisten, bentuk anatomi telinga, adanyakomplikasi, menyebabkan kesulitan dalam hal pengobatan dan perawatan penderita OMSK.3 6
3.2.
Anatomi Telinga Tengah Telinga tengah berbentuk kubus dengan batas-batasnya adalah sebagai berikut4: -
Batas luar: membrane timpani
-
Batas depan: tuba eustachius
-
Batas bawah: vena jugularis (bulbus jugularis)
-
Batas belakang: aditus ad antrum, kanalis facialis pars vertikalis
-
Batas atas: tegmen timpani (meningen/otak)
-
Batas dalam: berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semisirkularis horizontal, kanalis facialis, tingkap lonjong (oval window), tingkap bundar (round window) dan promontorium. Telinga terngah terdiri dari suatu ruang yang terletak antara membrane timpani
dan kapsul telinga dalam, tulang-tulang dan otot yang terdapat didalamnya beserta penunjangnya, tuba eustachius dan system sel-sel udara mastoid. Bagian ini dipisahkan dari dunia luar oleh suatu membrane timpani dengan diameter kurang lebig setengah inci.5 Membrane timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinnga. Bagian atas disebut pars flaksida (membrane shrapnel), sedangkan bagian bawah pars tensa (membrane propria). Pars flaksida hanya berlapis dua, yaitu bagian luar adalah lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian dalam dilapisi olehsel kubus bersilia, seperti sel epitel saluran napas. Pars tensa mempunyai satu lapis lagi di tengah yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagendan sedikit serat elastin yang berjalan secara radier dibagian luar dan sirkuler pada bagian dalam. Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membrane timpani disebut sebagai umbo. Dari umbo bermula suatu reflek cahaya (cone of light) kearah bawah yaitu pukul 7 untuk membrane timpani kiri dan pukul 5 untuk membrane timpani kanan. 7
Membrane timpani dibagi dalam 4 kuadran, dengan menarik garis searah dengan prosesus longus maleus dan garis yang tegak lurus pada garis itu di umbo, sehingga didapatkan bagian atas-depan, atas-belakang, bawah-depan serta bawah-belakang, untuk menyatakan letak perforasi membrane timpani. Didalam telinga tengah terdapat tulang-tulang pendengaran yang tersusun dari luar kedalam yaitu, maleus, inkus dan stapes. Tulang pendengaran didalam telinga tengah saling berhubungan. Prosesus longus melekat pada membrane timpani, maleus melekat pada inkus, dan inkus melakt pada stapes. Stapes terletak pada tingkap lonjong yang berhubungan dengan koklea. Hibungan antara tulang-tulang pendengaran merupakan persendian. Tuba eustachius termasuk dalam telinga tengah yang menghubungkan daerah nasifaring dengan telinga tengah.4
Gambar 1. Anatomi Telinga 3.3.
Definisi Yang disebut dengan otitis media supuratif kronik adalah infeksi kronis ditelinga
tengah dengan perfirasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus menerus atau hilang timbul. Sekret yang keluar mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah. Otitis media akut dengan perforasi membran timpani dapat menjadi otitis media supuratif kronis bila prosesnya sudah lebih dari 2 bulan. Bila proses infeksi kurang dari 2 bulan, disebut sebagai otitis media supuratif subakut.1 3.4.
Etiologi 8
Terjadi OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak, jarang dimulai setelah dewasa. Faktor infeksi biasanya berasal dari nasofaring (adenoiditis, tonsilitis, rinitis, sinusitis), mencapai telinga tengah melalui tuba Eustachius. Fungsi tuba Eustachius yang abnormal merupakan faktor predisposisi yang dijumpai pada anak dengan cleft palate dan Down’s syndrom. Adanya tuba patulous, menyebabkan refluk isi nasofaring yang merupakan faktor insiden OMSK yang tinggi di Amerika Serikat. Faktor Host yang berkaitan dengan insiden OMSK yang relatif tinggi adalah defisiensi immun sistemik. Kelainan humoral (seperti hipogammaglobulinemia) dan cellmediated ( seperti infeksi HIV, sindrom kemalasan leukosit) dapat manifest sebagai sekresi telinga kronis.3 Penyebab OMSK antara lain3: 1.
