SZAKMAI IRÁNYELVEK AZ EMLŐDAGANATOK SZŰRÉSÉBEN
Dr.Bidlek Mária DEMIN Debrecen 2013. május 29.
A halálokok megoszlása a fejlett világ lakosságának körében
Forrás: WHO – World Health Report, 2001
Magyarország
• Daganatos megbetegedés súlyos népegészségügyi probléma • Évente 35 000 ember hal meg daganatos betegség miatt, ez nemzetközi öszzehasonlításban is igen magas
AZ ÖT NEMEZETI CÉL 2010-IG 1. El kell érni, hogy a lakosság meghatározó többsége számára az
2. 3. 4. 5.
egyik legfőbb emberi érték az egészség legyen s az egészségmegőrzéséért kész is legyen tenni, a döntéshozók mind a jogalkotásban, mind a költségvetésben kitüntető jelentőséget tulajdonítsanak a lakosság egészsége javításának. A felnövekvő generáció számára biztosítani kell az egészséges fejlődés feltételeit a fogantatásától a felnőttkorig. Az egészségben eltöltött életévek számát mind férfiaknál, mind pedig nőknél ki kell terjeszteni. A születéskor várható átlagos élettartamot férfiaknál legalább 70, nőknél legalább 78 esztendőre kell meghosszabbítani. A társadalmi egyenlőtlenségeket, a születéskor várható élettartamban mutatkozó különbségeket csökkenteni kell.
TÍZ KIEMELT NEMZETI FELADAT 1. Az egészséges életre nevelés, az oktatás és tudatformálás erősítése. 2.
A célzott lakossági szűrővizsgálatok bevezetésével a nagy népegészségügyi jelentőségű betegségek korai felismerése. 3. Az egészséges táplálkozás széleskörű elterjesztése. 4. Az egészséges élethez szükséges mozgáskultúra fejlesztése. 5. A káros szenvedélyek (túlzott szeszesital fogyasztás, dohányzás, drog fogyasztás) elleni küzdelem. 6. Az egészséges élethez való egyenlő esély megteremtése és megtartása. 7. A járványügyi biztonság erősítése. 8. Az élelmiszerbiztonság feltételeinek javítása - felkészülés az új kihívásokra. 9. Az egészséget támogató környezet kialakítása, a külső okok miatti halálozás visszaszorítása. 10. Az egészségügyi ellátórendszer népegészségügyi szempontokat is figyelembe vevő fejlesztése.
3. sz. Alprogram: Daganatos megbetegedések számának csökkentése
CÉLOK 2010-IG •
A légcső, hörgők és tüdődaganatok miatti halálozás 5%-os csökkentése
•
A vastagbél-végbél daganatok miatti halálozás 10%-os csökkentése
•
Az emlődaganatok miatti halálozás 20%-os csökkentése
•
A méhnyak daganatok miatti halálozás 50%-os csökkentése
•
Az ajak, szájüreg és garat daganatos halálozásának növekedése álljon meg
•
A daganatos betegellátás személyi és intézményi feltételeinek javítása
•
Lakossági szűrések
•
Daganatok elsődleges megelőzése: az egészséges táplálkozás népszerűsítése, testmozgás népszerűsítése, dohányzás és alkoholfogyasztás visszaszorítása, egészséges környezet kialakítása, munkahelyi daganatkeltőkkel szembeni küzdelem, egészségfejlesztés az oktatásban, nevelésben
Emlőrák a fejlett országokban morbiditas, mortalitas (2008) 100.000 főre vonatkoztatva
Halálozás csökkentés lehetőségei
• primer ok nem ismert, elsődleges megelőzés nem lehetséges • másodlagos megelőzés - korai, praeklinikai stadiumban történő felismerés, korai kezelés
Alacsony stadium - JÓ PROGNOZIS
Ép szakasz
PREKLINIKAI DETEKTÁLHATÓ SZAKASZ
Klinikai szakasz
Biológiai kezdet
Szűréssel kimutathatóvá válik
Tünetek jelentkeznek, diagnózis Szűrés ideje
WHO ajánlás szervezett szűrés feltételei 1. A betegség komoly népegészségügyi jelentőséggel rendelkezzen 2. A betegség korai és látens fázisait pontosan ismerjük 3. A betegség korai stádiumának kiszűrésének akkor van jelentősége, ha létezik elfogadott stratégia a korai stádium kezelésére (gyógyítható ) 4. A szűrés biztosítson előnyt a betegség gyógyításának eredményeiben 5. Létezzen hatásos szűrési eljárás, a mellékhatások álljanak arányban a várt nyereséggel • szenzitivitás • specificitás • pozitív prediktív érték • negatív prediktív érték 6. A szűrési költségek elfogadhatóak legyenek az adott ország számára költséghatékonysági számítások –megnyert életévek
