Az egészségbiztosítási rendszerekről nemzetközi összehasonlításban I

Szakcikk

Az egészségbiztosítási rendszerekről – nemzetközi összehasonlításban I. Akkor beszélhetünk egy ország egészségbiztosítási rendszeréről, ha az abban való részvétel az ország polgárainak nagy többsége vagy egésze számára jogszabályban előírt kötelezettség vagy az állampolgárság jogán adott. Az egészségbiztosítási rendszer több mint biztosítási tevékenységet végző biztosító vagy biztosítók együttese, de fő tevékenysége kétségtelenül a biztosítás. Az egészségbiztosítási rendszer részei azon megoldások és szabályok is, melyek lehetővé teszik, hogy tagjaik a számukra szükséges egészségügyi ellátáshoz akkor is hozzájussanak, ha azt fizetőképességük (jövedelmi-vagyoni helyzetük) egyébként nem tenné lehetővé, illetve egyébként fizetőképes tagjaik elkerülhessék a betegség miatti túlzott anyagi megterhelést, amit a kereset elvesztése és/vagy a gyógyítás költsége okoz, hogy így elkerülhessék társadalmi lecsúszásukat.1 Ezt rövidebben úgy szokták megfogalmazni, hogy aki beteg, emiatt ne legyen szegény. Németh György

Az

még nem egészségbiztosítási rendszer, ha egy országban jogszabály alapján működő, állam által felügyelt (egy vagy több) biztosítóval egészségbiztosítási szerződést lehet kötni, sőt az állam erre kötelezi polgárait. Egészségbiztosítási rendszerről akkor beszélhetünk, ha a biztosító (biztosítók) a biztosítási tevékenység mellett tudatosan vállalt jövedelem-újraelosztás hajt (hajtanak) végre a – nem teljesen pontos, de alapjában helyes kifejezéssel – rászorulók támogatására. Ezt nevezzük társadalombiztosításnak. Régebben szociális biztosításnak nevezték, ami a lényeget – a szándék közlésével – pontosan kifejezi, viszont megbélyegző, míg a társadalombiztosítás fogalma semleges. Sajátos magyar megoldásként munkásbiztosítás volt a hivatalos szóhasználat (1928-ig), de miután a szociális biztosítás túlnőtt a munkásságon, fel kellett adni.2 Fontos továbbá megjegyezni, hogy az egészségbiztosítási rendszer (health insurance system) és az egészségügyi rendszer (health system) nem szinonima, hanem két különböző dolog. Az egészségügyi rendszer a gyógyítás-megelőzés intézményeinek együttese, mely két részből áll: a közegészségügyből (hatósági orvosi szolgálat, járványvédelem, élelmiszer-biztonság stb.) és az egészségügyi ellátórendszerből (kórházak, gondozóintézetek, orvosi rendelők stb.). Az egészségbiztosítási rendszer feladata, hogy jogosultság alapján fizessen tagjai – az összes állampolgár vagy azok döntő hányada – egészségügyi rendszerben kapott ellátásáért.3

2 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/5–6.

Az egészségbiztosítási és az egészségügyi rendszer kölcsönösen hat egymásra, de jellemzőbb, hogy az egészségbiztosítási rendszer formálja igényei szerint az egészségügyi rendszert. Például Európa keleti felén a rendelőintézetek, mint a járóbeteg-szakellátás intézményei létét a társadalombiztosítók kényszerítették ki, legyűrve az orvostársadalom ellenállását, míg nyugati felén, ahol az orvostársadalom erőteljesebb ellenállásra volt képes, ott ugyanezt a feladatot a szakorvos (magán)rendelője, a több különböző szakmájú szakorvos társulásával létrejövő csoportpraxis, illetve a kórházak járóbeteg-rendelései töltötték be. Az alapellátásban a körzeti, illetve háziorvosi rendszert szintén a társadalombiztosítók kényszerítették ki, erre előbb Európa keleti, majd évtizedekkel később nyugati felén is sor került.4 Biztosítás versus társadalombiztosítás Mint fentebb említettük, a biztosítás és a társadalombiztosítás között az a különbség, hogy utóbbi esetén létezik jövedelem-újraelosztás (redisztribúció), míg előbbi esetén – természetesen ideáltipikus esetben – nem létezik.5 A társadalombiztosítás a redisztribúció tudatos vállalása, míg biztosítás esetén ez elkerülendő rossz, mely azért létezik, mert a biztosítás ideáltípusa csupán közelíthető, de el nem érhető, viszont törekedni kell rá. Az alábbiakban – mielőtt a társadalombiztosításra térnénk –, ennek okáról

Szakcikk lesz szó. Ehhez a biztosításelméleti alapoktól kell elindulnunk. A biztosító az a biztosítási tevékenység végzésére szakosodott szervezet (a magyar jogban: biztosítóintézet), mely a biztosítási szerződésben meghatározott, a biztosítás időtartama alatt esetlegesen bekövetkező, kárt okozó esemény (biztosítási esemény) ellen bizonyos összeg megfizetésével vagy más szolgáltatás teljesítésével védelmet nyújt (pénzbeli vagy természetbeni biztosítási szolgáltatás) – biztosítási díj fizetése ellenében. A biztosító a biztosítási díj mértékét abból kiindulva és azt követően állapítja meg, hogy matematikai-statisztikai eszközökkel felmérte, mekkora a valószínűsége, hogy biztosítottal megtörténik a biztosítási esemény. Vagyis a biztosítási díj annak függvénye, hogy mekkora a biztosítottban megtestesülő kárvalószínűség (és persze annak is, hogy a szerződő milyen értékű biztosítási szolgáltatásra tart igényt). Ez az egyéni egyenértékűség (individuális ekvivalencia) elve, mely a biztosítottban megtestesülő kárvalószínűségtől függő díjképzés (a kockázatok és díjak összehangolása) során érvényesül. Ha tehát az, hogy A biztosítottal a biztosítási esemény csupán fele akkora valószínűséggel történik meg, mint B biztosítottal, akkor azonos értékű – a biztosítási esemény bekövetkezése esetén a biztosító által nyújtandó – biztosítási szolgáltatásért B biztosított kétszer akkora biztosítási díjat fizet, mint A biztosított. Ha viszont mindketten azonos összegű biztosítási díjat fizetnek, akkor a kétszeres kárvalószínűségű B biztosított feleakkora értékű biztosítási szolgáltatásra lesz jogosult, mint A biztosított, ha netán a biztosítási esemény bekövetkezik. A biztosítást az egyéni egyenértékűség elvének alkalmazása teszi biztosítássá, és ennek köszönhetően a biztosítottak között – ideáltipikus esetben – nem történik redisztribúció, mivel a különbség oka a kárvalószínűség-biztosítási díj reláció miatt kizárólag a véletlen. Időnként szó kerül ugyan biztosítási újraelosztásról, miszerint a biztosító a károsultnak juttatja a kárt nem szenvedett befizetéseit, de közgazdasági értelemben ez nem újraelosztás. Aki biztosítás köt, az egy terméket (a biztosítási szerződést) vásárol, egy opciót: ha a baj megtörténik, a biztosító segítségére siet. E védelmet jelentő termék akkor is használatban van, ha nem történik baj, sőt a biztosított számára ez a kívánatos állapot.6 Azonban a mégoly felkészült aktuáriusokkal rendelkező biztosító is legalább két akadályba ütközik. Az egyik, hogy a kárvalószínűségek becsléséhez szükséges múltbeli adatok általában hiányosan állnak rendelkezésre, de ha nem is ez a helyzet, a jövőre vonatkozóan kell megállapításokat tenni, mely a múltbeli történések viszonylag pontos ismeretében is problémás. A másik, hogy ez a procedúra igen költséges lehet, s egy idő nem kifizetődő megalapozottabb becslésekre törekedni.7 A biztosítónak a minél pontosabb becslésre, a biztosítás ideáltípusához való közelítésre a piaci árverseny miatt van szüksége. Ha alulbecsült kárvalószínűséggel kalkulálja díjait, akkor terméke olcsó és jól eladható lesz, de kárfizetése meghaladhatja díjbevételét, amiben végső soron tönkre is mehet. Ha felülbecsült kárvalószínűséggel kalkulál, akkor díjbevétele meghaladhatja ugyan kárfizetését, és ez magas profitot ígér, csak éppen terméke drága és eladhatatlan lesz, mivel a vásárlók inkább az ideáltipikus biztosítóhoz közelebb lévő konkurensek ugyanazt tudó, de olcsóbb ter-

mékeit vásárolják. Tehát minél közelebb van egy biztosító az ideáltípushoz, annál jobb (biztosítás)szakmailag, mert kevésbé követi el a két lehetséges hibát: a díjképzés során a kárvalószínűség alul- vagy felülbecslését. S az a biztosító sikeresebb üzletileg, mely sikeresebb szakmailag. Mindehhez fontos hozzátenni, hogy a valóságban a biztosítók között igencsak korlátozott az árverseny, már csak azért is, mert ritka a sztenderdizált, könnyen összehasonlítható termék (a biztosítók ügyelnek arra, hogy így legyen). A biztosítók versenye sokkal inkább a goodwill – a megbízhatóságáról, stabilitásáról és pénzügyi erejéről kialakított hitek –, a marketing, az ügynökök stb. versenye, mint árverseny. A társadalombiztosítást abban különbözik a biztosítástól, hogy nem alkalmazzák az egyéni egyenértékűség elvét, az egyén szintjén nem tesznek kísérletet a kárvalószínűség meghatározására, így nincs minek alapján kalkulálni a biztosítási díjat. (Ezért a társadalombiztosítás esetén nem is biztosítási díjról, hanem járulékról beszélnek.8) A társadalombiztosítás úgy értelmezhető, hogy az összes biztosított összes kárát egyszerre becslik, ennek alapján kiszámítják az összes szolgáltatás értékét, majd ezzel elosztják a biztosítottak összes keresetét, amit így kapnak, az lesz – százalékos formában – a keresetarányos járulék mértéke, melyet a biztosítottak, törvény erejénél fogva, fizetni tartoznak. A biztosítás és a társadalombiztosítás tehát abban különbözik egymástól, hogy miként kerül a károk fedezete – az egyéni egyenértékűség elvét alkalmazva biztosítási díj, vagy a kollektív egyenértékűség elvét alkalmazva járulék formájában – kapun belülre. Miután a fedezet kapun belülre került, a biztosító és a társadalombiztosító tevékenysége között nincs, nem lehet különbség. Lássuk, hogy az egyéni egyenértékűség elvének a kollektív egyénértékűség elvével való felcserélése miként eredményez redisztribúciót. Képzeljük el, hogy egy biztosító tökéletes pontossággal képes meghatározni minden egyes biztosítottjának kárvalószínűségét, és ennek alapján kalkulálni biztosítási díját. És képzeljük el, hogy egy társadalombiztosító ugyanazon biztosítottak összességére vonatkozóan képes ugyanilyen tökéletes pontosságra. (Az egyszerűség kedvéért tekintsünk el a két procedúra eltérő költségességétől, melytől a valóságban nem tekinthetnénk el, lévén az egyéni biztosítási díj-megállapítás hatványozottan drágább.) A biztosító és a társadalombiztosító ugyanakkora fedezetet számolt, csak míg ezt a biztosító biztosítási díj, addig a társadalombiztosító járulék formájában gyűjti össze. Vertikális és longitudinális újraelosztás – a szolidaritás két nézőpontból Tételezzük fel, hogy minden biztosított esetén ismerjük biztosítási díját, illetve azt az összeget, melyet járulékként fizetnie kell. Eltekintve attól a ritka véletlentől, hogy a kettő éppen megegyezik, két kimenetel lehetséges. Az egyik, hogy a biztosított több járulékot fizet, mint amekkora biztosítási díjat kellene fizetnie. A másik ennek fordítottja: biztosítási díja több lenne, mint a fizetett járuléka. A fenti adatok birtokában a minden biztosított esetén képesek vagyunk megmondani, hogy biztosítási díja és járuléka miként aránylik egymáshoz. Könnyen belátható, hogy a biztosítási díjak és a járulékok különbségeinek kumulált összege EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/5–6.

| 3

Szakcikk nulla. (A pozitív eltérések kumulált összege azonos a negatív eltérések kumulált összegével.) Azok, akiknek járuléka meghaladja biztosítási díjukat, a kettő közötti összeg mértékével szolidárisak azokkal, akik esetén a helyzet fordított.9 Előbbiek a társadalombiztosítónak többet fizetnek, mint biztosítónak kellene fizetniük, így befizetésük egy része újraosztásra kerül. A konkrét társadalombiztosításban a szolidaritás aránya a pozitív (vagy az azzal megegyező negatív) eltérések kumulált összege és a teljes fedezet hányadosaként számítható. A többi a biztosítási arány: akik a társadalombiztosítónak többet fizetnek, mint biztosítónak kellene fizetniük, azok teljes egészében megfizették biztosítási díjukat, akik esetén a helyzet fordított, azok csupán részlegesen. (A részleges akár nulla is lehet.) A társadalombiztosítás tehát biztosítás-szolidaritás mix, s nincs elméleti akadálya (gyakorlati annál inkább van), hogy pontos arányokat számítsunk. S ennek eredményeként, tételezzük fel, azt kapjuk, hogy egy konkrét egészségbiztosítási rendszer 60%-ban biztosítás és 40%-ban szolidaritás, vagy az arány 50:50%; 40:60% stb.10 Matematikai formában felírva: egy konkrét rendszer x százalékban biztosításon és 100-x százalékban szolidaritáson alapul, de míg lehetséges 100%-ban biztosítási rendszer, 100%-ban szolidaritási rendszer nem létezhet (0 < x <= 100), ugyanis legalább egyvalakinek fizetnie kell. A társadalombiztosítást gyakran illetik szolidáris jelzővel, de ez – közgazdasági értelemben – csak részlegesen jogos. A fentiekben a vertikális újraelosztásról, ennek meghatározott időtartam alatti alakulásáról volt szó. Az újraelosztás vertikálisan értelmezése szerint az alacsony kárvalószínűségű11 járulékfizető aktívak szolidárisak a járulékot már nem fizető, viszont magas kárvalószínűségű nyugdíjas korúakkal, és a járulékot még nem fizető, szintén magas, de a nyugdíjas korúakénál alacsonyabb kárvalószínűségű csecsemő- és kisgyermekkorúakkal, valamint az alacsony, az aktívakénál is alacsonyabb kárvalószínűségű gyermekés fiatalkorúakkal. Ha az állam a még nem és a már nem fizetők helyett járulékot fizet, vagy utóbbiak, a nyugdíjas korúak maguk fizetnek, az újraelosztás mértéke, az egészségbiztosítási rendszerben meglévő szolidaritástartam csökken.12 Az államháztartás egészségbiztosítási rendszeren kívüli részében viszont annyival nő. Csak éppen az államháztartás kapcsán nem szokás és nem is lenne túl sok értelme szolidaritásról beszélni. Ott a közteherviselés méltányosságáról, az adórendszer progresszivitásának fokáról, az adók mértékéről stb. folyik a diskurzus. S ez érthető is: az egészségügyi ellátás magánjószág13, és magánjószág esetén felvethető, hogy mennyiért mennyit kapunk (esetünkben: járulékunkért cserébe mekkora értékű biztosítási védelmet). Közjószág esetén ez nem vethető fel, illetve a kapcsolat csak nagyon közvetett. Az újraelosztás azonban nem csupán vertikálisan, hanem longitudinálisan (horizontálisan) is értelmezhető, sőt ez az értelmezés az, ami egyedül elfogadható. A biztosított keresőkorba lépve előbb az azt megelőző életszakaszának biztosítási díjait fizeti meg utólagosan (ha az állam helyette fizetett, előbb azt, majd biztosítási díjának és az államtól kapott előlegeknek a különbségét törleszti). Ezt letudva aktív kora biztosítási díjait törleszti előbb utólagosan, majd


