MENTERI TENAGA KERIA REP'UBLIK INDONESIA PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA NOMOR: 03A,IEN/98
TENTA}IG TATACARA PELAPORAN DAN PEMERIKSAAN KECELAKAA}I MENTERI TENAGA KERJA I
Menimbang
: a. bahwa sebagai pelaksanaan
pasal I I UU No. 1 Tatrun 1970 tentang Keselamatan Kerja, diperlukan adanya ketentuan mengenai tatacaf,a pelaporan dan pemeriksaan kecelakaan di tempat kerja;
b. bahwa untuk itu perlu ditaapkan Mengingat
dengan Peraturan
Mefieri.
: l.
Undang-Undang Nomor 3 Tatrun l95l tentaflg Pernyataan Berlakunya Undang-Undang Pengawasan Perburuhan Tahun 1948 No. 23 Dari Republik Indonesia Untuk Seluruh Indonesia (Lembaran Negara Jahun l95l Nomor 4);
2.
Undang-Undang Nomor I Tahun 1970 teilang Keselamatan Kerja (kmbaran Negara Tahun 1970 Nomor l, Tambahan Lembaran Negara Nomor l9l8);
3.
Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1992 tentang Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor l4);
4.
Keputusan Presiden RI Nomor 96/lvITahun 1993 tentang Pembentukan Kabinet Pembangunan VI;
5.
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor PER-04/I\4EN/1993 tentang Jaminan Kecelakaan Kerja;
6.
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor PER-05/IVIEN/1993 tentang Petunjuk Teknis Pendaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran, Pembayaran Sartunaq dan Pelayanan Jaminan Sosial Tenaga Kerja.
MEMUTUSKAN: Menetapkan
:
PERATURAhI MENTERI TENAGA KERIA TENTANIG TATACARA PELAPORANI DA}I PEMERIKSAA}I KECELAKAAN.
33
BAB
I
PENGERTIAN Pasal I Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:
1.
Kecelakaan adalah suatu kejadian yang tidak dikehendaki dan tidak diduga semula yang dapat menimbulkan korban manusia dan atau harta benda.
2.
Kejadian berbahaya lainnya ialah suatu kejadian yang potensial, yang /apat menyebabkan kecelakaan kerja atau penyakit akibat kerja kecuali kebakaran, peledakan dan bahaya pembuangan limbah.
3. Tempat kerja adalah tiap ruangan
atau lapangan tertutup atau terbuka, bergerak atau tetap dimana tenaga kerja bekerja, atau yang sering dimasuki tenaga kerja untuk keperluan suatu usaha dan dimana terdapat sumber atau zumber-sumber bahaya.
4.
Pengurus adalah orang yang mempunyai tugas memimpin langsung suatu tempat kerja atau bagiannya yang berdiri sendiri.
5.
Pegawai pengawas adalah pegawai sebagaimana dimaksud dalam Pasal Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.
6.
Pengusahaadalah:
a. Orang perseorangan,
I
ayat (5) UU No. I
persekutuan, atau badan hukum yang menjalankan suatu perusahaan
milik sendiri;
b. Orang perseorangan, persekutuan,
atau badan hularm yang secaf,a berdiri sendiri
menjalankan perusahaan bukan miliknya;
c.
Orang perseorangan, persekutuan" atau badan hukum yang berada di Indonesia mewakili perusahaan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b yang berkedudukan di luar
wilayah Indonesia.
7.
Menteri adalah Menteri yang membidangi ketenagakerjaan.
BAB
II
TATACARA PELAPORAN KECEL AIaqu{NI Pasal 2
(1) Pengurus atau pengusaha wajib melaporkan tiap kecelakaan yang terjadi di tempat kerja yang dipimpinnya. 34
(2) Kecelakaan sebagaimana dimaksud pada ayat (l) terdiri dari: kecelakaan kerja; penyakit akibat kerja; c. kebakaran atau peledakan atau bahaya pembuangan limbah; d. kej adian berbahaya lainnya. a.
b.
Pasal3
Kewajiban melaporkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (l) berlaku bagi pengurus atau pengusaha yang telah dan yang belum mengikutsertakan pekerjaannya ke dalam program jaminan I sosial t€Nraga kerja berdasarkan Undang-Undang No. 3 Tahun
1992.
Pasal4
(1)
Pengurus atau p€,ngusaha sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 wajib melaporkan secara tertulis kecelakaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf a" b, c dan d kepada Kepala Kantor Departemen Tenaga Kerja setempat dalam waltu tidak lebih dari 2 x 24-(dua kali duapuluh empat) jam terhitung sejak terjadinya kecelakaan dengan formulir laporan kecelakaan sezuai contoh bentuk 3 KK2 A Lampiran I.
(2) Penyampaian
laporan sebagaimana dimaksud pada ayat
(l)
dapat dilakukan secara lisan
sebelum dilaporkan secara tertulis.
Pasal5
(l)
(2)
Pengurus etau pengusaha yang telah mengikuts€rtakan pekerjanya pada program jaminan sosial tenaga keda sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3, melaporkan kecelakaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal2 ayat (2), huruf a dan b dengan tatacara pelaporan sesuai Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. PER-05A{EN/1993. Pengurus atau pengusaha yang belum mengikutsertakan pekerjanya pada program jaminan sosial turaga sebagaimana dimaksud dalam Pasal melaporkan kecelakaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf a dan b dengan tatacara pelaporan sesuai dengan Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. PER-04A4EN/1993
kda
3,
BAB
III
PEMERIK SAA}I KECELAKAAN Pasat
(l)
O
Setelah menerima laporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
4 ayat (l), dan Pasal 5,
Kepala Kantor Departemen Tenaga Kerja memerintahkan pegawai pengawas untuk melakukan pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan.
35
(2)
Pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan sebagaimana dimaksud pada ayat harus dilaksanakan terhadap setiap kecelakaan yang dilaporkan oleh pengurus atau pengusaha.
(3)
Pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan sebagaimana dimaksud pada ayat sesuai peraturan perundang-undangan ketenagakerjaan.
(l)
(l)
dilakukan
Pasal 7
Pegawai pengawas dalam melaksanakan pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 dengan mempergunakan formulir laporan pemeriksaan dan pengkajian sesuai Lampiran II untuk kecelakaan kerja, Lampiran III untuk penyakit akibat kerja, Lampiran IV untuk peledakan, kebaliaran dan bahaya pembuangan limbah dan Lampinn V untuk bahaya lainnya. Pasal
S
(l)
Kepala Kantor Departemen Tenaga Kerja berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 pada tiap-tiap akhir bulan menyusun analisis laporan kecelakaan dalam daerah hukumnya dengan menggunakan formulir sebagaimana Lampiran VI peraturan ini.
(2)
Kepala Kantor Departemen Tenaga Kerja harus menyampaikan analisis laporan
sebagaimana dimaksud pada ayat (l) kepada Kepala Kantor Wilayah Departemen Tenaga Kerja setempat selambat-lambatnya tanggal 5 bulan berikutnya. Pasal 9
(1) Kepala Kantor Wilayah Departemen Tenaga Kerja berdasarkan analisis laporan kecelakaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 menyusun analisis kecelakaan dalam daerah hukumnya dengan menggunakan formulir sebagaimana Lampiran VII peraturan ini.
(2)
Analisis kecelakaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibuat untuk tiap bulan.
(3)
Kepala Kantor Wilayah Departemen Tenaga Kerja hanrs segera menyampaikan analisis kecelakaan sebagaimana dimaksud pada ayat (l) kepada Menteri atatr Pejabat yang ditunjuk. Pasal
l0
Cara pengisian formulir sebagaimana dimaksud dalam Lampiran II, III, IV, V, W, dan VII sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (l), Pasal 8 ayat (l) dan Pasal 9 ayat (l) diatur lebih lanjut oleh Direktur Jenderal Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan. pasai t t
Direktur Jenderal Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan berdasarkan analisis laporan kecelakaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (l) menyusun analisis laporan kekerapan dan keparahan kecelakaan tingkat nasional. 36
BAB IV
SANKSI Pasal 12
Pengurus atau pengusaha yang melanggar ketentuan Pasal 2, Pasal 4 ayat (l), diancam dengan hukuman sesuai dengan ketentuan Pasal 15 ayat (2) UU No. I Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.
BAB V
PENGAWASAN Pasal 13 Pengawasan terhadap ditaatinya Peraturan Menteri ini dilakukan oleh pegawai pengawas ketenagakerjaan.
BAB VI KETENTUAN PENUTT]P Pasal 14
Dengan dikeluarkannya Peraturan Menteri ini, maka formulir bentuk 3 KK2 dalam Peraturan Menteri No. PER-04A4EN/1993 dan Peraturan Menteri No, PER-05A4EN/1993 dinyatakan tidak berlaku. Pasal 15 Peraturan Menteri
ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkandi:Jakarta Pada
tanggal : 26 Pebruari
1998
MENTERI TENAGA KERIA
ttd DRS. ABDTJL LATIEF
37
Lampiran I PERATURAN MENTERI NOMOR :03/IVIEN TAHUN 1998 TANGGAL :26 PEBRUARI 1998
LAPORAN KECELAI(AAN FORMULIR BENTUK KK2 A Nonor KLUI Wajib rlilatrorkan dalam 2 X 24 terjadinya kecelakaan
Tempat dan Tanggal
jan
Nonroi setelah
Kecelakaan
tanggal
lahir
Llraian I(Eadian Kecelakan
L Bagaimana terjadinya kecelalan 2. Jenis pekerjaan waktu kecelakaan 3. Saksi yang
4
nelihat Lecelakaan
a. Sebutkan:
nresin, pesawat, instalasi, alat
proses. cara kerja, bahan atau lingkung-
Sebutkan bahan, proses, lingkungan cara kerja atau sifat pekerjaan yang menyebabkan trenyakit akibat kerja,
a. Akibat yang diderita korban
b.
Sebutkan bagran tubuh yang sakit
c.
Sebtrtkan jenis penyakit akibat he4a
2) Dirawat
di
:
Diterinra : (Diisi oleh Petugas Kantor Departenen Tenaga
Alamat:
38
Kerja) i
3
6,
7.
Narua dan alamat dokter/tenaga Dedik yang reDberikan pertolongan pertama (ddam hal penyakit yang timbul karena hubungan keda, nama doLter yang pertama Lali nendiagnosa) Kejadran diteurpat herja yang menbahaya. keselamatan dan lesehatan kerja (nisal kebakaran, peledakan, rubuhnya bagian konstrulsi bangrrnan, dll.
lan
-) :
8. Perkiiaan kerugian a. waktu (dalau han - orang)
b. uraterial
9.
Upah Tenaga Keria
S€hari
a. Upah (upah pohoh dan tunjangan)
Rp.
b. Penerinaan lain-lain
Rp.
c. Jumlaha+b
Rp.
10. Kecelalaan dicatat
Sehulan
Borongan
I
dalan BuIu Kecelilaao
pada No. Urut I
')
l. lftterangan lain.lain yang perlu
Jita
diDerlukan dapat ditambah
Dibuat doryan sesungguhnya
NaDa daD tanda tangan pinpinan
perusahaan
Tanggal
Jabatan
laporan Lecelakaan ini rlildrin
-
Warna Putih, Merah tlan merah Janbu ke Kandep Tenaga Kerja Seteupat
-
Warna Kuning untuh arsip perusahaan Warna hijau tlan Biru Badan Penyelenggara/Pl.
JAMSOSTEK (Persero)
Peserta Jausostek
Ditetapkandi : Pada
tanggal
Jakarta
: 26
Februari 1998
MENTERI TENAGA KEzuA,
ttd. DBS. ABDUL LATIEF
39
LAMPIRA}I
IT PERATI.JRAN
NOMOR : 034{EN TAHLIN
MENTERI TENAGA KERIA l99E
TANGGAL: 25 Pebruaari 1998
LAPORA}.I PEMERIKSAA}.I DAN PENGKAJIAN KECELAKAAN KERIA
KANDEP TENAGA
KA}IWIL
I.
DATA UMUM
A.
KERIA
NO.
:
DEPNAKER:
KLUI
:
Id€ntifikasi Perusahaan
l. Nama Perusahaan
:
2. Alamat Perusahaan 3. Nama Pengurus 4. Alamat Pengurus
B.
:
: :
krformasi Kecelakaan
l.
Tenpat, Tanggal, Jam Kecelakaan
2.
Sumber
Laporan Laporan 4. Tanggal Pemerilaaan 5. Atasan langsung Korban 6. Saksisaksi
:
3. Tanggal Diterima
C.
: : : :
Lain-lain
*) *) : Ada/Tidak *)
K3 2. KKBIPP 3. Program Jamsostek 4. Unit KerJa SPSI 5. Jumlah Tenaga Kerja 6. Asuransi lainnf
: Ada/Tidak : Ada/Tidak
1. P2K3lAhli
il.
: :
:
Ada/Tidak
t)
:
:
DATAKORBAN
Kode A
:
orang
Laki-laki :
orang
:
orang
l. Jumlah Perempuran
2. Nama '.
tT
a.
Umur:
tahun
b.
Umur:
tahrm
c.
*) 40
E E tl E
PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA
LAMPIRAN VI
:
NOMOR
:GTAHUN
TANGGAL
: 26
1S
FEBRUARI 1S8
AXAUA|I LAFOilAX IGGELATAAX
(xEcEt xaAx xrruA PEry xtT x(f,aT t(EttA ?ELEoAtGr, (EAtuRAt, DAT TAHAYA
?TUAiOAi I.FAH
SEiTA XE'ADIAX IEiIAI{AYA LATIXYA
BULAI I(ATTOE
OCPIRT*I
TETACA KERJA
XilJA
I(AXUL DCPAiTilCT
'ETIOA
l. stATlsTrK
SEKTOR .
