Dr. Székely György Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórház és Észak-budai Egyesített Kórházai, I. Belgyógyászati és Gasztroenterológiai Osztály
AZ IRRITÁBILIS BÉL SZINDRÓMA KORUNKBAN A diagnózistól a terápiáig
2010
I. rész A civilizált világ tünetegyüttesének tartják az irritábilis bél szindrómát (IBS), amely a funkcionális bélpanaszok együttese. A világ lakosságának 10-20%-át érinti, de csak 30%-uk fordul orvoshoz. Problémát okoz azonban az, hogy bármennyire is gyakori képpel állunk szemben - a gasztroenterológiai ambulanciákon megjelent betegeknél leggyakrabban ilyen panaszok állnak fenn - a diagnózist megerősítő specifikus vizsgálat nem létezik. A panaszok lényege a hasi fájdalom, a székelési rendben beállott zavar, a puffadás. Lényeges a véres széklet hiánya. Leggyakoribb a postinfektív IBS, tehát valamely gasztrointesztinális fertőzést követően erősödnek fel a tünetek. Az orvosi gondolkodás mindenképpen az organikus elváltozás kizárására kell, hogy irányuljon. Ha a változatos tünetcsoportot tünetenként végigvesszük, megállapíthatjuk, hogy valamennyi mögött állhat organikus betegség. Mit tehet a kezelőorvos? Végeztesse el az összes gasztroenterológiai vizsgálatot a betegnél? Az orvos felelőssége a betegség mielőbbi megállapítása, de egyben a felesleges vizsgálatok elvégzése is. Mi tehát a legfontosabb? A részletes anamnézis felvétel. Ennek elmulasztása feleslegesen megterheli a beteget. Megfigyelhető, hogy e betegek panaszai 30-40 év között kezdődnek és a fent említett tünetek a legkülönfélébb fokozatban és erősségben kombinálódhatnak. Hasmenés, székrekedés, ennek váltakozása, nyákos széklet hosszú évek óta jelentkezhet. A betegek egy része nagy mennyiségű vizsgálati lelettel jelentkezik, és jelentős gyógyszerfogyasztó is. Szükséges tehát, hogy minden gyakorló orvos a tünetegyüttest pontosan ismerje és egy kidolgozott vizsgálati stratégiát követően a kezelést mielőbb elkezdje. E stratégia azonban csak irányadó lehet, mivel a tünetek (amelyekhez pszichoszomatikus jelek, valamint egyéb szervi működési zavarok is társulhatnak) igen változatosak. Érdekes adat, hogy az USA-ban e diagnózissal évente 2 millió vényt írnak fel és évi 8 milliárd dollárt költenek e betegekre. A hasi és székelési tünetek a bélrendszer motilitásával vannak kapcsolatban, ezért ilyen irányú vizsgálatokkal próbálták a kórkép etiologiáját tisztázni. A korántsem rutin motilitásvizsgálatok - simaizom-electromyographia, manometria - visceralis hypersensitivitást mutatnak ki. Külső stressz hatás, egyes ételek, a béldistensio fokozódása (pl. ballonos distensios próba), egyes gyógyszerek (béta receptor blockkolók, cholinerg agonisták) is fokozhatják a panaszokat. A központi idegrendszer zavarai, valamint pszichés zavarok (anxietas, pánik syndroma, depresszió stb) részben etiologiai faktorok, részben társuló betegség vagy akár a szomatikus panaszok következtében fellépő pszichés változások lehetnek. A gasztrointesztinális hormonok adására (cholecystokinin, somatostatin) fellépő panaszok, motolitászavarok felvetik kóroki szerepüket. Nem egyértelmű, hogy a direkt módon, vagy az étkezés mediátoraként (zsírfogyasztás) fejtik ki hatásukat. A diagnózis A betegség fennállásának valószínűsítéséhez többfajta diagnosztikus kritériumrendszert is kidolgoztak. A legkorábbiak a Manning-féle kritériumok: 1. hasi feszülésérzés 2. Székelés után a fájdalmak enyhülnek 3. Gyakoribb székletek, fájdalommal 4. Lazább székletek fájdalommal 5. Nyákos széklet 6. A székelést követően nincs megkönnyebbülés - inkomplett székelési érzés. Ezek módosítása (un Római kritériumok I. majd II. verziója) során egy határozottabban körülírt tünetegyüttest tudunk kijelölni, amelybe az adott beteget könnyebben be tudjuk sorolni. A Római III. klasszifikáció valamennyi funkcionális gasztroenterológiai t(I. táblázat). Hasi fájdalom amely székelés után enyhül és együtt jár a székürítések gyakoriságának és a széklet konzisztenciájának megváltozásával legalább három hónapon át. Ez alatt az időszakban legalább 25%-ban észlelhető két tünet az alábbiak közül: 1. székürítés gyakoriságának megváltozása 2. Megváltozott széklet konzisztencia (kemény, vagy híg, vízszerű). 