PÁLYÁZATI ŰRLAP AZ OKTATÁSI ÉS KULTURÁLIS MINISZTÉRIUM KÖZKINCS PROGRAM TÉRSÉGI SZINTŰ PÁLYÁZATAIHOZ
Pályázati azonosító∗: KÖZKINCS-I. KÖZKINCS-II. KÖZKINCS-III. Főosztály megnevezése: Közművelődési Főosztály ∗ Kérjük, aláhúzással jelölje!
A Kulturális Koordinációs Iroda tölti ki! Pályázó kódszáma: …………………
Érkezett: 2007.
1. A p á l y á z ó 1 a d a t a i 1.1
Neve:………………………………………………………………………………………………
1.2
Székhelye: irsz:
megye:…………….………..
kistérség……………………………..
helység: ……………………………………. út, utca:……………………………házszám:……. 1.3
Levelezési címe: irsz:
helység:……………….…………………………..
út, utca:…………………………………..
házszám:………………….
1.4
Telefonszáma:……………………….
1.5
Faxszáma:………………………….…. E-mail:…………………………………………………..
1.6
Törzsszáma:
1.7
Adószáma:
1.8
Statisztikai számjel:
1.9
A számlavezető bank megnevezése, címe:………………………………………………………...
-
-
……………………………………………………………………………………………………....……..
-
1.10 A pályázó bankszámlaszáma:
-
Kérjük, csatolja mellékletként a hiteles banki aláírási címpéldányt! (M1)
2. A m e g v a l ó s í t á s s a l k a p c s o l a t o s a d a t o k 2.1
Az igényelt támogatás felhasználásának pontos megnevezése:………………………...………… ……………………………………………………………………………………………...……..….
1
2.2
A megvalósítás helye: irsz: …………..
megye:………………….…………………………
kistérség:…..………………….……………………………. helység:…………………………….. 2.3
út, utca……………………………….. házszám:……….
Az intézmény/szervezet/vállalkozás megnevezése:………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….. 2.4
Az együttműködő szervezetek: neve, címe …………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
2. 5 Kérjük, csatolja mellékletként:
2.5.1
A pályázók által kötött együttműködési megállapodást, részeként a nevükben eljáró, a pályázatot beadó intézmény/szervezet megnevezését (M2)
2.5.2
A programot megvalósítani kívánó szervezetek eddigi közös tevékenységének rövid – 1-2 oldal – bemutatását (M3)
2.5.3
A részletes pályázati programot (M4)
2.5.4
A részletes költségvetést (M5)
2.5.5
A projekt várható eredményét (M6)
3. Az igényelt támogatással kapcsolatos adatok
3.1
A megvalósítás teljes költségigénye:
Ft-ban
(általános forgalmi adóval együtt)
…………………………
3.2
A megvalósításhoz meglévő saját forrás (önrész)2 összege:
…………………………
3.3
Más fejezettől kapott forrás (fejezet megnevezése):
…………………………
………………………………………………………………………………………………….……. ………………………………………………………………………………………………….…….
1
3.4
Egyéb forrás: (megnevezése is)……………………………………
…………………………
3.5
Visszaigényelhető általános forgalmi adó összege:
……………………….
3.6
Az igényelt támogatási összeg:
……………………….
