Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve

11. szám

EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve az aneurysma ruptura okozta szubarachnoideális vérzésekről BEVEZETÉS Az irányelv célja: olyan javaslatrendszer létrehozása, amelyre épülve a Magyarországon észlelt aneurysmarupturák komplex ellátása csökkenti a kórkép természetes lefolyásának magas mortalitását és morbiditását. Az agyi aneurysma ruptura okozta szubarachnoideális vérzések (SAH) ellátásában kollaboráló szakemberek: családorvos, mentőorvos, kórházi bajmegállapító (nem ritkán kórházi kezelés alatt álló beteg kap akutan SAH-t, így gyakorlatilag valamennyi szakma, elsősorban neurológus konziliárius), neurológus, idegsebész, neuroradiológus, neuroanesthesiológus és neuro-rehabilitáció szakorvos. EPIDEMIOLOGIA Incidencia és prevalencia: Az Egyesült Államokban gyűjtött adatok szerint az aneurysmából származó SAH évi prevalencia meghaladja a 30 000-t. A populáció-alapú incidencia arány 6 és 16 között változott 100 000 lakosra. Bizonyos országokban magasabb ez a szám (Finnország, Japán). A SAH incidencia változik az életkorral (csúcsát kb. a 6. dekádban éri el), jóval gyakoribb nőkben. Magyar adatok: A populáció-alapú adatokat reprezentálják a Miskolci Megyei Kh. Ideg- és Idegsebészeti osztályra felvett betegek, minthogy a Borsod-megyei SAH-ses betegek kötelezően oda kerülnek. Évek óta a 800 000 lakosú megyéből évente 35-36 beteg jut el kórházi felvételig azok közül, akik aneurysma-rupturát szenvednek, amely igazolja a korábbi feltételezést, miszerint Magyarországon évi kb. 4-500 SAH kórházi felvételével kell számolnunk. Emögött a jól dokumentálható szám mögött évi 5-600 aneurysma ruptura húzódhat meg mutatva, hogy az esetek 15-20%-a rossz vagy késői diagnózis, vagy helyszínen bekövetkező halál miatt nem került észlelésre és főleg kezelésre, mint aneurysma ruptura. rizikó faktorok: szignifikáns összefüggések egyelőre nem találhatók az irodalomban, valószínű a dohányzás, magas vérnyomás, alkoholfogyasztás szerepe, de ez bizonyításra vár. Hasonlóan fenntartásokkal bizonyított, hogy egyéb okokból vagy korábbi SAH miatti vizsgálatokkal kimutatott nem rupturált aneurysma a későbbiekben megreped, ezért a felismert aneurysmát a rizikó faktorok közé kell sorolni.

1405

50 év felett, ennél fiatalabb egyénekben minden méretben indokolt. Genetikai kutatások KLINIKAI KÉP Anamnézis Szignifikáns elem lehet: familiáris előfordulás, korábbi SAH-t valószínűsítő esemény, cerebrovaszkuláris betegség, polycisztás vese. Közvetlen megelőző események: warning sign, típusos lefolyás: (hasprés hirtelen oldódása). Tünettan Akut és krónikus tünetek nagymértékben különböznek: akutan a vérzés, krónikusan a következmények tüneteit észleljük. Akut SAH képét a vérzés tünetei, lokalizáció és a ruptura fokától függő széles skálája dominálja. Krónikus esetben vérzés következményeinek tünetei a ruptura súlyosságától, a vazospazmustól, hydrocephalustól függő kép. Javaslat: Oktatás az elsődleges beszállítók (családorvos, mentőorvos) és ellátók (mentőorvos, neurológus, intenzív th. orvos) irányában. ANEURYSMA- RUPTURA TERMÉSZETES LEFOLYÁSA Három legfontosabb élet és - funkcióveszélyes következmény: A) SAH (társultan állományi, v. agykamrai vérzés) elsődleges agyi károsodás révén az élettel összeegyeztethetetlen állapotot, vagy különböző súlyosságú permanens idegrendszeri kiesést hoz létre. Egy részükben másodlagosan alakul ki a visszafordíthatatlan progresszió a nagyvolumenű állományi- vagy kamrai vérzés okozta dekompenzált intrakraniális nyomásfokozódás, beékelődés révén, illetve permanens rokkantsághoz vezető fokális neurológiai szindrómák az expansív, de időben nem eltávolított vérömleny miatt. Az aneurysma ruptura mortalitása 15-20%-ra tehető, primer morbiditása jóval alacsonyabb.

Oktatás szélesítése a helyszíni elsődleges beszállítók (családorvos, mentőorvos) és ellátók (mentőorvos, neurológus, intenzív th. orvos) irányában.

Grading scale: A beteg neurológiai és belszervi állapota, kora valamint a ruptura súlyossága és a rupturától eltelt idő alapján történik. Használatos állapotfelmérő skálák: HuntHess, WFNS, de javasolt az idő-suffix alkalmazása (Budapest Aneurysm Registry). A ruptura súlyosságát megközelítőleg mutatja a Fisher-CT-skála, valamint a rupturakor kialakult eszméletvesztés hossza és a társult agytörzsi jelek. A belszervi állapot szempontjából a cardio-pulmonalis rendszer megítélése fontos: a betegek kategorizálására megfelel az ASA skála.

Rizikófaktorok csökkentése, arra prediszponáltak szűrése, 10 mm-nél nagyobb nem rupturált aneurysmák ellátása

Javaslat: a centrumok azonos módon mérjék fel a betegek állapotát: azonos skálák kerüljenek használatra.

