Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Mentális Egészségtudományok: Magatartástudomány Program
Az iszkémiás szívbetegség bio-pszicho-szociális és magatartási háttértényezői
Dr. Baranyai Réka
Doktori értekezés tézisei
Téma- és programvezető: Doktori Iskola vezetője:
Dr. Kopp Mária, D.Sc., egyetemi tanár Dr. Bitter István, D.Sc., egyetemi tanár
Kutatóhely:
Magatartástudományi Intézet Semmelweis Egyetem, Budapest Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg
Budapest, 2006
BEVEZETÉS A kardiovaszkuláris kórképek okozta halálozás a fejlett társadalmakban vezető helyen áll. Az Egészségügyi Világszervezet jelentése szerint 2002-ben 16,7 millió ember halt meg kardiovaszkuláris megbetegedésben. A leggyakoribb kardiovaszkuláris kórképnek az iszkémiás szívbetegség (ISZB) bizonyult, mely az össz-halálozás 13%-áért volt felelős. Nem elhanyagolható az a tény sem, hogy az akut epizódot túlélők száma évente világszerte legalább 20 millió, és ezen betegek további kezelése az egészségügy jelentős erőforrásait emészti föl. Az ISZB különösen érzékenyen érinti a középkorú, még dolgozó népességet, hiszen munkaképesség-csökkenést, rokkantosítást, és így másodlagosan az érintett pszichoszociális jóllétének további jelentős csökkenését vonhatja maga után. Mindemellett nemcsak az egyén életét befolyásolják az így bekövetkező változások, hanem a családokat és a munkahelyeket is, nem beszélve az egészségügyi ellátás fokozott igénybevételéről. A szívinfarktus előfordulása a fejlett országokban az elmúlt évtizedekben csökkent és a prognózis is jelentősen javult. A közép- és kelet-európai térségben ezzel szemben a morbiditás és mortalitás továbbra is riasztó, ami komoly kihívást jelent az orvostudomány, a biológia és a magatartástudomány művelői mellett a népegészségügyi szakembereknek is. A WHO előrejelzése szerint a következő évtizedekben az ISZB által okozott halálozás világszerte még tovább emelkedik majd, és 2020-ra az össz-halálozás több, mint 36%-áért lesz felelős. Ezen adatok tükrében az ISZB kialakulásához vezető biológiai, magatartási, pszichológiai és szociális tényezők elemzése nemcsak azért fontos, hogy azonosíthassuk a betegség védő- és rizikótényezőit, illetve prognosztikai következtetéseket vonhassunk le, de fontos abból a szempontból is, hogy az egészségvédő és intervenciós programok hatékonyságát növeljük. Az úgynevezett hagyományos (konvencionális) rizikótényezőkről egyre több ismeret áll rendelkezésünkre. Ide sorolható többek között a dohányzás, a testmozgás hiánya, a túlsúly, a magas vérnyomás vagy a magas koleszterinszint. Mivel az iszkémiás szívbetegek egy részénél (10-35%) a tradicionális rizikófaktorok állnak fenn, más lehetséges, nem-konvencionális tényezők szerepe merült fel. A kutatások során pszichoszociális (pl. depresszió, ellenségesség, szorongás, társas kapcsolatok hiánya, munkahelyi vagy házassági stressz, alacsony szocioökonómiai státusz, D-típusú személyiség), és biológiai tényezők (mint például a vegetatív idegrendszer zavara, gyulladás, véralvadási zavarok és a trombocita-aktiváció) kerültek előtérbe. Az elmúlt néhány évben egyre többen hívták fel a figyelmet arra, hogy a rizikófaktorok mellett olyan protektív tényezők feltárása is fontos lenne, melyek a rizikótényezők negatív hatását csökkenthetnék, hiszen a már kialakult negatív szokásokat, magatartásformákat igen nehéz módosítani. A jól-lét, az életminőség, az önmegvalósítás képessége, a spiritualitás, a stresszel való megbirkózás (coping) milyensége, az életcélok megléte merült fel többek között a lehetséges pszichológiai védőtényezők sorában. A fentiek tükrében a PhD-kutatást 2 pillérre építettük: egyrészt epidemiológiai vizsgálatokat végeztünk, melynek során a pszichoszociális és magatartási tényezőket mértük fel az infarktussal kapcsolatosan, hogy a primer és szekunder prevenciós programok hatékonyságának növelésére javaslatokat tehessünk, valamint felhívjuk a beteggel foglalkozó szakemberek és döntéshozók figyelmét a sikeres rehabilitáció szempontjából fontos szociális, gazdasági és pszichológiai tényezőkre. Másrészt laboratóriumi kísérletet terveztünk a pszichológiai háttértényezők és a szívbetegség közötti kapcsolat kórélettani alapjainak megértése érdekében, melyek a későbbiek során a farmakológiai terápia részévé válhatnak. Az 1. projektben egyetemisták és főiskolások egészségmagatartását, az egészséges életmóddal kapcsolatos hozzáállást és ismereteit, valamint a diákok pszichoszociális egészségét mértük fel, majd a 2. vizsgálatban infarktuson átesett betegek konvencionális és nem konvencionális rizikófaktorait elemeztük. Mindkét epidemiológiai felmérésben hangsúlyt fektettünk arra, hogy a rizikótényezők mellett a lehetséges védőtényezőket is felderítsük és elemezzük. Mivel a vérlemezkék a véralvadásban, az érelmeszesedésben fontos szerepet töltenek be, a 3. projektben az egyik lehetséges patomechanizmust, a depresszió során megváltozó trombocita aktivitást vizsgáltuk. 1
A kutatás vázlata az alábbi ábrán látható: Epidemiológiai vizsgálatok Pszichoszociális és magatartási faktorok Primer prevenció
Szekunder prevenció Intervenciós lehetőségek szívinfarktuson átesett betegek kezelésében – Hungarostudy 2002
Egészségmagatartás és pszichoszociális tényezők egyetemisták és főiskolások körében
Alapkutatás Biológiai faktor Potenciális szerep a primer és szekunder prevencióban A trombocitafunkció változása depressziós betegeknél
