Cardiologia Hungarica 2010; 40 : 1–X © 2010 Locksley Hall Media
Fórum
Helyezzük új alapokra a betegoktatást!* Gödölle Zoltán Árpád-házi Szent Erzsébet Rehabilitációs Szakkórház, Tata Levelezési cím: Dr. Gödölle Zoltán 2890 Tata, Váralja u. 6. E-mail:
[email protected]
Kulcsszavak: betegoktatás, biomedicális orvoslás, bio-pszicho-szociális modell, egészségfejlesztés, közösségi terápia Keywords: patient education, biomedical healing, bio-psycho-social model, health promotion social therapy
A kapitalizálódó és polarizálódó Magyarországon rohamosan változnak az értékek és a morál, az életfilozófiák és az életstílus, az igények és azok kielégítése. Ezzel párhuzamosan módosul a rehabilitáció iránti igény mértéke és jellege is. Ezekre a kihívásokra mind a rehabilitációnak, mind legköltséghatékonyabb elemének, a betegoktatásnak reagálnia kell. Meg kell teremteni a biomedicinális orvoslás és a bio-pszicho-szociális modell harmonikus egységét. Le kell bontani a hatékony prevenció külsõ és belsõ gátjait, el kell mozdulni az egészségügyi felvilágosítástól az egészségnevelés, majd az egészségfejlesztés felé. A változtatás valódi fórumai a nagy- és a kiscsoportos foglalkozások lesznek, ahol „közösségben, a közösség által, a közösség számára” történõ nevelés az új helyzethez való alkalmazkodást szolgálja. Patient education revisited. Values, moral, philosophy, and lifestyle have been rapidly changing in the newborn capitalism of Hungary where the society becomes more and more polarised. Expectations and their fulfillments are changing dramatically too. Parallel, needs for rehabilitation, and the characteristics of rehabilitation have also been changing. Both rehabilitation and its cost-effective element, the patient education, should respond to the new challenges. Wellbalanced unity between biomedical healing and bio-psycho-social model should be created. Both external and internal barriers of effective prevention should be pulled down. We must move from providing medical information towards medical education and then to healthpromotion. The real forums of improvement will be sessions for large and small groups, where education „within the community, by the community, for the community” will serve the adaptation to the new circumstances.
z egyre gyorsabban kapitalizálódó és polarizálódó Magyarországon robbanásszerûen változnak az értékek és a morál, az életfilozófiák és az életvitel, az igények és azok kielégítése. A változások irányát nem orvosok és pszichológusok, nem politikusok és tanárok, hanem a piac és a profit, a marketing és a média határozzák meg. Ahogy változik az élet és a betegellátás, úgy változik a rehabilitáció utáni igény mértéke és jellege is. Egyre bõvül a kardiológiai indikációk és a betegek köre (1.) Eltolódnak a hangsúlyok a kardiológiai rehabilitáció egyes területei között és az egyes szektorokon belül is (2). Ha az egyes területeken belül tárgyi, szervezeti, szervezési, finanszírozási vagy személyi hiányosságok „megnemfelelések” jelentkeznek (1. ábra), az az egész
A
kardiológiai rehabilitáció elfogadására, mûködésére és megítélésére kihat. Most a gazdasági és társadalmi helyzet a legköltséghatékonyabb terület, a betegoktatás fejlesztésének kedvez. Ehhez azonban az új kihívásokhoz alkalmazkodnia kell.
A betegoktatás iránti igény megváltozott jellege Ma már egyre kevésbé lehet egy általános jellegû útmutatót ismertetni a zsírszegény és szénhidrátdús diétáról (3), a rendszeres testmozgás szükségességérõl, a konfliktuskerülésrõl és stresszkezelésrõl. Köszönhetõ ez el sõ sorban az interneten szörfözésnek, a népszerû
* A Magyar Kardiovaszkuláris Rehabilitációs Társaság Kongresszusán, 2008. október 17-én Balatonfüreden elhangzott elõadás írott és stilizált változata
Cardiologia Hungarica 2010; 40 : 1
Gödölle: Helyezzük új alapokra a betegoktatást! Diagnózis Kockázatbesorolás Terápia Állapotkövetés
Pszicho- és magatartás-terápia
CT, MRI, TEE? Szöveti Doppler? N-t proBNP? Spiroergometria? Háttérintézmény finanszírozása? Célérték-gyógyszerek? Nagycsoport foglalkozások? Kiscsoportok? Pszichodráma? Családterápia? Stresszkezelő és életkészség-program?
