Az újszülöttek bakteriális fertőzéseinek megelőzése, felismerése és kezelése Dr. Pataki Margit
Az újszülöttkori bakterialis fertőzések formái • Korai kezdetű (<48 óra. A terhességgel, a születés körülményeivel összefüggő) • Késői kezdetű (még a szüléssel is, de többnyire a kórházi környezettel, ápolással is összefüggő)
Hemokultura • 2006 jan.-2008. márc.között újszülöttkori bacteriaemia során kimutatott kórokozók összesítése (Anglia, Wales) • Korai kezdetű:1516 minta • Késői: 3482 minta • Vizsgálták a kórokozók előfordulási arányát, a minták antibiotikum érzékenységét
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F4-F8 B. Muller-Peebody, A.P. Johnson, P.T.Heath, R.E. Gilbert
Izolált baktériumok <48 órás korban Gram (+): 1246 minta GBS 82,2 % CNS 31,5 Nem pyogén Str. 21,5 Staph. aureus 4,9 Enterococcus 3,2 Micrococcus 2,3 Str. pneumoniae 2,1 βhaemo. Str. 1,8 Listeria monocytog. 0,9 Bacillus sp. 0,3 Strepto. A 0,3 Egyéb 1,5
Gram (-): 270 minta E. coli 9 % Enterobacteriacae 2,3 H. infl. 2.2 Pseudomonas spp. 1.2 Acinetobacter spp. 0,8 H. parainfl. 0,5 H. sp. 0,3 Egyéb 1,5
Izolált baktériumok 2-28 nap között Gram (+)
2811 minta 80,7 %
Gr (-)
671 minta 19,3 %
CNS
45,1
Enterobacteriaceae
19,3
Staph. aureus
13,2
E. Coli
8,9
Enterococcus
7,0
Pseudomonas
6,8
GBS
6,6
Acinetobacter
1,9
Nem pyogén Strepto
4,9
Stenotrophomonas
0,6
Strepto. pneum.
0,7
N. Meningitidis
0,1
Listeria monoc.
0,1
H. infl.
0,1
Egyéb
0,5
A B csoportú Streptococcus (GBS) • A B Streptococcus egy Gram pozitív, beta hemolyzáló bacterium. • Gyakran megtalálható a gastrointestinalis és a genitourinalis tractusban • A 1930-s években vált humán kórokozóvá • Fiatal csecsemők, terhesek és idősek súlyos fertőzését okozhatja. • A 1960-s évektől az újszülöttkori sepsis/meningitis leggyakoribb kórokozója
GBS hordozás • Világszerte a terhesek kb. 20%-a kolonizált GBS-el. • A baktérium a gyomor-bélhuzamban található, de átterjedhet a húgyutakra /nem húgyúti pathogén/ • A kórokozó hordozás gyakran asymptomás, és nem kell kezelni.
GBS hordozás • A GBS hordozás változó állapot, megjelenik, hónapokig kimutatható, majd eltűnik. • A GBS fertőzés nem sexualisan terjedő infekció. • Az anyai hüvelyváladék GBS pozitivitása a korai kezdetű fertőzés legfontosabb rizikó tényezője. A szülés előtt ( a terhesség késői szakaszában) levett hüvely-és rectum váladék tenyésztése adhat információt a születéskori GBS statusról.