előre, hogy végül már nyugdíjas korának biztosítási díjait fizesse. (Ha nyugdíjasként járulékfizető, vagy helyette az állam fizeti a járulékot, tekintettel az idős kor magas kárvalószínűségére, az előre fizetés akkor is indokolt.) Ha ismernénk adott személy élete teljes időszakának biztosítási díjait, valamint az összes általa fizetett járulékot (ez utóbbit lehetséges lenne, az előbbi elméleti feltevés), a kettő jelenértékének hányadosából megtudhatnánk, hogy adott személy szolidáris volt-e társadalom többi tagjával, vagy mások szolidaritásának haszonélvezője volt. Ha a biztosítási díjainak jelenértéke kisebb fizetett járulékainak jelenértékénél, akkor szolidáris volt, fordított esetben, amikor a biztosítási díjainak jelenértéke nagyobb fizetett járulékainak jelenértékénél, akkor a szolidaritás haszonélvezője. A vertikális újraelosztással szemben, longitudinális újraelosztás vizsgálatakor nem értelmezhető az egészségbiztosítási rendszer szolidaritástartalma, értelmezhető viszont az egyes generációké, mely legszűkebb értelemben az azonos naptári évben születetteket (évjárat) jelenti. (Véglegeset azonban csak akkor tudunk mondani, amikor a szóban forgó generáció utolsó tagja is meghalt.14) Továbbá a longitudinálisan értelmezett újraelosztás esetén beszélhetünk generációk közötti szolidaritásról. Amennyiben adott generáció élete teljes időszakára vonatkozó biztosítási díjaik jelenértéke meghaladja fizetett járulékaik jelenértékét, akkor az adott generációval az utánuk jövők szolidaritást vállaltak. Ez, értelemszerűen, az adott generáció élete vége felé derül ki, így az adott generációval való szolidaritás mindig az utánuk következő (következők), még keresőkorban lévő generációt (generációkat) terheli. Mivel a legutolsó egy, másfél évszázadban, de különösen az utóbbi néhány évtizedben a gyógyítás hatalmas expanziója zajlott, szinte biztosnak mondható, hogy az egymást váltó generációk mindegyike szolidaritást vállalt az előttük járókkal, azok többet kaptak, mint amennyiért fizettek. Ennek azonban nem okvetlenül kell így lennie. Nyilvánvalóan az lenne a jól konstruált egészségbiztosítási rendszer, melyben az adott generáció által fizetett járulékok jelenértéke megegyezne (legalábbis közel azonos volna) az általuk teljes életük során kapott/igénybe vett egészségügyi ellátások költségeinek jelenértékével. Vagyis csak generáción belüli újraelosztás van, de nincs generációk közötti. Ilyet konstrukció azonban aligha tervezhető. Ha erre történt is volna kísérlet, azt a gyógyítás fejlődése és a mögöttünk hagyott évszázadban jelentősen meghosszabbodó (és nem csupán a csecsemő- és gyermekhalandóság erőteljes javulása által táplált) átlagos élettartam mindenképpen meghiúsította volna. Nem lehet (lehetett) azt mondani egy egész generációnak, hogy a nyugdíjas koruk egészségügyi ellátására járulékfizetés formájában félretett pénz elfogyott („elnézést, nem számítottunk ilyen mértékben növekvő költségekkel és élettartammal”), ezért a továbbiakban nem csupán a kor színvonalának megfelelő, de semmilyen gyógyításban sem részesülnek (hacsak nem fizetnek érte). A társadalombiztosításként működő egészségbiztosítási rendszerek legnagyobb előnye a biztosításhoz képest, hogy kezelni tudja az egészségügyi ellátás legnagyobb fogyasztói, a nyugdíjas korúak egészségügyi ellátását. Erre egyszerűen képtelenség felkészülni. Ezért van az, hogy az Egyesült Államokban, mely közel egy év-

Szakcikk százada ellenáll a kötelező egészségbiztosítás bevezetésének15, azt – a 65 éven felüliek esetén – megvalósította. Az 1965-ben létrehozott Medicare sajátos társadalombiztosítás: az aktív kori járulékfizetésért cserébe 65 éven felül jár ellátás.16 Az időskorúak fent jelzett problémáját másképp ott sem tudták megoldani. A lehetséges megoldások – az elméleti modellek: Bismarck és a Beveridge Az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés lehetőségeinek szélesítése a 19. század utolsó harmadában vált az ez iránt elkötelezettek (elsősorban az egyházak) karitatív magántevékenységéből közügy. Ennek három fő oka volt. Az egyik a társadalom felső rétegeinek önérdeke: bár a járványos fertőző betegségek elsősorban az alsó rétegekben terjedtek, és onnan került ki áldozataik zöme, de elérték a felső rétegeket is, melyek képtelenek voltak a hermetikusan elzárkózni. Mivel a védekezés nem lehetett hatékony csupán közegészségügyi rendszabályokra hagyatkozva, a gyógyítás ügyének felkarolása is elengedhetetlenné vált.17 A másik a nyers nemzeti érdek. E korszakban születnek a nemzetek, alakulnak ki a nemzetállamok, melyek kor darwinista ihletésű politikai közgondolkodása alapján harcban állnak egymással a túlélésért („struggle for life”), ami a nemzethez tartozók egészének helyzetét az államra tartozó problémává teszi. Ennek legfontosabb vonatkozása a katonai erő, mely döntően az általánossá tett hadkötelezettség alapján fegyverbe hívható férfiak számának függvénye. Az egészségügyi viszonyok elmaradottsága a hadra fogható férfiak számát apasztja a magas anyai halálozástól kezdve a magas gyermekhalandóságon át a fiatal férfiak előszeretettel megtámadó, vakságot okozó szembetegségig (trachoma). Lehangoló tapasztalataik birtokában a hadseregek és flották sorozásért felelős tisztjei közül számosan emelték fel hangjukat a közegészségügy és az egészségügyi rendszer fejlesztéséért, sőt szociálpolitikai, de még társadalompolitikai intézkedések meghozatala érdekében is. Végül a harmadik ok az előbb érdekvédelmét, később politikai képviseletét is megteremtő munkásosztály fellépése volt, mely éppen ezt tette társadalomkritikájának egyik központi elemévé. S csak részben gondolt önmagára. A döntően munkásmozgalmi ihletettségű, önszerveződő, változatos formájú betegsegélyző egyletek száma és taglétszáma gyorsan gyarapodott, és lefedte a szervezett munkásság szinte egészét. Az előrelépéshez azonban professzionalizálódásra és a féllegitim körülmények meghaladására volt szükség, ami minimálisan adekvát jogi szabályozást és hatékony, a jogszerűség mellett a szakszerűséget is ellenőrző állami felügyeletet jelent, továbbá a munkaadók támogatását, illetve arra kényszerítésüket. 1. számú táblázat. Bismarcki modell Lefedettség A lakosság döntő hányada biztosított, de lehetséges kívül maradni. Költségek fedezete Nevesített járulék. Az ebből befolyó összeget állami támogatás és/vagy az állam által átvállalt járulékfizetés egészíti ki. Önrész Lehetséges

Az országok három megoldás közül választhattak, az első a másik kettő előzménye volt, de azok mellett is létezhet. Az első megoldás, hogy a társadalom alsó rétegei számára megkönnyítik – ingyenessé vagy olcsóbbá teszik – az egészségügyi ellátáshoz való hozzájutást. Ezt idővel kiegészítette az a törekvés, hogy az önkéntes egészségbiztosítás minél nagyobb lefedettséget érjen el. Sem a bismarcki, sem a beveridge-i modell bevezetése nem volt előzmények nélküli, zöldmezős beruházás; az előzmények nagy részét a bismarcki modellbe – némi felújítás után – beépítették, míg a beveridge-i modellhez szinte az egészet le kellett rombolni. Példámat Magyarországról veszem. Az 1870-es évtized utolsó éveiben és a következő évtizedben kiépült – nem előzmények nélkül – a községi és körorvosi (a körorvos több községből álló egészségügyi kör orvosa), a kerületi orvosi (Budapest) és a városi orvosi intézmény. Ezen orvosok feladata a hozzájuk forduló nincstelenek ingyenes gyógyítása volt, míg a szegények alacsony – a törvényhatóság közgyűlése által elfogadott díjtáblázatban meghatározott – díjazást voltak kötelesek az orvosnak fizetni (többet természetesen fizethettek). Mindezért éves fizetést kaptak, ami annak ellenértéke volt, hogy az orvos nincsteleneknek és a szegényeknek is rendelkezésére áll. Ezek az orvosok egyébként orvosi tevékenységet folytattak (ma magángyakorlatot mondanánk, de akkoriban, a katonaorvosokon kívül csak elenyésző számú orvos számára volt értelmes a kétfajta gyakorlat megkülönböztetése, például a főállású uradalmi, vasúti, gyári, bányaorvosoknak stb.), melynek során betegeikkel szabadon állapodtak meg díjazásukról, és csupán a községi és körorvosokra vonatkozott annyi megkötés, hogy körükben, ha más orvos nincs, pácienst el nem utasíthattak.18 A városokban (fővárosban) ez jól működött: városi/kerületi orvosnak lenni nem csupán fix keresetet jelentett, hanem magas, a praxisukban jól jövedelmező társadalmi és szakmai presztízst. A szegény vidékek községi és körorvosai azonban fix fizetésük mellé keveset kereshettek. Idővel előállt az a helyzet, hogy az orvosok fizetése szegény vidékeken volt a legmagasabb, mégis évekig voltak betöltetlenek az állások, miközben a gazdag vidékek képletesen fizetett állásaira kiírt pályázatokra tömeges volt a jelentkezés. A kórházak esetén ugyanez volt a helyzet. A szegényeket ingyen ápolják, míg a nem szegényeknek napi ápolási díjat kellett fizetniük. A szegények ápolási díját 1876 előtt községük fizette. Ez a kötelezettség 1876-től azon törvényhatóság betegápolási alapjára hárult, melynek területén illetőségi községük fekszik (vármegye), illetve azon törvényhatósági jogú város betegápolási alapjára, mely illetőségi községük. A törvényhatóság a betegápolási alap feltöltésére megyei/városi betegápolási pótadót vetett ki. A rendszer fő problémája az illetőség megállapításának nehézsége volt, amit 1898-ban az Beveridge-i modell A lakosság állampolgári jogon biztosított, nincs lehetőség kívül maradni. Nincs nevesített járulék. A kiadások fedezetét a központi költségvetés adóbevételeiből különítik el. Nincs EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/5–6.

| 5

Szakcikk Országos Betegápolási Alap létrehozásával küszöböltek ki; a betegápolási pótadó kivetése a törvényhozás feladata lett. Az egyes kórházak ápolási díjait a kormányzat hagyta jóvá, s azt úgy számolták ki, hogy tételről tételre végigmentek a kórház fenntartásának költségein az élelmezéstől az orvosok számáig és fizetéséig, s a végösszeget elosztották az ápolási napok (várható) számával.19 Eközben a kormányzat igencsak rigorózus volt, két okból is: egyrészt, hogy a költségvetést minél kisebb összeg terhelje, másrészt, hogy a fizetőképes betegek terheit korlátozza. A fizetőképes betegek ugyanis ugyanakkora napi ápolási díjat fizettek, mint az állam a szegények után.20 Az állam sem ekkor, sem később nem gondoskodott a szegények, mai fogalmat használva: járóbeteg-szakellátásáról. Budapesten az 1920-as évek közepén már kétszáznál több úgynevezett ingyenrendelő működött (vidéken hasonlóra, még nagyvárosban is, csak elvétve akadt példa). Ezeket adományokból tartottak fenn (az egyik legnagyobb adományozó a főváros), a betegektől pénzt, illetve adományt kérni és elfogadni tilos volt, maguk az orvosok ingyen, legfeljebb „kocsipénz” ellenében rendeltek heti néhány órát (a csekély tiszteletdíjuk, a látszat megőrzéséért, közlekedési költségként számolták el). Az ingyenrendelőben való működés az orvosoknak tapasztalat- és gyakorlatszerzést, nevének megismertetését szolgálta abban a reményben, hogy a mégiscsak fizetőképesek vagy később azzá válók az ingyenrendelők kényelmetlensége helyett szívesebben választják az orvos magánrendelőjét, még ha ott fizetni kell is. Magyarországhoz hasonlóan minden fejlett országban kialakultak azok a hivatalos és nem hivatalos formák, melyek a szegényeknek ingyen vagy minimális térítés ellenében elérhetővé tette – bár sok kényelmetlenséggel, de a nem is csak – alapszintű orvosi ellátást. A kormányzati tevékenység arra irányult, hogy a szegények, illetve a közvetlenül a feletti rétegek hozzáférését javítsák. Ez az út azonban idővel, elsősorban társadalompolitikai, okokból, tovább már nem volt járható, s egészségbiztosítási rendszerek létrehozása került napirendre.21 Az újabb időkben viszont már a szakmai okok domináltak. Az önkéntes egészségbiztosításban olyan feszültségek keletkeztek, melyek orvoslásához elkerülhetetlen volt a tagságra kötelezés bevezetése. Meglepőnek hangozhat, de erre alig több mint egy évtizede került csak sor például Svájcban (1995) és Izraelben (1996). A szakirodalom két egészségbiztosítási modellt különböztet meg. Az egyik Bismarck kancelláról kapta nevét, aki 1883-ban a német törvényhozáson keresztülvitte az egészségbiztosítás kötelezővé tételét, és ezzel lerakta a világ első egészségbiztosítási rendszerének alapjait. A másik névadója Beveridge angol szociálpolitikus, aki az 1940-es évek elején a brit kormány felkérésére, a bismarcki modellből kiindulva egy új típust dolgozott ki, melyet közvetlenül a második világháború után, 1946-ban az angol törvényhozás elfogadott. Mindkettő óriási hatást gyakorolt és számos követőre akadt. A szakirodalomban e két modellt, mint „társadalombiztosítási” és mint „állami” rendszert szokás megkülönböztetni, az utóbbihoz még azt is szokás hozzátenni, hogy az előbbivel szemben az „nem biztosítás”. Közgazdasági értelemben mindkettő társadalombiztosítás22, és bár a beveridge-i modellben az állam szerepe kétségte-