3. Megváltozott széklet passage (erőlködés, hirtelen székelés, inkomplett székelés) 4. Nyákürítés 5. Hasfeszülés, puffadás. E tünetek mellé fel kell venni az anamnézist gyógyszerek, étkezési szokások, intolerancia irányába. Az igen gyakori lactose intolerancia, vagy sorbit (diétás italok, rágógumik!) fogyasztása is hasonló tüneteket okoznak. Tisztázni kell organikus betegségre utaló gyanújelek fennállását: fogyás,
hőemelkedés, láz, véres széklet. Éjszakai nyugalmat is zavaró fájdalom, vagy székelési zavar is kevésbé jellemző, bár előfordul. Többnyire jó általános állapotban lévő betegekről van szó. Az 50 év feletti életkorban kezdődő tünetek is organikus ok mellett szólnak. A krónikus obstipatio természetesen nem jelent önmagában IBS-t. Vegyük végig az IBS vezető tüneteit: 1. Görcsös hasi fájdalom Leggyakoribb a has bal alsó qudránsában. Feszítő, égő jellegű, néha tompa állandó fájdalom. Ha a has más régiójában (pl.j.alhas) jelentkezik, téves diagnózishoz vezethet, mely miatt a betegek egy része akár appendectomiára, nőgyógyászati műtétre kerülhet (hiszen fennállhat adnexitis, cysta, myoma is egyidejűleg). A fájdalmaknak székeléssel való összefüggése, vagy azutáni enyhülése jellemző ugyan, de nem minden esetben áll fenn. 2. Székürítéssel összefüggő panaszok A székletek számának megváltozása, hasmenés székrekedéssel való váltakozása jellemző IBS-re, de colon carcinomára is. Itt az időfaktor döntő, de friss tünetek jelentkezésekor nem kerülhető el a total colonoscopia. Reggeli lágy széklet, étkezés utáni hirtelen székürítések a másik panaszegyüttes. Az éjszakai székelési panaszok hiánya jellemző, de nem minden esetben. Már említettük a fájdalom székelés utáni enyhülését és az elégtelen székletkiürítés érzését. Hasmenésen a székletürítés és konzisztencia megváltozását egyaránt értjük. Napi 3x több, híg széklet jellemző. Obstipationak a heti 3x-nál ritkább székürítést tekintjük. 3. Hasfeszülés, puffadás A panaszok olyan fokúak lehetnek, hogy a beteg haskörfogata estére megnő, nehezen tűri a ruha viselését. Elkülönítendő a "bloating not due to gas" vagy "pseudometeorismus" szindróma, amely pszichés eredetű hasfeszülés, gázok nélkül. A beteg ilyenkor kevéssé fájdalomról, mint "álterhesség-szerű" hasfeszülésről számol be. Gyakori a krónikus obstipatio. A többi tünet azonban hiányzik és minden esetben súlyos lelki problémák állnak a háttérben. E speciális kórkép tünetei csak hosszan tartó pszichoterápiával és pszichogen gyógyszeres kezeléssel javulhatnak. Az IBS-ben szenvedő betegek rosszul tűrik a belek fokozott gáztartalmát, vagy a gáztartalom változását, amelyek étkezéskor, stresszre jelentkeznek. Főként nők panaszkodnak fizikai munka, vagy szexuális aktus utáni fokozott fájdalmakra. 4. Felső emésztőszervi tünetek Substernalis (nyelőcsőtáji) fájdalom, epigastrialis égő érzés, mely antacidára enyhül, gastrooesophagelais reflux, hányinger, hányás, étvágytalanság, teltségérzés nem ritka panaszok. A gastroscopiás lelet ilyenkor negativ, vagy GOR-t igazol. Epehólyagműködési zavar (dyskinesis) is fennállhat. 5. Egyéb szervi tünetek Obstipatio melletti menstruációs ciklussal összefüggő panaszok, kismedencei gyulladásra, összenövésekre (pl.hysterectomia után) utaló tünetek nem ritkák. Gyakori vizelési inger, fibromyalgia, szexuális dysfunctio, bronchitises jellegű tünetek társulhatnak a klasszikus tünetekhez és így a diagnózist megnehezíthetik. Szisztémás autonom neuropathia jelei is észlelhetők néha (ortostatikus hypotensio, verejtékezési zavarok). Depresszió, anxietas, hypersensitivitás, insomnia, vegetativ dystonia tünetei változó mértékben fordulnak elő.
