Autoriteit Consument & Markt T.a.v. mevrouw S. Postbus BH DEN HAAG. B lvos1. Aanvraag informele zienswijze. Geachte mevrouw S

Sparrenheuvel 16

Autoriteit Consument & Markt T.a.v. mevrouw S. Postbus 16326 2500 BH DEN HAAG

Postbus 520 3700 AM ZEIST Telefoon (030) 698 89 11 Telefax (030) 698 83 33 E-mail [email protected]

Contactpersoon

Dhr. V.

Doorkiesnummer Ons kenmerk Uw kenmerk Datum Onderwerp

B-14-3260-lvos1 21 november 2014 Aanvraag informele zienswijze Geachte mevrouw S., Het bestuur van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft op 7 juli 2014 het voornemen opgevat om over te gaan tot gezamenlijke inkoop van protonentherapie in Nederland en in het buitenland door Achmea, ASR, CZ, ENO, Menzis, ONVZ, VGZ en Zorg en Zekerheid (hierna te noemen, de zorgverzekeraars). Het doel van deze samenwerking is tweeërlei. In de eerste plaats zijn de zorgverzekeraars van oordeel dat het vanuit maatschappelijk en economisch perspectief en vanuit het oogpunt van doelmatige zorgverlening van essentieel belang is dat protonentherapie in Nederland stapsgewijs moet worden ingevoerd, te beginnen met één protonencentrum. Door het bouwen van (voorlopig) één protonencentrum in Nederland en het contracteren van protonentherapie in het buitenland worden de kosten beheerst, kan de kwaliteit van het zorgaanbod goed worden geborgd en wordt aan de zorgplicht voldaan. Het voornemen is om te starten met de contractering van één protonencentrum. Indien er een grotere behoefte aan protonentherapie blijkt te bestaan, is verdere opschaling denkbaar en naar de mening van zorgverzekeraars ook wenselijk. Immers prefereren juist zorgverzekeraars keuze in het zorgaanbod boven een monopoliesituatie. In de tweede plaats willen zorgverzekeraars voor de periode tijdens de bouw van het eerste protonencentrum gezamenlijk protonentherapie inkopen in het buitenland.

Op deze wijze kunnen zorgverzekeraars tegen voor patiënten betere voorwaarden en lagere tarieven protonentherapie inkopen. Alvorens de zorgverzekeraars het plan van gezamenlijke inkoop effectueren, willen de zorgverzekeraars de voorgenomen samenwerking middels onderhavig verzoek tot het geven van een informele zienswijze aan de Autoriteit Consument & Markt voorleggen. Zorgverzekeraars hebben zich bij de indiening van het verzoek laten bijstaan door advocatenkantoor Pels Rijcken & Droogleever Fortuijn. Het verzoek tot het geven van een informele zienswijze De samenwerking waarop het verzoek tot het geven van een informele zienswijze betrekking heeft, ziet op twee vormen van samenwerking: gezamenlijke inkoop door zorgverzekeraars van protonentherapie in Nederland, en gezamenlijke inkoop door zorgverzekeraars van protonentherapie in het buitenland. De gevraagde informele zienswijze over ‘gezamenlijke inkoop in Nederland’ en ‘gezamenlijke inkoop in het buitenland’ moeten als twee afzonderlijke verzoeken worden beschouwd. In het rapport, dat als bijlage aan deze brief is gehecht, wordt de aard en reikwijdte van de samenwerking (voor zover thans reeds bekend) nader toegelicht. Ook bevat het rapport een nadere beschrijving van protonentherapie en een schets van de ervaringen die men in het buitenland met protonentherapie heeft. In het rapport wordt, tot slot, toegelicht waarom de zorgverzekeraars van mening zijn dat de samenwerking niet in strijd komt met artikel 6 van de Mededingingswet c.q. artikel 101 van het Verdrag betreffende de Werking van de Europese Unie. Kortheidshalve verwijzen de zorgverzekeraars naar de inhoud van het rapport. Identiteit van de verzoeker Het verzoek wordt namens de volgende zorgverzekeraars ingediend: Achmea, ASR, CZ, ENO, Menzis, ONVZ, VGZ en Zorg en Zekerheid. Het gaat hier om alle Nederlandse zorgverzekeraars die in 2014 zorgverzekeringen aanbieden, met uitzondering van DSW. Genoemde zorgverzekeraars worden in het betreffende verzoek voor een informele zienswijze over de gezamenlijke inkoop van protonentherapie, vertegenwoordigd door Zorgverzekeraars Nederland. Verklaring geen procedure Ten aanzien van het verzoek zijn de zorgverzekeraars niet bekend met enige procedure aanhangig bij een rechterlijke instantie, de Europese Commissie of een andere Europese toezichthouder. Bedrijfsvertrouwelijke gegevens De met dit verzoek meegeleverde bescheiden zijn naar onze mening niet van vertrouwelijke aard. Ten slotte Wij hopen u met de in het rapport verschafte toelichting en achtergronden voldoende informatie te hebben gegeven om tot een informele zienswijze te komen. Mocht u vragen hebben of over nadere informatie willen beschikken, dan zijn wij 2

uiteraard bereid u een aanvullende mondelinge of schriftelijke toelichting te geven. U kunt hiervoor contact opnemen met de heer V. of mevrouw C.

Met vriendelijke groet, Zorgverzekeraars Nederland

dr. P.F. Hasekamp algemeen directeur

Bijlage(n).

3

Voornemen tot gezamenlijke inkoop door zorgverzekeraars van protonentherapie in Nederland Rapport ten behoeve van het verkrijgen van een informele zienswijze van de Autoriteit Consument & Markt

Den Haag/Zeist, 20 november 2014

2/42

1

Voorwoord

1.1

Voor u ligt een rapport over de voorgenomen gezamenlijke inkoop door zorgverzekeraars van protonentherapie in Nederland. Dit rapport is een bijlage bij de brief van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) van 21 november 2014 inhoudende het verzoek aan de Autoriteit Consument & Markt (ACM) om een informele zienswijze te geven over de verenigbaarheid van de voorgenomen samenwerking met de mededingingsregels (meer specifiek, artikel 6 van de Mededingingswet). Met dit rapport beogen de zorgverzekeraars aan ACM achtergronden van de problematiek uiteen te zetten en willen zij hun redenen voor hun voornemen tot gezamenlijke inkoop nader toelichten.

1.2

Over de introductie van protonentherapie in Nederland heeft de nodige discussie gespeeld. Niet zozeer over de wenselijkheid van het bestaan van protonentherapie in Nederland, als wel over de vraag hoe dit aanbod het beste tot stand kan komen.

1.3

Zorgverzekeraars zien zich voor een lastig dilemma geplaatst. Enerzijds wensen zij, net als andere partijen in de discussie (de Minister van VWS, de zorgaanbieders, patiëntenverenigingen, etc.), de introductie van protonentherapie mogelijk te maken. Anderzijds zijn zij van oordeel dat voorzichtigheid geboden is, vanwege de vele onzekerheden waarmee het aanbod van protonentherapie in Nederland omgeven is. Die onzekerheden houden verband met de te verwachten aantallen patiënten en met zich in hoog tempo voortschrijdende technologische ontwikkeling.

1.4

Het zijn deze onzekerheden die maken dat bij de introductie van protonentherapie in Nederland een behoedzame aanpak te prefereren is. Die behoedzaamheid maakt dat de zorgverzekeraars ervoor kiezen om in eerste instantie één protonencentrum te selecteren en daarmee te contracteren. Omdat deze keuze ertoe leidt dat er in eerste instantie één centrum operationeel zal zijn, kiezen de zorgverzekeraars ervoor om aan ACM een informele zienswijze te vragen over de verenigbaarheid van de samenwerking met artikel 6 Mw. Naar het oordeel van de verzekeraars komt de samenwerking niet in strijd met artikel 6 Mw.

1.5

Dit rapport is namens de zorgverzekeraars opgesteld door het advocatenkantoor Pels Rijcken & Droogleever Fortuijn. Zij hebben zich bij hun beoordeling gebaseerd op de gegevens die zij van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en de bij de samenwerking betrokken zorgverzekeraars hebben verkregen en op openbaar beschikbare informatie. Aan dit rapport zijn verschillende bijlagen gehecht. Leeswijzer

1.6

In het onderhavige rapport wordt eerst een schets gegeven van de achtergronden van de samenwerking tussen zorgverzekeraars. In hoofdstuk 3 wordt toegelicht wat protonentherapie is en voor welke indicaties deze behandeling geschikt is. Vervolgens worden in hoofdstuk 4 de wettelijke bepalingen uiteen gezet, die voor een goede beoordeling

3/42

van de voorgenomen samenwerking van belang zijn. In hoofdstuk 5 wordt toegelicht op welke wijze op dit moment protonenbehandeling voor Nederlandse patiënten wordt geregeld. In hoofdstuk 6 wordt toegelicht hoe in het buitenland het aanbod van protonentherapie tot stand is gekomen en hoe dit is gefinancierd. Een blik op de ervaringen in het buitenland is dienstig voor een goed begrip van de hier spelende problematiek. 1.7

Vervolgens wordt in hoofstukken 7 tot en met 10 ingegaan op de toekomstige situatie, waarbij sprake zal zijn van aanbod van protonentherapie in Nederland. In hoofdstuk 7 wordt ingegaan op de verwachte aantallen patiënten die voor een protonenbehandeling in aanmerking zullen komen. In hoofdstuk 8 worden de risico’s en knelpunten die met het opzetten van (verschillende) protonencentra in Nederland gepaard gaan. Daarbij wordt ingegaan op verwachte kosten van het opzetten van een protonencentrum en de verwachte kosten van inkoop van protonentherapie voor zorgverzekeraars. Tot slot van dit hoofdstuk worden de risico’s geschetst van het gelijktijdig opzetten van vier centra. In hoofdstuk 9 lichten de zorgverzekeraars toe waarom zij kiezen voor gezamenlijke selectieve inkoop bij één centrum en in hoofdstuk 10 lichten zij toe hoe deze samenwerking concreet zal worden vormgegeven.

1.8

Tot slot zetten de zorgverzekeraars in hoofdstukken 11, 12 en 13 uiteen waarom de samenwerking naar hun oordeel niet in strijd komt met artikel 6 Mw.

4/42

Inhoud

1

VOORWOORD

2

2

SAMENVATTING

5

3

PROTONENTHERAPIE

6

4

WETTELIJK KADER

9

5

PROTONENTHERAPIE IN NEDERLAND: DE HUIDIGE STAND VAN ZAKEN

14

6

PROTONENTHERAPIE IN HET BUITENLAND

15

7

PROTONENTHERAPIE IN NEDERLAND: VERWACHTE PATIËNTEN AANTALLEN21

8

PROTONENTHERAPIE IN NEDERLAND: KOSTEN EN RISICO’S

24

9

STANDPUNT VAN DE ZORGVERZEKERAARS: NAAR EEN BEHOEDZAME INTRODUCTIE VAN PROTONENTHERAPIE

29

10

DE VOORGENOMEN SAMENWERKING

30

11

MARKTAFBAKENING

33

12

TOEPASSING VAN ARTIKEL 6 MW/101 VWEU (GEZAMENLIJKE INKOOP BINNENLAND)

35

13

TOEPASSING ARTIKEL 6 MW/101 VWEU (GEZAMENLIJKE INKOOP BUITENLAND) 40

5/42

2

Samenvatting •

Protonentherapie is een hoogwaardige vorm van radiotherapie die zowel in medisch als in technologisch opzicht nog volop in ontwikkeling is. Met het opzetten van protonenbehandelfaciliteiten zijn hoge investeringskosten gemoeid, in de orde van grootte van (minstens) € 100 miljoen.

•

Op dit moment bestaan er geen protonenbehandelcentra in Nederland. Patiënten moeten voor een protonenbehandeling afreizen naar een in het buitenland gevestigd centrum.

•

De Minister van VWS heeft Wbmv-vergunningen afgegeven voor vier protonencentra, met een totale behandelcapaciteit van 2.200 patienten per jaar.

•

Over de verwachte patientenaantallen bestaat echter onzekerheid. Behoefteschatingen lopen uiteen van 250 tot 4.000 per jaar. Op dit moment worden 35 à 40 Nederlandse patiënten voor een protonenbehandeling verwezen naar het buitenland.

•

Het aantal behandelingen dat momenteel jaarlijks in buitenlandse plaatsvindt (35 40) is (verhoudingsgewijs) veel kleiner dan het met de vier Wbmv-vergunningen gepaard gaande aantal van 2.200 patienten per jaar.

•

Het gelijktijdig opzetten van vier centra brengt grote financiële risico’s met zich mee en een reëele kans op overcapaciteit, wat leidt tot hogere investeringskosten en aldus (direct of indirect) tot een duurder zorgaanbod.

•

Gezien de grote onzekerheid over het aantal te behandelen patiëntenis het de vraag of vier vergunninghouders gelijktijdig financiering kunnen verkrijgen. De ambitie om gelijktijdig meerdere centra op te zetten, draagt het risico in zich dat géén enkel centrum van de grond kan komen.

•

Het risico bestaat dat flinke bedragen worden geïnvesteerd in een therapievorm die mogelijk op afzienbare termijn door technologische ontwikkelingen achterhaald is. Bovendien beperken deze risicovolle investeringende mogelijkheid om in te springen op de zich snel ontwikkelende technologische ontwikkelingen.

•

De zorgverzekeraars geven daarom de voorkeur aan een behoedzame introductie van protonentherapie, door aanvankelijk één protonencentrum in Nederland te contracteren. Hiertoe zijn zij voornemens een aanbestedingsprocedure te organiseren. Voor de duur van de bouw van dit centrum, willen zorgverzekeraars in gezamenlijkheid protonentherapie in het buitenland inkopen.

•

De samenwerking komt naar het oordeel van de zorgverzekeraars niet in strijd met de mededingingsregels. De samenwerking maakt juist een introductie van levensvatbaar aanbod van protonentherapie mogelijk. De zorgverzekeraars zijn van mening dat er geen sprake is van strijd met het kartelverbod.

•

Aan de voorwaarden van de uitzondering van artikel 6, derde lid, Mw is voldaan. De samenwerking leidt tot efficientievoordelen die aan de patiënt ten goede komen en die niet leiden tot een uitschakeling van de mededinging.