Mozgásprogram
Ambuláns rehabilitációs hálózat?
Betegoktatás
1. ábra. Tárgyi, szervezeti, szervezési vagy finanszírozási hiányosságok (pirossal) a kardiovaszkuláris rehabilitáció elemeinél (fekete). Rövidítés: TEE: transzözofageális echo
betegoldalaknak (Informed, Mi világunk) és a köre-maileknek. Fokozták a lakosság kíváncsiságát az olyan orvos- és kórház-sorozatok, mint a Vészhelyzet és a Dr. House, növelték igényszintjüket a Spectrum és a Discovery csatorna nagy körültekintéssel elkészített oktatófilmjei. Az igényszint-változás legbiztosabb jele, hogy a betegek jegyzetfüzettel és tollal ülnek be az elõadásokra, azok anyagát meg akarják venni elhangzásuk után írott formában (hogy otthon megbeszélhessék az egészségügyi végzettségû unokával, a szomszédasszonnyal, vagy a környék „opinion leader-ével” [4]). Szeretnék a diákat CD-re letöltetni vagy pendrive-ra átmásolni. Mind több hallgató megkérdezi, az elõadás ábrái megtalálhatóak-e az intézmény honlapján, olykor pedig szakirodalom, internet-lelõhely megjelölését kérik. Számon kérik a termékbemutatók hiányát, kóstolókat forszíroznak, kíváncsiak a felhevített repceolaj és szõlõmag-olaj illatára, rámutatnak az általunk vallott elvek és a betegétkeztetésben tapasztaltak közötti mély szakadékra. S valóban, azon intézmény nem érdemli meg oktató konyha kialakítását és finanszírozását, ahol még soha nem volt olaj-, margarin- és zsírszegény sajtbemutató, nem volt a menüben csicseriborsó és csicsóka, köles- és hajdinakása, babsterc és durumtészta.
Az eszközrendszer változtatásának kényszere A betegoktatás eszközrendszerének meg kell változnia. Ez szükségszerû, hiszen az üzleti oldalon abszolút profizmussal találkoznak a betegek. A multinacionális cégek a gyorsétterem-, édesség-, chips-, és üdítõital reklámjaiknál pszichológusok és piackutatók, kultúrantropológusok és marketingszakemberek tanácsait kérik ki (5). Ezek alapján vezetõ reklámszakemberek, grafikusok és dizájnerek készítik el az anyagot, új technikákat, effekteket, és klippeket alkalmazva, az
érzelmeket, a vágyakat (6), sõt a tudatalattit is manipulálva. Ezért az elõadásokat a betegoktatóknak is vizuális anyagokkal kell elõkészíteni és kiegészíteni. Olyan filmekkel, mint a „Bor, mámor, Provence”; a gyorséttermek üzletpolitikáját leleplezõ; „Super Size me”, a Spectrum televízió „Kapa, kasza és fakanál” vagy „River cottage” sorozata. Esetleg házilag készített diashow-val. Ilyen a Soproni Állami Szanatóriumban a „Mediterrán világ, mediterrán életstílus”; „Gyalogolni jó”; „Maszkok”; „Mc Donalds’ Kalendárium”; „Az élet vonata” oktató diasorok. Igaz, mindezeknél a jogtisztaság és jogdíjak problémája megoldandó. A tapasztalat szerint a betegek számára egyre kevésbé elfogadhatóak a „konzervelõadások”, az eddig használt oktatófilmek.