SUB SEKTOR
PEREURU^N OAN PENINNAN
-
Pci.nisinril bahannkant Patbnis tam6 l-nF
pokd(
F.dnim
J5pa6riuAnpdrulcn rbn ,aiabd{an h6 P!tt{a.n. pattarElqpdr bi[bg liar dangu Fd p.ilek4l&nF ibi*omE.!M
I
fdrftmn
'
- PdlaM P€RTAMSANGAN OAN PENGGALIAN
- P.fr;*re.n bil ber - P.hnboo.n ninFk d.n !s bqi - F..lri$add Uiih logn - P.liurn nim b. d$ FnlAaiI - lnddri brhn mtanD - lndmimilrlNn - lnrtu*i bftb.bs - lndudi*t
- lndulti p*dx ird kEof, untt t *.dqn X.H - ldu$ kundfi brMg-b.nng d..i k [ tutt
laib lGrdi 6U( k !.rtqn t
ti d.n p.k hn b.Ene-hs$a w$rkh.D1tuff fd d0 klfr - h.lufri k yu6.n Lug.t nE dan f.r!, runu4 rn
- hdfri lnd60i
.bt{h
nmh bryol dfi k
-l ,-l
lr*
rrn
yu
rrn cm rrn
ffn
l,* An clil EID rm rrn
m
rTn
n:n
l,- NTI
rrn
rTn
rTn rTn
lffi
lm
rT.n
Trn tTn rrn rrn rrn rln fl-n rITl lTn rrn r.m n-n rTn tTn n-n TI-n n-Tt rrn
l* nTl
tNDusrRi PEiIGoI-AHAN
-
n-n FT'N rTT'I rTTr i rrn fTn r:m tcm rrn Trn rrni rrn rrn EID rTn rrn rr-n rrn lrrn rrn tTn IUJ rtrl mn rTTl cEn rrn TI-N rrn nTl rml rItr rnl rrTl lrm rTn rTT.| lrrn rrn Frn n-n rml rrn rrn trIl lTn lrrn rrn r.Tn Frn Trn Trn IID Trn n-n rItrI rrn rrn n-T] rrD ltm n-]r fl-n rrn rTn Frn t1T1 lrrn rTn rrn rrn fiTjl riTl rTn rm tTn CIn Frn r[N rrn rrn tfD rrnl rrn uTl ln:n EIf] Etu lmD rT.nl rrn EEI] lrrn tm rTn lrrn rT-n rrn rtrrl rm rTn rrn lrrn lEn rrn rrn fTn rml rrn rTTl i1Tl lrm fTn n-T] lm nTr rTnl rrn |TT-I rTn rrn lrm cttr fTIl lrrn Frn rml n:rl rTn lTN ln-rl rrn fl-n rr-n rml ITTT rTn EID lrrn rTTI n-Tl rml rTT1 tm mn lrrn EN lcm rrn rrnl n-n rrn rrn rrn rrn lrrn rT-n lrm FFN f-rn ffii nTt rtfl rrn rTn I;rn ntl rrn tED aml rml frn mn crD rrn {Tn lrm lrm fT-n rrn rrn I rTn lrm lrrn
rTn
rrn
m'1
Trn
rrn
rrn tln r.rn rrn [m
Trn Trrl
rrn ml TTTI I-ITI rrn n-r-] rrn rrn Frn rrn lTn rrn rrn rTTl
rTT'1
fTn
rrn rTn rTn rrn rrn rrn
n.I.l lTn
rrn
lTN Trn Frn [m rrn rr! rTn rm iTn rrn rrn rrn rr.n trtr lrrn rrn r-l-fl rrn rrn rrn rl:n rTn m-r rrn E rrn Lln rT'n rTn fTn lrm Trn Trn rFn rrn rrn rrn TI-N fTI-] rrn rrn rm rTtr Trn lrm rrn ttil m m m tm tm tm m trn m m m tlr rm m tID ml m tr! rm r-fn E1..l rTn r.rn |-rn rrn rrn rrn rm nTr rrn rrn rrfi rrn lrm rrn mr rrn rrn rFn frn ITtr rTn rrn ml rrn EEN rrn rrn rrn tTtr r.f]] tn fTT-l rrn. rTn rTn JTN
tm
@
rm rrn
rTTl
Trn
tm
rrn rrn tm rrn nT)
tm
rFn rTn
rrn rTn
rT.n
rrn rrn rTn Frn n-n EN
q
Ertr
l*
l'-
rn
rr!
l,-
[n
[n
m
m
Trn
rrn
tr[ [il
rn
vtdruFu.d rp tSH uluqu ulp uqu qaunu |m6!t['lFf,d .B!OH
NVB;Df
TT.n
l.-
_
-
nTl rTn rrn rrn r[-r rrn rm n-n Frn n-n rrn n-n rrn cffr Frn rrrl n:rl rrn lTN rrn tID n-n TTN rTn rrn rttr tr-n rrrl n"n rT-n rrn {-rn rrrJ cm CrJ rrn Ern rrn rri-] rrn n-T-] r-rn rrn
,
raq u.our!.prd
uDu
_
uunaurs NYNN$&B rP urqrr,tued urP
rnluC.tlca
din{agr!'#lafl UtV NY€
-
-
SY9 )|IUI9N
ltt{f,t qnpq
' tluglqlaouop! Gpp tnFua )cpo tud ltultiradrr,(u$qlc$d 'FIEF urluxq 'un{D&ad lqa_lit wnpll vqrqludo.d n|}tq! snpq d!@!o!+{tFrq 'D{wrdqlu+ad llsj ulrt lsrPul ulp
-
Nrc NVXYII T{YriNU VTd:tS l,VSgB tlveNYgvoll3d
NVO
Trn
rTn rTn nn rm n-n rTn rm lrm Trn rrn rrn rTn rrn Trn rrn n:n
rrn Frn fTn frn rrn MJ rrn rrn r.m rrn FrTl {-.nr lrrn Er! rTn rTn nr] nTr rIU rnl rrn trn rrEl cfn Irm rrn n-n Trn rrn n-n rrn r-n'l rrn f-Tn rrn rrn nTr rT-n lrm rrn rm ttrtl rrn |TN rrn rTn rn-'l etr rrn rn-l ITTI rrn rEn fftr rrn lrm rTn rrn rrrl |Tn Frn trE EN rrn rrn rrn rrn rT.n nTr EI rm fiIl rT-n cm rrn rrn tm fTn rTn rTn tm lrrn rrn rTn cm rrn rT-n rm rrT1 rrn rTn rrEl rrn rm lrrn rrn rrn n*n Frn Trn rrn rT'n nTl rTT] rrn nTr Em nTr rID rr"n rTE I rrn rrrl rrn rTn m-l [fn rrn ml rrn rm ITT'I rrn rrn rrn rT-n lrm rrn rrn rrn rTn rTn Em EfD rln ctD rTn rTn rT"n l.TT'l lrm rrn Frn tTn m:r r.1.rl nTl rrn rT-n r-t-n rT.n EEI rTn n-Tr rTn lrrn rrn rrn @ rrrJ rrn nTl rrtr rrn rrn rrn EID rrn LEI rTn lrm nTl rrn rr-n rrn rrn mtr rrn rTTl rrn rfn rrn rrn rTn lrm q.n rrn rrn nr.l rrn rrn cm Etr tm rTn lrm rrn rFn ITT] tTn rrn Lrn ITT'] nTl mr rm r.rn rrfr rTn I rrn rm r,m fi'n CEtr E[tr n-n nT] rql ETB |-rn rrn lrrn rTn |TTT rr'n n-n (rT] ffn r,rn r{TJ rr"r,r cm ffn ITtr lnn fTn tTn tT]-1 nT.l rrn nTl rlT] rrn rfll 11 rrn rITl n lrn crD lrm Etr] tTn n'n fTn lTn rfn rrn rTn l:m @ rTn rr"n g.n lrrrr lTn tm rTn trD rm rftr 1'ITI rrn rrE rTn rrn rrn Em im lcm rTTl
-
-
-
riuuidbF{atLd
a
Enoiltlol plp Arfll4hal rynpul lw.@qlu4tqrp$F.Fut rFq ulp !.q rrp lmput
-
c\ r+
-
duFts6ot urinq us! turlq{srlq lsput . l.t qwqFgwuniurq &a.q4urrq |A.nPq yrp tura+mrq vrp lrdol lr]s Fnpq -
tl.6
qrq ulp 'pt
rq.o Drp tus.q4ulq urp rqc! lqprod lluaot Arr.q{stq
qlq
l{ pui qpq
nq pr,lit fnpq
-
-
qruqtatuN uqqoauad ulp uqaraqurd -
tTTl i-rn
tlsuq a@ lsriq4crq Ul'uq tu|Wf uqqruad luqed UFnpul @yBOesdur(uapawmpq
rTIl n-n rT.n
rrn ml Trn rrn trn rrn
-
r,(Enb. [p
uolxSs 8ns
HV'rvJnr tr
u01)t3s
uuqtl{
lhlmn
UM
XCNEAN
NO
AK!8AT
JUMLAII
SEKTOR
SUB SEKTOR
KEC
U
R
L
s.!
MNGI.
Lr
3
KETERANGAN CEDERA LR
A7
At
A9
at0
atl
'A12
o.tt
Alrl
at5
At6
tlrt
lrtt
rTTl IIU
tTn
rTTI
/{17
1
I
KOffiXAg - Angk6n alr - Anlktrtld.E - J*r Fllll|glotr - bunkad lcufi{o N. Agt R Ns us
rrn tTn n-n crtr rTTl rrn n-n H
n-n
FER66,\I AN,
FFN ETB rTT'I
nTr t-rtt cm LIJJ I l.t I rIN rrn fLtr rIN nTr Ertr ffn rrn rrn ffn cm rTn Ern ETD rTTl rrn @ l:rtr ETD n-n rTTl rrn rTn fl'n n-n rTT'I
llll
rrn
P€RTJIIAI{AN
e
bangumn da.r
JAS l<ElnSY R lc;r ll,gOqAL P€RORATIOAN
5 (,
tarh dar ira
Falulun
d
rT-n
rTn
nTl rm rTn rnl trn
rTn
tm
cftr rnr EIII rrn tItr crtr rTTl
rrn r.m
rrn
rrn
EN
f'I'11
rm
i-rn tTrt
fl-T']
rTn nTr
fTn
rrn rTn
rTT]
rrn
ll!1l-r
rm rrn tItr rrn
rr]l-.l
rTn EIl]
rEtr rTTI
rFn
rTT'I
rrn n-n rln
tTn
ITE
rrn ml rTIr rTn rrn cEl rTTl m'! m-l tm Tn-'l n-n rrrl rrn rrD
rrn |Itr crtr
tm rm rrn rTn
llll
Ertr
OAr'l
IID DN Y-OlAl
rTn
m-t
rT.If rTn t:rT.I
B^MN.r{AN DAN TANA}I OAN JASA
- hbeilkaa€u - Arnti - Udhr p..w
LIII
tm
rTn
SEKTOR
SUB SEKTOR PERTANIAN, XEHUTANAN FERAURUAN DAN PERIXANAN
Frn rTn Frn n-n n-n rrn rrn m-'l nTr n*n n-n rrn rm rrn n-n n-Tl ITT] rT-n TTN rrrl n-n Frn [T.n tTn rrn n-n rrn rnl
- Psiani.n trnmn bc[n mlrna pokok - Potbniln bnmn lainnla - Pqtilhn - Ju p.rtr$an dan pctcnrkrn - K.idrmndanpcnaben9.nhutan - P.rbuun, pemngbprn biEb^e lh. drng.n i.nu Fnngkry drn pslialrn mDr rtm - Prrikamn PERIAfIIBANGAN
-
DAN PEI{GGALIAN
rrn
rrn ftD l-l-n ffD tTrJ nTl _rrn Trn ITTl rrn Frn tm EI] rrn rrn Trn rrn rrn TITl u:D rTn rrn rrn rrn
Pedmbanlan b.tu ban P.firrtrngan miny* drn gs bmi
{-rn
Pdtar$ug.n itjih logo Psrbntrng.nhindrpai9gdi.n
INDIJSTRI PENGOLAHAN
F 5
- lrdu!tri brhu mrlrmn - lndurtri tri^tmn - lndurti btrlbrk u - lndulfi trkrlil
- lntuS
pdkahn ladi
keuli
untlk kap.rlnn kah
- lndurti lulfr dil b.trlFbrBng din kLdit, kulit imih.i krffiliuntuk k p.rlw kdd ds p.kaan - Musti b.nno-b6B^g unt/l kcporlu.n k ki d.n kulit - hdllai k yi, d.n brnn!.D.nng d{ikaw, rumFrt rcirn - lndu5ti .H-Crt meh bngg. d.d k yu - hdu.ti kprbr d3. bm.lg'b.rng dln kr.b
- lhdustri pcrc.bkrn. psnarttrndan lirnbnlc - lnduti Kinia - tndu:fri brnngbanng kini. lainnlE - Pmbsdun d.n pcrgoldrn miny.k bn.h - lndEtri lmelMs.m h6ilminFkt Eh den
batu baE
- lndusihsd;kmt
- lndu!fri b.r.n!.ba6.g dad da€d( - lndEti ba6ngFba[ng kamk ponrlin, bmh lrt, - lndurtri gals den hEnlEbffing dari g€la! - lnd[ti lryn, krpur, dan bdnfbilng dari so - lndu&i b.[ngFD.nng bileumn dsibn.h lirt - lndulti b.Eng b.mg Flbn bukrn logm lahnyz
drn bdu
rrn rln trn mtr trfl Trn rrn rrn n-n rrn rrn rrn nn rrn t-IT] rrn fTn tTTI rrn fl-n @ r-Tn ttll rrn rrn Trn rrn Tr-n rrn rIT] rrn rT-n nT] rTTI TTN Fr-n rrn n-n nTr tTn rT-n n-n rl]l
TITl
rrn rrn Trn tTn
rrn tm rrn n-n
ri*n iTn
