SZAKMAI IRÁNYELVEK AZ EMLŐDAGANATOK SZŰRÉSÉBEN
Dr.Bidlek Mária DEMIN Debrecen 2012. május 31.
A halálokok megoszlása a fejlett világ lakosságának körében
Forrás: WHO – World Health Report, 2001
Daganatos megbetegedések megoszlása a fejlett országokban morbiditas, mortalitas (2008) 100.000 főre vonatkoztatva
Magyarország
• Daganatos megbetegedés súlyos népegészségügyi probléma • Évente 35 000 ember hal meg daganatos betegség miatt, ez nemzetközi öszzehasonlításban is igen magas
Emlőrák morbiditas, mortalitas Magyarország Incidencia
Mortalitas
2001 7448
2304
2007 6807
2085
AZ ÖT NEMEZETI CÉL 2010‐IG 1. El kell érni, hogy a lakosság meghatározó többsége számára az
2. 3. 4. 5.
egyik legfőbb emberi érték az egészség legyen s az egészségmegőrzéséért kész is legyen tenni, a döntéshozók mind a jogalkotásban, mind a költségvetésben kitüntető jelentőséget tulajdonítsanak a lakosság egészsége javításának. A felnövekvő generáció számára biztosítani kell az egészséges fejlődés feltételeit a fogantatásától a felnőttkorig. Az egészségben eltöltött életévek számát mind férfiaknál, mind pedig nőknél ki kell terjeszteni. A születéskor várható átlagos élettartamot férfiaknál legalább 70, nőknél legalább 78 esztendőre kell meghosszabbítani. A társadalmi egyenlőtlenségeket, a születéskor várható élettartamban mutatkozó különbségeket csökkenteni kell.
TÍZ KIEMELT NEMZETI FELADAT 1. Az egészséges életre nevelés, az oktatás és tudatformálás erősítése. 2.
A célzott lakossági szűrővizsgálatok bevezetésével a nagy népegészségügyi jelentőségű betegségek korai felismerése. 3. Az egészséges táplálkozás széleskörű elterjesztése. 4. Az egészséges élethez szükséges mozgáskultúra fejlesztése. 5. A káros szenvedélyek (túlzott szeszesital fogyasztás, dohányzás, drog fogyasztás) elleni küzdelem. 6. Az egészséges élethez való egyenlő esély megteremtése és megtartása. 7. A járványügyi biztonság erősítése. 8. Az élelmiszerbiztonság feltételeinek javítása ‐ felkészülés az új kihívásokra. 9. Az egészséget támogató környezet kialakítása, a külső okok miatti halálozás visszaszorítása. 10. Az egészségügyi ellátórendszer népegészségügyi szempontokat is figyelembe vevő fejlesztése.
A CÉLOK ELÉRÉSÉT ÉS A FELADATOK MEGVALÓSÍTÁSÁT SZOLGÁLÓ 17 ALPROGRAM 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
Szívinfarktus okozta halálozás gyakoriságának csökkentéseAz egészséges életre nevelés, az oktatás és tudatformálás erősítése. Agyérbetegségek okozta halálozás gyakoriságának csökkentése Daganatos megbetegedések számának csökkentése Mentális betegségek megelőzése Mozgásszervi betegségek okozta egyéni és társadalmi teher csökkentése Egészséges életkezdet és gyermekkor biztosítása Halmozottan hátrányos helyzetű lakossági csoportok egészségi egyenlőtlenségeinek kezelése Egészséges környezet kialakítása Járványügyi biztonság fokozása Élelmiszerbiztonság javítása Külső okok miatti halálozás csökkentése Lakossági szűrővizsgálatok kiterjesztése Egészséges táplálkozás elterjesztése Dohányzás visszaszorítása Egészségfejlesztés az oktatásban és a nevelésben A mozgás‐gazdag életmód támogatása Szeszesital‐ és drogfogyasztás visszaszorítása
CÉLOK 2010‐IG •
A légcső, hörgők és tüdődaganatok miatti halálozás 5%‐os csökkentése
