1. melléklet a 60/2015. (III. 24.) Korm. rendelethez
Az útdíjfizetési kompenzáció iránti kérelem adattartalma (négy vagy több gyermeket nevelő nagycsaládos személy esetén)
1. A kérelmező személy adatai: Családi és utóneve: ………………………………………………………………………… Születési neve: ……………………………………………………………………………... Anyja neve: ………………………………………………………………………………… Születési hely, év, hó, nap: ………………………………………………………………… Lakcíme: ........... irányítószám ......................................... település ..................................... utca/út/tér ........ házszám ..... lépcsőház ...... emelet, …….. ajtó Társadalombiztosítási azonosító jel (TAJ): ………………………………………………... Telefonszáma és e-mail címe (nem kötelező kitölteni): …………………………………………………………………………………………….... 2. A gépjármű forgalmi rendszáma, amelyre tekintettel a kompenzációt kérem: …………… 3. Úthasználati jogosultság érvényességének kezdete, időtartama: …………………………. ……………………………………………………………………………………………… 4. Nyilatkozat Az útdíjfizetési kompenzáció folyósítását postai úton kérem. bankszámlára átutalással kérem. Számlavezető bank neve: ………………………………….…………………………….…. Számlaszám: ………………………………………………………………………………... Hozzájárulok, hogy a hatóság a kérelem elbírálásához szükséges adataimat nyilvántartásában ellenőrizze, valamint ahhoz, hogy a nyilvántartásában nem szereplő adat igazolása érdekében az adatot kezelő Országos Nyugdíjbiztosítási Főigazgatóságot és Nemzeti Útdíjfizetési Szolgáltató Zrt.-t megkeresse. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek. Dátum: ...................... év ........................... hó ........... nap ................................................. a kérelmező aláírása .................................................. a személyes megjelenésében akadályozott jogosult által meghatalmazott személy aláírása1 _____________ 1
Meghatalmazott személy esetén a kérelemhez csatolni kell a meghatalmazást.
A négy vagy több gyermeket nevelő nagycsaládos személyek és a mozgásukban korlátozott személyek részére nyújtott útdíjfizetési kompenzáció szabályairól és egyes kormányrendeletek módosításáról szóló 60/2015. (III. 24.) Korm. rendelet „2. § (1) E rendelet alapján útdíjfizetési kompenzációra jogosult az útdíjrendelet szerinti D2 díjkategóriába tartozó, legfeljebb 3,5 tonna megengedett legnagyobb össztömegű személygépkocsi tulajdonosa, üzembentartója, ha e rendelet alapján a) négy vagy több gyermeket nevelő nagycsaládos személynek, b) négy vagy több gyermeket nevelő nagycsaládos személlyel egy lakcímen élő hozzátartozójának, c) mozgásában korlátozott személynek vagy d) mozgásában korlátozott személlyel egy lakcímen élő hozzátartozójának minősül [az a)–d) pontban foglaltak a továbbiakban együtt: jogosult]. (2) Az (1) bekezdésben meghatározott feltételeknek a D2 díjkategória alapján fizetendő használati díj megfizetésekor kell fennállnia. (3) A jogosult a) azonos időszakra csak egy forgalmi rendszám után, és b) csak a tulajdonában vagy üzemben tartásában lévő személygépkocsira tekintettel vehet igénybe útdíjfizetési kompenzációt.” „3. § (1) Az útdíjfizetési kompenzációt a járási (fővárosi kerületi) hivatalnál, vagy személyesen kormányablaknál vagy okmányirodánál lehet kérelmezni (a továbbiakban: kérelem). (2) A kérelmet a) a négy vagy több gyermeket nevelő nagycsaládos személy az 1. mellékletben, b) a négy vagy több gyermeket nevelő nagycsaládos személy hozzátartozója a 2. mellékletben, c) a mozgásában korlátozott személy a 3. mellékletben, d) a mozgásában korlátozott személy hozzátartozója a 4. mellékletben meghatározott adattartalommal nyújtja be. (3) A kérelemhez mellékelni kell a vásárlást és érvényességet nyugtázó értesítés vagy ellenőrző szelvény másolatát. Mobiltelefon útján – rövid szöveges üzenettel – történő vásárlás esetén a vásárlást nyugtázó értesítés alapján kitöltött, az 5. mellékletben meghatározott nyilatkozatot kell mellékelni.”