CÉLKITŰZÉSEK I. Epidemiológiai vizsgálatok Egészségmagatartás és pszichoszociális tényezők egyetemisták és főiskolások körében primer prevenciós lehetőségek 1) Fiatalok egészség- illetve önkárosító magatartásának, ezekkel kapcsolatos hiedelmeiknek és kockázattudatának felmérése 2) Pszichoszociális védő és kockázati tényezők elemzése 3) A kockázattudat, a hiedelmek és a pszichoszociális tényezők hatása a magatartásra 4) Nemi különbségek megfigyelése a magatartás, az ismeretek és az attitűdök kapcsán 5) Összehasonlítás az európai adatokkal 6) Változások az 1990-es adatokhoz képest 7) Javaslatok primer prevenciós programok hatékonyságának növelésére Intervenciós lehetőségek szívinfarktuson átesett betegek kezelésében – Hungarostudy 2002 1) Infarktuson átesett betegek egészség- és önkárosító magatartásának felmérése 2) Pszichoszociális rizikó- és védőfaktorok elemzése 3) A depressziós tünetek összefüggése pszichoszociális paraméterekkel 4) A jól-lét és az egészség önbecslésének kapcsolata pszichoszociális paraméterekkel 5) Javaslatok szekunder prevenciós programok hatékonyságának növelésére 6) A sikeres terápiás tevékenység szempontjából lényegesnek tűnő szociális, gazdasági és pszichológiai tényezők kimutatása a beteggel foglalkozó szakemberek és döntéshozók számára 2
II. Alapkutatás A trombocitafunkció változása depressziós betegeknél – a patomechanizmus vizsgálata 1) Depressziós betegek nyugalmi trombocita-aktivitásának vizsgálata 2) Mentális stressz hatása a trombociták aktivációjára depressziós betegeknél és kontrolloknál 3) Fizikai terhelés hatása a trombociták aktivációjára depressziós betegeknél és kontrolloknál 4) A depresszió remissziójának illetve kezelésének hatása a trombociták aktivitására
MÓDSZEREK Egészségmagatartás és pszichoszociális tényezők egyetemisták és főiskolások körében – primer prevenciós lehetőségek Az International Health and Behaviour Study nemzetközi kutatásban vettünk részt, a University College London kutatói, Andrew Steptoe és Jane Wardle professzorok vezetésével. Az azonos metodika miatt eredményeink a nemzetközi adatokkal is összehasonlíthatóak. Mivel az egészséges életmóddal kapcsolatos információk és hiedelmek hatását elemeztük, olyan diákokat vontunk be a kutatásba, akik nem számolhattak be szakmai tudásról, azaz nem egészségügyi felsőoktatási intézményekben tanultak. A kutatás magyarországi megszervezéséért voltam felelős. Országos felmérést terveztem, a Központi Statisztikai Hivatal adatai alapján választottam ki a tanulmányi ágakat valamint régiónként (Kelet-, Nyugat-Magyarország, valamint Budapest/Pest megye) az egyetemeket/főiskolákat. Az adatgyűjtést önkitöltéses kérdőíves módszerrel végeztük. A diákok önkéntes alapon vehettek részt a felmérésben. A végső minta eltérése a KSH adataihoz képest a megengedhető statisztikai tűréshatárok között mozgott, ezért a felmérés országosan reprezentatívnak tekinthető. 590, 18 és 28 év közötti diáktól kaptunk vissza értékelhető kérdőívet, a visszautasítás aránya 10% alatt volt. 237 (40,2%) férfi és 353 nő (59,8%) szerepelt a mintában. A hallgatók átlagéletkora 21,8 év (±1,8) volt. Vizsgált változók A hagyományos rizikótényezők közül az egészséges illetve az önkárosító magatartásra kérdeztünk rá (dohányzás, testmozgás, túlsúly, étkezési szokások). Az egészséges életmód fontosságát, azaz az egészséges életmóddal kapcsolatos hiedelmeket valamint a szívbetegséggel kapcsolatos rizikófaktorok ismeretét is vizsgáltuk. Az eredeti kérdőívet a szerzők engedélyével további kérdésekkel egészítettem ki. Az irodalomban fellelhető putatív pszichológiai rizikófaktorok közül a depressziós tünetekre, az ellenségességre és a bizalmatlanságra kérdeztem rá. A mentális egészség holisztikus szemlélete alapján a lehetséges védő hatású tényezők vizsgálatát is fontosnak tartottam: életcélokkal, énhatékonysággal (kompetencia-érzéssel), coping stratégiákkal, vallásossággal és elégedettséggel kapcsolatos kérdéseket is beválogattam. A következő standardizált kérdőíveket alkalmaztam: Beck Depresszió Kérdőív (BDI), Folkman és Lazarus féle konfliktus-megoldó kérdőív, rövidített Cook-Medley Ellenségesség kérdőív, rövidített Crumbaugh és Maholick Életcél kérdőív és Schwarzer féle Önhatékonyság kérdőív. A szociális és gazdasági háttértényezők közül a társas támogatást, az anyagi helyzet önbecslését és az objektív anyagi helyzetet (a család tulajdonában levő autók száma) vettem figyelembe. 3
Intervenciós lehetőségek szívinfarktuson átesett betegek kezelésében – Hungarostudy 2002 Kutatásomban egy országos reprezentatív egészségfelmérés, a Hungarostudy 2002 (n=12643) adatait elemeztem. A keresztmetszeti vizsgálat a magyar lakosság testi és lelki egészségi állapotát, ennek pszichológiai és szociális háttértényezőit mérte fel. Infarktuson átesett betegnek tekintettem azokat a válaszadókat, akik akár korábban, akár az elmúlt évben infarktus miatt kezelés alatt álltak, valamint életkoruk 45 és 90 év között volt (n=365, 224 férfi és 141 nő). Kontrollként azon férfiak (n=1890) és nők (n=2462) adatait elemeztem, akik ugyanebbe a korcsoportba tartoztak, és anamnézisükben nem szerepelt hipertónia, stroke illetve egyéb szív- és érrendszeri megbetegedés. Mivel a betegek átlagéletkora (66,8 ± 10,5 év) magasabb volt a kontrollokénál (59,3 ± 10,8 év) és a nemi eloszlásban is különbséget találtam, a statisztikai elemzéseknél nemre és korra kontrolláltam. Vizsgált változók A diákok között végzett felméréshez hasonlóan elemeztem az egészséges illetve az önkárosító magatartásformák prevalenciáját (hagyományos rizikótényezők). A pszichológiai háttértényezők közül ugyanazokat a rizikófaktorokat vizsgáltam, mint a diákok körében végzett kutatás esetében, a védőtényezőket pedig kiegészítettem a koherenciaérzés (mely az egyén önmagával, másokkal és a világgal kapcsolatos harmóniáját jelenti) és a vallásgyakorlás kérdéskörével. A szociális és gazdasági háttértényezők közül a társas támogatás, az anyagi helyzet önbecslése és az objektív anyagi helyzet (háztartás havi jövedelme) hatását vettem figyelembe. A trombocitafunkció változása depressziós betegeknél A vizsgálatot a Heidelbergi Egyetem mannheimi Pszichiátriai Klinikáján osztályos kezelésben részesülő betegek körében végeztem. A betegek az alábbi feltételek teljesülése esetén kerülhettek