Lingkungan Hubungan penderita OMSK dan faktor sosial ekonomi belum jelas, tetapi mempunyai hubungan erat antara penderita dengan OMSK dan sosioekonomi, dimana kelompok sosioekonomi rendah memiliki insiden yang lebih tinggi. Tetapi sudah hampir dipastikan hal ini berhubungan dengan kesehatan secara umum, diet, tempat tinggal yang padat.
2.
Genetik Faktor genetik masih diperdebatkan sampai saat ini, terutama apakah insiden OMSK berhubungan dengan luasnya sel mastoid yang dikaitkan sebagai faktor genetik. Sistem sel-sel udara mastoid lebih kecil pada penderita otitis media, tapi belum diketahui apakah hal ini primer atau sekunder.
3.
Otitis media sebelumnya. Secara umum dikatakan otitis media kronis merupakan kelanjutan dari otitis media akut dan / atau otitis media dengan efusi, tetapi tidak diketahui faktor apa yang menyebabkan satu telinga dan bukan yang lainnya berkembang menjadi keadaan kronis.
4.
Infeksi Bakteri yang diisolasi dari mukopus atau mukosa telinga tengah hampir tidak bervariasi pada otitis media kronik yang aktif menunjukan bahwa metode kultur
9
yang digunakan adalah tepat. Organisme yang terutama dijumpai adalah Gramnegatif, flora tipe-usus, dan beberapa organisme lainnya. 5.
Infeksi saluran nafas atas Banyak penderita mengeluh sekret telinga sesudah terjadi infeksi saluran nafas atas. Infeksi virus dapat mempengaruhi mukosa telinga tengah menyebabkan menurunnya daya tahan tubuh terhadap organisme yang secara normal berada dalam telinga tengah, sehingga memudahkan pertumbuhan bakteri.
6.
Autoimun Penderita dengan penyakit autoimun akan memiliki insiden lebih besar terhadap otitis media kronis.
7.
Alergi Penderita alergi mempunyai insiden otitis media kronis yang lebih tinggi dibanding yang bukan alergi. Yang menarik adalah dijumpainya sebagian penderita yang alergi terhadap antibiotik tetes telinga atau bakteria atau toksin-toksinnya, namun hal ini belum terbukti kemungkinannya.
8.
Gangguan fungsi tuba eustachius. Pada otitis kronis aktif, dimana tuba eustachius sering tersumbat oleh edema tetapi apakah hal ini merupakan fenomen primer atau sekunder masih belum diketahui. Pada telinga yang inaktif berbagai metode telah digunakan untuk mengevaluasi fungsi tuba eustachius dan umumnya menyatakan bahwa tuba tidak mungkin mengembalikan tekanan negatif menjadi normal. Beberapa faktor-faktor yang menyebabkan perforasi membran timpani menetap pada OMSK : ·
Infeksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang mengakibatkan produksi sekret telinga purulen berlanjut.
·
Berlanjutnya obstruksi tuba eustachius yang mengurangi penutupan spontan pada perforasi.
·
Beberapa perforasi yang besar mengalami penutupan spontan melalui mekanisme migrasi epitel.
10
·
Pada pinggir perforasi dari epitel skuamous dapat mengalami pertumbuhan yang cepat diatas sisi medial dari membran timpani. Proses ini juga mencegah penutupan spontan dari perforasi.
· 3.5.