6/42

3

Protonentherapie Achtergronden

3.1

Bij de bestrijding van kanker zijn chirurgie, chemotherapie en radiotherapie op dit moment de drie vormen van behandeling die, al dan niet in combinatie, het meest worden toegepast. Daarnaast zijn er nog vele andere behandelmethoden, zoals hyperthermie, hormoontherapie, immunotherapie, stamceltransplantatie en lasertherapie.

3.2

Protonentherapie is een hoogwaardige vorm van radiotherapie. Bij ‘conventionele radiotherapie’ worden de meeste patiënten bestraald met hoogenergetische röntgenstraling (ook wel, fotonen-bestraling). Ook kunnen patiënten (oppervlakkiger) met elektronen worden bestraald, of kan inwendige bestraling via brachytherapie plaatsvinden, waarbij één of meerdere radioactieve bronnen in of tegen de tumor geplaatst worden.

3.3

Sinds de jaren vijftig en zestig is protonentherapie in ontwikkeling. In eerste instantie was dat experimenteel of in het kader van wetenschappelijk onderzoek. Sinds eind jaren tachtig c.q. begin jaren negentig wordt protonentherapie ook klinisch aangeboden als reguliere behandeloptie voor patiënten. Beschrijving van protonentherapie

3.4

Protonentherapie is een vorm van externe radiotherapie waarbij kwaadaardige nieuwvormingen (kanker) in het lichaam met behulp van ioniserende straling bestreden worden. Waar bij conventionele radiotherapie patiënten worden bestraald met hoogenergetische röntgenstraling die bestaat uit pakketjes energie zonder massa, wordt bij protontherapie gebruikgemaakt van een bundel protonen. Protonen zijn subatomaire deeltjes met een elektrische lading en een kleine massa. Doordat protonen en fotonen een fundamenteel verschillende interactie met weefsel hebben, hebben protonentherapie en bestraling met röntgenstraling een verschillende uitwerking.

7/42

Afbeelding 1: apparaat voor fotonenbestraling 3.5

De protonen die nodig zijn voor protonentherapie worden versneld en gefocusseerd door een deeltjesversneller (een synchrotron of cyclotron) tot een snelheid van 75% van de lichtsnelheid. De bundel kan zo afgesteld worden dat de protonen het lichaam binnengaan en pas bij het bereiken van de tumor al hun energie afgeven. Het voordeel van protonen is dat waar fotonen in principe schade aanrichten in het gezonde weefsel om de tumor heen, protonen in principe zo afgesteld kunnen worden dat ze minimale schade aanrichten buiten de tumor en maximale schade aan de tumor zelf. Hierdoor kan nauwkeuriger bestraald worden en/of een hogere stralingsdosis afgegeven worden aan de tumor. Deze voordelen zijn bijvoorbeeld van belang bij tumoren die zich vlak bij stralingsgevoelige lichaamsdelen bevinden, of tumoren die relatief ongevoelig zijn voor straling. In het algemeen zullen de nadelige effecten op omringend weefsel naar aanleiding van protonenbestraling minder zijn dan bij conventionele radiotherapie.

3.6

Protonentherapie heeft ook nadelen. Doordat de bundel heel nauwkeurig een hoge stralingsdosis kan afgeven, is het risico van beschadiging van gezond weefsel in gevallen waarbij de bundel niet goed gericht is op de tumor, bijvoorbeeld doordat de patiënt te veel beweegt tijdens de bestraling, evenredig groter. Daarnaast is protonentherapie niet toepasbaar bij elke tumor waarbij theoretisch meerwaarde bestaat. Dit betreft momenteel bijvoorbeeld tumoren die bewegen, die omgeven zijn door lucht houdende structuren of die groot dan wel diffuus gelokaliseerd zijn.

8/42

Voor een meer gedetailleerde toelichting op (de werking van) protonentherapie, zie:http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/index.php?id=117968&L=1. 3.7

Het belangrijkste nadeel van protonentherapie is gelegen in de hoge investeringskosten die met het opzetten van de behandelfaciliteiten gemoeid zijn. Zie daarover verder hierna, punt 8.12. Technologische ontwikkelingen

3.8

Protonentherapie is een therapievorm die zowel in medisch als in technologisch opzicht nog volop in ontwikkeling is. Zo worden compactere – en goedkopere – geïntegreerde systemen ontwikkeld, waarbij wordt gewerkt met één cyclotron per behandelkamer. Voordeel van deze toekomstige systemen ten opzichte van de huidige ‘generatie’ protonencentra is dat deze kleinschaliger en goedkoper zijn en flexibeler uitbreiding in de toekomst mogelijk maken.

3.9

Bovendien wordt ook de ontwikkeling en introductie van intensiteits-gemoduleerde en beeldgestuurde technieken bij protonentherapie verwacht. Dankzij deze nieuwe technieken kan behandeling beeldgestuurd ‘real-time’ plaatsvinden, wat onder meer betekent dat de bestraling kan worden aangepast, ingeval de locatie of de grootte van de tumor verandert. Ontwikkelingen zoals deze maken dat het aannemelijk is dat er over vijf tot zeven jaar andere wensen en mogelijkheden zijn met betrekking tot protonenfaciliteiten dan hetgeen nu gerealiseerd kan worden. Illustratief is de nieuwe ‘compacte’ cyclotron, de Proteus One, die het Centre Antoine Lacassagne in Nice in juni 2014 in gebruik heeft genomen. Dit nieuwe

9/42

behandelcentrum is, met een omvang vergelijkbaar met een tennisbaan, beduidend compacter dan de ‘oudere’ protonencentra. 3.10

Daarnaast zijn er ook alternatieve behandelvormen in ontwikkeling. Naast protonen kunnen bijvoorbeeld ook zuurstof-, helium- of koolstofionen gebruikt worden. Behandelvormen met deze deeltjes kunnen wellicht in de toekomst een alternatief vormen voor protonenbestraling. Carbon-ionen therapie, bijvoorbeeld, is momenteel onder meer in Duitsland al beschikbaar voor patiënten. Voor innovatie en ontwikkeling van deze (potentieel) veelbelovende technieken - ook als alternatief voor protonenbestraling - is naar verwachting minder ruimte naarmate er meer geïnvesteerd is in protonencapaciteit.

4

Wettelijk kader Wet bijzondere medische verrichtingen

4.1

Op grond van de Wet bijzondere medische verrichtingen (hierna: Wbmv) en de Regeling protonentherapie is voor het uitvoeren van protonentherapie een vergunning vereist.1 In bijlage 1 bij de regeling licht de minister toe waarom zij voor protonentherapie een vergunning verplicht stelt: ‘De reden is dat ik de opbouw van ervaring met deze nieuwe verrichting geconcentreerd wil laten plaatsvinden. Op deze wijze kan sneller dan bij een bredere verspreiding van de protonentherapie duidelijkheid worden verkregen over de meerwaarde ervan en de kosteneffectiviteit. Ook de aanzienlijke investeringen die nodig zijn per zorgaanbieder en het huidige economische klimaat zijn aanleiding om het aanbod te beperken. Daarnaast is het van groot belang de kwaliteit beheerst te ontwikkelen in nauwe samenhang met onderzoek naar de meerwaarde van protonentherapie en de kosteneffectiviteit ervan.’

4.2

In bijlage 1 bij de regeling kondigt de minister bovendien aan dat zij maximaal vier vergunningen voor protonentherapie zal afgeven: ‘Ik acht daarom de afgifte van maximaal vier vergunningen aan zorgaanbieders, met een maximum behandelcapaciteit van in totaal 2200 patiënten per jaar, voldoende als een beheerste start van protonentherapie in Nederland.’

4.3

Op 2 december 2013 heeft de minister van VWS de eerste vergunningen voor het verrichten van protonentherapie verleend aan het UMC Groningen en het Holland Particle Therapy Centre (een samenwerkingsverband tussen het Erasmus MC, het LUMC en de TU Delft). 2 Op 14 februari 2014 heeft de minister van VWS ook vergunningen verleend aan het Amsterdam Protonen Therapie Centrum (een samenwerkingsverband tussen het VUMC, het AMC en het

1 2

Artikel 2 Wbmv jo. de Regeling protonentherapie (Stcrt. 2013, 22203 (bijlage 1). Stcrt. 2013, 34460.

10/42

Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis) en het ZuidOost Nederland Protonen Therapie Centrum (een samenwerkingsverband tussen het MUMC en de MAASTRO clinic). 3 4.4

De Minister heeft in antwoord op Kamervragen benadrukt dat het feit dat zij aan vier centra een vergunning heeft verleend, niet betekent dat zorgverzekeraars ook vier centra moeten contracteren: ‘Het staat individuele verzekeraars vrij om bijvoorbeeld slechts bij één of twee centra protonentherapie in te kopen indien zij daarmee voldoende zorg hebben ingekocht om aan hun zorgplicht te voldoen.’ 4 Wet marktordening gezondheidszorg

4.5

Op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg (hierna: Wmg) is de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa) bevoegd om tarieven vast te stellen voor prestaties van zorgaanbieders. 5 Het is zorgaanbieders verboden een tarief in rekening te brengen voor een prestatie waarvoor geen prestatiebeschrijving is vastgesteld. 6 Het is zorgaanbieders ook verboden een tarief in rekening te brengen dat niet ligt binnen de tariefruimte die voor de betrokken prestatie is vastgesteld. 7 Wanneer de NZa maximumtarieven heeft vastgesteld, mogen zorgaanbieders wel lagere, maar geen hogere tarieven dan de maximumtarieven in rekening brengen. 8

4.6

De Wmg bevat geen materiële normen voor de vast te stellen prestaties en tarieven. De NZa legt deze normen vast in beleidsregels. 9 Op dit moment heeft de NZa nog geen beleidsregel over de prestaties en tarieven voor protonentherapie vastgesteld. Wel heeft de NZa in een brief van 31 juli 2014 het voorgenomen beleid over de prestaties en tarieven voor protonentherapie uiteengezet. 10 Uit de brief blijkt dat de NZa voornemens is om maximumtarieven vast te stellen voor protonentherapie. 11

4.7

De NZa zal deze tarieven vaststellen volgens de procedure van artikel 52 aanhef en onder a, b en c Wmg. 12 Dat betekent dat de NZa de tarieven vaststelt op verzoek. 13 Een (vergunninghoudende) zorgaanbieder en een verzekeraar kunnen gezamenlijk een verzoek

3

Stcrt. 2013, 6323. Aanhangsel Handelingen II 2013/14, 590, p. 2. Zie ook Aanhangsel Handelingen II 2013/14, 1320, p. 2 (bijlage 2) en Aanhangsel Handelingen II 2013/14, 2809, p. 1 (bijlage 3). 5 Artikel 50 Wmg. 6 Artikel 35 lid 1 aanhef en onder bWmg. 7 Artikel 35 lid 1 aanhef en onder c Wmg. 8 Overigens wordt in de praktijk slechts beperkt gebruikgemaakt van de mogelijkheid om lagere tarieven dan de maximumtarieven in rekening te brengen. 9 Artikel 57 Wmg. 10 Brief van de NZa van 31 juli 2014 (bijlage 4). 11 Brief van de NZa van 31 juli 2014, p. 2 (bijlage 4). 12 Brief van de NZa van 31 juli 2014, p. 2 (bijlage 4). 13 Artikel 52 aanhef en onder a Wmg. 4

11/42

tot het vaststellen van een prestatie en tarief indienen bij de NZa. De NZa zal vervolgens toetsen: 14 •

of de prestatie voldoende eenduidig is beschreven;

•

of eenduidig is vast te stellen of de prestatie verzekerde zorg inhoudt;

•

wat de omvang (bijvoorbeeld in aantal behandelingen) van de prestatie is; en

•

of de prestatie onderscheid maakt tussen patiënten (bijvoorbeeld tussen volwassenen en kinderen).

• 4.8

of het tarief in verhouding staat tot de kosten die met de prestatie zijn gemoeid.

Als de NZa de aanvraag honoreert, legt zij de prestatie en het bijbehorende tarief vast in een tariefbeschikking. Als de NZa de aanvraag niet honoreert, kan zij ambtshalve een prestatie en tarief vaststellen. 15

4.9

De zorgaanbieder en de verzekeraar zullen er niet altijd in slagen om overeenstemming te bereiken over de vast te stellen prestatie en het bijbehorende tarief. In zo’n geval kunnen zij de NZa eenzijdig verzoeken om een prestatie en tarief vast te stellen. 16 De NZa heeft in de brief van 31 juli 2014 aangekondigd dat zij voor eenzijdige verzoeken een strenger toetsingskader zal hanteren dan voor gezamenlijke verzoeken. 17

4.10

De prestaties en tarieven die de NZa volgens de procedure van artikel 52 aanhef en onder a, b en c Wmg vaststelt, gelden alleen voor de zorgaanbieder en de verzekeraar die de aanvraag hebben ingediend. 18 De NZa zal dus geen landelijk geldende, uniforme prestaties en tarieven voor protonentherapie vaststellen. 19 Zorgverzekeringswet

4.11

Op grond van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) is iedere Nederlandse ingezetene verplicht een zorgverzekering af te sluiten. 20 Dit wordt de verzekeringsplicht genoemd. De pendant van de verzekeringsplicht is de acceptatieplicht. De zorgverzekeraar is verplicht met iedere verzekeringsplichtige die in zijn werkgebied woont desgevraagd een zorgverzekering af te sluiten. 21

14

Brief van de NZa van 31 juli 2041, p. 2 en 3 (bijlage 4). Artikel 52 aanhef en onder b Wmg. 16 Artikel 52 aanhef en onder c Wmg. 17 Brief van de NZa van 31 juli 2014, p. 3 (bijlage 4). 18 Artikel 52 aanhef en onder a Wmg, tweede volzin. 19 Brief van de NZa van 31 juli 2014, p. 2 en 3 (bijlage 4). 20 Artikel 2 lid 1 Zvw jo. artikel 5 lid 1 onder a AWBZ. Artikel 2 lid 2 Zvw maakt een uitzondering op de verzekeringsplicht voor militaire ambtenaren en gemoedsbezwaarden. 21 Artikel 3 Zvw. 15

12/42

4.12

De zorgverzekering regelt rechten en plichten in de verhouding tussen verzekerde en zorgverzekeraar, maar heeft het verder strekkende doel dat zorg voor de verzekerde toegankelijk en daadwerkelijk beschikbaar is. De term ‘zorgplicht’ maakt duidelijk dat de wetgever dit mede tot de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar rekent. De wetgever regelt niet op welke wijze de zorgverzekeraar ervoor dient te zorgen dat hij voldoet aan zijn zorgplicht, daarin is zij vrij. Het begrip ‘zorgplicht’ is wettelijk niet nader omschreven. De samenvattende functie van het begrip komt tot uiting in artikel 11 lid 1 Zvw, waar is bepaald: ‘De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties …’, waarna de twee onderscheiden prestatievormen worden omschreven. Deze prestatievormen zijn de natura- en de restitutieverzekering. Voor aard en omvang van de rechten die uit de zorgverzekering voortvloeien, zijn die prestatievormen bepalend en niet het samenvattende begrip ‘zorgplicht’.