lenül nagyobb, ez nem elegendő ok arra, hogy ezt fő megkülönböztető jegyeként tekintsük. Az alábbiakban előbb modellszinten, meglehetősen absztrakt formában, majd történetiségében kerül bemutatásra a két modell. Az elméleti bismarcki modell A bismarcki modellben az aktív népesség számottevő hányadát társadalombiztosítóba lépésre kötelezik, amivel nem csak a belépő, hanem eltartottjai: gyermeke, sok esetben házastársa stb. is biztosítottá válik. A társadalompolitikai cél a megbetegedés kockázata miatt sérülékeny, viszont politikailag-gazdaságilag fontos társadalmi rétegek, illetve foglalkozási csoportok tagjainak, szakmák művelőinek stb. egzisztenciális stabilizálása. Akiket köteleznek, azok elsősorban a munkaviszonyban álló, de meghatározott keresetet (cenzus) el nem érő alkalmazottak, de több évtizedes fejlődés eredményeként a kötelezést a nem munkaviszonyban állók (például önfoglalkoztatókra – birtokos parasztok, mezőgazdasági idénymunkások, kisiparosok, kiskereskedők, kisvállalkozók stb.) többségére is kiterjesztették, illetve a tagságot választhatóvá tették (ez a munkaviszonyban álló, de a cenzus felett keresőkre is vonatkozik). A bismarcki modellben az egészségbiztosítási rendszerből ki lehet maradni; két irányban is. Kimaradnak a legszegényebbek, a társadalom perifériáján élők, akiknek a munkapiaccal nincs vagy instabil a kapcsolatuk, illetve azok, akik olyan sajátos vagy köztes, nem tipikus keresőtevékenységet folytatnak, mely nem beszorítható semmilyen jól körülírható kategóriába. És kimaradnak a jómódúak, a cenzus felett kereső alkalmazottak, illetve a nagy vagyonnal és/vagy jövedelemmel rendelkezők, akiknek anyagi helyzete nem igényli, hogy egzisztenciájukat az egészségbiztosítási rendszertagsággal stabilizálják. (Ez azonban nem okvetlenül jelenti azt, hogy nem kell biztosítottnak lenniük. Sok országban a jómódúak, saját döntésük alapján vagy belépnek egy társadalombiztosítóba, vagy biztosítóval meghatározott tartalmú, legalább a nagy kockázatokra kiterjedő egészségbiztosítási szerződést kell kötniük.) A társadalombiztosítás esetén létezik nevesített, a biztosítottság áraként értelmezhető járulék, mely főszabályként munkabérarányos (tehát lineáris, nem pedig progresszív, mint a legtöbb országban a személyi jövedelemadózás), és a járulékfizetésnek van felső határa (ez nem okvetlenül azonos a kötelező tagság határát jelentő cenzussal). Ez azt fejezi ki, hogy bár a társadalombiztosítás jövedelem-újraelosztó rendszer is, de az újraelosztást a legmagasabb jövedelműek csak korlátozott mértékben táplálják. (A személyi jövedelemadózásban a helyzet fordított: az adófizetésnek nincs felső határa, ellenben az alacsony jövedelműek helyzetét alacsonyabb kulcsokkal és adóleírási lehetőségekkel könnyíthetik.) Több országban a lineáris járulék mellett van fix rész is (például Magyarországon a tételes egészségügyi hozzájárulás), de maga a minimálbér is (ahol létezik) meghatároz minimumjárulékot. E két dolog miatt – minimum és felső korlát – a járulékoltatás degresszív: az alacsonyabb jövedelmű arányaiban többet fizet. Ezt személyi jövedelemadózás esetén joggal lehetne igazságtalannak nevezni, a járulékoltatás azonban, lévén indokai eltérőek, eltérő logikát követ. A járulékot általában munkavállaló és munkáltató is fizeti, a leggyakoribb, hogy (közel) fele-fele arányban. Ez

Szakcikk azonban történelmi termék, mely a konkrét egészségbiztosítási rendszerek kialakulásához, illetve jelentősebb változásaihoz kapcsolódik, s közgazdasági tartalma azonban nincs 23: amit jogi értelemben a munkáltató fizet, azt közgazdasági értelemben a munkavállaló munkajövedelmének része, s ő a járulékfizető. A fele-fele aránytól Izrael (munkaadó nem fizet járulékot) és Franciaország (a járulék kb. 96%-át a munkaadó fizeti) tér el leginkább. Franciaországban 1996 óta, amikor a munkavállalói járulékot adóvá alakították át, ezzel kiterjesztették a nem munkából származó jövedelmekre is, a munkavállalói járulék sajátos szimbólumként maradt meg. A járulékoltatás célja sehol sem az, hogy így biztosítsák az egészségbiztosítási rendszer összes költségét, sőt vannak országok, ahol a kiadások alig fele származik járulékbevételből. Ezért nincs különösebb értelme az egyes országokban alkalmazott járulékok mértékét összehasonlítani, annak meg végképp, hogy az mint oszlik meg a munkáltatók és munkavállalók között.24 Az igazán fontos, hogy az egyes országban a GDP arányában mennyit költenek az egészségügyre. Az elméleti beveridge-i modell Míg a bismarcki modellben a népesség számottevő hányadát társadalombiztosítóba lépésre kötelezik, a beveridge-i modellben az egész népességet biztosítottá nyilvánítják. A társadalompolitikai cél a társadalom minden tagja számára azonos hozzáférést biztosítani az egészségügyi ellátáshoz. A beveridge-i modellben nincs nevesített járulék, a költségeket az állam adóbevételeiből (általános adó) fedezik. Ezt úgy is értelmezhetjük, hogy nem maguk az állampolgárok kötelezettek önmagukat biztosítani, hanem a kormány, illetve a törvényhozás helyettük, de, természetesen az ő adójuk egy részét erre költve – a költségvetésben meghatározott mértékben – egészségbiztosítást vásárol.25 Nevesített járulék hiányában vizsgálhatatlan az egészségbiztosítási rendszer szolidaritástartalma.26 A beveridge-i modellben nincs önrész sem – ezt, szakmailag tévesen, „ingyenesség”-nek szokás mondani a közbeszédben –, mert annak még csekély mértéke is veszélyeztethetné a társadalompolitikai célt. (A bismarcki modellben ez nem kizárt, bár például a német, de a magyar rendszer is önrészmentesként indult.) Továbbá ugyanezen okból nincs mód a rendszeren kívül maradni (opting out)27 még a legmódosabbaknak sem: koldus és királyfi ugyanannak az egészségbiztosítási rendszernek a tagja. A modellnek nem követelménye az egyetlen, állami tulajdonban lévő társadalombiztosító – bár gyakran ezt fő jellemzőjének tekintik –, sőt a társadalombiztosító sem okvetlenül elkülönült szervezet, sok országban közigazgatásba épült. Fontos megjegyeznünk, hogy a beveridge-i modellt, mint a bismarcki modell pozitívan értelmezett szélsőséges változataként is szemlélhetjük. A bismarcki modellt kezdeteitől a taglétszám gyors növekedése, kissé későbbi időponttól pedig a (méret)gazdaságosságra törekvés jegyében a társadalombiztosítók számának csökkenése jellemezte. Ha ez a folyamat végén eljut odáig, ahová mutat: a lakosság 100%-a biztosított, és a koncentráció eredményeként egyetlen társadalombiztosító marad, akkor gyakorlatilag a beveridge-i modellnél vagyunk. Az 1. táblázat összefoglalja a két elméleti modell különbségeit.

A történeti modellek

Németország – a történelmi bismarcki modell 1883. június 15-én a 397 tagú Reichstag, a német parlament – 216 szavazattal 99 ellenében, az utóbbiak között mind a 12 szociáldemokrata képviselővel – elfogadta a munkások kötelező egészségbiztosításáról szóló törvényt. Ezzel a kor liberalizmusának egyik tabuja – miszerint az állam hatalma nem terjedhet odáig, hogy polgárait, illetve a munkaadókat egészségbiztosítási rendszerben való részvételre kötelezhesse – megszűnt tabunak lenni. A nemzetközi hatás szinte azonnali és rendkívüli erejű. A nemzeti munkásmozgalmak ettől kezdve a kontinens legerősebb ipari és kereskedelmi hatalmává váló Németországra hivatkoznak, miközben sűrűn utalnak arra, hogy ennek egy generáció alatti megtörténte és a társadalombiztosítási rendszerek létrehozása között szoros a kapcsolat. Ezt országaik gazdasági és politikai elitje egyre kevésbé söpörhette le, ehelyett az adaptálás gondolatával kellett megbarátkozniuk. Ehhez hasonlóan gyors és erős nemzetközi hatása lesz majd bő félévszázad múlva a Beveridge-jelentésnek, illetve a brit Nemzeti Egészségügyi Szolgálat létrehozásának. Az 1883-as törvényhozási döntésig meglehetősen rögös út vezetett. A 18–19. század fordulójának politikailag meglehetősen széttagolt, gyakorlatilag földrajzi fogalomként létező Németországában megszülettek a betegpénztárakat szabályzó első törvények, illetve ezek váltották fel a középkorba viszonyuló joghagyományt. 1843-ban, már a Német Szövetség időszakában törvény mondta ki a helyi önkormányzatok azon jogát, hogy lakosaiknak a betegpénztári tagságot kötelezővé tegyék. 1849-ben a tagállamok kormányai arra kaptak felhatalmazást, hogy ugyanezt szakmai-foglalkozási csoportoknak előírhassak. Ehhez persze a Német Szövetség két vezető hatalma, Poroszország és Ausztria együttes akarata kellett, s valójában utasítás volt. Ennek alapján 1854-ben e két országban, majd őket követve a többi német államban is kötelezővé tették a bányászok betegpénztári (középkori eredetű, de az 1920-as évek végéig nálunk is használt kifejezéssel: bányatársláda) tagságát. Valójában ekkor született meg az első egészségbiztosítási rendszer. De ennek akkor még nincs nemzetközi hatása, az úgynevezett munkáskérdés csak néhány évtized múlva lesz feszítő társadalmi probléma, a nemzetközi munkásmozgalom születéséig, a szociáldemokrata pártok megalakulásáig pedig még sok év telik el. 1862-ben a frissen hivatalba lépett Otto von Bismarck porosz miniszterelnök ígéretet tett a német munkásmozgalom legtekintélyesebb vezetőjének, Ferdinand Lasselle-nak (aki akkor a porosz törvényhozás tagja volt), hogy a munkásság helyzetét javító szociális intézkedéseket fog hozni. Ezzel a német egység ügyének, illetve az ennek érdekében folytatott fegyverkezés és diplomáciai erőfeszítések támogatására kívánta megnyerni. 1872-ben a munkáskérdésről rendezett berlini nemzetközi kongresszuson a német (és az osztrák) kormány küldöttei arról számoltak be, hogy hazájuk kormánya számára az egészségbiztosítás kötelezővé tétele eldöntött kérdés, már csupán a terhek nagyságát, és a munkaadók és munkavállalók közötti megosztását vizsgálják. Bismarck, már mint az egyesített Németország kancellárja, 1876-ban kísérletet tett az elfogadtatásra, de EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/5–6.

| 7

Szakcikk csupán a betegpénztárak intézményi újraszabályozásáig jutott, a kötelező jelleg kimondása a liberálisok ellenállásán megbukott. Bismarck azonban nem hagyta annyiban. Az I. Vilmos császár ellen 1878-ban és 1879-ben elkövetett sikertelen merényletek ürügyén fellépett a szociáldemokraták ellen, de valódi célja új típusú kormánytöbbség létrehozása volt. Mivel a liberálisok nem voltak hajlandók támogatni a szociáldemokraták politikai jogainak korlátozásáról szóló törvényt, az uralkodóval feloszlattatta a Reichstagot, az új választások eredményeként pedig, a merénylet miatti felháborodásnak köszönhetően, meggyengültek az egyébként is fokozatosan csökkenő befolyású liberálisok.28 Bismarck azonban még így sem lehetett biztos a dolgában, ezért a 84 éves Vilmossal üzenetet intéztetett a törvényhozáshoz (1881. november 17.), melyben az uralkodó császári kötelességeként fontosnak tartotta a „Birodalmi Gyűlésnek szívügyeként ajánlani a munkásság jólétének előmozdítását”, továbbá a „belső békesség fenntartásához új és tartós biztosítékokat, a rászorulóknak pedig – akik ezt joggal elvárhatják – a gyámolítás nagyobb biztonságát és bőségét”.29 Ezt követően Bismarck már nem saját elgondolásai alapján cselekvő kormányfő, hanem az uralkodó akaratának végrehajtója, melynek részleteiről van helye a vitának, de az egészről már nincs. A törvényjavaslat támogatottsága így is alig haladta meg az egyszerű többséget. A szociáldemokrata képviselők pedig, miután megbizonyosodtak, hogy a többség azért biztos, az abban foglaltakat kevesellve nemmel szavaztak. A német egészségbiztosítási rendszer társadalombiztosítói a betegpénztárak (krankenkasse), melyek területi, vállalati és szakmai alapon szerveződtek. A betegpénztárak maguk határozzák meg, hogy a jogszabályban foglalt alapcsomagnál mennyivel nyújtanak többet, és ezért mekkora járulékot kérnek (a törvénybe foglalt korlátokkal). A járulék munkaadók és munkavállalók közötti megoszlását törvény határozta meg. Az 1950-es évek első feléig 2:1 arányban a munkavállalók fizették a nagyobb részt, azt követően 1:1 lett arány.30 A járulékfizetés arányai egyúttal a nonprofit, önkormányzó betegpénztárak igazgatóságában elfoglalt helyek arányát is jelentette, melyeket választással, illetve delegálással töltöttek be. (A hitleri idők kivételével között a betegpénztárakat a kormányzat központilag irányította.) A betegpénztárak száma 1885-ben, lényegében az induláskor 18 776, ami 1913-ig – ez az 1911-ben elfogadott új szabályozás életbe lépésének éve – 21 342. Ez a maximum. Ekkor a politika deklarálja e helyzet egészségtelen voltát, és összeolvadásokra ösztönöz, de a gazdaság koncentrációja is efelé mutat: 1925-ben már csak 7777, 1938-ban pedig 4625 betegpénztár működik. 1950-ben, a II. világháborús vereség után, a kettéosztott ország nyugati felén, a Német Szövetségi Köztársaságban számuk 1992-re csökken, ami 1960-ig szerény mértékben, 2028-ra emelkedik. Ezután lassú csökkenés következik: szűk három évtized múlva, 1987ben 1182 betegpénztár működik.31 Németország újraegyesítését követően számuk szerény mértékben emelkedik, 1993. január 1-jén 1221. A rendszer szegmentáltsága és a méretgazdaságossági problémák egyre feszítőbbek, ezért a kormány összeolvadásra ösztön-


zi-kényszeríti a betegpénztárakat, aminek eredményeként 2004. január 1-jén már csupán 292 betegpénztár volt32, 2005. január 1-én pedig 267. Érdemes egy pillantást vetni az utolsó évtized koncentrációs folyamatára. Az általános regionális betegpénztárak száma az 1993-ban még 269 volt, két év múlva 92, újabb két év elteltével, 1997-ben 18, 1999-ben már csak 17. Ez csak eggyel nagyobb a Német Szövetségi Köztársaság tartományainak számánál.33 A betegpénztárak zömét kitevő vállalati betegpénztárak száma az 1993–2004 közti időszakban szűk harmadára, 744-ről 229-re esett. A szakmai alapon szervezett betegpénztárak ennél is nagyobb arányaiban ritkultak meg, számuk 169-ről 20-ra csökkent, míg a szintén szakmainak tekinthető, a birtokos parasztságot tömörítő mezőgazdasági betegpénztárak száma csupán harmadával, 22-ről 14re. A tengerészeknek és bányászoknak továbbra is egy-egy országos betegpénztáruk van. Az úgynevezett helyettesítő betegpénztárak száma 15-ről 10-re fogyatkozott. E típusról külön is kell szólni. A helyettesítő betegpénztár a német betegpénztári rendszer sajátos eleme. Kezdettől a betegpénztárak alternatívái voltak, szintén önkormányzók, de teljesen a tagok vezetése alatt álltak, akik ezért lemondtak arról, hogy munkaadóik járulékot fizessenek utánuk.34 E betegpénztár-típus nagy népszerűségre tett szert, ami ellentmondott Bismarck szándékainak, aki a betegpénztárak igazgatóságát a munkások vezetői és a munkaadók képviselői közötti konstruktív párbeszéd és együttműködés színterévé kívánta tenni, ezzel tompítva előbbiek forradalmiságát, s növelve utóbbiak szociális érzékenységét. (A szociáldemokraták viszont a helyettesítő-típust favorizálták, és többek között azért nem szavazták meg az 1883-as törvényt, mert kifogásolták a munkaadók jelenlétét az igazgatóságokban.) Ezért az 1890-es években a kormány szűkítette a helyettesítő betegpénztárak létrehozásának lehetőséget és korlátozta a belépésre jogosultak körét, ami miatt a kormány által nem kívánt mellékhatásként ezek az intézmények a szociáldemokrata párt erődítményeivé váltak.35 Erre válaszul a kormány 1901-ben új szabályozást dolgozott ki, amivel célja az egyre nagyobb arányban az egészségbiztosítási rendszer tagjává váló fizetett alkalmazottak (fehérgallérosok) és a szociáldemokraták befolyása alatt álló munkások (kékgallérosok) elválasztása volt. A helyettesítő betegpénztárak tagjainak munkaadói is járulékfizetők, de az igazgatóságban nincs képviseletük. Kékgallérosok nem léphettek helyettesítő betegpénztárba, a fehérgallérosok viszont ezt is választhatják, és választották is. (A vállalat alkalmazottai-tisztviselői beléphettek a munkások számára létrehozott vállalati betegpénztárba, de választhattak egy helyettesítő betegpénztárt is.) A helyettesítő betegpénztárak a fehérgallérosok exkluzív intézményei lettek egészen 1995-ig, 1996-tól viszont (egy 1993-as törvény alapján) bárki beléphet. A helyettesítő pénztárak lettek az utóbbi évtized átlépéseinek fő nyertesei. Az 1883-as törvény elfogadása előtt közvetlenül az önkéntes egészségbiztosítással rendelkezők számát 5–10%ra becsülték. 1885-ben a lakosság 10%-a volt kötelezően biztosított; ez a szám 1913-ban 35%, 1925-ben 51%, 1960ban 83%. Ezzel a gyors növekedés időszaka lezárult, de a növekedésé nem. 1997-ben elérte a 88%, és ezt követően

