Autoimunitní a lymfoproliferativní onemocnění: Asociace a společné mechanismy

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE PŘÍRODOVĚDECKÁ FAKULTA Katedra antropologie a genetiky člověka

BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

Autoimunitní a lymfoproliferativní onemocnění: Asociace a společné mechanismy

Autoimmune and Lymphoprolipherative Diseases: Associations and Common Mechanisms Alena Dobiášová Školitelka: RNDr. Pavlína Čejková, Ph.D.

Poděkování Děkuji RNDr. Pavlíně Čejkové, Ph.D. za cenné připomínky a rady při vypracování bakalářské práce a za pomoc při orientaci ve vědeckých materiálech.

Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci „Autoimunitní a lymfoproliferativní onemocnění: Asociace a společné mechanismy“ vypracovala samostatně pod vedením RNDr. Pavlíny Čejkové, Ph.D. a s použitím citované literatury.

V Praze dne 14. 5. 2012

............................................ Alena Dobiášová

2

Abstrakt Autoimunitní a lymfoproliferativní onemocnění sdílejí určité etiologické mechanismy. Vznik obou chorob je složitý proces zahrnující nahromadění dědičných a somatických mutací v jediné hematopoetické buňce, která díky pozměněné aktivitě dokáže překonat různé body kontroly a omezení buněčného růstu i přežívání. Jedná se například o mutace v genech kódujících transkripční faktory, molekuly apoptických signalizačních drah, kostimulační molekuly a molekuly sekretované do extracelulárního prostoru. Všechny tyto molekuly ovlivňují rovnováhu mezi přežitím a programovanou smrtí buňky. Jejich deregulovaná exprese umožňuje buňce překonat obranné prvky imunitního systému. Mohou tak přežívat autoreaktivní i nádorové buňky, které by byly za normálních okolností selektovány. Tato práce nastiňuje vliv deregulované exprese vybraných molekul na vznik autoimunitních i lymfoproliferativních onemocnění.

Klíčová slova: autoimunitní onemocnění, lymfoproliferativní onemocnění, etiologie, AIRE, c-MYC, TP53, FOXP3, Fas, PTEN, Bim, CTLA-4, CD5, CD30, CD40/CD40L, BAFF, α-taxilin, IL-10.

Abstract Autoimmune and lymphoproliferative diseases share some etiologic mechanisms. The origin of the diseases is complicated process that involves an accumulation of hereditary and somatic mutations in a hematopoetic cell, which thanks to changed activity overcomes different growth and survival control checkpoints. Such mutations are for example those located in genes coding for transcription factors, apoptotic signaling molecules, costimulatory molecules and secreted exctracellular molecules. All these molecules influence the balance between survival and programmed cell death. Their dysregulated expression enables the cell to overcome defensive mechanisms of the immune system. Therefore, autoimmune and malignant cells are able to survive though, under usual circumstances, they would be selected. The main aim of this work is to shed the light on the influence of the dysregulated expression of the particular molecules on the origin of autoimmune and lymphoproliferative diseases.

Key words: autoimmune ilnesess, lymphoproliferative diseases, etiology, AIRE, cMYC, TP53, FOXP3, Fas, PTEN, Bim, CTLA-4, CD5, CD30, CD40/CD40L, BAFF, αtaxilin, IL-10. 3

OBSAH: 1 Seznam zkratek..................................................................................................................................... 5 2 Úvod ..................................................................................................................................................... 7 3 Vymezení autoimunitních a lymfoproliferativních onemocnění .......................................................... 7 3.1 Autoimunitní choroby ................................................................................................................... 7 3.2 Lymfoproliferativní onemocnění................................................................................................... 7 3.2.1 Klasifikace lymfomů dle Světové zdravotní organizace z roku 2008 .................................... 8 3.2.2 Hodgkinův a non-Hodgkinův lymfom ................................................................................... 8 4 Environmentální a exogenní faktory .................................................................................................... 8 4.1 Infekce a autoimunitní onemocnění .............................................................................................. 8 4.2 Infekce vedoucí k lymfomagenezi................................................................................................. 9 4.3 Medikamenty ................................................................................................................................. 9 5 Asociace autoimunitních a lymfoproliferativních onemocnění.......................................................... 10 5.1 Nejznámější autoimunitní choroby asociované s lymfomy ......................................................... 10 5.2 Další autoimunitní choroby a imunodeficientní poruchy ............................................................ 11 6 Mechanismy vzniku autoimunitních onemocnění a lymfomageneze................................................. 12 6.1 Transkripční faktory .................................................................................................................... 12 6.1.1 Autoimunitní regulátor AIRE ............................................................................................... 12 6.1.2 c-MYC (buněčný homolog retrovirálního v-myc onkogenu) ............................................... 13 6.1.3 Nádorový protein p53 (TP53) .............................................................................................. 14 6.1.4 Forkhead box P3 (FOXP3) ................................................................................................... 14 6.2 Molekuly apoptických signalizačních drah ................................................................................. 15 6.2.1 Receptor Fas ......................................................................................................................... 15 6.2.2 PTEN protein (homolog fosfatázy a tensinu) ....................................................................... 16 6.2.3 Bim ....................................................................................................................................... 17 6.3 Kostimulační molekuly ............................................................................................................... 18 6.3.1 CTLA-4 (cytotoxický T-buněčný antigen 4) ........................................................................ 18 6.3.2 CD5 ...................................................................................................................................... 19 6.3.3 CD30 .................................................................................................................................... 20 6.3.4 CD40/CD40L ....................................................................................................................... 21 6.4 Extracelulární molekuly .............................................................................................................. 22 6.4.1 Faktor aktivující B buňky (BAFF) ....................................................................................... 22 6.4.2 α-taxilin ................................................................................................................................ 23 6.4.2 Interleukin-10 (IL-10) .......................................................................................................... 24 7 Závěr................................................................................................................................................... 25 8 Seznam použité literatury ................................................................................................................... 28

4

1 Seznam zkratek AIRE – autoimunitní regulátor APC – antigen prezentující buňka APS I – autoimunitní polyendokrinní syndrom typu I ARF – alternativní čtěcí rámec p19 B10 – regulační CD1dhiCD5+ B lymfocyty BAFF – faktor aktivující B buňky BCR – B-buněčný receptor CD30 – člen superrodiny receptorů tumor nekrotizujících faktorů 8 CD30L – CD30 ligand CD40 – člen superrodiny receptorů tumor nekrotizujících faktorů 5 CD40L – CD40 ligand c-MYC – buněčný homolog retrovirálního v-myc onkogenu CTLA-4 – cytotoxický T-buněčný antigen 4 DC – dendritická buňka DD – „death domain“, doména proteinu nezbytná k vyvolání apoptózy DLBCL – difúzní velkobuněčný B lymfom EAE – experimentální autoimunitní encefalomyelitis FOXP3 – forkhead box P3 GI - gastrointestinální HL – Hodgkinův lymfom IL-12 – interleukin 12 IL-14 – interleukin 14, alpha taxilin IL-23 – interleukin 23 IPEX – imunitní polyendokrinopatie a enteropatie vázaná na X chromozom MAPK – mitogenem aktivovaná protein kináza Mdm2 – „mouse double minute“ 2 MHC – „major histocompatibility complex“, hlavní histokompatibilní komplex miRNA – mikroRNA NFκB – nukleární faktor κB NHL – non-Hodgkinův lymfom NSAID – nesteroidní proti-zánětlivé léky OR – „odds rattio“, poměr šancí 5

PI3K – fosfatidylinositol 3-kináza PIP2 – fosfatidylinositol-4,5-bisfosfát PIP3 – fosfatidylinositol-3,4,5-trifosfát PTEN – homolog fosfytázy a tensinu vymazaný na chromozomu 10 PTK – protein tyrosin kináza RA – revmatoidní artritida sCD30 – solubilní forma CD30 SIR – „standardized incidence rate“, standardizovaný poměr výskytu SLE – systémový lupus erytmatodes SS – Sjögrenův syndrom TACI – transmembránový aktivátor a interaktor s modulátorem kalcia a cyklofilin ligandem (CAML) TCR – T-buněčný receptor TNF – faktor nekrotizující nádory TP53 – tumor protein p53 Tr1 – regulační CD4+IL-10+ T lymfocyty typu 1 Treg – regulační CD4+CD25+ T lymfocyty

6

2 Úvod Autoimunitní a lymfoproliferativní onemocnění se v populaci vyskytují poměrně vzácně, jsou však závažná a bez léčby značně zkracují nemocnému jedinci život. Na vzniku těchto onemocnění se podílí jak genetické predispozice jedince, tak prostředí, jež ho obklopuje. Vznik obou chorob na molekulární úrovni je složitý proces zahrnující nahromadění dědičných a somatických mutací v jediné hematopoetické buňce, která díky pozměněné aktivitě dokáže překonat různé body kontroly a omezení buněčného růstu i přežívání. Jedná se především o mutace genů kódujících molekuly, které ovlivňují rovnováhu mezi přežitím a programovanou smrtí buňky. Cílem této práce je nastínit a stručně shrnout dosud známou úlohu v etiologii autoimunitních a lymfoproliferativních onemocnění, kterou má deregulovaná aktivita či absence vybraných čtyř

transkripčních faktorů (AIRE, c-MYC, TP53, FOXP3), tří molekul apoptických signalizačních drah (Fas, PTEN, Bim), pěti kostimulačních molekul (CTLA-4, CD5, CD30, CD40 a CD40L) a tří extracelulárních molekul (BAFF, α-taxilin, IL-10). Tyto molekuly jsem vybrala, jelikož ke vzniku autoimunitních a lymfoproliferativních onemocnění vede již deficience, inaktivace, vysoká či nízká hladina právě jedné této molekuly v organismu. Téma spojující autoimunitní a lymfoproliferativní onemocnění jsem zvolila především proto, abych získala základní přehled o patologii imunitních procesů v souvislosti s genotypem.