4.13

Artikel 11 lid 1 Zvw houdt in dat de verzekerde bij wie zich het verzekerde risico voordoet, recht heeft op: (a)

de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of

(b)

vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten.

4.14

Hiermee is het onderscheid tussen natura en restitutie gegeven. In het naturamodel heeft de verzekerde tegenover de zorgverzekeraar recht op de prestatie zelf, niet op vergoeding van de kosten daarvan; in het restitutiemodel heeft hij tegenover de zorgverzekeraar recht op vergoeding van kosten, en niet op de prestatie zelf.

4.15

De Zvw omschrijft in artikel 10 het te verzekeren risico. In artikel 10 Zvw worden bij de omschrijving van het verzekerde risico acht soorten zorg genoemd: geneeskundige zorg, mondzorg, farmaceutische zorg, hulpmiddelenzorg, verpleging, verzorging, waaronder de kraamzorg, verblijf in verband met geneeskundige zorg en vervoer. Protonentherapie valt onder de prestatie ‘geneeskundige zorg’ zoals omschreven in artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering.

4.16

De verzekerde ontleent niet aan de Zvw een recht op zorg of op vergoeding van de kosten daarvan. Dit recht ontleent hij aan de verzekeringsovereenkomst. De zorgverzekering moet voldoen aan hetgeen daarover bij of krachtens de Zvw is geregeld. De regeling van de te verzekeren prestaties is, behalve in de Zvw, vervat in het Besluit zorgverzekering, de Regeling zorgverzekering en de modelovereenkomst van de zorgverzekeraar.

4.17

Om vast te stellen of een verzekerde recht heeft op zorg of vergoeding moeten de volgende vragen worden beantwoord:

13/42

•

valt de zorg onder de wettelijke omschrijving van de te verzekeren zorg?

•

komt de zorg overeen met de stand van de wetenschap en praktijk?

•

doet het toepasselijke indicatiegebied zich voor?

•

valt de zorg onder de contractuele omschrijving van de verzekerde zorg?

•

is voor de zorg een verzekeringsindicatie aanwezig?

•

voldoet de zorg aan de gestelde doelmatigheidseisen?

•

indien van toepassing: wordt voldaan aan de geldende procedurele vereisten?

•

indien van toepassing: doen zich omstandigheden voor als gevolg waarvan de verzekerde, ondanks het niet voldoen aan alle voorgenoemde eisen, op grond van redelijkheid en billijkheid toch recht op een prestatie heeft? 22

4.18

De bepalingen van het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering zijn maatgevend voor de verzekeringsdekking. Daar niet onder vallende zorg hoort geen onderdeel van een zorgverzekering te zijn. Deze wettelijke omschrijvingen mogen echter niet op zichzelf worden bezien, maar moeten steeds worden beschouwd in samenhang met de maatstaf van artikel 2.1 lid 2 Besluit zorgverzekering. Inhoud en omvang van de verzekerde zorg of diensten worden mede bepaald door ‘de stand van de wetenschap en praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten’. Het Zorginstituut wordt in het kader van zijn adviestaak vaak gesteld voor de vraag of een

4.19

vorm van zorg overeenkomt met de stand van de wetenschap en praktijk. Met het oog daarop heeft het voormalige CVZ een methodiek ontwikkeld waarbij (nieuwe) vormen van zorg worden beoordeeld aan de hand van de uitkomsten van medisch-wetenschappelijk onderzoek naar de werkzaamheid, de effectiviteit, de bijwerkingen en mogelijke ongewenste neveneffecten. Medisch-wetenschappelijke literatuur wordt daarbij gestructureerd gezocht, beoordeeld en geclassificeerd naar gelang de bewijskracht van de onderzoeksresultaten. Uitgangspunt voor de uiteindelijke beoordeling is dat de interventie gelijkwaardig moet zijn aan, of meerwaarde moet hebben ten opzichte van de standaardbehandeling. Wordt op basis van de beoordeelde gegevens de conclusie ‘gelijkwaardig’ of ‘meerwaarde’ getrokken, dan betreft het zorg conform de stand van de wetenschap en praktijk. Het oordeel van het Zorginstituut is zwaarwegend, maar niet bindend. 4.20

Het Zorginstituut heeft in twee rapporten geoordeeld dat protonentherapie voor een aantal indicaties behoort tot ‘de stand van de wetenschap en praktijk’. 23 Bij deze indicaties kan onderscheid gemaakt worden tussen ‘standaardindicaties’ en ‘model-based indicaties’. Bij standaardindicaties gaat het om indicaties waarbij uit onderzoek is gebleken dat de toegevoegde waarde van protonenbestraling voor enkele nauwkeurig omschreven indicaties dermate substantieel is, dat een protonenbehandeling als geaccepteerde therapie naast de

22 23

Zie uitgebreid G.R.J. de Groot, ‘Verzekeringsstelsel’, in Handboek Gezondheidsrecht, H.J.J. Leenen e.a., p. 707 e.v. CVZ Rapport ‘Indicaties voor protonentherapie (deel 1)’, 23 maart 2010, en ‘Indicaties voor protonentherapie (deel 2)’, 22 augustus 2011 (bijlage 5 en 6).

14/42

reeds bestaande therapieën kan worden beschouwd. Voor de model-based indicaties zou protonentherapie een meerwaarde kunnen hebben boven andere vormen van behandeling om eventuele latere schadelijke effecten van straling te beperken. 4.21

Voor de volgende standaardindicaties behoort protonentherapie tot de stand van de wetenschap en praktijk: •

4.22

intra-oculaire tumoren (tumoren in de weefsels van het oog);

•

chordomen (tumoren langs de ruggegraat);

•

chondrosarcomen (kwaadaardige bottumoren) en;

•

pediatrische tumoren (tumoren bij kinderen).

Voor de volgende model-based indicaties behoort protonentherapie tot de stand van de wetenschap en praktijk: •

4.23

hoofd-halstumoren;

•

mammacarcinoom (tumoren in de borst);

•

longcarcinoom (tumoren in de longen);

•

prostaatcarcinoom (tumoren in de prostaat).

Zorgverzekeraars volgen het advies van het Zorginstituut, hetgeen betekent dat verzekerden die een indicatie hebben als omschreven in de rapporten van het Zorginstituut, op grond van hun zorgverzekering recht hebben op (vergoeding van) protonentherapie. Zorgverzekeraars bepalen in hun polisvoorwaarden welke procedurele verplichtingen gelden alvorens het recht op zorg door verzekerden geldend kan worden gemaakt. Die verplichtingen kunnen per zorgverzekeraar verschillen.

5

Protonentherapie in Nederland: de huidige stand van zaken

5.1

Op dit moment bestaan er in Nederland nog geen faciliteiten om protonentherapie aan te bieden. Patiënten moeten voor een protonenbehandeling naar een kliniek in het buitenland. Het gaat, naar schatting, om 35 tot 40 verwijzingen op jaarbasis (zie daarover hierna, punt 7.5 en verder).

5.2

Patiënten zijn bereid om voor een protonenbehandeling te reizen. De reisbereidheid blijkt vooral sterk bij de pediatrische oncologie. Uit onder meer gesprekken van zorgverzekeraars met de Vereniging voor Ouder, Kind en Kanker blijkt dat ouders bereid zijn voor langere tijd met hun kind naar het buitenland te reizen voor een protonenbehandeling. Dat geldt zeker voor de meer nabij de grens gelegen klinieken, zoals Essen en Heidelberg, waarbij de reisafstand te overzien is en waarbij (in Heidelberg) ook Nederlandstalig personeel werkt.

15/42

5.3

Patiënten ervaren bij behandeling in het buitenland financiële, emotionele en praktische knelpunten.

24

Dergelijke knelpunten worden op dit moment op individuele basis door

zorgverzekeraars voor eigen verzekerden opgelost. De afgelopen tijd zijn alle aanvragen voor protonentherapie die voldoen aan de indicatievereisten gehonoreerd. Daarbij worden in ieder geval, conform de wettelijke aanspraak, alle zorg- en reiskosten vergoed. Op deze wijze geven de zorgverzekeraars op dit moment invulling aan hun zorgplicht. 5.4

Desalniettemin zien zorgverzekeraars ruimte voor verbetering. Zorgverzekeraars zijn voornemens op zo kort mogelijke termijn gezamenlijk en uniform de knelpunten in de behandeling in het buitenland aan te pakken. De verwachting is dat met een gezamenlijke aanpak een deel van de bezwaren kan worden weggenomen. Het is om die reden dat zorgverzekeraars ook de inkoop van protonentherapie in het buitenland gezamenlijk willen organiseren.

6

Protonentherapie in het buitenland Algemeen

6.1

Wereldwijd zijn op dit moment ongeveer 50 protonencentra operationeel. Inmiddels zijn in al deze centra tezamen meer dan 120.000 patiënten behandeld. 25 Europa beschikt momenteel over veertien centra, waarvan er zeven zijn gevestigd in de ons direct omringende landen. Daarnaast zijn wereldwijd ongeveer 25 faciliteiten onder constructie en wordt nog eens een tiental faciliteiten gepland. 26 Ook zijn er protonencentra die inmiddels zijn of worden gesloten vanwege technologische veroudering of faillissement. 27 Hierna wordt beschreven welke protonencentra er zijn in de ons omringende landen en de landen waar op dit moment de meeste patiënten uit Nederland naartoe gaan om protonenbehandeling te ondergaan: het Verenigd Koninkrijk (VK), Duitsland, Frankrijk en Zwitserland. Ook wordt ingegaan op de nieuwbouwplannen in deze landen en België. Daarnaast wordt beschreven wat de verhouding tussen het aantal protonencentra en de bevolkingsomvang in deze landen is. Er gaan ook Nederlandse patiënten naar de Verenigde staten. Vanwege de grotere afstand van de VS tot de Nederlandse markt gaan wij in dit rapport daar niet verder op in.

6.2

De weergegeven informatie is gebaseerd op verschillende openbare bronnen, waaronder de websites van de protonencentra en van de Particle Therapy Co-Operative Group 28, een non-

24

Zie ook de brief van de patiëntenvereniging Levenmetkanker (bijlage 7) http://www.ptcog.ch/archive/patient_statistics/Patientstatistics-updateMar2014.pdf 26 http://www.ptcog.ch/index.php/facilities-under-construction en http://www.ptcog.ch/index.php/facilities-inplanning-stage 27 http://www.beckershospitalreview.com/hospital-management-administration/iu-health-to-close-proton-therapycenter-by-2015.html 28 http://www.ptcog.ch/ 25

16/42

profit organisatie die zich specifiek richt op protonentherapie. Kort overzicht van de bestaande protonencentra 6.3

Het VK beschikt op dit moment over één protonencentrum, de Douglas Cyclotron. Dit protonencentrum is een aparte faciliteit van het Clatterbridge Cancer Centre NHS Trust. Het Clatterbridge Cancer Centre is een zogenoemde trust. Trusts zijn zorginstellingen of zorgaanbieders die onderdeel zijn van de nationale gezondheidsdienst van het VK, de National Health Service (NHS).

6.4

De Douglas Cyclotron is sinds 1992 in gebruik als onderdeel van de NHS. Tot dusver zijn meer dan 2000 patiënten behandeld. Op jaarbasis worden gemiddeld genomen dus ongeveer 90 patiënten behandeld. Hierbij moet worden opgemerkt dat het aantal patiënten in de afgelopen jaren steeds verder is toegenomen. Het indicatiegebied voor protonenbehandeling is beperkt tot met name oculaire tumoren. 29

6.5

In Duitsland zijn momenteel vier protonencentra in gebruik. Het oudste protonencentrum betreft het Hahn-Meitner-Institut in Berlijn. Hier worden behandelingen uitgevoerd door het Charité, dat onderdeel is van de medische faculteit van de Humboldt Universiteit en Vrije Universiteit in Berlijn. Het indicatiegebied is ook in dit centrum beperkt tot oculaire tumoren. Het centrum is in 1998 in gebruik genomen. Tot eind 2013 zijn hier 2.312 patiënten behandeld. 30 Jaarlijks worden hier gemiddeld ongeveer 145 patiënten behandeld.

6.6

Een tweede protonencentrum in Duitsland is het Rinecker Proton Therapy Center in München. Dit centrum biedt protonenbehandelingen voor een groot aantal indicatiegebieden en richt zich onder meer op tumoren in hoofd/nek, hersenen, oog, buik en lever, prostaat en ruggengraat. Er wordt voorrang gegeven aan de behandeling van pediatrische tumoren. Het Rinecker Proton Therapy Center is sinds 2009 in gebruik, en heeft tot eind 2013 meer dan 1800 patiënten behandeld. 31 Gemiddeld genomen worden hier op jaarbasis ongeveer 360 patiënten per jaar behandeld.