Fizikális vizsgálat A fizikális vizsgálat eredménye igen szegényes, de nem teljesen negativ. Bal alsó hasi quadránsban érzékenység, néha spasticusabb bélkacs tapintható. Máskor a colon bármely részletének megfelelően érzünk tapintásra érzékeny területet, meteoristicus bélkacsot, amely felett hallgatózva azonban normális bélperisztaltika hallható. Rectalis digitális vizsgálattal a m.levator aninak megfelelően jelezhet a beteg fájdalmat. Előfordulhat a hasi panaszok provokálása is rectalis digitalis vizsgálattal. A fizikális vizsgálat tehát inkább organikus betegséget kell, hogy keressen és bizonyítson (hasi resistencia, sérvek, tapintható cholecysta, organikus passage zavar jelei, esetleg hypo- vagy hyperthyreosis fizikális jelei). A kivizsgálás menete A vizsgálatok arra irányulnak, hogy a panaszok mögött lehetséges organikus okot bizonyítsák, vagy kizárják. Ugyanis speciális teszttel nem rendelkezünk IBS irányában. Laboratóriumi vizsgálatok 1.Teljes vérkép, rutin laboratóriumi leletek (vércukor, máj-, vesefunkció). Gyulladást jelző laborparaméterek: westegreen, CRP, qualitativ vérkép, fibrinogen. 2. Székletvizsgálat. Occult vérre minden esetben. Hasmenés esetén bakteriológia, parazita vizsgálat, antibiotikum szedésnél clostridium difficile toxin vizsgálata (Tox-A test). Válogatott esetben steatorrhoea, epesav ürítés vizsgálata (székletgyűjtéssel járó, nem kedvelt technika). 3. Pajzsmirigy funkció vizsgálata 4. Endoscopos vizsgálat A betegek életében egyszer célszerű totalis colonoscopiát végezni, organikus okok kizárása céljából (50 év felett, vagy pozitiv colon carcinoma családi anamnézis esetén feltétlenül javasolt). Egyesek megelégednek sigmoidoscopia és irrigoscopia kombinációjával. Azonban ez utóbbin IBS-ben látható spasticus és "colitises" jelek végül mégis csak coloscopiát indikálnak. Megjegyzendő már itt, hogy colitis ulcerosa is társulhat IBS-sel, tehát a kettő néha együtt kezelendő. A krónikus obstipatioban fennálló nagyfokú diverticulosis a colonoscopia szövődmény rizikóját növelheti gyakorlott vizsgálót igényel, de a vizsgálatot nem zárhatja ki. 5. Motilitás és tranzit-idő vizsgálatok Sugárfogó microcapsula elfogyasztása után az 5. napon túl is látható nativ hasi felvételen colon hypomotilitás esetén. Ha a rectumból nem ürül ki a sugárfogó anyag, analis manometria szükséges. Ezzel a vizsgálattal megállapitható az analis sphyncter elégtelen ellazulása, az intraluminális tartalom csökkent érzése, a pelvicus coordinatio elégtelensége (anismus). A rectum, colon ballon dilatációja az IBS-es panaszokat provokálhatja és jelzi a motorosan nem megfelelően funkcionáló segmentumot. IBS-re jellemző manometriás vagy electromyographiás vizsgálat (főként a rectosigmoideumban) jelezheti a kóros szakaszt, de nyugalomban az értékek negativak is lehetnek, mivel csak stressz, vagy táplálkozás provokálja a kóros motilitást. Összefoglalva, az irritábilis bél szindróma nem kizárólagosan gasztroenterológiai betegség, bár a betegek e szakterület orvosainál jelentkeznek. A kivizsgálást követő diagnózis után a kezelés azonban összetett, a háziorvos által nagy türelemmel járó ellenőrzést és pszichés ráhatást, és a
különféle szakterületekkel való időszakos konzultációt igényel. A verbális megnyugtatás, a pszichoterápia, a diétás változtatások meg kell, hogy előzzék a nem mindig sikeres gyógyszeres kezelést. I. Táblázat Az IBS tünetei Római kritériumok I. legalább 3 hónapon át folyamatosan, vagy szakaszosan jelentkező tünetek. 1. hasi fájdalmak, vagy diszkomfort székelésre való enyhülése 2. székürítések gyakoriságának, konzisztenciájának megváltozása (kemény, hig, vízszerű) 3. megváltozott széklet passage 4. nyákürítés a széklettel 5. hasi fájdalom 6. hasfeszülés Római kritériumok II. Hasi fájdalom (vagy diszkomfort) -
mely a székürítéssel oldódik, vagy nehéz székürítéssel, vagy gyakori székürítéssel együtt jelentkezik
Római kritériumok III. verzió (2006) Funkcionális Gastrointestinális Betegségek (FIGD) A. Functionális oesophageális betegségek B. Functionális gastroduodenális rendellenességek C. Funcionális bélbetegségek C.1. Irritábilis bél szindróma C2. Funkcionális puffadás C3. Funkcionális obstipatio C4. Functionális hasmenés C5. Nem specifikus funkcionális bélbetegségek D. Funkcionális hasi fájdalom szindróma E. Funkcionális epehólyag- és Oddi sphymcter rendellenességek F. Funkcionális anorectális rednellenességek II. Táblázat Hasmenéssel járó kórképek differenciáldiagnózisa 1. fertőző betegségek 2. gyulladásos bélbetegség (colitis ulcerosa, M. Crohn) 3. pancreas betegségek 3. laktóz intolerancia