3 Vymezení autoimunitních a lymfoproliferativních onemocnění Následující kapitola stručně vymezuje pojmy autoimunitní a lymfoproliferativní onemocnění a jejich rozdělení.

3.1 Autoimunitní choroby Autoimunitní choroba je orgánově-specifické či systematické onemocnění, při kterém dochází k útoku imunitního systému proti vlastním tkáním (autoantigenům). V místě výskytu vlastního antigenu vzniká chronický zánět a dochází k poškození tkání.

3.2 Lymfoproliferativní onemocnění Lymfomy, jak už jejich název napovídá, jsou malignity vzniklé přeměnou a proliferací buněk pocházejících z hematopoetické lymfoidní linie.

7

Proces transformace zahrnuje akumulaci poškození genetické informace lymfoidní buňky, která vyústí v expanzi maligních klonů tohoto lymfocytu.

3.2.1 Klasifikace lymfomů dle Světové zdravotní organizace z roku 2008 V roce 2008 vydala Světová zdravotní organizace aktualizaci klasifikace lymfomů se zdůrazněním klinického využití a sdílení poznatků mezi vědeckou obcí. Rozděluje lymfomy na 3 hlavní skupiny: nádory vzniklé ze zralých B-lymfocytů, T-lymfocytů a NK-buněk. Nádory vzniklé ze zralých B-lymfocytů se dělí na 30 kategorií. Patří sem kupříkladu Burkittův lymfom, Hodgkinův lymfom, klasický Hodgkinův lymfom, atd.. Nádory vzniklé ze zralých T-lymfocytů a NK-buněk jsou uváděny společně v 21 kategoriích (Jaffe, 2009).

3.2.2 Hodgkinův a non-Hodgkinův lymfom Dle výše zmíněné klasifikace Světové zdravotní organizace z roku 2008 není pojem non-Hodgkinův lymfom oficiální označení skupiny lymfomů. Avšak dle tradičního rozdělení v literatuře nacházíme dvě skupiny lymfomů – Hodgkinův a non-Hodgkinův lymfom. Hodgkinův lymfom (HL) je hematopoetická malignita rozpoznatelná dle přítomnosti multinukleárních Reed-Stenbergových buněk. Non-Hodgkinův lymfom (NHL) je heterogenní skupina lymfomů obsahující jak Bbuněčné, tak T-buněčné i NK-buněčné nádory, které nejsou určeny jako HL. Subtypy NHL se mezi sebou liší nejen morfologicky, nýbrž i etiologicky.

4 Environmentální a exogenní faktory Na vzniku mnoha autoimunitních a lymfoproliferativních onemocnění se podílí jak genetické predispozice jedince, tak prostředí, jež ho obklopuje. Tato kapitola stručně shrnuje možné asociace a vlivy prostředí na vznik těchto onemocnění. Mezi environmentální a exogenní faktory patří vystavení jedince různým infekcím, toxinům a léčivům.

4.1 Infekce a autoimunitní onemocnění Infekce se mohou podílet na vzniku autoimunitních onemocnění a to především u geneticky senzitivních jedinců. Existují různé teorie, které se snaží vysvětlit mechanismy, jakými se to děje.

8

Teorie tzv. „bystander activation“ popisuje nespecifickou aktivaci autoreaktivních T lymfocytů prostřednictvím prozánětlivého cytokinového prostředí, které vyvolaly infekční antigeny. Jakmile jsou autoreaktivní T buňky aktivované, migrují do místa zánětu a jsou dále aktivovány přítomnými antigen prezentujícími buňkami (APC) nesoucími autoantigeny. Transgenní myši pro interferon-γ (INF-γ), které produkují vyšší hladinu IFN-γ než myši s normálním fenotypem, infikované virem Coxsackie vyvinuly diabetes na základě aktivace autoreaktivních T lymfocytů prozánětlivým prostředím (Horwitz et al., 1998). Asi nejznámější a nejvíce zkoumaná teorie, molekulární mimikry, předpokládá, že virální či bakteriální proteiny mohou sdílet homologické úseky s proteiny tělu vlastními. Při infekci jsou pak aktivovány T buňky, které váží mikrobiální antigen a zároveň jsou autoreaktivní. Při pokusech byli králíci imunizováni polymerázou viru hepatitidy B, která má shodné sekvence s myelinem. U zvířat se následně vytvořila silná autoimunitní reakce proti centrální nervové soustavě (Fujinami a Oldstone, 1985).

4.2 Infekce vedoucí k lymfomagenezi Během infekce dochází k opakované aktivaci a proliferaci lymfocytů, což zvyšuje riziko vzniku lymfomu. To se dále projevuje především u geneticky senzitivních jedinců. Existují však i patogeny, které jsou se vznikem lymfomu přímo asociovány. Tyto patogeny jsou dvojího typu. První infikuje konkrétní lymfoidní buňku a přímo ji transformuje na buňku nádorovou, například Epstein-Barrův virus a Burkittův lymfom (Repellin et al., 2010). Druhý typ pak způsobí v tkáni chronický zánět a tím i neustálou aktivaci a proliferaci lymfocytů se selekční výhodou pro klony s afinitou k mikrobiálnímu antigenu. Tyto klony pak hromadí genomové i somatické mutace vedoucí k přeměně buňky na nádorovou. Zatím nejlépe prozkoumaná je asociace infekce bakterií Helicobacter pylori a lymfomu žaludku (Kamangar et al., 2006).

4.3 Medikamenty Je velmi obtížné odhadnout, zda působení léků má reálný vliv na zrod rakoviny či autoimunity, jelikož mechanismy jejich vzniku jsou z velké části dosud nejasné. Také posouzení, zda medikamenty mají vliv na lymfomagenezi u pacientů s osobní historií autoimunitní nemoci, je obtížné. Pozitivní asociace mohou pouze odrážet fakt, že autoimunitní choroba se závažnějšími příznaky bývá častěji léčena a je tudíž sporné, zda má na lymfomagenezi vliv léčba či závažnost choroby. 9

Studie Smedby a kolektivu uvádí mírně zvýšené riziko vzniku NHL u pacientů s RA na základě léčby nesteroidními proti-zánětlivými léky a kortikosteroidy. Statisticky signifikantní zvýšení rizika uvádí pro imunosupresiva (OR 3,5, 95% CI). Toto zvýšené riziko by však opět mohlo pouze odrážet používání imunosupresiv u pacientů s vážným onemocněním a tedy vliv závažnosti onemocnění na lymfomagenezi (Smedby et al., 2006). Vliv nesteroidních proti-zánětlivých léků (NSAID) na vývin lymfomu u dalších autoimunitních chorob zůstává také nevyjasněný, jelikož výsledky prací na toto téma se od sebe liší ve stanovení kladné (Hoeft et al., 2008), žádné či dokonce záporné (Beiderbeck, 2003) asociace se vznikem hematologických malignit. Většinou se tyto odhady rizika vzniku lymfomu liší především v závislosti na pohlaví jedince. Pro muže bývá riziko snížené, pro ženy obvykle zvýšené. Tyto rozdíly mohou vyplývat ze dvou příčin. 1. Rozdíly mezi ženami a muži v náchylnosti k určitým onemocněním z důvodu rozdílného hormonálního prostředí (Delpy et al., 2005) a ve farmako-kinetice a farmako-dynamice podávaných léčiv (Jäger et al., 2012). 2. Rozdíly mezi vypracovanými studiemi mohou mít příčiny v různé klasifikaci léčby NSAID (Hoeft et al., 2008).

5 Asociace autoimunitních a lymfoproliferativních onemocnění Mnoho

studií

potvrdilo

zvýšené

riziko

vzniku

lymfomu

u

pacientů

s

některými autoimunitními chorobami či jinými imunosupresivními poruchami, v odhadech míry rizika se od sebe však liší. Rozdíly jsou způsobeny patrně malými skupinami zkoumaných případů a tedy malou statistickou silou dat. Mimoto některé studie zanedbávají vliv ostatních faktorů na vznik malignit a tím dochází k nadhodnocování odhadu rizika vzniku lymfomů u nemocných jedinců.