•
A vastagbél‐végbél daganatok miatti halálozás 10%‐os csökkentése
•
Az emlődaganatok miatti halálozás 20%‐os csökkentése
•
A méhnyak daganatok miatti halálozás 50%‐os csökkentése
•
Az ajak, szájüreg és garat daganatos halálozásának növekedése álljon meg
•
A daganatos betegellátás személyi és intézményi feltételeinek javítása
•
Lakossági szűrések
•
Daganatok elsődleges megelőzése: az egészséges táplálkozás népszerűsítése, testmozgás népszerűsítése, dohányzás és alkoholfogyasztás visszaszorítása, egészséges környezet kialakítása, munkahelyi daganatkeltőkkel szembeni küzdelem, egészségfejlesztés az oktatásban, nevelésben
Halálozás csökkentés lehetőségei
• primer ok nem ismert, elsődleges megelőzés nem lehetséges • másodlagos megelőzés ‐ korai, praeklinikai stadiumban történő felismerés, korai kezelés
Alacsony stadium ‐ JÓ PROGNOZIS
Ép szakasz
PREKLINIKAI DETEKTÁLHATÓ SZAKASZ
Klinikai szakasz
Biológiai kezdet
Szűréssel kimutathatóvá válik
Tünetek jelentkeznek, diagnózis Szűrés ideje
WHO ajánlás szervezett szűrés feltételei 1. A betegség komoly népegészségügyi jelentőséggel rendelkezzen 2. A betegség korai és látens fázisait pontosan ismerjük 3. A betegség korai stádiumának kiszűrésének akkor van jelentősége, ha létezik elfogadott stratégia a korai stádium kezelésére (gyógyítható ) 4. A szűrés biztosítson előnyt a betegség gyógyításának eredményeiben 5. Létezzen hatásos szűrési eljárás, a mellékhatások álljanak arányban a várt nyereséggel • szenzitivitás • specificitás • pozitív prediktív érték • negatív prediktív érték 6. A szűrési költségek elfogadhatóak legyenek az adott ország számára költséghatékonysági számítások –megnyert életévek
WHO ajánlás szervezett szűrés feltételei 7. A vizsgálandó populáció fogadja el a szűrési módszert, legyen bevonható a kampányba 8. Lehessen adekvát minőségbiztosítási és információs rendszert kiépítésére a szűrési program bevezetésével párhuzamosan. (A WHO több ponton aláhúzza, hogy nincs értelme a szűrőkampányok kiterjesztésének, ha nem ismertek azok minőségi paraméterei.) Az ismertetett algoritmus alkalmazásával a WHO három tömegszűrő programot jelöl meg,
emlő,‐ cervix‐, colorectalis szűrés
Mammografia emlődaganat szűrésére validált módszer Localisan előrehaladott emlőrák nyirokcsomó metastasissal – rossz prognozis
Korai emlődaganat 7 mm‐es pT1bN0 – jó prognosis
Másodlagos prevenció, nemzetközi tanulmányok tudományos bizonyítékok • Health Insurance Plan of Greater New York (HIP) study • Svédország 2 megye (Kopparberg, Östergötland) 30 %‐os Összességében 8 randomizált tanulmány ismert, melyek 12‐20 éves utánkövetés után 20%‐os szignifikáns halálozás csökkenést mutatnak a szűrésen résztvett nők körében
Emlőszűrés, történeti áttekintés • • • • • • • • • •
Regionális vagy országos szintű szűrőprogramok 1986 – Svédország 1987 – Finnország 1988 – Egyesült Királyság 1989 ‐ Hollandia 1996 ‐ Norvégia Magyarország 1980 – 1990 sporadikus szűrés 1996 ‐ Világbank támogatta szűrés modellkisérlet (pilot) 2002 január populáció alapú szűrés „Egészséges Nemzetért Népegészségügyi Program 2001‐2010”, mely később „Nemzeti Népegészségügyi Program” részeként folytatódott