be a vizsgálatba: 1) a DSM-IV kritériumai szerint major depresszióban szenvedtek; 2) 18-nál magasabb pontszámot értek el a Hamilton Depresszió Skálán; 3) életkoruk 18 és 65 év között volt és 4) írásos beleegyezésüket adták. Kizárási kritériumaink a következők voltak: 1) az anamnézisben szkizofrénia vagy egyéb pszichotikus betegség, szenvedélybetegség, hematológiai kórkép szerepelt; 2) a trombocita-funkciót befolyásoló betegségek jelenléte vagy gyógyszerek szedése (pl. aszpirin, clopidogrel, dipyridamol). A vizsgálatba 10 depressziós beteget illetve 10 életkor és nem szerint egyeztetett egészséges kontrollszemélyt vontunk be. A kontrollok anamnézisében nem szerepelhetett korábbi affektív vagy más pszichiátriai zavar, illetve fentieknek megfelelő kizárási kritériumoknak is meg kellett felelniük. A trombocitaaktiváció meghatározására a betegeknél minimum 5 napos gyógyszermentes időszak után az osztályon történő antidepresszáns terápia megkezdése előtt és közvetlenül a hazabocsátás előtt került sor, míg a kontrolloknál egy alkalommal végeztünk mérést. Kifejlesztettem és beállítottam a trombocita-aktivitás mérésének egy optimális metodikáját az intézményben dr. Florian Lederbogen közreműködésével: e célra áramlási citometriát (flowcitometria) használtunk, mely az egyik legmegbízhatóbb módszernek tekinthető a trombociták fiziológiás viselkedésének meghatározására. A következő antitesteket alkalmaztuk: anti-CD41 (azonosító antitestként); egér-immunglobulin (a nem-specifikus kötődés kimutatására); valamint CD62 és CD63 elleni antitestek (az aktiváció vizsgálatára). A p-szelektin (CD62) és a GP53 (CD63) a vérlemezkékben található glikoproteinek, melyek aktiváció hatására kerülnek a membrán felületére, és csak ekkor mérhetőek. Meghatároztam a p-szelektin és a GP53 variációs koefficiensét a mi laboratóriumunkban (5% illetve 4%). Ezen kívül beállítottuk a mérési protokollt (standardizált időközönként mértük a nyugalmi, a mentális illetve a fizikai stressz utáni aktivitást). A kardiovaszkuláris paraméterek nyomonkövetésére impedancia-kardiográfiát valamint vérnyomásmérést alkalmaztunk. 4
A trombociták aktivitását nyugalmi körülmények között (fizikai erőkifejtés kerülése a vizsgálatot megelőző 2 napon, éjszakai nyugalom után, reggel 8 órakor, éhgyomorra), majd mentális stressz után (20 perces számítógépes koncentráció-tesztet követően) és végül fizikális terhelés után (kerékpár-ergometriát végeztünk a módosított Bruce-protokoll alapján) határoztuk meg. Alkalmazott statisztikai módszerek Az elemzések során leíró statisztikákat (átlag, szórás, megoszlási gyakoriság), összehasonlító statisztikákat (chi2-próbát, Student-féle t-próbát, non-parametrikus teszteket, két illetve több-utas ANOVA modelleket) végeztünk. A komplexebb összefüggések megvilágítására többváltozós, többlépcsős logisztikus illetve lineáris regressziós modelleket alkalmaztunk. A statisztikai elemzéseket az SPSS 9.0 for Windows programcsomag segítségével végeztem. Szignifikánsnak a p < 0,05 értékeket tekintettem.
EREDMÉNYEK Egészségmagatartás és pszichoszociális tényezők egyetemisták és főiskolások körében primer prevenciós lehetőségek 1. Egészséges életmód Dohányzás • Mind a férfiak, mind a nők mintegy 19%-a dohányzott, azaz nem találtunk a nemek között különbséget. Napi 10 szálnál több cigarettát szívott a férfiak 7,7%-a és a nők 5,7%-a. A nők 6,5%-ának, míg a férfiak 5,1%-ának sikerült leszoknia a dohányzásról. • A dohányzó nők és a férfiak hasonló arányban szeretnének leszokni a dohányzásról (70,8%). • A dohányzás előfordulása alacsonynak tekinthető az európai átlaghoz képest. Azonban az 1990-es adatokhoz képest a dohányzás prevalenciája mintegy 3%-al nőtt, bár ez a változás statisztikailag nem volt szignifikáns. Testmozgás • A nők 51,6%-a, míg a férfiak 59,3%-a végzett a kardiovaszkuláris rizikó csökkenéséhez szükséges mértékű testmozgást (p = 0,06). Rendszertelenül sportolt a nők 31,6%-a és a férfiak 25,8%-a (2 hét alatt 1-3 alkalommal), míg a nők 16,8%-a és a férfiak 14,8%-a egyáltalán nem. • Az egyáltalán nem sportolók között a nők 94,1%-a, míg a férfiak 78,1%-a (p < 0,05) szeretne többet mozogni, Nem találtunk nemi különbséget azok között, akik legalább valamennyit sportoltak (1-3x az elmúlt 2 hétben): a nők 94,5%-a és a férfiak 98,3%-a szeretné növelni a testedzés mennyiségét. • Bár az európai átlaghoz képest az élmezőnyben szerepelnek a magyar diákok értékei, 1990es adatokhoz képest a nők között a sportolás 12,5%-kal (p < 0,001), míg férfiak között 5,8%-kal (p < 0,05) csökkent. Testsúly • A férfiak 15,7%-a túlsúlyos, míg a nőknek csupán 5,4%-a (p < 0,001). Ehhez képest a normál testsúlyú diákok között is főleg a nők szeretnék testsúlyukat csökkenteni (47,6% és 17,7%, p < 0,001), a túlsúlyosak között pedig a nők 77,8%-a és a férfiak 51,4%-a (p < 0,05). • Sem a férfiaknál, sem a nőknél nem tapasztaltunk szignifikáns változást a túlsúly gyakoriságában az 1990-es adatokhoz képest. Étrend • Az egészséges étrend prevalenciája alacsonyabb a fentebb említett tényezőkéhez képest: napi egyszeri gyümölcsfogyasztásról a diákok 35,7%-a számol be, 23,9% fogyaszt tudatosan rosttartalmú ételeket, 30,7% igyekszik csökkenteni a zsírbevitelt. 5
• •
•
Mind a gyümölcsfogyasztás, mind az alacsony koleszterintartalmú ételek fogyasztása az európai átlag alatt található. 2000-ben a nők 21,9%-kal (p < 0,001), a férfiak 14,8%-kal (p < 0,005) kevesebben fogyasztottak legalább naponta egyszer gyümölcsöt, mint 1990-ben, míg 8,6%-kal (p < 0,05) és 11,6%-kal (p < 0,001) csökkent azok aránya, akik a zsírbevitelt korlátozzák. A rostfogyasztásnál is 12,7%-os (p < 0,001) illetve 13%-os (p < 0,005) csökkenést tapasztaltunk. A nők sokkal jobban odafigyelnek az étrendjükre; többen esznek gyümölcsöt, rosttartalmú ételeket és hangsúlyt fektetnek arra is, hogy alacsony koleszterintartalmú ételeket fogyasszanak.
