HU BU NGAN LETAK LESI DAN VO LU ME HEMATOM D ENG AN TERJADIN YA STRESS UL CER PADA PENDERITA STROK HEMORAGIK AKUT RELATIONSHIP BETWEEN LOCATION OF LESIONS, HEMATOMA VO LU ME AND INCIDENT OF STRESS ULCER ON ACU TE HEMO RRAGIC STROKE PATIENTS
Rahmawati Akib1,Muhammad Akbar1, Cahyono Kaelan1,Abdul Muis 1, Bachtiar Murtala2, Burhanuddin Bur3 1
Bagian Neurologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin, Makassar, 2Bagian Radiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin, Makassar, 3Bagian Gizi, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Hasanuddin, Makassar
Alamat Korespondensi : Rahmawati Akib Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar, 90245 HP: 081343681522 Email:
[email protected]
0
Abstrak Stress ulcer sebagai suatu sindrom yang ditandai dengan adanya perdarahan akut atau perforasi saluran cerna bagian atas akibat kerusakan mukosa pada pasien-pasien yang menderita penyakit kritis atau trauma yang berat termasuk strok. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara letak lesi dan volume hematom dengan terjadinya perdarahan lambung (stress ulcer) pada pasien strok hemoragik akut. Metode penelitian ini menggunakan desain penelitian cross sectional study. Data diperoleh dari penderita strok hemoragik yang dirawat di Rumah sakit Wahidin Sudirohusodo dan jejaringnya di Makassar dari bulan Mei hingga Agustus 2014 yang memenuhi kriteria inklusi. Letak lesi dan Volume Hematom dinilai berdasar CT Scan Kepala dan Stress Ulcer dinilai ada tidaknya perdarahan nyata berupa hematemesis dan/ melena atau coffee ground pada aspirat lambung. Hasil penelitian ini diperoleh 57 sampel strok hemoragik akut, 16 sampel (28,1%) dengan stress ulcer dan 41 sampel (71,9%) tanpa stress ulcer. Tidak terdapat hubungan antara letak lesi korteks dan volume perdarahan dengan stress ulcer namun jika dibandingkan letak lesi subkorteks terdapat hubungan yang bermakna dengan uji fisher’s exact test. (p = 0,012). Demikian pula terdapat hubungan antara volume perdarahan dan stress ulcer pada strok hemoragik akut dengan uji chi-square (nilai p = 0,020). Jika stress ulcer dihubungkan dengan luaran klinis ditemukan hubungan yang bermakna dengan uji chi-square (p = 0,000). Kesimpulan penelitian ini adalah terdapat hubungan antara letak lesi subkorteks dengan kejadian stress ulcer dan juga terdapat hubungan antara volume hematom dengan kejadian stress ulcer pada strok hemoragik akut. Kata kunci: strok hemoragik akut, stress ulcer, letak lesi dan volume hematom
Abstract Stress ulcer as a syndrome is characterized by acute hemorrhage or perforation caused by upper gastrointestinal mucosal damage in patients suffering from critical illnesses or severe trauma including stroke. The research aimed at finding out the relationship between the location of lesions, hematoma volume and incident of stress ulcer on acute hemorrhagic stroke patients. The research used the cross sectional study design. Data were obtained from the hemorrhagic stroke patients who were hospitalized in Wahidin Sudirohusodo Hospital and its network in Makassar from May to August 2014. The patients fulfilled the inclusive criterion. The location of lesions and hematoma volume were assessed by the Head CT Scan and the stress ulcer samples was assessed whether or not the significant hemorrhage in the form of haematemesis and/ melena or ground coffee on the gastric aspirate. The research resul indicates that 57 acute hemorrhagic stroke samples are obtained comprising 16 samples (28,1%) with the stress ulcer and 41 samples (71,9%) without stress ulcer. There is no relationship between location of the cortex lesions, hemorrhagic