2. melléklet a 60/2015. (III. 24.) Korm. rendelethez
Az útdíjfizetési kompenzáció iránti kérelem adattartalma (négy vagy több gyermeket nevelő nagycsaládos személy hozzátartozója esetén)
1. A kérelmező személy adatai: ……………………………………………………………… Családi és utóneve: ………………………………………………………………………… Születési neve: ……………………………………………………………………………... Anyja neve: ………………………………………………………………………………… Születési hely, év, hó, nap: ………………………………………………………………… Lakcíme: ........... irányítószám ......................................... település ..................................... utca/út/tér ........ házszám ..... lépcsőház ...... emelet, …….. ajtó Telefonszáma és e-mail címe (nem kötelező kitölteni): …………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 2. A négy vagy több gyermeket nevelő nagycsaládos személy adatai, akire tekintettel a kompenzációt igénylem: Családi és utóneve: ………………………………………………………………………… Születési neve: ……………………………………………………………………………... Anyja neve: ………………………………………………………………………………… Születési hely, év, hó, nap: ………………………………………………………………… Lakcíme: ........... irányítószám ...................................... település ........................................ utca/út/tér ............. házszám ..... lépcsőház ...... emelet, …….. ajtó Társadalombiztosítási azonosító jel (TAJ): ………………………………………………... Telefonszáma és e-mail címe (nem kötelező kitölteni): ……………………………..…….. ................................................................................................................................................ 3. A gépjármű forgalmi rendszáma, amelyre tekintettel a kompenzációt kérem: ……………… 4. Úthasználati jogosultság érvényességének kezdete, időtartama: ……………………………. ………………………………………………………………………………………………... 5. Nyilatkozat Az útdíjfizetési kompenzáció folyósítását postai úton kérem. bankszámlára átutalással kérem. Számlavezető bank neve: ....................................................................................................... Számlaszám: ………………………………………………………………………………... Hozzájárulok, hogy a hatóság a kérelem elbírálásához szükséges adataimat nyilvántartásában ellenőrizze, valamint ahhoz, hogy a nyilvántartásában nem szereplő adat igazolása érdekében az adatot kezelő Országos Nyugdíjbiztosítási Főigazgatóságot és Nemzeti Útdíjfizetési Szolgáltató Zrt.-t megkeresse. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek, a 2. pontban meghatározott személlyel azonos lakcímen élek, és az alábbi kapcsolatban állok (a megfelelő rész aláhúzandó):
–
házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- vagy nevelt gyermek, örökbefogadó-, mostoha- vagy nevelőszülő, testvér, élettárs, egyeneságbeli rokon házastársa, házastárs egyeneságbeli rokona vagy testvére, vagy testvér házastársa.
Dátum: ...................... év ........................... hó ........... nap
....................................................... a kérelmező aláírása
…………………………………… a személyes megjelenésében akadályozott jogosult által meghatalmazott személy aláírása2
A négy vagy több gyermeket nevelő nagycsaládos személyek és a mozgásukban korlátozott személyek részére nyújtott útdíjfizetési kompenzáció szabályairól és egyes kormányrendeletek módosításáról szóló 60/2015. (III. 24.) Korm. rendelet „2. § (1) E rendelet alapján útdíjfizetési kompenzációra jogosult az útdíjrendelet szerinti D2 díjkategóriába tartozó, legfeljebb 3,5 tonna megengedett legnagyobb össztömegű személygépkocsi tulajdonosa, üzembentartója, ha e rendelet alapján a) négy vagy több gyermeket nevelő nagycsaládos személynek, b) négy vagy több gyermeket nevelő nagycsaládos személlyel egy lakcímen élő hozzátartozójának, c) mozgásában korlátozott személynek vagy d) mozgásában korlátozott személlyel egy lakcímen élő hozzátartozójának minősül [az a)–d) pontban foglaltak a továbbiakban együtt: jogosult]. (2) Az (1) bekezdésben meghatározott feltételeknek a D2 díjkategória alapján fizetendő használati díj megfizetésekor kell fennállnia. (3) A jogosult a) azonos időszakra csak egy forgalmi rendszám után, és b) csak a tulajdonában vagy üzemben tartásában lévő személygépkocsira tekintettel vehet igénybe útdíjfizetési kompenzációt.” „3. § (1) Az útdíjfizetési kompenzációt a járási (fővárosi kerületi) hivatalnál, vagy személyesen kormányablaknál vagy okmányirodánál lehet kérelmezni (a továbbiakban: kérelem). (2) A kérelmet a) a négy vagy több gyermeket nevelő nagycsaládos személy az 1. mellékletben, b) a négy vagy több gyermeket nevelő nagycsaládos személy hozzátartozója a 2. mellékletben, c) a mozgásában korlátozott személy a 3. mellékletben, d) a mozgásában korlátozott személy hozzátartozója a 4. mellékletben meghatározott adattartalommal nyújtja be. (3) A kérelemhez mellékelni kell a vásárlást és érvényességet nyugtázó értesítés vagy ellenőrző szelvény másolatát. Mobiltelefon útján – rövid szöveges üzenettel – történő vásárlás esetén a vásárlást nyugtázó értesítés alapján kitöltött, az 5. mellékletben meghatározott nyilatkozatot kell mellékelni.” _____________ 2 Meghatalmazott személy esetén a kérelemhez csatolni kell a meghatalmazást.