rrn n-n rTn rrn rTn ITT] rrn nr] rrn nTl n-n
rrn rrn
rrn nn rrn rT'n rT1-l
tm rrn rrn rrn rrn
rTTl rT.n
rrn lTn rFn EtD trn rrn trE rrD tm rm rrn T,-n nTl rm tm TTN Trn ITT] rrn trI n-T-] rrn nTl fTn rm tTN tm rrn rrn rm rrn Trn frn rrn rTn rrn rrn rrn rm tfn tm I-rn rrn rFn rrn nT nTr n-n rrD fFn rrn rm rm r.In n-n rm rm !-T-n rrn rrn n-n rm rm TTTI nTl TM tm rm n-n rLD rtil rrn ml rTT-'l rrn Fnt rTT'I n-n rrn rTn TJT] n-i-1 rrn rm mT:l n-n fl-n n-n Frn rTn rm rT-n rTn trn rTT'I rrn tm rrn rm nT] [D Trn Trn f-rn rrn rrn rrn rrT'l Frn rrn n-n rT-n rTTI rrn nTi] EEtr m-] rrn Trn Et! rrn rfn mI Efn n-Tr rrn rtn rTn n-n n-n rrn tm rrn rTn rTn nTl mn rrn rT'n rTn Trn rrn rTT'l rrn rm Frn rtr rrn rTn NTl rTn rrn rrn rm Trn rrn rrn [TT-I nTt ITT] rrn rTT] nTl rrn rrn rr-n rrn nTl nT] nx rrn
Fr-n rT-n
rrn rrn
nTr
TT-N rTTI
E['l Frn rFn n*n Trn n-n tTn tID n-n rFn nn ITN Trn
*= t ll.t rrn rrn
rT-n
rrn
rrn
t-n-i
lTn n1] n-n I-TT1 Trn Trn rrn nTt t-rn rrn Trn rrn l-rn T.rn UD ml Trn rItr m.l rTTl n.r] Frl tTn m1 tm m-'l rI-n rrn rrn ri-n i:rn rr! r:rn Trn i-rn rTT'1 tTn Trn Trn r:TTr rFn ntn rrn r,m n-D nTl Trn lTn [rn rT'n rrT'r rrn [Tn rTn rrn rTIl rrJl rrn fT-n Trn |TTI
rT-n
tm rrn rrn
nTl rTn rrn n-n ffn rTT1 rrn rrn tTn l.m
rTn
NO
lrrdurti
-
dur
SEKTOR
JLH
SUB SEKTOR
KEC
b$i drn
- lidustri darar non
pqtdllhp.m}[ .lnd{*i minkGCitrran - lndusti -
lndurti
- lndustri
logmlGdi rnin 6n
ffi*
rcin lbfri( FrlqellpilnF, alr}.l*
b.gi.Fb.Oirnnln I
pcngnghJt n
.hdat pang6h€n,
PnarlkunnyrrpcnCiltu
timblogrn
yang
rlrt{lrt
tr k [hnl
d.lrD
gobr!$ hinnyt - lndvfi.' lriclain - Listil( gs nn uep - P$iamih.n d.n panyldir.n 5
rrn rmlrm rm cmlur rTTI
t-tl-t
rmlrm rrnlrrn
rfll
lTn
n-n
ril
SANGUMN - Bugunrn
5 Qtr
6
PERDAGANGAN
A€'AR OAN ECERAN
SERTA RUMAH MAKAN OAN HOTEL
- Pedrgngan - Pqdagtrn9an
- Hqtd
ds minllm
d$ pr.rginrpr^
KOMUNIKASI
Trn n-n
.ir
. Angkutan udrE - Jr$ panoegkutr
rm rrn rm rrn tEil rm t-i-'!-r
l-rT1
rTTI
rE
TID
Frn
nTl
rTlr n-n
rmlml
Frn EIx rrtr n-n n-n rTn
rmlrTn
rrn frfr
rm
rrn
tr! rrtr
rTn
.mlm
rrnlrrrl
rrn rTT'I
KEUANGAN, ASURANSI USAHA P€RSAIAAN,
rTTl
rrn rrn nTl ET n-n rTn tIN rrn ri-n nT] ffrr rm Trn rrn f,m frn n-r'l nrl rrn n-T-]
u-!
nTl D-n
tm l"]T1
rrn
nT-l
rm
tID trn tm Ern rftr rrn m rrn rrn rrn tTn rrn n-n
nT.l
rTn
rIN
m
nTl !-rn tTn n-n n-n tm r,rn rrn nT] n-n rTT'I rrn rrn cm rm rrE Efn n-n r:m rrn
ri!
rn-'r
rm rrn
t-1-I-l
rrn
n-n
rm
Trn
rn
rrTl rm-
rT.n
rTn
rrn rrn rrn rTn I.rn nTl rrn
rrn
rm lrrn rrn rrn lrrn crn rrn TI-N
- Kmurkrsi 8.
mt
rrn [Tn rTTl I'ITI frn rrn
rfn trll lrm frn
7 - Angkvtrh
r:rT:r
ITT]
Efn n-n Emlrm n-n fIT] tItr mn rTn rrn rm n-n rrn lrTn n-n tTn Etn rrn rrn fftr rItr Elll riTrlrm r.rn nTl Em rJrl rrn
basr @En
. Rum.h mrlqn
rln
rrnln-n rTn
lrrn tm rm lrrn
LISIRIK, GAS OAN AIR
4
rmlfin nTr rrn tftJ rrnlrm Efn lrn nT] n-n
b{r
i$sr mdl
hduttri btBn!.ba[ng.rrri
-
SUMBER KECELAKAAN
tul tm tm
rTn
ml
rrn rrn rrn rm .rri-! rin rnl Etn rTn rrn Frn rrn tTn rrn EN rtr rrn tm Trn
rm tm tttr rm Itn Trn rTn TTl rrn rm rrn rro rrn nTt Trn rrTl rm n:n n-f'r rrn rrn n-n rrn rrtr {-rrr rrn lTn
rTT1
I
BANGUNAN DAN TANAH DAN JASA PERUMAHAN
-
I
rrn rrn lrrrr rrn tm rTn m] rTT'I rtn trn Trn rm lrrn nT'r rrn rrn rrn n-n rm lrrn rm rm n-n I
Lmbrg k ung$ Atumii Ushe pcFman bngun.n
d.n t|n.h
dih.,a[
JASA XEMASYARAKATAN, SOSIAL OAN P€RORAi{GAN
- Pmcintah drn perlEhanan
p.lqhs
qryl.* rm
ksamn
TOT^L
rr11
rn lrrn
1T]-'l
ITTI
nn
rTn rTn rTn
rrn Trn tTn tTn n-n rrn rrn rrn rrul rrn rr0 rrn rrn n-n Trn n-n
Trn ml Trn trD
trll rTT'I
rrn
rIN
ITT]
rrn
rrn
rrTt n*n nT'r
rrn
SEKTOR
TINDAK.AN YANG BERBAHAYA
SUB SEKTOR PERTANAN, KEHUTANAN PERBIJRUAI'I DAN PERIKANAII
n T-l f-r-n lTn rnr l-lT] nTr rrn rrn n].|-l nTt rrn n-n LTN mT'l nT.l rrT'r rTTl Trn n-n Frn n-n EI rrD nT] ET]]
- P!,Liid trnffin b.he nkenl pbtit< - Pcrt .id bnffin ldnnta - Peltrnian . Ja$ padrr*.n dan padlmk h - KlhubDndanprmb.ng.nhutrn - Pdburu.n, fDhrngkapan bhahng li.r dchgrn jcmv pcnntkrp d.n Fibi.loh h.rg. uim
rr-t-'l n-T-]
ufl T[-n
PentnUeeXCrl OrH peXC-eeU,fw
- Pcrfe-nbangenletrUrn - Pltbtrlbrt!.n dinF* d0 9a bmi - PdtNnbln!.nUi,hbom - Port mhanorn lain ds p.nggdi.n INOUSTRI PENGOLAHAN
-
lndu$i bahin m.kan.n lndusi minman
-
lndu!tritofrb.k.u
-
ln('iFbit kriil
5
0\
- lndGti pek id
'
lndustri kllit
dil
lEU.[ unt* kcperlqn kakj b.Eng-baEng dari ktlil, kult
rad
init ti k&Eli untuk kcpql€n krki d, p.kd.n - lndurbi b.nng+.Eng uituk klpcduan krki den kult - lndusti k.y! da. b.hngFbrEno dari h.y!, rumtu! r$n - lndusti rhl-.lrt rumrh brggr d.ri kayu - indGtri katB d.n ban^lFb.ErE drn ktrb[
-
lndu*ri paEcbkan, peM(an dan sgbnsnya
- lndusbi Kinia - lndGtsi b.Eng.baEng kimia lainn!6 - Pmb.tilun dan p.rE6l.hrn hinFk nhrh - lndwt i rc|m*.m hailminFk t n.h dan lndlsti hril dtri k
ba6
d
lndusti banngFb.nng d$i
-
bdtu
pl.tlik
b.dncb€nig km{( Fradih, bruh l.t dln - tnOultri lclo Can baE E{rnng dad gdas - lndasti ss, k pw, drtr brnr!+aong dari sa - lndusti b.[n!"brnnt b.ngunD d]i bnrh tEt
-
lndu6td
lndualn
btran!-baEtg gali.n bukrn lolam l.innya
betu
rrn
rs TI-N i-rn
rrn
tE
rrn IIIJ nrr
rTT1
rrn rrn Trn rrn n-n Frn tfD rTn rrn rItr tTn ITD rm nn rrn rrn nT] rrn rrn rtri] ITTI ffn rrn rTn tTlr [T-n rTTl Trn rm n-n rm rTx fm [n iTrt tm rFn fi-r'r III] rrn rrn rrn rrn rrn nrl lTn cm rrn rm rnj i-rT1 ulr FX rrn rm lf,Tl III] I rrn rrn rrn cm rrn rrn mt rfn Trn n-n rrn rrn rTrl rFn tTn trn rTn !-TTI l-rTl cm ITTI Trn rrn n-n tnl Trn n-n 0fl n-n [n rTtr rrn rrtr n-n n-n m-l nT] n:T1 tTn rrn Trn nT] rTTI ml rrn Trn Trn fi-n n*n rnl Trn trn Trn mn Trn n-n mn rrn rrn rrn n-n n-n TI-N ITTI rrn rrn i.TTI fn n-n rrn rrn ITT-I n*n Tl*n ITT] fi-n rrn Trn
rTT'I
rTn rrn rTn rm tm rrn rm nTr fTn Trn rm rrn rr-n tnj rTT'I l-l'r'r Frn rrn rrn CLD rIE rTTl rrn rrn rrn m] rrn tTn nTl rrn rrn tm n*n frn rrn rrn rrn rrn rrn MIl mr n-n rrn rrn rrn rm m-1 rrn rrn rTT'I ttD EI:n rm Trn rrn rrn rrn i-T-n Trn mn rTn rrn rm fi_n tnl rTT'I rT-n Ti-n rItr rfn n"n rrn n-n rTT"t Ern nTl n-n rm rm rrn r,m rJ-n nT] Efn trIj rrn rrn rfn t]:o rm CTT] rrn Trn rrn Frr-r
rl-] rrn
n-n rEII
n-n NTJ
rrT.l
rrn rTn rrn rTT'1
rrn
EEN
m-] n-n FTTI
rTx rrn
rrn rrn rm rm
Trn rTn
Trn
n-n
I'TT1
t]]] TT]
rrn rTn EN n'n rrn Trn rro n-n
ftD ml rm rrn n-n tln flTl rn] rTn rrrl nn nTt fii: Trn rTT'I Trr'1 tln Trn n-n trn ITN rrn rrn rrn lrn rrT'l lffi N:D tfn tTn rrn TTN n-n rrn TTTl ttn rrn nTl rrn rTn rrn tr-n Trn rrn rID rn T,rn IIIJ [rn rrn mr Trn rrn n-n rrn n-n Trn rrn ml rrn n-n
rrn rrn tTn rTTI rrn rrn n-n rm rrn rm n-Tt Trn TTTI rrn rrn n-n rTn rrn n-n rrn n-n rrn nn n-n rrn fr-n nn rrn nrn rrn rm rrn rrn rTn rTn rln rrn rm rTn n-I.r E] Trn rl-n rl,tr rrn Trn rrn tTn rrn rrrl rrn n-n n-n rrn rrn Trn rrn IID TTTI rm rTI'I TTN m--l rm tTTl ffi-'l ffn rrn m-l t-l-Tl rrn TFN Trn rrn nTl tm n-n Trn Eil Trn rrn tm rrn n-n rrn Ern n-1;l TTTI n"n Trn rm rrn Trn n-n rrT't n.n rrT'r rrn rrn iTn n-n rrn Trn n-n tm rin rm tm iln rrr] rfn rrn n-n rrn rrn n-n rrn Trn rrn
fTn u-n i-rrl n-n fTn rTn rTT'i rrn rrn rrn rrn n-n rrn nTl rnl rrn n-n rrn rm
n:T-'l
n-n rf-n n-n Trn t-rn n-n mt n*n rTn i-l-n rrn Trn Trn rT-n tln mn rFn rm t-rn
rrn
TFN
rrn
Trn Trn m-r ITTI Trn n-n rrn
Halrmen
rl-
S:KTOR
JLH
SUB SEKTCR
KEC
nauru aut ur, Ou o.ir - hdu.ti da. non l.rcr drGbl - riar*i.L.n!.t mt dai b!|t*4li ror'n d.n | I rFnoCrFnr*r mrdn litt* [ - ,no* .-,n *t | - nar.u nrin t-fih F.flngkrF trF, brgbGbtgbrnF I - ndusri rterrat pogcng*um I - nOu.ti .ttt t.t prtgct"iee, trbng.n tl.tsJtl' I pm*rrnnta,pcndililn yrng lidd( bttrluk d.le I gobnglnLinnyr I - nou.ti t"i.l.in l-
[ I
r.