Fontosabb az, amit a beteg tudni akar Fontosabb az, amit a beteg tudni akar, annál, amit mi közölni akarunk. Ennek természetesnek kell lennie (7), hiszen az sokkal inkább „felszívódik” és rögzül. Ehhez azonban fel kell térképezni a betegeket érdeklõ témákat, ezért az elõadások utáni kérdéseket érdemes írásban rögzíteni, egy „Leggyakoribb Kérdések Adatbázis”-t létrehozva. Tapasztalataink szerint ilyen lehet: „A szív tud fájni?”; Szívroham vagy szívinfarktus?”, „Nitroglicerint ülve, fekve, vagy állva?”; „A mangalica-kérdés”; „Vaj vagy margarin?”; „Vörösbor és egészség”; „Táplálék-kiegészítõk”; „Szex szívinfarktus után”. Ezen témák köré kell csoportosítani az eredetileg eltervezett mondanivalónkat, kihasználva a „bulvártémák” marketing és „vehiculum” hatását.
Az „átlagbeteg” Az „átlagbeteg” nem rutinos hallgató és tanuló, ezért figyelemfelkeltõnek és szórakoztatónak, végig érde-
Cardiologia Hungarica 2010; 40 : 2
Gödölle: Helyezzük új alapokra a betegoktatást! kesnek és megjegyezhetõnek kell lennie az elõadásoknak, a címválasztástól a slusszpoénig. („A misztikus 7es szám szerepe az életmódváltásban”, „Modern étrend és hagyománytisztelet”; „Színezze ki a hétvégéit” ;,A jó salátához 4 ember kell”; „1 alma, 4 dió vagy 1 narancs tartja távol házadtól az orvosokat?” stb.). Az elõadás nem lehet hosszabb mint 30 perc, az azt követõ beszélgetésre és „kérdezz-felelek”-re azonban érdemes legalább 1 órát biztosítani.
Az anyagok hitelessége Az elõadott, a vizuális és írott anyagoknak az elõadók és a teljes stáb életvitelével, testi-lelki alkatával, a rehabilitációs központ szervezeti felépítésével, étrendjével és programjaival koherensnek kell lenniük. Nem lesz becsülete és hatása az olyan intézmény oktatóprogramjainak, ahol a személyzet dohányzik, túlsúlyos, alkoholista vagy koffeinista. Ezek tovább csökkenthetik a betegoktatás amúgy is alacsony társadalmi presztízsét. Ha elfogadjuk ugyanis azt az általánosnak tûnõ vélekedést, hogy a rehabilitátor olyan az orvosok szakmai hierarchiájában, mint pedagógusoknál a napközis tanárnõ, akkor a betegoktató az orvostudomány pedellusa.
A betegoktatás alacsony szakmai presztízse A 2008 júniusában, Belgiumban megrendezett Európai Fizikális Medicina és Rehabilitációs Kongresszuson a 929 elfogadott prezentációból csak 2 választotta témájául betegoktatást (8). A 221-es sorszámú poszter a máltai kövér gyerekek táboroztatása során szerzett tapasztalatokról számolt be (9), a 448. poszter a portugál stroke-betegeket és gondozóikat tájékoztató kiadványt ismertette (10). A hazai megbecsülés is hasonló. Sem 2007-ben, sem 2008-ban, a soproni Prevenciós Konferencián nem hangzott el egyetlen elõadás sem a betegoktatás-egészségnevelés-egészségpromóció témakörben, sõt a 2009. évi program sem tartalmaz ilyet (11).