5.1 Nejznámější autoimunitní choroby asociované s lymfomy Mezi nejznámější autoimunitní choroby asociované se vznikem hematopoetických malignit řadíme revmatoidní artritidu (RA), systémový lupus erytmatodes (SLE), Sjögrenův syndrom (SS) a celiakii. Data dánské a švédské populační studie potvrdila asociaci mezi autoimunitní chorobou RA a vznikem NHL. Autoři vypočítali riziko vzniku NHL je až o 50 % vyšší než u běžné populace (OR (odds ratio) = 1,5, 95% CI = 1,1 – 1,9, 126 pacientů a 89 kontrol) (Smedby et al., 2006). Jiná skandinávská studie potvrdila v závislosti na osobní historii autoimunitní nemoci asociaci mezi RA a HL s odhadem rizika OR = 2,7 (95% CI = 1,9 – 4). Studie se 10

účastnilo 61 pacientů s RA a 50 kontrol (Landgren et al., 2006). Zkoumání subtypů NHL ukázalo statisticky signifikantní asociaci RA s difúzním velkobuněčným B lymfomem [DLBCL] (OR = 1,8, 95% CI = 1,2 – 2,6) a RA s lymfoplasmacytickým lymfomem (OR = 2,5, 95% CI = 1,2 – 5,4, 126 případů a 89 kontrol) (Smedby et al., 2006). Mezinárodní kohortová studie uvádí u pacientů trpících SLE pro hematologické malignity obecně odhad rizika SIR (standardized incidence rate) 2,75 (95% CI = 2,13 – 3,49) a pro NHL SIR 3,64 (95% CI = 2,63 – 4,93.) Data byla sebrána od 9547 pacientů se SLE, z toho 21 NHL (Bernatsky, 2005). Skandinávská studie určila pro HL a SLE OR = 5,8 (95% CI = 2,2 – 15,1) (Landgren et al., 2006). Zkoumaných případů bylo 15 a 6 kontrol. Dle subtypu NHL byla určena statisticky signifikantní asociace SLE s DLBCL s odhadem rizika OR = 6,2 (95% CI = 1 – 37, 8 případů a 2 kontroly) (Smedby et al., 2006). U primárního SS byla asociace se vznikem NHL také potvrzena dánskou a švédskou populační studií (OR = 6,1, 95% CI = 1,4 – 27) (Smedby et al., 2006). Výzkumu se účastnilo 12 pacientů a 2 kontroly. Stejná studie uvádí asociaci SS se subtypy NHL, konkrétně s DLBCL (OR = 11, 95% CI = 2,1-58) a lymfomem z buněk marginální zóny (OR = 28, 95% CI = 4,4 – 176, 12 případů a 2 kontroly). U pacientů s celiakií byl odhad rizika vzniku NHL stanoven na OR = 2,1 (95% CI = 1 – 4,8, 19 případů a 9 kontrol) (Smedby et al., 2006). Statisticky signifikantní riziko vzniku lymfomu se u CD týkalo především DLBCL (OR = 2,8, 95% CI = 1 – 8) a T-buněčného lymfomu. (OR = 17, 95% CI = 6,3 – 46, 19 případů a 9 kontrol).

5.2 Další autoimunitní choroby a imunodeficientní poruchy Smedby a kolektiv neurčili žádné statisticky signifikantní riziko vzniku NHL pro Crohnův nemoc, ulcerativní kolitidu, diabetes mellitus typu I a psoriasis (Smedby et al., 2006). Autoimunitní lymfoproliferativní syndrom je spojen s 14x vyšším rizikem vzniku NHL (95% CI = 5 – 33, 5 případů a 130 kontrol) a 51x vyšším rizikem vzniku HL (95%CI = 17 – 119, 5 případů a 130 kontrol) oproti riziku v běžné populaci (Straus et al., 2001). Populační studie Andersona a kolektivu asociovala se zvýšeným rizikem vzniku NHL sarkoidózu (OR = 1,5, 95% CI = 1 – 2,2, 42 pacientů a 96 kontrol), autoimunitní hemolytickou anémii (OR = 6,5, 95% CI = 4,4 – 9,4, 87 případů a 44 kontrol), aplastickou anémii (OR = 1,8, 95% CI = 1,3-2,7, 45 případů a 84 kontrol), psoriázu (OR = 1,2, 95% CI =

11

1 – 1,3, 520 případů a 1513 kontrol) a Crohnovu nemoc (OR = 1,2, 95% CI = 1 – 1,7, 114 případů a 295 kontrol) (Anderson et al., 2009).

6 Mechanismy vzniku autoimunitních onemocnění a lymfomageneze Z výše uvedených dat je patrné, že existují shodné etiologické mechanismy pro autoimunitní i lymfoproliferativní onemocnění. Molekulární mechanismy stojící za vznikem těchto onemocnění zůstávají stále více méně neznámé, i když postupně dochází k objevům jednotlivých dílčích faktorů. Vznik obou onemocnění je složitý proces zahrnující nahromadění dědičných i somatických mutací v jediné hematopoetické buňce, která díky pozměněné aktivitě dokáže překonat různé body kontroly a omezení buněčného růstu i přežívání. Většinou se jedná o deregulovanou expresi transkripčních faktorů, které ovlivňují rovnováhu mezi přežitím a programovanou smrtí buňky, a deregulovanou hladinu extracelulárních molekul, které vytvářejí vnější prostředí vhodné pro přežití nebo naopak tlačí buňku k apoptóze. Dále se jedná o pozměněnou funkci či absenci molekul účastnících se apoptických signalizačních drah v buňce a kostimulačních molekul.

Z toho

vyplývá,

že

hlavní

mechanismy

vzniku

autoimunitních

i

lymfoproliferativních onemocnění jsou poškození buněčných procesů vedoucích k apoptóze a nadprůměrná hladina stimulace přežití a proliferace hematopoetických buněk. Tato kapitola se bude podrobněji zabývat těmito dílčími faktory.

6.1 Transkripční faktory Následující oddíl se zabývá transkripčními faktory, jejichž deregulace vede ke vzniku jak autoimunitních, tak lymfoproliferativních onemocnění.

6.1.1 Autoimunitní regulátor AIRE Negativní selekce autoreaktivních T buněk v thymu je regulována transkripčím faktorem AIRE (Liston et al., 2003), který je zodpovědný za expresi orgánově specifických proteinů medulárními epiteliálními buňkami thymu (Derbinski et al., 2001). Při mutaci či deleci genu AIRE medulární thymové buňky netvoří orgánově specifické proteiny, a tudíž nedochází k účinné selekci autoreaktivních CD4+ T lymfocytů (Liston et al., 2003). Transkripční faktor AIRE je potřebný i pro udržování periferní autotolerance (Ramsey et al., 2006). Kromě thymu je specificky exprimován v periferních monocytech a dendritických buňkách (Kogawa et al., 2001). Oproti zdravým jedincům se u AIRE 12

deficientních myší na povrchu těchto antigen prezentujících buněk vyskytuje zvýšený počet kostimulačních molekul VCAM-1, díky čemuž dochází k hyperaktivaci CD4+ T lymfocytů (Ramsey et al., 2006). Zároveň AIRE deficientní dendritické buňky u myší i u člověka sekretují vyšší hladinu BAFF (faktor aktivující B buňky) bez stimulace autoreaktivními T buňkami. Vysoká hladina BAFF přispívá ke zvýšené míře aktivace B lymfocytů, hlavně pak B buněk marginální zóny. Při stimulaci IFN-γ jsou tyto B lymfocyty marginální zóny náchylné k produkci autoprotilátek a časem i k lymfomagenezi (Lindh et al., 2008). (více viz kapitola 5.3.1) Mutace genu AIRE (21q22.3) jsou spojeny se vznikem autoimunitních (Liston et al., 2003) a lymfoproliferativních onemocnění u myší (Hässler et al., 2006) a autoimunitního polyendokrinního syndromu typu I (APS I) u lidí (Nagamine et al., 1997). Nejčastější mutace AIRE detekované u pacientů s APS I jsou R257X (substituce T za C mění arginin 257 na stop kodon), jež byla detekována ve finské populaci (Nagamine et al., 1997), R139X (arginin 139 změněn na stop kodon) nalezena v sardinské populaci (Rosatelli et al., 1998) a 964del13 (delece 13 párů bazí od nukleotidu 964 v exonu 8) popsána u britské populace (Pearce et al., 1998).

6.1.2 c-MYC (buněčný homolog retrovirálního v-myc onkogenu) Dalším transkripčním faktorem, který při deregulované expresi významně přispívá ke vzniku autoimunitních a lymfoproliferativních onemocnění, je c-MYC. C-MYC řídí expresi zhruba až 15 % genů v buňce, a to zejména těch, které se angažují v procesech přežívání, buněčného růstu (Mateyak et al., 1997) a buněčného cyklu (Menssen a Hermeking, 2002). Úprava exprese cílových genů probíhá přímou remodelací chromatinu, nepřímo aktivací dalších koaktivačních komplexů a regulací transkripce mikroRNA (miRNA). miRNA jsou krátké nekódující molekuly RNA, které regulují genovou expresi (Lagos-Quintana et al., 2001). C-MYC řídí míru transkripce lokusu 13q31 (O´Donnell et al., 2005), který kóduje polycistron miRNA souhrnně nazývaný miR-17-92 klastr nebo oncomir-1. Úroveň transkripce tohoto lokusu bývá zvýšená u B-buněčných lymfomů oproti zdravým buňkám a vyvolává zrychlený růst lymfomu in vivo (He et al., 2005). Dvě miRNA z tohoto klastru, miR-17-5p a miR-20a, negativně regulují na úrovni mRNA pro-apoptický transkripční faktor E2F1, jehož transkripce je též regulována c-MYC. C-MYC tedy simultánně aktivuje E2F1 transkripci a limituje jeho translaci. Tudíž při vysoké transkripci miR-17-92 lokusu, může

13

buňka překonat apoptózu indukovanou zvýšenou expresí c-MYC (O´Donnell et al., 2005). Jiné dvě miRNA z tohoto klastru, mir-19a a mir-19b, inhibují negativní regulátor PI3K/Akt dráhy, PTEN, což vede ke zvýšení proliferace a aktivace lymfocytů (viz kapitola 5.2.2) (Mu et al., 2009). U myší se zvýšenou expresí miR-17-92 byly naměřeny autoimunitní protilátky a vyvinula se lymfoproliferativní onemocnění (Xiao C et al., 2008). Mimo stimulační účinky uvedené výše, c-MYC při deregulované hladině exprese indukuje programovanou buněčnou smrt. Zdá se, že tento paradox funguje jako generální mechanismus prevence rakovinného bujení (Evan et al., 1992). Zvýšená hladina c-MYC v buňce aktivuje pro-apoptické faktory, například dráhu ARF/Mdm2/p53 (Sakamuro et al., 1995), viz následující podkapitola.