Szakcikk már nem változott. A dolgozók között a kötelezően biztosítottak aránya ennél kisebb, alig valamivel több, mint háromnegyedük.36 A fennmaradó 12%-ból 10%-nek van magánbiztosítása, 2%-uk pedig katona, rendőr, menekült stb., akik teljes állami ellátásban részesülnek, s csupán 170 ezer fő nem rendelkezik valamilyen biztosítással. (Utóbbiak között nem csupán a gazdagok találhatók, hanem olyan szegények is, akik bele sem kerültek, vagy kiestek az egészségbiztosítási rendszerből, közöttük olyanok, akik egy idő után nem tudták fizetni a magánbiztosítás díját.) A 10%-nyi magánbiztosítottból 6%-nak van teljes egészségbiztosítása, 4%-uknak csak kiegészítő, mivel közalkalmazottként meglehetősen kiterjedt állami ellátásban részesülnek.37 A magánbiztosítók csupán a belépéskor mérhetik fel a biztosítottak kockázatait, utána már nem változtathatnak a kockázati besoroláson.38 Az idők során folyamatosan növekedett a betegpénztárak átlagos taglétszáma. Ez 1885-ben, mai szemmel, döbbenetesen alacsony volt, mindössze 225 fő (ez annyit jelent, hogy ezres nagyságrendben voltak csupán pár tucat taggal működő betegpénztárak!). Az átlagos taglétszám négy évtized alatt megtízszereződött (1925: 2345 fő), a következő negyedszázadban pedig megnégyszereződött és túllépte a tízezret (1950: 10 141 fő). Szűk négy évtized alatt ez is megháromszorozódott. 1987–1997 közötti egy évtizedben elegendő az újabb megháromszorozódáshoz (30 917 főről 91 780 főre). A folyamat itt nem áll meg: 2003-ban a betegpénztárak átlagos taglétszáma már 159 780 fő. A biztosítottak száma, melybe a járulékfizető tagokon kívül a nem kereső házastársak és az eltartott gyermekek is beletartoznak, lényegesen nagyobb a járulékfizető tagok számánál, de arányuk a tagokhoz képest – a házas nők munkába állásával és a gyermekszám csökkenésével – folyamatosan csökkent. A biztosítottak száma 1925-ben 77%-kal, 1960-ban 69%-kal, 2003-ban már csak 42%-kal múlta felül tagok számát. 2004. január 1-jén létező 292 betegpénztárnak 72 millió biztosítottja volt (ebből 50,7 millió tag, a többi hozzátartozó), míg az egészségbiztosítási rendszeren kívül lévő 7,1 millió fő 49 magánbiztosító biztosítottja volt. Az egészségbiztosítási rendszer biztosítottjainak 37%-a regionális, 33%-a helyettesítő, 21%-a vállalati, 6%-a szakmai-foglalkozási betegpénztárhoz tartozott, míg a fennmaradó 4% a mezőgazdasági, a bányász és a tengerész betegpénztárak között oszlott meg.39 A járulék mértéke (melyet nyugdíjasok és munkanélküliek is fizetnek) a rendszer indulásakor mindössze 2% volt, ami az I. világháborúig mindössze 3%-ig emelkedett, majd egy évtized alatt megduplázódott, s közel három évtizedig változatlanul 6% maradt. Az 1950-es években ismét emelkedésnek indult, és 2003-ban már 14,3% volt.40 E járulékmérték átlag, mivel a betegpénztárak törvényben meghatározott határig az alapellátáson felül plusz ellátást is kínálhatnak, ami miatt a betegpénztárak által kért járulékok között néhány tizedszázaléknyi különbség van. Fontos megjegyezni, hogy a járulékokból befolyt összegek az egészségügyi összkiadás 57%-át fedezi41, közel negyedük pedig magánkiadás.42 A járulékfizetésnek létezik felső határa, ez 2006-ban 3562,5 euró (2004: 3487,5, 2005: 3525). A járulékfizetés fel-

ső határa nem azonos azzal a kereseti szinttel, mely alatt a tagság kötelező, ez 2006-ben havi 3937,5 euró (2004: 3862 euró).43 Ez az átlagkeresethez képest meglehetősen alacsony szint, 2003-ban annak mindössze 1,6-szerese. A történelmi mélypont 1987, amikor csupán 1,1-szerese volt, attól kezdve emelkedik. Addig viszont csökkent, bár voltak hullámzások; induláskor még 3,1-szeres volt. Azonban nem szabad megfeledkezni arról, hogy az átlag mindig a tagságra kötelezettek keresetének átlaga, s rendszer kiterjesztése mindig a jobban keresők beengedését jelentette, aminek eredményeként az átlag növekedett. Tehát míg a felső határ az átlagkeresethez viszonyított aránya az 1980-as évek második feléig csökkent, eközben nominálisan és reálértékben egyaránt nőtt.44 Az utóbbi fél évtizedben különösen erőteljesen, mivel a rendszer pénzügyi stabilitása érdekében a kormányzat így kíván gátat venni az önkéntes tagok távozásának. A lakosság 88%-át kitevő biztosítottból 78% kötelezően az, míg 10% köthetne magánbiztosítást is, de inkább egy betegpénztárt választ. (Többségük jövedelme nem sokkal haladja meg a kötelező tagság jövedelemhatárát, általában van eltartott gyermek és/vagy nem dolgozó házastárs, ráadásul tartanak anyagi helyzetük rosszabbra fordulásától, aminek bekövetkezte esetén nem térhetnének vissza betegpénztárba.) A német egészségbiztosítási rendszer létrejöttétől egészen 1923-ig önrész-mentes volt. Ekkor az I. világháború utáni recesszió miatt gyógyszerekre és gyógyászati segédeszközökre 10–20%-os önrészt vezettek be (a munkanélküliek kivételével), amit 1930-ban fix összegű receptdíjra cseréltek, ugyanakkor a járóbeteg-ellátásban vizitdíjat vezettek be, amit később megszüntettek. Az 1990-es évek elejétől mutatkozó finanszírozási problémák felvetették az önrészfizetés súlyának emelését, illetve új területekre történő kiterjesztését. 2004-ben az a járóbeteg-ellátásban három hónapra szóló vizitdíjat vezettek be (10 euró ellenében három hónapig nem kell ugyanannak az orvosnak fizetni, s akkor sem, ha a beteget orvosa irányította magasabb ellátási szintre; a 18 éven aluliak is mentességet kapnak). 2004-től a gyógyszerekért az ár 10%-át, de 5 eurónál mindenképpen, 10-nél viszont nem kell többet fizetni. Ez a konstrukció egy meglehetősen bonyolult, a kiszerelés csomagolás méretétől függő (kis, közepes, nagy) konstrukciót váltott fel. Anglia – a történelmi beveridge-i modell Nagy-Britanniában 1911-ben, Németországot bő negyedszázaddal követve, némi felsőházi közjáték után45, bismarcki típusú kötelező egészségbiztosítási rendszert hozott létre (National Insurance Act); a bevezetéskor a népesség 13-14%-a volt önkéntesen biztosított. A kötelezővé tétel után gyors gyarapodás követezett: az I. világháború végéig, szűk évtized alatt a növekedés 2,5-szeres, elérte 32%-ot. Ekkor lelassult (az 1920-as évek közepén 35%), majd ismét felgyorsult, és a II. világháború előestéjén elérte az 50%-ot. A kontinentális gyakorlattal ellentétben nem voltak biztosítottak a házastársbeli házastársak, csupán a gyermekek.46 A társadalombiztosítók (döntően nonprofit friendly societyk) viszonylag keveset és egyenetlen színvonalon nyújtottak, s kiterjedt volt az önrész. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/5–6.

| 9

Szakcikk A II. világháború kitöréséig a szociális kérdések marginális szerepet játszottak a brit belpolitikában, mivel az a domináns konzervatív pártot, illetve szavazóit nem érdekelte: az angol társadalom tulajdonképpen „két nemzet” (Benjamin Disraeli, 1868-ban és 1874–1880 között miniszterelnök), mely egymás mellett él, de egymástól szinte átléphetetlen társadalmi fallal, kasztszerűen elválasztva, szolidaritáshiányban. Ekkor azonban fordulat következett be. Ennek egyik oka, hogy a háború sikeres megvívása egységkormányt (az úgynevezett háborús kabinet) követelt, melybe a munkáspárt belépett. A másik, ennél fontosabb ok volt, hogy a fronton harcoló hadsereg sorállománya és a hátország munkássága – kétségtelen nemzeti érzésük ellenére – nem érezte magáénak a háborút. Ebben szerepet játszottak az I. világháború veteránjainak háború utáni sorsával kapcsolatos keserű tapasztalatok, valamint az a közöny, amit a háború első honapjaiban a munkásosztály és kispolgárság sorsának rosszabbra fordulásával szemben a középosztály, de főleg a felső rétegek tanúsítottak. Az elégedetlenség mind nyíltabban jelentkezett, amit a német propaganda kellően hangsúlyozott is. Ez a helyzet (társadalom)politikai választ kívánt. Arthur Greenwood, a háború utáni újjáépítés előkészítésével megbízott munkáspárti tárca nélküli miniszter 1941. június 10-én az alsóházban bejelentette, hogy a kormány William Beveridge vezetésével tárcaközi bizottságot nevezett ki azzal a feladattal, hogy tekintse át a szociális rendszereket és tegyen javaslatot fejlesztésükre. (Churchill aláírása, akivel Beveridge az I. világháború előtti időkből személyes jó viszonyt ápolt, aznapi dátummal került kinevezésére.) Beveridge-nél alkalmasabb személyt nem találhattak volna. Jogász és közgazdász volt, aki évtizedek óta szociálpolitikával foglalkozott, már az 1911-es munkanélküli-biztosításról szóló törvényt kidolgozásában is részt vett, sőt az javarészt az ő munkája. Magát liberálisnak vallotta (mai fogalmainkkal szociálliberális; a liberális párt színeiben, 1944–1945ben parlamenti képviselő, mandátumát időközi választáson nyerte), ami akkor a két nagy politikai tömb, a konzervatív párt és a munkáspárt között politikai senkiföldjét jelentette, mivel a liberális párt politikai megsemmisülése, több évtizedes hanyatlás után gyakorlatilag befejezett tény volt.47 Köztes pozíciója miatt mindkét fél megbízott benne, és politikai háttere miatt javaslatait szocializmusnak sem lehetett címkézni (bár volt rá próbálkozás). Az akadémiai és társadalmi életben is elismert név volt. Miniszteriális közszolgálati pályáját befejezve 1919-től a London School of Economics, 1937-től Oxfordi Egyetem professzora, 1924ben megjelent könyvéért bárói címmel tüntették ki (ettől kezdve hivatalosan Sir Beveridge), 1946-től a felsőház tagja. Beveridge másfél éves munkával készítette el 271 oldalas jelentését (hivatalos címe: Social Insurance and Allied Services, a nem hivatalos: Beveridge-report, melyet magyarra előszeretettel fordítottak Beveridge-tervnek, s végül is terv volt), amit több kötetnyi melléklet egészített ki. A jelentést a kormány 1942. december 1-jén nyújtotta be az alsóháznak, de vitája csak 1943. február 16-án kezdődött. Greenwood a munkáspárt radikális szárnya nevében változtatás nélküli elfogadást javasolt, míg a konzervatívok megkérdőjelezték, hogy a háborúból ugyan győztesen, de lerongyolódva kikerülő országban rendelkezésére állhatnak-e a megvaló-


sításhoz szükséges források, ezért a végrehajtás határozatlan időre történő elhalasztását kívánták. (Ez mindenesetre azt tanúsította, hogy a jelentést a napirendről nyíltan levenni már nem lehetett.) A kormány sem állt a terv mellé, de kompromisszumot javasolt: az egészségbiztosítás általánossá tételét és a családi póték bevezetését elfogadta, a szociális minisztérium felállítását a távoli jövőbe tolta ki, míg az öregségi nyugdíjbiztosítás bevezetésére határozottan nemet mondott. A munkáspárti miniszterek többsége, köztük a későbbi miniszterelnök, Clement Attlee és a Nemzeti Egészségügyi Szolgálatot (National Health Service, NHS) majdan létrehozó egészségügyi miniszter, Aneurin Bevin a kormány kompromisszumos javaslatát támogatta, amit a radikálisok nem hagytak annyiban, s azonnali megvalósítást indítványoztak. Sőt Greenwood, a munkáspárt második embere és radikálisainak vezére, hivatalban lévő miniszterként a kormány elleni bizalmatlansági indítvány benyújtására kívánta pártját rávenni, amiről nem minden nehézség nélkül sikerült csak lebeszélni. Végül csupán azt indítványozták, hogy a kormány vállaljon garanciát a jelentésben foglaltak mielőbbi és maradéktalan megvalósítására. Ezt 335:119 (más források szerint 338:121) arányban leszavazták. A munkáspárti képviselők több mint fele saját miniszterei, illetve a párt vezetői ellenében foglalt állást; Greenwood miniszteri tisztségéről lemondott. Az egész világháború alatt nem volt rá példa, hogy ennyi képviselő szavazzon a kormány ellen. Egy 1943-ban végzett közvéleménykutatás szerint a polgárok 95%-a hallott a Beveridgejelentésről, 88%-uk helyeselte, 6% ellenezte, s az alacsony jövedelműek több mint fele vélekedett úgy, hogy a kormány nem vagy nem teljes mértékben fogja megvalósítani az abban foglaltakat.48 A Beveridge-jelentés, mely mögül elkoptak a minisztériumok delegáltjai, így az lényegében a névadó egyszemélyes munkája, azzal lett egy új modell alapja, hogy szerzője felismerte: nem a korábbi rendszer javítására és kiterjesztésére van szükség, hanem a probléma teljes, az alapoktól történő újragondolására. A bismarcki egészségbiztosítási rendszer fejlődésének iránya egyértelműen meghatározható: a társadalom egyre nagyobb hányada lett biztosított, miközben a társadalombiztosítók száma méretgazdaságossági szempontok miatt csökkent, s a kisebb számú biztosító között egyre erősebb lett a koordináció, és nőtt az a társadalmi-politikai igény, hogy szolgáltatásaik tartalma és színvonala ne legyen túlságosan eltérő. Beveridge arra jutott, hogy Angliának nem követnie kell Németországot, hanem egy nagy ugrással elébe kerülni; oda, ahová az idővel, a fejlődés eredményeként maga is el fog jutni. Ez pedig a majdnem teljes lefedettség49, a kisszámú, méretgazdaságos biztosító, valamint az orvosok alkalmazotti státusza. Volt azonban egy speciálisan angol szempontja is: le kívánta rombolni a „két nemzet” közötti válaszfalakat. Ez viszont csak úgy lehetséges, ha egyetlen társadalmi rétegnek sincs módja intézményesen az egészségbiztosítási rendszeren kívül maradni, és ha egyetlen, minden tagjának azonos ellátást nyújtó társadalombiztosító van, s ha nincs az igénybevételt esetlegesen korlátózó önrész. Ha nem így lenne, a válaszfal – ha másutt is – újraépülhetne. Ekkor még nem gondolt arra, hogy az egészségbiztosítási rendszert adóbevételekből finanszírozzák. Járulékot, hetente megvásárolt biztosítási bélyeg formájában, mindenkinek (gyerekeknek,

