KLINICKÁ HEMATOLOGIE – je klinicky – laboratorním oborem, který se zabývá vyšetřováním krve a krvetvorných orgánů a jejich chorobami nebo syndromy. Krvetvorná tkáň je diseminovaná po celém organizmu. Klinická hematologie je interdisciplinárním oborem. Hemostáza je jeden z mechanismů udržujících integritu vnitřního prostředí. Na hemostatické rovnováze se podílí (kromě dalších součástí krve) cévní stěna, trombocyty, systém plazmatických koagulačních faktorů, fibrinolytický systém, aktivátory a inhibitory krevního srážení. Narušení hemostatické rovnováhy v důsledku poruchy některého z hemostatických mechanismů se může projevit krvácivými nebo trombotickými a trombofilními stavy. Krvácivé stavy: jsou charakterizovány spontánními krvácivými projevy nebo krvácením, které je neúměrné stavům nebo podnětům je vyvolávajícím. Normální hemostáza představuje základní soubor a sled mechanismů: lokální vazokonstrikce , interakcí mezi trombocyty a cévní stěnou vzniká destičková hemostatická zátka, interakcí mezi plazmatickými koagulačními faktory vzniká fibrinová síť, přiměřená fibrinolytická aktivita. Život ohrožující krvácení může být akutní i chronické. Krvácení se obvykle projevuje na více místech: a) akutní krvácení – tvorba petechií a sufuzí,krvácením ze sliznice nosu, dutiny ústní, GIT, urogenitálního traktu, při porodu, krvácením z místa venepunkce nebo kanylace, ze zubního lůžka po extrakci zubu, z operační plochy, krvácením do svalů, kloubů, tkání, CNS . b) chronické krvácení –opakované epistaxe, spontánní tvorba hematomů, petechiální krvácení, menoragie. Při velké akutní ztrátě krve je pacient ohrožen hypovolémií a šokem. Nutné je zastavit krvácení nebo likvidovat jeho zdroj. Život ohrožující je rychlá krevní ztráta asi 2,0 – 2,5 l krve během 3 hodin. Projevy rychlé krevní ztráty: pocení, pocit nedostatku kyslíku, neklid, zrychlení tepové a dechové frekvence, pokles KT, křeče v končetinách, rozšířené zornice, zrakové poruchy, psychické poruchy, bezvědomí. Při velkých akutních ztrátách krve se jedná o problém hemodynamický – oběhový- až následně hematologický. Zařazuje se do skupiny akutních posthemoragických anémií. Velké snížení objemu cirkulující krve vede k hypovolemickému šoku až k úmrtí. Příčiny akutní velké ztráty krve mohou být: úrazy, jícnové varixy, perforované žaludeční nebo dvanáctníkové vředy, rozsáhlé peroperační krvácení aj. Zastavit krvácení, doplnit objem náhradními roztoky a dle krevní ztráty náhrada koncentráty erytrocytů. Monitorovat hodnoty krevního obrazu a krevního srážení (možnost rozvoje DIK). Při velkých akutních ztrátách krve se jedná o problém hemodynamický – oběhový- až následně hematologický . Krvácivé stavy z cévních příčin (purpury)- stavy u kterých je patogenetickýcm mechanismem porucha interakce cévní stěny a destiček. Mohou být vrozené nebo získané. Zvýšená propustnost cévní stěny. Zánětlivé a alergické změny drobných cév , změny v důsledku stáří, infekcí – např. spála, streptokoková sepse, urémie, vrozené cévní patologie atd. Krvácení je nejčastěji kožní nebo slizniční – závažnost je dána vyvolávající příčinou a lokalizací. Na kůži nebo sliznicích jasně červené krevní výrony , petechie, sufuze. Většinou stavy postihující celý organismus Krvácivé stavy z poruchy krevních destiček – trombocytopenie, trombocytóza, trombocytémie, trombocytopatie.