A betegek fokozott elvárásai A rehabilitáció „helyzetben van”, a betegek akut kardiovaszkuláris eseményük kapcsán rádöbbentek (különösen ha erre az intenzív vagy invazív terapeuta rá is mutatott), hogy hibás életvezetést folytattak, egy életút eredménye a szívinfarktus, a mûtéti megoldás, a kardiális dekompenzáció. Saját kárukon felismerték, hogy biológiai oktatásuk nem állt a helyzet magaslatán, szüleik és az iskolaorvos, az osztályfõnökök és a napközis tanárok pedig nem vé-
geztek egészségnevelést. Szív-érrendszeri eseményük kapcsán kiderült az is, testük felépítésérõl és szervezetük mûködésérõl, betegségük kialakulásáról és tünettanáról alapvetõ információkkal sem rendelkeznek (12). Infarktusuk árnyékában megsejtették, hogy a wellness hotelek és az élményfürdõk, a falusi turizmus és a kiskertmozgalom, a büfé-reggelik, és a „torkos csütörtökök” nem testük edzését és a modern táplálkozást szolgálták, hanem csak fogyasztást gerjesztõ és vásárlási kedvet fokozó, forgalom- és bevételnövelõ tényezõk voltak. A szívinfarktusuk kialakulása utáni történéseket egy gyorsvonaton történõ utazáshoz hasonlítják. Ennek során sok emberrel találkoztak, mindegyikük mondott valamit, vagy végzett valamilyen beavatkozást rajtuk, ehhez olykor beleegyezést is kérve. Mivel azonban már az alapproblémát sem értették és morfinhatás alatt álltak, az eseményeket és beavatkozásokat nem megélték, hanem csak egy külsõ szemlélõ szemével „látták”. Így elvárják a rehabilitátortól, hogy segítségével utólag beazonosíthassák és megérthessék a történéseket, értékelhessék akkori döntéseiket. Fokozottan érdekli õket a szövõdmények orvosi megítélése és elhárításuk módozatai, leginkább persze a várható élettartam. Egyre türelmetlenebbül érdeklõdnek a munkába való visszatérés legkorábbi idõpontja felöl. Rákérdeznek az otthoni-házkörüli tevékenység engedélyezett mértékére és a házasélet mikéntjére, a gépkocsivezetés és repülõgépen utazás veszélyeire, az idõjárási frontok hatására. A nem-egészségügyi következmények is foglalkoztatják õket: a munkahelyi fõnökük és kollégáik véleménye, megváltozott pozíciójuk a munkahelyi struktúrában, illetve a családtagok és barátok megítélése és viselkedése, az „új szerep eljátszása” az otthoni és munkahelyi környezetben (esetleg a jól bevált, univerzális mankó, a cigaretta nélkül).
Az „ideális” állapot csábítása A beteg gyakran ideális állapotban van pedagógiai szempontból. Már túl van az elsõ sokkon, a „mégsem vagyok sebezhetetlen” csalódásán, és a „nem tudok szembenézni ezzel a súlyos betegséggel” érzésen. Olykor már az aktív osztályon lezajlik az okok keresésének és a bûntudat kifejlõdésének a fázisa is (13). Ezt követõen a tettek mezejére kíván lépni és átszervezni életmódját, sõt kissé naiv módon egész addigi életét. Tökéletesen együttmûködõ és mindent megfogad, hiszen regrediált. Ezt a korszakot hívják „terápiás mézesheteknek” (14), amikor orvos és betege „kéz a kézben járnak”. Azonban, ahogy a szerelemben, úgy a gyógyításban is vissza lehet élni ezzel a helyzettel. Ha a túl domináns a terapeuta, olyan radikális életmódváltó tettekre akarja
Cardiologia Hungarica 2010; 40 : 3
Gödölle: Helyezzük új alapokra a betegoktatást! Bio-pszicho-szociális modell
Biomedicinális modell Betegség- és diagnóziscentrikus
Központban a beteg és környezete
Negatívum(hiány és hiba)orientált
Pozitívum- és tanulás orientált
Szolgálatközpontú, szakértő orientált
Környezeti erőforrást keres
Anyagi-biológiai ok
Biológiai, pszichés, környezeti ok
Biológiai változás ® betegség
Hajlamosító-kiváltó-fenntartó tényezők együttese okoz betegséget
Egészség=veleszületett adottság
Egészség = szociális fejlődési és tanulási folyamat eredménye
Rehabilitáció= visszatérés korábbi állapotba, teljesítményhez
Rehabilitáció= új életminőség felé mozgás, „hogy egészségesebb legyen mint valaha”
2. ábra. A hagyományos orvoslás patogenetikaibiomedicinális-epidemiológiai-statisztikai szemlélete és a bio-pszicho-szociális modell közötti eltérések
sarkallni a betegét, amelyek anyagi és társadalmi helyzetét, társas kapcsolatait figyelembe véve nem reálisak, és az eredmény csak kudarc lehet. Hasonlóan nem szerencsés, ha az orvos „aluldozírozza” a segítséget, a betegség maradványtüneteit és a fenntartó tényezõket bagatelizálja, ezzel súlyos depressziót okozva.
