BAB 1 PENDAHULUAN
Mandibula adalah tulang rahang pembentuk wajah yang paling besar, berat dan kuat. Mandibula berfungsi dalam proses pengunyahan, penelanan dan bicara. Walaupun mandibula merupakan tulang rahang yang kuat, tetapi ia juga sering mengalami cedera disebabkan posisinya yang menonjol pada tulang wajah, mandibula merupakan tulang rahang yang umum menerima benturan, baik yang sengaja maupun tidak sengaja.1 Daerah bagian mandibula yang lemah adalah daerah subkondilar, angulus mandibula dan daerah mentalis. Beberapa penelitian menyatakan bahwa terdapat hubungan antara frekuensi fraktur mandibula dengan daerah anatomi yang mengalami fraktur. Fraktur subkondilar banyak ditemukan pada anak-anak, sedangkan fraktur angulus lebih sering ditemukan pada remaja dan dewasa muda.2 Defek adalah suatu keadaan dimana terjadi kehilangan struktur normal pembentuk bagian tubuh. Defek mandibula terjadi karena trauma, penyakit peradangan atau tumor benigna dan malignan.3 Terjadinya kecacatan estetis dan hambatan fungsional tergantung pada ukuran dan lokasi defek segmental, sebagai contoh, kehilangan segmen tulang yang kecil pada bagian korpus posterior atau ramus jarang menyebabkan gangguan kosmetik atau fungsional. Walaupun terjadinya penggeseran mandibula ke sisi yang terkena defek, dan menyebabkan maloklusi,
1
secara umum rahang bawah pasien masih dapat bergerak secara fungsional. Kehilangan dukungan struktural untuk lidah dan daerah laringeal bukan hanya menimbulkan permasalahan mastikasi dan menelan, tetapi prolapsed pada lidah dapat membahayakan jalan pernafasan sehingga memerlukan tracheostomi yang permanen. Defek seperti ini harus direkonstruksikan apabila pasien akan direhabilitasi.6 Sejarah rekonstruksi mandibula bermula pada akhir abad ke-19 dan awal abad ke-20 dengan penggunaan cangkok tulang dan flep untuk defek pasca trauma. Penggunaan pelat metal, pectoralis major muscle flaps dan material alloplastik yang lain memberikan solusi bagi pasien yang tidak dilakukan rekonstruksi tulang. Vascularized bone reconstruction pada mandibula dilaporkan pada akhir 1970an dengan penggunaan ileum, skapula, dan radius sebagai vascularized bone sources. Selanjutnya diikuti dengan rekonstruksi mandibula pada tahun 1989, fibula digunakan sebagai vascular bone source, kemudiannya sering digunakan sampai sekarang.4 Free bone grafting merupakan metode pertama rekonstruksi defek mandibula yang pertama kali dilaporkan oleh Bardenheuer pada 1881. Particulate bone dan block bone grafts digunakan pada awal tahun 1954 oleh Conservse. Pada tahun 1960an, rekonstruksi mandibula sangat tergantung pada penggunaan tulang kanselus yang dimasukkan ke stainless steel atau vitallium trays dan juga free cortical bone grafts. Adanya kegagalan awal dari prosedur tersebut berhubungan dengan terjadinya infeksi sekunder sehingga kontaminasi dari saliva dan juga dari masalah recipient bed yang tersedia untuk free bone grafts. Kegagalan yang timbul setelah prosedur adalah karena hasil revaskularisasi yang inadekuat dan resorpsi pada
2
graft. Kadar kegagalan setinggi 50% dan kadar komplikasi sebanyak 80% telah dilaporkan dengan prosedur ini. Rekonstruksi defek pada mandibula dapat diperbaiki dengan salah satu cara misalnya dengan flep osteomuskular. Penggunaan flep osteomuskular sebagai salah satu rekonstruksi defek telah mengalami kesuksesan selama bertahun-tahun. Banyak hasil yang bagus diperoleh pada penggunaan microvascularized free flaps untuk rekonstruksi defek mandibular. Walau bagaimanapun, waktu operasi, biaya pembayaran dan kebutuhan donor yang berdekatan merupakan kekurangan dari teknik ini. Regional osteomusculocutaneous flaps digunakan untuk rekonstruksi mandibula seperti trapezius osteomyocutaneous island flap, pectoralis major