Javaslat:

1406


Ha a beteg túlélte az aneurysma rupturát, két további esemény veszélyezteti:

11. szám

leg az értesített idegsebészeti centrum a beteget követi és megfelelő esetben ellátja (l. lejebb). DIAGNÓZIS

B) reruptura 1. Ellátatlan rupturált aneurysmák 3-4%-a újravérzik az első 24 órában, majd naponta 1-2% a reruptura-veszély az 1. hónapban, 3. hónaptól 3% évente. Az első reruptura 60-70%-os össz-mortalitással jár, a következő még magasabbal. 2. A reruptura-veszélyben szerepet játszó faktorok közül szignifikáns a végleges ellátást adó intézménybe való felvételig eltelt idő, a neurologiai (tudati) status, vérnyomás, a nem, az aneurysma jellemzői, hydrocephalus, korai angiographia, és kamrai drain-elvezetés (evidencia szint IV-V, C ajánlás). C) vasospasmus Klinikai vasospasmus a rupturát követő 4-7 nappal jelenhet meg, 5-14 napon tetőzhet, fokozatosan oldódhat a 2. és 4. hét folyamán. Ellátatlanul 20-30% szenved agyi infarktust, vagy hal meg a vasospasmus miatt. (Cooperative Aneurysm Study: klinikai vasospasmus incidenciája 32%) Populáció-alapú mortalitás arány az elmúlt 30 évben fokozatosan és jelentősen csökkent, nagyobb mértékben a reruptura csökkenése folytán (lényegesen kevesebb beteg maradt ellátatlan az első hetekben), míg a vazospazmus okozta morbiditás és mortalitás csak mérsékelten javult. SAH után a túlélés aránya igen különböző területre és az ellátó intézményre vonatkoztatva. A SAH utáni 1. év végén a centrumok mortalitás-adatai közti különbség meghaladja a 20%-t. További következmény a liquor szubakut, majd krónikus keringési és felszívódási zavara a vérzés liquorutakat és felszívó felületeket károsító hatása miatt. Ellátatlan esetben súlyos, végül a szociabilis élettel összeegyeztethetetlen állapotot okozhat. Az aneurysma lokalizációjától függően 15-20%-ban kiséri a SAH-t, legjellemzőbb vertebrális, kevésbé az axiális aneurysmákban. Multiplicitás (kb. 20-25%-ban többszörös aneurysma fordul elő az aneurysmás SAH-t szenvedett betegekben) JAVASLATSOR az epidemiológiai és a természetes lefolyás adataiból következően: Országosan évente 500 aneurysma ruptura, feltalálási helyen irreversibilis letális károsodás kb. 50, további 50 sorsa az adekvát sürgősségi ellátáson és betegirányításon múlik. A panaszok, klinikai kép alapján az észlelő azonnal gondol SAH-re és szervezi az elhelyezést. Minthogy prioritása az aneurysma rupturából származó SAH eseteiben az aneurysma végleges ellátásának van, az akut helyszíni ellátással egyidejűleg érdemes kideríteni és értesíteni az akut aneurysma-rupturát ellátni képes és kész idegsebészeti centrumot, ahol rendelkezésre áll a CT, vagy javaslatukra előbb ügyeletes CT laboratórium készíti el a CT-t. Ezzel egyidejű-

A} A szubarachnoidális vérzés kimutatása: A1} Vérzésforrás localizációja, iránya, terjedése az ellátási stratégia szempontjából A2} Többszörös vérzések, azok ideje B} Az aneurysma kimutatása Az aneurysma-ruptura okozta SAH diagnosisa teljessé a rupturált aneurysma kimutatásával válik. B1} Többszörös aneurysmák és a vérzésért felelős zsák kimutatása B2} Az aneurysma végleges ellátásának stratégiájához szükséges vizsgálatok B3} Egyéb társuló agyi vasc. malformációk tisztázása C} Kórlefolyás során a SAH-re vagy a beavatkozások komplikációira jelentkező agyi vér- és liquorkeringés és funkció változásainak követése Diagnosztikus módszerek és alkalmazásuk speciális szempontjai: Komputer tomográfia, komputer tomográfiás angiográfia (CT, CTA): CT a SAH kimutatásában obligát első vizsgálat, mert A] igen érzékeny a szubarachnoidális vér detektálásában, B] noninvasív, C] széles körben elterjedt. A SAH-t a liquor vérességének, vagy krónikus szakban xantochromiájának ténye igazolja. Ezt az igen enyhe esetek kivételével a natív CT mutatni képes, amennyiben a vizsgálat és értékelés bizonyos pontoknak eleget tesz: Elengedhetetlen, hogy legalább 3. generációs készüléken neuroradiológiában jártas szakember végezze, megfelelő ablakolást alkalmazzanak, mivel a bázis közelében elhelyezkedő hiperdens vért a csontos bázistól nehéz megkülönböztetni. A szubarachnoidális terekben megjelenő hiperdenzitás helye és kiterjedése mellett fontos az esetleges intraventrikuláris vagy állományi vérzés érékelése. A vérzés legnagyobb tömege eligazítást ad a vérzett aneurysma lokalizációjára, kiterjedtsége későbbi vazospazmust prognosztizálhat, magyarázhat neurológiai góctüneteket és a haematoma eltávolítását indikálhatja. A hiperakut, azonnali agytörzsi dekompressziót igénylő esetekben, térfoglaló vérzéshez kapcsolódó agyi herniálódás tünetei mellett legtöbbször nincs idő a DSA elvégzésére és a CT kép alapján kell a végleges aneurysma-ellátáshoz szükséges lehető legtöbb információt megszerezni (lokalizáció, fundus iránya, heamatoma eltávolításhoz megfelelő feltárás). Fontos a kamrák tágasságának értékelése, mivel az acut hydrocephalusnak fontos terápiás következményei vannak. A CT 2-3%-ban aneurysma ruptura okozta SAH után negatív lehet, ezért típusos klinikai kép esetén negatív CT után