A rehabilitátorral szembeni magas szakmai elvárások Mint kardiológus-belgyógyásztól elvárják, hogy körültekintõen derítse fel a genetikai és környezeti hajlamosító tényezõket, az infarktust kiváltó és a jelentõs állapotváltozást fenntartó, illetve a kórházon kívüli hirtelen halált, dekompenzációt, stent-elzáródást valószínûsítõ tényezõket (15). Végre kell hajtania a kockázat-besorolást, revideálnia kell a diagnózisokat, szükség esetén módosítania a terápiát és követnie kell a beteg állapotának változásait. Figyelemmel kell kísérnie a nemzetközi ajánlásokat (16), illetve a gyakran változó, de elérendõ célértékeket is. Mindezeket meg kell beszélnie a beteggel és szükség szerint a hozzátartozóival. Fel kell mérnie megérkezésekor és hazabocsájtásakor a beteg terhelhetõségét, ennek alapján fel kell építenie a beteg szanatóriumi és otthoni mozgásprogramját. Mivel a rehabilitátor a hagyományos biomedicinális orvoslás képviselõje, s egyben a modern bio-pszicho-szociális modell követõje, elvárják tõle, hogy közvetítsen az orvostudomány és a társadalomtudományok között (17) (2. ábra). Mindkét oldal felismeréseit és vívmányait harmonizálóan építse be a kezelésbe, s az 1974-es Lalonde-riport (18) és az 1986-os Ottawai Charta (19) nyomán létrejött új dinamikus és komplex egészségfogalom mentén dolgozzon (20). Hasonló elvárás, hogy a beteg kórtörténetének rekonstruálása a személyes élettörténetével együtt történjen meg, hogy a betegségek szimbolikai jelentéssel felruházottan illeszkedjenek a páciens életének eseményeihez, élményeihez, vagy tragédiáihoz (17).
3. ábra. A rizikótényezők csökkentésénél szóba jövő gátak és akadályok
Oktatói gyakorlat? Hozzáállás
Külső gátak
Beteg mást tapasztal Nem rutinos hallgató Mást kíván hallani
Belső orvosi gátak
Konszenzushiány Sztereotip viselkedés Érzéketlen kommunikáció
Eredménytelenség-érzés Önbizalomhiány Érdektelenség
Jártasság hiánya
Oktató ismerethiánya Cardiologia Hungarica 2010; 40 : 4
Külső gátak Beteg személyisége Környezet Időhiány, forráshiány Szervezetlenség Gondatlanság
Gödölle: Helyezzük új alapokra a betegoktatást! Nyitás a vallások felé
Kapcsolódás a művészetekhez
Jogtisztaság
Hitelesség Előadás, foglalkozás
Politikai és szociális korrektség Megjegyezhetőség
Figyelemfelkeltés
Szórakoztatás
4. ábra. A betegoktatás megítélésének és eredményességének feltételei
Csapatmunka keretében, pszichológussal, dietetikussal, mozgás-, fiziko- és ergoterapeutával, szociális munkással, az ápoló személyzettel karöltve próbálják meg lépésrõl lépésre befolyásolni a betegek egészségügyi információt keresõ viselkedését, egészségügyi ismereteit, hozzáállását, meggyõzõdését, magatartását, életstílusát.