volume and stress ulcer, however, compared with the location of the subcortex lesions, there is the significant relationship with the Fisher’s exact test (p = 0,012). Similarly, there is the relationship between the hemorrhagic volume and stress ulcer on the acute hemorrhagic stroke with the Chi-square test (p = 0,020). If the stress ulcer is associated with the clinical outcome, it is found the significant relationship with the Chi-square test (p = 0,000). This study concludes that there is a relationship between lesion subcortex park with stress ulcer occurrence and also there is a relationship between volume hematom with stress ulcer incidence in acute hemorrhagic stroke . Keywords: Acute hemorragic stroke, stress ulcer , location of lesions and hematoma volume
1
PENDAHULUAN Strok merupakan penyebab kematian ke tiga setelah jantung dan kanker serta penyebab utama kecacatan di dunia. Insidensi strok meningkat mengikuti pertambahan umur. WHO pada tahun 2002 melaporkan sekitar 15 juta penduduk dunia menderita strok dengan angka kematian 5,5 juta. Prevalensi strok di Amerika mencapai 4.7 juta dengan insidensi berkisar 780.000 setiap tahunnya dan menjadi penyebab kecacatan utama, dengan angka kematian mencapai 50100/100.000 populasi setiap tahunnya (Elkind, 2010; Zweifler et al., 2009). Di Indonesia, belum ada data epidemiologik strok yang lengkap, tetapi terdapat kecenderungan peningkatan kasus strok dalam hal kejadian, kecacatan maupun kematian (Aliah, 2005; Perdossi, 2011) . Secara umum terdapat dua jenis strok yaitu strok iskemik yang terjadi pada sekitar 80% kasus dan strok hemoragik pada sekitar 20% kasus.(Aliah, 2005), pada Strok Iskemik, Iskemia jaringan otak timbul akibat sumbatan pada pembuluh darah serviko-kranial atau hipoperfusi jaringan otak oleh berbagai faktor seperti aterotrombosis, emboli, atau ketidakstabilan hemodinamik. Pada strok hemoragik, Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan keluarnya darah ke jaringan parenkim otak, ruang cairan serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi keduanya. Perdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut saraf otak melalui penekanan struktur otak dan juga oleh hematom yang menyebabkan iskemia pada jaringan sekitarnya. Peningkatan tekanan intrakranial pada gilirannya akan menimbulkan herniasi jaringan otak dan menekan batang otak (Christopher, 2007). Telah lama diketahui bahwa pada keadaan-keadaan yang penuh stres seperti misalnya luka bakar yang luas (melebihi 25 % dari permukaan tubuh), trauma multipel, trauma susunan saraf pusat, operasi-operasi besar terutama bila keadaan-keadaan tersebut dipersulit oleh hipotensi, sepsis, gagal ginjal atau insufisiensi nafas yang berat sering disertai dengan adanya perdarahan gastrointestinal bagian atas. Perdarahan gastrointestinal bagian atas tersebut sering kali disebut sebagai Stress ulcer (tukak stres) (Guillamendegui, 2011). Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara letak lesi dan volume hematom dengan terjadinya perdarahan lambung (stress ulcer) pada pasien strok hemoragik akut.
2
BAHAN DAN METODE Lokasi dan Rancangan Penelitian Penelitian ini dilakukan di perawatan neurologi RS Wahidin Sudirohusodo dan jejaringnya di Makassar. Desain penelitian ini menggunakan metode observasional dengan pendekatan cross sectional untuk mengetahui hubungan antara letak lesi dan volume hematom dengan kejadian stress ulcer pada penderita strok hemoragik akut. Populasi dan Sampel Populasi penelitian adalah semua penderita strok akut yang dirawat di RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar dan RS Jejaringnya di Makassar, Sulawesi Selatan.