3. melléklet a 60/2015. (III. 24.) Korm. rendelethez
Az útdíjfizetési kompenzáció iránti kérelem adattartalma (mozgásában korlátozott személy esetén)
1. A kérelmező személyi adatai: Családi és utóneve: ………………………………………………………………………… Születési neve: ……………………………………………………………………………... Anyja neve: ………………………………………………………………………………… Születési hely, év, hó, nap: ………………………………………………………………… Lakcíme: ................ irányítószám ............................................................ település ................................................. utca/út/tér ........ házszám ..... lépcsőház .... emelet ……ajtó Telefonszáma és e-mail címe (nem kötelező kitölteni): …………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 2. A gépjármű forgalmi rendszáma, amelyre tekintettel a kompenzációt kérem: …………….. 3. Úthasználati jogosultság érvényességének kezdete, időtartama: …………………………... ……………………………………………………………………………………………… 4.
A parkolási igazolvány száma: ……………………………………………………………
5.
Nyilatkozat Az útdíjfizetési kompenzáció folyósítását postai úton kérem. bankszámlára átutalással kérem. Számlavezető bank neve: …………………………………………………………………... Számlaszám: ……………………………………………………………………………….. Hozzájárulok, hogy a hatóság a kérelem elbírálásához szükséges adataimat nyilvántartásában ellenőrizze, valamint ahhoz, hogy a nyilvántartásában nem szereplő adat igazolása érdekében az adatot kezelő Nemzeti Útdíjfizetési Szolgáltató Zrt.-t megkeresse. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek. Dátum: ...................... év ........................... hó ........... nap ....................................................... a kérelmező aláírása …………………………………… a személyes megjelenésében akadályozott jogosult által meghatalmazott személy aláírása3 _____________ 3
Meghatalmazott személy esetén a kérelemhez csatolni kell a meghatalmazást.
4. melléklet a 60/2015. (III. 24.) Korm. rendelethez
Az útdíjfizetési kompenzáció iránti kérelem adattartalma (mozgásában korlátozott személy hozzátartozója esetén) 1. A kérelmező személyi adatai: Családi és utóneve: ………………………………………………………………………… Születési neve: ……………………………………………………………………………... Anyja neve: ………………………………………………………………………………… Születési hely, év, hó, nap: ………………………………………………………………… Lakcíme: ................. irányítószám ............................................................ település ............................................................. utca/út/tér ........ házszám ...... lépcsőház ...... emelet, …….. ajtó Telefonszáma és e-mail címe (nem kötelező kitölteni):……………………………………. ……………………………………………………………………………………………… 2.
A mozgásában korlátozott személy adatai: Családi és utóneve: ………………………………………………………………………… Születési neve: ……………………………………………………………………………... Anyja neve: ………………………………………………………………………………… Születési hely, év, hó, nap: ………………………………………………………………… Lakcíme: ................ irányítószám ............................................. település ................................. utca/út/tér ........ házszám ............. lépcsőház ...... emelet, …….. ajtó Telefonszáma és e-mail címe (nem kötelező kitölteni): …………………………………… ………………………………………………………………………………………………
3.
A gépjármű forgalmi rendszáma, amelyre tekintettel a kompenzációt kérem: ……………
4.
Úthasználati jogosultság érvényességének kezdete, időtartama: …………………………. ………………………………………………………………………………………………
5.
A parkolási igazolvány száma: ……………………………………………………………
6.