4. hyperthyreosis 5. colorectalis tumorok 6. ételallergia 7. diabeteses enteropathia 8. hashajtó abusus 9. bél-lymphoma 10. carcinoid syndroma 11. Zollinger-Ellison syndroma (gastrinoma) 12. vipoma (vasoactiv intestinalis polypeptidet termelő tumor) 13. rövid bél szindroma 14. vak bélkacs szindroma 15. kontaminált vékonybél syndroma 16. coeliakia 17. amyloidosis 18. Whipple kór 19. immunhiányos kórképek 20. gyógyszerek III. Táblázat Obstipatioval és hasi fájdalommal járó kórképek differenciáldiagnózisa 1. diverticulosis, diverticulitis 2. gyomor-bél-pancreas tumorok 3. epekő- cholecystitis 4. appendicitis 5. porphyria 6. hernia 7. mesenteriális keringési zavar 8. gyógyszerek 9. parkinsonismus 10. hypothyreosis 11. vese- ureterkő és egyéb urogenitalis betegségek 12. endometriosis 13.peptikus fekély 14. ólommérgezés 15. tabes dorsalis 16. megacolon 17.colon-pseudoobstructio 18. pszichés okok (depresszió, anxietas, somatisatio, pánik szindróma) IV. Táblázat A klinikai anamnézis és panaszok jelentősége IBS-ben 1. legalább három hónapja fennálló panaszok 2. római kritériumok fennállása 3. szervi elváltozásra jellemző panaszok regisztrálása: a. ébredéskor jelentkező fájdalom b. alvást is befolyásoló fájdalmak c. alvásból hasmenésre való ébredés d. véres vagy Weber pozitív széklet e. fogyás f. láz g. tejérzékenység, étel-allergia h. gyógyszerek, tápanyagok melyek hasmenést/obstipatiot (sorbit, digitalis, laxativum abusus stb) i. pszichosomatikus elváltozásra utaló panaszok
okozhatnak
V. Táblázat Vizsgálati taktika IBS-ben organikus betegség kizárására 1. laboratóriumi vizsgálatok (vizelet, vérkép, Westegreen, máj-vesefunkciók, gyulladásos faktorok: CRP, seVas/TVK, fibrinogen, széklet bacteriologia, parazitologia, Weber, pajzsmirigy funkció) 2. vastagbél vizsgálat (colonoscopia,vagy sygmoidoscopia+irrigoscopia)
3. laktóz intolerancia, kontaminált vékonybél szindróma vizsgálata (laktulóz-laktóz hidrogén kilégzési tesztek) 4. giardiasis irányú vizsgálat (serum, vagy epetenyésztés) Ha bármely vizsgálat pozitiv, további vizsgálatok szervi elváltozás irányában.
II. rész A terápia sokszínűsége a probiotikumok előtt Ha a kivizsgálás során nem találtunk organikus eltérést, megkezdődik a beteg kezelése, amely nem egyszerű. A divergáló panaszok, pszichés faktorok miatt az orvoshoz forduló betegek egy részénél érhető csak el tünetmentesség. Hangsúlyozzuk, hogy enyhe IBS tünetekkel rendelkezők nem is fordulnak orvoshoz. Tehát itt az orvoshoz fordulás ténye már jelezheti a tünetek somatisalódását, és előrevetítheti a kezelés esetleges kudarcát. A terápia alapja a diéta, a gyógyszeres kezelés és a pszichés panaszok rendezése. Csak e hármas kombinációban várható eredmény. A kivizsgálás - amely kizáráson alapult - végén a beteg elvárja a megfelelő diagnózist és gyakran gondol súlyos kórképre. Alapvetően fontos a carcinophobia eloszlatása, a betegségtudat csökkentése, a jó prognózis (quo ad vitam) hangsúlyozása. Ugyanakkor a kórkép ismertetése kapcsán nem állíthatjuk, hogy "nem áll fenn lényeges probléma", "idegi alapon állnak fenn a panaszok", mivel a beteg kooperációját ronthatjuk e megállapításokkal. Tudatosítani kell, hogy a panaszok mögött olyan funkcionális elváltozások állnak, amelyek kezelhetők, karban tarthatók. A betegek gasztroenterológusnál jelentkeznek, de a folyamatos gondozás a háziorvossal és egyes társszakmákkal (neuropszichiátria) szoros kapcsolatot igényel. A betegek fő tüneteit kell csökkenteni, elsősorban a hasi fájdalmakat és a székelési zavarokat. A tartós kezelés miatt a gyógyszerek ára és mellékhatásaik gyakorisága is lényeges szempont. Az egyes kezelési sémák megítélésében azt is figyelembe kell venni, hogy a betegek egy része igen jól reagál placebora is. Spasztikus panaszok csökkentése Diéta: Bizonyított, hogy a bélkontrakciók csökkenése érhető el a táplálék zsír- és fehérjetartalmának csökkentésével. Diétás rostok adása csökkenti a bélfeszülést és a béltartalom lágyításával és