Trombocytopenie (snížení počtu), trombocytopatie (funkční nedostatečnost) – vrozené, získané. Krvácení po drobných úrazech nebo spontánní krvácení do kůže nebo sliznic. Krvácení z nosu, ze střev, žaludku, kožní, z dělohy. Získané mohou být z různých příčin: z působení chemických látek, fyzikálních příčin, při virových infekcích, působením protilátek – autoprotilátky (ITP), aloprotilátky (TTP, HUS, HIT – heparinem indukovaná trombocytopenie). Trombocytóza, trombocytémie – stavy u kterých jsou zvýšené počty trombo v obvodové krvi nad horní fyziologickou hranici. Trombocyzózy – u infekcí nebo zánětlivých onemocnění, po splenektomii, při krvácení (za 48 – 96 hod po masivním krvácení), u nádorů, při fyzické námaze a psychickém vypětí - přechodné stavy. Trombocytémie – zvýšení počtu u maligních onemocnění (nadprodukce trombo). Poruchy plazmatických faktorů - koagulopatie Výsledkem aktivace plazmatických faktorů krevního srážení je vytvoření stabilní fibrinové sítě. Příčinou krvácení je snížená koncentrace nebo aktivita plazmatických faktorů krevního srážení. Většinou mají typický obraz – krvácení spontánní do tkání, kůže, hematomy, sufuze. Stupeň krvácení – dle poklesu koagulační aktivity faktoru. Koagulopatie – vrozené, získané. Vrozené koagulopatie (vrozené krvácivé stavy)- vzácné defekty buď jednoho nebo více faktorů. Hemofilie – dědičná choroba způsobena chyběním nebo nedostatečnou funkcí faktoru VIII – hemofilie A, nebo faktoru IX – hemofilie B. Přenos je vázán na pohlavní chromozom X. Matky jsou přenašečky, onemocní synové. Výskyt onemocnění: 30 – 50 nemocných na 1 mil obyvatel. Více je hemofilie A než B . Rozdělení dle tíže onemocnění – závislé na F VIII nebo IX. Aktivita F VIII a IX: těžká forma méně než 1%, středně těžká forma 1 – 5%, lehká forma 5 – 25%, subhemofilie 25 – 50%. Těžká hemofilie – krvácivé projevy již v prvním roce života, nejčastěji když dítě začíná chodit, někdy se projeví již při porodu. Často spontánní krvácení do kloubů a svalů a krvácení ze sliznic. Krvácení do velkých kloubů – kolenní, hlezenní, kyčelní, loketní, ramenní. V důsledku krvácení dochází k deformacím, snížené hybnosti a částečnou až úplnou imobilizací nemocných osob. Prvním příznakem krvácení je bolest a zduření kloubu, kůže nad kloubem je teplá, hybnost je omezená. Často je i krvácení do CNS – velmi závažné , do GIT, hematurie, tvorba modřin, krvácení po extrakci zubů (u všech typů hemofilie). Po úrazech a operačních zákrocích může dojít ke zvýšenému až život ohrožujícímu krvácení. U dětí už ve třech letech krvácení do kloubů. Středně těžká forma – spontánní krvácení je vzácné, mohou být kloubně svalová krvácení po drobných úrazech. Dg může být stanovena až ve vyšším věku. Lehká forma – krvácení se často projeví až po úrazu nebo stomatologickém výkonu. Zřídka krvácení z nosu a kožní petechie. Laboratorní vyšetření u hemofilie: aPTT – prodloužený, PT – v normě, DK v normě, kvantitativní stanovení F VIII, IX. Léčba: kauzální léčba neexistuje (vrozené onemocnění), substituce koncentráty chybějícího faktoru. Podpůrná léčba antifibrinolytiky (Pamba, Exacyl) – ne u hematurie. U lehkých forem analog antidiuretického hormonu (vazopresinu) – DDAVT. Koncentráty faktorů vysoce purifikovaných nebo