Patofisiologi Disfungsi tuba Eustachius merupakan penyebab utama terjadinya radang telinga
tengah ini (otitis media, OM).1 Pada keadaan normal, muara tuba Eustachius berada dalam keadaan tertutup dan akan membuka bila kita menelan. Tuba Eustachius ini berfungsi untuk menyeimbangkan tekanan udara telinga tengah dengan tekanan udara luar (tekanan udara atmosfer). Fungsi tuba yang belum sempurna, tuba yang pendek, penampang relatif besar pada anak dan posisi tuba yang datar menjelaskan mengapa suatu infeksi saluran nafas atas pada anak akan lebih mudah menjalar ke telinga tengah sehingga lebih sering menimbulkan OM daripada dewasa. Pada anak dengan infeksi saluran nafas atas, bakteri menyebar dari nasofaring melalui tuba Eustachius ke telinga tengah yang menyebabkan terjadinya infeksi dari telinga tengah. Pada saat ini terjadi respons imun di telinga tengah. Mediator peradangan pada telinga tengah yang dihasilkan oleh sel-sel imun infiltrat, seperti netrofil, monosit, dan leukosit serta sel lokal seperti keratinosit dan sel mastosit akibat proses infeksi tersebut akan menambah permiabilitas pembuluh darah dan menambah pengeluaran sekret di telinga tengah. Selain itu, adanya peningkatan beberapa kadar sitokin kemotaktik yang dihasilkan mukosa telinga tengah karena stimulasi bakteri menyebabkan terjadinya akumulasi sel-sel peradangan pada telinga tengah. Mukosa telinga tengah mengalami hiperplasia, mukosa berubah bentuk dari satu lapisan, epitel skuamosa sederhana, menjadi pseudostratified respiratory epithelium dengan banyak lapisan sel di antara sel tambahan tersebut. Epitel respirasi ini mempunyai sel goblet dan sel yang bersilia, mempunyai stroma yang banyak serta pembuluh darah. Penyembuhan OM ditandai dengan hilangnya sel-sel tambahan tersebut dan kembali ke bentuk lapisan epitel sederhana.
11
Terjadinya OMSK disebabkan oleh keadaan mukosa telinga tengah yang tidak normal atau tidak kembali normal setelah proses peradangan akut telinga tengah, keadaan tuba Eustachius yang tertutup dan adanya penyakit telinga pada waktu bayi.6 3.6.
Klasifikasi OMSK dapat dibagi atas 2 jenis, yaitu OMSK tipe aman (tipe mukosa = tipe
benigna) dan OMSK tipe bahaya (tipe tulang = tipe maligna). Berdasarkan aktifitas sekret yang keluar dikenal juga OMSK tipe aktif dan OMSK tenang. OMSK aktif adalah OMSK dengan sekret yang keluar dari kavum timpani secara aktif, sedangkan OMSK tenang adalah yang keadaan kavum timpaninya terlihat basah atau kering. Proses peradangan pada OMSK tipe aman terbatas pada mukosa saja, dan biasanya tidak mengenai tulang. Perforasi terletak disentral. Umumnya OMSK tipe aman jarang menimbulkan komplikasi yang berbahaya. Pada OMSK tipe aman tidak terdapat kolesteatoma. Kolesteatom adalah suatu kista epiterial yang berisi deskuamasi epitel (keratin). Yang dimaksud OMSK tipe maligna adalah OMSK yang disertai dengan kolesteatom. OMSK ini dikenal juga dengan OMSK tipe bahaya atau OMSK tipe tulang. Perforasi pada OMSK tipe bahaya letaknya marginal atau di atik, kadang-kadang terdapat juga kolesteatom pada OMSK dengan perforasi subtotal. Sebagian besar komplikasi yang berbahaya atau fatal timbul pada OMSK tipe bahaya.1 Bentuk perforasi membran timpani adalah1 : 1.
Perforasi sentral
Lokasi pada pars tensa, bisa antero-inferior, postero-inferior dan postero-superior, kadang-kadang sub total. 2.