Szakcikk háziasszonyoknak, munkanélkülieknek, nyugdíjas korúaknak stb.) kellett volna fizetni. Ezt, mint túlságosan bonyolult és drága megoldás, később elvetették. A hitleri Németország felett aratott katonai győzelmet közvetlenül követően, 1945. július 5-én általános választásokat tartottak Nagy-Britanniában, melynek kimenetele nem, legfeljebb aránya tűnt kétségesnek. Azonban a választók a háborút győztesen megvívó, nagy hazai és nemzetközi tekintélyre szert tett miniszterelnök, Winston Churchill konzervatív pártjának megjutalmazása helyett fölényes többséggel Clement Attlee munkáspártját jutatták hatalomra.50 A konzervatívok veresége valójában egyáltalán nem volt váratlan. A választók jövő miatti aggodalma bizonyult döntőnek. Attól tartottak, hogy a konzervatívok képtelenek lesznek megoldani az utóbbi évtizedekben felhalmozódott szociális problémákat. A választási győzelmén maga is meglepődött munkáspárti kormány nem szalasztotta el a ritka történelmi pillanatot. A Beveridge-jelentés volt a sorvezető, a végrehajtás levezénylése pedig Aneurin Bevan egészségügyi miniszterre várt, aki alkalmasnak bizonyult a nem mindennapi feladatra. 1946-ban a biztosítási törvény (National Insurance Act) elfogadtatása még viszonylag sima ügy volt, de az egészségbiztosítási rendszer intézményi megoldásai körül drámai csata bontakozott ki. A Nemzeti Egészségügyi Szolgálatról (National Health Service, NHS) 1946 márciusában a parlamentnek benyújtott törvényjavaslattal szemben a munkáspárti kormánynak nem is annyira a konzervatívokkal, mint inkább az orvostársadalommal és néhány nagyobb önkormányzattal kellett megküzdenie. A dolog könnyebbik része a kórházak államosítása volt. 1938-ban Anglia és Wales területén háromezer kórház működött, közülük kétezer önkormányzati fenntartású, ezer pedig magánkórház (voluntary) volt. A kétezer önkormányzati kórház közül háromszáz nagyméretű elmegyógyintézet, a maradék döntő többsége állandó anyagi gondokkal küzdő kicsi és szegény önkormányzat tulajdona. Az ezer magánkórház közül hétszáz úgynevezett cottage hospital (talán kórházi otthonnak lehetne fordítani), melyet általában a környék egy vagy több (házi)orvosa alapított és működtetett saját praxisa mellett, mintegy másodállásban, s az állandó személyzet ritkán volt több egy főnél, aki egyszerre volt gondnok és műtőasszisztens.51 Csupán háromszáz kórház volt úgynevezett többszakmás, viszont közülük kerültek ki az a néhány, mely magas társadalmi és szakmai presztízzsel bírt és valóban élenjáró volt. A kórházi a rendszer a 19. században még viszonylag jól működött, de a 20. század elejétől a kórházüzem bonyolultabbá válásának és az orvosi műszertechnika fejlődésének költségnövelő hatásával már csak kevés tudott lépést tartani. A kórházak közötti különbségek a háború alatt váltak a széles közvélemény előtt is nyilvánvalóvá, s lett elfogadott az államosítás gondolata, melyet a szakmai közvélemény már az 1930-as évek végén az egyetlen lehetséges kiútnak tartott. A háború befejeződése sem enyhített a gondokon, a kórházi rendszer a pénzügyi összeomlás szélén állt, ezért a kórházak államosítása nem ütközött erős politikai ellenállásba, leszámítva néhány munkáspárti többségű kórházfenntartó nagyváros önkormányzatát, melyek érzelmi okokból ragaszkodtak pénzügyileg stabilabb és hatalmas

helyi erőfeszítésekkel fejlesztett intézményükhöz. Mindebből nyilvánvaló, hogy a kórházak államosítására nagyon is pragmatikus okokból, különösebb ideológiai meggondolások nélkül került sor.52 Az NHS létrehozását, legalábbis abban a formájában, ahogy a kormány a parlament elé terjesztette, leginkább az orvostársadalom sérelmezte. Elsősorban azt kifogásolták, hogy a kormányzat az NHS háziorvosainak fix fizetést szándékozik adni, és betegeiktől nem fogadhatnak el díjazást 53, továbbá vélelmezték, hogy előbb-utóbb szakmai önállóságuk felszámolására törekszik, ami a szabadfoglalkozású orvostársadalmat a fizetett állami hivatalnokká teszi (értelmezésükben süllyeszti), továbbá kifogásolták az orvosi praxisok adásvételének megtiltását. Bevan ragaszkodott az alapelvekhez: az NHS orvosai a betegektől díjazást nem fogadhatnak el, és tilos a praxisok adásvétele, de az orvostársadalom megnyugtatására törvényben garantálta, hogy tevékenységüket a kormányzat adminisztratív eszközökkel nem korlátozza, a (házi)orvosok nem lesznek (állami) alkalmazottak. Bevan feladta a fix fizetést és a kötött rendszer. Javaslata alapján a háziorvosok jövedelme két részből áll: egy fix alapfizetésből és egy pácienseik számától függő részből, amivel a kötött rendszer helyére a betegek szabad háziorvos választása léphetett, egyúttal a háziorvosok is érdekeltté váltak, hogy minél többen őket válasszák.54 Az orvostársadalom és a magasabb jövedelműek a bismarcki modellből ismert cenzust követeltek, de Bevan eltökélten ragaszkodott ahhoz, hogy minden brit állampolgár tag és az ellátás ingyenes legyen. Végül a háziorvosok 90%-a döntött úgy, hogy tevékenységét az NHS keretében folytatja, míg a lakosság 95%-a választott háziorvost. A beveridge-i modell eredeti változata az NHS 1948. július 5-i indulása – melyet az aznapi Times „A tömegek felzárkóztak a középosztályhoz” főcímmel köszöntött – után alig három évig élt. 1950 júniusában kitört a koreai háború, s az Attlee-kormány az ország teherbíró képességét alaposan igénybe vevő fegyverkezési programba kezdett. Az ehhez szükséges források előteremtése érdekében 1951 áprilisában a kormány a pénzügyminiszter javaslatára úgy döntött, hogy az NHS ezentúl a szemüvegek és műfogsorok árának csupán felét támogatja, ami ellen tiltakozásul Bevan egészségügyi és Harold Wilson kereskedelmi miniszter (1964–1970 között miniszterelnök) lemondott. 1952ben 1 schillinges (5 pennys) receptdíjat határoztak meg, a fogorvost felkeresők 1 fontot tartoztak önrészként fizetni. Később ezek az összegek emelkedtek és a gyógyászati segédeszközökre is kiterjedtek, de az NHS bevételeinek ma sem több mint 3,5%-a származik önrészből. Az NHS megszületése óta sok bírálatot kapott, de komolyabb politikai támadás nem érte. A konstrukció megkérdőjelezését a konzervatívok és a munkáspártiak egyaránt visszautasították, még mielőtt, a támadások igazán kibontakozhattak volna. Legutóbb 2007. június 24-én Gordon Brown pénzügyminiszter (néhány nap múlva miniszterelnök) a munkáspárt kongresszusán elmondott beszédében – ekkor vette át Tony Blairtől a pártelnöki tisztet – kijelentette, hogy az NHS a „következő nemzedéknyi időszakban” ingyenes marad az ellátást igénybe vevők számára, a szolgáltatások hozzáférhetőségét pedig „a szükségesség, és nem a fizetési képesség fogja meghatározni”.55 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/5–6.

| 11

Szakcikk Beveridge hatása – az angolszász világ

1. Új-Zéland Az állampolgári jogon járó, általános adóból finanszírozott, beveridge-i elveken nyugvó egészségbiztosítási rendszert első ízben nem Nagy-Britanniában, hanem Új-Zélandon hozták létre 1938-ban. Bár Új-Zéland angolszász állam, a fejlett világhoz tartozik, de nem csupán földrajzi értelemben a világ legeldugottabb sarka, hanem a világpolitika centrumától – mely akkor még egyértelműen Európa jelentette – is távol volt, s ezt az Európát a világégés fenyegetése kötötte le. Így az ott történtek semmiféle szélesebb visszhangra nem találtak. Új-Zéland első munkáspárti kormányának (1935–1949) miniszterelnöke, az ország történelmének egyik legnagyobb formátumú politikusa, M. J. Savage, az országát is alaposan megviselő gazdasági világválság után, 1938-ban törvényt fogadtatott el az egészségbiztosításról (Social Security Act). Mintája az Egyesült Államok Roosevelt elnök New Deal-je keretében 1935-ben elfogadott, azonos neve viselő törvény. Lényeges különbség azonban, hogy Roosevelt, mivel eleve reménytelennek vélte, nem is próbálkozott a társadalombiztosítás keretében egészségbiztosítási rendszert létrehozni – arra majd csak három évtized múlva, az 1960-as évek közepén kerül sor –, addig Savage az állami nyugdíjrendszer mellett erre is képes volt.56 Az egészségbiztosítási rendszernek nem volt saját intézménye, mint Angliában az NHS, az egészségbiztosító feladatait az egészségügyi minisztérium látta el, ami az északeurópai államokkal gyakorlatával mutat hasonlatosságot, sőt az is, ahogy a regionalizáció egy időben szerepet kap. Angliával és az észak-európai államokkal szemben viszont az egészségügyi szolgáltatók nagy része magánvállalkozásként működött, így a rendszer egyszerre volt töredezett és szigorúan központosított. Az ebből eredő problémákat egymást követő, időnként egymásnak ellentmondó reformok sorával próbálták orvosolni. 1983-ban 14 területi egészségügyi bizottságot hoztak létre (Area Health Board), melyek eleinte kizárólag választott tagokból (értsd: helyi önkormányzatok képviselőiből) állnak, később azonban kiegészülnek az egészségügyi miniszter által kinevezett szakemberekkel. 1993-ban a 14 területi egészségügyi bizottság helyébe négy egészségügyi hatóság lépett (Regional Health Authorities), melyeket 1997. június 30-án megszüntetettek, és feladataikat egyetlen szervezet vette át (Health Funding Authority). Az 1983-as reformból annyi maradt, hogy a 14 területi bizottság 1993-ban átalakult az állam tulajdonában lévő egészségügyi intézményeit működtető 23 állami vállalat irányító-felügyelő szervévé, melyeket 1997-ben (részvény)társasággá szerveztek át. A reformok sora ezzel sem ért véget. 2000-ben az egyetlen Egészségügyi Alap Hatóságot (lényegében társadalombiztosító, de a biztosítási tevékenységen kívül egyéb, például közegészségügyi feladatokat is ellátott) 21 kerületi egészségügyi bizottság (District Health Board) váltotta fel, melyek tulajdonosaivá váltak a 23 állami egészségügyi társaságnak. A bizottságok maximum 11 tagból állnak, akik megbízásukat három évre kapják. Ebből 7 főt az önkormányzati választásokkal egyidejűleg választanak (vagyis nem a helyi önkormányzat egyik bizottságáról van szó!), míg 4 főt az egészségügyi mi-


niszter delegál – ezzel a megoldással a politikai legitimáció és a szakértelem egyidejű igényének próbálnak eleget tenni –, s ügyelnek arra, hogy a 11 tag közül legalább két fő a maori őslakosok közül kerüljön ki. (Ha választással nem kerülnek be, akkor az egészségügyi miniszter a delegálásnál tekintettel van e szempontra.) A kerületi egészségügyi bizottságok kötelesek három tanácsadó testületet létrehozni (egyik a közegészségüggyel, másik a kórházakkal, a harmadik a fogyatékosok támogatásával foglalkozik). Az induláskor a járóbeteg- és a kórházi ellátásért, a gyógyszerekért nem kellett fizetni, csupán a fogorvosi és a szemüveggel kapcsolatos szemészeti ellátásért. Azóta a helyzet lényegesen megváltozott, elsősorban az alapellátásban. 1999-ben a lakosság gyógyszerek 24,3%-át, a fogászati ellátás 18,5%-át, az alapellátás 14,8%-át fizette zsebből, ennél magasabb szinten pedig 18,4%-ot. Ez utóbbi magyarázata, hogy akit háziorvos utal tovább, az nem fizet, s az állami kórházakban sem kell fizetni. Azonban a jómódú új-zélandiak előszeretettel fordulnak közvetlenül szakorvoshoz, és állami helyett választanak magánkórházat, amiért hajlandók többet fizetni. (Szemben Angliával, az egészségbiztosítási rendszer ekkor is térít a szolgáltatónak.) Ennek oka a jobb körülmények; a gyógyítás orvosi tartalmának azonossága fontos politikai kérdés, s az állami kórházak és ambulanciák állják a szakmai versenyt. Új-Zélandon az alapellátásban tartják fontosnak az önrészt; az 1990-es évek elején ugyan a szakorvosi és kórházi ellátásban is bevezették, de ezt néhány év múlva eltörölték. Az önrész anyagi terhét az alacsony és közepes jövedelműek számára két konstrukció teszi elviselhetőbbé. A fontosabb az 1992 februárjában bevezetett Community Services Card. Ezt azok, illetve azon családok kérhetik, akiknek jövedelme nem ér el meghatározott szintet (ez egyedülállóak esetén 18 586, míg például egy négytagú családnál 39 089 új-zélandi dollár volt 2001-ben). Az új-zélandiak több mint 40%-ának van ilyen kártyája. A másik konstrukció a High Use Health Card (2001. október 30-án 35 280 fő rendelkezett ilyennel, 55%-uk 60 évesnél idősebb), melyet azon magánszemélyek kaphatnak, akik Community Services Cardra is jogosultak, és az elmúlt 12 hónapban 12-nél többször kellett (házi)orvosukat felkeresni. E kártyák felmutatása önrészmentességet, illetve alacsonyabb önrészt jelent. A különbözetet az állam a szolgáltatoknak megtéríti, de csak az államiaknak. 2. Írország Írországban, mely a britek ellen vívott hosszú és véres küzdelem árán nyerte vissza függetlenségét (1922) és döntően az angolellenességnek köszönhetően a II. világháborúban semleges maradt, a Beveridge-jelentés és annak gyakorlatba ültetése nagy hatás gyakorolt. Az ír kormány 1947-ben és 1949-ben két Fehér Könyvben is a beveridge-i modell szerinti egészségbiztosítási rendszer bevezetését szorgalmazta, de ez az orvostársadalom, a katolikus egyház és a Pénzügyminisztérium heves ellenállásába ütközött. (Az orvostársadalom az alkalmazotti léttől és jövedelmének megcsappanásától, a Pénzügyminisztérium a költségektől tartott, a katolikus egyház kórházai államosítását ellenezte.) De míg Angliában az ellenzőket sikerült meggyőzni, megnyugtatni, illetve leszerelni, Írországban a kormány visszakozott. Ennek fő oka az volt, hogy az ír kormányban,