- e-i.-t -
5. I
F
-*I
I
i
P.rdr!f,ng4b6ar
|l. -
rngruun air Anlkubn uda6 .b." pogengk
I I
I
t"
xaru'tee
a. I xeuerern.
rsuR^Nsr usAHA pERsEl^rAAN.
oo" ,^NAH
"o*crnon PERUMAHTN
- Lcmb.g! karnmn l- n**t | . uetre rmmrn o.ngun.n d.n t n.h dil jca paN!.he.r I lrsn xgrnwenexei,il. sos,rl I
c7
TINDAKAN YANG BERLTAHAYA
caica
rTT'I
n-n
mtr
l0
E1
e2
E3IE4
ffnl {-TTI rrn rmltItr rml i-Tr-1 fftr r.rn lmt rrnl tTT-'l Frn tmlrm
cmlmn cln rrn fmltln rrn rrn rrn lm] n-fl lrm Etr rrn iTn rm ltm lrr.i-rlrrn rrnlrrtr n-n Frn n-n n-n mrlfm @ rm rrn rmlrmlrmlrm rmlEm rm rrn rmlrmlrrnltrn rrn I rrn rTn ml rrn rmlmr tTn rrn I rm rrn tm i-mlrmlcmlm m]lrm rFn rrn ml NI rml[mltrnlfrn rm r,rn tm r-tr] lTrr cn:lr:-r: fiT1
nT'l
o*
"enon^*o"
l- "*-*no-r.ahmnkamns T OT AL
E5
E6
n-n Trrl
rm
E7
E8
rm IATJ EN rrn rm n-n rrn n-n rrn rrn rrn rrn rm m-l n-n n*n n-n t.l-n
E] ml TI-N
IIE
FTN
n-n
m-r rFn m1 rTn rrr rrn tfn I-rn
m- m-l nTl
lrn
n-n
|-ITt
nT]
tIN |Tn tm rrn TTN rrn rrn rm tIIl I-EE] rrn nTl rrn rrn rrn
rrn ,r'1,*l*rl* rrnlrrn n-n rmlrmlrmlrm @lcItr
rm rFn
tm lrm lrrrr I nrl rmlrm rrn rrn rrn
,*l*"1*1,,o rrr lsr
rrn I rm
lmt rmlrm
n-n rTTI
rtJf
rTT]
t_tn !-Fn
Tn'l n-n
rTn n-n n-n
rrn rtD rrn n-n rT'ri rrn n-n
ql
Trn n-n
n-n
El0
rID rr-ri ff'n LIII
m"l rn nnlrm lnn lrm nTl rrn lTn Trn rrn rmtrm Frn n-n rrn Trn rrn tE1 rTnlmnlfmlrrn rrn rTn rrn IIJ] rFn rm lm-r ffil TI'TI El] rrn r.tn rrn rrn ltm rT-n Trlt tfI rrnirmirrnlrrn TTT] ffn Ctn LIN rm nTl m:l n-n rln ffIr m.l f]TJ rrnlrrtr lrm Irrn
rrn rTn m-l rTn rrn!rrn lrmlrrn rrn n-n rTn rnl rmlrmicmlirt rm lrm ln-n ln-l-l tln n-n n-n n*n lrn nx rrn t-T.n rmlrmlrmlrm
E9
nTr fin r-i'l tIn i-'ITi rn: m-r rn-t
t]f]
DAlr JASA
|
o
c6
[n
rouurx,rsr
|-
c5
rrn
- p"rdo"-.n oon I - Runeh rokan dan minmn | . rcot orn p-q;nap.n r. I nncxweneeRGUDANGANoAN I
|-
I
irn
|e. I eenorcericelr B€sARoAa{ EoERAN RUM^H MAKAN DAN HorEL I sERr
I
c4
r-rnlrm lffiD lml trnlrm tlnt ffitr rr-nl rTn trx -rn rrnlrrnlrrnlrm ,.Tn lrrn -rT-'l rmlrrnlrmlm rmlrm rTT"I lrrll rrn crE Itr rmlrmlcmlcm cmlcm rffl tTtr mn rnl -IT1 rrnlnT'llrrnlrm rrnlrm rTn n-rl tm lrrn lrLTl ln-n rrn lrln
rrn
o"n n nFdb.n .ir
BANGUNAN anrrgun.n
l-
c2 -rT"l
I usrrix,crsoexetn I - ulsbir,s-d.nu.P |
TYPE KECELAKAAN
ct
7
nTl
n-n
TFN
[m trfl tm IItr
m-1 Trn tTTl
iTn
rrn tm rrn trtr rm tfn Trn TTN mr rrn nl-r tm [n n-n n-n n-n ml rrn Trn tIJ nTl m-r TFN t1-! ml n-n t-1-T1
cnl
tfn rm rrn tm rrn tm fi-n tIl rrn rFn rT'n
m] tm tm rrn l,- rm rrn m.l Trn tTn rmlrm rrn tm TiTI
rTTl
TI-N
ITTI
mm mm L:-__] LIt]tl mm f*----] mm mm mm mm tx rtr mm mm mm mm mm trf,m t!m mm mm mtD mm tDm mt! r'I-1m mm L-IJ t.IJ L!LU mm mm mm mm r! fnm m tntlj m E! iI] m m mm m trl EM t-I m mm mm mn:l tT] f,J mF] rnm mm mm mul mm mnl rnm mrx ttr ttr mm Ltr IN i]l m mtn mtn mm um mm mm
.ox
dr'r
dH 'dH
irn rrit tm rrn rrn rrn fT.n Trn rrn Trn rm tm rrn
Frn
n-n tEl Trn n-n
rrn rrn Trn TFN
TFTl
Trn
rrn rrn rrn EI Trn lrn rTT] rrn rrn n-n rItr tm rrn rr-n r,.m rrn fi] Trn fl-n rm TFN Trn Frn Trn TTN rrn [l:n ffn Trn Trn rrn riTJ rrn rttr nTl mJ rrrl rrn TFN rrn rI-I-l rFn Frn rrn rrn rrn n-n rrn rrn Trn rrn Trn TFN Trn rrn nT'r nTl rTT-l Trn rr-n rm rm tTn rrtr Trn Trn n-n n.n trn n-n Trn rm n-T1 m-t TT-TI rTn tTn LTTI tTn rir:l Trn Frn .rrn FFN rrn rrn rT-n tTn rrrl Fr-n n-n TTN |TN rm rTn n-n r.rn rn TT-N rm ffil rrn [n rm rTn rm [n Trn Trn rrn rm l-rn rrrt n-Tr rm rrn tfn tr! rrn ftn
m] rrn lTn [Lr rrn [fr]ltITIIIJ tr-IJ tIL] n-n rrn-tlfrrm n-n n-rJ-rTrrrrn tftlllr[tfx rm iTtm_TIm rrn tm ffILT:iTTTItr
r_ErImTIn
TITIIIJ_TJ:t]]
tfr rT-n
tDTlfr-ftln lm n-n-rTt-rn-n tm
I
trN rr,n n-n rrn rrn m_r TFN rrn tL! ml n-n [n rTrl nTl rrn rrn ftn m-l rrtr rTn m:l tm rrn FI-N ffIl trn Trn rrn rTn Trn ffx mn r-rr1 rm TTN n-n ftn Trn q n-n tm
rrn
rrnr-rrrTITl
Frn m..l
rrrrT-[l-rrn
TI-N TTN
ttx
TTN
Trn LIn Trn TTN
rIn TI-N rTTI nrl ftrj Ll_n rn-] n-n
rfn rrn
TTiI Trn
[ffirrrn CEI on tIn Frn rrn nTr [n rm lTn mtrItfLn iln rrJr rm TTN n-n-rrrrrm rrn rrfj fm rTn rTn m-l tln n-rrrmTm rm [n nT] rm tm i-rn Tr-n mIftmftr rm rrTt t-T]-t rrn rrn nTl
Trn rm Frn Trn Trn
TT-I'I
fft:1
n-n Trn rfn n-n rT-n
n-n rrn rm rT-n Trn Trn rrn TFN rrn rTn rrn rfU
rrn Trn ml Trn rrn Eu TTN mt rTII Trn rl*-Tl rrn ffn trn tTII TT!-I [i_] TTTI tm fin Lrl'] tI! tm ttrj m] nTi nTt tEl TTN flT'} tm fftr itlfi nTl Trn fm rrn TTTI IIJ r-fn rrn tm rm tTn r-m rr-Tt rT-rt rrn mr ffu tII rn-l n-n tln T,r f1 fU-J FI-N rrtr rm tl_t_.] tr! n-n tItr tln ilrn rTT-l LN n-n rrn n-n Trn t[i] ml t-TT'l Trn rTn rm tm rm rm Trn rJ-,n ITN TM Trn tfU rrn tm LLN irn rrn lf]l tTil rTn n:rf Ltll t]n n-n Trn nTr Lfn Frn n-tt
|rI qq pe [un6uaq tuulq{ulaq ElE urp !ua.q-!!o!q ulp lndq'l,ffi u? Btp! $p8 u.p !u$tq{cq Ht urp l.{ itsq'utF.Fd 5lsbt 6ssgj@q
gFnpq
-
umut !4dptl !4spq -
)F.qd lrp 6l/!!+Ouraq splt Frq 6p I!.q @nput
-
qluq lelu@ u.rilpar.d ulp u.qs*$!ed ltuuFt ru olsrq{Ntq llsp0t -
luDt [3nput -
duiuelil ue uqe.u.d 'ualFt.d snput
qq
-
ulp 0lurq-Ew€q uap spt gFnpq n/hl ulp !66uq qw pl*Flr @nNt Ulp 6uu.+6!a!q ulp aIDi qanput -
ued 'lrduru 'nlq
l{Dl ulp Bq urnpadol lBun 6u3rq&arq qnpq urqld 6p D uhldel lqun {erl illrur Unl llFl @ ouor+OeE utp I|ilt qnput qol erf lrrqld snpq' -
uonp"ittl lqrn laot .
0qaUFnPq -
oo
[n rn [tr
rf, iryHylocil3d ntlsn u!rF!0u.d @p
u6q
!q ua6ur$lsd urluwwd
{!ln
gnq rtd uw lrlqu urolrquq5.l oqqequrEurqueed
t[r
-
NYI]VOEN:U NYO NVONY€NVIU:Id
-
wullFd Etrlu u.flqurd ulp d!$us.d
wr /xr.[ @0€0
guqrulq urdotrutued
[lt
'u!Mql.d
-
usq wGu.qasrd uap uesq.ry uquqad sp ltuad sq uqusd uquqld u!l@ uttu4ad -
[r]
!{uuq uHauq
Hqa
Iof)d
ua|!q
NYNVXUSd NYO NYNUNAUS
,NYINYIU3d
IWNYTNH:D{
N\ff \a'E3f)t
VQVd gN\r]IH ONV
gNVUO
totvSs sns
'^vt
v^vHvgu3s
9[\JVA rsloNoy
UOIY?S
Halam.o
SEKTOR
JL}I
SUB SEKTCR
KEC
KONDISI YANG BERSAHAYA
JUMLAH JAM ORANG K|:KU9IAN
NO
- lftt8tri b.m!Fb.E[e !.lLn b{k n loFm l.hhtd - lidurtift..rbaidanLi. - lndu*idaaarmt@atrati - hrdu!tsi bJsg+lEho ddi b!tr*c8l min dD i Fldl'laPsF - lnduiti m.in ldik FbidcFnn,l, b.Oi.n+.!irhy. - hdu$i.bLl.tp..Eo!r(6n - tdldi .hdrt poldhum, inb{noan aht-C.t, fid* iahGuk ffi Prndibdnnyarpardnian golongs
4.
5.
5 \o
. Lifi.FtunP - PanihhD dan panyadixn S.ngMrn EESAR
IAN EC€RN
SEFITA ilNNAH TiAKAN OAN
-
Pddags!.n P.rdteatEm
.
HO]EL
br 6n
irtrn dil ninhu 'HOIdmPdlimp|r
7
Rumrh
ANGKUTAN PERG1JDAIIGN DAN KOMrr{rKASl
- htkd r* - Angkutam{du - Jsm.El6 - Kqnur*rai 8.