11. szám


lumbálpunkció végzendő. CT ugyancsak negatív lehet, ha a vérzés forrása már extrakraniális. A vér döntő többsége 10 nap alatt kimosódik a szubarachnoidális terekből, ezért a feltételezett vérzés után 2-3 napnál később készült negatív CT nem kizáró értékű. Kontrasztanyag nem szükséges, mert csak nagyobb zsákot jelez, sőt SAH tipikus esetében zavaró lehet és feleslegesen terhel. Lezajlott vérzés és/vagy azt követő műtét után CT a betegek követésére alkalmas (C pont): fontos a kamrák méretének (hydrocephalus) illetve az esetleges spazmus okozta isémiás károsodások vizsgálata. CTA - A megfelelő hardware (pl. automata kontrasztinjektor) és software birtokában készített CT angiográfia az 5 mm-nél nagyobb aneurysmákat nagy biztonsággal kimutatja, és akut esetben jó támpontot ad a további tennivalók elbírálására, ezek egy részében CTA alapján eldönthető, hogy endovaszkuláris vagy transzkraniális aneurysma ellátás javasolt-e, illetve transzkraniális műtét DSA nélkül végezhető. A különleges terápiás kérdések eldöntésben 3D rekonstructiónak nagy jelentősége van. 2. Mágneses resonanciás képalkotás, mágneses resonanciás angiográfia (MRI, MRA): MRI: - Az acut stádiumban SAH vizsgálatára nem alkalmas. Krónikus stádiumban speciális szekvenciákkal (FLAIR) érzékenyen jelzi a SAH-t. - Az 5 mm-nél nagyobb aneurysmákat jelvesztés formájában többnyire ábrázolja. Különösen nagyobb aneurysmáknál a legalkalmasabb vizsgálat az aneurysma és a környező strukturák viszonyának elemzésére, ezért a műtéti tervhez szükséges lehet. Általában többsíkú T1 súlyozott vizsgálatok szükségesek. Kontrasztanyag nem szükséges. MRA: - Mivel aneurysma kizárására korlátozottan alkalmas, továbbá a vizsgálat kivitelezése acut SAH-es betegnél nehézkes (rossz kooperáció), valamint a vérzés kimutatásához CT amúgy is szükséges, SAH okának felderítésre nem használatos. Kimutatott aneurysma áramlástani és morfológiai elemzésében hasznos többlet információt nyújthat. 3. Katéter angiográfia: Az aneurysma-ruptura okozta SAH diagnózisa teljessé a rupturált aneurysma kimutatásával válik. Erre ma egyelőre legelfogadhatóbb módszer az angiográfia. Időzítése: SAH után sürgősséggel végzendő utat adva a vérzésforrás végleges ellátásához. Célja: a kimutatott vérzésforrás pontos morfológiai analízise, amely lehetővé teszi a terápiás terv meghatározását. Ennek érdekében meg kell tudni határozni a) az aneurysma lokalizációját, b) a nyak és zsák méretét, c) a nyak és a környezetében eredő normális ágak, valamint a szülő ér viszonyát.

1407

A multiplicitás lehetősége miatt minden esetben négy-ér AG szükséges, szelektív carotis interna és vertebrális töltésekkel, emellett standard és ferde irányu felvételekkel, a csont kivonásával (digitalis subtractiós angio=DSA), vagy rotációs angiográfiás sorozattal és optimálisan 3D rekonstrukcióval. Transzkraniális behatolásoknak megfelelő irányú felvételek igen hasznosak, protokolljuk és rutinjuk csak a végleges ellátást nagyobb számban végző intézmények idegsebésszel állandóan együttműködő neuroradiológiáiban alakul ki. Arteriovenozus malformáció kizárására carotis externa töltéseket is kell végezni. Az angiográfia invazív vizsgálat. Ezért csak akkor szabad végezni, ha a fenti célok reálisan megvalósíthatók. Ehhez nélkülözhetetlen megfelelő nagyfelbontású digitális angiográfiás készülék, továbbá az agyi keringés vizsgálatában gyakorlott és arra kiképzett angiográfiás szakember. Differenciál-diagnózis Nagy jelentőségű az aneurysma ruptura nélküli típusos SAH. Bizonyos esetekben akut szakban a DSA negatív lehet vagy csak értágulat gyanúját veti fel, de nem elegendő evidencia a műtéti feltáráshoz. Típusos klinikum és pozitív CT után készült negatív angiográfia esetén a vizsgálatot 4-6 hét után meg kell ismételni. A spontán SAH-k jellegzetes formája a basilaris csúcs aneurysma rupturák CT-képét részben utánzó perimesenkephalis SAH. Típusos perimesencephalicus vérzés esetén a negatív angiográfiát nem kell megismételni. Leggyakoribb nem aneurysmás SAH a koponya traumát kísérő vérzés. Mindkét kondícióval járó eszméletvesztés az elkülönítést nehezíti. Annak kizárására, hogy nem-rupturált agyi aneurysma jelenlétében is előfordulhatott SAH aneurysma ruptura nélkül, szükséges összevetni a CT vérzés-adatait a DSA-n látható aneurysma fundusának irányával. Hasonló megfontolások szükségesek jóval gyakrabban a multiplex aneu-rysmákat igazoló DSA filmek kapcsán annak meghatározására: melyik kimutatott aneurysma tehető felelőssé a SAH-ért. Javaslatsor: SAH esetén mielőbbi kellő minőségű CT, 4 agyi és externa DSA, életveszélyes ICP-fokozódásban csak CT, esetleg CTA. A SAH ELLÁTÁSA A SAH túlnyomó többségben spontán felszívódik. Ugyanakkor elsődleges agyi károsodást okozhat, amely ellen cerebroprotektív konzervatív terápia jön szóba. Társult állományi, v. agykamrai vérzés sebészi ellátást igényelhet, sürgősségi diagnózis, a kimutatott térfoglaló vérzés megoldása (haematoma eltávolítás), a kamrai vértamponade elvezetése (kamrai drainage, lumbális drainage) ezért kifejezetten ajánlott (evidencia szint IV, C ajánlás). Az ellátatlan rupturált aneurysmák újravérzés-veszélye miatt sürgősségi vizsgálat és diagnózis, majd végleges ellátás kifejezetten ajánlott (evidencia szint III-IV; C ajánlás).