Az együttműködők közül, megbízásukból eljáró szervezet
2
3.6.1 Kérjük, csatolja mellékletként a határozatot a pályázat beadásáról és az önrész meglétéről (M7) Felhívjuk a figyelmét az alábbiakra: Kérjük, reálisan tervezze meg a költségvetést! Győződjön meg arról, hogy a bevételek összértéke pontosan megegyezzen a kiadások összértékével! a) A támogatási összeg csak a pályázati kiírásban megjelölt tételekre fordítható. Nem fordítható a Támogatottal munkaviszonyban, illetve munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyban álló személy bérének illetve díjának, valamint azok közterheinek kifizetésére! b) A támogatás összege a visszaigényelhető ÁFA-t nem tartalmazza. 4. J e l e n p á l y á z a t k e r e t é b e n i g é n y e l t t á m o g a t á s ö s s z e g é n e k r é s z l e t e z é s e KIADÁSOK
I. Támogatásból II. Önrészből és ÖSSZÉREbből fedezett más TÉK (ÁFÁ- visszaigékiadások támogatásból val) nyelhető fedezett (I.+II.) ÁFA kiadások
A) Személyi juttatások összesen (A1+A2) A1 Bér/ jellegű kiadások A2 Megbízási díjak / jellegű kiadások
B) Munkaadókat terhelő járulékok C) Felújítás ∗ D) Beruházás ∗∗ E) Dologi kiadások (E1+E2+E3) E1 Készlet beszerzés (anyag és kis értékű – 100 ezer Ft alatti – tárgyi eszköz)
E2 Szolgáltatási kiadások - munkadíj - bérleti díjak - szállítás (fuvarozás stb.) E3 Egyéb dologi kiadások
2
Önrész: a teljes bekerülési költség legalább 10%-a
3
- közüzemi díjak (gáz, víz, villany) KIADÁSOK ÖSSZESEN (=A+B+C+D+E): Figyelem! A szürke cellákat üresen kell hagyni! *Felújításnak minősül az a tevékenység, amely a tárgyi eszköz eredeti állagának helyreállítását, illetve az adott eszköz élettartamának megnövekedését szolgálja úgy, hogy az eszköz használhatósága jelentősen javul. A korszerűsítés is felújítás, ha a tárgyi eszköz üzembiztonsága, teljesítőképessége, használhatósága vagy gazdaságossága növekszik. (Az a tevékenység, amely ezen feltételeknek nem felel meg karbantartásnak minősül.) ∗∗Beruházás az immateriális javak és tárgyi eszközök (100e Ft feletti) beszerzése, létesítése.
5.
A pályázati cél megvalósításának adatai Tervezett kezdő időpont:…………………év…………………hó………nap Tervezett befejező időpont:………………év…………………hó………nap
6. A Közkincs program keretében 2005-2006-ban benyújtott pályázat(ok)
A pályázat témája
Beadásának A kapott Elszámolási Elszámolt-e? időpontja támogatás összege határidő
6.1 Kérjük, mellékelje a korábban elnyert támogatás felhasználásával elért eredmény (max. 2 oldal) bemutatását (M8) 7.
A pályázatért felelős neve, címe:………………………………………...………………….…. ………………………………………………………………………………………………….…….
7.1 Telefonszáma:………………………….. 7.2 Faxszáma:………………………………..E-mail:……………………………………………….. 8.
A szerződést aláíró neve:…………………………...………………..………………….…………
8.1 Utalványozók:………………………………………..………...………………………………...… 9. A pályázó települések lélekszámának átlaga 2005. december 31-én:…………………….fő
4
Nyilatkozatok, aláírások
Alulírottak kijelentjük, hogy -
a megjelölt önrészt biztosítjuk, és az egyéb forrásokkal a project megvalósítására fordítjuk;
-
a 2006. évi statisztikai jelentési kötelezettségünknek (közművelődési, könyvtári) eleget tettünk.
Kelt: …………………………………………..
………………………………………….. A pályázó/pályázók nevében eljáró szervezet (pályázó) cégszerű aláírása
p.h.
-
5
……………………………………… A megvalósító szervezet/szervezetek vezetőinek aláírása
A pályázat postára adása előtt kérjük, ellenőrizze a boríték tartalmát! Az Ön pályázati csomagjának az alábbiakat kell tartalmaznia 3 példányban q q q q q q q q q q
Pályázati űrlap (a pályázó/k nyilatkozatával, a pályázatot megvalósító szervezet/ek és a pályázó cégszerű aláírásával hitelesítve A hiteles banki aláírási címpéldányt (M1) A pályázók által kötött együttműködési megállapodást, részeként a nevükben eljáró, a pályázatot beadó intézmény/szervezet megnevezését (M2) A programot megvalósítani kívánó szervezetek eddigi közös tevékenységének rövid – 1-2 oldal – bemutatását (M3) A részletes pályázati programot (M4) A részletes költségvetést (M5) A projekt várható eredményét (M6) Az együttműködők határozatát a pályázat beadásáról és az önrész meglétéről (M7) A korábban elnyert támogatás felhasználásával elért eredmény (max. 2 oldal) bemutatását (M8) A pályázati űrlaphoz mellékelt Nyilatkozatot (M9) FONTOS TUDNIVALÓ
Minden felsorolt dokumentumból egy példánynak eredetinek vagy hitelesítettnek∗ kell lennie! A CD – lehetőség szerint – a teljes pályázati dokumentációt tartalmazza! A CD-nek kötelezően tartalmaznia kell: a pályázati űrlapot és az M3, M4, M5, M6 mellékleteket. A csatolt dokumentumokon a táblázatban szereplő megfelelő kódot tüntesse fel (pl.: M1) ∗A hitelesítést a megállapodás szerinti aláírásra jogosult személy, vagy a pénzügyi utalványozó végezheti, aláírását a szervezet pecsétjével megerősítve és igazolva, hogy a másolat az eredetivel mindenben megegyezik.