rekombinantních (vyšší cena). Nutno opakovaně podávat – krátký poločas, 8 – 12 hodin. Při výrobě krevních derivátů dochází k inaktivaci virů. Koncentráty F VIII: Fanhdi (Grifols), Immunate (Baxter), Octanate (Octapharma) Rekombinantní přípravky – Recombinate, Advate F IX – Immunine, Octanine Rekombinantní – BeneFix, AlphaNine Důležité: nepodávat injekce intramuskulárně (krvácení do svalů), nedávat léky, které interferují s funkcí trombocytů např. aspirin, pyrazolony, nesteroidní antirevmatika. Nutná předoperační příprava – koncentráty faktorů. Domácí léčba. Genetické poradenství – určení přenašečství. Komplikace hemofilie Tvorba alloprotilátek - inhibitoru proti F VIII nebo F IX. Vytvářejí se asi u 5 – 25% těžkých hemofiliků po léčbě koncentráty faktorů. Větší výskyt je u hemofilie A. přítomnost inhibitoru se projevuje rezistencí na substituční léčbu koncentráty faktorů. Krvácení je život ohrožující. Léčba – obtížná. NovoSeven (rekombinantní přípravek, aktivovaný F VII) nebo preparát FEIBA – aktivovaný protrombinový komplex. Získaná hemofilie Vzácné krvácivé onemocnění. Vzniká spontánní tvorbou inhibitoru (FVIII, FIX). Nedostatek faktorů vede k závažnému krvácení, manifestuje se jako prokrvácení kůže a svalů. Vznik protilátek: neznámá (idiopatická příčina), těhotenství, vyšší věk, autoimunní poruchy, nádorová onemocnění. Léčba: velmi obtížná. Von Willebrandova choroba Nejčastější vrozené krvácivé onemocnění – není závislé na pohlavním chromozomu. Existuje i získaná forma. Nedostatek nebo funkční defekt vWf – v plazmě nebo trombo. Těžký typ je vzácný. Klinické projevy závisí na tíži postižení vWf a sekundárním postižení F VIII. Častěji jsou postiženy ženy. Projevy krvácení: slizniční – z nosu, dásní, kožní – hematomy, krvácení při poranění. Při současném defektu F VIII – krvácení jako u hemofiliků U žen silné menstruační krvácení. Nositelé krevní skupiny O mají nižší hladinu vWf než non O - zvýšená krvácivost. Léčba je závislá na typu vWch (Typ 1,2,3) a klinických projevech krvácení. Koncentráty FVIII/vWf, DDAVP (typ I),dříve kryoprotein, biologický poločas vWf je 6 – 8 hod. Všechny koncentráty FVIII neobsahují vWf. U metroragie antifibrinolytika. Ostatní vrozené krvácivé stavy Jsou velmi vzácné , tíže krvácení závisí na stupni poklesu koagulační aktivity faktoru. Může se jednat o defekt jednoho faktoru nebo kombinaci faktorů. Mírnění krvácení: podávají se koncentráty příslušného faktoru nebo plazma.