Szakcikk illetve pártokban nem volt olyan erős a politikai elkötelezettség, mint a II. világháborút végigharcoló, a hazatérő katonáknak jobb világot ígérő britben. A beveridge-i modell bevezetése helyett 1957-ben törvény szabályozta az önkéntes egészségbiztosítást, melyet az állam anyagilag támogatott. 1970-ben nagyon sajátos megoldás született: úgynevezett kétpilléres egészségbiztosítási rendszert hoztak létre. Az új pillérben a lakosság legfeljebb 40%-a, meghatározott egy főre eső jövedelemszintet el nem érő, ezért szociálisan rászorulónak minősülők (alacsony jövedelműek, nyugdíjasok, diákok, gyermekek stb.) kaphatnak olyan egészségügyi kártyát (I. kategória), mely térítésmentes háziorvosi, fogorvosi ellátásra, továbbá állami kórházban kórházi ápolásra és gyógyszerekre jogosít. Az I. kategóriás kártyával rendelkezők aránya ténylegesen sosem érte el a 40%-ot, sőt időnként a 30%-hoz volt közelebb. A II. kategóriás egészségügyi kártyával rendelkezők térítésmentesen csak meghatározott szolgáltatásokra jogosultak, minden más esetben önrészt kell fizetniük, azonban az I. kategóriába tartozókkal ellentétben nem kell háziorvost választaniuk. Az önrésznek van éves felső határa: a háziorvosnál (családonként és személyenként külön), valamint a kórházi (mely 10 napi kórházi tartózkodásnak felel meg). A két kategória két részre osztotta a társadalmat: rászorulókra és nem rászorulókra. A válaszfalon azonban 2005-ben rés keletkezett: a rászorulónak nem minősülők is kaphatnak olyan kártyát, mely általános orvos felkeresésére térítésmentesen jogosít (GP Visit Card). Ezt olyanok igényelhetik, akik jövedelmük alapján nem jogosultak I. kategóriás egészségügyi kártyára, de krónikus betegségük rendszeres orvoslátogatást igényel, s ennek költsége már megterhelő lenne számukra. A magánbiztosítással közvetlenül az ezredforduló előtt a lakosság 47%-a rendelkezett, 4%-nak volt I. kategóriás, 44%-nak II. kategóriás egészségügyi kártyája. Mindez annyit jelent, hogy az I. kategóriába tartózok 13%-ának, a II. kategóriába tartozók 62%-a rendelkezett magánbiztosítással is. (A kategóriák aránya akkor 31–69% volt). A magánbiztosítások több mint 95%-a akut kórházi kezelésre szól, s jellemzően inkább a fiatalabbak, jól keresők az ügyfelek. Az új-zélandi és az ír modell között mai formájukban a hasonlóságok szembetűnők, de az utak nagyon is ellentétes irányból vezettek. Az új-zélandi modell beveridge-i elveken nyugodott, amiből az idők során az önrészre vonatkozókat széles körben feladták, de nagy súlyt helyeztek rászorulók védelmére. (A magánszolgáltatók jelenléte, illetve magas aránya, mint fentebb szó volt róla, nem a beveridge-i modell része, hanem a brit gyakorlat). Írországban a II. világháború után közvetlenül nem sikerült a beveridge-i modellt bevezetni, az 1970-es évek elején létrehozott rendszer elsősorban a szegényellátás intézményesítésén nyugodott, de a megbélyegző-jelleget enyhítette, hogy egyetlen, bár kétfokozatú egészségbiztosítási rendszer része lett az egész társadalom. Ami Írországban a múlt máig élő és feledésre ítélt öröksége, az Új-Zélandon a kényszerűen bevezetett önrész rászorultakat túlzottan megterhelő volta elleni védelem. 3. Ausztrália A II. világháború végigharcoló Ausztráliában a Beveridgejelentés nagy hatást gyakorolt, de az ausztrál társadalom

nem ment át azon a kataklizmán, mint az angol, a háború a messze távolban zajlott, s a társadalmi konfliktusok sohasem voltak olyan élesek. A munkáspárti ausztrál kormány – angol testvérpártját követve – kísérletet tett az univerzális egészségbiztosítási rendszer létrehozására, de elképzeléseinek többszöri kísérlet, nekifutás ellenére is csak tört részét sikerült keresztülvinnie. Az orvosokból, az ellenzéki konzervatív pártokból, sőt az önkéntes betegbiztosítókból létrejött alkalmi koalíció sikerrel állt ellen. (Az orvosok, brit kollégáikhoz hasonlóan, nem akartak elfogadni a fix fizetéses állami alkalmazott-létet, az önkéntes betegbiztosítók felszámolásukat kívánták elkerülni, míg a konzervatívok liberalizmusa a „szocializmus”, a „szocializált egészségügy” előretörésének szegült ellen.) A heves és váltakozó sikerrel folyó, iszapbirkózás-szerű politikai csatározások lezárására 1953-ban került sor. Ez évben fogadta el a parlament az egészségügyi törvényt (National Health Act), mely lényegében összefoglalta mindazt, ami az egymást váltó, különböző összetételű, gyakran egymástól homlokegyenest különböző nézeteket való kormányok jogalkotásából megmaradt. A törvénynek négy fontos része volt. A gyógyszerek ártámogatási rendszere és az állami tulajdonban lévő közkórházakban fizetendő díjak támogatási rendszere (Pharmaceuticals Benefit Scheme, Hospital Benefit Scheme) – e rendelkezések a gyógyszerek és a kórházai kezelés elérhetőségét növelik jelentős mértékben. Az 1951-től működő nyugdíjas egészségbiztosítási rendszer (Pensioner Medical Services) lényegében az egyesült államokbeli, bő évtized múlva elfogadott, a 65 éven felüliek egészségügyi ellátását finanszírozó Medicare megfelelője. Ezt úgy is felfoghatjuk, hogy az 1945 utáni évek kormányai csupán a nyugdíjasok esetén tudták keresztülvinni az univerzális egészségbiztosítási rendszer megteremtését. Végül a kormány támogatta az önkéntes egészségbiztosítás terjedését. Az ekkor kiépült rendszer többé-kevésbe az Egyesült Államok Medicare bevezetése utáni egészségbiztosítási rendszeréhez hasonló. Két évtizedes nyugalom után a viták kiújultak, nem függetlenül attól, hogy az Egyesült Államokban az 1960-as évek létrehozták a Medicare-t és Medisaid-et. Ismét munkáspárti kormány volt az, mely 1972-ben kormányra kerülve az univerzalizmus irányába való továbblépést, nemzeti egészségbiztosítási rendszer létrehozását javasolta. Ez ismét erős ellenállásba ütközött az egészségügyi szakma (közvetlenül 1945 után még csak az orvosok ellenállásával kellett számolni), a magánbiztosítók (melyek szerepe közvetlenül 1945 után még periférikus volt, szerepük azóta növekedett meg) és – továbbra is – az ellenzékben lévő konzervatív pártok részéről. A kormány javaslatát a képviselőház (a parlament alsóháza) elfogadta, de a szenátus (a parlament felsőháza) kétszer is elutasította (1973, 1974), ami az ausztrál törvények szerint új választások kiírását vonta maga után. A választási kampány központi témája az egészségbiztosítási rendszer volt. A választásokon a munkáspárt biztos többséget kapott, így keresztül tudta vinni elképzeléseit. Mindennek eredményeként 1975-ben létrejött a Medibank, és a kezelő szervezeteként megalakult az Egészségbiztosítási Bizottság (Health Insurance Commission; ez hasonlatos a Magyarországon ismert Egészségbiztosítási Alap – Országos Egészségbiztosítási Pénztár kettősségéhez). Minden ausztrál állampolgár biztosított lett, akiket EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/5–6.

| 13

Szakcikk az egészségügyi ellátásuk kapcsán már nem terhel fizetési kötelezettség. (Kivétel a gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök.) Ezzel az ausztrál rendszer az angolhoz vált nagymértékben hasonlatossá. Azonban még ugyanebben az évben megbukott a munkáspárti kormány. Az elfogadott törvényen szinte még meg sem száradt a tinta, épphogy megkezdte működését a Medibank és az Egészségbiztosítási Bizottság, amikor az új, a liberális párt vezette koalíciós kormány több változtatást hajtott végre. A két legfontosabb szorosan összefügg. Az egyik, hogy a magasabb jövedelműeknek lehetővé tették a kívül maradást (opt out), de aki így dönt, annak magánbiztosítóval kell szerződnie. A másik, hogy az egészségbiztosítási rendszer költségeihez való hozzájárulásként egészségbiztosítási járulék került bevezetésre (Health Insurance Levy), melynek mértéke az adózott jövedelem 1,0%-a (1978-tól 1,5%-a), magasabb jövedelműek esetén – ha belül marad – 2,5%. Nyilvánvalóan elsősorban azon magasabb jövedelműeknek érte meg kívül maradni, akik esetén a 1,5%-nyi (1978-tól 1,0%-nyi) pluszadó meghaladhatja a magánbiztosító által kért biztosítási díjat. A kívül maradás lehetőségének megteremtésével az ausztrálok alig egy év után szakítottak az angol modellel, de nem tértek vissza az amerikaihoz. E változásba a munkáspárt belenyugodott, így a rendszer megőrzésében és fejlesztésében – Angliához hasonlóan – eleinte hallgatólagos, később pedig, máig érvényesen, deklarált konszenzus jött létre az alapvetően bipoláris politikai rendszer legfontosabb túloldali szereplőjével, a liberális párttal, mely csupán 1996-ban, 13 évi ellenzéki lét után, választási kampány idején tartotta fontosnak egyértelmű támogatásáról biztosítani az egészségbiztosítási rendszert, elutasítva az amerikai modell felé való elmozdulást. Akkori választási győzelmében ennek nem kis szerepe volt. Az ausztrál modell a bismarcki modelltől átvette a kívül maradás lehetőségét, engedve ezzel a liberálisok nyomásának, akik számára ideológiai alaptétel a kívül maradás joga. A bismarcki modellel ellentétben viszont a kívül maradók adóikkal jelentősen hozzájárulnak a rendszer fenntartásához. A kívül maradás lehetőségének megteremtése érdekében a beveridge-i modelltől idegen nevesített, de gyakorlatilag szimbolikus mértékű (az innen származó bevétel sosem érte el az összkiadás ötödét) járulékot kellett bevezetni, hogy legyen, amit a kívül maradó kívül maradásért cserébe nem fizet. Bár a munkáspárt szívügyének tekintette és körömszakadtáig harcolt a bismarcki elveken alapuló egészségbiztosításért, a munkáspárt volt az, mely a növekvő anyagi terhekkel szembesülve feladta a térítésmentességet. 1984-től az állampolgárok az általuk igénybe vett ellátás kormányzat által meghatározott legkisebb árának 15%-át fizetik, míg 85%-ot a Medicare. A szolgáltató azonban kérhet többet is, de akkor is csupán az alapár 85%-át kapja, s aki a pluszt nem vállalja, az másik szolgáltatót választ. (Bulk-billing; Magyarországon a fakultatív co-payment megnevezés tűnik meghonosodni.) Mindez csupán a járóbeteg-ellátásban érvényes, a közkórházi ellátás teljesen ingyenes maradt, viszont nincs szabad orvosválasztás. Aki jobb kórházi elhelyezést szeretne és/vagy orvost kíván választani, esetleg a várólistákat megkerülni, illetve gyorsabban hozzájutni az ellátáshoz, az az alapár 15%-ot fizeti zsebből, vagy ki-


egészítő biztosítást köt. A magánkórházakban a teljes árat kellett fizetni, egészen 1987-ig. Akkor lehetővé vált, hogy a Medicare magánkórházban igénybe vett ellátást is térítsen, de csupán 75%-ban. A 2000-es évek eleje óta néhány meghatározott esetben a háziorvosként tevékenykedő általános orvosok 85% helyett 100%-os térítést kapnak. 4. Egyesült Államok Az Egyesült Államokban hat kísérlet történt egészségbiztosítási rendszer létrehozására – az 1910-es évek második felében, az 1930-as évek közepén, az 1940-es évek második felében, az 1960-as évek első felében, az 1970-es években, végül az 1992–1993-ban –, de ezek közül csupán egy volt sikeres: a 65 évnél idősebbek társadalombiztosítása, a Medicare 1965. évi létrehozása. Ugyanebben az évben jött létre a Medicaid, a szövetségi állam egészségügyi segélyrendszere, mely meghatározott jövedelmi szint alattiak egészségügyi ellátásáról gondoskodik. Az első kísérletre azt követően került sor, hogy NagyBritannia 1911-ben bismarcki mintára kötelező tagságon alapuló egészségbiztosítási rendszert vezetett be. E lépés hatalmas társadalmi-politikai visszhangra talált, amiben fontos szerepet játszott, hogy a hanyatló Anglia még ekkor is az Egyesült Államok mintaországa, de ennél is fontosabb volt, hogy a feltételek ekkorra értek be, erre az időre alakult ki a befogadó közeg; az 1883-as évek német társadalombiztosítási törvényhozása a tengerentúl még keveseket hozott lázba. A politikai elit egyre több tagja vélekedett úgy, hogy az országnak szociális reformokra – beleértve kötelező egészségbiztosítási rendszer létrehozását is – van szüksége. A két hagyományos párt, a republikánusok és demokraták képtelenek voltak e gondolatok befogadására, így feltűnhetett egy harmadik erő, mely e programot felvállalva az 1912. évi elnökválasztáson a szavazatok 27,4%át volt képes összegyűjteni (elnökjelöltjük az 1901–1909 közötti időszak republikánus elnöke, Theodore Roosevelt volt). Bár az Egyesült Államok történetében harmadik párt soha ennyi szavazatot még nem kapott, a progresszív párt hamarosan eltűnt a politika színpadáról, történelmi epizódszerepe csupán a reformok igényét jelezte. Örökségét a brit mintájú, nem marxista szocialista párt vette át, mely ugyanazon évben a kongresszusi választásokon 6% szavazatot kapott, mely nem sokkal volt kevesebb, mint a brit munkáspárt 1910-es 6,4%-a. Csakhogy míg utóbbi ezzel az eredménnyel 42 helyett szerzett a londoni parlamentben, amivel jelentősen befolyásolta az 1911-es törvény megszületését és a későbbi fejleményeket, addig amerikai elvtársaiknak egyetlen egy hely sem jutott a washingtoni kongresszusban. És míg az angol munkáspárt évtizedek alatt a liberális párt helyére lépve a szintén kétpólusú brit rendszer egyik oldala lett, addig hasonló folyamat az amerikai politikai rendszerben meg sem tudott indulni. Végül a demokraták voltak azok, akik – erősen korlátozott mértékben ugyan, de mégis – felvállalták a szocialista-szociáldemokrata eszmeiséget, és a 20. század minden ez irányú kezdeményezése tőlük indul.57 A progresszív párt keltette hullámokon megalakult az American Association for Labor Legislation (AALL) nevű szervezet, mely 1916-ban, a brit és német példára hivatkozva kampányt indított országosan és a tagállamokban, utóbbiak közül sokban annyit sikerült elérni, hogy a helyi