6.1.3 Nádorový protein p53 (TP53) Nádorový protein p53 je transkripční faktor, který zesiluje transkripci genů, jejichž produkty pozastavují buněčný cyklus a indukují apoptózu. Protein Mdm2 působí jako negativní regulátor p53. Modifikuje jej připojováním mono-ubiquitinových řetězců, což vyvolá translokaci p53 z jádra a jeho degradaci proteasomem. Naopak pozitivní reguátor p53 protein ARF (p19) inhibuje ubiquitinační funkci Mdm2, čímž posiluje aktivaci p53 (Honda & Yasuda, 1999). Deregulace p53 dráhy u myši vede k vývoji autoimunitního onemocnění podobného SLE (Salvador et al., 2002). U pacientů se SLE se vyskytují autoreaktivní protilátky proti Ckoncové doméně proteinu p53, která zajišťuje vazbu faktoru na DNA.

Tyto protilátky

imunologicky maskují poškozenou DNA a způsobují vznik anti-idyotipových protilátek, které inhibují aktivaci p53 a tudíž jednu z apoptických drah (Herkel et al., 2001). Mutace genů ARF (9p21), MDM2 (12q14,3-q15) a TP53 (17p13.1) jsou často detekovány u Burkittova lymfomu (Wilda et al., 2004).

6.1.4 Forkhead box P3 (FOXP3) Většinou před vypuknutím autoimunitní či lympfoproliferativní choroby uplyne určitá doba, tzv. latence, než dojde k nahromadění somatických mutací v hematopoetických buňkách a překonání kontrolních bodů růstu a dělení. Výjimku tvoří mutace a delece genu forkhead box P3 (FOXP3). FOXP3 funguje jako specifický transkripční faktor pro CD4+CD25+ regulační T buňky, tzv. Treg, a je nutný pro jejich vývoj (Fontenot et al., 2003). Treg nesou na svém povrchu 14

autoimunitní T-buněčný receptor (TCR) (Hsieh et al., 2004) a v organismu se významně podílejí na udržení tolerance k vlastním tkáním. Potlačují maturaci dendritických buněk a mění jejich schopnost prezentovat antigen lymfocytům (Misra et al., 2004) a tlumí aktivaci autoimunitních T buněk (Kim et al., 2006). Delece genu FOXP3 a ztráta buněčného typu CD4+CD25+ regulačních T buněk u myši se projevila vývojem vážného neonatálního autoimunitního onemocnění a velmi rychlým vývojem lymfoproliferativního syndromu (Kim et al., 2006). U lidí se mutace či deficience genu FOXP3 (Xp11.23) projevuje již u novorozenců jako velmi vážná autoimunitní choroba zvaná imunitní polyendokrinopatie a enteropatie vázaná na X chromozom neboli IPEX syndrom (Bennett et al., 2001).

6.2 Molekuly apoptických signalizačních drah Následující podkapitola se věnuje vlivu poškození nebo ztráty molekul, které se účastní pro-apoptických signalizačních drah. Poškození či ztráta jedné takovéto molekuly vede ke ztrátě či neúčinnosti celé signalizační dráhy a tudíž ke snížené náchylnosti buňky k programované buněčné smrti.

6.2.1 Receptor Fas Fas (CD95, APO-1) je receptor pro Fas-ligand, který aktivuje v buňce apoptickou signalizační dráhu. Ztráta Fas receptoru nebo jeho inaktivace tak může zvýhodnit míru přežívání autoreaktivních či nádorových buněk. V germinálním centru B lymfocyty (centroblasty) podstupují dva procesy maturace. Jedním je afinitní zrání B-buněčného receptoru (BCR) k antigenu pomocí hypersomatických mutací variabilních oblastí imunoglobulinových genů a izotypového přesmyku a druhý proces představuje selekce. Selekce je dvojího typu: negativní, během které jsou eliminovány autoreaktivní klony B buněk, a pozitivní, kdy jsou selektovány B buňky s nízkou afinitou k antigenu. Fas signalizace hraje důležitou úlohu ve výše zmíněné pozitivní selekci B buněk (Mastache, 2006), v této době je proto v B buňkách exprimován Fas ve vysokém množství (Smith, 1995). Neúčinná negativní selekce vede ke zvýšenému přežívání autoreaktivních klonů, neúčinná pozitivní selekce pak umožňuje B lymfocytům se opakovaně vracet do germinálního centra a podstupovat somatické hypermutace, což vede ke hromadění somatických mutací v jednom klonu (Mastache, 2006). 15

Spojení etiologie autoimunitních poruch a lymfomageneze prostřednictvím Fas mutací je viditelné u lidí s dědičnými mutacemi FAS genu, u kterých se autoimutita a lymfoproliferativní onemocnění objevují několikanásobně častěji než v běžné populaci (Straus et al., 2001). Somatické mutace FAS genu může ale B lymfocyt získat i během somatických hypermutací (Müschen et al., 2000). K inaktivaci FAS genu (10q24.1) mohou vést například mutace tzv. domén smrti (death domain, DD), což je asi 70 aminokyselin dlouhá C-koncová intracelulární doména Fas receptoru, která je zodpovědná za transdukci apoptického signálu buňce. Delece DD a záměna valinu (Val-238) za asparagin (Asn-238) uprostřed DD vedla k neschopnosti Fas ligandu (antigenu) vyvolat apoptózu (Itoh a Nagata, 1993).

6.2.2 PTEN protein (homolog fosfatázy a tensinu) T lymfocyty jsou aktivovány, když se na TCR naváže komplex antigenu prezentovaného na molekule hlavního histokompatibilního komplexu (MHC) nacházející se na povrchu APC. K účinné aktivaci jsou však potřeba i další kostimulační signály poskytované T lymfocytům APC buňkami. Bez těchto kostimulačních signálů dochází v T buňce ke stavu anergie (nevnímavosti). Navázání komplexu antigen-MHC na TCR spouští řadu aktivačních signalizačních drah, například MAPK (mitogenem aktivované proteinkinázové) (Badou et al., 2001) a PI3K (fosfatidylinositol 3-kinázové) (Reynolds et al., 2002) dráhy. Jednou z kostimulačních molekul je T-buněčný receptor CD28 (Green et al., 2000), na který se váží molekuly na povrchu APC B7.1 (CD80) a B7.2 (CD86). Ligace CD28 aktivuje řadu signalizačních drah (včetně PI3K), které společně se signály z TCR dokážou efektivně synergizovat a aktivovat T lymfocyt (Prasad et al., 1994). PI3K fosforyluje fosfatidylinositol-4,5-bisfosfát (PIP2) na fosfatidylinositol-3,4,5trifosfát (PIP3). Tento druhý posel aktivuje Akt serin/threonin kinázu (protein kinázu B, PKB) (Franke et al., 1995) a jiné rodiny kináz. PI3K/Akt signalizační dráha aktivuje řadu dalších efektorových molekul a účastní se řízení cytokinové produkce, proliferace a buněčného přežívání (Kane et al., 2001). Je třeba ji tedy řádně regulovat, aby nedošlo k nežádoucím projevům, jako je přežívání autoimunitních klonů či vzniku rakovinného bujení. Jedním z mechanismů nepřímé regulace PI3K/Akt dráhy je PTEN protein který reguluje hladinu PIP3 defosforylací na původní PIP2 (Maehama a Dixon, 1998). Působí proti účinkům

16

PI3K/Akt a slouží jako signalizační molekula při Fas iniciované apoptóze (Di Cristofano et al., 1999). PTEN protein snižuje aktivitu proliferačních a přežívacích drah, tudíž už při ztrátě heterozygotnosti anebo úplné inaktivaci genu dochází k výraznému zvýšení proliferace a aktivace těchto lymfocytů. Díky působení ve Fas signalizaci buněčné smrti, dochází také k poruchám negativní selekce T buněk v thymu (Di Cristofano et al., 1999). Gen PTEN se v lidském genomu nachází na dlouhém raménku chromozomu 10 (10q23.3) a jeho mutace jsou spojeny s výskytem autoimunitních onemocnění, jako je například Cowdenova choroba u lidí (Nelen at al, 1997) i u heterozygotních PTEN+/- myší, a dále také se vznikem lymfomů (Gutierrez et al., 2009).