Perforasi marginal
Terdapat pada pinggir membran timpani dengan adanya erosi dari anulus fibrosus. Perforasi marginal yang sangat besar digambarkan sebagai perforasi total. Perforasi pada pinggir postero-superior berhubungan dengan kolesteatom. 3.
Perforasi atik
Terjadi pada pars flasida, berhubungan dengan primary acquired cholesteatoma. 12
3.7.
Gejala Klinis 3 1.
Telinga berair (otorrhoe) Sekret bersifat purulen (kental, putih) atau mukoid (seperti air dan encer)
tergantung stadium peradangan. Sekret yang mukus dihasilkan oleh aktivitas kelenjar sekretorik telinga tengah dan mastoid. Pada OMSK tipe jinak, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi. Keluarnya sekret biasanya hilang timbul. Meningkatnya jumlah sekret dapat disebabkan infeksi saluran nafas atas atau kontaminasi dari liang telinga luar setelah mandi atau berenang. Pada OMSK stadium inaktif tidak dijumpai adannya sekret telinga. Sekret yang sangat bau, berwarna kuning abu-abu kotor memberi kesan kolesteatoma dan produk degenerasinya. Dapat terlihat keping-keping kecil, berwarna putih, mengkilap. Pada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas. Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis. 2.
Gangguan pendengaran Ini tergantung dari derajat kerusakan tulang-tulang pendengaran. Biasanya
dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Gangguan pendengaran mungkin ringan sekalipun proses patologi sangat hebat, karena daerah yang sakit ataupun kolesteatom, dapat menghambat bunyi dengan efektif ke fenestra ovalis. Bila tidak dijumpai kolesteatom, tuli konduktif kurang dari 20 db ini ditandai bahwa rantai tulang pendengaran masih baik. Kerusakan dan fiksasi dari rantai tulang pendengaran menghasilkan penurunan pendengaran lebih dari 30 db. Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli konduktif berat karena putusnya 13
rantai tulang pendengaran, tetapi sering kali juga kolesteatom bertindak sebagai penghantar
suara
sehingga
ambang
pendengaran
yang
didapat
harus
diinterpretasikan secara hati-hati. Penurunan fungsi kohlea biasanya terjadi perlahan-lahan dengan berulangnya infeksi karena penetrasi toksin melalui jendela bulat (foramen rotundum) atau fistel labirin tanpa terjadinya labirinitis supuratif. Bila terjadinya labirinitis supuratif akan terjadi tuli saraf berat, hantaran tulang dapat menggambarkan sisa fungsi kohlea. 3.
Otalgia ( nyeri telinga) Nyeri tidak lazim dikeluhkan penderita OMSK, dan bila ada merupakan
suatu tanda yang serius. Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri telinga mungkin ada tetapi mungkin oleh adanya otitis eksterna sekunder. Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus lateralis. 4.
Vertigo Vertigo pada penderita OMSK merupakan gejala yang serius lainnya.
Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat perubahan tekanan udara yang mendadak atau pada panderita yang sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum. Fistula merupakan temuan yang serius, karena infeksi kemudian dapat berlanjut dari telinga tengah dan mastoid ke telinga dalam sehingga timbul labirinitis dan dari sana mungkin berlanj ut menjadi meningitis. Uji fistula perlu dilakukan pada kasus OMSK dengan riwayat vertigo. Uji ini memerlukan pemberian tekanan positif dan negatif 14
pada membran timpani, dengan demikian dapat diteruskan melalui rongga telinga tengah. 3.8.