2. Kockázattudat és hiedelmek (attitűdök) • A koronáriás szívbetegség kockázati tényezői közül a diákok több mint háromnegyede csak a túlsúlyt (93,2%) és a nagy zsírtartalmú ételek fogyasztását (76,6%) említette. A dohányzás szerepét csupán a hallgatók mintegy fele ismerte (55,3%) és a testmozgás hiányának hatását még kevesebben (42,8%). A rostfogyasztásról csak 18,4% tett említést. A stresszt illetve a megfelelő stresszkezelés hiányát 71% jelölte meg. • A diákok többsége fontosnak tartotta a dohányzás mellőzését (86,4%), a rendszeres testmozgást (93,1%), a normális testsúlyt (87,8%) és a gyümölcsfogyasztást (90,8%). Ezzel szemben a rost- és kevés állati zsírfogyasztás a hallgatók csak kevesebb, mint kétharmada számára volt fontos (61,2% és 59,3%). A stressz megfelelő kezelését/ csökkentését a diákok 51,4%-a tartotta fontosnak. 3. Mentális egészség – pszichoszociális tényezők • Enyhe depressziós tünetekre panaszkodik a nők 24,2%-a és a férfiak 16,7-a. Közepesen súlyos és súlyos depressziós tünetekről számolt be a diákok 4,8%-a, arányaiban több nő, mint férfi. • A hosztilitás prevalenciája 10%-os, és igen magas a bizalmatlanság gyakorisága – itt nemek közötti különbség is megfigyelhető volt: a férfiak bizalmatlanabbak voltak, mint a nők (56,6% illetve 44,3%, p < 0,001). • A lelki egészség fenntartása érdekében meghatározó védőfaktorok prevalenciáját várakozásunknak megfelelően igen magasnak találtuk, hiszen egyetemisták és főiskolások között végeztük a felmérést. Így a populáció 93,5%-ának vannak életcéljai, majdnem 71%ra jellemző az én-hatékonyság, 78,5% elégedett életével. Probléma-orientált coping stratégiák alkalmazása jellemző a minta 61,1%-ra, míg az érzelem-orientált coping csupán 3,6%-ra. A diákok több mint fele számára fontos a hite, nemek közötti különbséget itt sem tapasztaltunk. 4. Kockázattudat, hiedelmek és pszichoszociális tényezők összefüggése a magatartással • A szívbetegség rizikófaktorainak ismerete igen kevés kapcsolatot mutatott a magatartással. Egyetlen összefüggést találtunk, mely a várthoz képest ellenkező irányt mutatott: nagyobb eséllyel dohányoztak azok, akik tudták, hogy a dohányzás a szívbetegség rizikófaktora, mint azok, akik nem tudtak erről. Tehát a dohányzók között többen hallottak arról, hogy magatartásuknak milyen káros következményei lehetnek. • Ezzel szemben azok, akik fontosnak tartották az egyes egészséges magatartásformákat, kevésbé dohányoztak, és sokkal inkább odafigyeltek az étrendjükre. A sportolás érdekes képet mutatott: azon diákok között, akiknek az a véleménye, hogy a testmozgás fontos az egészség megőrzése szempontjából, többen sportoltak legalább egy kicsit. Tehát az attitűdnek szignifikáns hatása volt abban, hogy a diákok végeztek-e egyáltalán testmozgást. Ezzel szemben az attitűd nem befolyásolta szignifikánsan a sportolás mennyiségét, azaz azt, hogy a diákok testmozgása elérje a WHO által javasolt mértéket (csak tendenciát tapasztaltunk). A túlsúly és az attitűdök között nem találtunk összefüggést.
6
•
•
•
A nőkre egészségesebb magatartás volt jellemző a férfiakhoz képest, ha ugyanolyan mértékben ismerték a dohányzás, a túlsúly, a rostszegény táplálkozás illetve a túlzott zsírbevitel káros hatásait. A nők egészségesebb étrendjének (a rost-, koleszterin- és gyümölcsfogyasztás) hátterében azt találtuk, hogy a nők fontosabbnak tartják az egészséges étrend betartását, mint a férfiak. Ez az összefüggés akkor is fennállt, ha figyelembe vettük azt, hogy a nők közül többen diétáznak. Az egészséges életmóddal kapcsolatos attitűdök és a magatartás közötti szoros összefüggés a pszichoszociális tényezők figyelembe vétele után is megmaradt.