2002 január populáció alapú szűrés „Egészséges Nemzetért Népegészségügyi Program 2001‐2010”, mely később „Nemzeti Népegészségügyi Program” részeként folytatódott • • • •
• •
egészségügyi ellátórendszer központilag kezdeményezi vizsgálatot ‐ finanszírozás ‐ OEP ÁNTSZ által területileg szervezett lakosságszűrés, OEP adatbasis szerinti lakosságlista ‐ meghatározott közigazgatási egységekben területi elv alapján 47 Mammográfiás Szűrőközpontba orvosszakmailag veszélyeztetettnek minősülő célcsoport (Magyarországon 45‐65 év közötti nők) behívólevelet kapnak mammografiás vizsgálatra 2 évente ismétlődik háziorvosi rendszerrel jó együttműködés kell – vizsgálat eredményéről a szűrőközpont értesítést küld a háziorvosnak
széles réteg ‐ jó minőségű ellátás
Europai szervezetek Guidelines ‐ szakmai követelmények • Európai Bizottság felkérésére • European Breast Cancer Network (EBCN) • European Reference Organisation for Quality Assured Breast Screening and Diagnostic Services (EUREF) • European Society of Breast Cancer Specialists (EUSOMA) együttműködésével • European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis (2006 4. kiadás) (23 országból 200 szakember vett részt)
Szakmai, technikai minőségi feltételek meghatározása alapvető fontosságú Cél: Unios szinten színvonalas, tudományos bizonyítékokon alapuló kritériumok szerint történjenek a regionális és nemzeti emlőrák szűrési programok eredmények értékelése, nemzetközi összehasonlítás
Népegészségügyi onkológiai szűrések – Minőségbiztosítási kézikönyv és módszertani útmutató (2000, 2005)
SZERVEZÉSI, ADMINISZTRÁCIÓS KÖVETELMÉNYEK •
Naprakész lakossági névsor
•
A cél‐populáció informálása (média)
•
Háziorvosok értesítése a szűrésen való részvételeről, talált eredményről ‐ gondozás
•
Pontos adatszolgáltatás
•
Pontos területi rákregiszter ↔ viszonyítási alap •
Morbiditási
•
Mortalitási adatok
Gazdasági érdek
•
A jól felszerelt, szakmailag felkészült centrumok kihasználtak legyenek
•
Optimális szűrőcentrum szám, területi elhelyezkedés, nők számára könnyű elérhetőség
Mammographias szűrés protokoll • • • •
• • • • •
Mammografias emlő szűrővizsgálat menete (anamnaesis, fizikalis vizsgálat , 2 ir. Felvétel – asszisztens végzi) Technikai feltételei Személyi feltételek (orvos ‐ emlődiagnoszikai jártassági vizsga, képzett asszisztens) Szűrésből kiemelt esetek további kiegészítő vizsgálata ‐ diagnosztikus mammographias részlegben zajlik (kiegészítő felvétel, UH vizsgálat, sz.e. emlő MR) Aspiraciós cytológia, core biopszia protokollja Sebészeti protokoll Sugárkezelés szakmai protokollja Igazolt emlőrákos betegek gyógyszeres kezelésének protokollja Minőségellenőrzési protokoll –
STATISZTIKAI ADATLAPOK
A program eredményességének feltétele
•
70%‐os részvételi arány
•
Adatszolgáltatás, eredmények rögzítése
•
folyamatos adminisztráció, monitorozás, információcsere, a szűrőteam részlegei között
TEAM Emlőbizottság, prae‐, postterápias •
A kiszűrt és gyógykezelt betegek gondozása
Mammografias emlőszűrés minőségbiztosítási és teljesítményellenőrzési protokoll
Az első (prevalens) szűrésben legalább háromszor annyi, incidencia (következő) szűrésekben másfélszer annyi emlőrákot fedeznek fel, mint a területi korspecifikus éves tumorgyakorisága szerint várható
70 %‐os részvételiarány