Diagnosis Diagnosis OMSK ditegakan dengan cara:1,3,6 1. Anamnesis (history-taking) Penyakit telinga kronis ini biasanya terjadi perlahan-lahan dan penderita seringkali datang dengan gejala-gejala penyakit yang sudah lengkap. Gejala yang paling sering dijumpai adalah telinga berair, adanya sekret di liang telinga yang pada tipe tubotimpanal sekretnya lebih banyak dan seperti berbenang (mukous), tidak berbau busuk dan intermiten, sedangkan pada tipe atikoantral, sekretnya lebih sedikit, berbau busuk, kadangkala disertai pembentukan jaringan granulasi atau polip, maka sekret yang keluar dapat bercampur darah. Ada kalanya penderita datang dengan keluhan kurang pendengaran atau telinga keluar darah. 2. Gejala klinis Ada beberapa gejala klinis yang menyebabkan pasien berobat ke pelayanan kesehatan, antara lain: -
Telinga berair (otorrhoe), sekret bersifat purulen (kental, putih) atau mukoid (seperti air dan encer) tergantung stadium peradangan.
-
Gangguan pendengaran, ini tergantung dari derajat kerusakan tulang-tulang pendengaran. Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran.
-
Otalgia (nyeri telinga), nyeri tidak lazim dikeluhkan penderita OMSK, dan bila ada merupakan suatu tanda yang serius.
-
Vertigo, vertigo pada penderita OMSK merupakan gejala yang serius lainnya.
3. Pemeriksaan otoskopi Pemeriksaan otoskopi akan menunjukan adanya dan letak perforasi. Dari perforasi dapat dinilai kondisi mukosa telinga tengah. 4. Pemeriksaan audiologi Evaluasi audiometri, pembuatan audiogram nada murni untuk menilai hantaran tulang dan udara, penting untuk mengevaluasi tingkat penurunan pendengaran dan 15
untuk menentukan gap udara dan tulang. Audiometri tutur berguna untuk menilai ‘speech reception threshold’ pada kasus dengan tujuan untuk memperbaiki pendengaran. Pemeriksaan penala adalah pemeriksaan sederhana untuk mengetahui adanya gangguan pendengaran. Untuk mengetahui jenis dan derajat gangguan pendengaran dapat dilakukan pemeriksaan audiometri nada murni, audiometri tutur (speech audiometry) dan pemeriksaan BERA (brainstem evoked responce audiometry) bagi pasien anak yang tidak kooperatif dengan pemeriksaan audiometri nada murni. 5. Pemeriksaan radiologi Radiologi konvensional, foto polos radiologi, posisi Schüller berguna untuk menilai kasus kolesteatoma, sedangkan pemeriksaan CT scan dapat lebih efektif menunjukkan anatomi tulang temporal dan kolesteatoma. 6. Pemeriksaan bakeriologik dengan media kultur pada OMSK Identifikasi kuman didasarkan pada morfologi koloni kuman yang tumbuh pada media kultur (agar darah) dan uji biokimia. Identifikasi bakteriologik dalam tubuh manusia (dalam hal ini sekret telinga penderita OMSKBA) masih mengandalkan teknik kultur murni. 7. Pemeriksaan penunjang lain berupa uji resistensi kuman dari sekret telinga. 3.9.
Penatalaksanaan 1 Terapi OMSK tidak jarang memerlukan waktu lama, serta harus berulang-ulang.