1408


További következményként megjelenhet akut és/vagy krónikus liquor-keringési és felszívódási zavar. A bizonyított esetben (CT kontrolokkal növekedő kamra, akutan elsősorban temporalis szarv, krónikusan elsősorban kerekedő III. kamra és frontalis szarvak, illetve utóbbiak körüli hipodenzitás) akutan kamrai drain, esetleg lumbalis drain, krónikusan VP shunt beültetés. A VÉRZÉSFORRÁS (aneurysma) ELLÁTÁSA Alapelvek: az ellátás elsődleges célja a reruptura megelőzése, másodlagos célja megteremteni a klinikai vazospazmus kivédéséhez, illetve ellátásához szükséges hiperdinamikus kezelés feltételeit. Elvárások: 1. az aneurysma zsákot teljesen ki kell iktatnunk a keringésből, mert a részleges ellátás nem védi ki a rerupturát. 2. a tápláló artériát és ágait sem elzárni, sem szignifikánsan szűkíteni nem szabad. Ha erre intraoperatív vérzés miatt mégis szükség van, minimális időtartamra alkalmazandók. 3. Az agyállományt sérülés ne érje, rezekciónak, ha elkerülhetetlen, minimálisnak kell lennie. Társ-feladatok: a társult térfoglaló szövődmény (haematoma) megoldása, liquorpassage helyreállítása, multiplex zsákok ellátása. Időzítés: Az ideális végleges ellátás ezek szerint minél előbb kell, hogy történjék. A rupturát követő 48-72 órától azonban a műtéti beavatkozás rizikói a neurológiai és a kardiorespiratorikus állapot függvényében meghaladhatják a spontán reruptura veszélyét, vagyis ezután krónikus szakban (8. -9. naptól) célszerű az aneurysma végleges ellátása. A fentiektől eltérő a térfoglaló haematomával járó első ruptura vagy reruptura. Ilyenkor az ellátás elvileg a) kuratív haematoma-eltávolításból (és tentoriális kiékelésből, ha szükséges) és b) preventív aneurysma-eltárásból áll, ezért itt az időzítést a térfoglaló vérzés súlyossága határozza meg. Az aneurysma elzárás módszerei: Az agyi aneurysmák ellátása ma két úton történhet: (1) transzkraniális műtéttel, amelynek során a zsák és a szülő ér közötti kommunikációt biztosító nyakra fém klipp kerül, ez az aneurysmát kiiktatja a keringésből; vagy (2) endovaszkuláris technikával, amelynek során az aneurysmazsák belűlről kitöltő anyaggal záródik. Végleges ellátás az akut szakban Kezelési algoritmus: A kezelés indikációját illetve a mikrosebészeti vagy endovascularis módszer megválasztását mikrosebészetben -, az endovaszkuláris beavatkozásban járatos szakemberek és a neuro-aneszteziológus közös döntése határozza meg. Csökkent műtéti- és posztoperatív (kifejezett cerebrovaszkuláris veszélyeztetettség) tűrőképesség, mikrosebészileg nehéz lokalizáció esetén az endovaszkuláris beavatkozás, míg előnytelen zsák-nyak arány (aneurysma morphológia) esetén, vagy térfoglaló állományi haematoma mellett a transzkraniális műtét előnyösebb.

11. szám

Ideális kezelési menetrend, ha a vérzést követő első 48 órán belül megtörténik az angiográfia vagy narkózisban, vagy narkózis készenléttel. Amennyiben a kimutatott aneurysma endovaszkuláris elzárásra alkalmas, az angiográfiát narkózis, majd együlésben endovaszkuláris műtét követi. Az endovaszkuláris elzárásra nem alkalmas aneurysmák az angiográfia után rövidesen transzkraniális ellátásra kerülnek. A mikrosebészeti és endovaszkuláris módszer alkalmazásának további részleteire bizonyító erejű adatok a jelenleg félidejénél járó randomizált Nemzetközi Subarachnoidalis Aneurysma Vizsgálattól (ISAT) várhatók, amely összehasonlítja a transzkraniális és a endovaszkuláris módszerrel kezelt betegek eredményeit olyan aneurysmák esetén, amelyek mindkét eljárásra alkalmasak lennének. A transzkraniális sebészi ellátás: A feltárás megválasztásában döntő szerepet játszik a tápláló ér helye, lefutása, az aneurysma nyak helyzete, a fundus és a vérzés iránya, a szomszédos idegelemekhez (elsősorban agyidegek) való viszonya. Ideális esetben ezen információkat preoperatív vizsgálatok tisztázzák. Különlegesek a feltárás, vagy feltárások szempontjai multiplex aneurysmák esetén, amikor a cél valamennyi érzsák ellátása, ennek feltételei azonban alkalmilag nem adottak és kompromisszumokra kényszerülünk. A feltárás az a. pericallosa aneurysmáinak kivételével az agy-alap megközelítését jelenti. Minthogy a tápláló ér a szubara-chnoidális térben fut, az agy-alap feltárása után megnyitjuk a cisterna-rendszert. Ez folyamatos liquor-elvezetést és így laza intrakraniális viszonyokat biztosít, emellett valamennyi fontos neurovaszkuláris képlet követését teszi lehetővé. A legtöbb aneurysma-lokalizáció frontolaterális, vagy pterionális craniotomiát igényel. Az előbbihez elegendő a szuperciliáris bőrmetszés, az utóbbi esetben az os sphenoidale kis-szárnyát is elvesszük, mert ez kozmetikai problémát nem jelent, ugyanakkor a legszükségesebb mozgásteret teszi szabaddá. Az így kapott Sylvius-árok feletti feltárás középső részét használjuk fel a carotis aneurysmáinak (a.ophthalmica, proximalis carotis, (rendszerint a meningo-hypophysealis arteria eredésénél), a.communicans post., a.choroidea ant. valamint carotis bifurcatio) ellátására. A frontolateralis agy-alap irányából laterál felé a temporális operculum alá tekintve, preparáljuk az a.cerebri media érzsákjait. Latero-basal felől a temporalis operculum mentén a középvonal mélysége felé tekintve látjuk el az a.comm.anterior aneurysmákat. A Willis-kör hátsó ivének (a.cerebri post. P1 szakasza, a.basilaris felső distalis részlete) aneurysmái speciális megfontolást igényelnek: 1. Azok az érzsákok, amelyek AP vetületben keskenyebb nyakkal erednek és a nyak nem indul mélyebben a dorsum sellae síkja alatt, valamint a zsák döntően felfelé áll, pterionalis feltárással közelítendők meg. Ekkor az elülső- és hátsó scala cisternáit szélesen összekötve, a carotis és n.opticus közötti, vagy a carotis és n.oculomotorius közötti háromszögben jutunk a pons előtti erekhez. Az utóbbi megközelítést segíti, ha a craniotomiát temporal felé kiterjesztve a temporalis polust kissé eltartjuk, szükségessé válhat az a.comm.post. átmetszése, ha bizo-