Mammografias emlőszűrés produktum kontrollja (hatásosság bizonyítéka randomizált epidemiologiai vizsgálatból származik ) elvárt • Meghívottak, vizsgálaton 70 % megjelentek száma • Visszahívási arány (gazdaságossági és pszichés ok ) 5‐7 % • Vizsgálat eredményét kódolt formában rögzíteni kell ‐ Mammografia ‐ UH ‐ fizikális vizsgálat ‐ Cytológia, core biopszia
Mammografias emlőszűrés produktum kontrollja hatásosság bizonyítéka randomizált epidemiologiai vizsgálatból származik
•
• • • •
emlőrák szövettani megoszlása ‐ invazív tumor 85‐90 % ‐ in situ tumorok 10‐15 % 15 mm‐nél kisebb invazív carcinómák részaránya 50% felett szövettani „grade 3” tumorok legalább 30%‐a 15 mm‐nél kisebb axilláris nyirokcsomó‐áttétes invazív esetek aránya 30% alatt van szűrés „ballasztja” (intervallum‐rákok, távolmaradók daganatai) minél kisebb
Megjelenési, visszahívási arány mutatói A visszahívottak eredményei kiegészítő vizsgálatok után Első szűrő kör Országos Onkológiai Intézet Meghívott Megjelent Visszahívott Visszahívásból megjelent
Fő
Százalék
Elvárt
35891 13017 728 726
100% 37% 5,6%
50% 70% 7%
71 15 24 107
0,55%
2002-es adatok Ors Inté 87 R 91 0,7% R Fő 20 Cyt. 3
4-5
3
Cyt.4-5 Asp.cyt.visszautasította Corebiopsia Műtétre javasolt
0,82%
Operált esetek histológiával igazolt benignus malignus aránya Fő
Százalék
Megoperált
95
0,73%
Nincs adat
12
Benignus
13
13%
50%
Malignus
82
87%
50%
Incidencia PPV
Elvárt
0,63% 0,87
0,5
Malignus tumorok szövettani megoszlása Az invsív rákok méret szerinti csoportosítása, nyirokcsomó statussal összesítve Fő
Százalék Elvárt
DCIS
8
10%
Invasiv
74
90%
15 mm alatti
39
53%
15 mm feletti
33
44%
N0 invasív
46
62%
70%
N1-2 invasív
28
38%
30%
Nx invasív
10-15%
50%
Invazív tumorok patológiai méret és tumor Grade szerinti megoszlása Gr 1
Gr 2
Gr 3
Összesen
1-9 mm
10
3
1
14
10-14 mm
13
9
3
25
15-20 mm
7
9
3
19
20 mm felett
3
9
2
14
Összesen
33
30
9
72
%-os megoszlás
45
43
12
Korai (DCIS + Grade I. invasív) carcinomak megoszlása 82 eset (100%) 52 (64%) korai carcinoma
Szűrésből kiemelt emlőrákos betegek stadium besorolása Fő
Százalék
St.0
8
10%
St.I.
44
53%
St.II.
25
30%
St.III.
5
6%
St.IV.
1
1%
Szűrési program hatásosságának egyetlen bizonyítéka ha a célbetegségből eredően csökken a halálozás a teljes népességben A mortalitási adatok tükrözik a szűrővizsgálatok eredményességét
További feladatok • Részvételi arány növelése ‐ személyes megszólítás ‐ háziorvos motivációja a prevencióban ‐ egészségnevelés, felvilágosítás
• Adatbazis (lakossági, háziorvosi címlista pontosítása) • Informatikai rendszer fejlesztése az ADATSZOLGÁLTATÁSHOZ
További feladatok
• Szakmai továbbképzés (konferencia, szakirodalom) • Szakmai ajánlások naprakészek legyenek • Emlőrák Multidiszciplinaris Konszenzus Konferencia (2009)
CSAPATMUNKA • • • • •
Radiologus Cytologus Sebész Pathologus Sugárterapia
szakemberek szoros együttműködése
Különösen fontos a korai stádiumban felfedezett emlőtumorok esetében.
A jövő útja • A molekularis és a prediktív epidemiológia legfontosabb feladata az új biomarkerek kutatása és hitelesítése. • Tényleges haszon – ha a validált molekuláris biomerkerek használhatóak lesznek az egészségügyben, szűrő programok részévé válnak.
Köszönöm a figyelmet