Nedostatek fibrinogenu - F I – hypofibrinogenémie a afibrinogenémie – velmi vzácné. U žen zvýšený výskyt spontánních potratů v I. trimestru. U léčby koncentráty fibrinigenu nutná velká opatrnost, mají vysoký trombogenní potenciál ( možnost až anafylaktické reakce) nebo FFP(čerstvá zmrazená plazma). 10 – 15% nemocných mají projevy žilní a tepenné trombózy. Zhoršené hojení ran. Nedostatek F VII – velmi vzácné. Homozygoti těžké krvácivé projevy, heterozygoti – střední až lehké. Méně než 1% F VII – krvácení jako u těžké hemofilie (klouby, CNS). Asi u 16% dětí s deficitem F VII je krvácení do CNS při porodu. Léčba koncentráty F VII, rekombinantní F VII, faktory protrombinového komplexu. Nedostatek F XIII – u homozygotů krvácení většinou hned po porodu z pupečníku, časté je krvácení do CNS, do kloubů. Špatné hojení ran – abnormální jizvy. U žen časté spontánní potraty. Léčba – koncentráty F XIII nebo FFP. Získané poruchy krevního srážení Syndrom diseminované intravaskulární koagulace (DIK, DIC) Není samostatnou jednotkou, ale stav, který doprovází jinou chorobu. Dochází k systémové aktivaci koagulace (tkáňový faktor – tromboplastin), k intravaskulární tvorbě a ukládání fibrinu, ke vzniku trombů v mikrocirkulaci a následně k orgánové ischemii až k multiorgá -novému selhání. Po vyčerpání koagulačních faktorů a krevních destiček a trvající aktivaci koagulace – těžké krvácivé projevy. Komplikací je hyperfibrinolýza, inhibice fibrinolýzy. Souběžně jsou trombotické a hemoragické projevy. Závažný, život ohrožující stav. Možné příčiny DIK: Masivní tkáňové poškození – operační zákroky, trauma, popáleniny, použití mimotělního oběhu. Gynekologie, porodnictví. Intravaskulární hemolýza – infekce, inkompatibilní transfuze, toxiny. Šok. Nádorová onemocnění. Zánět slinivky břišní. Septické stavy. Orgánová destrukce – těžká pankreatitida. Imunitní reakce – anafylaktická reakce (léky). Cévní poruchy………… Klinický obraz – závisí od základního onemocnění a od stádia DIK a akutního stavu hemostázy. Chronický DIK, subakutní, akutní. Akutní DIK – masivní podněty, rychlý průběh, např. sepse, embolizace plodovou vodou, předčasné odlučování placenty, masivní tkáňové poškození. Chronický – např. maligní onemocnění. Hyperkoagulační stádium, hypokoagulační stádium, aktivace fibrinolýzy. Léčba: je náročná, závisí na klinických projevech, vyvolávající příčině a stádiu DIK. Léčba je vždy přísně individuální. Odstranění vyvolávající příčiny. Zajištění vitálních funkcí. Získané koagulopatie Nedostatek vitaminu K (faktory závislé na K vitaminu – K dependentní, II, VII, IX, X, protein C, S, Z). K vitamin je vstřebáván v tenkém střevě, je syntetizován střevní florou, také je ve svalech, kůži. Nedostatek vitamínu K je způsoben – nedostatečný příjem, porucha resorpce ve střevě, porucha
transportu, poškození jaterních buněk. Terapie: Vitamin K, faktory protrombinového komplexu, plazma. Jaterní postižení – porucha syntézy plazmatických faktorů, nedostatek faktorů při zvýšené spotřebě. Cirkulující antikoagulant – cirkulující IgG inhibující účinek různých koagulačních faktorů. Plazmocytom, lymfoproliferativní onemocnění, choroby pojiva. Trombofilní a trombotické stavy Trombofilie – vrozená nebo získaná porucha hemostatického mechanismu, je pravděpodobnou příčinou zvýšeného sklonu k trombóze. Výskyt trombofilie je asi 5 x větší než výskyt hemofilie. Trombofilie (zahrnuje i projevy trombembolické nemoci) je tedy zvýšená náklonnost k tvorbě krevních sraženin. Příčinou trombózy je buď porucha cévní stěny, krevního toku nebo látek