6.2.3 Bim Bim je pro-apoptický člen proteinové rodiny sdílející homologickou doménu 3 s Bcl-2 (BH3-only). Přes tuto 9 aminokyselin dlouhou homologickou doménu se váže na protiapoptické proteiny Bcl-2 (O’Connor et al., 1998) a Bcl-xL (Bouillet et al., 2002), čímž inhibuje stimulační signály pro přežití buňky a indukuje programovanou buněčnou smrt (O’Connor et al., 1998). Bim se uplatňuje při negativní selekci autoreaktivních T lymfocytů v thymu, které jsou eliminovány na základě silné vazby TCR na autoantigen (Bouillet et al., 2002) a při periferní eliminaci zralých autoreaktivních CD8+ T buněk (Davey et al., 2002). Bim se podílí i na selekci autorektivních B buněk. Zralé i nezralé B lymfocyty postrádající protein Bim odolávaly apoptóze indukované vazbou antigenu na BCR bez přítomnosti T-buněčných kostimulačních signálů in vitro (Enders et al., 2003). Dle práce Egleho a kolektivu (2004), pouhá ztráta Bim nemá výrazně rakovinotvorný potenciál, jelikož jen u jedné ze 30 Bim-/- myší se objevil nádor a to konkrétně folikulární lymfom (Egle et al., 2004). Když ale zkřížili Eµ-Myc myš, což je myš s vysokou hladinou transkipce c-MYC (Harris et al., 1988), s Bim deficientní myší linií, u všech 11 studovaných myší se do 12 týdnů života objevily nádory, nejčastěji B buněčná leukémie. U kontrolních Bim+/+ Eµ-Myc myší se malignity vyvinuly sporadicky až po 12 měsících života. Ztráta pouze jedné alely genu BIM měla téměř stejné akcelerativní účinky na vývoj malignit jako ztráta obou alel (Egle et al., 2004). U 85 % Bim deficientních myší se vyvinulo fatální autoimunitní onemocnění ledvin a byly u nich naměřeny podstatně zvýšené titry IgG autoprotilátek. (Bouillet et al., 1999)

17

Bim deficientní dentritické buňky (DC) jsou schopny přežívat déle než normální DC a indukují silnou aktivaci T lymfocytů in vivo. Do C57BL/6 myší byly vpraveny Bim deficientní dendritické buňky a kontrolní normální dendritické buňky. Po 1 týdnu byly změřeny hladiny autoprotilátek. Myši, které dostaly Bim deficientní DC, vykazovaly vysokou hladinu protilátek proti nukleovým kyselinám. Naopak u myši, které dostaly normální DC, nebyla neměřena žádná hladina autoprotilátek (Chen et al., 2007).

6.3 Kostimulační molekuly Kostimulační ligandy a receptory podporují či naopak inhibují aktivaci lymfocytů, proto je důležité regulovat jejich účinnost a výskyt. Ztráta či porucha funkce některých kostimulačních molekul může vést k přílišné aktivaci a zvýšené míře přežívání lymfocytů a tím i k narušení procesů eliminace autoreaktivních klonů i k nekontrolované proliferaci.

6.3.1 CTLA-4 (cytotoxický T-buněčný antigen 4) Cytotoxický T-buněčný antigen 4 (CTLA-4, CD152) je kostimulační receptor (Brunet et al., 1987), který negativně reguluje stimulaci T lymfocytů přes koreceptor CD28 (Krummel a Allison, 1995). CTLA-4 kompetuje s CD28 o stejné ligandy B7.1 a B7.2 (Linsley et al., 1991) a zvyšuje tak práh aktivace T lymfocytů (Krummel a Allison, 1995). Blokace CTLA-4 protilátkami u myší vedly k vývoji orgánově specifické autoimunitní choroby (Takahashi et al., 2000). Mutace CTLA-4 (2q33) jsou spojeny i s autoimunitními onemocněními u lidí. Metaanalýza zahrnující 14 samostatných studií objevila signifikantní asociaci mezi mutací 1 nukleotidu genu CTLA-4, +49 GG genotypu v exonu 1, a výskytem SLE u pacientů nesoucích tuto mutaci (OR = 1,287, 95% CI = 1,031 – 1,562, 1144 pacientů, 1630 kontrol) (Lee et al., 2005). Jiná metaanalýza (12 samostatných studií) stanovila signifikantní asociaci stejné alely CTL-4 s RA pro evropskou (OR = 1,11, 95% CI = 1,0 – 1,23) i asijskou (OR = 1,18, 95% CI = 1,04 – 1,35) populaci (Lei et al., 2005). U CTLA-4

+/-

i CTLA-4

-/-

myší se vyvinula rychlá a fatální lymfoproliferativní

onemocnění, což naznačuje, že ztráta pouhé jedné alely je stejně fatální jako úplná deficience CTLA-4. (Waterhouse et al., 1995). Mutace CTLA-4 +49 GG je spojena i s vyšším rizikem vzniku lymfomu (OR = 4,1, 95% CI = 0,9 – 18,2, 34 pacientů a 119 kontrol) (Cheng et al., 2006) a mutace CTLA-4 +49 AA v exonu 1 se vyskytovala u 81,8 % pacientů s NHL (36 ze 44), kdežto u kontrolních pacientů pouze v 50 % (38 ze 76) (Monne et al., 2004).

18

6.3.2 CD5 T-buněčný povrchový glykoprotein CD5 (Leu-1, p56-62) je kostimulační receptor T lymfocytů (Spertini et al., 1991), který asociuje s TCR/CD3 komplexem a protein tyrosin kinázami (PTK) (Burgess et al., 1992) a negativně reguluje aktivaci a proliferaci T lymfocytů. CD5-/- T lymfocyty jsou hyper-responzivní k aktivaci antigenem. CD5 tedy reguluje práh aktivace T buňky prostřednictvím TCR (Tarakhovsky et al., 1995). Axtell a kolektiv (2004) imunizovali C57BL/6 myši a CD5-/- C57BL/6 myši peptidem MOG35-55, což mělo za následek vývoj experimentální autoimunitní encefalomyelitidy (EAE). U CD5-/- myší se nemoc projevila o poznání déle, jelikož jejich T buňky byly náchylnější k apoptóze vyvolané aktivací přes stimulaci TCR (Axtell et al., 2004). Jak vyplývá z výše uvedených dat, CD5 snižuje práh aktivace T lymfocytů a tím je chrání před apoptózou indukovanou stimulací TCR bez kostimulačních signálů. CD5 deficientní myši vykazují abnormality v procesech negativní (Peña-Rossi et al., 1999) i pozitivní (Chan et al., 1999) selekce T buněk v thymu a myši, u kterých je molekula CD5 naopak exprimována více než u normálních myší, vykazují také pozměněnou selekci T buněk v thymu (Azzam et al., 2001). CD5 se kromě T buněk vyskytuje i na povrchu malé subpopulace B lymfocytů, B-1a buněk. B-1 buňky fungují v těle jako hlavní zdroj tzv. přírodních protilátek. Tyto sérové IgM protilátky, které vznikají bez přítomnosti antigenu, reagují proti mnoha evolučně konzervovaným mikrobiálním strukturám (Pereira et al., 1986) a jsou slabě autoreaktivní (Broker et al., 1988). Myši bez přírodních protilátek jsou náchylnější k infekcím a objevuje se u nich vyšší mortalita než u kontrolních myší (Baumgarth et al., 2000). Autoreaktivní přírodní protilátky také pomáhají čistit organismus od starých buněk a autoantigenů uvolněných při buněčné smrti (Shaw et al., 2000). CD5 u B lymfocytů funguje podobně jako u T buněk, negativně reguluje aktivaci B lymfocytu přes BCR. CD5 deficientní B1 buňky jsou rezistentní k programované buněčné smrti a opětovně vstupují do procesu buněčného cyklu a směřují k proliferaci (Bikah et al., 1996). U NZB/NZW („New Zealand Black/New Zealand White“) F1 myší, které mají vyšší počet B1 buněk než fenotypově normální myši (Hayakawa et al., 1983), se spontánně vyvinulo autoimunitní onemocnění s podobnými symptomy jako SLE (Andrews et al., 1978). Subpopulace B1 buněk je výrazně zvýšena i u pacientů s SS a RA (Dauphinée et al., 1988).

19

B-1 lymfocyty vznikají v organismu už při nitroděložním vývoji, kdežto B-2 lymfocyty, které jsou schopné produkovat specifické protilátky a reagovat na konkrétní antigen, vznikají až po narození (Yoshimoto et al., 2011). Proto B-1 buněčný lymfom může být nalezen už u novorozenců. CD5+ B buněčný lymfom byl nalezen u novorozeného telete (Yamamoto et al., 2007). CD5+ maligní B buňky jsou často spojovány s chronickou lymfatickou leukémií (Wang et al., 1980) a občas se objevují i u malého a středního lymfocytického lymfomu a DLBCL (Burns et al., 1983).