További rizikó tényezők • Szülészeti: koraszülés, (37.hét előtt), korai burokrepedés ( 12 órán túl), chorioamnionitis, placentitis, mely az édesanya lázas állapotát okozhatja. • Symptomás vagy asymptomás GBS bakteriuria, előző gyermeke GBS fertőzése, fiatal anyai életkor
A fertőzés kialakulása GBS hordozó anya 50% Nem kolonizált újszülött
98% Tünetmentes
50% Hordozó újszülött 2% Korai kezdetű sepsis, pneumonia, meningitis
Klinikai tünetek (EOS/ korai kezdetű fertőzés) • A tünetek típusosan a 0-1. életnapon kezdődnek • Gyakran: légzészavar, apnoe, sepsis tünetei. • Bacteriemia a korai kezdetű esetek több, mint felében kimutatható • Pneumonia és meningitis a korai kezdetű formában ritkábban fordul elő • A mortalitás: a 1970-s években: több, mint 50% 4-10% napjainkban
Rate of Early- onset GBS Disease in the 1990s, United States
Cases per 1,000 live births
Group B Strep Association formed
1st ACOG & AAP statements
CDC draft guidelines published Consensus guidelines
2,5 2 1,5 1 0,5 0
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Year Early-onset GBS disease
Schrag, New Engl J Med 2000 342: 15-20
Late-onset
Preventio: intrapartum antibiotikum profilaxis (IAP) • Nagyon effektíven megakadályozza a kórokozó újszülöttekbe való átjutását. • Klinikai vizsgálatban 100%-ban, • Megfigyelés alapján 86-89%-ban hatásos
IAP protokoll (2010) • Minden terhes szűrése a 35-37. gestatios héten
• IAP javasolt: poz. a szűrővizsgálat eredménye Ismeretlen GBS status és koraszülés anyai láz ≥18 órán túli burokrepedés Előző gyermekének invazív GBS fertőzése volt
Jelen terhesség alatt GBS bacteriuria • Az ajánlott antibiotikum: penicillin, ampicillin alternatív. Ha penicillin allergia áll fenn alacsony anaphylaxis rizikóval: Cefazolin
IAP protokoll (2010) • IAP nem indokolt: o GBS kolonizáció vagy bacteriuria egy előző terhességben o Neg. hüvely és rectalis GBS szűrés eredménye jelen terhességben o S. cesarea be nem indult szülés és intact burok mellett, gestatios időtől függetlenül
Az újszülött: értékelés a klinikai tünetek a rizikó faktorok, IAP alkalmazása alapján. Adequat IAP: ≥4 óra telt el az a.b. adása és a szülés között (ha más, mint fenti a.b.-t kapott: inadequat) Ha fertőződés nem zárható ki, a.b. kezelés folytatása, 24-48 óra múlva újraértékelés.
Klinikai scenario-k Sepsises újszülött, IAP nem volt
teljes kivizsgálás és a.b. adása
Jó ált. állapotú újszülött, anyai chorioamnionitis
limitált kivizsgálás + a.b. adása
Klinikai scenario-k Jó ált. állapotú újszülött, GBS+ anya, IAP nem volt
Jó ált. állapotú újszülött, IAP volt, de clindamycint kapott.
Jó ált. állapotú újszülött, IAP volt, de <4 órával a szülés előtt (pen.,amp.,cefazolint kapott).
limitált kivizsgálás, a terhesség és a burokrepedés idejétől függően kezelés.
Klinikai scenario-k
Jó ált. állapotú újszülött, IAP volt, >4 órával a szülés előtt (pen.,amp.,cefazolint kapott), de a gestatio 35-36 hetes.
limitált kivizsgálás, observatio ≥48 óra
A B csoportú Streptococcus fertőzés immunprophylaxisa Terhesek aktív immunizációja a magzat passzív immunizációját hozza létre. Oltóanyagok: • Polysaccharida • Polysaccharida-fehérje conjugált polyvalens vaccina A védőoltás időpontja: a 2. trimester
Semmelweis Ignác
WLBW újszülöttek sepsisének rizikó tényezői Centrális vénás katéter • Percutan centralis catheter • Perifériás artériás kanül • Sebészileg bevezetett kanül • VUK (40%), AUK (51%) Parenteralis táplálás • Az első p. os táplálás időpontja • A teljes p.os táplálás időpontja • A születési súly elérésének időpontja A mesterséges lélegeztetés időtartama
WLBW újszülöttek sepsisének rizikó tényezői Antibiotikum kezelés 56%-nál >3 napos korban megkezdett antibiotikum kezelés 9%-nál antifungális kezelés Halálozás (>3 napos korban) A 6215 beteg 10%-a halt meg Késői kezdetű sepsisben szenvedők :18% Késői kezdetű sepsisben nem szenvedők :7%
Fertızési arány (saját betegek) Nosocomialis fertı fertızések szá száma/á ma/ápolá polási napok szá számaX1000
Fertızési arány súlycsoportonként, az átlaghoz viszonyítva 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 <1000g
1001-1500g
1501-2500g
2501g <