Az alábbi pszichoszociális tényezők mutattak kortól, nemtől, attitűdöktől, rizikótudattól és egyéb pszichoszociális tényezőktől függetlenül is összefüggést a magatartással: • A hit fontossága nőknél erősebb védő faktornak bizonyult a dohányzás mellőzésében, mint a férfiak esetében. Azok, akik érzelem-orientált coping mechanizmusokat alkalmaztak, gyakrabban dohányoztak. • Azok a diákok, akik rosszabb anyagi helyzetről számoltak be, többet sportoltak, de ez a különbség nem érte el a WHO által javasolt mértéket. Nagyobb ellenségesség fokozottabb inaktivitással társult. • A túlsúly és étrend esetében az anyagi helyzet bizonyult a legfontosabb tényezőnek: azok a diákok, akik jobb anyagi körülményekről számoltak be, kevésbé voltak túlsúlyosak, és egészségesebben étkeztek. A nőkre inkább jellemző volt ez az összefüggés, mint a férfiakra. A pszichoszociális tényezők közül csak az életcélok megléte játszott még szignifikáns szerepet abban, hogy egészségesen étkeznek-e (rostfogyasztás). Intervenciós lehetőségek szívinfarktuson átesett betegek kezelésében – Hungarostudy 2002 1. Egészséges életmód Dohányzás • Az infarktuson átesett betegek között a férfiak 18,5%-a és a nők 8,7%-a még mindig dohányzott. 10 szálnál több cigarettát szívott a dohányzó férfiak 63,8%-a és a nők 46,2%-a. • A kontrollpopuláció adataihoz viszonyítva, becsléseink alapján a dohányzó betegek mintegy 21%-a (nőknél) és 29%-a (férfiaknál) szokhatott a dohányzásról az infarktus után. Testmozgás • A testmozgás terén jóval szerényebb eredményt találtunk: a kontroll populáció értékeihez hasonlóan csupán a nőbetegek 12,7%-a és a férfibetegek 7,8%-a végzett a WHO javaslatai alapján megfelelő mértékű testmozgást, azaz úgy tűnik, az infarktus után a betegek nem növelték klinikailag jelentős mértékben fizikai aktivitásukat. Ezen felül a betegek több mint háromnegyede számolt be arról, hogy egyáltalán nem végez rendszeres testmozgást. Túlsúly • A szívbeteg férfiak között gyakoribb a túlsúly, mint a kontrollok között, míg a nők között nem találtunk különbséget. Minden 3. férfi és minden 4. nő bizonyult obesnek az infarktust szenvedett betegeknél (BMI ≥30 kg/m2). 2. Mentális egészség – Pszichológiai tényezők • A rizikótényezők közül a depressziós tünetek gyakrabban fordultak elő a szívbetegeknél (p < 0,001). A betegek 21%-a panaszkodik enyhe depresszióra, 30%-a közepes vagy súlyos depressziós tünetekre. A depressziós tünetek súlyossága nem függött össze a korral a betegek között, míg a kontrolloknál nemcsak a nők, de az idősebbek is több depressziós tünetről számoltak be. • A bizalmatlanság jellemzőbb a betegekre (p < 0,001), míg az ellenségesség hasonló mértékben fordult elő mindkét csoportnál. 7
• •
A férfibetegek kompetencia-érzése alacsonyabb a kontrollokénál (p < 0,05), míg a nőknél nem tapasztaltunk különbséget. A vallás fontossága és a vallásgyakorlás milyensége (templomba jár-e) hasonló képet mutatott. A nők számára fontosabb a vallás (p < 0,001), és többen járnak rendszeresen templomba, mint a férfiak (p < 0,005). A férfibetegek koherencia-érzése alacsonyabb a kontrollokénál (p < 0,05), míg a nőknél nem tapasztaltunk különbséget.
3. Szociális tényezők • A társas támogatás mértéke hasonló szívbetegek és kontrollok között, azonban a nők nem számíthatnak annyira mások segítségére, mint a férfiak. • Az infarktuson átesett férfiak zömével szemben (döntően házas emberek), az infarktuson átesett nők mintegy 59%-a egyedül él, és 48.2%-uk özvegy (magasabb az életkoruk). A különbség korra történő illesztés után is megmaradt. • A betegek több mint fele (a férfiak 63,8%-a és a nők 73%-a) alacsonyabb végzettséggel rendelkezik (általános iskola és szakmunkásképző). • Nemi különbséget találtunk a háztartás bevétele között: több nő mint férfi háztartásának kevesebb a havi jövedelme, mint 50.000 Ft. (38.3% illetve 26,3%, p < 0,005). • Fontos kiemelnünk, hogy a szívinfarktuson átesett betegek között a férfiak 68,7%-a, míg a nők 79,4%-a számolt be arról, hogy háztartásának havi jövedelme 100.000 Ft alatt van.. 4. Pszichoszociális tényezők összefüggései a szívbetegek között • Általánosan elmondhatjuk, hogy a szocioökonómiai státusz összefüggött a depresszióval, jól-léttel és a szubjektív egészségképpel. Pszichológiai tényezők figyelembe vétele után azonban ez az összefüggés csökkent vagy el is tűnt, azaz a pszichológiai faktorok közvetítik a szocioökonómiai különbségekből fakadó hatásokat. • A jól-léttel független kapcsolatot mutatott a probléma-orientált coping stratégiák alkalmazása, az egészség önbecslése valamint a depresszió. • A betegek adott fokú pszichoszociális tényezők és jól-lét mellett kevesebb depressziós tünetről panaszkodnak, ha magasabb a végzettségük, kifejezettebb a kompetencia-érzésük és templomba járnak. Érzelem-orientált coping mechanizmusok alkalmazása esetén és ha fontosabb számukra a vallás, több depressziós tünet jellemző. • Az élettel való elégedettség meghatározója a szubjektív egészségnek, azonban adott fokú elégedettség mellett a depressziós tünetek egy negatívabb egészségképpel jártak együtt. Azok, akik anyagi helyzetüket jobbnak vélték, mindemellett rendszerint egészségesebbnek tekintették magukat (p < 0,1).
A trombocitafunkció változása depressziós betegeknél A p-szelektin és GP-53 markerek nyugalmi körülmények között a kontrollok vérlemezkéin nagyobb számban voltak jelen. A kardiovaszkuláris paraméterek összehasonlításakor nem találtunk eltérést a kontrollok és a betegek között. A depressziós betegek trombocitái mentális stresszt követő fizikai terhelés hatására fokozottabban aktiválódtak, mint az egészséges kontrolloké (p < 0,05). A tünetek javulása után, gyógyszeres terápia mellett, a mentális és fizikális stressz hatására bekövetkező trombocita-aktiváció mértéke csökkent.