6.7

Verder is in Heidelberg het Heidelberg-Ionenstrahl-Therapiezentrum (HIT) gevestigd. Dit protonencentrum is in november 2009 geopend met aanvankelijk twee behandelkamers. In 2012 is daar een derde behandelkamer aan toegevoegd. Sinds de opening in november 2009 zijn meer dan 1000 patiënten behandeld. 32 Net als het Rinecker center biedt het HIT protonentherapie aan voor een groot aantal indicatiegebieden, te weten: chordomen en chondrosomen in de schedelbasis en bekken, speekselklierkanker, pediatrische tumoren,

29

http://www.clatterbridgecc.nhs.uk/patients/treatment/protontherapy/ http://www.ptcog.ch/index.php/facilities-in-operation. 31 Ibid. 32 http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/UEber-uns.124447.0.html Op de site van PTCOG wordt gesproken over een totaalaantal behandelde patienten sinds december 2013 van 1871. 30

17/42

neurologische tumoren, levertumoren, inoperabele tumoren in de endeldarm, botkanker en prostaatkanker. Na de ingebruikname van de derde behandelkamer in 2012, beschikt het centrum over een behandelcapaciteit van 750 patiënten op jaarbasis. In de periode 2010 2012 zijn gemiddeld genomen 333 patiënten per jaar behandeld. 6.8

Recent in 2013 is een vierde centrum, het Westdeutsches Protonentherapiezentrum, in Essen geopend. Dit protonencentrum is in maart 2014 vanuit faillissement overgenomen door het Universiteitsziekenhuis Essen. 33 Momenteel is één van de behandelkamers in gebruik. Het voornemen is om daar in de toekomst nog drie behandelkamers aan toe te voegen. Het WPE biedt kort gezegd protonenbehandeling aan voor tumoren in het hoofd, de ruggengraat en buik. Ook pediatrische tumoren kunnen hier worden behandeld. Gelet op het tijdstip van ingebruikname, is het aantal tot dusver behandelde patiënten verwaarloosbaar.34

6.9

Frankrijk beschikt op dit moment over twee protonencentra. Beide centra zijn zogeheten Centres de Lutte Contre le Cancer, private in kankerbehandeling gespecialiseerde zorginstellingen zonder winstoogmerk. 35 Beide centra zijn in 1991 in gebruik genomen. Ten eerste het Institut Curie in Orsay nabij Parijs. In de periode tot 2010 lag de capaciteit van dit centrum op ongeveer 350 patiënten per jaar. Na een renovatie in 2010 kunnen jaarlijks ongeveer 550 patiënten worden behandeld. 36 In de periode 1991 tot 2010 zijn ongeveer 5000 patiënten, en in de periode eind 2010 tot eind 2013 ongeveer 1400 patiënten behandeld. Het gemiddeld aantal behandelde patiënten op jaarbasis betrof aanvankelijk dus ongeveer 263, en op dit moment ongeveer 466. 37

6.10

Eveneens in 1991 is het Centre Antoine-Lacassange (CAL) in Nice geopend. In dit protonencentrum worden in beginsel alleen oculaire tumoren behandeld. In de periode van 1991 tot 2013 zijn in totaal 4936 patiënten behandeld. Gemiddeld genomen worden hier dus ongeveer 224 patiënten per jaar behandeld. 38

6.11

Ook Zwitserland beschikt over één operationeel protonencentrum, het Paul Scherrer Institut (PSI) in Villingen. Dit centrum, dat in 1984 in gebruik is genomen, is onderdeel van het zogeheten ETH-Bereich 39, een vereniging van Zwitserse publieke universiteiten en onderzoeksinstituten. Ongeveer 73% van de inkomsten van het PSI bestaat uit een bijdrage van de confederale Zwitserse overheid. 40

33

http://www.uk-essen.de//wpe/english/enterprise/structure.html Op de site van het PTCOG is vermeld dat tot eind 2013 32 patiënten zijn behandeld, http://www.ptcog.ch/index.php/facilities-in-operation. 35 http://www.hopital.fr/Hopitaux/Nos-missions/L-hopital-au-sein-de-l-organisation-generale-de-la-sante/Lesetablissements-de-sante-prives#article_1 36 http://protontherapie.curie.fr/fr/le-centre 37 Ibid. 38 http://www.ptcog.ch/archive/patient_statistics/Patientstatistics-updateMar2014.pdf 39 http://www.ethrat.ch/en/node/595 40 http://www.psi.ch/facts-and-figures 34

18/42

6.12

Bij aanvang van het PSI, werden slechts oculaire tumoren behandeld. Nu wordt protonenbehandeling ook voor andere indicatiegebieden aangeboden, waaronder pediatrische tumoren. Momenteel is een derde portaal in aanbouw, die naar verwachting in 2016 in gebruik zal worden genomen. In de periode 1996 tot 2013 zijn 886 – waaronder meer dan 300 kinderen - behandeld. 41 Daarnaast zijn sinds 1984 meer dan 6000 patiënten met oculaire tumoren behandeld. In periode vanaf 1996 worden jaarlijks gemiddeld ongeveer 250 patiënten behandeld. Achtergronden van de totstandkoming en financiering van buitenlandse centra

6.13

De trusts van NHS in het VK worden volledig gefinancierd uit publieke middelen. Dit geldt ook voor de Douglas Cyclotron Unit.

6.14

De wijze van totstandkoming en financiering van protonencentra in Duitsland is niet eenduidig. Opvallend is wel dat alle centra op initiatief van de betrokken zorgaanbieders zelf tot stand zijn gekomen, waarbij financiering in de regel via de private kapitaalmarkt is aangetrokken. Veelal betrof dat een samenwerking tussen zorgaanbieder, de medischetechnologie-sector en de financiële sector. Voor zover bekend, speelden zorgverzekeraars in deze trajecten geen specifieke rol.

6.15

Over de wijze van financiering is slechts over een aantal centra informatie publiek beschikbaar. Over het Rinecker Proton Center in München is bekend dat in totaal €118 miljoen gemoeid. 92% daarvan is via de kapitaalmarkt gefinancierd. Met de bouw van het protonencentrum in Heidelberg was een vergelijkbare investering gemoeid, te weten €119 miljoen. Deze investeringskosten waren evenredig verdeeld over de twee betrokken partijen (de Universiteit van Heidelberg en de staat). Het Westdeutsches Protonentherapiezentrum in Essen was in eerste instantie ook via de kapitaalmarkt gefinancierd. Bij de totstandkoming hiervan was ook een leverancier van medische technologie, IBAG betrokken. Nog voor de ingebruikname is het protonencentrum echter in staat van faillissement geraakt. In maart 2014 is het protonencentrum overgenomen door het Universiteitsziekenhuis in Essen. 42

6.16

Met de totstandkoming van het Paul Scherrer Insitut in Zwitserland is een investering van tot dusver €40 miljoen gemoeid geweest. De realisatie van een tweede behandelkamer zal een investering van nog eens €60 miljoen vergen. Deze investeringen kan PSI deels financieren met een subsidie van 20 miljoen CHF (ongeveer € 17 miljoen 43) die het van de kantons Aargau en Zurich heeft ontvangen. 44

41

http://www.psi.ch/protontherapy/clinical-experience Over de overnameprijs is geen publieke informatie beschikbaar, aangezien partijen expliciet overeenkwamen daarover geen mededelingen te doen. Zie ook: http://www.uk-essen.de//wpe/english/enterprise/structure.html 43 Op basis van de koers van 12 november 2014. 44 http://www.psi.ch/facts-and-figures 42

19/42

Initiatieven voor nieuwe protonencentra 6.17

In de in dit rapport besproken landen is een aantal protonencentra in aanbouw. In het VK worden op dit moment twee nieuwe protonencentra gerealiseerd. De eerste is het Christie Proton Therapy Center in Manchester. Dit nieuwe protonencentrum is een samenwerkingsverband van verschillende trusts van de NHS en het ministerie van Volksgezondheid. Het initiatief hiertoe is genomen door het oncologisch centrum The Christie, en voorgelegd aan de ministeries van Volksgezondheid en Financiën. Daarnaast is University College London Hospitals (UCLH) een derde protonencentrum aan het bouwen. Beide centra worden onderdeel van de NHS en dus volledig uit publieke middelen gefinancierd. De regering van het VK heeft voor de ontwikkeling van beide protonencentra een bedrag van £250 miljoen gereserveerd (ongeveer €317 miljoen45). De oplevering voor beide centra staat gepland voor 2018.

6.18

In Duitsland is eind augustus 2014 een nieuw protonencentrum in gebruik genomen. Dit protonencentrum is onderdeel van een samenwerkingsverband tussen OncoRay Center, het Universiteitsziekenhuis Carl Gustac Carus, de medische faculteit van de Technische Universiteit Dresden en het Helmholtz-Znetrum-Dresden-Rossendorf. 46

6.19

In Frankrijk wordt, voor zover bekend, geen nieuw protonencentrum ontwikkeld. Het Centre Antoine-Lacassagne in Nice is wel uitgebreid met de bouw van een nieuwe gantry, die medio 2014 in gebruik is genomen. Dit heeft een investering van ongeveer €60 miljoen gevergd. In 2010 heeft het Institut Curie een grootschalige renovatie uitgevoerd, waarbij een investering van ongeveer €50 miljoen gemoeid was. Daarvan is €15 miljoen gefinancierd met een subsidie van het Franse Ministerie van Volksgezondheid en met steun van het Agence régionale de santé. Verder is €30 miljoen gefinancierd door middel van een geldlening. 47

6.20

In België wordt door de Katholieke Universiteit Leuven en de Université Catholique de Louvain, met steun van het Universitair ziekenhuis in Gent, een initiatief ontplooid voor de ontwikkeling van een protonencentrum. België beschikt op dit moment nog niet over een protonencentrum. Naar schatting zullen er in België op jaarbasis 150 à 200 inwoners in aanmerking komen voor protonentherapie. De drie universiteiten investeren tezamen met een partner uit de industrie €40 miljoen, waarbij nog verder wordt gezocht naar andere financiers. 48 De verwachting is dat dit centrum binnen vier jaar operationeel zal zijn. Enkele cijfers: verhouding aantal protonencentra t.o.v. de bevolking van een land

45 46 47 48

Op basis van de valutakoers van 12 november 2014. http://www.uniklinikum-dresden.de/das-klinikum/kliniken-polikliniken-institute/str/protonentherapie http://curie.fr/sites/default/files/dossier-presse-proton-2010.pdf http://nieuws.kuleuven.be/node/12988

20/42

6.21

In onderstaande figuur is de verhouding tussen het aantal protonencentra en de omvang van de bevolking van de bovengenoemde landen en een aantal andere Europese landen weergegeven. Opvallend is dat deze landen een verhouding kennen van enige tientallen miljoenen inwoners per protonencentrum.

6.22

De grote West-Europese landen beschikken gemiddeld genomen over ongeveer één centrum per 15 miljoen inwoners 49. De reden dat Zweden en Zwitserland hier een uitzondering op vormen, is gelegen in het lage inwonertal van deze landen, waardoor één centrum per land gelijk tot een andere verhouding leidt. Daarnaast bestaan protonencentra in deze landen al geruime tijd. Met name toen er nog weinig protonencentra waren zijn in deze centra veel patiënten uit landen als Nederland, België, Oostenrijk, Noorwegen en Finland behandeld.

6.23

Bovenstaande figuur geeft geen informatie over de capaciteit van de centra, laat staan van de bezettingsgraad. De capaciteit van de centra is lastig te achterhalen, omdat zij in de regel als bedrijfsvertrouwelijk wordt aangemerkt. Slechts voor een aantal centra is de capaciteit via openbare bronnen beschikbaar. Zo is bekend dat het HIT in Heidelberg met de ingebruikname van de derde behandelkamer in 2012 over een capaciteit van 750 patiënten per jaar beschikt en heeft het Institut Curie sinds de renovatie in 2010 een capaciteit van naar eigen zeggen 550 patiënten per jaar.

6.24

Over de bezettingsgraad van deze twee centra kan het volgende worden gezegd. In het HIT is het aantal behandelingen dat sinds de opening in 2009 is uitgevoerd ligt op ongeveer 1.000. De bezettingsgraad gedurende de eerste jaren is aan de lage kant. Het Institut Curie

49

Afhankelijk van enkel de huidige operationele protonencentra per land of de berekening op basis van operationele èn geplande centra per land

21/42

heeft, met gemiddeld 466 behandelingen op jaar basis, een aanmerkelijk hogere bezettingsgraad. 6.25

Het is in algemene zin lastig om – mede vanwege de vaak gebrekkige en onvolledige informatie – te beoordelen wat de bezettingsgraad is van centra en dus ook in hoeverre een centrum goed functioneert. Om die reden is het nuttig ook te kijken naar de verhouding tussen de bevolkingsomvang van een land en het aantal protonenbehandelingen dat in het desbetreffende land worden uitgevoerd. In onderstaande grafiek is per besproken land weergegeven het gemiddeld aantal behandelingen per jaar afgezet tegen de bevolkingsomvang.

6.26

In Frankrijk en Duitsland liggen de aantallen op vergelijkbaar niveau. Uitgaande van de cijfers over 2013, wordt in Duitsland op 60.000 inwoners gemiddeld één behandeling uitgevoerd, in Frankrijk ligt dat aantal lager, namelijk één behandeling per 91.000 inwoners. Voor Groot-Brittannië is die verhouding nog vele malen lager.

7

Protonentherapie in Nederland: verwachte patiënten aantallen

7.1

Voor het bepalen van het aantal te bouwen protonencentra is in de eerste plaats de verwachte behoefte aan protonentherapie van belang. In dit hoofdstuk wordt beschreven welke patiëntenaantallen de Gezondheidsraad, het Zorginstituut en de minister van VWS verwachten. Deze patiëntenaantallen worden vergeleken met cijfers van zorgverzekeraars over het aantal verwijzingen voor protonentherapie naar het buitenland.

22/42

De behoefteramingen 7.2

De Gezondheidsraad heeft in een signalering een inschatting opgenomen van het aantal patiënten in Nederland dat in aanmerking zou komen voor protonenbestraling. 50 Gebaseerd op behoefteramingen van de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) uit 2005 51, becijfert de Gezondheidsraad dat aantal op ongeveer 7.000 Nederlandse patiënten. Er wordt evenwel benadrukt dat het voorgaande maximum aantallen patiënten betreft, en dat het in de lijn der verwachtingen ligt dat het aantal patiënten dat daadwerkelijk met protonen zal worden behandeld lager zal uitvallen. Tegen deze achtergrond concludeert de Gezondheidsraad dat een aantal van (maximaal) 4.000 patiënten per jaar een meer realistische inschatting is.

7.3

Het CVZ (thans het Zorginstituut) heeft in een tweetal rapporten eveneens een raming van het verwachte aantal patiënten opgenomen. 52 Het Zorginstituut schat het aantal standaardindicaties in Nederland op 250 per jaar en het aantal model-based indicaties op 3.200 per jaar.