WHO ajánlás szervezett szűrés feltételei 7. A vizsgálandó populáció fogadja el a szűrési módszert, legyen bevonható a kampányba 8. Lehessen adekvát minőségbiztosítási és információs rendszert kiépítésére a szűrési program bevezetésével párhuzamosan. (A WHO több ponton aláhúzza, hogy nincs értelme a szűrőkampányok kiterjesztésének, ha nem ismertek azok minőségi paraméterei.) Az ismertetett algoritmus alkalmazásával a WHO három tömegszűrő programot jelöl meg,
emlő,- cervix-, colorectalis szűrés
Localisan előrehaladott emlőrák nyirokcsomó metastasissal – rossz prognozis
Korai emlődaganat 7 mm-es pT1bN0 – jó prognosis
Emlődaganat másodlagos prevenció, nemzetközi tanulmányok tudományos bizonyítékok • Health Insurance Plan of Greater New York (HIP) study • Svédország 2 megye (Kopparberg, Östergötland) 30 %-os Összességében 8 randomizált tanulmány ismert, melyek 12-20 éves utánkövetés után 20%-os szignifikáns halálozás csökkenést mutatnak a szűrésen résztvett nők körében
Emlőszűrés, történeti áttekintés • • • • • • • • • •
Regionális vagy országos szintű szűrőprogramok 1986 – Svédország 1987 – Finnország 1988 – Egyesült Királyság 1989 - Hollandia 1996 - Norvégia Magyarország 1980 – 1990 sporadikus szűrés 1996 - Világbank támogatta szűrés modellkisérlet (pilot) 2002 január populáció alapú szűrés „Egészséges Nemzetért Népegészségügyi Program 2001-2010”, mely később „Nemzeti Népegészségügyi Program” részeként folytatódott
2002 január populáció alapú szűrés „Egészséges Nemzetért Népegészségügyi Program 2001-2010”, mely később „Nemzeti Népegészségügyi Program” részeként folytatódott • • • •
• •
egészségügyi ellátórendszer központilag kezdeményezi vizsgálatot finanszírozás - OEP ÁNTSZ által területileg szervezett lakosságszűés, OEP adatbasis szerinti lakosságlista - meghatározott közigazgatási egységekben területi elv alapján 47 Mammográfiás Szűrőközpontba orvosszakmailag veszélyeztetettnek minősülő célcsoport (Magyarországon 45-65 év közötti nők) behívólevelet kapnak mammografiás vizsgálatra 2 évente ismétlődik háziorvosi rendszerrel jó együttműködés kell – vizsgálat eredményéről a szűrőközpont értesítést küld a háziorvosnak
széles réteg - jó minőségű ellátás
Europai szervezetek Guidelines - szakmai követelmények • Európai Bizottság felkérésére • European Breast Cancer Network (EBCN) • European Reference Organisation for Quality Assured Breast Screening and Diagnostic Services (EUREF) • European Society of Breast Cancer Specialists (EUSOMA) együttműködésével • European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis (2006 4. kiadás) (23 országból 200 szakember vett részt)
Szakmai, technikai minőségi feltételek meghatározása alapvető fontosságú Cél: Unios szinten színvonalas, tudományos bizonyítékokon alapuló kritériumok szerint történjenek a regionális és nemzeti emlőrák szűrési programok eredmények értékelése, nemzetközi összehasonlítás
•
Népegészségügyi onkológiai szűrések – Minőségbiztosítási kézikönyv és módszertani útmutató (2000, 2005)
SZERVEZÉSI, ADMINISZTRÁCIÓS KÖVETELMÉNYEK •
Naprakész lakossági névsor
•
A cél-populáció informálása (média)
•
Háziorvosok értesítése a szűrésen való részvételeről, talált eredményről - gondozás
•
Pontos adatszolgáltatás
•
Pontos területi rákregiszter ↔ viszonyítási alap •
Morbiditási
•
Mortalitási adatok
Gazdasági érdek
•
A jól felszerelt, szakmailag felkészült centrumok kihasználtak legyenek
•
Optimális szűrőcentrum szám, területi elhelyezkedés, nők számára könnyű elérhetőség
Mammographias szűrési szakmai protokoll • • • •
• • • • •
Mammografias emlő szűrővizsgálat menete Technikai feltételei Személyi feltételek (orvos - emlődiagnoszikai jártassági vizsga, képzett asszisztens) Szűrésből kiemelt esetek további kiegészítő vizsgálata - diagnosztikus mammographias részlegben zajlik (kiegészítő felvétel, UH vizsgálat, sz.e. emlő MR) Aspiraciós cytológia, core biopszia protokollja Sebészeti protokoll Sugárkezelés szakmai protokollja Igazolt emlőrákos betegek gyógyszeres kezelésének protokollja Minőségellenőrzési protokoll –