volumenének növelésével javítja az obstipatiot is. Elsősorban a búzakorpa és a metilcellulóz tartalmú készítmények javasoltak. Súlyosabb esetekben gyógyszeres kezelés jön szóba. A görcsös fájdalmak csökkentésére többféle gyógyszercsoport is ajánlott. Anticholinerg gyógyszerek: Belladonna alkaloidok, reserpin származékok és egyéb, nálunk forgalomban nem lévő készítmények (Hyosciamin, Clidinium, Dycyclomin) jó hatását bizonyították 1975 óta több tanulmányban, mégsem váltak széles körben elterjedtté. Egyéb simaizom ellazító gyógyszerek: Calciumantagonisták bélre ható formái (Meteospasmyl, Dicetel), az encephalinerg agonisták, simazomrelaxansok (papaverin), flatulenciát csökkentő simeticon tartalmú készítmények hatékonyan csökkentik a belek fokozott görcshajlamát. Ősi gyógyszer a borsmentaolaj, amelynek valószínűleg szintén Ca-antagonista hatása van. Csökkent motilitás kezelése A székrekedés ugyan lehet az IBS vezető, de semmiképpen egyetlen tünete. A korábban említett rostdús diéta, metilcellulóz nem megfelelő effektusa esetén nyúlhatunk gyógyszerhez, de tisztában kell lennünk a tartós hashajtószedés ártalmaival is. A prokineticumok kúraszerű adása (metoclopramid, domperidon) javítja a felső béltraktus motilitást. Az 5HT4 (5-hydroxytriptamin4=serotonin)-agonista készítmény (tegaserod) obstipatios predominanciájú IBS-ben nőbetegek részére van az USA-ban törzskönyvezve, multicentrikus vizsgálatok folynak a világban a készítmény engedélyezése előtt. A pregabalin (alpha(2)delta ligand csökkenti a visceralis hypersensitivitást és elősegíti a rectális izomzat megfelelő működését. Az anorektális dysfunkció (anismus) olyan fokú panaszokhoz vezethet, hogy a puborectalis vagy anorectalis izomzat plasztikája válhat szükségessé, nem mindig jó eredménnyel. Újabban botulinum toxin direkt izomba adásával érték el a súlyos görcsös állapot megszűnését. Ha speciális kezeléssel nem javul a székrekedés, laxativumok közül a lactulose, magnézium szulfát, magnézium hydroxid (magisztrális porban, vagy keserűvíz formájában) esetleg polyaethylen-glycol, vagy borsmenta olaj javasolt.
Kétségbeesett megoldásnak számít a hypomotilis bélszakasz sebészi resectioja, mely után gyakran fájdalmak maradnak vissza. Hasmenéssel, fokozott motilitással járó panaszok Igen fontos az étkezési anamnézis, mivel leggyakrabban laktóz intolerancia is fennáll, amely laktózmentes diétával karban tartható. A hasmenéssel járó IBS több, mint 30%-a fertőzés után lép fel. Főként vírusos gastroenteritis után. manifesztálódhat az addig tünetmentes betegekben. Sorbitol tartalmú édességek, üdítők, rágógumi fogyasztása is tilos. A szorulás-hasmenés váltakozó formájában szintén jó eredmény érhető el diétás rostok adásával. Az opiát antagonisták (loperamide=Imodium, diphenoxilat=Reasec, mely atropint is tartalmaz!) csökkentik a széklet folyadéktartalmát és az analis sphyncter nyomását emelik és igy az előforduló incontinenciát javítják. Tartósan csak a loperamide adható. Enyhébb esetben bizmutum subnitricum (Bolus adstringens, mag. por) adható (székletet sötétre festi!). Az 5HT3 antagonista készítmények (ondansetron, alosetron) szintén főleg nőknél csökkentik a tüneteket, mint ezt külföldi tanulmányok igazolják. Egyes esetekben hatásos csak az epesavakat megkötő cholestyramin, a calcium csatorna blockkolók, az alfa-agonista clonidine, vagy a szintetikus somatostatin analog octerotide, amelynek ára extrém magas. Az utóbbi években előtérbe került a probiotikumok szerepe az IBS kezelésében. Erről cikksorozatunk harmadik részében fogunk részletesen beszámolni. Nem felszívódó antibiotikum (rifamixin) adásával is érnek el átmeneti jó eredményeket. Pszichés tünetek kezelése Enyhe sedativumok, anxiolyticumok diétás rost kezeléssel kombinálva eredményesek lehetnek. Ha a depressziós tünetek nyilvánvalóak, antidepresszáns kezelés következik szakorvos által ellenőrizve. Triciklikus antidepresszánsok anticholinerg és centrális fájdalomcsillapitó hatása is feltételezhető. Pszichoterápia (csoportterápia, hypnosis) ugyancsak hatékony lehet a fájdalomküszöb növelésében is. Összefoglalva, az irritábilis bél szindróma nem kizárólagosan gasztroenterológiai betegség, bár a betegek e szakterület orvosainál jelentkeznek. A kivizsgálást követő diagnózis után a kezelés azonban