7.4

De Minister van VWS heeft vier vergunningen afgegeven voor het verrichten van protonentherapie, met een gezamenlijke capaciteit van maximaal 2.200 patiënten per jaar. Daarbij heeft het Ministerie de ramingen van het CVZ als uitgangspunt gehanteerd. Aantallen verwijzingen naar het buitenland

7.5

Vektis, dat van alle zorgverzekeraars elektronische declaratiegegevens ontvangt, heeft geen informatie over de aantallen Nederlandse patiënten die jaarlijks voor protonentherapie naar het buitenland worden verwezen. Vektis beschikt voor buitenlandse declaraties slechts over informatie over het land waar de zorg is verleend, de zorgcategorie (‘ziekenhuiszorg) en de kosten daarvan. De specifieke aard van de verleende zorg (zoals ‘protonentherapie’) of de reden van behandeling (bijvoorbeeld ‘behandeling bij kanker’) wordt niet geregistreerd.

7.6

Individuele zorgverzekeraars beschikken wel over informatie, waaruit kan worden afgeleid hoeveel Nederlandse patiënten er jaarlijks voor protonentherapie naar het buiteland worden verwezen. Uit een inventarisatie van Achmea, CZ, Menzis en VGZ – tezamen ongeveer 90% van de markt - volgt dat over de periode van één jaar – van 1 juli 2013 tot 1 juli 2014 – 34 patiënten een machtiging hebben gekregen om protonentherapie in het buitenland te ondergaan. Deze machtigingen zijn met name verleend voor standaardindicaties als kindertumoren (13), chordomen/chordosarcomen (5) en occulaire tumoren (4). Een kleiner

50

Signalement protonenbestraling, Gezondheidsraad, 14 december 2009 (bijlage 8) Het Zorginstituut Nederland heeft de NVRO op 28 augustus 2014 verzocht de behoefteraming voor protonentherapie te actualiseren. Voor zover bekend, heeft deze actualisatie tot op heden echter nog niet plaatsgevonden. 52 CVZ Rapport ‘Indicaties voor protonentherapie (deel 1)’, 23 maart 2010 (bijlage 5), en ‘Indicaties voor protonentherapie (deel 2)’, 22 augustus 2011 (bijlage 6) 51

23/42

aantal machtigingen is verleend voor model-based indicaties: hoofd-hals tumoren (3) en prostaatcarcinoom (1). Verder zijn er nog twee machtigingen verleend in verband met de behandeling van hersentumoren. Deze twee machtigingen betreffen overigens geen van de in het CVZ-rapport geïnventariseerde indicaties. Ook zijn nog zes machtigingen aangetroffen waarvan de indicatie onbekend is. 7.7

In onderstaande figuur is het aantal door Achmea, CZ, Menzis en VGZ verleende machtigingen afgezet tegen de ramingen van het Zorginstituut. Hieruit komt duidelijk naar voren dat het aantal in de praktijk verwezen patiënten voor protonentherapie sterk achterblijft bij de ramingen van het Zorginstituut. Ook blijkt dat de verhouding tussen het aantal standaardindicaties en het aantal model-based indicaties anders is dan verwacht.

¹ Tezamen een marktaandeel op de Nederlandse verzekeringsmarkt van ca. 89,6 %; ² Standaardindicaties waarvoor een machtiging is verleend t.o.v. het door CVZ geraamde aantal patienten: pediatrische tumoren (13 - 150), chordomen/chordosarcomen (5 - 52) en occulaire tumoren (4 - 50); ³ Model-based indicaties waarvoor een machtiging is verleend t.o.v. het door CVZ geraamde aantal patienten:hoofd-hals tumoren (3 - 1070), mammacarcinoom (0 - 505), longcarcinoom (0 - 1120) en prostaatcarcinoom (1 - 500); ⁴ Aan 2 verzekerden is een machtiging verleend voor hersentumoren, wat geen standaardindicatie noch een model-based indicatie betreft; 5 Verder is aan 6 verzekerden een machtiting verleend zonder registratie van de exacte diagnose; 6 Het aantal van 2200 is gebaseerd op het aantal patiënten waarvoor het ministerie van VWS 4 vergunningen heeft verleend.

7.8

Als deze aantallen van de vier grootste zorgverzekeraars, gelet op marktaandeel, worden vertaald naar een landelijk beeld, kan worden geconcludeerd dat op dit moment jaarlijks tussen de 35 en 40 Nederlandse patiënten een machtiging krijgen voor protonentherapie in het buitenland. Het daadwerkelijke aantal ondergane protonenbehandelingen ligt nog lager omdat niet alle machtigingen daadwerkelijk worden ‘geconsumeerd’. Hieraan kunnen verschillende redenen ten grondslag liggen, zoals de wens van de patiënt om toch te kiezen voor een andere vorm van behandeling.

24/42

Tussenconclusie 7.9

Er bestaat een groot verschil tussen de enkele tientallen Nederlandse patiënten die momenteel jaarlijks voor protonenbehandeling naar het buitenland gaan (een absolute ondergrens qua benodigde behandelcapaciteit) en de ramingen van de minister van VWS, de Gezondheidsraad en het Zorginstituut. De gesignaleerde knelpunten bij behandeling in het buitenland kunnen dit verschil o.i. slechts deels verklaren.

7.10

Een andere verklaring voor het verschil is dat een groot deel van de ramingen bestaat uit model-based indicaties. Het is onzeker of bij model-based indicaties ook daadwerkelijk een protonenbehandeling zal worden voorgeschreven. In ieder geval is het verschil tussen de getallen van dien aard dat een prognose over de daadwerkelijke benutting van een Nederlands protonencentrum met een bijzonder grote onzekerheid omgeven is, zelfs als alle Nederlandse patiënten zich voor zorg tot het Nederlandse centrum zullen wenden.

7.11

Het creëren van vier centra met in totaal 2.200 behandelplaatsen strookt ook niet goed met het aantal behandelplaatsen en het aantal behandelingen in het buitenland. Deze totale capaciteit zou beduidend groter zijn dan het aantal behandelingen dat werkelijk in de ons omringende landen wordt verricht. Zoals uit het overzicht in punten 6.25 en 6.26 blijkt, is het aantal behandelingen in Duitsland – met een bevolkingsomvang die vijf keer groter is dan die van Nederland – aanmerkelijk lager dan het aantal van 2.200 behandelingen waarvoor in Nederland vergunningen zijn afgegeven. Weliswaar is er een stijgende trend waarneembaar, die is echter niet dusdanig om de verwachting te rechtvaardigen dat – gelet op de omvang van de Nederlands bevolking – binnen afzienbare tijd 2.200 behandeling per jaar zullen worden uitgevoerd.

8

Protonentherapie in Nederland: kosten en risico’s

8.1

In dit hoofdstuk wordt een toelichting gegeven op de kosten, de financiering van de bouw en ontwikkeling van een protonencentrum. Ook gaan wij in op de financiële risico’s die dit voor de vergunninghouder meebrengt. Verder worden de (financiële) risico’s die met het gelijktijdig opzetten van vier afzonderlijke centra gepaard gaan geschetst. Wat kost een protonencentrum?

8.2

Voor bouw van een protonencentrum zijn grote investeringen nodig. Zorgverzekeraars schatten dat met het opzetten van een enkel protonencentrum investeringen van in de orde van grootte van (minstens) € 100 miljoen gemoeid zijn. Dit volgt ook uit een studie naar de

25/42

kosten van deeltjestherapie. 53 In deze studie worden de kapitaalkosten voor het opzetten van een protonenfaciliteit berekend op tussen de € 95 en 138 miljoen, afhankelijk van de precieze inrichting van de faciliteit. Het gaat daarbij om de bouwkosten van het centrum en de kosten van voor de bestraling benodigde apparatuur. Daar komen de operationele kosten (zoals voor onderhoud, behandelend personeel en elektriciteit) nog bij. Deze worden berekend op minstens € 20 miljoen op jaarbasis. De praktijk in het buitenland wijst uit dat deze berekeningen mogelijk nog aan de voorzichtige kant zijn. 8.3

Faciliteiten voor protonentherapie zijn technisch gezien beduidend ingewikkelder dan inrichtingen voor conventionele radiotherapie. Dat maakt dat met de bouw van protonenfaciliteiten aanmerkelijk grotere investeringen gemoeid zijn dan met de bouw van faciliteiten die gebruikmaken van röntgenstraling. In de hiervóór aangehaalde studie, is dat verschil op zeker een factor drie becijferd. Deze meerkosten houden niet alleen verband met de bouw en inrichting van de faciliteit, maar ook met de opleiding van het personeel, het onderhoud en de energiekosten voor het gebruik van de inrichting.

8.4

Het opzetten van een protonencentrum brengt dus aanzienlijke financieringsrisico’s mee voor de vergunninghouder. Die risico’s zitten niet alleen in de omvang van de investering – met gemiddeld € 100 miljoen een forse last op de begroting van een gemiddeld UMC – maar ook in het feit dat investeringen in protonentherapie irreversibel zijn. De behandelvoorzieningen zijn naar verwachting nauwelijks voor alternatieve doeleinden herbruikbaar. Veranderende behandelvoorkeuren of ‘technologische veroudering’ zouden dan ook een forse desinvestering voor het zorgcentrum betekenen. 54

8.5

Deze (grote) financieringslast rust in beginsel op de zorgaanbieders (de Wbmvvergunninghouders). Zij zullen de financiering primair via de particuliere kapitaalmarkt moeten aantrekken. 55 De overheid heeft geen subsidies ten behoeve van protonencentra ter beschikking gesteld, zoals in sommige landen wel is gebeurd. De praktijk wijst uit dat het lastig is financiering voor het opzetten van protonencentra te realiseren. De recente problematiek rondom de financiering van het protonencentrum in Essen (zie punt 6.15), is illustratief en maakt dat financiers terughoudend zijn geworden.

8.6

Het ligt in lijn der verwachting dat indien kapitaalverstrekkers bereid zijn financiering te verlenen, zij daarvoor de nodige zekerheden zullen verlangen omtrent de patiëntenvolumes waarvoor het centrum contracten met zorgverzekeraars kan afsluiten. Zonder zekerheden

53

‘How costly is particle therapy. Cost analysis of external beam radiotherapy with carbon-ions, protons and photons’, Andrea Peeters e.a., in Radiotherapy and Oncology 95 (2010), 45-53 (bijlage 9) 54 http://www.beckershospitalreview.com/hospital-management-administration/iu-health-to-close-proton-therapycenter-by-2015.html 55 Ook uit antwoorden van de Minister van VWS op Kamervragen van 8 oktober 2013 blijkt dat dit de verantwoordelijkheid is van de vergunninghouders: “Vergunningverlening betekent overigens niet dat er met zekerheid ook vier protonencentra zullen worden gerealiseerd. Voor protonenfaciliteiten zijn aanzienlijke investeringen nodig. Het is de verantwoordelijkheid van de instellingen zelf om de financiering hiervan rond te krijgen.” (bijlage 2)

26/42

vanuit zorgverzekeraars rondom een substantieel volume is het niet waarschijnlijk dat projecten de financiering ‘rond’ krijgen. Zoals hiervóór uiteengezet, bestaat nu juist over de patiëntenaantallen geen zekerheid. Wat kost (inkoop van) protonentherapie? 8.7

Over het tarief waartegen zorgverzekeraars protonentherapie zullen inkopen, bestaat nog geen zekerheid. Het inkooptarief is afhankelijk van een aantal thans nog onbekende factoren, zoals de verwachte levensduur van een centrum, de daarmee verband houdende afschrijvingstermijn en het aantal te behandelen patiënten. Hoewel een gemiddeld protonencentrum een levensduur van meer dan 30 jaar kan hebben, is het niet ondenkbaar dat een centrum door de snelle technologische ontwikkelingen voor het einde van deze levensduur reeds verouderd is en is achterhaald doordat er nieuwere technieken voorhanden zijn. Het inkooptarief zal daarmee ook een onderdeel van de economische levensduur bevatten, wat tarief-verhogend werkt.

8.8

Zorgverzekeraars schatten de prijs per behandeling op ongeveer € 30.000,-. Deze schatting is gebaseerd op in de omringende landen gangbare tarieven. Daarbij moet worden bedacht dat het hier in de regel om reeds lopende centra gaat, die daardoor mogelijk lagere tarieven kunnen rekenen. Ook geldt dat niet kan worden uitgesloten dat een deel van de behandeling uit andere (bijvoorbeeld niet publieke) middelen wordt gefinancierd. In de Verenigde Staten is het bijvoorbeeld zeer gebruikelijk dat nieuwe medische technologie uit donaties en investeringen van belanghebbenden betaald wordt, in plaats van uit publiek geld.

8.9

De kosten van een behandeling kunnen echter ook hoger uitvallen. Dat blijkt ook uit de eerder aangehaalde studie naar de kosten van protonentherapie 56. In het rapport wordt becijferd dat de kosten van een behandeling van hoofd- en nektumoren kunnen oplopen tot € 50.000,-, uitgaande van een nagenoeg volledig bezet centrum. Het is echter niet onaannemelijk dat de kosten nog hoger zullen uitvallen, indien meerdere centra met overcapaciteit operationeel zullen zijn.

8.10

Een zorgaanbieder hoeft overigens niet per definitie alle met een behandeling verband houdende kosten in haar tarief voor protonentherapie door te berekenen. Zij kan ervoor kiezen een deel van deze kosten in de tarieven van haar overige zorgproducten of andere activiteiten te verdisconteren. Dat is hier goed denkbaar, aangezien de centra zowel een onderzoeks- als behandelingsfunctie hebben. Bovendien zijn de vier Wbmvvergunninghouders allemaal onderdeel zijn van, dan wel verbonden aan academische centra die meerdere zorgproducten aanbieden. Deze kosten komen uiteindelijk wel ten laste van de verzekeraars (en kunnen dus uiteindelijk ook in de hoogte van verzekeringspremies worden

56

‘How costly is particle therapy. Cost analysis of external beam radiotherapy with carbon-ions, protons and photons’, Andrea Peeters e.a., in Radiotherapy and Oncology 95 (2010), 45-53 (bijlage 9)

27/42

verrekend). Wanneer protonentherapie verliesgevend blijkt te zijn voor de aanbieder, omdat bijvoorbeeld de patiënten of investeringen tegenvallen zal dit, ceteris paribus, terugverdiend moeten worden met de productie van andere zorg. Dit kan gedaan worden door de kosten te verlagen of de prijs te verhogen. Uiteindelijk is de verzekerde hiervan de dupe. Risico’s bij het opzetten van vier centra, in plaats van één Financiële risico’s 8.11

Indien het voornemen om te komen tot vier afzonderlijke protonencentra navolging krijgt, betekent dat dat er protonencentra met een totale capaciteit van 2.200 behandelplaatsen worden opgezet, terwijl er veel onduidelijkheid bestaat over de verwachte patiëntenaantallen. Er bestaat dus een significant risico op overcapaciteit. Dat leidt tot duurdere zorg.

