INFEKCE TěÍSELNÍ KRAJINY JAKO KOMPLIKACE LÉýBY AKUTNÍHO INFARKTU MYOKARDU POMOCÍ BALÓNKOVÉ PLASTIKY A STENTU Z POHLEDU OŠETěOVATELSKÉHO POSTUPU (kasuistika) 1
Bc. Alena Kmoníþková, 1Magdaléna Zelinková, 1Doc. MUDr. Eliška Sovová, Ph.D., MBA., 2
Lucie Fišerová, 2Olga ěezníþková
1
I. interní klinika Fakultní nemocnice Olomouc
2
OddČlení geriatrie Fakultní nemocnice Olomouc
Dne 1.9.2005 byla na naše pracovištČ pĜijata 71letá pacientka s diagnózou akutní infarkt myokardu, u které punkcí pravé arteria femoralis v tĜísle a pĜes zavadČþ (sheat) specielním katetrem provedl lékaĜ perkutánní angioplastiku se zavedením stentu do arteria coronaris dextra. SouþasnČ byla pacientka léþena
kombinací clopidogrel (protidestiþková léþba), kyselina acetylsalicylová a
nízkomolekulární heparin. Na oddČlení odebíráme sesterskou anamnézu se zjištČním: pacientka je orientovaná, bez poruch dýchání, má bolesti v tĜísle v místČ zavedení sheatu, bolesti zad z dĤvodu dodržování klidového režimu, z téhož dĤvodu potĜebuje dopomoc pĜi hygienČ, jiné problémy neudává. Po zhodnocení problémĤ pacientky vyhotovujeme ošetĜovatelský plán s diagnózami (dg).: 1. Bolest v místČ zavedení sheatu z dĤvodu porušené kožní a tkáĖové integrity 2. Bolest zad z dĤvodu imobilizace po výkonu 3. Riziko deficitu tČlesných tekutin z dĤvodĤ aktivních ztrát krve 4. Riziko infekce z dĤvodu porušené kožní a tkáĖové integrity v místČ zavedení sheatu 5. Snížení sobČstaþnosti pĜi dodržování klidového režimu
3.9.2006 zjišĢujeme v pravém tĜísle malý hematom, který zakreslujeme, bez hmatné rezistence. Hematom se v prĤbČhu dne nezvČtšuje.
4.9.2005 hematom v pravém tĜísle se zvČtšuje, rozšiĜuje se na obČ hýždČ, zadní strana stehna levé dolní konþetiny je zarudlá a výraznČ bolestivá. Pro pokles v krevním obraze podána transfuze erymasy bez reakce. Provádíme úpravu ošetĜovatelských diagnóz: 1. Snížení objemu tČlesných tekutin z dĤvodĤ aktivních ztrát krve 2. Bolest v tĜísle a levé konþetinČ z dĤvodu vzniku rozsáhlého hematomu Rušíme ošetĜovatelské dg. þ. 1, 2, 3, ošetĜovatelské dg. 4 a 5 trvají.
28
5.9.2006 ultrazvuk tĜísla prokazuje pĜítomnost pseudoaneuryzmatu na pravé femorální tepnČ, pacientka je pĜeložena na operaþní sál k chirurgické revizi, sutuĜe tepny a evakuaci rozsáhlého hematomu, po kterém zĤstává kapsa velikosti ruky, z níž jsou vyvedeny 2 Redonovy drény. PeroperaþnČ podán Augmentin 1,2 g i.v ve fyziologickém roztoku. V této dávce pokraþujeme á 8 hodin. Upravujeme ošetĜovatelskou dg. 4.: Riziko infekce z dĤvodĤ porušené kožní a tkáĖové integrity po chirurgické revizi.
6.9.2006 zavádíme protokol ,,OšetĜování ran“ s popisem: velikost rány cca 12 cm, okraje hladké, mírnČ zarudlé, s mírnou hemoragickou sekrecí, bez známek infekce, okolí rány je klidné, pacientka bez zvýšené teploty, rána bolestivá. Pro bolesti tĜísla pacientka medikuje analgetika. Okolí drénu prosakuje, je nutno þasto pĜevazovat. Odpad z drénĤ je 50 ml. PĜi pĜevazu postupujeme dle standardního ošetĜovatelského postupu FNO ,,PĜevaz rány“ s cílem ránu sterilnČ ošetĜit, maximálnČ omezit potenciální infekci, minimalizovat bolest a zajistit fyzickou a psychickou pohodu pacientky.
11.9.2006 bolestivost rány trvá. Odpad z drénu je minimální, proto drény postupnČ odstraĖujeme. Na povrch rozsáhlého, bolestivého hematomu, který se postupnČ vstĜebává aplikujeme Heparoid mast. Pacientku se snažíme mobilizovat na lĤžku. Od 10.9. medikuje pacientka Augmentin tbl. per os ve zvyklé dávce.