8
ÖSSZEFOGLALÁS, KÖVETKEZTETÉSEK Az egyetemista és a főiskolás diákok körében végzett felmérés az első olyan országos kutatás Magyarországon, amely a kardiovaszkuláris rizikófaktorok kapcsolatát vizsgálja a kockázattudattal és az egészséges magatartással, valamint lehetőséget teremt az egészségmagatartás változásának megfigyelésére 1990-es adatokhoz képest. Ezen kívül más európai országok adataival végezhettünk összehasonlításokat. 1) Bár az európai összehasonlításban a nem dohányzás és testedzés terén az átlagnál jobb eredményeket kaptunk, 1990-es adatokhoz képest 2000-ben a diákok közül többen dohányoztak és kevesebben sportoltak. Hasonló módon, az egészséges táplálkozás prevalenciája sem megnyugtató irányba változott: a gyümölcsfogyasztás és a zsírbevitel korlátozása még tovább csökkent az amúgy is alacsony 1990-es adatokhoz képest, és az európai átlag alatt található (a diákok alig 1/3-a étkezik egészségesen). Î Az eltelt évtized prevenciós programjai ellenére a kardiovaszkuláris rizikómagatartás prevalenciája továbbra is magas. 2) A koronáriás szívbetegség legismertebb kockázati tényezői a túlsúly és a nagy zsírtartalmú ételek fogyasztása (a diákok több mint háromnegyede jelölte meg). Meglepő módon a hallgatók csupán mintegy fele ismerte a dohányzás, és még ennél is kevesebb a testmozgás hiányának szerepét a szívbetegség kialakulásában. A diákok kevesebb, mint egyötöde tudott a rostfogyasztás szerepéről. Î A fiatal korosztály legmagasabb végzettség felé tartó rétege is hiányos ismeretekkel rendelkezik a szívbetegség rizikófaktorairól. 3) A rizikófaktorok ismerete igen kevés kapcsolatot mutatott a magatartással: csak egy összefüggést találtunk, mely azonban a várthoz képest ellenkező irányt mutatott (a dohányosok között többen tudtak arról, hogy a dohányzás növeli a szívbetegség kockázatát). Az attitűd, az egészséges életmódhoz való hozzáállás – a rizikótudattal szemben – a dohányzás, a fizikai aktivitás, valamint a táplálkozás (gyümölcs- és rostfogyasztás, valamint alacsony zsírbevitel) esetében azonban jelentős összefüggést mutatott a magatartással: azok között, akik fontosnak tartották az egészséges életmódot, több diáknak sikerült megvalósítania az egészséges magatartásformát. Î Az, hogy eredményeink szerint a rizikófaktorok ismerete önmagában nem járult hozzá ahhoz, hogy a diákok egészségesebben éljenek, míg az egészséges életmóddal kapcsolatos attitűdök és az egészséges magatartás között szoros összefüggést találtunk arra mutat rá, hogy prevenciós erőfeszítéseink sikeréhez nem elég csupán információkat átadni az egyes betegségek rizikófaktorairól, illetve arról, hogyan kellene egészségesen élni. El kell érnünk azt, hogy a tudás internalizálódjék, meggyőződéssé váljék, azaz „helyes” attitűdök, hozzáállás alakuljon ki. Ehhez nagyon fontos a példamutatás, illetve olyan lehetőségek megteremtése, ahol az egészséges életmód gyakorolható, megtartható (pl. játszóterek, tornatermek, otthoni és iskolai egészséges étkezés, füstmentes iskolák, középületek, stb.). Az általános ajánlások mellett részletes, konkrét javaslatokat is adjunk arról, hogyan élhetünk egészségesen (diétás étrend, egymással helyettesíthető ételek, kalóriatáblázatok, edzésprogram szétosztása). Érdemes lenne pontos információkat adnunk arról is, hová fordulhatnak segítségért, milyen szervezetek, mikor tartanak fogadóórákat. 4) Az egyetemista és főiskolás nők egészségesebben étkeznek, mint a férfiak. Ugyanakkor az egészséges magatartásformákat is fontosabbnak tartják. A nők egészségesebben éltek akkor is, ha ugyanolyan mértékben ismertek egyes rizikófaktorokat (túlsúly, kevés rost- és túlzott zsírbevitel), valamint ugyanolyan fontosnak tartottak egyes magatartásokat (rost- és gyümölcsfogyasztás, normál testsúly), mint a férfiak. Î Mivel a férfiak a kardiovaszkuláris rizikó szempontjából veszélyeztetettebbek, a prevenció során a férfiak elérésére, motiválására külön figyelmet kell fordítani. Ennek során célszerű figyelembe venni, hogy a férfiak hajlamosabbak a „lexikális tudást” az életvitelüktől függetlenül kezelni, arról leválasztani. 9
5) A vizsgált pszichoszociális tényezők közül az anyagi helyzet szubjektív értékelése mutatta a legszorosabb kapcsolatot a magatartással: minél inkább jobbnak ítélték a helyzetüket, annál kevésbé végeztek testmozgást, de annál inkább odafigyeltek arra, hogy egészségesen étkezzenek. A hit (dohányzás), az életcélok (rostfogyasztás) és érzelmi coping stratégiák alkalmazása (dohányzás) játszott még fontos szerepet. Î Mivel az anyagi helyzet nem könnyen változtatható, ezért a prevenciós programok során célok, valódi értékek (ki)alakításával, a hit, a vallásosság bátorításával, és „életkészségek” átadásával érhetjük el, hogy a diákok stresszhelyzetekben ne káros magatartásformákhoz forduljanak, és általánosan is egészségesebb életmódot folytassanak. A szívinfarktus miatt kezelt betegek pszichoszociális helyzetének és magatartásának felmérése lehetőséget biztosít arra, hogy rámutathasson a jelenlegi betegellátás és a betegek életminősége szempontjából lényegesnek tűnő tényezőkre (akár riasztó helyzetképet adva, mely cselekvésre, változtatásra ösztönözheti a klinikusokat, a rehabilitációs tevékenységet végző szakembereket, népegészségügyi szakértőket és egészségpolitikusokat). A későbbiekben követéses vizsgálatok alapján határozhatjuk meg eme tényezők pontos szerepét. 6) Infarktus után minden 5. férfi még mindig dohányzik, míg 10 betegből 9 nem végez rendszeresen testmozgást, és minden 3. férfi és 4. nő obes. Bár a kontrollokhoz képest a szívbetegek közül többeknek sikerült leszokni a dohányzásról, a valaha dohányzó betegek több mint fele még mindig dohányzik. A testmozgás terén azonban nem valószínű, hogy a betegek klinikailag jelentős mértékben változtattak magatartásukon. Î A rehabilitáció során a dohányzásról való leszoktatás sikeresebbnek tűnik, mint a fizikai aktivitás megváltoztatása. Több hangsúlyt kell fektetni a testmozgás növelésére és a testsúly csökkentésére. Fontos lenne a betegek kitartó, fokozott motiválása az egészségügyi személyzet (orvosok, nővérek) által, illetve ismertetők szétosztása, a széleskörű propaganda. 7) A kezelőorvosnak és a rehabilitációs programokat tervező szakembereknek figyelembe kell venni az alábbiakat: - Az infarktuson átesett férfiak zömével szemben (döntően házas emberek), a nők majdnem fele özvegy nyugdíjas (életkoruk magasabb), annak társadalmi és anyagi következményeivel. - A betegek több mint felénél (a férfiak 68,7%-ánál és a nők 79,4%-ánál) a háztartás havi jövedelme kevesebb, mint 100.000 Ft. Különösen szembetűnő ez a nők közt („özvegy kisnyugdíjas”: mintegy 40%-uk havi bevétele 50.000 Ft alatt volt). Î A rehabilitáció lehetőségei korlátozottak lehetnek a nehéz anyagi helyzet miatt (pl. az egészséges táplálkozás, költségekkel járó testmozgás (pl. úszás), drágább gyógyszerek megvétele nehézségekbe ütközik). A szociális izoláció csökkentése érdekében nyugdíjas- és betegklubokhoz való csatlakozásra kellene bátorítani a betegeket, hiszen másokkal együtt könnyebb rendszeresen mozogni, kirándulni, és csoportosan talán kedvezményesebben juthatnak hozzá jegyekhez illetve egészséges élelmiszerekhez is. 8) A betegek több mint fele érettséginél alacsonyabb végzettséggel rendelkezik. Î Az orvos-beteg kommunikáció és az információs füzetek készítése során fontos figyelembe venni azt, hogy a betegek testükkel, betegségekkel kapcsolatos tudása igen hiányos lehet, és nehezebben követhetik az orvosi javaslatokat. Ennek figyelembe vétele a betegek terápiával való együttműködését is javíthatná. 9) Országos reprezentatív mintában minden 2. szívinfarktuson átesett beteg depressziós tünetekre panaszkodik. Minden 4. férfi és 3. nő pedig klinikailag is releváns súlyosságú depresszióról számolt be életkortól függetlenül. A depressziós tünetek rosszabb életminőséggel (jól-léttel) és az egészség rosszabb megítélésével jártak együtt.