8.12

Met het opzetten van meerdere centra worden er hogere investeringskosten gemaakt, wat zich zal vertalen in de door de centra gerekende zorgtarieven. Daarnaast is het aannemelijk dat deze hogere investeringskosten direct of indirect (deels) gedragen zullen worden binnen de curatieve zorg in het basispakket, doordat de zorgaanbieders deze verliezen verwerken in hun (overige) zorgtarieven. Hogere tarieven leiden tot hogere schadelast, hetgeen zich uiteindelijk vertaalt in een hogere verzekeringspremie. Momenteel wordt door verzekeraars op basis van 100% variabele kosten gerekend met €10,- - € 12,- per premiebetaler per jaar bij € 100 mln aan zorgkosten.

8.13

Daarnaast geeft het bestaan van overcapaciteit een risico op aanbod gestuurde vraag. 57

58

Behandelend artsen kunnen sneller geneigd zijn protonentherapie voor te schrijven, in plaats van even geschikte alternatieve vormen van therapie, zonder dat daarvoor een medische meerwaarde bestaat. Dat betekent dat er een beroep wordt gedaan op duurdere behandelingen, die niet altijd medisch noodzakelijk zijn. Als de zorgaanbieders de verliezen niet verwerken in hun (overige) zorgtarieven, bestaat het risico dat zij in financiële problemen geraken. Dit alles kan leiden tot duurdere zorg. In de praktijk zien wij overheden nog wel eens bijspringen als zich financiele knelpunten voordoen 59 8.14

60

.

In het geval er één protonencentrum operationeel zal zijn, is het risico van ondercapaciteit beperkt. Zoals hierna nader toegelicht, betekent een samenwerking die leidt tot een centrum, niet dat er in de toekomst geen ruimte zal bestaan voor een tweede centrum, indien daar behoefte aan is. Mocht er sprake zijn van onvoldoende zorgcapaciteit, dan zullen

57

http://en.wikipedia.org/wiki/Supplier-induced_demand http://www.nber.org/papers/w16953 http://pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/radiol.10100063 http://pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/radiol.10100063 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200202143460715 59 http://www.volkskrant.nl/dossier-zorg/klink-niets-mis-met-extra-geld-erasmus-mc~a3735450/ 60 http://www.nrc.nl/nieuws/2014/10/22/omstreden-steun-voor-groningse-ziekenhuizen/ 58

28/42

zorgverzekeraars protonenbehandeling in het buitenland blijven vergoeden (zie daarover hierna, punt 10.9). Gelet op de thans gehanteerde tarieven, is het niet de verwachting dat de inkoop van buitenlandse zorg duurder zal uitvallen. Zorg technische risico’s 8.15

Onzekerheden over de patiëntenaantallen en het risico op onderbezetting draagt ook het risico in zich dat de vergunninghouder geen private financiering kan verkrijgen. Elke individuele zorgverzekeraar zou slechts een toezegging kunnen doen van minder dan honderd patiënten per jaar (afhankelijk van de grootte van de verzekeraar) 61. Dit leidt waarschijnlijk niet tot een voldoende aantal patiënten voor banken om financiering toe te zeggen. Daarop kan geen financieringsbeslissing worden gebaseerd. De ambitie om vier centra op te zetten, draagt dus het risico in zich dat er géén enkel centrum van de grond kan komen.

8.16

Daar komt bij dat de technologische ontwikkelingen op het terrein van deeltjestherapie het aannemelijk maken dat er over vijf tot zeven jaar andere wensen en mogelijkheden zijn met betrekking tot protonenfaciliteiten dan nu.

8.17

De hiervoor gesignaleerde snelle technologische ontwikkelingen dragen het risico in zich dat, omdat nu op grote schaal wordt geïnvesteerd in een technologie die over een aantal jaren achterhaald is, de mogelijkheden van academische centra om in de toekomst in hoogwaardiger technologie te investeren als gevolg van de financiële verliezen beperkter blijken te zijn. Een te grote investering in protonentherapie op de korte termijn kan de ontwikkeling van deeltjestherapie op de lange termijn frustreren. Andersom biedt een behoedzame keuze voor aanvankelijk één centrum betere mogelijkheden op termijn op de snelle technologische ontwikkelingen in te springen.

8.18

De gelijktijdige bouw van vier protonencentra betekent ook dat er een overmatig groot beroep moet worden gedaan op specialistische kennis en kunde. Ervaring in het buitenland leert dat de bouw en opstart een langdurig proces vormen, waarbij specialistische expertise vele jaren nodig is. De benodigde zeer specialistische expertise (bijvoorbeeld van fysici) is in Nederland (maar ook in het buitenland) beperkt aanwezig. Bij de bouw van één protonencentrum in Nederland zal al een groot beroep gedaan moeten worden op specialistische expertise die voor een belangrijk deel betrokken moet worden uit de huidige radiotherapie-instellingen. De daarmee te verwachten knelpunten worden bij de gelijktijdige bouw van meerdere centra alleen maar groter. Medisch-inhoudelijke risico’s zijn daarbij denkbaar.

61

Er bestaat alleen zekerheid over het aantal van 250 behandelingen voor standaardindicaties en alleen voor die indicaties kunnen verzekeraars toezeggingen doen. Dat zou betekenen dat marktleider Achmea, met een marktaandeel van 30%, voor hooguit 75 patiënten met standaardindicaties een toezegging kan doen. Voor een kleine zorgverzekeraar als Eno, zou toezegging voor hooguit 1 tot 2 patiënten op jaarbasis gelden.

29/42

9

Standpunt van de zorgverzekeraars: naar een behoedzame introductie van protonentherapie

9.1

Zorgverzekeraars delen de ambitie om ook in Nederland protonentherapie te introduceren. Daarbij is echter wel een behoedzame en zorgvuldige aanpak noodzakelijk. De zorgverzekeraars willen komen tot een aanbod van protonentherapie dat voldoende is voor de verwachte vraag en dat levensvatbaar is. De gelijktijdige introductie van vier behandelcentra is dat naar de overtuiging van de zorgverzekeraars niet.

9.2

De keuze om in één keer, gelijktijdig, vier Nederlandse centra op te zetten zou betekenen dat er flinke bedragen worden geïnvesteerd in technische faciliteiten die mogelijk op afzienbare termijn door de technologische ontwikkelingen achterhaald is en waarvan de omvang van de zorgbehoefte zeer onzeker is. Het irreversibele en gelijktijdige karakter van de plannen maken dat de financiële en medisch-technische risico’s onaanvaardbaar zijn.

9.3

Het is om deze redenen dat de zorgverzekeraars het wenselijk achten om gezamenlijk, via een aanbestedingsprocedure, één protonencentrum te selecteren en daarmee te contracteren. Zorgverzekeraars zijn de overtuiging toegedaan dat de bouw van (aanvankelijk) één protonencentrum ten goede komt aan een duurzame en verantwoorde ontwikkeling van een markt voor protonentherapie, hetgeen uiteindelijk in het belang is van zowel de zorgcentra als de patiënt.

9.4

Het waarborgen van een technologisch hoogwaardig en duurzaam zorgaanbod vloeit voort uit de op de zorgverzekeraars op grond van overeenkomst van zorgverzekering rustende zorgplicht ten opzichte van de verzekerde. Het is aan de zorgverzekeraars ervoor te zorgen dat de verzekerde zijn rechten op zorg daadwerkelijk kan verzilveren. Dat betekent dus ook dat de zorgverzekeraars mede de verantwoordelijkheid hebben ervoor te zorgen dat er daadwerkelijk een duurzaam zorgaanbod (tegen beheersbare kosten) ontstaat.

9.5

Om een duurzame totstandkoming van protonentherapie te bewerkstelligen, moeten zorgverzekeraars in gezamenlijkheid optreden. Alleen door samenwerking komt er één levensvatbaar centrum tot stand. De vier vergunninghouders zijn zeer verspreid over het land gevestigd. Verzekeraars zullen, afhankelijk van de regio waarin veel van hun verzekerden woonachtig zijn, de voorkeur hebben voor een bepaalde locatie die niet noodzakelijkerwijze voor alle verzekeraars dezelfde is. Alleen door in gezamenlijkheid protonentherapie in te kopen, kunnen de zorgverzekeraars bewerkstelligen dat er daadwerkelijk één centrum ontstaat (en er dus duurzaam zorgaanbod ontstaat). Redenen voor gezamenlijke inkoop in het buitenland (voor de tussenperiode)

9.6

Voor de periode tijdens de bouw van het centrum, willen zorgverzekeraars in gezamenlijkheid protonentherapie in het buitenland inkopen. Op dit moment kopen

30/42

zorgverzekeraars de zorg niet in, maar betalen zij de kosten van protonentherapie die in het buitenland plaatsvindt op factuurbasis. Het gaat hier om (zeer) kleine volumes, waarbij de zorgverzekeraars beperkte expertise hebben over het zorgaanbod in het buitenland. Het is gangbare praktijk dat patiënt en behandelaar in onderling overleg bepalen waar de behandeling gewenst wordt, waarna deze keuze via een voorafgaand machtigingsverzoek wordt voorgelegd aan de betreffende zorgverzekeraar. Deze gaat daar in de praktijk altijd mee akkoord. 9.7

Door gezamenlijk bij één behandelcentrum in te kopen, kunnen zorgverzekeraars in de eerste plaats een beter tarief bedingen. Verder stelt het hen in staat om eisen te stellen ten aanzien van de service, wachttijden, huisvesting en opleiding. Ook zouden verzekeraars daardoor afspraken kunnen maken over de beschikbaarheid van Nederlandstalig personeel. Zeker voor behandelingen van kinderen kan dat waardevol zijn.

10

De voorgenomen samenwerking Beschrijving van de samenwerking

10.1

Over de precieze inrichting en vormgeving van de voorgenomen samenwerking hebben de zorgverzekeraars nog geen besluit genomen. De samenwerking zoals de zorgverzekeraars die vooralsnog overwegen, is op hoofdlijnen als volgt te omschrijven.

10.2

Voor de selectie van het protonencentrum, ligt het in de rede een gezamenlijke aanbesteding te organiseren, waarbij mogelijk gekozen zal worden voor een concurrentiegerichte dialoog (artikel 2.28 Aanbestedingswet). De concurrentiegerichte dialoog is een gangbare aanbestedingsvorm bij meer complexe opdrachten die inzicht vereisen in technische en financiële randvoorwaarden om het doel van de opdracht te realiseren. Potentiële aanbieders beschikken over noodzakelijke en waardevolle kennis over de opzet en inrichting van faciliteiten voor protonentherapie. Door met de potentiële aanbieders in dialoog te treden, kunnen zorgverzekeraars bepalen welke middelen geschikt zijn om de opdracht te realiseren.

10.3

In een proces van concurrentiegerichte dialoog zijn grosso modo de volgende stappen te onderscheiden (zie ook artikel 2.29 Aanbestedingswet): •

Bekendmaking van de opdracht;

•

Selectie en uitnodiging van de marktpartijen ;

•

Dialoog met marktpartijen met het doel te bepalen welke middelen geschikt zijn om zo goed mogelijk aan de behoeften van aanbesteder te voldoen en om een keuze te maken welke oplossingen aan die behoeften kunnen voldoen;

•

Definitieve inschrijving door (overgebleven) marktpartijen;

•

Beoordeling definitieve inschrijvingen;

•

Gunning.

31/42

10.4

Na gunning zullen de zorgverzekeraars met het geselecteerde centrum gaan contracteren. Daarvoor zijn verschillende mogelijkheden denkbaar: •

ZN verkrijgt het mandaat om namens de verschillende zorgverzekeraars één contract af te sluiten met het protonencentrum (de zorgverzekeraars sluiten dus niet afzonderlijk een contract af);

•

er wordt één algemeen contract gesloten tussen het centrum en de zorgverzekeraars, met daarbij de mogelijkheid voor iedere zorgverzekeraar om afzonderlijk bepaalde specifieke afspraken (die worden vervat in een bij het contract te hechten bijlage);

•

de verschillende zorgverzekeraars sluiten ieder afzonderlijk een contract met het protonencentrum.

10.5

Aangezien aspecten als tarieven en zorgkwaliteit onderwerpen zijn die in het kader van de aanbesteding zullen worden uitgevraagd, ligt het in de rede op die onderwerpen ook gezamenlijke afspraken te maken in het inkoopcontract c.q. de inkoopcontracten. In alle gevallen zal de inhoud van het inkoopcontract c.q. de inkoopcontracten voor alle zorgverzekeraars gelijkluidend zijn op zaken als het inkooptarief, de verzekerde indicaties en kwaliteitseisen.

10.6

Het overeen te komen tarief zal de eerste jaren naar verwachting overeenkomen met het door de NZa vast te stellen maximumtarief, dat, zoals hiervoor uiteengezet, maximaal kostendekkend zal zijn. Indien de volumes dermate zullen stijgen, is het evenwel niet uitgesloten dat verzekeraars in de periode nadien wel afzonderlijk tarieven zullen uitonderhandelen. Wat betreft de verzekerde indicaties, merken zorgverzekeraars bovendien op dat zij – zoals gebruikelijk en tot op heden ook is gebeurd – de indicaties volgen waarvan het Zorginstituut heeft vastgesteld dat die als verzekerde zorg kunnen worden aangemerkt.

10.7

De zorgverzekeraars hebben momenteel niet het voornemen om met het centrum een samenwerkingsovereenkomst aan te gaan, waarbij de zorgverzekeraars bijvoorbeeld een deel van de financiering zal verzorgen. De betrokkenheid van de zorgverzekeraars is beperkt tot de zorginkoop.