Nyilatkozat Az útdíjfizetési kompenzáció folyósítását postai úton kérem. bankszámlára átutalással kérem. Számlavezető bank neve: ………………………………………………………………….. Számlaszám: ……………………………………………………………………………….. Hozzájárulok, hogy a hatóság a kérelem elbírálásához szükséges adataimat nyilvántartásában ellenőrizze, valamint ahhoz, hogy a nyilvántartásában nem szereplő adat igazolása érdekében az adatot kezelő Nemzeti Útdíjfizetési Szolgáltató Zrt.-t megkeresse. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek, a 2. pontban meghatározott személlyel azonos lakcímen élek, és az alábbi kapcsolatban állok (a megfelelő rész aláhúzandó):
–
házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- vagy nevelt gyermek, örökbefogadó-, mostoha- vagy nevelőszülő, testvér, élettárs, egyeneságbeli rokon házastársa, házastárs egyeneságbeli rokona vagy testvére, vagy testvér házastársa.
Dátum: ...................... év ........................... hó ........... nap ....................................................... a kérelmező aláírása …………………………………… a személyes megjelenésében akadályozott jogosult által meghatalmazott személy aláírása4
A négy vagy több gyermeket nevelő nagycsaládos személyek és a mozgásukban korlátozott személyek részére nyújtott útdíjfizetési kompenzáció szabályairól és egyes kormányrendeletek módosításáról szóló 60/2015. (III. 24.) Korm. rendelet „2. § (1) E rendelet alapján útdíjfizetési kompenzációra jogosult az útdíjrendelet szerinti D2 díjkategóriába tartozó, legfeljebb 3,5 tonna megengedett legnagyobb össztömegű személygépkocsi tulajdonosa, üzembentartója, ha e rendelet alapján a) négy vagy több gyermeket nevelő nagycsaládos személynek, b) négy vagy több gyermeket nevelő nagycsaládos személlyel egy lakcímen élő hozzátartozójának, c) mozgásában korlátozott személynek vagy d) mozgásában korlátozott személlyel egy lakcímen élő hozzátartozójának minősül [az a)–d) pontban foglaltak a továbbiakban együtt: jogosult]. (2) Az (1) bekezdésben meghatározott feltételeknek a D2 díjkategória alapján fizetendő használati díj megfizetésekor kell fennállnia. (3) A jogosult a) azonos időszakra csak egy forgalmi rendszám után, és b) csak a tulajdonában vagy üzemben tartásában lévő személygépkocsira tekintettel vehet igénybe útdíjfizetési kompenzációt.” „3. § (1) Az útdíjfizetési kompenzációt a járási (fővárosi kerületi) hivatalnál, vagy személyesen kormányablaknál vagy okmányirodánál lehet kérelmezni (a továbbiakban: kérelem). (2) A kérelmet a) a négy vagy több gyermeket nevelő nagycsaládos személy az 1. mellékletben, b) a négy vagy több gyermeket nevelő nagycsaládos személy hozzátartozója a 2. mellékletben, c) a mozgásában korlátozott személy a 3. mellékletben, d) a mozgásában korlátozott személy hozzátartozója a 4. mellékletben meghatározott adattartalommal nyújtja be. (3) A kérelemhez mellékelni kell a vásárlást és érvényességet nyugtázó értesítés vagy ellenőrző szelvény másolatát. Mobiltelefon útján – rövid szöveges üzenettel – történő vásárlás esetén a vásárlást nyugtázó értesítés alapján kitöltött, az 5. mellékletben meghatározott nyilatkozatot kell mellékelni.”
______________ 4
Meghatalmazott személy esetén a kérelemhez csatolni kell a meghatalmazást.
5. melléklet a 60/2015. (III. 24.) Korm. rendelethez
Nyilatkozat az úthasználati jogosultság mobiltelefonnal történő vásárlását nyugtázó értesítés adattartalmáról
Alulírott ………………………………………………………………………………………… anyja neve: ……………………………………………………………………………………... születési helye, ideje: …………………………………………………………………………... nyilatkozom, hogy a mobiltelefonnal – rövid szöveges üzenettel – történő vásárlást nyugtázó értesítés az alábbi adatokat tartalmazza: a) forgalmi rendszám, felségjel: ……………………………………………………………… b) díjkategória, érvényességi időtartam: ……………………………………………………... c) a jogosultság érvényességének záró időpontja év, hónap, nap, óra és perc értékekkel megadva: ………………………………………………………………………………………………... d) a jogosultság egyedi azonosító száma: …………………………………………………….
Dátum: ...................... év ........................... hó ........... nap ....................................................... a kérelmező aláírása ……………………………………… a személyes megjelenésében akadályozott jogosult által meghatalmazott személy aláírása5
_________________________ 5
Meghatalmazott személy esetén a kérelemhez csatolni kell a meghatalmazást.