A pályázati csomagot egy borítékban, de három különálló pályázati dokumentációként kérjük benyújtani az alábbi (a pályázó régiójának megfelelő) címre: Dél-Alföld – Eszik Anikó - 6000 Kecskemét, Piaristák tere 8. (30/303-4300) Dél-Dunántúl – Keserű Tünde - 7623 Pécs, József A. u. 10. (30/303-9172) Észak-Alföld – Dózsa György - Magyar Művelődési Intézet és Képzőművészeti Lektorátus, 1011 Bp. Corvin tér 8. (30/303-9176) Észak-Magyarország – Mihályfi Rita - 3300 Eger, Knézich Károly u. 8. (30/303-9184) Közép-Dunántúl – Mók Ildikó - 8000 Székesfehérvár, III. Béla király tér 1. (30/303-9193) Közép-Magyarország – Pethő Ágota - 1052 Budapest, Városház u. 7. (30/303-9196) Nyugat-Dunántúl – Horváth György - 9700 Szombathely, Ady tér 5. (30/303-9292) A borítékra ne felejtse el ráírni a pályázati azonosítót!
6
Nyilatkozat (M9) Alulírott pályázó/k büntetőjogi felelősségem/ünk tudatában kijelentem/jük, hogy az általam/unk képviselt …………………………………………………………………………………………………… intézmény/szervezet jelenleg is működik, 60 napon túli köztartozása (adótartozás, munkaadókat terhelő járulék, közüzemi díj stb.), továbbá az államháztartás alrendszereiből folyósított támogatásból eredő lejárt és ki nem egyenlített tartozása nincs. A szervezet a NKÖM-től/OKM-től korábban kapott támogatásokkal maradéktalanul elszámolt. A Számvitelről szóló 2000. évi C. törvény, az Államháztartásról szóló – többször módosított – 1992. évi XXXVIII. törvény, a Közbeszerzésekről szóló – többször módosított – 1995. évi XL. törvény, az Államháztartás működési rendjéről szóló – többször módosított – 217/1998. (XII. 30.) Kormányrendelet előírásait betartom. Az Általános forgalmi adóról szóló – többször módosított – 1992. évi LXXIV. törvény alapján a pályázatot érintő feladat: adómentes / adóköteles (a megfelelő szövegrész aláhúzandó!) Kijelentem továbbá, hogy a pályázatban foglalt adatok, információk és dokumentumok teljes körűek, valódiak, hitelesek. A pályázat elbírálásáig, illetve a támogatási szerződés lejártáig bejelentem, ha intézményem/szervezetem ellen felszámolási eljárás indult, valamint a támogatás felhasználásánál a közbeszerzésről szóló törvény előírásait betartom (1995. évi XL. tv., valamint ennek módosításai)*. Hozzájárulok, hogy • a köztartozások figyelemmel kísérése céljából a szervezet adószámát, vagy adóazonosító jelét, társadalombiztosítási azonosító jelét, TB folyószámlaszámát a Kincstár, illetve a támogatást nyújtó szerv felhasználja a lejárt köztartozások teljesítése, illetőleg az adósság bekövetkezése tényének és összegének megismeréséhez, • az azonnali beszedési megbízást a támogató érvényesítheti a többször módosított 217/1998. (XII. 30.) Kormányrendelet 87.