10.8

De samenwerking ziet ook op de inkoop van zorg in het buitenland. Het is de voorkeur van de zorgverzekeraars om zo spoedig mogelijk in gezamenlijkheid een inkoopcontract te sluiten met buitenlandse centra. Ook daartoe zouden de zorgverzekeraars een gezamenlijke aanbesteding kunnen organiseren. De zorgverzekeraars achten het echter nuttig om ook bij de inkoop van protonentherapie in het buitenland de zorgaanbieders te betrekken. Zorgaanbieders zijn goed op de hoogte van de kwaliteit en ontwikkelingen bij buitenlandse protonencentra en kunnen goed beoordelen of een buitenlands centrum aan de kwalitatieve vereisten voldoet. Om die reden wordt overwogen om de inkoop in het buitenland te koppelen aan de aanbesteding voor inkoop van protonentherapie in Nederland, waarbij het

32/42

aan het geselecteerde protonencentrum is de inkoop van protonentherapie in het buitenland te organiseren. 10.9

Ook nadat het Nederlandse protonencentrum is gerealiseerd, zullende zorgverzekeraars in specifieke situaties protonenbehandeling het buitenland (volledig) blijven vergoeden. Dat kan aan de orde zijn indien de patiënt een restitutieverzekering heeft. In dat geval is de patiënt niet gebonden aan het door de zorgverzekeraar gecontracteerde aanbod. Ook kunnen individuele omstandigheden van de patiënt maken dat verwijzing naar een buitenlands centrum gerechtvaardigd is. Het bestaan van familiebanden in het land van het protonencentrum kan bijvoorbeeld een reden zijn dergelijke klantenpreferenties te honoreren. In dergelijke gevallen kunnen zorgverzekeraars behandeling in een buitenlands centrum vergoeden. Dat vloeit niet voort uit de voorgenomen samenwerking, maar uit de op de zorgverzekeraars rustende zorgplicht.

10.10

Tot slot benadrukken de zorgverzekeraars dat zij met de samenwerking tot doel hebben een protonencentrum in Nederland te realiseren. De samenwerking beperkt zich nadrukkelijk tot deze eerste fase en strekt zich niet uit tot de fase daarna, waarbij mogelijk ruimte kan blijken te zijn voor een tweede centrum. Zorgverzekeraars benadrukken dat zij ook niet tot doel hebben op lange termijn het aanbod van protonentherapie tot één centrum te beperken, maar juist baat hebben bij een concurrerende markt. Andere vormen van samenwerking in de zorg

10.11

Het is bekend dat zorgverzekeraars in bepaalde situaties (voor beperkte duur) samenwerken, indien daar een concrete aanleiding voor is. Samenwerking tussen zorgverzekeraars vindt bijvoorbeeld plaats in situaties waarin sprake is van een systeemwijziging die financieel macroneutraal moet worden doorgevoerd en waarbij de financiële en maatschappelijke risico’s beperkt moeten blijven. Maar samenwerking vindt ook plaats in geval zorgverzekeraars te maken hebben met een zorgaanbieder die op een welomschreven zorgmarkt een monopolie- of machtspositie heeft.

10.12

Hierna wordt een aantal voorbeelden genoemd. In algemene zin merken wij op dat deze voorbeelden casuïstisch zijn en daarom nauwelijks veralgemeniseerd kunnen worden.

10.13

Een voorbeeld van een systeemwijziging waarbij zorgverzekeraars voor de duur van één jaar collectief zorg in hebben gekocht (voor het jaar 2013) betreft de zorginkoop van geriatrische revalidatiezorg. Deze zorg is overgeheveld van AWBZ naar Zvw; een wijziging die macroneutraal diende te worden doorgevoerd. Eenzelfde situatie doet zich nu voor op het gebied van wijkverpleging (inkoop van zorg in natura). Dit betreft zorg die per 2015 wordt overgeheveld van AWBZ naar Zvw, een wijziging die met financiële en maatschappelijke risico’s gepaard gaat en waarbij een financiële taakstelling moet worden gehaald. Door gezamenlijk op te treden, is deze systeemwijziging uitvoeringstechnisch eenvoudiger tijdig in

33/42

te voeren. Bovendien kunnen de zorgverzekeraars op deze wijze efficiënter inkopen en aldus de zorgkosten beheersbaar houden. 10.14

Een voorbeeld van samenwerking op een ander vlak betreft het formuleren van minimum kwaliteitsnormen, conform de informatiekaart ‘samenwerking zorgverzekeraars’ van ACM. Ook vindt beperkte samenwerking plaats op het gebied van operationele zaken. Hierbij valt te denken aan het gezamenlijk opstellen van declaratiestandaarden, omdat zowel zorgaanbieders en zorgverzekeraars baat hebben bij uniformiteit in dit kader. Verschillen met andere topklinische voorzieningen

10.15

Protonentherapie is een vorm van topklinische zorg, zoals omschreven in de Regeling aanwijzing bijzondere medische verrichtingen. Protonentherapie verschilt echter in een aantal opzichten van andere in de Regeling omschreven vormen van topklinische zorg. In de eerste plaats zijn met de ontwikkeling en het opzetten van protonencentra hoge kosten gemoeid, van naar schatting € 100 miljoen per centrum. Deze investeringskosten zijn buitengewoon hoog, in vergelijking met andere bijzondere medische verrichtingen, ten opzichte van het aantal mensen dat van protonenzorg gebruik zal kunnen maken.

10.16

Zoals hiervoor in punt 3.8 en verder uiteengezet, kenmerkt protonentherapie zich meer dan andere vormen van topklinische zorg door snelle technologische ontwikkelingen. Deze ontwikkelingen vergroten het risico dat deze hoge investeringen niet worden terugverdiend.

10.17

Daar komt bij dat er, zoals omschreven in hoofdstuk 4, grote onzekerheid bestaat over de aantallen te behandelen patiënten. Deze onzekerheid is vergeleken met andere topklinische zorg aanzienlijk. Het is de combinatie van de hoge investeringskosten met grote onzekerheid over de patiënten-aantallen die maakt dat de inkoop van protonentherapie wezenlijk risicovoller is dan de inkoop van andere topklinische zorg. Het zijn deze risico’s die volgens de zorgverzekeraars tot een gezamenlijk inkoopbeleid van de zorgverzekeraars nopen.

11

Marktafbakening

11.1

Voor de mededingingsrechtelijke analyse gaan partijen uit van de volgende relevante markten: de inkoopmarkt c.q. zorgverleningsmarkt (de markt waarop verzekeraars protonentherapie inkopen, c.q. de markt waarop zorgaanbieders protonentherapie aanbieden) en de verkoopmarkt (de markt waarop verzekeraars hun zorgverzekeringen aanbieden).

34/42

De inkoop- c.q. zorgverleningsmarkt Productmarkt 11.2

Protonentherapie is aan te merken als 'topzorg', te onderscheiden van algemene niet-hoogspecialistische ziekenhuiszorg. ACM is in verschillende concentratiebesluiten uitgegaan van het bestaan van een aparte markt voor topklinische en top-referente zorg. Behandelingen waarvoor een Wbmv-vergunning is vereist, zoals protonentherapie, worden gerekend tot de topklinische zorg en vormen in beginsel afzonderlijke productmarkten binnen de topzorg. In de regel geldt elke afzonderlijke Wbmv-verrichting als afzonderlijke productmarkt, aangezien deze vergunning slechts voor de specifieke verrichting wordt verleend.

11.3

Voor protonentherapie zijn, vanuit het perspectief van de patiënt bezien, echter wel alternatieven denkbaar, waaronder conventionele radiotherapie en bovendien kan niet worden uitgesloten dat er in de toekomst andere behandelvormen als alternatieve behandelwijze zullen gelden. Zorgverzekeraars sluiten niet uit dat de productmarkt ook deze behandelvormen omvat. Geografische markt

11.4

Hoewel de geografische omvang van topklinische zorgmarkten in de regel niet groter is dan nationaal, is het hier aannemelijk dat de geografische markt, naast Nederland, ook het buitenland omvat. Protonentherapie is een technologisch zeer complexe en hoogwaardige vorm van therapie, waarvoor patiënten bereid zijn naar het buitenland af te reizen. De reisbereidheid is groot, mede omdat verzekeraars behandelingen in het buitenland vergoeden zonder zich daarbij door kostenaspecten te laten leiden. Protonencentra richten zich dus niet louter tot een 'nationaal publiek'. Huidige patiëntenstromen die tussen verschillende Europese landen/Nederland en tussen Europese landen en de VS waarneembaar zijn, wijzen erop dat de geografische omvang van de markt in ieder geval Europees en mogelijk zelfs internationaal is.

11.5

Zorgverzekeraars hebben de verwachting dat ook in de toekomst, wanneer er een behandelcentrum in Nederland operatief zal zijn, buitenlandse protonencentra een reëel alternatief blijven. Zo kan specifieke ervaring met een bepaalde behandeling of het feit dat deze klinieken reeds jaren of decennia ervaring hebben met protonentherapie of de nabijheid van protonentherapie in de grensstreek (zoals thans in Essen of Heidelberg en straks mogelijk in Leuven) reden zijn om voor een behandeling naar een buitenlandse kliniek te gaan. Verzekeraars zullen ook in de toekomst behandelingen in het buitenland vergoeden, indien daar medisch-inhoudelijke redenen voor bestaan of indien klantenpreferenties gehonoreerd worden. Het toekomstige Nederlandse protonencentrum zal - zeker in de opstartfase, maar ook daarna - concurrentiedruk van buitenlandse centra blijven ervaren. En andersom verwachten zorgverzekeraars dat het Nederlandse protonencentrum ook concurrentiedruk kan uitoefenen op buitenlandse protonencentra.

35/42

De zorgverzekeringsmarkt 11.6

Protonentherapie maakt deel uit van het basispakket van de Zorgverzekeringswet en zal dus onder de basisverzekering worden vergoed. De hier relevante productmarkt is die voor zorgverzekeringen. Dit is een nationale markt. Positie van de zorgverzekeraars op de markten

11.7

Verzekeraars hebben op de internationale inkoopmarkt voor protonentherapie een zeer beperkt marktaandeel, dat door partijen wordt geschat op minder dan 5%.

11.8

Op de Nederlandse zorgverzekeringsmarkt is het marktaandeel van de verzekeraars die voornemens zijn om samen te werken bij de inkoop van protonentherapie meer dan 95 %.

12

Toepassing van artikel 6 Mw/101 VWEU (gezamenlijke inkoop binnenland) Algemeen

12.1

Het doel van de samenwerking is om protonentherapie op een verantwoorde wijze te realiseren. Verantwoord in de zin dat er daadwerkelijk aanbod van protonentherapie ontstaat, zonder dat daarbij onaanvaardbare (financiële en medisch-technische) risico’s optreden. Zorgverzekeraars zijn de overtuiging toegedaan dat de bouw van (aanvankelijk) één protonencentrum ten goede komt aan een duurzame en verantwoorde ontwikkeling van een markt voor protonentherapie.

12.2

De zorgverzekeraars erkennen dat het gevolg van de samenwerking is dat er straks in eerste instantie één aanbieder van protonentherapie in Nederland zal zijn. Zij zijn echter van oordeel dat de samenwerking niet in strijd komt met de geldende mededingingsregels (artikel 6 van de Mededingingswet c.q. artikel 101 VWEU). Effecten op de inkoopmarkt

12.3

Bij het beoordelen van de effecten op de inkoopmarkt (de zorgverleningsmarkt) moet in ogenschouw worden gehouden dat de beoogde samenwerking tussen de zorgverzekeraars geen gangbare vorm van gezamenlijke inkoop is. Het doel van de zorgverzekeraars is niet (alleen) om tegen gunstiger voorwaarden in te kopen, maar is juist een markt met een levensvatbaar aanbod van protonentherapie in Nederland te realiseren. De samenwerking is er niet op gericht een monopoliemarkt te creëren, maar om de noodzakelijke condities te creëren voor een ‘markt’ , waar die thans geheel ontbreekt. Het realiseren van concurrentie op lange termijn is alleen mogelijk indien nu de juiste stappen worden gezet.

12.4

Met het creëren van (aanvankelijk) één protonencentrum wordt voorzien in voldoende zorgaanbod voor de verwachte vraag. Door het zorgaanbod in het buitenland blijven er bovendien voldoende alternatieven bestaan. De samenwerking tussen de zorgverzekeraars is

36/42

dus nadrukkelijk in het belang van de zorgaanbieders, maar ook in het belang van de patiënt, die niet als gevolg van deze samenwerking van de benodigde zorg verstoken blijven. Effecten op de zorgverzekeringsmarkt 12.5

De samenwerking heeft op de zorgverzekeringsmarkt een verwaarloosbaar effect en zal op die markt niet tot afstemming ten aanzien van tarieven leiden. De gezamenlijke inkoop vormt namelijk een zeer beperkt deel van de totale verzekerde prestaties, zoals uit het rekenvoorbeeld blijkt: Uitgaande van 600 behandelingen per jaar, tegen een (aangenomen) inkooptarief van € 30.000,-, komen de jaarlijkse inkoopkosten uit op € 18 miljoen. De totale uitgaven binnen de Zorgverzekeringswet (de totale aantallen verzekerde prestaties) wordt voor 2015 berekend op in totaal € 44,3 miljard. 62 Uitgaande van 600 behandelingen per jaar (de totale capaciteit van één centrum) komt dat neer op 0,04% van de totale verzekerde prestaties. Zelfs indien uitgegaan wordt van aanmerkelijke hogere inkooptarieven van in de orde van grootte van € 100.000,- blijft het aandeel zeer beperkt: ongeveer 0,13%. Het huidige aandeel van inkoop van protonentherapie (ongeveer € 5 miljoen) is 0,01%. Uitgedrukt in aantallen patiënten die voor protonentherapie in aanmerking komt (600), is het aandeel op het totale aantal behandelde patiënten (6.731.200), nagenoeg verwaarloosbaar: 0,009%.

12.6

Zo er al schadelijke effecten van de samenwerking uit zouden gaan op de tarieven op de zorgverzekeringsmarkt, dan zullen deze (zeer) beperkt zijn. Dat geldt zeker aangezien alle zorgverzekeraars – ongeacht of zij in gezamenlijkheid inkopen – als gevolg van de door de NZa gehanteerde methodiek voor vaststelling van product- en tariefstructuur weinig tot geen mogelijkheden hebben om ‘scherpe’ tarieven op de inkoopmarkt te bedingen. Rechtvaardiging op grond van artikel 6, derde lid Mw/ 101, derde lid VWEU

12.7

De zorgverzekeraars menen dat de voorgenomen samenwerking de mededinging en marktwerking ten goede komt en geen effect heeft op één van beide markten. Indien ACM van oordeel is dat artikel 6, eerste lid, Mw is geschonden, wordt hierna, vanuit die premisse het volgende in overweging meegegeven.