Szakcikk törvényhozások bizottságot küldjenek ki a kérdés tanulmányozására, de hosszabb-rövidebb idő után mindegyik arra a következetésre jutott, hogy a bevezetést nem ajánlja. A küzdelem különösen azt követően durvult el, hogy ország belépett az I. világháborúba, és Oroszországban a bolsevikok vették át a hatalmat (1917). Az AALL-t a javaslat fő ellenzői, a munkaadók szervezetei és orvosszövetség (American Medical Association, AMA) bolsevik- és németbarátsággal vádolták (miközben a britekről nem ejtettek szót). A kampány 1920-ra mindenütt kifulladt. Az 1920-as évek prosperitását követő gazdasági világválság igen súlyosan érintette az országot, minden fejlemény társadalmi-gazdasági reformok után kiáltott. 1932-ben a demokrata párti Franklin D. Roosevelt került az elnöki székbe, aki meggyőző kongresszusi többségére támaszkodva késlekedés nélkül hozzákezdett New Deal néven ismertté vált programja megvalósításához. Ennek egyik eleme a Social Security létrehozása volt, mely alatt nem csupán az állami nyugdíjrendszert értette, hanem az egészségbiztosítási rendszert is. Az orvosszövetség azonban olyan erősen támadást intézett a gondolat, majd a készülő törvénytervezet ellen, hogy Roosevelt 1934-ben visszakozott, azt végül nem terjesztette a kongresszus elé. Fontosabbnak a nyugdíjügyet tartotta, ezért el kívánta kerülni, hogy a kötelező egészségbiztosítás esetleges kongresszusi bukása azt is magával rántsa. A törvény 1935-ben megszületett, és azóta Amerikában társadalombiztosítás alatt kizárólag az állami nyugdíjrendszert értik. Roosevelt eredeti elgondolása szerinti, a kötelező egészségbiztosítást is tartalmazó társadalombiztosítási rendszert Új-Zélandon fogadnak majd el 1938-ban. A II. világháború alatt ismét megfogalmazódott a gondolat, többek között annak köszönhetően, hogy meglehetősen sok fiatal férfit kellett egészségügyi okból fegyverforgatásra alkalmatlannak minősíteni. Az elfogadottság, összefüggésben a háborúval is, rendkívüli módon megnőtt: egy 1942-es közvélemény-kutatás szerint 4-ből 3-an támogatják a kötelező egészségbiztosítást. Az emberek ekkor szembesültek először élesen az egészségbiztosítás szükségességével, mert míg 1940-ben csupán 12 millióan, 1945-ben már 32 millióan, 1950-ben pedig 76,6 millióan rendelkeztek magán-egészségbiztosítással. A háború után, már a Roosevelt örökébe lépő Henry Truman elnöksége idején, tudtával és támogatásával ambiciózus tervek készültek az 1935-ben megkezdett mű befejezésére, de azokat nem igyekezett a politika napirendre tűzni, s az erre irányuló politikai nyomás sem volt különösebben erős. Azonban ez lett az egyik fő témája 1948-as elnökválasztási kampánynak. Trumant megválasztották, és a demokraták ismét meggyőző többséget kaptak a kongresszusban, de terveit ennek ellenére nem tudta keresztülvinni. Az akadályt most nem annyira a társadalmi ellenállás jelentette, hanem a republikánusok és az ország déli államait képviselő demokraták koalíciója, melynek létrehozásában az AMA sok millió dollárba kerülő lobbitevékenysége nem elhanyagolható szerepet játszott, és a hidegháború kezdetén nagyon sokaknak tűnt meggyőző érvnek, hogy a kötelező egészségbiztosítás a szocializmus felé tett lépés. Truman 1950-ben hivatalosan is visszakozott. A republikánusok uralta 1950-as évek után, a Kennedy elnök meggyilkolása miatt alelnökként helyébe lépett

Lyndon B. Johnson 1964-es megválasztásával érkezik el az újabb lehetőség, amit a demokrata párt belső erőviszonyainak átrendezése erősít: a déliek meggyengültek, a vezetést az északiak tartják kezükben. A sorozatos kudarcokból Johnson azt a következtetést vonta le, hogy inkább kevesebbet igyekezzen markolni. A Medicare kötelező egészségbiztosítási rendszer, de csak a 65 éven felülieknek, akik aktív korukban járulékot fizetnek, s ezért nyugdíjas korukban biztosítottak lesznek. Egy ilyen életkorfüggő konstrukció létjogosultsága nehezebben vitatható, a támogatók jól meghatározhatók és könnyen megszólíthatók, ráadásul politikai súlyuk növekvő. Sok demokrata gondolkodott úgy, hogy – szemben a bismarcki modellel, mely az egyes társadalmi rétegeket, a munkásságon kezdve, fokozatosan vonta be – az amerikai egészségbiztosítási rendszer kiterjedését az életkor vezérli majd.58 Már a névválasztásban is taktikai szempontok játszottak szerepet: Johnson szakított azzal, hogy a Social Security kiterjesztéséről, az 1935-ben be nem fejezett építmény befejezéséről beszéljen. Ráadásul a Medicare-t egy szociális programmal, a Medicaid-del kötötte össze, amit elvi alapon nem, csupán költségvetési okokból lehetett ellenezni, ami viszont a Medicare-rel szemben fel nem hozható, mivel a jövendő biztosítottak egyúttal járulékfizetők. Az 1970-as években több kisebb és végül sikertelennek bizonyuló kísérlet történik a Medicare-rel ütött rést tágítására, azt mégis eredménynek kell elkönyvelni, hogy a Medicare-t fokozatosan erősítik, bővítik, s számottevő politikai erő létjogosultságát nem kérdőjelezi meg. S kudarcok pozitív hozadéka az, hogy mintegy kompromisszumként az önkéntes biztosítás támogatottsága, szabályozottsága, fogyasztóvédelme stb. erősödik. Az 1990-es évek elején a kérdés újból a politikai napirendjére került, igencsak sajátos módon. A demokrata Harris Wofford 1991-ben, időközi választáson versenybe szállt Pennsylvnia egyik, légiszerencsétlenségben elhunyt szenátorának helyéért. Ellenfele az állam volt kormányzója, majd a Reagan- és Bush-adminisztráció főállamügyésze, ismert és népszerű közszereplő, aki kezdetben negyvenszázalékos különbséggel vezetett. Wofford kampányának középpontjába az univerzális egészségbiztosítás bevezetését helyezte, aminek olyan széles és nem várt hatása lett, hogy képes volt megfordítani az eredményt. A történteknek messzemenő következményei lettek. Bill Clinton 1992-es választási kampányát nagymértékben erre (és a gazdaság állapotára) építette, s legyőzte a hivatalban lévő, ráadásul az Irak elleni háborúban győztes George W. Bush elnököt. Clinton 1992–1993-as kísérlete azonban viszonylag gyorsan megbukott, aminek az ellenérdekeltek ellenálláson kívül az is oka volt, hogy a társadalmi támogatottság is csökkent. A recesszió után fellendülés következett, és helyzet jobbra fordulása miatt egyre kevesebben érezték szükségét az állam radikális megnövekvő szerepvállalásának. Napjainkban az Egyesült Államokban színvonalas, jól működő, de csupán a 65 éven felülieknek biztosítási jogviszonyt adó kötelező egészségbiztosítási rendszer működik. Az önkéntes egészségbiztosítással nem rendelkezők 40 milliós tömege – mely a gazdaság prosperálása idején némileg csökken, recesszióban viszont nő – bármikor politikai kérdéssé válhat, ahogy az alulbiztosítás még nagyobb tömegeket nyomasztó problémája. Azonban egyre inkább EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/5–6.

| 15

Szakcikk nem ez a legnagyobb gond, hanem az alulbiztosítottság és a biztosítási díjak emelkedése. Az Egyesült Államok egészségügye közismerten a világon a legdrágább, melyre már a GDP közel 15%-át fordítják, ennek közel felét a kormány. A gyorsan emelkedő biztosítási díjak kifizetése egyre nagyobb gondot jelent a középosztályhoz tartozóknak is, különös tekintettel arra, hogy az utóbbi évtizedek gazdasági növekedésének haszna szinte kizárólagosan a felsőbb rétegeknél koncentrálódik, és a mai harmincéveseknek azzal kell szembesülniük, hogy reálértékben nem keresnek annyit, mint szüleik generációja.59 Ez a helyzet a globalizáció következtében állt elő, és azzal fenyeget, hogy szétfeszíti azt a társadalmat, mely egyébként jól viseli az éles társadalmi különbségeket. Új fejleménynek tekinthető, hogy sok nagyvállalat is egyre inkább terhesnek érzi az egészségbiztosítókkal folyó éves alkut, a biztosítási díjaknak az inflációnál és a béreknél gyorsabb növekedését, s egyre inkább hajlandó elfogadni a kötelező egészségbiztosítás kiterjesztését. Semmiképpen sem véletlen, hogy a demokraták 2008. évi elnökjelölt-választó kampányában a kérdés ismét központi szerepet kapott. Források 1. Közgazdaságtan nyelvén: a gyógyítás és megszokott életvitelük fenntartása között ne legyen trade off. Persze a betegség mindenképpen anyagi veszteség, de nem mindegy, hogy mekkora. 2. Az angol Social Insurance, a német Sozialversicherung fogalmából a biztosítás jelzõjét kétféleképpen lehet magyarra fordítani: a latin eredetet õrizve „szociális”-nak, vagy magyarosított formában „társadalmi”-nak. Ezek eleinte szinonimák voltak, késõbb azonban eltérõ jelentést vették fel, így ma a „társadalmi” az egészre utal, míg a „szociális” csupán annak alsó szegmensére (vö. társadalmi probléma versus szociális probléma). A társadalombiztosítás fogalma 1928-ban jelent meg elõször törvényben (1928. évi XL. tv.), amikor a „fõbiztosító”-ként mûködõ Országos Munkásbiztosító Intézet nevét Országos Társadalombiztosító Intézetre változtatták. 3. A határok bizonytalanok: az egészségpolitika közegészségügyi feladattá nyilváníthat egyes gyógyító tevékenységeket. Ez a tbc esetén a közegészségügyi érvekkel jól indokolható, a nemi betegségek esetén kevésbé, az anya- és csecsemõvédelem esetén egyáltalán nem. Utóbbi esetén az indok nyilvánvalóan népesedéspolitikai. 4. Fontos hangsúlyozni, hogy a folyamat már fél évszázaddal 1945, a térség szovjet érdekszférába kerülése elõtt megkezdõdött, de a pragmatikus fejlõdés eredményeként kialakult modell csak azt követõen kapott ideológiai alátámasztást és „szocialista” jelzõt. 5. Csaba Iván közvetlenül a rendszerváltás után megjelent tanulmányában (lásd Irodalomjegyzék) már tárgyalta a kérdést, az általa ott elmondottak nagyobb részével egyetértek. De tévesnek tartom például, ezért magam nem is használom a


6.

7.

8.

9.

magánbiztosítás, s az ennek szinonimájaként használatos üzleti biztosítás kifejezést. Fontosnak tartom viszont felidézni jövõbelátó és tökéletesen beigazolódott sorait: „A rendszerváltás újfajta voluntarizmussal fenyeget. Félõ, hogy intézményi reformjainkat aktuális divathullámok determinálják. A piaci retorika át nem gondolt közhelyei általános vélemény rangjára emelkednek, akadályozva e rendkívül bonyolult intézmény valódi megértését.” A rendszerváltás elõestéjén született Király Júlia tanulmánya (lásd Irodalomjegyzék), mely a társadalombiztosítás és a (magán)biztosítás különbségét a kollektív és az egyéni racionalitás különbségeként tárgyalja, s mely szerint a reform „lényege a nyílt elmozdulás az állami racionalitástól az egyéni racionalitás irányába”. (201.o.). Ez tévút. Csaba Iván sajnálatos módon nem tárgyalta, irodalomjegyzékében sem szerepel. A tárgyról magyar nyelven Atkinson tanulmánya a legterjedelmesebb (lásd Irodalomjegyzék). A két évtizede megjelent írás közgazdasági vonatkozásai felett némileg eljárt az idõ, újraírása a szociálpolitikai gondolkodás közgazdasági megalapozása érdekében fölöttébb szükséges volna. Problémát jelent, hogy a tanulmányt csupán fordították, de nem adaptálták magyarra, így megértése nem könnyû. A biztosításszakmai alapszabály, hogy csak olyan káresemény ellen szabad védelmet ajánlani, melynek bekövetkeztében a biztosított ellenérdekelt. Ha számára is az a legkedvezõbb, hogy a káresemény nem következik be. Példaként nézzük a cascót. Ennek díját a biztosítók általában három dolog alapján határozzák meg: kié személygépkocsi (férfi–nõ, hány éves), és az hol él (Budapest–vidék), milyen típusú (mennyire gyors és erõs, ebbõl következõen mennyire drága, és esetleg az, hogy hány éves). Tapasztalatuk az, hogy a drága autóval rendelkezõ fiatal budapesti férfiak jelentik a legnagyobb, míg a régebbi típussal rendelkezõ középkorú vidéki nõk a legkisebb baleseti kockázatot. Ezek az információk könnyen megszerezhetõk és egyértelmûek. A kockázatbecslés nyilvánvalóan pontosabb lehetne speciális pszichológiai teszt elvégzése és értékelése után, de ez oly mértékben drága, hogy inkább lemondanak róla. Akárcsak az angolban. A biztosítási díj premium, társadalombiztosításról szólva a contribution a használatos, ami hozzájárulást jelent, de magyarra járulékként fordítják. A hozzájárulás pontosabban kifejezi a közgazdasági tartalmat: aki hozzájárul, az nem egy termék árát fizeti, hanem az egészségbiztosítási rendszer fenntartását támogatja. Közgazdasági értelemben akkor beszélhetünk szolidaritásról, ha jövedelem-újraelosztás történik. Ez azonban a szolidaritásnak csupán szükséges, de nem elégséges feltétele. Számít az irány is: az újraelosztásnak a magasabb jövedelmûtõl az alacsonyabb jövedelmû felé kell irányulnia. Ellenkezõ esetben perverz újraelosztás történik. Közgazdasági értelemben nem tekinthetõ szolidaritásnak, ha alacsonyabb jövedelmûek magasabb jövedelmûeket