Didapatkan
sebanyak 77 sampel, 41 sampel penderita strok iskemik akut dan 36 sampel strok hemoragik akut. Sampel yang diambil adalah sampel yang memenuhi kriteria inklusi yaitu: Penderita strok hemoragik akut berdasarkan manifestasi klinik dan CT scan kepala, datang pada masa 3 hari pertama sesudah onset penyakit, penderita pertama kali mengalami strok, menyatakan tidak berkeberatan disertakan dalam penelitian dengan menandatangani surat pernyataan persetujuan oleh penderita/ wali penderita dan menjalani tindakan medis yang diperlukan dengan menandatangani surat informed consent oleh penderita/ wali penderita. Metode pengumpulan data Penderita strok akut yang memenuhi kriteria inklusi diminta persetujuan untuk menjadi sampel penelitian. Setiap sampel dicatat nama, umur, jenis kelamin, alamat, tanggal masuk Rumah Sakit, nomor registrasi. Pemeriksaan medis klinis meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang seperti elektrokardiografi (EKG), foto thoraks dan neuroimajing (CT scan) serta laboratorium yang diperlukan. Dilakukan pemasangan NGT (Nasogastric Tube) pada pasien dengan GCS kurang dari 15. Pemeriksaan dilakukan secara lege artis, guna memperoleh diagnosa pasti strok hemoragik beserta faktor risikonya. Data yang dikumpulkan, dianalisis menggunakan bantuan komputer program excel dan dianalisis statistik terhadap variabel-variabel yang diteliti dengan bantuan program Statistical Package for Social Scienses (SPSS) for Windows.
3
Analisis data Data yang dikumpul diolah melalui analisis statistik Untuk melihat karakteristik sampel digunakan analisa univariat dengan statistik deskriptif dan untuk mengetahui korelasi antaraderajat klinis strok akut dan kadar troponin T digunakan uji korelasi spearman.
HASIL Karakteristik sampel Tabel 1 menunjukkan distribusi sampel penelitian berdasarkan
jenis kelamin, umur,
faktor resiko, luaran klinis dan onset kejadian dari stress ulcer pada subjek penelitian. Jenis kelamin perempuan sebanyak 30 sampel (52,6%) lebih banyak
daripada laki-laki 27 sampel
(47,4%). Umur terbanyak ditemukan pada rentang umur 61 – 70 tahun sebanyak 19 sampel (33,3%). Faktor risiko terbanyak yaitu HT sebesar 51 sampel (89,5%) jika dibandingkan dengan faktor risiko HT+DM . Luaran klinis pada penelitian ini lebih banyak sampel yang meninggal yaitu 33 sampel (57,9%). Onset ≤ 24 jam lebih banyak terjadi stres ulcer yaitu 68,8% dibandingkan onset >24 jam (31,2%). Tabel 2 menunjukkan letak lesi paling banyak pada daerah subkorteks yaitu sebanyak 33 sampel (57,9 %). Lebih sedikit jika dibandingkan dengan lesi yang letaknya pada korteks yaitu 24 sampel (42,1%). Tabel 3 ditemukan paling banyak sampel dengan perdarahan sedang yaitu 26 sampel (45,6%). Sedangkan sampel dengan perdarahan berat hanya ditemukan pada 9 sampel (15,8%). Analisa statistik Tabel 4 memperlihatkan hubungan letak lesi korteks dengan volume perdarahan < 60 ml terdapat 3 sampel dengan stress ulcer dan 1 sampel dengan perdarahan > 60 ml. Yang tidak mengalami stress ulcer pada lesi korteks sebanyak 20 sampel. Hal ini tidak memiliki kemaknaan secara statistik dengan
nilai P> 0,05 pada uji Fisher’s exact test. Dibandingkan letak lesi
subkorteks dengan volume perdarahan < 60 ml terdapat 8 sampel dengan stress ulcer dan 4 sampel dengan volume perdarahan > 60 ml. Ditemukan hubungan bermakna antara letak lesi subkorteks dengan kejadian stess ulcer, dengan uji Fisher’s exact test. Tabel 5 menunjukkan hubungan luaran klinis terhadap kejadian stress ulcer pada penderita strok hemoragik. Sampel paling banyak sebanyak 16 sampel (48,5%) yang mengalami kejadian stress ulcer semuanya meninggal, dibandingkan sampel yang tidak mengalami stress 4
ulcer sebanyak 33 sampel yang meninggal sebanyak 17 sampel (51,5%) dengan hubungan statistik yang bermakna (uji Chi-Square, p<0.05).