6.3.3 CD30 Člen superrodiny receptorů tumor nekrotizujících faktorů (TNF) 8 (TNFRSF8, Ki-1 antigen, CD30L receptor, cytokinový receptor CD30, lymfocyty aktivující antigen CD30) je primárně transmembránový receptor aktivovaných T (Ellis et al., 1993) a B buněk (Shanebeck et al., 1995), který je ale detekovatelný i na povrchu odpočívajících CD8+ T lymfocytů (Agrawal et al., 1996) a některých Treg buněk (Zhang et al., 2000). CD30 váže CD30 ligand (CD30L), což je také transmembránově vázaný protein exprimovaný aktivovanými T lymfocyty, makrofágy, monocyty (Smith et al., 1993) a odpočívajícími B buňkami (Younes et al., 1996). CD30 u T lymfocytů funguje jako kostimulační receptor, který stimuluje proliferaci i maturaci (Gilfillan et al., 1998) a CD30/CD30L interakce také podporují proliferaci B buněk (Shanebeck et al., 1995). CD30 deficientní myši i myši, kterým byly podány neutralizační CD30L protilátky, vykazovaly poruchy imunitní odpovědi založené na Treg lymfocytech a T buněčné paměti, což je časté u autoimunitních onemocnění (Dai et al., 2004). Autoreaktivní CD4+ i CD8+ T lymfocyty NOD myší exprimují na svém povrchu vysoké množství CD30 i CD30L. Podávání CD30L neutralizačních protilátek těmto myším úplně zastavilo vývoj diabetu (Chakrabarty et al., 2003). CD30 se vyskytuje na maligních buňkách HL a anaplatického velkobuněčného lymfomu (Stein et al., 1985). Také buňky Burkittova lymfomu (Tumwine et al., 2009), DLBCL (Au et al., 2004) a dalších hematopoetických malignit jsou někdy CD30+. AntiCD30 protilátky, které byly použity jako léčba u myšího leukemického (karpas299) a lymfoproliferativního (SUDHL-1) modelu, výrazně prodloužily průměrnou délku života těchto myší v porovnání s neléčenými kontrolami (Zhang et al., 2007). CD30 se může vyskytovat i v solubilní formě (sCD30), kdy je proteolyticky uvolňován aktivovanými T lymfocyty. Vysoká hladina sCD30 byly naměřena u pacientů se SLE

20

(Ciferská et al., 2007), RA (Savolainen et al., 2008), HL (Visco et al., 2006) a anaplastickým velkobuněčným lymfomem (Zinzani et al., 1998). S rostoucí hladinou sCD30 roste signifikantně i riziko vzniku lymfomu (Vermeulen et al., 2011).

6.3.4 CD40/CD40L Člen superrodiny receptorů tumor nekrotizujících faktorů 5 (TNFRSF5, CD40, CD40L receptor, B buněčný povrchový antigen CD40, CD40 antigen) je transmembránový glykoprotein B lymfocytů (Paulie et al., 1985), ale je exprimován i epiteliálními buňkami thymu (Galy a Spits, 1992), DC (Caux et al., 1994), makrofágy a dalšími (Mach et al., 1997). CD40 váže CD40 ligand (CD40L, CD154, gp39, TRAP, TBAM), což je také transmembránový glykoprotein rodiny TNF a je exprimovaný T lymfocyty (Lederman et al., 1992), ale i makrofágy a dalšími typy buněk (Mach et al., 1997). CD40/CD40L má důležité kostimulační účinky na aktivaci (Lederman et al., 1992), přežití a proliferaci B lymfocytů, izotopový přesmyk těžkých řetězců imunoglobulinových genů a vznik paměťových B lymfocytů (Castigli et al., 1994). CD40/CD40L interakce hraje také úlohu ve vývoji pomocných T buněk (van Essen et al., 1995) a v procesu negativní selekce autoreaktivních klonů T lymfocytů v thymu (Foy et al., 1995). CD40L+ lymfocyty pacientů se SLE exprimují asi 20x vyšší hladiny CD40L než je běžné v normální populaci. Protilátky neutralizující CD40L u těchto lymfocytů znatelně snížily produkci autoreaktivních protilátek proti strukturám jádra in vitro (Desai-Mehta et al., 1996). U transgenních myší pro CD40L se s věkem spontánně objevují autoprotilátky proti strukturám jádra a autoimunitní onemocnění podobné SLE (Higuchi et al., 2002). U pacientů se SLE byla také naměřena vysoká hladina solubilního CD40L (Vakkalanka et al., 1999). Podobně jako u SLE, je u pacientů s RA na T lymfocytech CD40L produkován více, než je obvyklé (MacDonald et al., 1997) a vysoká hladina solubilního CD40L pozitivně koreluje s titry protilátek (Tamura et al., 2001). Podávání protilátek agonistických CD40L zhoršovalo a urychlovalo artritidu indukovanou imunizací kolagenem typu II u myší (Tellander et al., 2000). Blokace CD40/CD40L interakcí u myších modelů autoimunitních onemocnění také utlumilo vznik experimentální autoimunitní tyroiditidy (Carayanniotis et al., 1997), diabetes (Balasa et al., 1997), EAE (Grewal et al., 1996) a zánětlivé onemocnění střev (Stuber et al., 1996). Vysokou hladinu CD40 a CD40L produkuje hodně maligních buněk. Polymorfismus genu TNFRSF5, konkrétně -1TT genotyp, je asociován s vyšším rizikem vzniku NHL (OR =

21

1,4, 95% CI = 1,2-1,8, 855 pacientů a 1206 kontrol) (Nieters et al., 2011). BALB/c myši (model pro studium lymfomů), kterým byly aplikovány protilátky proti CD40, vykazovaly nižší úmrtnost a omezený růst lymfomu v porovnání s kontrolami (Carlring et al., 2012). Naopak u transgenních myší pro CD40 se po 12 měsících života objevila B buněčná lymfoproliferativní onemocnění (Hömig-Hölzel et al., 2008).

6.4 Extracelulární molekuly Vnější prostředí je pro vývoj buňky určující. Stimuluje její přežití nebo naopak tlačí buňku k programované buněčné smrti. Následující oddíl se zabývá vlivem několika vybraných extracelulárních molekul na vývoj autoimunitních a lymfoproliferativních chorob. Mezi extracelulární molekuly řadíme i cytokiny, které buňka sekretuje do okolí a fungují jako autokrinní či parakrinní růstové faktory. Cytokiny mohou být dokonce produkovány přímo maligními lymfocyty. Nádor tak může podporovat svůj vlastní růst a chránit se před obranými proti-rakovinotvornými mechanismy organismu.

6.4.1 Faktor aktivující B buňky (BAFF) BAFF je také známý pod názvy stimulátor B lymfocytů (BLyS), zTNF4, člen superrodiny faktorů nekrotizujích nádory 13b (TNFSF13b), leukocyty exprimovaný ligand 1 příbuzný s TNF a ApoL (TALL-1) a homolog TNF, který aktivuje apoptózu, NF-κB a Jun kináz (THANK). BAFF je členem TNF rodiny a je exprimován převážně myeloidními, v menší míře pak i lymfoidními, buňkami a to jak v transmembránové, tak solubilní formě (Nardelli et al., 2001). BAFF se podílí na vývoji B lymfocytů a jejich aktivaci závislé i nezávislé na T buňkách tím, že chrání proliferující B buňky před apoptózou. Zesiluje v nich expresi proti-apoptických molekul Bcl-2 a Bcl-xL a utlumuje expresi pro-apoptických Bak (Do et al., 2000) a Bim (Craxton et al., 2005). Zvýšená hladina BAFF umožňuje přežít B buňkám, které by za normálních podmínek byly selektovány. To se týká klonů s menší afinitou k antigenu při maturaci, klonů nesoucích autoreaktivní receptory i maligních B buněk. Zvýšená míra exprese sérového BAFF byla naměřena u pacientů s RA, SLE (Cheema et al., 2001) a SS (Groom et al., 2002). U myši s deregulovanou expresí BAFF se vyvinulo autoimunitní onemocnění podobné SLE (Gross et al., 2000) a SS (Groom et al., 2002). Zvýšená hladina sérového BAFF byla zjištěna i u pacientů s NHL (Novak et al., 2004). Studie Novak a kolektivu z roku 2006 určila mutaci v promotoru genu BAFF, která způsobovala 22

zvýšenou transkripci tohoto genu oproti kontrolám (Novak et al. 2006). Stejný tým o 3 roky později publikoval studii zabývající se asociací genetických variací BAFF (13q32-q34) a rizikem vzniku B-buněčného NHL. Na 441 pacientech s NHL a 475 kontrolách ukázal, že určená rizikovost konkrétních alel koresponduje s hladinou sérového BAFF pacientů a se závažností jejich choroby (Novak et al. 2009). Pro BAFF byly identifikovány tři receptory. Dva z nich se nacházejí převážně na B lymfocytech, antigen pro B-buněčnou maturaci (BCMA) (Gross et al., 2000) a BAFF receptor 3 (BR3, BAFF-R) (Thompson et al. 2001), kdežto třetí, transmembránový aktivátor a interaktor s modulátorem kalcia a cyklofilin ligandem [CAML] (TACI), prezentují na svém povrchu B buňky a aktivované T lymfocyty (Gross et al., 2000). Vazba BAFF na TACI aktivuje transkripční faktor NF-κB (Yan et al., 2000). Stimulační účinky BAFF na B lymfocyty zajišťuje však především BAFF-R receptor, což vyplývá ze studie Yan a kolektivu (2001), kteří ukázali, že myš s mutovaným genem pro BAFF-R vykazovala stejný fenotyp jako BAFF deficientní myš (Yan et al., 2001). Receptor BAFF-R aktivuje transkripční faktor NFκB, který dále v B buňkách zvyšuje expresi BAFF. Vzniká tak pozitivní zpětná vazba, kdy BAFF sám zvyšuje vlastní expresi (Fu et al., 2006). Kromě aktivace NFκB působí BAFF-R sám jako proti-apoptický transkripční faktor (Fu et al., 2009). Maligní B lymfocyty exprimují na svém povrchu BAFF-R receptor a v menší míře i TACI, jsou tedy schopny vázat BAFF a stimulovat vlastní růst výše zmíněnou pozitivní zpětnou vazbou (Novak et al., 2004). Organismus BAFF-R deficientní myši reagoval na ztrátu receptoru zvýšením hladiny BAFF, což usnadnilo vývoj autoimunity proti centrální nervové soustavě (Kim et al., 2011). U TACI deficientní myši se vyvinulo lymfoproliferativní onemocnění a také symptomy autoimunitní choroby podobné lupusu. Autoři práce se domnívají, že k vývoji těchto onemocnění opět přispívá zvýšená hladina volného BAFF, který by za normálních okolností vázal receptor TACI (Seshasayee et al., 2003).