11. szám


nyítható a perforatorok keringése. 2. A basilaris-csúcs olyan aneurysmáit, amelyek AP vetületben széles nyakkal és/vagy hátrafelé indulnak, ahol az a.basilaris oszlása a dorsum sellae síkja alatt mélyen foglal helyet, a temporalis craniotomiából felemelt elülső-középső temporalis agy-alap és a n.trochlearis intratentorialis szakasza mögött bevágott tentorium adta térből láthatjuk el ideálisan. Ilyenkor oldalról nyitjuk meg a praepontin cisternát és az a.cerebelli superior, illetve az efölött haladó a.cerebri posterior mentén, a n.oculomotorius mögött jutunk az aneurysma nyakához. Az a.basilaris törzsének aneurysmái az a.cerebelli media eredésénél indulhatnak a clivus, a pons, vagy lateral felé. Ezek megközelítése temporobasalis-transtentorialis, a n.trigeminus mobilizálásával és a lateromesencephalis vena átmetszésével. Az a.vertebrálisok és a.basiláris találkozásánál eredő aneurysmákat oldalfekvésben, a processus mastoideustól medialisan készített szuboccipitális craniotomiából a n.facialis és abducens között érjük el. Az a.vertebrálisa.cerebelli inferior szöglet aneurysmái a ponto-bulbaris átmenethez való viszonyuk változatosabb, itt is az oldalfekvésben készített lateralis suboccipitalis craniotomiát ajánlható. Az a.cerebri anterior distalis érzsákjai nagy változatosságot mutatnak annak megfelelően, ahogy az a.pericallosa és callosomarginalis eredése is egyedi. Ezen regióhoz a frontopraecentralis parasagittalis feltárást és interhemispherialis haladást alkalmazzuk retrograd követve az a.cerebri anterior ascendáló ágait. Az intraoperatív vérzés esélye jóval kisebb és a nyak ellátása jóval könnyebb az ellenoldali feltárásból. Jellegzetesen nagyobb ér és perforáló ága között eredő aneurysma-típusok (pl. proximalis a.cerebri media, az a.carotis bifurcatio és az a.basilaris aneurysmái) ellátásakor rendkívüli figyelmet érdemel az ascendáló perforátor ágak átjárhatósága a beavatkozás végén. A további preparálás során számolunk azzal, hogy a fundus gyenge falu, újrarepedése manipulációnkra bekövetkezhet, ezért elv, hogy az aneurysma tápláló ágát kell előbb felkeresni (proximális kontrol), majd a nyakat tisztázni. A zsák disztális részét és specifikusan a fundus érintését, mozdítását lehetőség szerint elkerüljük, illetve arra a fázisra halasztjuk, amikor a nyak biztonsággal átfogható. Ekkor iktatjuk ki a zsákot a keringésből, amelyhez ma már MR-kompatibilis (nem mágneseződő) klippek ajánlhatók. Igen sok méretben és az érzsák nyakára applikálható különböző alakban kell, hogy az érkapcsok rendelkezésre álljanak. A speciális klipfajták a klip szárának útjába kerülő képleteket gyűrű formájukkal fogadják be. A nyak teljes átfogását úgy lehet megítélni, ha a zsákot megnyitjuk és onnan vérzést nem kapunk. Ellenesetben a cliptől disztális clippet helyezünk fel a zsákra és az eredeti clippet addig igazítjuk vagy cseréljük, amig a zsák vérzése biztosan megállt. A többszörös aneurysmák számos stratégiai problémát vetnek fel. Egyoldali frontotemporalis craniotomia elégséges az azonosoldali carotis és media rendszerek összes

1409

aneurysmáinak egyidejű ellátására. Ezt a feltárást használjuk kombinált érzsákok esetén a communicans anterior és a legtöbb ellenoldali a.ophthalmica, carotis bifurcatio és a hátra-medial-, vagy előre-lateral felé tekintő ellenoldali carotis és rövid M1 esetén leginkább a felfelé induló ellenoldali a.cerebri media oszlásában ülő aneurysmák clippelésére. Mindezeken túl így a frontotemporalisan ellátható basilaris oszlás-vidék aneurysmái is egy feltárásból operálhatók. A Willis-köri érzsákok distalis a.cerebri anterior aneurysmákkal kombinálódhatnak. Ilyenkor a frontotemporalis feltáráshoz magasabban vezetett bőrmetszéssel alakítunk ki nagyobb bőrlebenyt és külön kis praecentralis parasagittalis csontlebeny készül a középvonalas aneurysma ellátására, amely iker-pericallosa aneurysmák clippelésére is elegendő. Kétoldali superciliaris vagy pterionalis craniotomiát ajánlunk olyan esetekben, ahol az aneurysma(ák) nagysága, helyzete az azonos oldali megközelítést igényli. A többszörös érzsákok közül ki nyitva maradt érzsák a korai postoperatív szakban gyakrabban repedhet meg, ezért az összes kimutatott aneurysma ellátását tartjuk ma indokoltnak azonos ülésben, akár a szükséges két külön feltárást egymás után elvégezve. Ha valamely okból ez mégsem végezhető (a beteg állapota, intraoperatív szövődmények), a szabályos és 4-7 mm érzsák hagyható inkább későbbi beavatkozásra. Társult térfoglaló szövődmény megoldása: A liquorpassage helyreállítása egyfelől az elérhető cisternák fenestratioja és a III. kamra lamina terminalisának megnyitásával ajánlott. A társult állomány haematoma legtöbb esetben feltárásra kerül a komplett ellátás után. Ha a haematoma nem térfoglaló a preoperatív CT szerint, teljes eltávolítása nem erőltetendő. A térfoglaló vérömlenyek szubtotális megkisebbítése lényegesen javítja a posztoperatív eredményeket. Amennyiben csak részleges aneurysma-ellátásra van mód, mert a nyak zárása elfogadhatatlan keringészavart okozna a szülő érben és ágaiban, a nyitva maradt részlet gumicsíkkal való burkolása indokolt, amit mini-klippek tartanak fix helyzetben, vagy, ha lehetséges, második ülésben endovascularis elzárás jön szóba. Szükséges egyéb eszközök: lumbális, vagy kamrai CSF drain, az ép agyi erekben kialakult keringést microarterialalis Doppler-rel követjük. A) Intraoperatív kockázatok: Az aneurysma-manipuláció előtti reruptura: megelőzése neuroaneszteziológiai feladat. Amennyiben bekövetkezik, a proximális arteriás kontroll és a vérzés folyamatos elszívása mellett mielőbbi nyaktól disztális zsáklefogás végzendő. Szülő ér szűkítése vagy elzárása mindenképpen elkerülendő, ha nem lehetséges, felismerése után mielőbb

1410


11. szám

cerebroprotektív terápia, alkalmas esetben extra- intracranialis arteriás bypass kialakítása szükséges.

A beavatkozásokat szigorúan endotrachealis narkózisban, teljes idegsebészeti aneszteziológiai háttérrel végezzük.

Állomány-roncsolás, haematoma, mindkettő mikrosebészeti módszerek mellett minimalizálandó.