12.9.2006 pĜi pĜevazu zjišĢujeme zhoršení stavu rány, kolem stehĤ je macerovaná kĤže. Exudace z rány je hemoragická, zapáchající. Pacientka má mírnČ zvýšenou teplotu. Objednáno chirurgické konzilium se závČrem: hojení rány per secundam s doporuþením na ránu pĜiložit mastný tyl, framycoin pulv. a sterilní krytí. DennČ pĜevaz na chirurgii. MČníme ošetĜovatelskou dg. 4 na: Infekce v ránČ z dĤvodu porušené kožní a tkáĖové integrity pĜi rozsáhlém hematomu. PĜidáváme ošetĜovatelskou dg : Hypertermie z dĤvodĤ infekþního procesu v operaþní ránČ.
13.9.2006 pĜi chirurgické kontrole bylo provedeno rozpuštČní rány, evakuace objemného, zkaleného hematomu, pĜiloženo sterilní krytí. Doporuþeny ATB parenterálnČ. Proveden stČr z rány na mikrobiologické vyšetĜení. Popis rány dle protokolu: rána je povrchová, velikost 12 x 6 cm s nepravidelnými okraji a fibrinovým povlakem s podminováním mediálnČ na stehno. Exudace stĜednČ silná, hemoragicko-purulentní, zapáchající, v okolí rány je rozsáhlý hematom. 29
15.9.2009 pĜi pĜevazu na chirurgii zavedeny 4 silikonové drény do oblastí hematomĤ v pravém tĜísle a obou konþetinách, které hojnČ odvádí hemoragickou zapáchající tekutinu. Doporuþen proplach všech drénĤ roztokem Betadine 2 krát dennČ. PĜevaz rány podle potĜeby. Výsledek
mikrobiologického
vyšetĜení
–
Proteus
mirabilis
se
stanovením
citlivosti
na
ampicilin/sulbactam. MČníme Augmentin na Unasyn 1,5 g á 8 hodin parenterálnČ.
20.9.2006 lokální nález mírnČ zlepšen, drény extrahovány, proveden proplach rány a kanálu roztokem Betadine, aplikován Aquacel do pravého tĜísla.
26.9.2006 rána je zhoršena, okraje nepravidelné, na spodinČ jsou mazlavé povlaky, stĜednČ silná purulentní exudace, zapáchající, okolí rány je oteklé se zarudnutím až ke koleni. Pacientka je afebrilní. Odebrán stČr na mikrobiologické vyšetĜení. Proveden proplach roztokem Betadine, na ránu aplikujeme Aquacel, do okolí Inadine. Odebrán stČr na mikrobiologické vyšetĜení. Rušíme ošetĜovatelskou dg. - Hypertermie
28.9.2006 výsledek mikrobiologického vyšetĜení- Klebsiella penumonie, podle citlivosti zmČna ATB na Ciphin 500 mg á 12 hod. per os. 29.9. – 4.10.2006 defekt v pravém tĜísle je þistČ granulující, pomalu se zatahuje. Zarudnutí, indurace pravé dolní konþetiny pomalu ustupuje. pacientka zaþíná rehabilitovat, nejprve na lĤžku, poté chĤze v chodítku po chodbČ.
5.10.2006 pacientku pĜekládáme na GDN k doléþení rány a úplné mobilizaci. PĜi pĜijetí na pracovištČ GDN odebíráme od pacientky anamnézu: Pacientka je lucidní, plnČ orientovaná všemi smČry, kontinentní, kardiálnČ kompenzována,mobilní na lĤžku a schopna chĤze v chodítku s doprovodem. PĜijata k následné rehabilitaci a doléþení rány. PĜetrvává kožní defekt 10 x 4 cm v pravém tĜísle – granulující, ustupuje zarudnutí a indurace na vnitĜní stranČ pravého stehna, defekt je se silnČjší sekrecí. Pacientka je afebrilní, zajištČna ATB – Ciphin 500mg á 12 h per os 8.den, bolesti neudává, dušná není. Pokraþuje v nastavené antiagregaþní léþbČ – clopidogrel (celkem po dobu 9 mČsícĤ) a kyselina acetylsalicylová. Defekt je ošetĜován ve spolupráci s chirurgií. Po zhodnocení odebrané anamnézy jsme stanovili ošetĜovatelský plán s tČmito dg: 1. ýásteþný deficit sebepéþe pĜi hygienČ, oblékání a úpravČ zevnČjšku v dĤsledku zhoršené mobility 30
2. Vliv správného individuálního pĜístupu na léþebný režim 3. Riziko vzniku infekce z dĤvodu porušené kožní a tkáĖové integrity v pravém tĜísle
Zaveden protokol „OšetĜování ran“ s popisem: defekt vel. 10 x 4 cm v pravém tĜísle, spodina rĤžová, þistá, granulující, okraje defektu zarudlé, indurace PDK ustupuje, silná sekrece. Bolesti neudává, afebrilní, pokraþuje v nastavené medikaci a ATB terapii Ciphinem 500mg á 12 h. per os. Provedeno ošetĜení defektu dle doporuþení z chirurgie a interny: proplach roztokem Betadine, do defektu aplikován Aquacel, sekundárnČ kryto Mepore.