X€UANGAN, ASURANS USAHA PERSEV\IAAN,
D3
trfl lItr Trn TI-N n-n tTn rm TFN tfn rln rrn rr-n
ml f,-n ttn rT-n rrn TFN TFN
tm
o6
07
Trn tTn Trn rm
TrT'l
rIN
rTTl
ml
D4
TI-n
n.1-'l
D5
{-r-n
o8
D9
Trrr rTn
fIIl rrn Frn n-n tm n-rl
D1D
011
D12
rrn Trn n-n tm rrn n-n tm rm
ri-n Efn
n-n n-n
TI:T-I
tttl
tlrl
lttt
llll
riTl tTn rrn rIN C]-D crn
lttl
rm rrrl
tttt
LIIi
Trn
ANG HILANG PADA KECELAKAAN
RP Rp. Rp
l^, xP
l^'
mEn
trlm mm mm mm mm mm
l
i!m mm mm mfn
lap.
lnr.
rm lrn ED n-n ml TTT"I rrn Trn rrn rrn rrn rTn rTn rrn Trn rrn rrn tm rrn n-n rrn rrn n-n nT] Trn rrn t-rn rm rrn rrn rtT.l fi-n rrn rrn tm n-n n-n rrn rnr TTN rTTl frn n-n ILD rrn rm rln rrn nn n-n Trn
rtm mtn L:D tll t!Cn
Lnm r rrlr
rrrrFrrnTrl
rrt
FR
Elm mm mm IN LD
IRP
Etn rFn n-n nTl EIIJ rrn rm n-n rIU n-T] rrn rrn TTN fiT'l n-n rrn rrn m] T,rn ml tm inl n-n TFN TI-N
SR
mm mm mm mm mtD flrm mm
Rp. Rp
LLLI n-l-.] TFTl FTN
rTn tTn Trn
MATERiAL Rp.
t[l
rm rrn n-n rrn rrn Trn rrn ru] rTTl tm rrn rm Trn lan Frn rID TTTI Tn-r rrn rrn rTTl Tl-ll rrn tm it-n
rn-l Trn tm nT] TI-N rln Trn rIT.1 Trn rrn n-n TTT] Trn rrn rrn
rrn LLIJ LLLI rflr tm rm rm rrn Trn rrn tm trD nrl n-n rrn rTT-I rTTI n-n n-n rrn
ait
SA'{GUNAN PERDAGAT{GAN
o2
Trn
ti-tt
l^duin biil.kr
USTRT'{. GAS UAN AIR
a.
'a.g
himF
D,i
S
l^,
trtm mm LII E tDm mm mm
p
mtn mm
lff
mtD mm tDm mm
BANGUNAN DAN TANAH OAN JASA PERUMAHAN
- L.ht gr Fq.n - Armni - Umha paffi 9.
Trn tm rrn n-n ilT] rm rFn Trn nTl rrn nTl rrn rrn rrn rrn rrn Trn rrn rrn
i-i.I'l b$gumn
dan
hmh d$
JASA (EMA TARAKATAN. SOSIAL OAN .PERORANGAN
TOTAL
ia. pdnlsn
Trn rrn
rrn rrn Trn
Trn Trn Trn rTT-I
rrn t-rn n-n rrn rrn ITT] rrn rrn rTn
n-n n-n
rrn rrn
rTT] rTn
n:n Frn nTr r-rn
ffIfrmm
li;, lo'
mm mm mm mtE t.--_--:-l mm mm
lnp
T-:------]
Tnm Tnrn
mm mm
Ix.
TINDAKAN YANG LEBIH LANJUT
X.
HAL-HAL LAIN YANG PERLU DILAPORKAN (Langkah-langkah yang telah diambit oleh perusahaan)
Mengetahui
:
Pegawai Pengawas I
Kepala Kantor Departemen Tenaga Kerja
(_) Ditetapkandi: Jakarta pada tanggal
:
26 Pebruari 1998
MENTERI TENAGA KERJA
ttd DRS. ABDUL LATIEF
o)
Coret yang tidak perlu
50
Kepala Kantor Wilayah Departemen Tenaga Kerja Propinsi
*) Coret yang tidak perLu
I
Keterangan: L P A B C D E MNGL LB LR FR SR
= Laki-laki = Perempuan = Jumlah Korban = Sumber Kecelakaan / Cidera = Type Kecelakaan = Kondisi Berbahaya = Tindakan Berbahaya = Meninggal = Luka Berat = Luka Ringan = Frequency Rate (Tingkat Kekerapan) = SeverityRate(TingkatKeparahan) Ditetapkandi: Jakarta pada tanggal : 26 Pebruari 1998 MENTERI TENAGA KERJA
ttd DRS. ABDUL LATIEF
5l
LAMPIRAN VII
PERATURAN MENIERI TENAGA KERJA
NOMOR
03TAHUN 1908
TANGGAL
26 FEBRUARI 1SO8
ANALISIS LAPORAN KECEINKMN (KECELAIGAN KERJA, PENYAKIT AKIBAT KERJA, PEI..EDAI(AN, KEBAKARAN, DAN BAHAYA PEMBUANGAN LIMBAH SERTA KEJADIAN BERBAHAYA LAINT,IYA
BULAN KAI.IWL DEPARTEMEN TENAGA KERJA
I.
STATISTIK
AKIBAT
SEKTOR SUB SEKTOR
9t
NJ
ffiNIN,GruTANAN
Pcfrnian
crn rrn ml rrn rrF
Jaspahnirndrnpabmaken Kchdilan 6n pd.brntan htrn
n,-n nT-t
P€RBURUAN OAN PERI(ANAN
,
Pdnhn h.lm P&nien bffin
-
Pedkanan
b*r.n mkrnd Fkok ldnny.
P.6uMr, tsongbtrn hebE li.t&ng.nid Fnngk p dil pffii*rn m.rya nM
PERTAMBANGAN DAN PENGGALIAN
-
Pohffinoan
batu
P.tumb.nlen
dnFkd..9$bun
-
lnduatibrhtnmabnen
tEE
Fefrtib.ng.nurhlogtm Pdhnb.ngil l.in dn FnggCian PENGOLAMN
ldlrbi minFrn hddi hb.kru tndudffi
- hdd pdhii l.di kE6t u.t* kcFdu.n bh - hdu&i kufr drn brnn$hEng &d kdt! kuh ldb keuJi mk bp.dB bld dil P*lu - |trtr b.EngFb.dnE untrk kaF.dun kali dan hlt - hdrdi kayu d.n bsng'bd.i! tt d byu, rumFrt 6n - l^d6fi.lal!t.i lmh &Es drd bw
[n ttrl rm
Trn Trn Trn TTN
l.-
rrn lrrn n-n TTN lrrn n-t-t iT.n lrrn Trn lrm TTTI
l.-
Frn Trn MJ Trn lffn
rrn rrn lrm n-n tt! lrrn n-n rm trrn Trn rrn lm n-n ttn lrm F-n rrn lrm lrm FFN lrm
n-n rrn E]I] rrn rrn I:rtr rrn Frn Trn TTN rrn rTT"l rT-n rrD rTT'I n-n ml cry rrn n-n n-n trfl rm n-n tln n-n rrn rrn n-n m] n-n Trn rrn tr-n TTN rnl Frn Trr1 n-n n-n TFN rrn Lm tLN rlm Frn r-.]Tl TFN rrn n-n ri-n Frn rT-n rrn n-n tTT'I
t[r
rTTl LlT] rrn rTT'I rTn n-n rTn m-l mr rrn rrn tID rrn mr rTn Trn rrn m'1 rrn rtlI rTn rm rrr.r rrn tTl-'t ITN rFn rrn Trn fftr n-n i-rn Trn Trn rrn rrn TTII mn Trn Trn Trn ffn rm rrn D-n n-r'1 rTT'l mn Trn ru-r T,rn tm rrn rTn n-n Trn rrn rm fl-n Trn rm rrn [m im Trn n-n Trn @ rrn ffi r,rn Trn l...1T n-n n-n iTn i-rn ffi LJJJ TrT'l ri-n n-n n-n rrrr t-n'l rrn rrn Trn rm rrn rrn tTn tm Trn rrn rrn rrn rrn n.m F'J r.m rrtr Trn rnT rFn rm TTN Trn rTn Trn Frn Trn !-iT-"I tTn n-n i-rn rrn Trn rm rFn Trn n-n Frn Trn Frn Trn n-n n-n rrn tm Trn n-l't m'r nT tm n-n n-n tm tm n-n TI-N Trn n-n iTD tm ttn nTr r.m n-n rrn mn tTE LEil n-n rm rrn I rrn rrnln-n Trn Trn n-n Irrn Tnr TTTI rTn rTTJ t..rn n-n mllrrnlrrn rrrl I rrn rrn m-l rn-] Trn rrn rrnlrrnlrrFr i-TTr lm-r
cr:tr CLtr EITI
q
[r]
m
rrnlrm rmlrm tID lrm rml|-f.n tILr lrm
rTn Irlll n-n rrn rLTl n-n I rrn Trn crx Trn Trn lrm rrn tm TTTl
n-n ln-n r_m n-n
[]!
[D Trn ,mlilo Trn lrln rrn tTTI frn trnlrm n-n lrn r.m rrn irn TTTI
imJ
TI-N
I
rrn n-n cmlcm Trn lm rrn rm l!-rn tt]- lrm n-n n-n TFN r'rn ln-n I-TTI lrrn [m Trn tf! ttn ltr:n rrn lmr rrn n-n rrn rm ln-n n-n lrm tff n-n tItr Frn nn rmlrm TTN lrm fl-n Frnlrm {-rn lf-rrl m] n.n {-rn rrn I n-rl tm lrm rrn n-n Trn
rmltm Trn lnn rmlfm fm lrm
mlrm [I lrm rrn rrn I
Frn Trn Trn
nTl
TTN
I'rn lrm rrn r-m n.m lrm TrIr Trn IITl TT-TI li-m rTTI n-n TTN I
Frn
F to
I
!
) )a =
8,9 ok Fu, o
EEEEHEEHEEHEHEHE EHEE EHHHEEHEHEEEHHEE EHHE
EEEEBEEHEHHEEEEE EHEE EEEHEHEEHEEEHEHE EEEE
EE
g
H
EEHH
EHHE
E EHEH
H
E EH E EEHH HHE E EEHE E EEEE B EEEE E EH E EE EH EE HH
EE E ,EBEH
ffi
i HHEHEEEEEHEEHHEE EHEE E EEEHHEEHHEHHHHEE EEEE E HHHEEHEEEHEHHEEE EEHH E E E HE E
EEHEEEEEEEHEHEEE EEHE -E
EEEE HEEHEEFC
EEFffiH
€
IE
! iF :!
-
fiH
HEEHHEHHHHHEHHHH HEHH H EH E EHHH EHHBEEHHHHEEHEHH HHHH E HE H EHHH EHHEEHHHEEHEHHHH HHEH H HE H EHHH HHEHHEEHEEHHHEHH EBEE H HE H HHHH H HH E EHHH EHEEEHHHEHHHHHEE EEEE E HH H EHEH EEHEHHHHHHEHHHHE BHHH E HE H EHEH HHHEHHHHHEEHHHEE HHHH H HH H EHHH HHHHHBHHHHHHHHHH EHHH H HH E EEHE HHEEHHEEHEEHEBHH HHHE H HH E EHEE EEEBHHHEHHEHEHHE HEEB E EH H EEEH E HH H EHEH H H E HHBHHHE EE EHBE-EEEE EEJEHHHHBEHEHEHHH HEEH H HE E EHHE EEEE E-EE-E-EEEE
i fiEr i ! r4i
.E ;r
EEEHEFEEEEEHEEHH
q.
gE-li"iIEEE
E -A Ei
E
r-E
5
E
Z=E:EE
3gif;fiiiit
EzE
i
gIEi Fi Es =tEic )
H.l.mn
JUMLAH
SEKTOR NO
SUB SEKTOR
KEC
L
A3
P
AJ.I Korrur{qsr
-
Alrlhtudr
rTTI n-n
anekhudn Ju Fllrndob Kwnh.i
r.TTT
Trn
m
TFN
n"n
8.
TFN
AKIBAT
KETERANGAN CEOERA
UMUR
XOREA'i
lilNGL
N.U
IB
3
LR
A7
Ag
A9
A10
A11
412
A13
At4
A15
A16
Ail
[n
rrn FrrJ tTn rrn rrn rT.n rrn UI! r.rn rm r.rn rt:El rrn rrn rTn rrn rm r-rTr t-r,n rrn rru r.m EEN rTll n-n rrn rrn n-n n-n TI-N rrn tfll rrn Tr-n EN rrn rTn n-n nT] rTn rTn n-n ttN n*n Trn Trn tm rrn rm rTn rrn rT"n ffn rTtr rn:t Trn tTn tm rrn r{tr i-rn IID rrn tm irn tm Trn n-n TEtr
m]
BAT.IGUMN OAN TANAH DAI'I JASA
PERI$'AHAN
^ L.nbg. kd.n!.n - A{nrg U.drr pdM- b.nlun$ d; nhh d..r i-i-palub.n TTN
rT
e.
JASA KSIASYARAIqTAN.