összetett, a háziorvos által nagy türelemmel járó ellenőrzést és pszichés ráhatást, és a különféle szakterületekkel való időszakos konzultációt igényel. A verbális megnyugtatás, a pszichoterápia, a diétás változtatások meg kell, hogy előzzék a nem mindig sikeres gyógyszeres kezelést. I. Táblázat Az IBS terápiája Magyarországon 1. fájdalom, hasfeszülés: étkezési korpa, metilcellulóz, simaizom-lazító gyógyszerek (Dicetel, Meteospasmyl) 2. székrekedés dominál: prokineticumok, laxativumok (lactulose, Mg-tartalmu készitmények) 3. hasmenés dominál: probiotikumok, opiát antagonisták (loperamide), bizmutum subnitricum (Bolus adstringens, mag. por) 4. pszichés tünetek dominálnak: pszichoterápia, anxiolyticum, antidepressans, sedativum
III. rész Az emberi szervezet működésének egyik alappillére a normális bélflóra, az emésztőrendszerben közreműködő több, mint 500 mikroorganizmus harmonikus működése. Ha az egyensúly felbomlik, a szervezet a kórokozókkal szemben egyre védtelenebbé válik. A bélflóra összetétele megváltozik, káros folyamatok láncolata alakul ki. Így lesz egy „támadó fél” az addig barátságos „szomszédból”. Amikor megszületünk, még nem tartalmaz baktériumokat a bélrendszerünk, de néhány nap múlva már megjelennek az első törzsek és a 4.-5. hétre létrejön a „bélflóra”, az emberi szervezet egyik legfontosabb gátja a fertőzésekkel szemben. Egy nagy „gyár” kezd el működésbe jönni, amelynek összehangolt tevékenysége élettani folyamatok sorozatában játszik vezető szerepet. Azonban a tápcsatorna különböző szakaszaiban más-más a bélbaktériumok koncentrációja. A gyomorban és a vékonybél első szakaszában ez kis számú (<10 ³/ml) a gyomorsav gátló hatása miatt, majd a vékonybélben számuk növekszik, de az első harmad akár csíramentes is lehet. A vastagbél az, amely a legnagyobb koncentrációban tartalmazza a bélbaktériumokat, ám itt már megtelepednek az ártalmas fajok is. Ha a baktériumok a vékonybél kezdeti szakaszában is felszaporodnak: „bakteriális túlburjánzásról”, ún. kontaminált vékonybél szindrómáról beszélünk. A vékonybél bakteriális összetétele megváltozik, megjelennek a kóros formák. A tápanyagok bejutásával a gyomor, a hasnyálmirigynedv, valamint az epetermelés elindul, megindul a kórokozókkal szemben működő nyáktermelés és egy bonyolult immunmechanizmus, amely kiiktatja a káros tényezőket, köztük a kórokozó baktériumokat is. „Mellettük áll” a bél normális baktériumflórája is, amely akadályozza a „bűnös” baktériumok bejutását, támogatja a védő nyákréteg működését, vitaminokat és jótékony ún. rövid szénláncú zsírsavakat termel. Sajnos egyes gyógyszerek (tartós antibiotikum-szedés, egyes savgátlók, daganatellenes szerek, rheumagyógyszerek) is káros irányba befolyásolhatják a bélflórát. Az irritábilis bél szindrómában az igen gyakran észlelhető bakteriális túlnövekedés együttjár egyéb kórképekkel is, ezért a tünetegyüttes igen változó lehet. Általában hasi puffadás, kellemetlen hasi érzés (dyscomfort), hasmenés a fő tünet. Hozzájárulhat krónikus vitamin- és vashiány, amelynek további következményei a fogyás, gyengeség, vérszegénység, fehérjehiány. A hiánybetegségek egyéb tünete lehet a végtagzsibbadás és fájdalom, valamint szívritmuszavarok. A kalcium és Dvitamin felszívódás zavara csontritkulást okozhat az ehhez társuló fájdalmakkal, néha spontán törésekkel. A fent felsorolt sokféle alapbetegség a tünetek legváltozatosabb variációit hozhatják létre. Nagyon fontos az alapos betegfelvétel, a panaszok rögzítése, a kísérőbetegségek pontos regisztrálása. A probiotikumok adása ilyen esetekben sikeresen egészíti ki a komplex terápiát. A bél baktériumflórája is megváltozik. Az IBS esetek igen nagy része gastrointestinális infekció után manifesztálódik, bár a hajlam feltehetően már adott. Feltehetően a bélflóra megváltozását a vastagbél nyálkahártya kóros reakciója, kóros immunválasza követi. Ezért antiinflammatorikus hatásuk révén hatékonyak a probiotikumok. Az intraluminális hatáshoz a mucosa permeábilitásának stabilizálása, bacteriocinek termelése és a viscerális hypersensitivitás csökkentése is társul. Multicentrikus vizsgálatok sorozata bizonyítja e jótékony hatást, azonban az obstipatióval járó IBS-ben már kevésbé hatásosak. A Helicobacter pylori (Hp) fertőzés IBS-ben gyakoribb, mint az átlagpopulációban. Kezelése során logikusnak tűnt a kettős antibiotikum kezelés utáni dysbacteriosis kivédésére probiotikumok adása. Érdekes megfigyelés, hogy egyes probiotikumok visszaszorítják a a Hp kolonizációját, és így az