10
Î A rehabilitáció során a klinikusoknak fontos a betegek esetleges depressziós tüneteiről is tájékozódnia és a depressziót kezelnie, a beteg életminőségének illetve compliance-ének javítása érdekében. 10) A depressziós tünetek gyakoribbak voltak az alacsony végzettségű, a kevésbé énhatékony/kompetens, az érzelem-orientált coping stratégiákat alkalmazók és az ellenséges beállítottságú betegeknél. Î A klinikumban a depressziós tünetek feltérképezésére különösen azon betegek esetében kell nagy hangsúlyt fektetni, akik alacsonyabb végzettséggel rendelkeznek, nem érzik magukat elég kompetensnek ahhoz, hogy a kihívásoknak megfeleljenek, ellenségesebbek („nehéz beteg”), és érzelmi coping stratégiákat alkalmaznak. 11) A pszichológiai protektív tényezők közül a kompetencia érzése és a templomba járás ugyanolyan életminőség esetén kevesebb depressziós tünettel járt együtt. A szubjektív egészség meghatározója a jól-létnek, azonban adott fokú egészség mellett a kompetenciaérzés és a probléma-orientált coping mechanizmusok alkalmazása jobb életminőséggel járt együtt. Î Az egészség megtartásában, az életminőség megítélésében nemcsak a pszichés problémák jelenléte, hanem a védőtényezők megléte vagy hiánya is fontos szerepet kap. A kompetencia-érzés, a probléma-orientált coping stratégiák fejlesztését érdemes lehet a rehabilitációs programokba beépíteni, illetve a hívőket vallásuk gyakorlására biztatni. 12) A szívbetegeknél a vallás fontossága több depressziós tünettel járt együtt (a vallásgyakorlás és a pszichoszociális faktorok adott mértéke mellett). Î A depresszió és a hit fontossága közötti kapcsolat jobb megértése további kutatásokat igényel. Szerepet játszhat az, hogy a hívők a betegség kapcsán nemcsak a betegséggel, hanem hitük alapkérdéseivel is szembe kell nézzenek (miért engedte ezt meg Isten? Büntetés?). Az is magyarázhatja a megfigyelt összefüggést, hogy a szívinfarktus egy olyan megrázó élmény, amikor a betegek újraértékelik életüket, új célokat próbálnak találni, valódi reménységet, vigaszt keresnek. 13) A vallásgyakorlás azonban - adott vallásos meggyőződés esetén - kevesebb depressziós tünettel járt együtt. Î A kórházi ellátás illetve a rehabilitáció során érdemes a vallásgyakorlást lehetővé tenni: kórházi istentiszteletek, lelkészek, lelkigondozók a betegek gyógyulásában számottevően segíthetnek. 14) Depresszióban a trombociták fokozottabban aktiválódhatnak fizikai stresszor hatására. Î A fokozott trombocita reaktivitásnak szerepe lehet a depresszió és a kardiovaszkuláris betegségek közötti összefüggésben. Ennek jelentősége és pontos mechanizmusa további tisztázásra vár. Longitudinális vizsgálatok további fontos klinikai következményekhez vezethetnek: depressziós betegeknél talán érdemes hamarabb vagy nagyobb dózisban trombocitagátló szereket alkalmazni a koronáriás morbiditás és/vagy mortalitás csökkentése érdekében. Összefoglalóan és kitekintésképpen azzal zárom az értekezést, hogy ha társadalmi szinten akarjuk elérni, hogy csökkenjen a szívbetegség prevalenciája, akkor minél hamarabb, képletesen szólva már a „születés előtt” érdemes elkezdeni a prevenciót. Nem elég az információk átadása, az egészséges magatartásformáknak értékké kell válniuk. Csak akkor valósítható meg eredményesen az iszkémiás szívbetegség primer és szekunder prevenciója, ha széleskörű társadalmi támogatás alakul ki: az egyén, a család, az iskolák, a munkahelyi vezetők, a médiák, a népegészségügyi szakemberek és a kormányzat összehangolt, egymást támogató tevékenysége által sikerülhet olyan feltételeket teremteni, amelyek lehetővé teszik az egészséges életmód kialakulását és megtartását. Kutatásaim alapján külön szeretnék rámutatni arra, hogy nemcsak a hagyományos rizikófaktorokra érdemes hangsúlyt fektetni, hanem olyan programokat, módszereket lenne célszerű alkalmazni, amelyek a nem-konvencionális rizikó és protektív faktorokat is figyelembe veszik. 11
Köszönetnyilvánítások Elsősorban Istennek szeretnék köszönetet mondani. Tőle kaptam életet, erőt, egészséget, ötleteket – és még annyi mindent! Embereket, akik mellettem álltak, bátorítottak, segítettek: Édesanyát, Édesapát, Férjemet, Családomat, Barátaimat, és még sok más kedves embert, akik e kutatás során is idejüket, energiájukat, ötleteiket osztották meg velem, bátorítottak, tanítottak, segítettek. Nekik szeretnék az alábbiakban köszönetet mondani. Bár nem említhetek meg mindenkit név szerint, de szeretnék Mindenkinek köszönetet mondani, aki hozzájárult ahhoz, hogy e kutatás létrejöhetett! Dr. Kopp Mária professzor asszony: nagyon köszönöm a bátorítást és a támogatásod! Az első pillanattól fogva érezhettem, hogy szíveden viseled az én sorsom is. Köszönöm, hogy tanítottál, foglalkoztál velem, és a nehéz, szomorú helyzetekben is mellém álltál, és segítettél tovább menni! Magatartástudományi Intézet munkatársai: köszönöm lelkesítéseteket, hogy még diákként befogadtatok! Dr. Stauder Adrienne, Dr. Kovács Mónika és Balog Piroska, valamint Dévainé Hajdú Katalin, Keresztes Junetta - Dzsini, Jónás Zsolt, Somorjai Noémi és Bíróné Szabó Edit: köszönöm a sok segítséget! A Hungarostudy 2002 szervezői: köszönet a munkátokért, munkájukért! A Heidelbergi Egyetem Zentralinstitut für Seelische