PEMBAHASAN Pada penelitian ini diperoleh 57 sampel yang memenuhi kriteria inklusi, dengan diagnosa strok hemoragik akut. Proporsi jenis kelamin yang menderita strok hemoragik akut perempuan sebanyak 30 sampel (52,6%) lebih banyak daripada laki-laki yaitu 27 sampel (47,4%). Dengan umur terbanyak ditemukan pada rentang umur 61 - 70 tahun sebanyak 19 sampel (33,3 %). Berbeda dengan penelitian (Adnan et al., 2001), dimana pendarahan intracerebri lebih sering dijumpai pada laki-laki dibanding perempuan, terutama pada kelompok usia lebih tua dari 55 tahun dan pada populasi tertentu, seperti ras kulit hitam dan Jepang. Faktor resiko terbanyak yaitu hipertensi sebesar 51 sampel (89,5%) hal ini sesuai dengan penelitian (Singh et al., 2006), di India ditemukan faktor resiko paling tinggi untuk perdarahan intraserebri adalah hipertensi (78%), perokok lama (24%), pengguna alkohol (22%) dan diabetes melitus (8%). Hipertensi merupakan faktor resiko strok terkuat dimana faktor resiko relatif strok untuk peningkatan 10 mmHg sistolik adalah 1,9 untuk pria dan 1,7 untuk wanita setelah faktor resiko strok yang lain dikontrol. Peningkatan sistolik dan diastolik atau keduanya mempercepat terjadinya aterosklerosis. Berdasarkan letak lesi pada penelitian kami sampel paling banyak ditemukan pada daerah subkorteks yaitu 33 sampel (57,9%) terdiri atas : kapsula interna 5, ganglia basalis 10 sampel, thalamus 13 sampel dan serebellum 3 sampel. Hal ini sesuai dengan kepustakaan tentang lokasi perdarahan strok hemoragik yang paling sering yaitu putamen dan kapsula interna (kurang lebih 50% dari semua kasus strok hemoragik), daerah lobus, thalamus, pons dan serebellum. Pada penelitian ini ditemukan paling banyak sampel dengan perdarahan ringan ditemukan sebanyak 22 sampel, perdarahan sedang yaitu 26 sampel (45,6%) dan perdarahan berat ditemukan 9 sampel (15,8%), ini sesuai dengan penelitian (Singh et al., 2006), di India tentang volume pendarahan intracerebri berkisar 4 - 196 ml dengan volume rata-rata 46,6 ml. Jumlah kematian setelah tiga hari pertama (58,1%), rata-rata volume pendarahan intracerebri yang bisa menyebabkan kematian adalah (65,60 + 36,6 ml). Kematian mencapai 90,9 % saat volume pendarahan intracerebri > 80 ml, angka kematian tinggi pada pasien pendarahan intracerebri dengan pergeseran glandula pineal >3 mm dan pada kasus dengan perluasan ke intraventrikel jika 5
dihubungkan dengan luaran klinis. Pada uji klinis yang dilakukan oleh (Salihovic et al., 2013), mengenai korelasi volume dan lokasi pendarahan intracerebri dengan prognosis jangka pendek pada pasien dengan pendarahan Intracerebri didapatkan hasil angka kematian tertinggi terjadi pada multipel hematoma (41%), angka kematian terendah pada pendarahan infratentorial (12,8%) dan survival rate pada 6 bulan pertama didapatkan hasil yang tertinggi pada volume pendarahan < 29 cc. Angka kematian tertinggi terjadi pada volume pendarahan > 60 cc (85%). Sekitar (61,1%) pasien yang dapat hidup
6 bulan setelah onset pendarahan intracerebri mengalami