Szakcikk 10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

„támogatnak”. Nem közgazdasági értelemben azonban létezhet ilyen irányú szolidaritás. Az arány a jövedelemegyenlõtlenség függvénye. Minél nagyobb a jövedelemegyenlõtlenség, annál nagyobb a szolidaritás kell a rendszer fenntartásához. Fontos megjegyezni, hogy a szolidaritás haszonélvezõi és a terheit viselõk száma nagyon különbözõ lehet a jövedelemeloszlástól függõen. Bár a kárvalószínûség pontos szakkifejezés, az egészségbiztosítással összefüggésben visszatetszést kelthet; a megbetegedést nem igazán illõ a biztosítottban esett kárként tekinteni. Az alábbiakat célszerûbb úgy felfogni, hogy az egyes nagy korcsoportok egészségügyi ellátására mennyit kénytelen költeni a (társadalom)biztosító. Magyarországon 2006-ig az elõbbi helyzet volt érvényben (az aktív kor elõttiek és utániak nem fizettek járulékot), 2007-tõl viszont helyettük az állam fizet, lényegében az addig tudatosan vállalt hiányt alakították állami támogatássá, és ezt minõsítették járulékfizetéssé. Anélkül azonban, hogy konkrét járulékösszegeket határoztak volna meg. Például Szlovákiában törvény mondja ki, hogy az állam a gyermekek, a nyugdíjasok, a gyesen lévõ anyák stb. helyett egészségbiztosítási járulék címén a két évvel korábbi átlagbér 4%-át fizeti, miközben az aktívak 14%-ot fizetnek. Ezt a kormány 2007 elsõ négy hónapjára, saját hatáskörben, 5%-ra emelte, amivel 2,1 milliárd koronával több került az egészségbiztosítókhoz. Fõszabályként. A közegészségügy közjószág (járványok elleni védelem, szemétszállítás, víztisztaság, szennyvízelvezetés, élelmiszer-biztonság stb.), ami csak kevés egészségügyi ellátásról mondhat el (közveszélyes elme- és idegbetegek, fertõzõ betegek gyógyítása stb.). Persze már jóval azelõtt is lehetnek megalapozott becslések. Ezeket kisszámú nagyon idõs aligha tudja felborítani. Az ezt célzó elsõ politikai kampány még 1915–1920 között zajlott: 16 tagállam törvényhozását sikerült a kérdés vizsgálatára rávenni, de a bevezetést végül mindegyik elutasította. A legutolsó napjainkban, a 2008. évi elnökválasztásra készülõ demokrata pártból indul. Legismertebb harcosa a demokrata párt elnökjelölt-jelöltje, Hillary Clinton. Az 1992–2000 közötti elnök, Bill Clinton felesége 1993-ban kormányzati megbízatásból kidolgozta a kötelezõ egészségbiztosítási rendszer tervét, de az még ugyanabban az évben, fõleg a for-profit egészségbiztosítók (az ún. HMO-k) ellenállásán megbukott. A Medicare valamivel több, mint 40 millió, 65 évesnél idõsebb amerikai társadalombiztosítója. A Medicare, mint kormányügynökség, a kormány megbízásából más feladatokat is ellát. A korai kapitalizmusban a városi nyomortelepek példátlan növekedése, a felerõsödõ migráció, a nemzetközi kereskedelem fellendülése a helyzet romlását okozta a megelõzõ évtizedekhez, évszázadokhoz képest.

18. Lásd a közegészségügy rendezésérõl szóló 1876. évi XIV. törvényt. 19. Lásd 1902. évi 135 000. B.M. sz. szabályrendeletet. 20. Lásd a nyilvános betegápolás költségei fedezésérõl szóló 1875. évi III. tv. és a címében egy szótagnyival hosszabb nyilvános betegápolás költségeinek fedezésérõl szóló 1898. évi CXXI. tv. Az 1875. évi törvény nem szegényekrõl, hanem vagyontalanokról beszélt, az 1898. évi már szegényekrõl. Az illetõség korabeli, középkori eredetû jogi fogalom, s nagyjából a születési hellyel azonos, ha szülõk a születésekor ott éltek. Elkerülhetett valaki falujából csecsemõkorában, s ha évtizedek nem is járt arra, illetõsége megmaradt. A felvidéki megyék az 1880–1890-es években irdatlan összegekkel tartoztak a budapesti kórházaknak évek, évtizedek óta ott élõk kórházi ápolásáért. 21. Egészségbiztosítási rendszer tagjának az egészségügyi ellátás jog, ami egészen más társadalmi közérzetet jelent, mint ugyanazt kegyként kapni, még ha e kegyet egyébként bõven osztogatják is. 22. A régi magyar szakirodalomban és a közbeszédben a beveridge-i modellnek megfelelõ, teljes lefedettséget elérõ társadalombiztosítást népbiztosításnak nevezték. 23. Magyarországon a rendszerváltás megelõzõ adóreform során úgy konstruálták a járulékrendszert, hogy a munkaadók négyszer annyi járulékot fizettek, mint a munkavállalók. Ennek azonban tisztán politikai oka volt, mely a szocialista rendszer logikájából következett. Egyértelmûen az lenne a legcélszerûbb, ha a jogi és a közgazdasági valóság egybeesne, és a kizárólagos járulékfizetõ – megfelelõ bruttósítás után – a munkavállaló lenne. 24. A munkaadói járulékfizetés létének fontos gazdaságideológiai következménye, hogy lehetõvé teszi a „foglalkoztatás terhe”, „munkáltató járulékos bérterhe” kifejezések használatát, melyek azt sugallják, hogy e terheket a munka „jogos” ellenértékén felül a munkaadóknak kell viselniük, akik erre a kiélezett nemzetközi verseny miatt egyre nehezebben képesek, ezért követelik a csökkentését. Valójában azonban a munka és a tõke közötti jövedelemelosztási harcról van szó, melyben ez az utóbbiak fegyvere. 25. A csoportos kötés ismert a biztosítói gyakorlatából, sõt a biztosítók jó okkal kedvelik. Ennek fõ oka, hogy a több személybõl álló csoport jelentette kockázat kevésbé volatilis, így pontosabban becsülhetõ, mint egyetlen emberé. S minél nagyobb a csoport, ez annál inkább, annál közelebb vannak az átlaghoz. 26. Legalábbis azon a módon, ahogy a bismarcki rendszer esetén vizsgálható. 27. A kimaradás természetesen úgy értelmezendõ, mint kisebb adófizetésért cserébe lemondás a biztosítottságról. Annak nincs akadálya, hogy bárki magánkórházba, -klinikára menjen és ott teljes árat fizessen. 28. A régebbi, fõleg marxista ihletésû történetírás a szociáldemokrata párt betiltásáról és üldözésérõl beszélt, azonban csupán a nyilvános agitációtól EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/5–6.

| 17

Szakcikk

29.

30.

31. 32.

33.

34.

35.

36.

37. 38.

39.

lettek eltiltva, ami a szociáldemokratáknak komoly kárt nem okozott (ez az idõszak 1890-ig tartott). A merényletek kapcsán a szociáldemokraták egyértelmûen elhatárolódtak az anarchizmustól és a forradalmiságtól, s kifejtették, hogy céljaikat evolúciós úton kívánják elérni. Ez megfelelt Bismarcknak, s ezt a célt szolgálta az 1880-as évek társadalombiztosítási törvényhozása. Ennek alapfeltétele a liberálisok meggyengítése volt. Balázs Péter: Orvoslás … 211.o. A szociáldemokráciával való kapcsolatra is utal az üzenet: „az elszenvedett szociális károk gyógyítása ne kizárólag a szociáldemokrata kihágások megtorlásának útján történjék, hanem azzal azonos mértékben arra is kell törekedni, hogy a munkásság jóléte elõmozdíttassék” uo. Alkotmányos monarchiákban az uralkodó hasonló megnyilvánulásait a kormány(fõ) írja, természetesen ez esetben sem az agg Vilmos politikai kezdeményezésérõl volt szó. 2005. július 1-jétõl a paritás szerény mértékben módosult. Ettõl kezdve a munkavállalók 0,9%-os pluszjárulékot fizetnek (0,4% fogpótlás, 0,5% táppénz), míg a munkaadók 0,45%-kal kevesebbet. Így az arány 7,5:6,6% lett a munkavállalók „javára”. HIT, Németország, 2004. 15.o. 4. táblázat. A fenti adatok éves átlagok. Im. 36.o. 6. táblázat. Fel kell hívjam a figyelmet az adatok közötti inkonzisztenciára. A 4. táblázat szerint a betegpénztárak átlagos száma 1997-ben 476. A 6. táblázat szerint viszont számuk 1997. január 1-jén 457, 1998. január 1-jén pedig 386 volt. Valószínû számszaki hiba történt. Ellenben a 4. táblázat 2003ban 319 betegpénztárról tud, a 6. táblázat pedig 2003. január 1-jén 325-rõl. Ez lehetséges. E betegpénztárak nem az egy tartomány, egy általános regionális betegpénztár alapon jöttek létre, de néhány esetben területük azonos. A volt Német Demokratikus Köztársaság ma a Német Szövetségi Köztársaság öt tartományát jelenti, melyet két betegpénztár fed le. Nem érte õket számottevõ veszteség, mivel kezdetben a munkaadói járulék a bér kétharmad százalékát tette ki. És munkaadóikkal megállapodhattak, hogy ennyivel emelje bérüket. Cserébe a munkaadóknak nem kellett foglalkozni a betegpénztári ügyekkel. A szociáldemokraták befolyása ugyanis azokban kisebb volt. De ha a munkavállalói oldalt a munkaadók ellenében kell képviselni, a szakszervezetek és a mögöttük álló szociáldemokrata párt befolyása megkérdõjelezhetetlen volt. 1987: 76%, 1997: 78%, 2003: 76%. HIT Németország, 2005., 15. o. A lakosság és a dolgozók arányának különbsége elsõsorban arra vezethetõ vissza, hogy a magasabb jövedelmûek általában idõsebbek, és már eltartói gyermekeiknek. HIT Németország, 2004., 57. o. Ez szemben áll a biztosítás logikájával, mivel társadalombiztosítási elemet visz a magánbiztosításba. Az Egyesült Államokban például az egészségbiztosítást adott idõtartamra kötik, és minden új kötéskor felülvizsgálják a kockázati besorolást. HIT Németország, 2004., 35. o. Kerekítési okból az egész 101%.


40. HIT, Németország, 2004., 4. tábla. 41. HIT Németország, 2004. 58. o., 2002. évi adat. Természetesen a betegpénztárak összkiadása. 42. 2002-ben 24,7%. Ebbõl 12,2% zsebbõl fizetnek, ennek egy részét a rászorulók nem kormányzati szervezetektõl támogatásként kapják. A magánbiztosítás 8,4%-ot jelent, illetve 4,1%-ot a munkaadó munkavállalójától átvállal. HIT Németország 2004. 58.o. 9. táblázat, 2002. évi adatok. 43. A rendszer indulásától sokáig évi 2000 birodalmi márka volt. 44. HIT Németország, 2004. 15. o. 45. A törvény ellen a Lordok Háza hevesen tiltakozott, mivel abban a jövedelmek illegitim és radikális újraosztását látta. A tiltakozás obstrukcióba csapot át, aminek hatására az alsóház úgy döntött, hogy a költségvetési törvény az a kivétel, mely nem igényli a felsõház jóváhagyását. 46. Ezt azért is fontos megjegyezni, mert emiatt a nemzetközi összehasonlítások félrevezetõk. Így Németország, Magyarország stb. a járulékfizetõ biztosítottak számát közli, de biztosított a házastárs és a gyermekek is. Ezeket nem tartották nyílván, csak idõnként becsülték. A fenti adat viszont tartalmazza a gyermekek számát is. 47. Fontos megemlíteni, hogy az 1911-es törvény a liberálisok alkotása volt, melyet Lloyd George pénzügyminiszter (1916–1922 között miniszterelnök) terjesztett a parlament elé. Ez a munkáspártnak kevés, a konzervatívoknak sok volt. 48. Jones (Lásd Irodalomjegyzék). 49. Franciaország például már 1945-ben hivatalosan deklarálta, hogy célja bismarcki rendszerével a teljes lefedettség, amit 2000-ben ért el, amikor a még hiányzó 1,8%-nyi népességet biztosítottnak nyilvánították. Más országokban néhány százalék híján a lefedettség teljes, de ezek közül sokakban a tagságra nem kötelezett jómódúaknak biztosítási is kötelezettségük van, és ezt a társadalombiztosítást önként választva is teljesíthetik (például Németország, Ausztria). 50. A 650 tagú parlamentben a munkáspártnak 393, a konzervatívoknak 213 hely jutott. A választási rendszer sajátossága miatt a szavazatok számában nem volt ekkora különbség: a munkáspártra 12,0 millióan, a konzervatívokra 9,9 millióan szavaztak. 51. Akkoriban ezek az intézmények kórháznak számítottak, ma már nem számítanának. A WHO definíciója szerint a kórház az az intézmény, melyben legalább hat ágy és legalább egy, 24 órában ott tartózkodó orvosa van. Ez utóbbi nem teljesült. 52. Ahol az ideológiának szerepe volt, az a néhány nagy és kiváló magánkórház, mely esetén nem akarták, hogy a háborús évek után, mikor is válogatás nélkül mindenkit elláttak, „visszavegye” a társadalmi elit. 53. Azok anyagi helyzetétõl függetlenül. Lásd fentebb a magyar községi és körorvosokkal kapcsolatban mondottakat. 54. Ez nagyjából a mai, 1992 óta létezõ magyarországi háziorvosi rendszernek felel meg. Az eredeti munkáspárti törvényjavaslat lényegében a Magyarországon 1950–1992 közötti körzeti orvosi

Szakcikk

55. 56. 57.

58. 59.

rendszernek felel meg. A brit orvostársadalom ellenállásának volt értelme, a magyar ezt meg sem kísérelhette. Brown átvette, és balra viszi a munkáspártot. 2007. június 24. www.nol.hu. Az Egyesült Államokban a Social Security kizárólag az állami nyugdíjrendszert jelenti. Gyakran hallható vélemény, hogy az Egyesült Államokban azért nincs európai típusú egészségbiztosítási rendszer, mert ez az ország individualista, s mindennél többre becsüli az egyéni szabadságot, s nem tûri az állam olyan fokú beavatkozását polgárainak életébe, amit egy ilyen rendszer jelentene. Ez azonban teljes mértékben ideológia. A valódi ok a pártrendszer sajátossága és az érdekelt üzleti körök és az orvostársadalom ellenállása. Mondjuk úgy, hogy a 65 év elõbb 60-ra csökken, majd 50-re, és így tovább. Lásd Economic Mobility: Is the American Dream Alive and Well? www.economicmobility.org

• •

•

• •

• •

•

Irodalomjegyzék • •

Atkinson A. B.: Magán- és társadalombiztosítás, valamint a hozzájárulási elv. In.: Csaba Iván–Tóth István György (szerk.): A jóléti állam politikai gazdaságtana. Osiris-Láthatatlan Kollégium. Budapest. 1999;254–273.

Balázs Péter: Orvoslás pénzért és hivatástudatból. Melánia Kiadó. 2002 Borbás Ilona, Kincses Gyula: Egészségügyi rendszerek az Európai Unió régi tagállamaiban. ESKI. 2007 Busse R., Riesberg A.: Health Care Systems in Transition: Germany. Koppenhága. WHO Europe. 2004 [HIT, Németország, 2004] Csaba Iván: Magánbiztosítás és társadalombiztosítás. Esély. 1990;6:21–37. Hámori Péter: A Beveridge-jelentés. Egy angol szociálpolitikai terv és visszhangja ötvenöt év távolából. Valóság 1998;4:84–94. Jones H.: Beveridge's Trojan Horse. History Today. 1992;10:44–49. Király Júlia: Kollektív vagy egyéni racionalitás. A társadalombiztosítás reformjához. Közgazdasági Szemle 1989;2:188–205. Saltman R. B., Busse, R., Figueras J.: Social health insurance systems in western Europe. European Observatory on Health Systems and Policies Series. Open University Press. WHO. 2004 Emery J. C., Herbert Emery: „Un-American” or Unnecessary? America’s Rejection of Compulsory Government Health Insurance before 1930. october 11. 2005 (www.econ.yale.edu/seminars/ echist/eh05-06/emery102605.pdf; nézve: 2007. június 6.)

EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/5–6.

| 19

Az egészségbiztosítási rendszerekről nemzetközi összehasonlításban I

Recommend Documents