Legyõzni a külsõ és belsõ akadályokat A beteggel együtt kell legyõzni a rizikótényezõk csökkentésénél szóba jövõ külsõ és belsõ gátakat és akadályokat. Ezek mind a beteg, mind a team tagjai, mind a rehabilitációs szakma részérõl megnyilvánulnak (3. ábra) (15). Egyes elemei már említésre kerültek, de a legkomolyabb, a konszenzushiány, kiemelendõ. Valamennyi kardiológusnak, sõt valamennyi orvosnak megegyezésre kellene jutnia, ki, mit, miért, hogyan és mikor mondjon, hiszen a jelenlegi magyar ajánlás túl általános (2). Az ott javasolt elõadási témákat is aktualizálni kell a friss tudományos eredményeknek és trendeknek megfelelõen, egyben hozzáigazítani a mai magyar valósághoz. A konszenzus után például nem támogathatná a Magyar Dietetikusok Országos Szövetsége a napraforgóolaj és a kukoricacsíra-olaj forgalmazását egy olyan országban, ahol az ideális 4:1 arány helyett 30:1 az aránya az omega6/omega3 zsírsavak bevitelének (21).
A betegoktatás nehézségei A betegoktatás során igen sok szempontot kell figyelembe venni (4. ábra). Reagálni kell a történelmi egyházak felõl jelentkezõ nyitásra, együttmûködési készségre (22), különösen annak nyomán, hogy a magatartástudomány, magatartás orvoslás részérõl erre komoly fogadókészség és igény mutatkozott (23). (Mind több pszichiáter ajánlja ateista betegének a hétvégi templombajárást, megemlítve: „a lelki egészség szempontjából elõnyös az, ha az ember idõnként szembesül az élet alapvetõ kérdéseivel és értékeivel”). Közeledni kell a mûvészetterápia felé is, hiszen segítségével új oldalról közelíthetõ meg a beteg, az alkotás során azokat az érzelmi-indulati konfliktusait vetítheti ki szimbolikusan, amelyeket tudatosan elmondani soha nem tudna. Különösen nehéz kérdés a politikai és szociális korrektség, mert egy „osztályok nélküli”(?) társadalomból érkezve nehéz többszintû megközelítéssel külön szólítani meg az egyes osztályokat és szociális csoportokat, például az etnikumok, vallási csoportok, szinglik, lemaradók képviselõit. Miközben a betegoktatók még abban sem állapodtak meg, mit akarnak mondani a rábeszélõ, értelmi meggyõzésre törekvõ, felvilágosító elõadásokon, már túl kellett volna lépniük a hibás érzelmeket és hagyományokat, rossz beidegzõdéseket és kollektív kulturális képzeteket kikezdõ egészségnevelõ munkán is (4). Régen el kellett volna mozdulni az egészség-promóció felé, amely az egészséget a kapcsolatok és a kommunikáció fejlesztésétõl, az új életmód betanulásától várja (25, 26). Itt a betegoktatás fõ terepe a kiscsoport lesz, ahol „közösségben, a közösség által, a közösség számára történõ nevelés” az új kihívásokhoz és az új élethez való alkalmazkodást szolgálja. Ez a közösségi terápia olyan fokú szociális ügyességhez juttatja majd õket, hogy megvalósulhasson a bio-pszicho-szociális megközelítés és segítség végsõ célja: a beteg a szívizomvesztés, vagy a mûtéti behatás ellenére „egészségesebb lehet, mint valaha is volt”. A különbözõ rehabilitációs központok eddigi próbálkozásainak felmérésére és az összegyûlt tapasztalatok/ elvek megvitatására rendezzük meg 2010. november 5én Budapesten a Betegoktatók I. Országos Versenyét, majd másnap a Konferenciáját.
Irodalom 1. Veress G, Berényi I, Simon A. A kardiológiai rehabilitáció aktuális kérdései Lege Artis Med 2003; 1 (38): 607–612. 2. Veress G, Berényi I, Szatmáry Gy, et al. Iszkémiás szívbetegek rehabilitációja. Card Hung 2005; 35: 97–105.