§ (4) bekezdésében foglalt (szerződésszegés, elállás, mulasztás) esetekre. Tudomásul veszem, hogy • amennyiben a jelen nyilatkozatban foglaltak nem felelnek meg a valóságnak, az intézmény/ szervezet pályázatát nem lehet figyelembe venni, az esetlegesen megítélt támogatás számára nem folyósítható, • a 60 napon túli köztartozás esetén az intézményt/szervezetet a köztartozás kiegyenlítéséig a támogatás nem illeti meg, az esedékes támogatások folyósítása felfüggesztésre, a köztartozások megfizetése érdekében – a támogatás ellenében vállalt kötelezettséget nem érintő módon – visszatartásra kerül, • a támogatás kedvezményezettjének megnevezése, a támogatás tárgya, összege, a támogatott program megvalósítási helye nyilvánosságra hozhatók. • a pályázat szabályszerűségét és a támogatás rendeltetésszerű felhasználását jogszabályban (az államháztartásról szóló, többször módosított 1992. évi XXXVIII. tv.13/A.§, 121.§, a 61/1999. (IV.21.) Kormányrendelet 2.§ (1) f.) meghatározott szervek ellenőrzik. Vállalom, hogy támogatás esetén a programnak a nyilvánosság előtt megjelenő eseményein – a Támogató OKM – megnevezésével és lógójának feltüntetésével – a nyilvánosság tudomására hozom, hogy a program a Támogató támogatásával valósul meg. Kijelentem, hogy a pályázati felhívás rendelkezéseit megismertem, azokat magamra nézve kötelezőnek ismerem el. A pályázat kelt: ______________________
p.h.
………………………………………. pályázó szervezet (cégszerű) aláírása
7
ÚTMUTATÓ
A pályázati csomag elkészítése előtt, kérjük minden esetben figyelmesen olvassák végig a pályázati felhívást! A pályázati űrlap a pályázati témákban Önök által tervezett programra vonatkozó adatokat és speciális tartalmi és módszertani kérdéseket tartalmaz. Kérjük, hogy kitöltésénél ügyeljenek a pontosságra és az olvashatóságra. A pályázati űrlap pontjainak sorrendjét ne változtassák meg! Kérjük, a mellékleteket a megadott számmal ellátva és sorrendbe rakva csatolják a pályázati űrlap mögé! Kérjük, ne feledjék el, hogy a pályázat beadási határideje a postai bélyegző dátumára vonatkozik. Személyesen, telefaxon és/vagy e-mailen beküldött pályázatokat nem áll módunkban elfogadni! A pályázati csomagnak tartalmaznia kell: -
a hiánytalanul kitöltött és aláírt pályázati űrlapot 3 példányban,
-
A pályázati kiírásban ill. a pályázati űrlapban felsorolt mellékleteket 3 példányban,
-
Pályázati anyagot CD-n egy példányban.
A pályázat érvénytelen, ha -
azt a pályázati felhívás alapján pályázni nem jogosult Pályázó nyújtotta be,
-
határidőn túl került benyújtásra,
-
a határidő lejártakor nem tartalmazza hiánytalanul a formai kellékeket, az előírt adatokat, aláírásokat, illetve mellékleteket.
A Pályázatkezelő a pályázat érvénytelensége esetén a hibák, hiányok kijavítására, pótlására nem hív fel. A pályázati űrlap akkor érvényes, ha a pályázatért felelős személy, valamint a pályázó szervezet cégszerű aláírásával hitelesíti. A hitelesítést (cégszerű aláírást) a másolatok elkészítése után tegyék meg. Amennyiben a pályázat kedvező elbírálásban részesül, a Magyar Művelődési Intézet és Képzőművészeti Lektorátus majd szerződést köt a pályázóval. A szerződés tartalmazni fogja, hogy a támogatás összege milyen formában, milyen feltételekkel kerül átutalásra a szerződésben megjelölt bankszámlára, továbbá a megvalósítás, az elszámolás és ellenőrzésre vonatkozó minden jogot és kötelezettséget. További információért a Magyar Művelődési Intézet és Képzőművészeti Lektorátus Regionális Programok Főosztályához valamint Kulturális Koordinációs Irodáihoz fordulhatnak.
8