A kezelés legfőbb technikai korlátja a zsák széles nyaka, ami a bevezetett spirálokat nem tartja meg a zsákban és a szülő ér szűkületéhez vagy thrombózisához vezethet. Ezekben az esetekben szükség lehet kiegészítő mikroballonkatéter használatára, amelyet a zsák nyakával szemben feltöltve a spirált bevezetés közben olyan helyzetbe kényszerítjük, amely a későbbiekben szűkületet nem okoz. A ballont csak a spirál bevezetésének idejére töltjük fel, a kezelés végén eltávolítjuk. Hasonló célt szolgálhat a szülő érben vascularis stent elhelyezése (WHO: 53958), amely tartósan rögzíti a zsákba vezetett spriálok helyzetét, valamint a szülő érben az áramlást olyan irányban befolyásolja, ami az aneurysma tartós thrombózisát elősegíti.

B) Későbbi kockázatok: Speciális idegsebészeti műtétekkel azonosak, emellett egyelőre statisztikai adatokkal nem igazoltan a természetes lefolyásban szereplő klinikai vasospasmus gyakoribb. Javaslat: az akutan rupturált aneurysma transzkraniális ellátása kizárólag olyan intézményben végzendő, ahol ez a tevékenység rendszeresen folyik, erre alkalmas mikrosebészeti feltételekkel ellátott műtő és személyzet, neurointenzív terápia állandóan rendelkezésre áll. Endovascularis aneurysma ellátás: Technikái: A szülő ér ballon okkluziója (WHO: 53965).

Mivel az agyi keringésbe vezetett eszközök tartós implantátumok, kizárólag erre a célra engedélyezett, CE és hazai forgalmazási engedéllyel rendelkező eszközök alkalmazhatók. Az aneurysmazsákok elzárására korábban alkalmazott leválasztható ballonok alkalmazását ma a nemzetközi irodalom nem fogadja el.

Azokban az esetekben alkalmazható, amikor az aneurysma selectiv, végleges ellátása sem transzkraniális, sem endovaszkuláris módon nem lehetséges, ugyanakkor angiográfiásan és klinikailag bizonyított, hogy az elzárt arteria funkcióját kollaterálisok kellőképpen pótolják. Mivel a zárásra felhasznált eszközök tartós implantátumként működnek, a szülő és zárására csak e célra gyártott és hazai forgalmazásra engedélyezett leválasztható mikroballonok vagy mikrospirálok használhatók.

Endovaszkuláris ellátás után az aneurysma újratelődése-, növekedése lehetséges. Ezért 6 hónappal az endovaszkuláris műtét után kontroll angiográfia szükséges. Amennyiben reziduális aneurysmatelődés van, újabb 6-12 hónap után az érfestést meg kell ismételni. Ha a reziduális aneurysmazsák stabil, további invazív követés nem szükséges. Ha a rezidium növekszik, a beteg fokozott reruptura veszélyében van, és vagy ismételt endovascularis vagy mikrosebészeti megoldás szükséges.

Az aneurysma kitöltése kontorolláltan leválasztható microspirálokkal (WHO: 5387 F).

Tekintettel az endovaszkuláris módszerek gyors fejlődésére, azok értékelését folyamatosan revideálni kell.

Az aneurysma szelektív occlusiójának ma leggyakrabban alkalmazott, standard módszere. Előbb megfelelő mikrokatétert vezetünk az aneurysmazsákba, amelyet azután mikrospirálokkal töltünk ki. A mikrospirál igen flexibilis, hőkezelt platinából készül, különböző méretekben. Így kiválasztható az a méret, amely az adott zsákhoz legjobban illeszkedik. A mikrospirált acél vezetődróthoz forrasztják, amelynek segítsével a mikrokatéteren át az aneurysma üregébe tolható. Megfelelő elhelyezkedés esetén típusonként különböző technikával a spirál a bevezető drótról leválasztható. Általában egy-egy aneurysmát több spirállal zárunk el: a spirálok bevezetését addig folytatjuk, amíg az ismételt angiográfiák során a zsákban kontrasztanyag telődés már nem látható. Ez azonban nem minden esetben érhető el a szülő ér szűkítése nélkül. Endovascularis műtét esetén részleges aneurysma occlusió megengedett, ezt azonban regisztrálni és később kontrollálni kell. A beavatkozás biztonsága érdekében általában kétoldali femorális punkciót végzünk katéterbevezető alkalmazásával. Direkt carotis punkció igen ritka kivételektől eltekintve nem megengedett. A beavatkozás tartama alatt általában teljes anticoagulatiot alkalmazunk (Na-Heparin) folyamatos ACT követéssel.

Gyógyszerelés: Nem ionizáló Rtg. kontrasztanyag (Iohexol) nélkülözhetetlen. Antikoaguláció (Na-Ca Heparin), illetve ennek antidotuma, neuroprotectiv (Piracetam) és mikrocirkuláció javító (kolloid), fibrinolitikus terápia szükséges lehet. Rendelkezésre kell álljon: Na-Heparin, Protamin Sulphat, Urokinase vagy rtPA, Papaverin HCl, Megfelelő perfusorok.

Intraoperatív kockázatok: Ruptura: az endovaszkuláris kezelés legfőbb kockázata az intraoperatív aneurysma ruptura, amelyet a narkózis alatti fiziológiás paraméterek változása mellett az agyi paravasatum megjelenése bizonyít. Az alkalmazott antikoagulációt azonnal fel kell függeszteni (Protamin Sulphat), és az aneurysma minél gyorsabb teljes endovaszkuláris elzárására kell törekedni a további vérzés megelőzésére. Ha ez sikerrel is jár, azonnali CT kontrol végzendő a bekö-

11. szám


vetkezett állományi, kamrai és szubarachnoidális vérzés detektálására. Ritka esetben kamrai liquor drainage, vagy transzkraniális feltárás szükséges. Szülő ér trombózis: bekövetkezése esetén azonnali intraarteriális fibrinolitikus terápia szükséges. Szükség lehet a nem megfelelően elhelyezett okkluzív eszköz(ök) eltávolítására („Retriever”) és akár transzkraniális végleges megoldásra. Disztális embólia: antikoaguláció, fibrinolizis, mikrocirkuláció javító kezelés szükséges. Személyi és technikai feltételek: Endovascularis aneurysma műtét csak meghatározott tárgyi és személyi feltételek kielégítése mellett végezhető. Angiográfiás készülék: nagyfelbontású digitális angiográfiás készülék, amelyen jó minőségű nyomjelző (road map) technika nélkülözhetetlen, szimultán kétirányú felvételezés és átvilágítás kívánatos, rotációs angiográfia és 3D rekonstrukció lehetősége kívánatos, a mindenkor elérhető minimális sugárdózis kívánatos, szórt sugárzás ellen védő árnyékolás lehetséges maximuma nélkülözhetetlen. Angiográfiás és endovaszkuláris eszközök: A diagnosztikus és intervenciós neuroradiológiában nemzetközileg elfogadott, legkorszerűbb eszközök (vezetőkatéterek, mikrokatéterek, mikrovezetődrótok, mikrospirálok, mikroballonok, ballonkatéterek, mikroballonkatéterek, stentek, és ezek eltávolítására alkalmas eszköz („Retriever”)) teljes választékából biztonságos raktárkészlet az endovascularis aneurysma műtét nélkülözhetetlen feltétele. Ennek kapcsán átmenetileg, vagy végleges implantátumként csak olyan eszközök alkalmazhatók, amelyek gyártója megfelelő nemzetközi referenciákkal rendelkezik, az ORKI által regisztrált. Egyéb készülékek: - Korszerű, a neuroaneszteziológiai felszerelés - Folyamatos EKG, pulsus, direkt és Riva-Rocci vérnyomás regisztrálás, pulzoximetria, a rezuszcitációhoz szükséges eszközök - Vérgázanalizátor, vérkép, koagulogram (ACT) mérésére alkalmas készülék