Gesundheit klinikáján Fritz A. Henn professzor úr, Dr. Florian Lederbogen és Prof. Dr. Michael Deuschle: köszönöm a támogatást. A kollégáknak köszönet a segítségért. Peter Gebicke-Haerter professzor úr és Dr. Tatyana Strekalova: nagyon köszönöm, hogy bíztattatok, segítettetek, oly sok időt szántatok rám! A Gottlieb Daimler- és Karl-Benz alapítványnak és a Ruprecht Karls Heidelbergi Egyetemnek az anyagi támogatást, mely lehetővé tette az alapkutatást. A Semmelweis Egyetem Doktori Iskolájának az ösztöndíjat. A Titkárság munkatársai: köszönöm segítségetek, türelmetek! A betegeknek, a válaszadóknak nagyon köszönöm, hogy részt vettek a kutatásban! Barátaim, rokonaim: legszívesebben Benneteket is mind név szerint említenélek! Nagyon köszönöm a megértéseteket, a türelmeteket, akkor is, amikor a kutatás földrajzilag messze vitt, és a rendelkezésre álló idő igencsak szűkös volt! Humorotok, hívásaitok, leveleitek mindig nagy örömöt jelentettek! Édesanya és Édesapa: a Ti támogatásotok nélkül nem lett volna lehetséges ez a kutatás! Nagyon köszönöm a nagy-nagy szeretetet, a sok áldozatot, a gyakorlati segítséget, és még annyi mindent… Dr. Bakos Gellért: köszönöm a kitartást, a nagy beszélgetéseket, a statisztikai segítséget! Szereteted és bátorításod újra és újra erőt adott – köszönöm!
12
Saját közlemények az értekezés témájában Baranyai R*, Lederbogen F*, Gilles M, Menart-Houtermans B, Tschoepe D, Deuschle M. Effect of mental and physical stress on platelet activation markers in depressed patients and healthy subjects – A pilot study. Psychiatry Research 2004;127:55-64. – osztott 1. szerzőség Steptoe A, Wardle J, Cui W, Bellisle F, Zotti AM, Baranyai R, Sanderman R. Trends in smoking, diet, physical exercise and attitudes toward health in european university students from 13 countries, 1990-2000. Preventive Medicine 2002;35:97-104. Baranyai R, Bakos G, Steptoe A, Wardle J, Kopp MS. Egyetemisták és főiskolások szívbetegséggel kapcsolatos egészségmagatartása, ismereteik és hiedelmeik. Mentálhigiéné és Pszichoszomatika 2006;7:125-138. Baranyai R, Nonell A, Deuschle M, Lederbogen F. How depression may increase cardiac risk: effect of hypercortisolism on platelet activation markers. (elbírálás alatt: Neuropsychobiology)
Idézhető konferencia absztraktok az értekezés témájában Baranyai R*, Bakos G*, Balog P, Kopp MS (2004). The role of spiritual history after acute myocardial infarction in the Hungarian population. Journal of Psychosomatic Research 56;241:581-673. Baranyai R, Lederbogen F, Deuschle M, Henn FA (2002). Are “depressive platelets” more active following stress? International Journal of Behavioral Medicine Suppl 1. Balog P, Baranyai R, Jakab E, Réthelyi J, Kopp MS (2003). Self rated health in relation to marital and work stress in the Hungarian population (Hungarostudy 2002). Psychosomatic Medicine 65(1); A-61.
Baranyai R, Bakos G, Kopp MS (2005). Depressive Symptome in Postmyokardinfarkt-Patienten in Ungarn. 5. Mitteldeutsche Psychiatrietage kiadványa Baranyai R, Lederbogen F, Deuschle M (2002). Aktívabbak-e stressz hatására a „depressziós trombociták“? Magyar Pszichiátriai Társaság V. Nemzeti Kongresszusának kiadványa Baranyai R, Kopp M (1999). Psychological status of university students and their expectations of future. 2. International Meeting for Medical Students kiadványa.
13
Egyéb publikációk Steinert T, Lepping P, Baranyai R, Hoffmann M, Leherr H. Compulsory admission and treatment in schizophrenia. A study of ethical attitudes in four European countries. Social Psychiatry Psychiatric Epidemiology 2005;40:635-641. Stauder A, Straub R, Kovács M, Baranyai R. Erhöhtes Allergierisiko bei stationär depressiven Frauen: Welche Rolle spielen elektrodermale und kognitiv-emotionale Variablen? Psychiatrie Praxis 2003;30(Suppl2): S187-192. Baranyai R, Straub R, Stauder A, Kovács M, Kopp M. Negativer Selbstwert bei depressiven Frauen mit Allergien. In: Sonderband der Schriftenreihe der Bundesdirektoren-Konferenz Psychiatrischer Krankenhäuser: Forschung im Fachkrankenhaus für Psychiatrie und Psychotherapie, Wolkersdorf M, Mauerer C, Moos M (ed.). Roderer Verlag Regensburg, 2002:188-197.
Baranyai R*, Straub R*, Stauder A, Kopp MS (2004). Comorbidity of myogenic pain and allergy in in-patients with depression. International Journal of Behavioral Medicine Suppl 1. Stauder A, Straub R, Baranyai R, Kovács M (2002). Autonomic hyperreactivity in affective disorders: a possible predisposing factor for allergy. Allergy 57(Suppl73):216. Baranyai R, Straub R, Stauder A, Kovács M, Bakos G, Kopp MS (2002). Depressive patients with allergic complaints. International Journal of Behavioral Medicine Suppl 1.
Straub R, Baranyai R, Stauder A, Kovács M, Bakos G, Kopp MS (2003). Comorbidity of allergy and myogenic pain in patients with depression. 17. International Congress of Health Psychology kiadványa. Baranyai R, Straub R, Stauder A, Kovács M, Bakos G (2001). Depressive patients with allergic complaints - are they “different”? 15.. International Congress of Health Psychology kiadványa. Baranyai R, Stauder A (1998). Allergy and depressive symptoms in students. IX. European Conference for Medical Students and Young Doctors kiadványa.
14
15