přítomných v krvi. Rizikové faktory trombofilních stavů jsou: a)dědičné – vrozené stavy , které jsou náchylnější k tvorbě trombóz: Leidenská mutace (F V), nedostatek AT III, nedostatek proteinu C a S, dysfibrinogenémie. Prevence: lehká forma – antikoagulancia (heparin – v rizikových situacích). Těžká forma – celoživotní aplikace nefrakcionovaného a nízkomolekulárního heparinu a kumarinových preparátů. Osoby s krevní skupinou non - O (tj. A, B, AB) mají asi 2x vyšší riziko trombózy než osoby s KS O. b) získané – vznikají kdykoliv v průběhu života: rizikové faktory- myeloprolifarativní onemocnění, malignity, pooperační období, nefrotický syndrom,těhotenství, poporodní období, jaterní selhání, antifosfolipidové protilátky,trombocytémie, zpomalení toku krve, úraz, imobilizace, dlouhé cesty (letecky), hormonální antikoncepce, věk na 45 let, obezita, autoimunní onemocnění, chronické střevní záněty, …… c) smíšené etiologie – působení vrozených a získaných abnormalit: např. hyperhomocysteinémie a nedostatek vitaminu B 12 a kyseliny listové. Současným působením více faktorů s trombofilním potenciálem vzniká trombembolická nemoc (TEN). Rozdíl mezi trombofilním stavem a trombembolickou nemocí: trombofilní stav – klinické příznaky ještě nejsou, trombembolická nemoc – již příznaky trombózy. Příznaky trombembolické nemoci: Hluboká žilní trombóza – zpravidla v dolních končetinách, bolest v postižené oblasti, otok, pocit napětí, modravý nádech – ale teplá, nalité žíly pod povrchem kůže, nemocná končetina silnější než zdravá. Komplikace: tromby z hlubokých žil – utržení a ucpání cévy – emboly. Nejzávažnější plicní embolie. Komplikace – tromby z hlubokých žil – utržení a ucpání cévy – emboly. Arteriální trombóza – uplatňuje se především poškození endotelu a zvýšená agregabilita trombocytů. Léčba ASA, inhibitory destičkových funkcí.
Antitrombotická léčba – snižuje zvýšenou tendenci ke krevnímu srážení. antikoagulační léčba ( snižuje koagulační potenciál, provázena větším rizikem krvácení), antitrombotická léčba, antiagregační léčba (zasahuje do procesu primární hemostázy) má význam u tepenných trombóz, trombolytická léčba – při nutnosti rozpuštění koagula u akutních cévních uzávěrů (nese s sebou rizika).
Mikroangiopatické hemolytické anémie Intravaskulární hemolýza fragmentací ery v malých cévách. Mechanické poškození ery – způsobeno depozity fibrinu na vnějším povrchu cév. Hemolýza, uvolnění tromboplastiny aktivních látek – může dojít k rozvoji DIK. TTP (trombotická trombocytopenická purpura) – vzácná, příčina není známa, v patogenezi se uplatňuje poškození endotelu cév se vznikem četných trombů v drobných cévách. Vzácná, ale vážná choroba – postihuje dospělé mladší jedince. Projevy: hemolytická anémie, horečka, trombocytopenie, nestálé neurologické příznaky a poškození ledvin, postižení CNS, smrtelné nebezpečí po ischemickém poškození všech orgánů. Rozsáhlé poškození arteriol s následným trombotickým uzávěrem.. Plazmaferéza, náhrada plazmy. Odstranění vyvolávající příčiny. HUS (hemolyticko uremický syndrom) – patogeneze jako u TTP. Klinicky jako postižení akutní ledvin s hypertenzí, hemolytická anémie, trombocytopenie. Začátek náhlý, teplota, gastrointestinální a dýchací potíže. Nejednou selhání ledvin a porucha elektrolytické rovnováhy. Prognóza příznivější než u TTP. Nejednou nutná dialýza. Anémie ze zvýšené ztráty Červená krvinka přežívá v oběhu 120 dní, pak následuje její rozpad. 