1411

Intézeti háttér: Olyan idegsebészeti osztály, amely speciális cerebrovaszkuláris, illetve a spinális vaszkuláris műtéteket rendszeresen végez. Olyan neuroaneszteziológiát végző szolgálat, amely rendszeresen vezet narkózist speciális és vaszkuláris idegsebészeti műtétekhez (neurointenzív jártassággal rendelkező szakember vezette intenzív osztály). Olyan neuroradiológiai szolgálat, amely jó minőségű neuroangiográfia és CT (ideálisan plusz CTA, MR, MRA) végzését és szakszerű értékelését állandóan, altatást és/vagy gépi lélegeztetést igénylő beteg számára is, biztosítja. Endovaszkuláris aneurysma műtétek kizárólag olyan terápiás egységben végezhetők, amelyek a tárgyi és személyi feltételeket kielégítve évente legalább 50 intervenciós neuroradiológiai beavatkozást végeznek. Nemzetközileg elismert intervenciós neuroradiológiai laboratórium Magyarországon az az endovascularis idegsebészeti/intervenciós neuroradiológiai munkacsoport lehet, amely évente legalább 100 elismert intervenciós nezroradiológiai beavatkozást végez. Személyi feltételek Az endovascularis idegsebészeti/intervenciós neuroradiológiai munkacsoport - therápiás egység vezetője a Magyar Neuroradiológus Társaság/Radiológus Szakmai Kollégium által neuroradiológiában jártasnak elismert, Magyarországon elismert szakvizsgával rendelkező neuroradiológus, - legalább egy év általános idegsebészeti képzést, - legalább fél év formális klinikai aneszteziológiai képzést, - nemzetközileg elismert intervenciós neuroradiológai laboratóriumban szerzett és hitelesen igazolt intervenciós neuroradiológiai képzést kapott és legalább egy év gyakorlatot folytatott, - főmunkaidejének legalább 50%-át intervenciós neuroradiológiai munkával tölti, - rendszeresen résztvesz az intervenciós neuroradiológia tárgykörében rendezett hazai és elismert nemzetközi továbbképző rendezvényeken és folyóiratok munkájában. A therápiás egység önálló orvosa(i): olyan Magyarországon szerzett vagy elismert idegsebész vagy radiológus szakvizsgával rendelkező szakorvosok lehetnek, akik képzésük során az alábbi feltételeket tejesítették: - idegsebész szakorvos esetén legalább egy év formális diagnosztikus neuroradiológiai képzés, - radiológus szakorvos esetén legalább egy év formális klinikai idegsebészeti képzés, - legalább fél év formális klinikai neuro-anaesthesiológiai képzés,

1412


- nemzetközileg elismert intervenciós neuroradiológiai laboratóriumban szerzett és hitelesen igazolt intervenciós neuroradiológiai képzés és legalább egy év gyakorlat, - főmunkaidejük legalább 50%-át intervenciós neuroradiológiai munkával töltik. A therápiás egység képzés alatt álló orvosa(i): olyan Magyarországon szerzett vagy elismert idegsebész vagy radiológus szakvizsgával rendelkező szakorvosok lehetnek, akik főmunkaidejük 100%-át intervenciós nezroradiológiai munkával, illetve az ahhoz szükséges képzéssel töltik, és akik számára képzésük során: - idegsebész szakorvos esetén legalább egy év diagnosztikus neuroradiológiai képzés, - radiológus szakorvos esetén legalább egy év formális klinikai idegsebészeti képzés, - legalább fél év formális klinikai neuro-anaesthesiológiai képzés, - legalább egy év formális intervenciós neuroradiológiai képzés biztosított. Szakszemélyzet: Az endovaszkuláris idegsebészeti beavatkozások műtő-asszisztensi feladatait kizárólag radiológus szakasszisztensi és röntgen műtősnői képzettséggel egyaránt rendelkező, az intervenciós neuroradiológiai beavatkozások műszerelésében jártas személy végezheti. A munkacsoport tagjai között legalább egy szakasszisztensnek rendelkeznie kell nagyforgalmú (képzést folytató) intervenciós neuroradiológiai laboratóriumban szerzett legalább 3 hónapos speciális gyakorlattal. Végleges ellátás a krónikus szakban Krónikus szakban az aneurysma műtéte már kizárólag preventív, tehát csak elfogadható szociábilis túlélés valószínűsége mellett vállalható. Az ellátás részletei túlnyomó többségben megegyeznek az akut szakban végzett ellátással.