STATISZTIKAI ADATLAPOK
A program eredményességének feltétele
•
70%-os részvételi arány
•
Adatszolgáltatás, eredmények rögzítése
•
folyamatos adminisztráció, monitorozás, információcsere, a szűrőteam részlegei között
TEAM Emlőbizottság, prae-, postterápias •
A kiszűrt és gyógykezelt betegek gondozása
Mammografias emlőszűrés minőségbiztosítási és teljesítményellenőrzési protokoll
Az első (prevalens) szűrésben legalább háromszor annyi, incidencia (következő) szűrésekben másfélszer annyi emlőrákot fedeznek fel, mint a területi korspecifikus éves tumorgyakorisága szerint várható
Mammografias emlőszűrés produktum kontrollja hatásosság bizonyítéka randomizált epidemiologiai vizsgálatból származik • Meghívottak, vizsgálaton megjelentek száma • Visszahívási arány (gazdaságossági és pszichés ok ) • Vizsgálat eredményét kódolt formában rögzíteni kell - Mammografia - UH - fizikális vizsgálat - Cytológia, core biopszia
elvárt 70 %
5-7 %
Mammografias emlőszűrés produktum kontrollja hatásosság bizonyítéka randomizált epidemiologiai vizsgálatból származik
•
• • • •
emlőrák szövetteni megoszlása - invazív tumor 85-90 % - in situ tumorok 10-15 % 15 mm-nél kisebb invazív carcinómák részaránya 50% felett szövettani „grade 3” tumorok legalább 30%-a 15 mm-nél kisebb axilláris nyirokcsomó-áttétes invazív esetek aránya 30% alatt van szűrés „ballasztja” (intervallum-rákok, távolmaradók daganatai) minél kisebb
Megjelenési, visszahívási arány mutatói A visszahívottak eredményei kiegészítő vizsgálatok után Országos Onkológiai Intézet 2002-2012 Fő
Százalék
Elvárt
212503 62897 5647 5647
30% 8,9%
70% 7%
Cyt.4-5
309
0,55%
Core biopsia Terapiára javasolt
190 476
0,75%
Meghívott Megjelent Visszahívott Visszahívásból megjelent
2002-es adatok Országos Onkol Intézet R 510 R 356 0,6% Fő 3
4-5
Operált esetek histológiával igazolt benignus malignus aránya O.O.I. 2002-2012 Fő
Százalék
Operált
435
0,7%
Neoadjuvans kezelés
30
Benignus
55
13%
50%
Malignus
380
87%
50%
Incidencia PPV
Elvárt
0,6% 0,7
0,5
Malignus tumorok szövettani megoszlása Az invsív rákok méret szerinti csoportosítása, nyirokcsomó statussal összesítve Fő
Százalék Elvárt
DCIS
47
13%
10-15%
Invasiv
332
87%
15 mm alatti
142
43%
15 mm feletti
190
57%
N0 invasív
222
67%
70%
N1-2 invasív
110
33%
30%
50%
Invazív tumorok patológiai méret és tumor grade szerinti megoszlása szövettani „grade 3” tumorok legalább 30%-a 15 mm-nél kisebb
Gr 1
Gr 2
Gr 3
Összesen
1-9 mm
26
18
4
48
10-14 mm
37
39
15
91
15-20 mm
35
53
26
114
20 mm felett
16
42
24
82
Összesen
114
152
69
334
%-os megoszlás
35
45
20
Szűrésből kiemelt emlőrákos betegek stadium besorolása Fő
Százalék
St.0
46
13%
St.I.
181
48%
St.II.
128
39%
St.III.
25
6%
St.IV.
10
3%
Korai stadium 90 %
Szűrési program hatásosságának egyetlen bizonyítéka ha a célbetegségből eredően csökken a halálozás a teljes népességben A mortalitási adatok tükrözik a szűrővizsgálatok eredményességét
Emlőrák morbiditas, mortalitas Magyarország Incidencia
Mortalitas
2001
7448
2304
2007
6807
2085
További feladatok
• Részvételi arány növelése - személyes megszólítás - háziorvos motivációja a prevencióban - egészségnevelés, felvilágosítás
• Adatbazis (lakossági, háziorvosi címlista pontosítása) • Informatikai rendszer fejlesztése az ADATSZOLGÁLTATÁSHOZ
További feladatok
• Szakmai továbbképzés (konferencia, szakirodalom) • Szakmai ajánlások naprakészek legyenek • Emlőrák Multidiszciplinaris Konszenzus Konferencia (2009)
CSAPATMUNKA • • • • •
Radiologus Cytologus Sebész Pathologus Sugárterapia
szakemberek szoros együttműködése
Különösen fontos a korai stádiumban felfedezett emlőtumorok esetében.
A jövő útja • A molekularis és a prediktív epidemiológia legfontosabb feladata az új biomarkerek kutatása és hitelesítése. • Tényleges haszon – ha a validált molekuláris biomerkerek használhatóak lesznek az egészségügyben, szűrő programok részévé válnak.
Köszönöm a figyelmet!