90% erytrocytů se rozpadá mimo cévní řečiště - extravaskulárně – hlavně ve slezině a 10% v cévním řečišti – intravaskulární rozpad. Za patologických stavů, které mohou být přímo v červené krvince nebo mimo červenou krvinku dochází k předčasnému zániku ery. Vrozené poruchy červených krvinek – korpuskulární anémie z předčasného zániku. Při náhlém rozpadu většího množství erytrocytů, erytropoéza není schopna nahradit ztráty a je-li omezena erytropoetická kapacita kostní dřeně dochází k anémii. Předčasný rozpad erytrocytů = hemolýza. Porucha může být přímo v červené krvince – porucha membrány , porucha metabolismu v ery, patologické hemoglobiny = korpuskulární anémie ze zvýšené ztráty. Za fyziologických stavů má kostní dřeň schopnost zvýšit svoji kapacitu na desetinásobek produkce erytrocytů. Komplikace: období hyperhemolýzy hemolytické krize – náhlý rozvoj anémie a méně často aplastická krize (útlum KD). Léčba u jednotlivých typů korpuskulárních anémií je odlišná. Např. splenektomie , transfuzní přípravky. Extrakorpuskulární hemolytické anémie – autoimunní hemolytické anémie (AIHA). Jsou to získané HA, způsobené protilátkami, které jsou namířené proti vlastním červeným krvinkám. Zvýšená destrukce erytrocytů je ve slezině, játrech, vzácněji přímo v cévním řečišti. V KD je zvýšená tvorby krvinek – kompenzační mechanismy. Nejčastěji vznik na základě autoimunního procesu.
Protilátky – tepelné, chladové – dle tepelného optima při kterém reagují. Vznik – při autoimunních onemocněních, lymfoproliferativních onemocněních, po lécích (např. metyldopa). Infekční onemocnění – infekční mononukleóza, TBC, lues, maligní lymfomy ….. Akutní hemolýza může být i po inkompatibilní transfuzi jako potransfuzní reakce. HA neimunitního charakteru – mechanické poškození ery v mikrocirkulaci. Klinický obraz – závisí od rychlosti hemolýzy. V dospělosti nejčastěji chronický průběh, postupný rozvoj anémie, hepatosplenomegálie a ikterické zbarvení kůže. Mladší jedinci – bývá akutní průběh, rychlý vznik anémie, ikterus, bolesti břicha, někdy teploty, zmatenost (viróza, trauma). Léčba – kortikoidy a imunosupresiva, TP ?? Hemolytické anémie vznikají jestliže kostní dřeň není schopna kompenzovat zvýšený zánik erytrocytů. Hemolytická krize je provázena prohloubením žloutenky (z nadměrného rozpadu ery – uvolnění Hb ), větším poklesem hemoglobinu , bolestmi břicha, zvracením a vzestupem počtu retikulocytů. Aplastické krize vznikají u některých hemolytických anémiích při infekcích (zvláště parvoviry). Anémie z útlumu krvetvorby Aplastická anémie – dřeňový útlum, selhání hemopoetické kmenové buňky – hypocelularita KD, periferní cytopenie – pokles ery (anémie), leukocytů (snížená obranyschopnost), trombocytů (krvácivé projevy). Příčiny aplastických anémií: 43% neznámá příčina – idiopatická AA. Léky – chloramfenokol, streptomycin, penicilin, sloučeniny zlata, cytostatika). Chemické látky – benzen, toluen, insekticidy. Virové infekce – hepatitidy A,B,C, EB virus, parvovirus. Fyzikální vlivy – záření. Léčba: vychází z odstranění vyvolávající noxy, těžké stavy – imunosupresivní léčba. Léčba TP snižuje na úspěšnou transplantaci KD. V případě nutnosti – ne od příbuzných. U těžkých stavů intenzivní hematologická péče, sterilní prostředí.
Zpracovaly: Stanislava Lexová, RNDr. Magda Popelová Použitá literatura: Miloslava Matýšková: Hematologie 2. Díl Krevní srážení Miroslav Pecka: Laboratorní hematologie v přehledu, Fyziologie a patofyziologie hemostázy Stanislava Lexová a kol., hematologie, část A. Bulikové Anémie H. Poul: Trombofilní stavy významné v patogenezi žilní tromembolické nemoci Příbalové letáky ke krevním derivátům Internet