ANESZTÉZIA ÉS POSZT-OPERATÍV ELLÁTÁS

11. szám

Vasospasmus kezelése (A) ellátott aneurysma esetén Noninvazív: (HHH, Ca-block, clotclearing) Klinikai állapotromlás esetén CT, esetleg SPECT szükséges az egyéb állapotoktól való elkülönítés érdekében. Hipervolémia (izotóniás krisztalloidok és kolloidok, albumin oldatok és vérkészítmények, extrém esetben folyadék visszatartást okozó antidiuretikus hormonkészítmény). Hipertenzió (vazoaktív készítmények tartós használata lehet szükséges: noradrenalin, dopamin, dobutamin). Hemodilució (optimálisnak tartott hematokrit 30-33 elérése javasolt). Invazív: 3H terápia: Kezelésre nem javuló esetekben a hipervolémiás-hipertenziós-hemodiluciós kezelést fenntartani nem érdemes. Nimodipine folytatása Tirilazad mesylate folytatása Szövődmények (intra-, és extrakraniális) felléptekor: ICP mérés és tartós gépi lélegeztetés szükségessé válik. Az ICP fokozódás kezelésére, gépi lélegeztetésre az általánosan elfogadott ajánlások érvényesek. Invazív: ballon-angioplasztika, intra-arteriális spasmolizis: Indokolt, amennyiben a klinikai tünetek és transzkraniális doppler (TCD) vizsgálat spazmust igazol, intenzív terápia eredménytelen és CT nem mutat kiterjedt isémiás károsodást vagy vérzést. Fokális szűkületeket ballon angioplasztikával (WHO: 53958), diffuz szűkületeket intraarteriális Papaverin infúzióval (érterületenként max. 300 mg, 1 óra alatt) kell kezelni (WHO: 53958). Mindkét beavatkozás teljes antikoaguláció mellett, endotracheális narkózisban történik. Vasospasmus kezelése (B) el nem látott aneurysma esetén: Non-invazív kezelés:

Altatás Akut műtét altatását csak neuro-aneszteziológiában jártas szakember végezheti neurointenzív háttérrel. Feladat: a vegetatív stabilitás megőrzése, a „laza” műtéti terület biztosítása. Alkalmilag szükséges speciális adjuvánsok: hipotermia, cardiac arrest, brain protection, CSF drain, monitor jó állapotú beteg, szövődménymentes műtéte után gyors, „finom” ébresztés ellenkező esetben, szedálással egybe kötött 6-12 h-s postoperatív lélegeztetés javasolt.

Hipervolémia (mint A) esetben, viszont a hiperdinamikus kezeléssel reruptura veszélye miatt igen óvatosan kell bánni). Hemodilució (optimálisnak tartott hematokrit 30-33 elérése javasolt). Nimodipine folytatása Tirilazad mesylate folytatása Invazív: ballon-angioplasztika, intra-arteriális spasmolizis: Ugyanúgy végezhető mint 6.1.3. esetén, de egy lépésben az aneurysmát is el kell látni endovaszkuláris eszközökkel.

11. szám


REHABILITÁCIÓ Elmúlt évek nemzetközi tapasztalata alapján rendkívül fontos eleme a sikeres aneurysma-ruptura-ellátásnak. A posztoperatív szakkal együtt kell, hogy kezdődjék az észlelt neurológiai tünetegyüttes(ek) rugalmas alternáló rehabilitációja. A neurointenzív osztály működésébe hangolt fizioterápiás szolgálat jelentősen csökkenti az elsődleges agyi károsodás irreverzibilitását, a terápia során és a vazospazmus alapján kialakult cerebrovaszkuláris károsodás mértékét és kialakult agyi keringészavar mellett is jelentősen emeli a végleges funkcionális status szintjét.

EREDMÉNYEK ÉRTÉKELÉSE, OUTCOME VIZSGÁLATOK Országosan és rendszeresen végzendő. 1996-2000 OITI-ben acut műtéttel kezelt betegek (n= 400) egyéves követő vizsgálata során a Glasgow Outcome Scale (GOS) szerinti besorolás és EuroQol szerinti életminőség értékelés történt.

1413

d) és különösen f) feladat a végleges ellátásra kijelölt centrummal való egyeztetésben Sebészi megoldás: Végleges ellátás speciális, arra kijelölt centrumokban javasolt. Feladat: az aneurysma 100%-os kiiktatása a keringésből, az agy erek átjárhatósága ép maradjon. Döntési algoritmus lehetőségei: A) akut endovaszkuláris műtét; B) akut transzkraniális műtét; C) krónikus ellátás. Szempontjai az aneszteziológiai teherbírás, a mortalitási és az életminőség vizsgálatok figyelembe vételével: - térfoglaló haematomával szövődött aneurysma-ruptura esetén a haematoma evakuáció kuratív és elkerülhetetlen: akut transzkraniális műtét szükséges, - az endovaszkuláris műtét többnyire kisebb terhelés a betegre (időfaktor), - az ellátás fajtájától független a postoperatív ellátás, - instabil ASA 3 betegnél várhatóan hosszú és beavatkozás igényes az intenzív osztályos ellátás.

GOS 4-5 (jó kimenetel): 67,2% GOS 3 (súlyos maradványtünettel gyógyuló): 15% GOS 2 (vegetatív túlélő): Magyarországon ez a kategória nem létezik egy éves után- követésnél. OITI adatok szerint, a kórházból GOS 2 állapotban távozó betegek meghalnak. GOS 1 (mortalitás): 17,8%

Posztoperatív kezelés: Intenzív, illetve a beteg állapotától függő emelt szintű ellátás javasolt. Javaslat: felvételi és elbocsátási szempontokban történő megállapodás helyi lehetőségeknek megfelelően. - Nimodipine (per os). (I o. evidencia.) - Normovolaemia

AKUT ANEURYSMA RUPTURA KEZELÉSI PROTOKOLL Sürgősségi ellátás: a) állapot stabilizálása állapot

- ABC szerint1

b) SAH diagnózis felállítása: CT, ha biztos a klinikum és CT negatív: LP c) Konzílium speciális végleges ellátásra kijelölt centrummal d) aneurysma diagnózis felállítása: DSA e) reruptura megelőzése

- fejfájás csillapítása - vérnyomás stabilizálása - sz.e. gyógyszeres nyugtatás

f) emelkedett intrakraniális nyomás (ICP) nem halogatott csökkentése - sz.e. kamradrain behelyezése (temporális szarv, ismételt CT)

1

Resustitació

- Vérnyomás liberális kezelése (a posztoperatív első 12 órát követően csak 200 Hgmm feletti szisztolés értéket csökkentsük) - Tirilazad mesylate férfiaknál az előbb említett kezelések kiegészítéseként csökkenti a rossz kimenetelt. (Első osztályú evidencia.) - a krónikus ellátásra kerülő betegnél emellett feladat a reruptura megelőzése - vérnyomás ingadozás megelőzése (160 Hgmm körüli szisztolés vérnyomás javasolt) - venás nyomásingadozás elkerülése (széklet rendezés, köhögés megelőzése) - sz.e.: nyugtató, fejfájásra fájdalomcsillapító Az irányelv érvényessége: 2005. december 31. Az irányelvet kétévente az Egészségügyi Minisztérium felülvizsgálja.

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve

Recommend Documents