3. Eü. Minisztérium Szakmai Protokollja a kardiovaszkuláris rehabilitáció dietetikájáról. Készítette: Ápolási Szakmai Kollégium és a Magyar Dietetikusok Országos Szövetsége. Eü Közlöny 2008; 58 (3): 761–767.
Cardiologia Hungarica 2010; 40 : 5
Gödölle: Helyezzük új alapokra a betegoktatást! 4. Buda B. A kommunikációkutatás néhány eredményének felhasználhatósága az egészségnevelésben In: Fodor Katalin(szerk). Tanulmányok az egészségnevelés és határterületei témakörben Medicina 1972. 30–44. 5. Gyerekvevõk. In: Schlosser E, editor. Megetetett társadalom Budapest: HVG Kiadó; 2003. p. 46–50. 6. Sas I. Az ötletes reklám Kommunikációs Akadémia Kiadó; 2007. p. 205. 7. Sless D. Usable written information for patients. Med J Ausztralia 2001; 174: 557–558. 8. Abstracts 16th European Congress od Phisical and Rehabilitation Medicine June 3–6, Brugge, Belgium J Rehab Med 2008; (Suppl 47): 1–303. 9. Micallef-Stafrace K, Fearne C, Buttigieg N, et al. Leap-Lifestyle educational action plan. J Rehab Med 2008; (Suppl 47): 199. 10. Cabete S, Festas MJ. Stroke: Pamphlet for patients and caregivers. J Rehab Med 2008; (Suppl 47): 274. 11. http://www.remedicon.hu/ index.php?ANYELV=18AKONF=08FOMENU=9999990 12. Egészségmegõrzésbõl elégtelen Magyar Nemzet 2008. dec.20. p. 11. http://www.mno.hu/portal/printable?content ID=604908&sourceType=MN 13. Kulcsár Zs. Egészségpszichológia ELTE Eötvös Kiadó; 2002. p. 56–57. 14. Kulcsár Zs. Egészségpszichológia ELTE Eötvös Kiadó; 2002. p. 43. 15. 33rd Bethesda Conference: Preventive Cardiology: How can we
do better? Task force No1 – Magnitude of the prevention problem: Opportunities and Challenges. JACC 2002; 41 (4): 588–603. 16. Sanz J, Moreno PR, Fuster V. The year in atherothrombosis JACC 2008; 51 (9): 944–955. 17. Túry F. A magatartásorvoslás helye a magatartástudományok keretében. Magyar Tudomány 2003; 11: 1373. http://www.matud.iif.hu/03nov/004.html 18. http://en.wikipedia.org/wiki/LaLonde_report 19. WHO Ottawa Charter for Health Promotion. www.who.int./hpr/NPH/docs/ottawa_charter_hp.pdf.1986. 20. Kis-Tamás L. A modern egészségszemlélet alakulása www.kompania.hu/doks/174.doc 21. Rodler I, Bíró L, Greiner E, et al. Táplálkozási vizsgálat 2003–2004. Orv Hetil 2005; 146 (34): 1781–1789. 22. Sztankóczy Z. Ökumenikus gondolkodás és hit Teológiai füzetek 3. Budapest: Heltai Gáspár kft.; 1996. http://www.unitarius.hu/hitvallas/sztankoczy1.rtf 23. Ferenczi A. Interdiszciplináris kérdések az orvoslásban. Beszélgetés dr. Kopp Máriával Leg Art Med 2006; 16 (10): 908–912. 24. Szocioterápia és rehabilitáció Foglalkozásterápiák. Gyógyfoglalkoztató füzetek 7. (Horváth E, editor). Eü. Szakképzõ és Továbbképzõ Intézet Budapest: 2002. p. 13. 25. Kricsfalvi P. Prevenció és motiváció Motesz Magazin 1998/4. http:// www. freeweb.hu/zenit/cikkpre.htnl 26. Kelemen G. Egészségtanulás és rehabilitáció LAM 2007; 17 (3): 250–253. http://www.lam.hu.folyoiratok/lam0703/15.htm
Cardiologia Hungarica 2010; 40 : 6