7.10.2005 dochází ke zhoršení stavu v okolí defektu v dĤsledku macerace kĤže sekretem, defekt je þistý, s granulacemi. Pacientka bolesti neudává, afebrilní, pokraþuje v medikaci a rahabilitaci, nČkolikrát dennČ je nutno mČnit sekundární krytí Mepore. ZmČna v ošetĜování defektu: defekt osprchován. proplach Betadine, do defektu Aquacel, Mesoft – pro výraznČ vyšší absorbci sekretu a zabránČní další maceraci kĤže. Kryto Tegadermem vzhledem k tomu, že netraumatizuje macerovanou kĤži.
14.10.2005 lokální nález výraznČ zlepšen, dle chirurgického konzilia doporuþeno pokraþovat v nastaveném ošetĜování defektu. Defekt þistý, granulující, okolní kĤže již bez macerace, okraje se zatahují, defekt velikosti 3 x 8 cm, z dolního pólu stále pĜetrvává mírná sekrece. Pacientka spokojená, bez bolestí, afebrilní, již samostatnČ chodící o holi, proto rušíme ošetĜovatelskou dg þ.1. a 2, pĜetrvává dg þ. 3 16.10.2005 dle laboratoĜe ústup leukocytózy, proto byl vysazen Ciphin. Defekt þistý, okolí klidné má výraznou tendenci k hojení. OšetĜení defektu: defekt osprchován, do defektu Atrauman Ag – jako profylaxe infekce, Mesoft pro mírnou sekreci z dolního pólu, krytí Tegaderm.
24.10.2005 ráno výraznČjší otok pravého bérce, tuhý, bolesti nemá – odeslána na dopplerometrické vyšetĜení žil k vylouþení trombózy – výsledek negativní, zcela pĜimČĜený nález. Defekt je o velikosti.1 x 1 cm, bez sekrece,zatahující se, epitelizující. OšetĜení zĤstává stejné. 26.10.2005 defekt zcela zhojen, otok bérce PDK vymizel, rušíme ošetĜovatelskou dg þ. 3 pacientka samostatnČ mobilní o holi, pokojená, propuštČna do domácí péþe v dobrém stavu. Doporuþen pĜimČĜený pohybový režim, pravidelné kontroly praktickým lékaĜem, kardiologem a kontroly v poradnČ I.interní kliniky.
31
Diskuze Kasuistika se vČnuje pomČrnČ málo þasté komplikaci: nosokomiální infekci v tĜíselné krajinČ po punkci femorální tepny. Proþ je tato komplikace vzácná je vysvČtlováno manuální kompresí, která se provádí k uzavĜení místa vpichu. NČkdy jsou komplikace popisovány po použití speciálních pomĤcek urþených k uzávČru místa vpichu (1). Kontrolovaná studie ale neprokázala vyšší výskyt komplikací u tČchto pacientĤ (2). Hlavní rizikové faktory, které ovlivĖovaly vznik komplikací byly statisticky významnČ pouze vznik podkožního hematomu a používání protidestiþkové léþby. Oba rizikové faktory se u naší pacientky vyskytovaly. Recentní publikace uvádí revidované doporuþené postupy pĜi zabránČní vzniku infekþních komplikací v kardiologické katetrizaþní laboratoĜi (3). Hlavní dĤraz se klade na precisní používání sterilizace, dále správnou techniku mytí rukou a
nošení ochranných pomĤcek (masky, þepice,
rukavice). Ochrana proti infekci je zdĤraznČna nejen u pacienta, ale i u personálu (aktivní oþkování apod.) a pozornost je vČnována i správnému technickému stavu pracovištČ (omezení pohybu osob, klimatizace, úklid). OšetĜovatelská péþe hraje nezastupitelnou roli v procesu péþe o pacienta s infekþní komplikací, správné ošetĜení rány pĜispívá k urychlení hojícího procesu. Nezbytnou souþástí procesu je i správné vedení ošetĜovatelské dokumentace jako prevence nežádoucích událostí (právní spory a pod).
Literatura 1. Yamamoto N, Koyano K, Azuma M. et al. Groin infection cause by a percutaneous femoral artery closure device: report of a case. Surg Today 2003; 33(10):801-4 2. Polgeen PM, Diekema DJ, Vandeberg J et al. Factors for groin wound infection after femoral artery catheterization: a case control study. Infect Control Hosp Epidemiology 2006; 27(1):34-7 3. Chambers CE, Eisenhauer MD, McNicol LB et al. Control guidelines for the cardiac catheterization laboratory: society guidelines revisited. Catheter Cardiovascul Interv 2006; 67(1):78-86
32