perbaikan. Kesimpulan dari hasil penelitian di atas adalah volume pendarahan berpengaruh secara bermakna terhadap prognosis jangka pendek pasien pendarahan intracerebri sedangkan lokasi pendarahan tidak berpengaruh (Salihovic et al., 2013). Dari 57 sampel yang diteliti, ditemukan adanya stress ulcer pada 16 sampel (28,1%). Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan Suyatna (1998), dimana prevalensi perdarahan saluran cerna bagian atas (stress ulcer) pada penderita strok hemoragik akut sebanyak 21 kasus (35%) dari 60 kasus strok hemoragik akut yang diteliti. Disamping itu peneliti mendapatkan juga bahwa insiden stress ulcer pada strok hemoragik (47,55%) lebih tinggi dati stress ulcer pada strok iskemik (18,9%) dan perbedaan ini bermakna secara statistik. Berdasarkan letak lesi, sampel yang paling banyak mengalami stress ulcer terletak pada subkorteks yaitu sebanyak 12 sampel (36,4%) dan tidak ditemukan stress ulcer sebanyak 21 sampel (63,6%), meskipun secara statistik tidak memiliki kemaknaan namun jika dibandingkan dari jumlah keseluruhan sampel yang mengalami stress ulcer yaitu 16 sampel, 12 sampel diantaranya terletak pada daerah subkorteks. Sesuai dengan letak anatomis, lokasi hematom yang letaknya dekat dengan hipotalamus diantaranya daerah subkorteks, dimana daerah-daerah tersebut daerah sempit tempat dilaluinya jaras-jaras saraf baik pyramidal maupun ekstrapiramidal sehingga bila daerah-daerah tersebut terkena akan mudah sekali muncul defisit neurologis fokal. Lesi intrakranial dan berbagai rangsangan akibat keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan stress ulcer akan diteruskan ke korteks serebri dan hipotalamus, selanjutnya ke medula oblongata, medula spinalis dan hipofise anterior. Aktifitas yang meningkat dan aksis hipotalamus-hipofise adrenal (HHA) dan sistem simpato-adrenal sering kali terlihat dari berbagai bentuk dari stress akut, termasuk strok. Perubahan-perubahan yang terjadi meningkatnya sekresi gastrin, asam lambung dan pepsin;
berupa
menurunnya produksi mukus dan
timbulnya iskemik mukosa. Ketidak seimbangan antara faktor agresif dan faktor defensif dari 6
mukosa lambung dan duodenum pada akhirnya akan menyebabkan ulserasi mukosa (Yoshihara et al., 1993). Berdasarkan volume perdarahan, pada perdarahan sedang dan berat kejadian stress ulcer lebih tinggi yaitu 9 sampel pada perdarahan sedang dan 5 sampel pada perdarahan berat dari total 16 sampel adanya stress ulcer. Hal ini sesuai dengan penelitian yang menyatakan peningkatan resiko terjadinya stress ulcer pada strok akut tergantung dari luasnya lesi dan faktor usia. Demikian pula teori yang dikemukakan (Yoshihara et al., 1993) bahwa stress ulcer cenderung berkembang pada kasus dimana hematom dengan kuat mempengaruhi hipotalamus dan besarnya hematom merupakan faktor resiko untuk timbulnya stress ulcer.
KESIMPULAN DAN SARAN Kami menyimpulkan bahwa terdapat hubungan antara letak lesi korteks dan volume hematom dengan kejadian stress ulcer pada strok hemoragik akut. Terdapat hubungan antara letak lesi subkorteks dan volume hematom dengan kejadian stress ulcer pada penderita strok hemoragik akut dan terdapat hubungan antara luaran klinis dengan kejadian stress ulcer pada penderita strok hemoragik akut. Setelah penelitian ini diharapkan dapat dilakukan penelitian lebih lanjut tentang tentang hubungan antara letak lesi terhadap kejadian perdarahan lambung (stress ulcer) baik pada penderita strok iskemik akut maupun pada penderita strok hemoragik akut serta faktor-faktor yang mempengaruhinya. Dianjurkan upaya preventif stress ulcer pada strok hemoragik akut mengingat tingginya insiden dan tingginya mortalitas.