Sekret yang keluar tidak cepat kering atau selalu kambuh lagi. Keadaan ini antara lain disebabkan oleh satu atau beberapa keadaan yaitu: adanya perforasi membran timpani yang permanen, sehingga telinga tengah berhubungan dengan dunia luar; terdapat sumber infeksi di faring, nasofaring, hidung dan sinus paranasal; sudah terbentuk jaringan patologik yang irreversibel dalam rongga mastoid dan ; gizi dan higiene yang kurang. Prinsip terapi OMSK tipe aman adalah konserfatif atau dengan medikamentosa. Bila sekret yang keluar terus-menerus, maka diberikan obat pencuci telinga, berupa larutan H2O2 3% selama 3-5 hari. Secara oral diberikan antibiotika dari golongan ampisilin atau eritromisin (bila pasien alergi terhadap ampisilin) sebelum hasil tes 16
resistensi diterima. Pada infeksi yang dicurigai penyebebnya telah resisten terhadap ampisilin dapat diberikan ampisilin asam klavulanat. Bila sekret telah kering, tetapi perforasi masih ada setelah diobservasi selama 2 bulan maka idealnya dilakukan meringoplasti atau timpanoplasti. Operasi ini bertujuan untuk menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membran timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi dan kerusakan pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran. Bila terdapat sumber infeksi yang menyebabkan sekret tetap ada, atau terjadinya infeksi berulang, maka sumber infeksi itu harus diobati terlebih dahulu, mungkin juga perlu dilakukan pembedahan, misalnya adenoidektomi atau tonsilektomi. Prinsip terapi OMSK tipe bahaya adalah pembedahan, yaitu mastoidektomi. Jadi, bila terdapat OMSK tipe bahaya, maka terapi yang tepat adalah dengan melakukan mastoidektomi dengan atau tanpa timpanoplasti. Terapi konservatif dengan medika mentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan. Bila terdapat abses periosteal retroaurikuler, maka insisi abses sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum mastoidektomi. Untuk mencapai hasil terapi antimikroba yang optimal pada OMSK, harus dilakukan isolasi kuman penyebab dan uji kepekaan terhadap antimikroba. Meskipun demikian, tidak semua OMSK berhasil diatasi dengan terapi antimikroba, walaupun terapi yang diberikan telah sesuai dengan uji kepekaan.7 3.10.
Komplikasi Komplikasi OMSK dapat dibagi atas:1,5,6 1.
Komplikasi intratemporal (komplikasi ekstrakranial) terdiri dari parese n.
Fasial dan labirinitis. 2.
Komplikasi ekstratemporal (komplikasi intrakranial) terdiri dari abses
ekstradural, abses subdural, tromboflebitis sinus lateral, meningitis, abses otak, hidrosefalus otitis. Pada radang telinga tengah menahun ini walaupun telinga berair sudah bertahuntahun lamanya telinga tidak merasa sakit, apabila didapati telinga terasa sakit disertai
17
demam, sakit kepala hebat dan kejang menandakan telah terjadi komplikasi ke intrakranial.
18
BAB III PEMBAHASAN Pada kasus ini diperoleh informasi yang dapat mendukung diagnosis baik dari anamnesa maupun pemeriksaan fisik yang dilakukan. Dari hasil anamnesa didapatkan: Pasien datang ke Poli THT diantar orang tuanya dikeluhkan keluar cairan melalui telinga kanan. Cairan keluar sejak 1 minggu yang lalu, cairan tersebut bersifat bau, warna kuning kehijauan, agak kental dan keluarnya hilang timbul.Menurut orang tua os cairan tersebut dikeluhkan keluar jika menderita pilek atau batuk. Menurut pengakuan orang tua os rasa nyeri (-), demam (-), rewel (-), riwayat berenang di kali (+) 1 minggu yang lalu. Keluhan pendengaran menurun tidak ada, gejala di hidung dan di tenggorok disangkal. Orang tua os mengaku pernah menderita keluhan serupa pada ke dua telinga os lebih kurang 1 tahun yang lalu. Orang tua pasien membawa os ke dokter 4 hari yang lalu dan diberikan obat (pasien lupa dengan nama obatnya). Dari hasil pemeriksaan klinis pada telinga didapatkan adanya otore pada telinga kanan, otore tersebut bersifat