SA9^L
PERORAT.IGAN
s
'OTAL
tm
IE
Trn
rrn
r{-n Tnt I.m rfrl Trn t-trt ITN rm rrD rm n-n Fn-l ru] tr-Il rm m'n fl-n rTn Trn tm n-n rm !-m rfl-r tTn rul m.r n-n ITT] rrn n-t-l
rrn
OAN
nTl Trn Ti-n
Tr-n
(Jr
Frn rfn rrn rrn q-n rnr rfn rrn |-rn rrn rrln rTn rTIJ rF..| rrn nT rrtr rJ'n MD n-n
ml
!-Tn FFN
tTn Frrl EM Trn rm Trn rTn Trn rrn FTN rrn rm I-TTI rrn rrfr rm r.m rnl FTl rFn tTTr Trn rrn trN Trn
F--D
tE
m
nT
Trn rrTr
f=rn n-n rTT]
rrn
trn rrn rrn n-n rrn rrn nT.l rrn nrl rrrJ m.] Trn rrn n:Tr Trn TI_N rrn rrn rrn rm CE rTn rrn rm rrn rrn F-n Trn rm rrn rrtr rrn n-n mn TI-TI rrn ITTI tm Trn rrn fl-n rTTl tm nT] TTN rTn rrn n-n tTn Trn fTn TFN nTt trn nTt u-x rrn rrn rrn tm rTT'I rrn nTl ttn rrn Ti-n rm rrn rrn rrn rrn rrn nT] tm rrn rn rrn rln m rrn rrn ctD rrn {-Tn rrn rm rrn rrn rrn rT.n rnl rTn rTTI rrn cm rff] l-I-n TTN [n rTl rrn nTl TFN rID mt rrn nT] Trn n-n rrn rrn rrn tm rrn n-n rm .rrn rrn m rm n*n rm n-n fi-T-] rTn Etn ffn [m rTn tm rrn TED rrn rTn rrn rrn t|n ttD rrn rn-l rrn n-n mr trn n-n r-rn Erl] rTn rrn Tl-n n-n r-rn [rn lrn rrn trn Trn [rr-r crn $n rrn rrn rrn n-n tm Trn mn rrn rrn rm rrn mn rr! Trn n-n tm ffn rrn rITI rm nTl n-n nTl |-ril TTTI n-n Trn ifn rrn rrn t.TlJ n-n [n1 rII1 TTN nrl rrn rrn Trn LED n-n rrn n-r'r rrtr rrn nTl nx N-Il fm rrn rrn Trn nx rln rrtr rTT'I rT.n EtT] fftr i-T-n rTT'l rT*n rrD n-r'l rrT.l rrri r:-m tTl-1 rrn Trn rrn nTt qn ffn Frn EN rrn ofl rm ITTI rl-n rrn rTTI Trn [rn L]n n:n rrn n-n nrn ETD rTn rit tm [TT-T [D rrn rITJ fin rrn i-rn tm ml rrn m ml t-t-Tr iTn rrn rrn nTr n-n Ell rm rm cm tm rrn n-n n-n trtr trtr rrn nT'l rrn rm rrn rm ETD ITn n-n
tm rrn ri]r rrn rrn
n-n
rrn rTI]
rTn
trt] ml t_m mtr rrn nrl n-n nn l:ftr trll nTr tm rrn nTl rrn TTN rrn rrn rrn rT-n o-n Trn rEn cm t'TT] rm rrn tm irT.r rrn rTn TItr rn n-n rTn f,]1 rrn t-rrl f-m ffTl rrn rTT] rrn TI-N fl-n nT1 iTx rTT'i nT.l fln n-n ffn rm l:Il Trn trT-l trn fTn
tin
r.-'-n
Trn Trn fi-n
Trn tTn i rT'l n*n n-n FI-N
nT'|
rrn rrn Em rrn rrn rTT] rrn rrn n-Tl rrn rrn rm nTr
tm
rrn rlD
tTn rrJ'r tTn rrn fTn rrn ri-n rrn rTTI rrn trn
tIn
iTtr n]n
rrn rm
rrn
cm n-n rrn n-n
Fi-n rT-t'r
nT]
i'Tn nTl
EN
rm [TT'I tflJ tm E[l tm lTn rrn
rTTl
ffi
t (uuq
uaq tqnq ent6 AElqaclq
uranpul -
lrl {Buq uB mnoueq teq4E.q lainpq wp !@E$tultq u!9'ndtt'l..r$ ur$put 3BFA utp lus€+AEiq uT e|e6 !4$pul -
Atq [p lti qluq uqGrod ]we4 telq{eql Fpul . )lg-td ulp oif,lq{ssq e3ap.rt . l.rDt |lp t$q gFnll4 utq etq ulp qtue rFturu ltq uwu |Jtmpq qruq )l!^u|u crtqoAEd urp lsaaaq€d 6urq{ussl lrsrpr4 .
iluuu
rlllDt
!u{r.YrP|{: duqoeb. sp uqt4ouod 'ua{qtc/.d t FnPq ' iqDl ulp 6urcq{elq Ep st0tot n$pq ' nl"l ulp tE6uq qtw FtHstr lFnPUl uqor 'ltEuru 'nl3l ulp ElsB+lcaq qlp nlq gFnpq $Dl crp qq urnFdal {qun 6saEq{ss:q lrlsnpul uqqld [p p|]l uBItd$t rfqun llml tElq tu$e.6uaq urpuDl l4.nPq tenD)t ptl r|r)|td t4sput ' urq ttF)| ylP
FT-N
qq omye&I Xun
lg$lel |4snpul -
rTT]
nqquqtFnpq wsw {rnp{l ctortu urucq lsn9ur -
f-l-'l-r
rTn n-n n-n
rrn 'frn rrn rTTl rTrl rrn [ti m-t EEN t-rn tm 0n rrn rrn tr.tl n-n rrn rrn rT-n
rn (n
NVH\nocN3d lursrENl uelF Gwd @9 qrl u3ArlqlqDd '
s6ol
ll{'n
w6urqwaled
-
unq at! utP lelulu ullwqwqFd aPqlqBqlBtulquErad -
'
NV|1VC9N3NVONYCNVByIVI!3d
nsJ
uwttluad ' w'lF 36rBu qlFlq$d wP dqouuad s 6ur{.qq uldaFuqrod 'uinlnqred ltqnq u!6{tqctrd ltp q8qqn{gY '
uEoap
uqlunad
u"P
lllutued slf . ' uautqred -
)p)|od
euqu
dulPl ur4oq uauqr9d ua{"q reuq uguQltd
-
NVNV)|IU3dNVO NVNUNEU3d ,NYINVIU3d
WNYINH:DI
uoly3s sns NVil{!n333X
H3SWn3
i:-OIY3S
Helernan 5
SEKTOR
JLH
SUB SEKTOE
KEC
NO
- lnduiti dur bri d.n ldt - lnduibidurrcntrMri.bl . lrdudi b.En9bmng dlri logsktql mdin drn pdmgk FnnF' .lndurtriruinlmlim-inliCril( . lrtdu.ti mrin litfrik pdlrEfir!.nnn. bagirDbaeinnF - lrldu$i rbhlrt Pqlgdghrin - lndutti .ht-rlrt p.ltgdiu.n. timb.nlnn rl't'Jat, PrnsltrEnnyr/pqrdlbn Fng tid.k im-uk dCm golegrn hinnye - lndulh l.irldn
I I I I i I I
I
- Li5trik.tGdrnuap - Pojmihs ds pqry€dban
air
- B.ngg!! PERDAGANGAN B€SAR DAN ECERAN
(rr
o\
S€RTA RUMAH
MAKA! O N HOIEL
-
b6.t
Pcrdagangen
Ruhah mkan dln mhman Hotll d.n pan9inapan
KOMUNIKASI- Angkubn air
-
pdfangkvta
K@unikasi
xeunfciru, nsunmsl uSAHA P€RSErr'vAAN,
6
rnl
rm rrn Trn
rrn Lrtr
I
I ]
B4
rrn n-n rItr rTn rrn Etr rm rrn
rrn
rrtr EO Trn
B5
B6
rrD Ern
rrn
m trn
rm
rnl rm n-n rm rry rrn
B7
BT
B9
810
811
rTn
TI-N
Etr nTl ITD rTn rrn rrn r-rn rrn m rrn rrn rTn TI-r'l rrn tm rrtr rm ttn ITF1
rrn n-n
| 813 rT-nln-n rrn lrTn 812
rrfl
lrT'n
Bt4
8't 5
tm
TTN
rItr
mlrrn ffrl
816
817
818
rEn rr-n m-'t n-n rT.n rT'n
tTn
Trn
rrn rrn rm rm n*n Trn rrn rm rrn rrD rrn tlnlrm Frn lTn I I
m
rr.T-r
ffil Trn
rrn rrn rm rrn rm n-n Frn tm rm
n-n rrn rrn n-n rrn I.l-n r-m ET! i-rn n-n rrEl rTn tm rrn nn rl;,n rrEl rm TTN TTn [i] rrn rrn n-n rItr n-n Frn rrn n-n E-TI rrn lf,n rnt n-n !-rn rrn Frn rrn rEn rrr E rTTl rTn n-n t-tTl nTl n-n rtn rm Etn n-n rTn rrn rrE rrn rrn n-n n-rl ml Tri:]
lItr rrn
Angiotan udaB Jasa
rrn
B3
n-n rTn rrn n-n rrn rr.n rrn rrn mn ITN lrT:r r,m nT] TT*N rTn rrn rr]_ tln nT] rrn lm rrn rrn
Prrdagengar &sBn
ANGKUTAN PERGUOANGAN OAN
7
rTrl
B2
[r!
BAI{GT'NAN
5.
rTn rr:n
B1
-
[r]
LISTRIK GAS DAN AIR
a
rT-n
SUMBER KSCEI-P.KAAN
rrn llF] rrn n-n rrn rm tTTl rrn n:n
tItr rT-n
rF"] r.m
nlr tm rEn rrn rrn
|TN
m n-n
rrtr [m rn rm r=rn Em rrn rrn TFN rm n-n nr] rnl rttr n-n
ttr] rrn tm rT"n
n-n rrp rTn rm nTl rrn
rrTr r.T.Tr
@
n-n rT-n rTn rED Trn rm rm TI-N Trn n:n rrtr n-n rm fn-l rm n-n [Tn nl-r irn rm rrn rTn Trn n-n ml r-'-D nT,r rrn [n rTn
tm ritr
rrtr I rm n-n Trn n_n tlt] n-n lrn trn n-n n-n rn-r rrn rrn rrn n-nlrm tr'll n-n rrn ftlf rrn n-n tTn rrn rrn n-n rm Trn crn rrn
.*l*
BANGUNAN DAN TANAH DAN JASA PERTJi,lAHAN
- m-ra[ taingan - Asudnti - Usha paffiil bangunan dan tanah JASA KEMAS.TARAKATAN, SOSIAL DAN
e
dan
ia parustEln
rT! n-r'1 rm rLtr rTn mt lm rrn rrrr n"n rrn rrn n-n rrn rrn rEn rTn
n-n rrn rmlcm nTl Frn rrn rmlrm [Itr Frn EN rTrl n-n n-n rfn I rm n-n
TT-N
I
@
rrn n-n rrrl rrn rrn nT trll tItr rrn Frn rrn
TT-N
I
I PERORANGAN i
- Pmintrtr da
pcdrhamn
lsntf,il
TOTAL
rrn .*loo rrn rrn rT-n n-Et '-fl1 rrn rrn rrn rrn rm rrn TTN rrn n.i] rm
rrn
r.rn
rn] rrn rrn rrn
frTl r].n nTr rrn EIn
u3
rTtr
rrn rrn rm
[t[
t,rrt
rFn
I
Lampiran V PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA
NOMOR :
TANGGAL
:
03/MENTAHUN
1998
26PEBRUARI 19e8
LAPORAN KEJADIAN BERBAHAYA I"AINNYA
NO.
KANDEP TENAGA KERJA
I.
DATA A.
UMUM
B.
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan Nama Pengurus
Alamat Pengurus Jenis Perusahaan
Informasi Keiadian Berbahava Lainnya
1. 2. 3. 4. 5. 6. c.
:
Identitas Perusahaan
1. 2. 3. 4. 5.
Tempat / Tanggal Sumber Laporan Tanggal Diterima Laporan Tanggal Pemeriksaan Atasan Langsung Korban Saksi-saksi
Lain-lain
1. 2. 3. 4. 5. 6.
:
KLUI:
KANWIL DEPNAKER
P2K3 / Ahli K3
Ada Ada Ada Ada
KKB/PP Program Jamsostek Unit Keria SPSI Jumlah Tenaga Kerja
Asuransi lainnya
II.
URAIAN KEJADIAN BERBAHAYA II\INNYA
III.
AKIBAT KEJADIAN BERBAHAYA LAINNYA
57
/ Tidak *) / Tidak *) / Tidak *)
/ Tidak *)
Iv.
SYARATSYARAT YANG DIBERIKAN
'r;;;;;i
Mengetahui : Kantor Departemen Tenaga Kerja
Kepala
Ditetapkandi pada tanggal
: :
;P;;;;;;;
"
Jakarta 26 Pebruari 1998
MNNTERI TENAGA KERJA
ttd. DRS. ABDUL LATIEF
*)
Coret yang tidak perlu
s8
3.
Akibat
Kec.
:
Mati
orang :
Luka - Berat
orang
Luka - Ringan
orang
Tanpa Korban
jam orang yang
E Fil E
hilang
Jumlah Kerugian
4.
Bagian Tubuh Cidera
I
tl tl
.a. b.
Rp.
*)
W. FAKTA YANG DIDAPAT l.
Kondisi Yang berbahaya a. b. c.
d.
dan seterusnya
2.
Tindakan Yang berbahaya a.
b. c.
d.
dan seterusnya
V.
URAIAN TERJADINYA KECEII\KAAN
*)
Bila perlu dibuat lampiran tersendiri
KODE B
VI.