6.4.2 α-taxilin α-taxilin (interleukin 14, IL-14) je cytokin produkovaný B lymfocyty, který silně podporuje proliferaci aktivovaných B buněk a B-1 buněk (Ambrus a Fauci, 1985). Z prekurzoru genu TXLNA (taxilinu alpha) mohou vznikat dva transkripty, IL-14α (plus vlákno, exony 3-10) a IL-14β. U 39 ze 40 transgenních myší pro IL-14α, které vykazovaly silné reakce na T-dependentní i T–independentní antigeny, se objevilo autoimunitní

23

onemocnění se symptomy podobnými SLE a SS. Avšak žádná z nich neprodukovala autoprotilátky (kromě protilátek proti cardiolipinu) typické pro SLE. U 95% z těchto 40 myší se mezi 12 – 20 měsícem života objevil CD5+ B buněčný lymfom, většinou gastrointestinální soustavy nebo plic (Shen et al., 2006). Podobný výskyt lymfomů plic a GI traktu je doložen u pacientů se SLE (Bernatsky et al., 2005).

6.4.2 Interleukin-10 (IL-10) Interleukin-10 (IL-10, T buněčný faktor inhibující růst, TGIF, faktor inhibující syntézu cytokinů, CSIF) je regulační cytokin produkovaný skoro všemi typy leukocytů. Tlumí sekreci pro-zánětlivých cytokinů antigen prezentujícími buňkami (de Waal Malefyt et al., 1991a) a naopak stimuluje sekreci proti-zánětlivých cytokinů těmito buňkami (Jenkins et al., 1994). IL-10 také snižuje expresi MHC typu II APC buňkami a tak inhibuje antigen-specifickou proliferaci T lymfocytů (de Waal Malefyt et al., 1991b). IL-10 navíc inhibuje sekreci interleukinu-12 (IL-12) (D’Andrea et al., 1993) a interleukinu-23 (IL-23) (Schuetze et al., 2005) makrofágy. IL-12 je nutný pro vznik Th1 buněk (Maneti et al., 1993) a IL-23 je nezbytný faktor pro existenci Th17 buněk (Wilson et al., 2007). IL-10 působí na T lymfocyty i přímo. Inhibuje jejich proliferaci a sekreci cytokinů CD4+ T buňkami (Groux et al., 1996). IL-10 hraje důležitou roli při regulaci autoimunitních T buněk. Mění chronicky aktivované CD4+ T lymfocyty na regulační T lymfocyty typu 1 (Tr1), které dále sekretují vysokou hladinu IL-10 a tlumí antigen-specifickou imunitní reakci v místě zánětu. Aplikace Tr1 buněk specifických pro ovalbumin do SCID myší zabránila propuknutí autoimunitní zánětlivé nemoci střev, která byla indukována vnesením patogenických CD4+CD45RBhi T buněk (Groux et al., 1997). Phillips a kolektiv (2001) ukázali, že IL-10 je klíčový regulační faktor při vzniku diabetu. 100 % BDC2.5/“nonobese diabetic“ (NOD) myší, u kterých se paradoxně málokdy diabetes vyvine, po 17 týdnech po blokaci IL-10 receptoru mělo diagnózu diabetu (Phillips et al., 2001). Regulační T buňky produkující IL-10 specificky v místě zánětu by se tedy mohly stát účinným prostředkem léčby pacientů s autoimunitními chorobami. IL-10 je také produkován speciálními regulačními CD1dhiCD5+ (B10) buňkami, které tlumí imunitní odpověď závislou na T buňkách (Yamaha et al., 2008). Léčba CD20 protilátkami (např. rituximab) vede k vymazání subpopulace CD20+ B lymfocytů, mezi nimi jsou i B10 buňky. Vymazání těchto regulačních B10 buněk značně zhoršuje příznaky EAE u myší (Matsushita et al., 2008). Na léčbu lymfomů má však odstranění CD20+ B lymfocytů

24

opačný vliv. Vymazání subpopulace B10 buněk zlepšuje likvidaci maligních B buněk označených rituximabem (Horikawa et al., 2011). Naopak na B lymfocyty má IL-10 stimulační efekt. Chrání je před apoptózou, zesiluje proliferaci (Levy a Brouet, 1994) a také zesiluje expresi MHC II komplexů na jejich povrchu (Go et al., 1990). Všechny tyto děje přispívají k vysoké produkci protilátek. Pacienti se SLE a RA vykazují vysokou hladinu sérového IL-10 (Lacki et al., 1997), která pozitivně reflektuje závažnost nemoci (Houssiau et al., 1995). Blokace IL-10 protilátkami u NZB/NZW F1 myší oddálila vznik autoimunitního onemocnění podobného SLE a zvýšila průměrný věk, kterého se myši dožily. Naopak u skupiny NZB/NZW F1 myší, kterým byly podávány injekce IL-10, se SLE vyvinul rychleji (Ishida et al., 1994). Maligní nitrooční B buňky produkovaly IL-10 in vitro s pomocí T lymfocytů, ale i bez jakékoliv stimulace (Touitou et al., 2007). Polymorfismus promotoru genu IL10 je asociován se zvýšeným rizikem vzniku SLE. U polských pacientek byl zjištěn jako signifikantní haplotyp GCC/GCC (-1117G, -854C, -627C) s OR = 2,245 (95% CI = 1,354 – 3,721, 103 pacientek a 300 kontrol) (Sobkowiak et al., 2009). Mutace IL10 -3575T->A (OR = 1,11, 95% CI = 1,01 – 1,23 pro genotypy IL10 -3575 AA nebo TA, 1858 pacientů a 2043 kontrol) je spojena se zvýšeným rizikem pro NHL, specielně pro BLDCL (Rothman et al., 2006).

7 Závěr Z výše uvedených dat je patrné, že existují shodné etiologické mechanismy pro autoimunitní i lymfoproliferativní onemocnění. Molekulární mechanismy stojící za vznikem těchto onemocnění zůstávají stále spíše neznámé, i když postupně dochází k odhalování dílčích faktorů. Předkládaná práce stručně shrnuje a popisuje působení patnácti vybraných buněčných molekul, které ovlivňují rovnováhu mezi přežitím a programovanou smrtí buňky. Tyto molekuly jsou rozděleny do čtyř skupin dle jejich biologické funkce. Mutace v jejich genech byly detekovány u řady myších autoimunitních a lymfoproliferativních modelů i u lidských pacientů. První skupina zahrnuje čtyři transkripční faktory, AIRE, c-MYC, TP53 a FOXP3. Transkripční faktory řídí expresi genů v buňce. AIRE a FOXP3 jsou transkripční faktory specifické pro určitý buněčný typ, který je důležitý pro udržení autotolerance. Při jejich ztrátě či inaktivaci dochází k poruchám selekce autoreaktivních lymfocytů a k přežívání nadměrně se dělících lymfocytů. C-MYC ovlivňuje expresi genů, které stimulují buňku k aktivaci, proliferaci a přežívání, naopak protein TP53 zastavuje buněčný cyklus a tlačí buňku

25

k apoptóze. Zvýšení hladiny c-MYC a podobných transkripčních faktorů v lymfocytu má za následek zvýšené přežívání a proliferaci takových buněk, i když by měly být normálně eliminovány. K stejnému procesu vede i deficience a částečná či úplná inaktivace transkripčních faktorů podobných TP53. Druhá skupina se zabývá třemi molekulami apoptických signalizačních drah, Fas, PTEN a Bim. Fas a Bim jsou pro-apoptické molekuly nezbytné pro správnou selekci autoreaktivních T i B lymfocytů. Pokud dojde k jejich ztrátě či defektu funkce, v organismu neprobíhá správná selekce autoimunitních lymfocytů. PTEN je pro-apoptický protein, který reguluje aktivaci a proliferaci lymfocytů. Při deficienci či inaktivaci některé z těchto a dalších molekul se stejnou funkcí se lymfocytární buňka neúměrně aktivuje a dělí. Nejen, že tak mohou přežívat v organismu autoreaktivní lymfocyty, mohou i neomezeně růst. Další skupinu tvoří pět kostimulačních molekul, CTLA-4, CD5, CD30, CD40 a CD40L. CTLA-4 zvyšuje práh aktivace T lymfocytů, tudíž bez něj a dalších takových molekul se T lymfocyty téměř neomezeně aktivují a dělí. CD5 negativně reguluje práh aktivace T i B lymfocytů v závislosti na stimulaci TCR a BCR. Bez CD5 jsou T lymfocyty náchylnější k apoptóze, kdežto B buňky jsou k ní téměř rezistentní. Tudíž T buněčná onemocnění se při ztrátě či blokaci CD5 vyvíjejí pomalu a s mírnými příznaky, kdežto B buněčné choroby vznikají akcelerovaně. CD30 a CD40/CD40L stimulují maturaci a proliferaci T i B lymfocytů. Blokace CD30 a CD40/CD40L interakcí protilátkami u myších autoimunitních i lymfoproliferativních linií prodloužila jedincům život a zmírnila vývoj onemocnění. Čtvrtou skupinou jsou extracelulární molekuly BAFF, α-taxilin a IL-10. BAFF chrání B buňky před apoptózou. α-taxilin stimuluje proliferaci aktivovaných B lymfocytů. Pokud je hladina BAFF, α-taxilinu či jiné takové molekuly vysoká, hojně přežívají i B buňky, které by za normálních okolností byly eliminovány, jako jsou autorektivní či neomezeně se množící maligní. IL-10 funguje ambivalentně, inhibuje aktivaci a proliferaci T lymfocytů a stimuluje B buňky. Aplikace IL-10 u T buněčných onemocnění tedy zmírňuje průběh nemoci, u B buněčných chorob je naopak třeba IL-10 blokovat. Poznání etiologie chorob je důležité především pro vývoj účinných léčiv bez výrazných vedlejších účinků. Autoimunitní a lymfoproliferativní onemocnění jsou však velmi variabilní a jejich vznik je často jedinečný, jelikož dochází k nahromadění různých dědičných i somatických mutací v jediné lymfatické buňce, a proto i jejich léčba by měla být velmi individuální. Z této práce jasně vyplývá, že z hlediska klinické praxe jsou nejlépe využitelné poslední dvě skupiny, kostimulační a extracelulární molekuly, a to především díky jejich snadné blokaci protilátkami. Tato léčba však nepovede k vyléčení autoimunitní či 26