mukopurulen dan dari pemeriksaan otoskop terlihat membran timpani perforasi sentral, ukuran kecil, dan terletak pada kuadran posterosuperior. Sedangkan pada telinga kiri hasil pemeriksaan dengan otoskop didapatkan serumen, membran timpani intak, cone of light yang minimal. Pada pemeriksaan hidung dengan menggunakan spekulum tidak ditemukan adanya kelainan seperti peradangan dan kelainan yang lainya. Begitu pula dengan pemeriksaan tenggorokan tidak tampak adanya peradangan pada mukosa dinding faring serta tonsil dalam batas normal. Berdasarkan data pasien diatas dapat mengarahkan diagnosis yaitu Otitis media supuratif kronik AD aktif tipe aman. Diagnosis kronis dapat dilihat dari hasil anamnesis dimana orang tua os mengaku pernah menderita keluhan serupa pada ke dua telinga os lebih kurang 1 tahun yang lalu sehingga untuk diagnosis banting otitis media akut dapat disingkirkan. Dikatakan aktif karena terlihat adanya otore dari telinga kanan dan tampak adanya perforsai sentral pada membran timpani dengan ukuran sedang pada kuadran posterosuperior. Pasien didiagnosis dengan OMSK tipe aman karena perforasinya letaknya sentral, hal ini berdasarkan teori mengatakan bahwa pada OMSK tipe aman 19
terbatas pada mukosa saja, dan biasanya tidak mengenai tulang, perforasi letaknya di sentral.1 Dari data pasien diatas dapat ditemukan bahwa faktor predisposisi terjadinya OMSK pada pasien ini adalah pasien sebelumnya pernah mengalami keluhan serupa. Hal ini berdasarkan teori mengatakan otitis media kronis merupakan kelanjutan dari otitis media akut dan / atau otitis media dengan efusi, tetapi tidak diketahui faktor apa yang menyebabkan satu telinga dan bukan yang lainnya berkembang menjadi keadaan kronis.3 Selain itu riwayat os berenang di kali merupakan salah satu faktor higiene yang berpengaruh. Oleh karena itu dapat diberikan KIE pada orang tua pasien untuk menjaga kondisi kesehatan anaknya agar infeksi saluran napas atas yang merupakan faktor predisposisi OMSK dapat dihindari serta melarang anaknya untuk tidak mandi ke kali sehingga keadaan membran timpani selalu kering. Untuk terapi medikamentosa pada pasien ini dapat diberikan obat cuci telinga (H2O2 3%) pada telinga yang otore aktif. Dan dapat diberikan antibiotik golongan ampisilin atau eritromisin (bila alergi terhadap penisilin) sebelum ada hasil kultur. idealnya adalah memberikan antibiotik yang sesuai dengan penyebabnya, ileh kerena itu diperlukan pemeriksaan kultur dan uji resistensi antibiotika dari sekret telinga.1
20
Daftar Pustaka 1. Djaafar ZA. Kelainan telinga tengah. Dalam: Soepardi, E, et al, Ed. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan. Edisi VI. Balai Penerbitan FKUI, Jakarta. 2006: p. 64-77. 2. Christanto, A. et al. Pendekatan Molekuler (RISA) untuk Membedakan Spesies
Bakteri Otitis Media Supuratif Kronik Benigna Aktif. Cermin Dunia Kedokteran No. 155, 2007 3. Nursiah, S. Pola Kuman Aerob Penyebab OMSK dan Kepekaan Terhadap
Beberapa Antibiotika di Bagian THT FK USU / RSUP. H. Adam Malik Medan. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2003 4. Soetirto, I. et al. Gangguan Pendengaran (Tuli). Dalam: Soepardi, E, et al, Ed.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan. Edisi VI. Balai Penerbitan FKUI, Jakarta. 2006: p.10-22 5. Ballenger JJ. Penyakit Telinga Kronis. Dalam Buku Penyakit Telinga, Hidung,
Tenggorok, Kepala dan Leher. Ed.13 Jilid Satu. Binarupa Aksara, Jakarta. 1994: p. 392-412. 6. Aboet, A. Radang Telinga Tengah Menahun. Universitas Sumatera Utara:
Medan.2007 7. Boesoirie, TS dan Lasminingrum. Perjalanan Klinis dan Penatalaksanaan Otitis
Media Supuratif. Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL. Fakultas Kedokteran UNPAD/RSUP
dr.Hasan
Sadikin
Bandung.
2009.
Diakses
dari
http://www.ketulian.com/v1/web/index.php?to=article&id=13 pada 20 september 2010.
21