osteomusculocutaneous flap dengan melibatkan bagian tulang iga kelima, masseter osteomuscular flap, dan temporalis muscle osteofacial flap. Semua tipe flep ini mempunyai kelebihan masing-masing. Pedicled mandibular osteomuscular flap jarang digunakan.4 Tetapi, pedicled mandibular osteomuscular flap secara teknis sederhana, cepat untuk harvest, dan mempunyai arch of rotation yang panjang yang memungkinkan rekonstruksi defek segmental komposit pada mandibula.3 Pada 1971, Conley memperkenalkan flep osteomiokutaneus. Walaupun hasil awal mengecewakan, tingkat keberhasilan sebanyak 50-80% diperoleh dengan penambahan penggunaan flep pektoralis dengan rib grafts. Bahan alloplastic pada awalnya direncanakan untuk sokongan sementara . Tetapi, dengan kedatangan prosedur flep pedikel dan free tissue transfer, digabungkan dengan adanya steel dan pelat rekonstruksi titanium pada tahun 70an dan 80an, pemilihan pilihan rekonstruksi
3
dengan menggunakan material ini pun meningkat. Pada tahun 1980an kepopuleran dan peningkatan pemanfaatan vascularized free tissue transfer merevolusionerkan rekonstruksi mandibular. Tingkat keberhasilan dengan free flaps adalah lebih dari 90% dilaporkan. Pada 1989, Urken memperkenalkan free flap dalam bidang rekonstruksi pada bagian kepala dan leher. Perkembangan ini memberikan efek yang bermanfaat dalam pemulihan fungsi.6 Flep dikenal mulai abad ke-16 dari Bahasa Belanda flappe yakni, sesuatu yang tergantung secara longgar dan luas yang hanya lengket pada satu sisi saja. Sejarah flep bermula sejak 600 SM, Sushruta Samita menggambarkan rekonstruksi nasal dengan penggunaan flep dari pipi. Prosedur operasi pada awalnya melibatkan penggunaan flep pivotal memindahkan kulit ke samping dan rotasi kulit melewati pedikel. Orang Prancis yang pertama menggambarkan advancement flaps, dimana kulit dipindahkan dari samping tanpa rotasi. Distant pedicle flap merupakan flep yang memindahkan jaringan ke daerah yang lebih jauh dan telah didokumentasikan di dalam literatur Italia sewaktu periode Renaissance. Evolusi perkembangan flep mulai diikuti fase ketika Perang Dunia Pertama dan Kedua, pedicled flap digunakan dengan ekstensif. Periode berikutnya pada tahun 1950an dan 1960an dimana pakar bedah menggunakan axial pattern flap (flep dengan nama suplai darah). Pada tahun 1970an, suatu perbedaan ditemui diantara aksial dan flep random, flep muskulus dan flep muskulokutaneous (jaringan otot dan kulit). Ini merupakan suatu penemuan penting dalam pemahaman tentang flep yang selanjutnya menuju ke free tissue transfer. Tahun 1980-an penggunaan tipe jaringan yang
4
berlainan meningkat secara signifikan sejalan dengan perkembangan fasciocutaneous flap. Perkembangan terakhir terjadi pada tahun 1990-an dengan pengenalan perforator flap. Flep tipe ini mempunyai suplai darah dari pembuluh darah kecil. Contoh flep ini adalah DIEP flap yang banyak digunakan dalam operasi rekonstruksi mamae.5
Rekonstruksi mandibula menjadi salah satu tantangan yang sulit dilakukan dalam bedah rekonstruktif. Rekonstruksi mandibula mempunyai peran dalam perlindungan jalan nafas, sokongan pada lidah dan otot pada mandibula, gigi geligi rahang bawah, artikulasi, penelanan, dan pernafasan. Tujuan rekonstruksi mandibula adalah untuk pembentukan kontinuitas mandibula dengan hasil estetis yang memuaskan, pembentukan semula tulang alveolar dan juga perbaikan defek jaringan lunak.7 Tulisan ini membahas tentang rekonstruksi yang dilakukan karena adanya defek pada mandibula dengan menggunakan local pedicled mandibula osteomuscular flap yakni dengan tujuan untuk mengembalikan fungsi dan estetis mandibula. Untuk memperoleh hasil yang optimal sebenarnya masih diperlukan perawatan-perawatan lain seperti ortodonsia, terapi bicara dan perawatan prostodonsia.3
5