12.8

Naar het oordeel van de zorgverzekeraars is aan de vier voorwaarden van deze uitzondering voldaan: •

de samenwerking leidt tot efficiëntieverbeteringen;

•

de samenwerking is noodzakelijk om deze efficiëntieverbeteringen te realiseren;

62

Rapport van Vektis, zorgkosten 2015, p. 5. (Bijlage 10)

37/42

•

een billijk aandeel van deze efficiëntieverbeteringen worden aan de eindgebruiker doorgegeven en

•

de samenwerking leidt niet tot uitschakeling van de mededinging.

Het bestaan van efficiëntieverbeteringen 12.9

De voorgenomen samenwerking tussen de zorgverzekeraars leidt in meerdere opzichten tot efficiëntieverbeteringen: een duurzaam en kwalitatief beter zorgaanbod tegen beheersbare zorgkosten. Daarmee draagt de samenwerking bij aan doelstellingen die zorgverzekeraars op grond van de Zvw hebben na te streven 63.

12.10

In de eerste plaats leidt de samenwerking tot kostenbeheersing.

12.11

Door gezamenlijk één protonencentrum te selecteren en daarmee te contracteren wordt voorkomen dat vier zorgaanbieders afzonderlijk investeringen gaan doen om protonencentra te bouwen. Deze kostenbesparing is aanzienlijk, gelet op de hoogte van de investeringen van (minstens) € 100 miljoen voor de bouw van één centrum. Dit betekent dat bij het opzetten van één centrum de zorgkosten per behandeling aanzienlijk lager zullen uitvallen , wat zich ook in de hoogte van de zorgverzekeringspremies vertaalt. Dit voordeel berekenen de zorgverzekeraars op ongeveer € 10,- op jaarbasis per verzekeringnemer. Zie ook 8.12.

12.12

Het opzetten van één centrum voorkomt, dan wel beperkt (de mate van) overcapaciteit. Dit beperkt ook het risico van aanbod-gestuurde vraag door behandelend artsen die sneller geneigd zullen zijn protonentherapie voor te schrijven, in plaats van even geschikte alternatieve vormen van therapie. De hogere (en vermijdbare) zorgkosten die dit meebrengt worden ook voorkomen.

12.13

Door de samenwerking worden ook hogere zorgkosten op ‘macroniveau’ vermeden. Gelijktijdige risicovolle investeringen in meerdere protonencentra laten zich waarschijnlijk niet of hooguit ten dele terugverdienen. Een zorgcentrum dat als gevolg van de risicovolle investeringen met (hoge) verliesposten zit, moet deze verliezen via het overige zorgaanbod zien terug te verdienen, met als gevolg een zorgaanbod dat over de gehele linie duurder wordt. Zoals hiervóór toegelicht, kan niet worden uitgesloten dat deze verliezen tot een hogere last op de publieke middelen leiden.

12.14

Naast deze financiële en kostentechnische voordelen, is een belangrijk voordeel van de samenwerking gelegen in het waarborgen van een kwalitatief beter en duurzaam zorgaanbod.

63

Zie ook de brief van de NZa van 31 juli 2014, die zorgverzekeraars op deze verantwoordelijkheid wijst.

38/42

12.15

De samenwerking maakt de totstandkoming van een levensvatbaar protonencentrum mogelijk en draagt daarmee bij aan de totstandkoming en beschikbaarheid van een duurzaam aanbod van protonentherapie in Nederland.

12.16

Verder komt de keuze om één enkel protonencentrum op te zetten ook ten goede aan de technologische ontwikkeling van het protonencentrum. Door de protonentherapie in één enkel centrum te concentreren wordt voorkomen dat de beperkt beschikbare expertise over meerdere centra wordt versnipperd. Concentratie van de schaars beschikbare kennis bij het opzetten van het centrum zal leiden tot een technisch hoogwaardiger en kwalitatief beter centrum.

12.17

Ook zal de samenwerking bijdragen aan de technische ontwikkeling van protonentherapie (en breder, deeltjestherapie) in het algemeen. Door de introductie van protonentherapie (aanvankelijk) tot één centrum te beperken, kunnen zorgaanbieders beter inspringen op de zich snel ontwikkelende behandeltechnologieën. Door nu protonentherapie tot één centrum te beperken is er op de lange termijn meer capaciteit en financiële armslag om een tweede op de nieuwste technologische ontwikkelingen gebaseerd centrum op te zetten. Dergelijke initiatieven zijn onwaarschijnlijk in een scenario waarbij vier academische zorgcentra reeds hoge investeringen in (dan) verouderde centra hebben zitten. De samenwerking leidt ook op de lange termijn tot een kwalitatief hoogwaardig(er) zorgaanbod. Onmisbaarheid van de samenwerking

12.18

Het concentreren van het aanbod van protonentherapie tot één enkel protonencentrum kan alleen worden gerealiseerd, indien verzekeraars hun inkoopbeleid combineren en gezamenlijk één protonencentrum selecteren. Indien zij afzonderlijk protonentherapie zouden inkopen, zou die garantie niet bestaan. Zonder afstemming zouden zorgverzekeraars autonoom een keuze voor een bepaald centrum maken en zich daarbij door uiteenlopende redenen laten leiden. Zo beschikken zorgverzekeraars in een bepaalde regio geconcentreerde achterban, wat kan maken dat zij voorkeur hebben voor een in die nabijheid gelegen centrum.

12.19

Contractering met meer dan één centrum, bijvoorbeeld met twee centra, biedt onvoldoende garantie om bovengenoemde efficiëntievoordelen te realiseren. 64 Doorgifte aan de eindgebruiker

12.20

De met de samenwerking te realiseren efficiëntievoordelen zullen ten goede komen aan de eindgebruiker, de patiënt.

64

Zie ook het rapport van Ecorys, Protonentherapie – een afgewogen keuze van de zorginkoop, 24 juni 2014 (bijlage 11).

39/42

12.21

De hoge investeringskosten die het gevolg zijn van het opzetten van meerdere protonencentra hebben uiteindelijk hun weerslag op de hoogte van de zorgtarieven en uiteindelijk ook op de hoogte van de verzekeringspremies. Deze hogere tarieven en eventuele premiestijgingen worden als gevolg van de samenwerking voorkomen. Dat de verzekeringnemer van deze efficiëntieverbeteringen zal profiteren mag worden aangenomen, aangezien de zorgverzekeraars op de zorgverzekeringsmarkt onverminderd in concurrentie blijven staan. De samenwerking ziet niet op gedragingen op de zorgverzekeringsmarkt en zal ook niet tot enige afstemming van de verzekeringstarieven leiden. De samenwerking ziet slechts op de inkoop van protonentherapie wat, zoals in punten 12.5 en verder bezien, slechts een zeer beperkt deel vormt van de totale verzekerde prestaties.

12.22

Verder zal de patiënt vanzelfsprekend profiteren van een kwalitatief hoogwaardiger en duurzaam zorgaanbod, wat als gevolg van de samenwerking zal ontstaan. Geen uitschakeling van de mededinging

12.23

Van een uitschakeling van de mededinging is geen sprake, aangezien er in Nederland op dit moment überhaupt geen aanbod van protonentherapie bestaat (laat staan dat er sprake is van enige concurrentie op dat terrein). Met de samenwerking wordt juist een levensvatbare markt voor protonentherapie in Nederland mogelijk gemaakt. Daarbij kiezen de zorgverzekeraars voor een aanbesteding, waaraan alle Wbmv-vergunninghouders kunnen deelnemen, waarmee concurrentie om de markt juist wordt gearrangeerd. Van uitschakeling van de mededinging zal dus geen sprake zijn.

12.24

Bovendien benadrukken de zorgverzekeraars dat de samenwerking is beperkt tot de eerste fase en niet tot de tijd erna, wanneer er mogelijk wel ruimte blijkt te zijn voor meerdere levensvatbare centra. Verzekeraars beogen juist condities te creëren die op termijn een markt met meerdere met elkaar concurrerende aanbieders mogelijk maakt.

12.25

Naast het Nederlandse protonencentrum zullen ook protonencentra in het buitenland in alternatief aanbod blijven voorzien. Zorgverzekeraars kunnen ook in de toekomst behandelingen in het buitenland blijven vergoeden. Voor patiënten staat de route naar het buitenland dus open, ook in geval er bij het Nederlandse centrum voldoende behandelcapaciteit bestaat. De knelpunten die patiënten ervaren zijn naar het oordeel van de zorgverzekeraars niet dermate dat zij daadwerkelijk van een behandeling in het buitenland zullen afzien. Dat geldt zeker voor pediatrische oncologie.

12.26

Daarnaast bestaan er, naast protonentherapie, ook andere behandelvormen die in voorkomende gevallen tot een zelfde behandelingsresultaat kunnen leiden en een alternatief voor protonentherapie zijn. Bovendien zullen op termijn ook nieuwe technisch hoogwaardige behandelvormen als alternatief voor protonentherapie gelden.

40/42

12.27

Op de markt voor zorgverzekeringen zal de samenwerking evenmin tot een uitschakeling van de mededinging leiden. De samenwerking ziet namelijk niet op enige gedraging op de zorgverzekeringsmarkt; op die markt zal de concurrentie tussen de zorgverzekeraars onverminderd zijn.

13

Toepassing artikel 6 Mw/101 VWEU (gezamenlijke inkoop buitenland) Algemeen

13.1

De zorgverzekeraars zijn van mening dat de gezamenlijk inkoop van protonentherapie in het buitenland evenmin tot een beperking van de mededinging leidt. Zoals in hoofdstuk 5 uiteengezet, hebben verzekeraars op de internationale inkoopmarkt voor protonentherapie een dermate beperkte marktpositie dat de inkoopcombinatie geen inkoopmacht heeft. De samenwerking kan zal dan ook geen mededingingsbeperkende effecten hebben. Ten overvloede, de samenwerking leidt evenmin tot enige belemmering op de zorgverleningsmarkt. De hiervóór in deze genoemde argumenten gelden ook voor de gezamenlijke inkoop in het buitenland. Rechtvaardiging op grond van artikel 6, derde lid Mw/101, derde lid VWEU

13.2

Indien ACM van oordeel is dat de gezamenlijke selectieve inkoop bij buitenlandse protonencentra tot een mededinging belemmerende afspraak leidt, zijn verzekeraars van oordeel dat aan de voorwaarden van artikel 6, derde lid, Mw wordt voldaan. Het bestaan van efficiëntieverbeteringen

13.3

Op dit moment kopen verzekeraars geen zorg in bij buitenlandse centra, maar vergoeden zij de kosten van de protonenbehandeling op factuurbasis. Door gezamenlijk met één (of een beperkt aantal) buitenlandse centra inkoopafspraken te maken, zal het patiëntenvolume voor het buitenlandse centrum worden vergroot. Dit stelt zorgverzekeraars in de gelegenheid betere contractvoorwaarden te bedingen. Door samen in te kopen kan een zeker patiënten volume worden gegarandeerd en verkrijgende zorgverzekeraars een positie om bij buitenlandse centra eisen te stellen ten aanzien van de service, taal, wachttijden, huisvesting, opleiding, verwijzing en verwijsprotocollen. De aanwezigheid van Nederlandstalig personeel of het bestaan van aanvullende service (zoals de mogelijkheid tot verblijf voor ouders ter plaatse), kan een barrière om voor behandeling naar het buitenland te gaan wegnemen. Het volumevoordeel maakt dat verzekeraars, gezamenlijk, ook betere tarieven kunnen bedingen.

13.4

Door de gezamenlijke selectieve inkoop van protonentherapie kunnen verzekeraars zorg in een compleet arrangement op een kwalitatief voldoende niveau inkopen. De gezamenlijke selectieve inkoop leidt dus ook tot een kwalitatief beter zorgproduct.

41/42

Onmisbaarheid van de samenwerking 13.5

De gezamenlijke selectieve inkoop is noodzakelijk om bovengenoemde efficiëntieverbeteringen te bewerkstelligen. Gelet op het beperkte aantal door Nederlandse zorgverzekeraars betaalde behandelingen per buitenlandse kliniek kunnen verzekeraars alleen door gezamenlijk zorg in te kopen betere tarief- en contractvoorwaarden bedingen. De samenwerking is ook noodzakelijk om een kwalitatief beter zorgaanbod te realiseren. Alleen door gezamenlijk met een of enkele protonencentra te contracteren wordt bewerkstelligd dat patiënten niet naar andere kwalitatief minder hoogwaardige centra worden doorverwezen. Doorgifte aan de eindgebruiker

13.6

De hiervoor genoemde argumenten (zie 12) ten aanzien van de gezamenlijke inkoop bij één Nederlands protonencentrum gelden ook hier. Verzekeraars verwijzen daarom kortheidshalve naar hetgeen daarover is opgemerkt. Geen uitschakeling van de mededinging

13.7

De zorgverzekeraars begeven zich in deze onmiskenbaar op een internationale inkoopmarkt, waar zij voor een verwaarloosbaar deel zorg inkopen. De effecten van gezamenlijke inkoop, zo die überhaupt merkbaar zijn, kunnen niet tot een uitschakeling van de mededinging op die markt leiden.

13.8

De argumenten die hiervóór (zie 12) ten aanzien van de mededinging op de verzekeringsmarkt zijn aangevoerd, gelden ook hier. ***

42/42

Bijlagen 1.

Regeling Protonentherapie van de minister van VWS van 29 juli 2013

2.

Antwoorden op Kamervragen van het lid Van Gerven over het bericht dat zorgverzekeraars niet overtuigd zijn van de effectiviteit van protonentherapie van 25 november 2013

3.

Antwoorden op Kamervragen van het lid Bouwmeester over de rol van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) bij de ontwikkeling van protonentherapie van 5 maart 2014

4.

Brief van de Nederlandse Zorgautoriteit van 31 juli 2014

5.

CVZ rapport ‘Indicaties voor protonentherapie’ (deel 1) van 23 maart 2010

6.

CVZ rapport ‘Indicaties voor protonentherapie’ (deel 2) van 22 augustus 2011

7.

Brief van Nederlandse Federatie van Kanker patiëntenorganisaties van 8 april 2014

8.

Gezondheidsraad ‘Signalement protonenbestraling’ van 14 december 2009

9.

‘How costly is particle therapy. Cost analysis of external beam radiotherapy with carbon-ions, protons and photons’, Andrea Peeters e.a., in Radiotherapy and Oncology 95 (2010), 45-53.

10.

Vektis Zorgthermometer (jaargang 19) van oktober 2014

11.

Rapport ‘Protonentherapie – een afgewogen keuze van de zorginkoop’, Ecorys, 24 juni 2014