7
DAFTAR PUSTAKA Adnan, et al. (2001). Perdarahan Intracerebral Spontan. NEJM. 344: 1450-1460. Aliah. (2005). Analisis Dinamika Kadar Interleukin-10 dan Tumor Necrosis Faktor Alpha Serum dan Liquor Serebrospinalis Terhadap Derajat Klinis pada Penderita Strok Iskemik Akut.(Disertasi). Makassar : Program Pasca Sarjana Universitas Hasanuddin. Christopher G. (2007). Cerebrovascular Diseases. In : Goetz: Textbook of Clinical Neurology, 3rd ed. Philadelphia : Saunders. Elkind, M.S.V.(2010). Treatment and Prevention of Stroke. In: Roland LP, Pedley TA. Merrits Neurology.12th Ed. Philadelphia Tokyo: Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Walkins. P: 302-306. Guillamendegui O et al. (2011). Practice Management Guideline for Stress Ulcer Prophylaxis in Gastrointestinal stress ulcer prophylaxis guideline. New jersey. Perdossi. (2011). Guideline Stroke. Jakarta : Pokdi stroke. Salihovic, D et al. (2013). Does the Volume and localization of Intracerebral hematoma Affect Short-term prognosis of patient with Intracerebral Hemorrhage. ISRN Neuroscience. p.1-3 Singh, AK et al. (2006). CT Scan as a Tool for predicting Outcome of Stroke due to Intracerebral Haemorrhage at a Referral hospital. International Journal Physical Medical and Rehablitation. 17 (2): 33-38. Suyatna. (1998). Hubungan antara besar dan letak hematom terhadap hipotalamus dengan kemunculan perdarahan saluran cerna bagian atas pada pasien stroke hemoragik akut di Bangsal Bagian Saraf RSUP Dr. Kariadi (Tesis). Semarang : Universitas Diponegoro. Yoshihara, T et al. (1993). Gastrointestinal bleeding in patiens severe head injury, hipertensive intracerebral hemorrhage and ruptured cerebral aneurysm. Hiroshima J Of Med. Science; 32:35-40. Zweifler, RM et al. (2009). Vasculer Disease in Clinical Adult Neurology. Newyork : Coreybloom J, David RB eds.3rd edition. p. 259-284.
8
Tabel 1. Karakteristik umum pada penderita strok hemoragik akut Karakteristik Jenis Kelamin Perempuan Laki-Laki Umur (th) 41-50 51-60 61-70 >70 Faktor Resiko HT HT + DM Luaran Meninggal Hidup Onset Stress Ulcer ≤ 24 jam >24 jam Sumber: Data primer, 2014
Strok Hemoragik
N
%
30 27
52,6 47,4
51 6
89,5 10,5
16 12 19 10
28,1 21,1 33,3 17,5
33 24
57,9 42,1
11 5
68,8 31,2
Tabel 2. Letak lesi pada penderita strok hemoragik akut N
%
Korteks
24
42,1
Subkorteks
33
57,9
‘ Letak Lesi
Sumber: Data primer, 2014
Tabel 3. Volume perdarahan pada penderita strok hemoragik akut Volume Perdarahan
N
%
Perdarahan kecil
22
38,6
Perdarahan Sedang
26
45,6
Perdarahan Besar
9
15,8
Sumber: Data primer, 2014
9
Tabel 4. Hubungan antara letak lesi dan volume hematom dengan kejadian stress ulcer pada penderita strok hemoragik akut Letak Lesi
Stress Ulcer Tidak Ada N
Total
3 1
16 4
19 5
8 4 16
21 0 41
29 4 57
Ada N
Korteks < 60 ml > 60 ml Subkorteks < 60 ml > 60 ml Total
P
1,000 0,012
Nilai p, Fisher’s exact test Sumber : Data Primer, 2014
Tabel 5. Hubungan stress ulcer dengan luaran klinis penderita strok hemoragik akut Stress ulcer
Luaran Klinis Meninggal N
Hidup
(%)
N
P
(%)
Ada
16
(48,5)
0
(0)
Tidak Ada
17
(51,5)
24
(100)
0,000
Nilai p, Fisher’s exact test Sumber : Data Primer, 2014
10