SUMBER KECEII\KAAN
[] 59
VII.
TYPE KECELAKAAN
VIII.
PENYEBAB KECEI"AKAAN
tl T
KODE
KODE D
1.
I(ondisi Yang Berbahaya
2.
Tindakan Yang Berbahaya
KODE E
[] VIII.
SYARAT YANG DIBERIKAN
D(.
TINDAKAN LEBIH LANJUT
X.
HAL-HAL YANG PARLU DII,APOBKAN
1. 2.
Jumlah jam kerja/hari
Jam
Jumlah jam orang hilang
jam orang
Mengetahui
:
Kepala Kantor Departemen Tenaga Kerja
(l '
Ditetapkan.di pada
tanggal
: :
Jakarta 26 Pebruari 1998
MENTERI TENAGA KERJA
ttd.
*)
C
DRS. ABDUL I"ATIEF Coret yang tidak perlu
60
III PERATUMN MENTERI TENAGA KERJA NOMOR : 03/MENTAHUN 1998 LAmpiTAn
TANGGAL
:
26PEBRUARI 19e8
LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN PENYAKIT ANIBAT KERJA KANDEP TENAGA KER,IA
IGNWILDEPNAKER
I.
DATA
A.
UMUM
:
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan Nama Pengurus
Alamat Pengurus Jenis Perusahaan
Tempat / Tanggal sumber Laporan Tanggal Diterima Laporan Tanggal Pemeriksaan Atasan Langsung Korban Saksi-saksi
Lain-lain
1. 2. 3. 4. 5. 6. U.
:
Informasi Penvakit Akibat Keria
1. 2. 3. 4. 5. 6. C.
NO.
KLUI
Identitas Perusahaan
1. 2. 3. 4. 5. B.
: :
PaKS tAhli K3
Ada Ada Ada Atla
KKB / PP Pfogram Jamsostek
Unit Kerja SPSI
/ Tidak $) / Tidak *) / Tidak *) / Tidak *)
Jumlah Tenaga Kerja Asuransi lainnya
DATAKORBAN Kode A
A.
Identitas
1. Nama 2. NIP 3. Jenis Kelamin 4. Jabatan 5. Unit / Bagian Kerja 6. Lama Bekerja B.
Riwavat Pekeriaan
6l
C.
Riwavat Penvakit
D.
Pemeriksaan Kesehatan Sebelum Bekeria
1. 2. E.
Dilakukan / Tidak Dilakukan *) Kelainan Yang Ditemukan
Pemeril<saan Kesehatan Berkala
'
1. 2.
Dilakukan / Tidak Dilakukan *) Kelainan Yang Ditemukan
Pemeriksaan Kesehatan Sekarane
1.
I{elainan Yang Ditemukan - Keluhan Penderita - Mental
. -
G.
Fisik Laboratorium ECG Rontgen
Patologi Anatomi
Perneriksaan Tambahan / Bioloei Monitorinc
(Pengukuran kadar bahan kimia penyebab sakit didalam tubuh tenaga kerja misalnya kadar dalam urin, darah, dan sebagainya, dan hasil tes/pemeriksaan fungsi organ tubuh tertentu akibat pengaruh bahan kimia tersebut misalnya tes fungsi paru.paru dan sebagainya.
III.
FAKTA YANG DIDAPAT
HASIL PEMERIKSAAN LINGKUNGAN KERJA DAN CARA IGRJA
1.
Faktor lingkungan kerja yang dapat mempengaruhi terhadap sakit penderita
2.
Faktor Fisik Faktor Kimia Faktor Biologi
Faktor Fsikososial
Faktor cara kerja yang dapat mempengaruhi terhadap sakit penderita.
-
Peralatan Kerja Proses Produksi Ergonomi
62
TINDAI(AN YANG BEREA!{AYA
PCRTANiAN, KEHUTANAN PERBT'RUAN DAI{ PERIKANAN
- Pqbnian tan.nn bahan mlrm Pol6k - Fdtaoiantlmbnnyr . Fbaaaat - Js p.tuhn d.. p.b.Efm - KdNtlnn du p.i*$CD hut n - Pdbqun, pa.railkrp$ bh:tr6! lhr dai!.n p..rr{k+ ds p.ibidcn mrtlD !$F - PrikaM
jahu /
PERiAMaANGAN DAN PENOGALIAN
- Pariant$grnbatlbab . Pdni$angs riny.k dd gs bmi - PdLit$gm tij,h log.m - Paiatr! n{m Lin ds fFtgdi.n INTXJSTRI
o\ (,
PENGOIAHAN .o
- lndrrlti b.iltFbdne d.n ddk - h!.fi brnfFbdno kffik por.din, t*$ - lndudri CaLa dan bmiiFbaoog dari-t.Ls
l.t, d.n h.lu
sd
-
lnduatf,
-
lnd$tri brngibaong bmluM dli Ln.h h.t hdului baBnlib.n.g g.la.n but$ logm krhn).
krpur, dtn baEnlFb.mg drd
ETI m ml UIl rrn ri-n
Frr
FT]
rrn
l-1
rrn
ITtr
rrTr Frn
rm [rrl
l:Tt'1
Etr q-n Ettr
,-T'l
r.rl
r.rn rTn rrn rTrl rrEl rrrt
rTn tm rml rrn fir rrn Fl-l'-r lm rml im nT] rrn Efi rrnl rrn rnl rrn nT rITr rnl rml rrnl rm rm tm m] ttfi mnl tTn nTl rrnl rm mtrl tTn rrn rTT.I ITE] rTn rrnl rrn Trn f,trl rrnl EEE {"m rm nTl ryn rT.n rm TTD ml fTn I rT.n rrnl rErl rrnl r,rn rrn rTN lln rrT]l EID rrn r,nr @ trF rrnl Ertr rT.n rT'n rrnl rrn rrrt ml CF EED rrnl r,m rrn rrn rrnl rr,n rrn Efl rrnl rrn rT-n rrn tTn rrnl rrE rrn rrn rrnl m rrn grl rml rm nTl mI @ rnll I
- lndl$i tnitn mtkrn n . lnduiri himn . lnddiffik u - lndqtri bHil - l4rr&i Ftlhi i.di k&!.li unh* ki.d6 hh - lhdutfi ku& d.n b.mg+.nn! dsi hlil kuK iiibi k c6li ut k lcods tdd d- p.ldfi . Irdrlfi b.n g-b.mg untut k pdl@n k kj d.n kulit - hdrdi k yu d.i b.nng"b.ndg d.ri krw, rumFd, dil - rnaui.r*.di*h lnegr rhiiiyn - hdu.bifril..dDb.drEtsbd$gdr.i k rb - lndu.bi ps.tdon, Fatlbn dm ldibtF - lndudriKini. - Indrti b.nnlFb.nng knb ldnnF - Prrnlctru lr Fngohhd dny.k bDh - Indwti ffi lflilnin}lki.mh d$ bt ban - lndu*i hsil d.ri k.J.t
w,
rrn rrnl nTl Crn rrnl rTn rrn rrT]l cttr rrn rrnl nT] Trn
rIDi
m
rrn rrn
r.n-l
rrn rrn
ryn
rm TN rrrt rrn rri.] riD i-rn Frn ErTt rm ml rrn rm rTTl tm !-rn rrn rTT1 n-n rT'n orn m nTl EE r"nr Lrn rrT.l iTn rn-! rm rIE rTn rrF.t tIIl tili tm r_rn nTl rrn nrr rm ir.] rm rrTl rTn irEr rln rr,n rrn nTr rEtr rffl rtr rrn m-r Trn rrn tro tTD rTn ED ETD rm lTn nlr trE rJI] n-Tl m rn] rt! u! rLTr
E rr[l
rrtr
lnr rrn [rtr rrn rrrl rTrl ED rrn rrll
lTn rTIr
rrn @ rm
n-n
[l--r
rrn
ITD
ci! rTn ryF
t-iT] tm rm rrn tm rrD rrn Frn rrn tr! rm tm n*n rrn mr rm
lTn
rrn
I
N-T'I
rrn
tfn
mn ELN
ml ml tItr Trn n-ri n-n TI-TI
rTn
rm
rTTl rFrl rrT,l m
nTr
tfn T|T] tIN rr,n tm fT-r n-n rrn
iln rm
rrn tm tm rrn IITI tm l-l-Tl rrn
rTn
nT
rrn fTn rrl] lrD rrrJ qn r,m nTl Frn rrn rrn lTn r.m rn.t TT'N mtr n-n Trn rrn lrn nTl nT,] r,rll rnl frn rnl @ rTn n-n E {-m E rrn TFN ITT,I rT]l rFn rTTl n-n nTr rrn rm Trn Trn rrn EEN
|-t-I'l
rrn m-'r m''i ffn rfn n-n rrn rrn tm rrtr rT-n n-n n-n rrn
rr,n
rlm nTl nTl ctfl
rrrl i-rn nTl
Etr] rTn rTn ITN rTn lTtr
Frn
I
rTn rrll
EE}
rTn
rrTj rrn
rrn
tm
l-rn fl-T-r rrrJ Frn FT-N
rrn
rfn n-n
rrn
rn nTr
[m
tl.irmn t SEKTOR
NO
SUB S€KTOR Indlsi dur b.ti d.n tFi. lnduffi
das M tlda
nrabl
rYPE KECEUUIMN
JLI{
cl rrnl rrf,r rI:Dl
c2
KEC
c3
ca
tTl rrn
rrnl rID
paatlogkl'annya
' lndu*i m6i. keot min lirtik . lndudi l6in lifrl! prrtangkrFannF, bc{i.Fb.0inny. ' lndu$d{Ltmqlqbn - lndu.frt .ld{hFrldhu.n tmhnFn di-dd, PffiabnnYa/panCiltrn Fng tdd( muk dCm
r.rn nIn Frn rT:n tTT"l rTfl rTn
leinnF lndusti l.iftlain
rru
c5
nrl
rrn
golonCan
a
rfD rrrJ
LrsrRrK GAs oAN Ari L6ffi( gs d.n 6p
rrn
- Psidnh- ds p.iltdA.6.ir 5
Bslunan
SERYA RUMAH MAXAN OAN HOTEL
o
EEn LTD
rT,n
rEn
cEn E[tr
ETD
I
rTn
E'
r,rT.i
nTt
rrn rrn rrn
rfn
ctr
E5
rrnl ffn
rTr"t
nTl
bqmda.t
n* &rin plruadrr t'AN
PERORAI{GA'I
- P@iitah dr tsdham lcnand TOTAL
rTn
rrn
l*
rT.n
{Tn
m
rrT-t
ffi] tm rln
ES
ft.m
.E9
Et0
rrrl rm n-n
n-n
m'r rT-n rm rfll rml rrn T.rn rFn rT'n rm rTn E-TJ rrrl rTn nTl tTt rn'1 rrn.l rTn nTl n:tr rm rln rrn n-n rTn nTl rrn n-n rrn rm rr! rFn FI-N rm tr:tr ffi] tTn rTT'I EtI] rlr rrn crD rrn n-n rrn Trn rrn tfn rm n.l-l rrn {-rn rTrt rirl rrrl n-n rrrl n-n Trn n-n rm nTl rTT1 lrn rrn n-n mr rrn cm
rT'n
1
rm
rGt n.n tTn
nTt rTn
rrn nTl clD CEtr
rrn tttr
rrn rrrl rrn tTn
€;
I
ul rnr rm EfD rrn rTn t-t-rJ
rTn
rfrl
nT] rTn Trn
rrn
rT.n
rm
rF.r rTn
rrn
n-n
rm rTT'I TFN rftr Frn nT-i fl:T1 n-n rTn iIU rnl rEl rEt rTn rrn rrn rFn i-rn m rm r-rn rm rrn rrn tm rrn rrn rrn
l,'lT1
JASA (ETIASYAR^KATAN, SOSAL
es
cm rml EN rrn rml nTl
m crD m.l m rr-n rrn trtr nTr fTn m m nTl rFr ITD rm rrrl trE m mrt m @ m un Ertr EIE rITl @ crlt ryn rr|l
lcm
PGRI.TAI||II
E3
rTn ErI] rrn rrEr rrn NTI IE lu i-1Tt rrn FItr rE rn Eto Etr] EN @ fr-n rTtr fTn tItr EID
rrn lrm cm nTl rrrJ CE rTn l(rn tTn rTTl lrm [rn
- l$ferbnfn - A.w.i . [ltd! p.rdr
€2
TTN
KMNK^g . Andobnri - Argfmode ight - frFlt . Kmaoi SATGUNAII OAII TAIIAH OA}I JASA
g
EEI]
EM
lT.n
KzuA{G t{,
Et
fin rTn rrr
rrTl
7
L
rrn
rT1,1
rIN rrn rrtr m.'I r,rn
rrn
ct0
rrrt rTn c[D cEn rrn qn lTn rrl rrrl rrn rrn EtN tTn
[]3 tm
- Pqd4$ts h-8 - PadaorrllF-qu - Ruriahdbndaafrallm - Hoal d.n F{i.q-
rrTl !-ITI rITr
c9
flT-r
EN
rTn
ITT] rTT'I
PEROAGANGAN BESAR OAN ECERAN
5
ct
BAI{GUMN
-
o\
rTT'l
rrn Trn
c7
rTn crtr
EIl f-"rD
tTn
c6
TINDAI(AN YANG 9ERBAI'IAYA
rrn
ml
n-n
rrn
a c
I
t
tr9
ok FU' YO
E
Aso
HHHHEH
aettcc
H HHHH HHEHHE
B
(
HHHE HHHEEH HHEHEEEEHHHSEHE
drEc
BBEE BBEB BEBE EBBH
EccEcc
BBBBBB EEBEBB ESBEEE BEBEBB
atztGEllG
EBBBtsBBBEBBBBEE BEBEEEEBBEEEBBB BEEBEEEBBBEEEBB EEBEBBEBEEEEEEE
BEBSEE E EEBHEB E EEEEEB B AEEEBE B
HEHBBH HEHEHHHHHHHEEHH
GEcgtaac
Ei
ilci ilililil ilililililil ililililililililililililililfl ffiilililil .i c.i.i.i.i d.i.i.i cid.i.i.i ri .;.i.i d d d ci.i riGi Gi.i ri.(
EHHEEH
E HHHE HHEEHE HEHHEffiEEHHHHEE E HEHH HEEHHE HEEEHEHEHEBHHHH
HEHHHE
H HHHE HHHEEH
HHHHBEBEHHHEHHH
HEHHffi E EHHH HHHEEH EEHHHHEEHHHEEEH HEHHHE
E HEHH HHHBHH
HHHEHBHEEHHHHHH
HHHHEH E HEHH HEHEEH HHHEEEHEHBEHHHH E HHEH HHEHHH EEHHEHEHEEEEHHH
HHEHHE HEHHHH
E
EEHHSB H HHHH EHHHHH EBHHEHEHEHHHHHE
EBEHHH
H BHEH
rlii a.lillsr, iiiiiiii iii,iilii
HEHHHS EHEHEHEHEBEEHHH
HBHE BHHHHH HHHHHHHEHHEHHHH
HHHHEH
*ir
H.lrrm I
KoNDI3I YT,I.b.].BETBAHAYA
JLH
SEKTOR NO
SUB SEXTOR hdq-i bdtn NEif t*i
-
hlai
KEC
loefr hlnoF r
dr lri d$ ta. -lnffiid.-amtffirnd - lndu&i
'
hdr*i
.