eradikációs kezelés eredményesebb lehet. Mára jelentős számú tanulmány bizonyítja a probiotikumok pozitív hatását Hp fertőzésben valamint a Hp eradikáció okozta dysbacteriososban. Igen sok olyan állapot létezik az irritábilis bél szindrómán kívül, amely a gyomor-bélrendszer zavarához vezet, és ezzel a normális baktériumflórát felborítja. A leggyakoribbak: 1. Kontaminált vékonybél szindróma 2. Vastagbél diverticulosis 3. Helicobacter pylori fertőzés 4. Bélösszenövések 5. Felszívódási zavarok (pl.lisztérzékenység) 6. Gyulladásos bélbetegségek 7. Krónikus hasnyálmirigygyulladás 8. Krónikus májbetegségek 9. Korábbi bélfertőzések 10. Immunhiányos megbetegedések 11. Veseelégtelenség 12. Daganatos betegségek 13. Hasi műtét utáni állapotok A probiotikus kezelés jelentősége A bélflóra helyreállítása probiotikumok alkalmazásával történik. Ezek a szervezetben is megtalálható mikroorganizmusok, amelyek jótékony hatással vannak a bélflórára, az anyatejjel jutnak be a szervezetbe: Bifidus és Lactobacillus flórának nevezzük. A tápszerrel táplált csecsemőnél azonban vegyes flóra alakul ki, és itt már megjelenhetnek a kórokozó baktériumok is. Elszaporodásuk mérgező anyagok (toxinok) termelésével is jár. Igazoltan jótékony klinikai hatást fejtenek ki a kóros flóra elnyomásával az alábbi baktériumtörzsek: Lactobacillus (tejsavbaktériumok), Bifidobaktériumok, Streptococcus Thermophilus, Saccharomyces boulardii és Enterococcus faecium nevü mikroorganizmusok. A hazánkban is forgalomba került Lactobacillus rhamnosus tartalmú készítmény hosszú távú hatása IBS-ben szintén több randomizált tanulmány által igazolt. A bélnyálkahártya sejtjeihez tapadva vetélkedni kezdenek a kórokozókkal, erősítik a bél, és így az egész szervezet immunválaszát. A sejtnövekedéshez szükséges vitaminok termelésével, az ásványi anyagok felszívódásának javításával érik el hatásukat. Összefoglalva, az irritábilis bél szindroma multicausális funkcionális bélbetegség. Egyértelműen bizonyított összefüggése korábbi gastrointestinális fertőzéssel. Diagnosztikája a részletes anamnézis felvételtől, a vékonybél és vastagbél képalkotó szövettani vizsgálatáig terjed. A vékonybélflóra kóros irányban való megváltozása is bizonyítható, főként a hasmenéssel járó formákban. Ilyen esetekben – az irodalomban található prospektív randomizált tanulmányok alapján probiotikumok alkalmazása javasolt.
Irodalom I. rész 1. Cann PA et al.: Role of loperamide and placebo in management of irritable bowel syndrome (IBS). Dig Dis Sci, 1984, 29: 239-247. 2. Drossman DA: The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology, 2006, 130:1377-1390. 3. Ford AC et al.: Effect of fibre, antiospasmodics and peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. BMJ 2008, 337: 2313-2315. 4. Frissora CL, Cash BD: Review article: the role of antibiotics vs. conventional pharmacotherapy in treating symptoms of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2007, 25:1271-1281. 5. Lacy BE et al.: Irritable bowel syndrome: patients attitudes, concerns et level of knowledge. Aliment Pharmacol Ther 2007, 25:1329-1341. 6. Longsterth GF et al.: Functional bowel disorders. Gastroenterology, 2006, 130: 1480-1491. 7. Lonovics J. szerk. Klinikai gasztroenterológia. Medicina, 2003. 8. Nyrop KA et al.: Costs of health care for irritable bowel syndrome, chronic obstipation., functional diarrhoea and functional abdominal pain. Aliment Pharmacol Ther, 2007, 133: 24-33 9. Pimentel M et al.: The effect of a nonabsorbed oral antibiotic (rifamixin) on the symptoms of the irritable bowel syndrome: a randomized trial. Ann Intern Med 2006, 145:57-563. 10. Posserud I et al.: Altered rectal perception in irritable bowel syndrome is associated with symptom severity. Gastroenterology 2007, 133:1113-1123. 11. Talley NJ, Spiller R: Irritable bowel syndrome: a little understood organic bowel disease? Lancet 2002, 360:555-564. 12. Thompson WG et al.: Irritable bowel syndrome: the view from general practice. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997, 9:689-692. 