hdu.ti
.
lndudt
-
hdumi
tr!.an
&Oilc
!.tt(
Fd.nsb!|dvr, bqtiDb{hy.
.l.td.t n ngaeldn .Lts h p.i!dhu.n, tmb.ngs .lrbdd'
.
Pffiilqiryrrprt lt- nn! lid* bN*
-
gdsgrn lainF
-
4
'r* lilin
lcli
d.lh
Li.ti( f- in (ry - P6Fmih.n -n Fitrdh.n ri g^I{Clt t{AN
o\ o\
-8$tm 3
PERDAGANGAI{ SESAR OAN ECERAN
rrn' cm im
cEN
- Ja.a -
-
[afrba$ kauruan
.AsBi i. U-ha €.
JASA
pdhn
XEIi
blelns di ffi dmio rehg
EYARAT(ATAN,
nTl
SOSAL OAN
IPErcRArcA
fordnhl
aea
rrn ErIl frn
pcrf*mn ks.mn
iOTAL
rTn rTn Frn rrn
l,lrrn
or0
Dll
Dr2
tDm tDt! EETN
t{p.
trm
R'
ri'T]
xp f--l
m'-n mrn
Rp.
EtrCtr
rrtr
rrrrrrrrrl:I'] rnT-rrrrrrn rrrrrrrrrm rr-fr-rmrm
rTn
rrn
rm rrn rrn nT rrtr lTn rTTl
;lp. RF. Hp.
np,
F--]
Pp. Rp. Rp. RP.
rT'n
rrn
mJ nTl
mm EDtn
Rp.
T.---:
Etn tnEtr mctr mm Ertr mm
ap.
[--*-l
mm mm mm ulfu
RP.
Rp.
n-rrrrrrrrn
tDm
mm mm mm mm mm mm cDE mm EDEN mm
RP,
rTr'l
EtD mm mm mm
cnm EEtr t! tD mEn mm
Rp.
n-n
l-, rrn
m
RP.
Rp.
rnr rrrr n.rn
i-i-n
rrTr
EEN Enctr
Rp.
Rp
lrrn rrn
rrn
MATERIAL Rp.
Rp.
rrn rrrrrrrTrrn rrrrrrrT'rrn n-n EX n'Tr tm rrn r,rn rrnTrrrrrn
m
rrn
rrrrrrrrTTTl
nT,nTr-Lrry-r
ITtr $n rrn rm rrn rrn rrn C[l cEl m nn
EEn
rrrTrrrrrrn nTrrrnTm
rrn rrn rrn
rrn rrrJ Ertr rttr EIII cttr rTn n-n lTn rrtr rE5 rTn rTn
rrn
FR
mm mm mm cDm mm mm mm tTl t-t-']
rTn trD rTn
uD
SR
YANG HII,^'{G PADA
KEC€tAI(AAN
rTTl
IED
I
l-
l-o
D9
rm
rm EtIl
cm cm lEr
FERUMAHAN
Dt
EEN
r-rn nTl
SANGUI.IAN DAN TANAH OAN JASA
D7
tEl rq.r n-rl nTr rrn rrn rm ITD rEn nTl rrD rm Etr r,rir rm [nr cm n-n EI]f, rrrl nn ryr] rrh rnl r1-n rm rm rrn Ern f.nl rrn nrl
rErl
lrrn rrn crD
KEUANGAN. ASTJRANSI USAHA FERSEI,,AAN,
8.
cl:tr
l,lrT.n
ctn
l(.nsak d
rTTl
r-r,n ffTJ
In-n ITD nTr rr-rl ftTJ
rTn lm lrrn rTn rrn lrrn
F iekd
o6
I
fTTl EEtr lrrn
udn
o5
Ertr trTt m'1
trrrl rrn rrn rrn lor f.I.n rrn lm FTI
o
-r
- Angkutan
D,a
rrn rrn rr,n rrn r,ffl rrn rTt
KOMUNI(AS| .. Anehlt.n
D3
ctD rTn
SEKTA RUMAH MAXAN OAN HOTEL
-Ptd.t[E$b-ar -Pa&'rlts@ -RuBho-,rthhhmn - tlot l da H'NS
D2
rEl rm rrEt crtr rrn m] rrn
rrT1
lndu.ti l.ii{dn US'RIK gAS OAN AIR
-
5.
D'!
JUMI.AH ntsxu9rAN JAM g'{AN(.'
Kepala Kantor Wilayah Departemen Tenaga Kerja Propinsi
*) Coret yang tidak perlu
i
Keterangan: L = Laki-laki P = Perempuan A = Jumlah Korban B = Sunber Kecelakaan / Cidera C = Type Kecelakaan D = Kondisi Berbahaya E = Tindakan Berbahaya MNGL = Meninggal LB = Luka Berat LR = Luka Ringan FR = Frequency Rate (Tingkat Kekerapan) Jakarta SR = SeverityRate(TingkatKeparahan) Ditetapkandi: pada tanggal : 26 Pebruari 1gg8 MENTERI TENAGA KERJA
ttd DRS. ABDUL LATIEF
67
\
a
LampiTan IV PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA
NOMOR :
TANGGAL
:
03
/MENTAHUN
1998
26PEBRUARI 1998
I,APORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN PERISTIWA KEBAKARAN / PELEDAKAN / BAHAYA PEMBUANGAN LIMBAII KANDEP TENAGA KERJA
:
NO.
:
KANWILDEPNAKER
:
KLI-II
:
DATA UMUM
Identitas Perusahaan
A.
2. 3.
Nama Gedung/Bangunan Jenis Kegiatan Usaha Alamat
4.
Pemilik
5.
Pengelola Nama Pengurus
1.
6. 7.
Data Konstruksi Bangunan Luas lahan
-
..,...........,.mz
................meter
Luas bangunan Konstruksi Bangunan
*
* * * * * * *
Struktur utama Lantai Dinding luar Dinding dalam Rangka plapond Penutup plapond Rangka atap Penutup atap
Tinggi bangunan Jumlah lantai Jumlah luas lantai Dibangun tahun
..................meter ................,..ms
Rincian peruntukan ruangan/unit kerja
Sarana proteksi kebakaran AIat Pemadam Api Ringan
68
B.
Ada/Iidak *) Ada/tidak *) AdaTidak *)
Instalasi Alarm Kebakaran Otomatik Instalasi Hidran Instalasi Springkler Sarana Evakuasi Instalasi Penyalur Petir Instalasi khusus (sebutkan)
Adallidak *)
Adi/lidak *) Ada/Iidak *)
Informasi kecelakaan ftejadian Kebakaran / Peledakan / bahaya Pembuangan Limbah)
1.
Waltu kejadian
'
2. 3. 4.
C.
Lain-lain
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Hari
Tanggal Jam
: I
Sumber Laporan Tanggal Diterima Laporan Tanggal Pemeriksaan
Adaffidak *) Adaffidak *)
PzK3/Ahli K3 KKB/PP
Unit Kerja SPSI
Ada/lidak *)
Program Jamsostek Regu penanggulangan kebakaran Buku Prosedur Tanggap Darurat
Adaltidak')
Ada/Iidak *) Adatfidak *)
Data Pengawasan : a. No/tanggal Akte pengawasan b. No. tanggal Sertifrkat instalasi proteksi kebakaran
c.
d. e.
Tanggal Pemeriksaan terakhir Oleh No/tanggal Nota Pemeriksaan Syarat-syarat yang tclah fiberikan
(Copy dokumen pengawasan dilampirkan)
69
I I
3.
Iv.
Upaya Pengendalian - Alat Pelindung diri - Ventilaei - Penyedot Udara Lokal
KESIMPULAN Penderita/tenaga kerja tersebut diatae menderita penyakit akibat kerja Diagnosie :
V.
CACAT,AKIBAT KERJA Penyakit akibat keda tereebut diatas menimbulkan/tidak menimbulkan
a. b. vI.
Cacat Fisili/mental
*)
Kehilangan kemampuan
: kerja
:
:
.
:
TINDAKAN LEBIH LI\NJUT
Mengetahui
:
Kepala Kantor Departemen Tenaga Kerja
Ditetapkandi: Jakarta pada tanggal
:
26 Pebruari 1998
MENTERI TENAGA KERJA
ttd.
'
*)
DRS. ABDUL LATIEF Coret yang tidak perlu
70
II
DATA KORBAN KODE A
1.
2.
3.
Jumlah :
orang
Laki-laki
orang
Perempuan
orang
Nama
a. b. c.
Akibat Kec.
: 4.
Umur : Umur : n)
tahun
tahun
i
E E E
Mati
orang
Luka Berat
orang
Luka Ringan
orang
Tanpa Korban
jam orang yang hilang
Jumlah Kerugian
Rp.
Bagian Tubuh yang Cidera
T T
a.
b. 5.
E E E
*)
Lain-lain Kerugian harta Bangunan Peralatan Bahan Lain-lain
a.
Total b.
Rp. Rp. Rp. Rp.
.
Rp.
a
Dampak akibat kejadian kebakaran Bhgian-bagian bangunan yang terbakar Peralatan yang rusak ' Berapa lama waktu yang diperlukan untuk rehabilitasi .Masalah hubungan kerja karyawan
71
III. FAKTA YANG DIDAPAT
(Proses terjadinya kebakara/peledakan/bahaya pembuangan limbah) *)
1.
Kondisi berbahaya a. b. c.
d.
dan seterusnya
2.
Perbuatan berbahaya a.
b. 'c.
d.
dan seterusnya
w.
3.
Proses berbahaya
4.
Fungsi sarana proteksi kebakaran yang ada
URAIAN TERJADII{YA KECELAI(AAN (Uraian kejadian kebakaran/peledakan/bahaya pembuangan limbah) *)
1.
Tempat/lokasi asal mula
2.
Kegiatan yang sedang dilakukan atau kegiatan terakhir ditempat asal kejadian
:
(Jelaskan alat, mesin, bahan apa yang digunakan)
3.
Tanda-tanda yang diketahui/dilihat
:
(Nama dan keterangan saksi)
4.
Langkah/tindakan yang segera dilakrrkan setelah mengetahui adanya kebakaran/ peledakan/bahaya pembuangan limbah *)
72
5.
Bantuan yang datang memberikan pertolongan
6.
Sketsa tempat kerja (Berikan tanda lokasi asal api, bagian yang terbakar dan bagian yang tidak terbakar bila perlu ililampirkan gambar tersendiri)
i '7.
8.
Sketsa tempat asal mula kebakaran/peledakan/bahaya pembuangan limbah) *)
Diagram alur proses (Bila perlu dilampirkan gambar detail teknie alat yang diduga menjadi faktor penyebab awal terjadinya kebakaran/peledakan/bahaya pembuangan limbah) *)
v.
SUMBER KECELAKAAN (Sumber utama penyebab kebakaran/peledakan/bahaya pembuangan limbah) *)
tl
KODE B
Listrik, api terbuka, reaksi kimia, pengelasan, bunga api pembakaran, bunga api mekanik, penyalaan spontan, sambaran petir, paparan radiasi, pemanaean lebih, permukaan panas,
listrik statik, pembakaran sampah, dan lain-lain.
vI.
TYPE KECELAKAAN (Kronologis terjadinya korban manusia)
vII.
TYPE KECELAKAAN
I]
KODE
C
(Faktor utama penyebab terjadinya korban manusia)
1.
Kondisi berbahaya
KODE D
2.
Tindakan berbahaya
KODD E
tl tl
VIII. SYARAT-SYARAT YANG DIBERIKAN (Upaya-upaya untuk pencegahan, memperkecil resiko, sarana protelsi kebakaran, dll.)
73