13. Törnblom H, Svenungsson B, Lindberg G.: Gastrointestinal symptomps after infectious diarrhea: a five-year follow-up in a swedish cohort of adults. Clin Gastroenterol Hepatol 2007, 5:461-464. 14. Wittman T.: Irritábilis bél szindroma. Gasztroenterológiai Útmutató. 2009. Szakmai Kollégiumi ajánlás. Medition K. p. 111-114. Irodalom II. rész 1. Cuomo R, Savarese MF, Gargano R.: Almost al irritable bowel syndromes are postinfecious and respond to probiotics: consensus issues. Dig Dis Sci 2007, 25 (3): 241-244. 2. Drosmann DA.: The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology, 2006, 130:1377-1380. 3. Halder SLS et al.: Natural hystory of functional gastrointestinal disorders: a 12 year longitudinal population-based study. Gastroenterology, 2007: 133: 799-807. 4. Halvorson HA, Schlett CD, Riddle MS.: Postinfectious irritable bowel syndrome – a metaanalysis. Am J Gastroenterol 2006, 101: 1894-1899. 5. Jones R. et al.: Physical and pschycíhological co-morbidity in irritable bowel syndrome: a matched cohort study using General Practice Researche Database. Aliment Pharmacol Ther 2006, 24: 879-886. 6. Lacy, BE et al.: Irritable bowel syndrom: patients attitudes, concerns and level of knowledge. Aliment Pharmacol Ther 2007, 25:1329-1341. 7. Longsterth bGF et al.: Functional bowel disorders. Hastroenterology, 2006, 130: 1480-1491. 8. Nyrop KA et al.: Costs of health care for irritable bowel syndrome, chronic obstipation., functional diarrhoea and functional abdominal pain. Aliment Pharmacol Ther, 2007, 133: 24-33
9. Thabane, M., Kottochchi DT, Marshall JK.: Systematic review and meta-analysis: the incidence and prognosis of post-infectious irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2007, 26:535-544. 10. Újszászy L., Wittman T.: Irritabilis colon syndroma. In: Varró V. szerk. Gastroenterologia. Medicina, 1997, 329-335. 11. Wittman T.: Az irritábilis bél szindróma misztikuma. Solvay Pharma Kft kiadása 1999. 12. Wittman T.: A bél motilitásának zavarai. In: A belgyógyászat alapjai szerk.: Tulassay Zs. p. 913-919. Medicina, 2007. 13. Wittman T.: Irritábilis bél szindroma. Gasztroenterológiai Útmutató. 2009. Szakmai Kollégiumi ajánlás. Medition K. p. 111-114. Irodalom III. rész 1. Boriello SP et al.: Safety of probiotics that contain lactobacilli or bifidobacteria. Clin Infect Dis 2003, 36: 775-780. 2. Demeter P.: Probiotikumok alkalmazási lehetőségei emésztőszervi betegségekben. LAM 2006, 16(1), 41-47 3. Dunlop SP et al.: Abnormal intestinal permeability in subgroups of diarrhea-predominant irritable bowel syndromes. Am J Gastroenterol 2006, 101:12881294. 4. Drossman DA: The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology, 2006, 130:1377-1390. 5. Fang SB et al.: Dose-dependent effect of Lactobacillus rhamnosus on quantitative reduction of faecal rotavirus shedding children. J Trop Pediatr 2009, 12:124-128. 6. Mc Fraland LV, Dublin S: Meta-analysis of probiotics for the treatment of irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol 2008, 7, 14(17): 2650-2661. 7. Kajander K et al.: Effect of multispecies probiotic supplementation on intestinal microbiota in irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2007, 26(3): 463-473. 8. Lakatos G., Tulassay Zs.: Probiotikumok emosztőszervi betegségekben. Orv Hetil 2009, 150(19): 883-894. 9. Longstreth GF et al.: Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006, 130: 1480-1491. 10. Lombardo L.: New insights into Lactobacillus and functional intestinal disorders. Minerva Gastroenterol Dietol, 2008, 54: 287-293. 11. O’ Sullivan MA, O’ Morain CA: Bacterial supplementation in the irritable bowel syndrome. A randomized, double-blind placebo-controlled crossover study. Dig Liver Dis 2000, 32:294-301. 12. Posserud I et al.: Altered rectal perception in irritable bowel syndrome is associated with symptom severity. Gastroenterology 2007, 133:1113-1123. 13. Szamosi T.: Mikor és hogyan kezeljük a vékonybél baktériális túlburjánzását? Családorvosi Fórum, 2005, 6, 18-2 14. Talley NJ, Spiller R: Irritable bowel syndrome: a little understood organic bowel disease? Lancet 2002, 360:555-564. 15. Wilhelm SM: Effectiveness of probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome. Pharmacotherapy, 2008, 28 (4): 496-504.