lymfoproliferativní choroby, protože se na jejich patologii podílí více poškozených buněčných procesů, ale pomůže zmírnit symptomy a závažnost nemoci. I když jsou z hlediska populace tato onemocnění poměrně vzácná, při studiu molekulárních mechanismů ležících za jejich vznikem byly odhaleny důležité imunologické procesy a funkce molekul v organismu. Další studium molekulárních mechanismů je tedy důležité i z tohoto důvodu.

27

8 Seznam použité literatury Agrawal B, Reddish M, Longenecker BM. 1996. CD30 expression on human CD8+ T cells isolated from peripheral blood lymphocytes of normal donors. Journal of Immunology 157(8):32293234. Ambrus JL Jr, Fauci AS. 1985. Human B lymphoma cell line producing B cell growth factor. The Journal of Clinical Investigation 75(2):732-739. Anderson LA, Gadalla S, Morton LM, Landgren O et al. 2009. Population-based study of autoimmune conditions and the risk of specific lymphoid malignancies. International Journal of Cancer 125(2):398-405. Andrews BS, Eisenberg RA, Theofilopoulos AN, Izui S et al. 1978. Spontaneous murine lupuslike syndromes. Clinical and immunopathological manifestations in several strains. The Journal of Experimental Medicine 148(5):1198-1215. Au WY, Srivastava G, Wong KY, Chung LP et al. 2004. Transformation of diffuse large B-cell lymphoma into pre-B acute lymphoblastic leukemia: clinicopathologic features and clonal relationship. Human Pathology 35(7):900-903. Axtell RC, Webb MS, Barnum SR, Raman C. 2004. Cutting edge: critical role for CD5 in experimental autoimmune encephalomyelitis: inhibition of engagement reverses disease in mice. Journal of Immunology 173(5):2928-2932. Azzam HS, DeJarnette JB, Huang K, Emmons R et al. 2001. Fine tuning of TCR signaling by CD5. Journal of Immunology 166(9):5464-5472. Badou A, Savignac M, Moreau M, Leclerc C et al. 2001. Weak TCR stimulation induces a calcium signal that triggers IL-4 synthesis, stronger TCR stimulation induces MAP kinases that control IFN-gamma production. European Journal of Immunology 31(8):2487-2496. Balasa B, Krahl T, Patstone G, Lee J et al. 1997. CD40 ligand-CD40 interactions are necessary for the initiation of insulitis and diabetes in nonobese diabetic mice. Journal of Immunology 159(9):4620-4627. Baumgarth N, Herman OC, Jager GC, Brown LE et al. 2000. B-1 and B-2 cell-derived immunoglobulin M antibodies are nonredundant components of the protective response to influenza virus infection. The Journal of Experimental Medicine 192(2):271-280. Beiderbeck AB, Holly EA, Sturkenboom CJM, Coebergh JWW et al. 2003. Prescription Medications Associated with a Decreased Risk of Non-Hodgkin’s Lymphoma. American Journal of Epidemiology 157(6):510-516. Bennett CL, Christie J, Ramsdell F, Brunkow ME et al. 2001. The immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked syndrome (IPEX) is caused by mutations of FOXP3. Nature Genetics 27(1):20-21.

28

Bernatsky S, Boivin JF, Joseph L, Rajan R et al. 2005. An International Cohort Study of Cancer in Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis and Rheumatism 52(5): 1481-1490. Bikah G, Carey J, Ciallella JR, Tarakhovsky A, Bondada S. 1996. CD5-mediated negative regulation of antigen receptor-induced growth signals in B-1 B cells. Science 274(5294):1906-1909. Bouillet P, Metcalf D, Huang DC, Tarlinton DM et al. 1999. Proapoptic Bcl-2 relative Bim required for certain apoptotic responses, leukocyte homeostasis, and to preclude autoimmunity. Science 286(5445):1735-1738. Bouillet P, Purton JF, Godfrey DI, Zhang LC et al. 2002. BH3-only Bcl-2 family member Bim is required for apoptosis of autoreactive thymocytes. Nature 415(6874):922-926. Bröker BM, Klajman A, Youinou P, Jouquan J et al. 1988. Chronic lymphocytic leukemic (CLL) cells secrete multispecific autoantibodies. Journal of Autoimmunity 1(5):469-481. Brunet JF, Denizot F, Luciani MF, Roux-Dosseto M et al. 1987. A new member of the immunoglobulin superfamily – CTLA-4. Nature 328(6127):267-270. Burgess KE, Yamamoto M, Prasad KV, Rudd CE. 1992. CD5 acts as a tyrosine kinase substrate within a receptor complex comprising T-cell receptor zeta chain/CD3 and protein-tyrosine kinases p56lck and p59fyn. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 89(19):9311-9315. Burns BF, Warnke RA, Doggett RS, Rouse RV. 1983. Expression of a T-cell antigen (Leu-1) by B-cell lymphomas. The American Journal of Pathology 113(2):165-171. Carayanniotis G, Masters SR, Noelle RJ. 1997. Suppression of murine thyroiditis via blockade of the CD40-CD40L interaction. Immunology 90(3):421-426. Carlring J, Szabo MJ, Dickinson R, De Leenheer E, Heath AW. 2012. Conjugation of lymphoma idiotype to CD40 antibody enhances lymphoma vaccine immunogenicity and antitumor effects in mice. Blood 119(9):2056-2065. Castigli E, Alt FW, Davidson L, Bottaro A et al. 1994. CD40-deficient mice generated by recombination-activating gene-2-deficient blastocyst complementation. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 91(25):12135-12139. Caux C, Massacrier C, Vanbervliet B, Dubois B et al. 1994. Activation of human dendritic cells through CD40 cross-linking. The Journal of Experimental Medicine 180(4):1263-1272. Ciferská H, Horák P, Hermanová Z, Ordeltová M et al. 2007. The levels of sCD30 and od CD40L in a group of patients with systemic lupus erythematodes and their diagnostic value. Clinical Rheumatology 26(5):723-728. Craxton A, Draves KE, Gruppi A, Clark EA. 2005. BAFF regulates B cell survival by downregulating the BH-3only family member Bim via the ERK pathway. The Journal of Experimental Medicine 202(10):1363-1374.

29

Dai Z, Li Q, Wang Y, Gao G et al. 2004. CD4+CD25+ regulatory T cells suppress allograft rejection mediated by memory CD8+ T cells via a CD30-dependet mechanism. The Journal of Clinical Investigation 113(2):310-317. D’Andrea A, Aste-Amezaga M, Valiante NM, Ma X et al. 1993. Interleukin 10 (IL-10) inhibits human lymphocyte interferon gamma-production by suppressing natural killer stimulatory factor/IL12 synthesis in accessory cells. The Journal of Experimental Medicine 178(3):1041-1048. Dauphinée M, Tovar Z, Talal N. 1988. B cells expressing CD5 are increased in Sjögren’s syndrome. Arthritis and Rheumatism 31(5):642-647. Davey GM, Kurts C, Miller JF, Bouillet P et al. 2002. Peripheral deletion of autoreactive CD8 T cells by cross presentation of self-antigen occurs by a Bcl-2-inhibitable pathway mediated by Bim. The Journal of Experimental Medicine 196(7):947-955. Delpy L, Douin-Echinard V, Garidou L, Bruand C et al. 2005. Estrogen enhances susceptibility to experimental autoimmune myasthenia gryvis by promoting type 1-polarized immune responses. Journal of Immunology 175(8):5050-5057. Derbinski J, Schulte A, Kyewski B, Klein L. 2001. Promiscuous gene expression in medullary thymic epithelial cells mirrors the peripheral self. Nature immunology 2(11):1032-1039. Desai-Mehta A, Lu L, Ramsey-Goldman R, Datta SK. 1996. Hyperexpression of CD40 ligand by B and T cells in human lupus and its role in pathogenic autoantibody production. The Journal of Clinical Investigation 97(9):2063-2073. Di Cristofano A, Kotsi P, Peng YF, Cordon-Cardo C et al. 1999. Impaired Fas response and autoimmunity in Pten +/- mice. Science 285(5436):2122-2125. Do RK, Hatada E, Lee H, Tourigny MR et al. 2000. Attenuation of apoptosis underlies B lymphocyte stimulator enhancement of humoral immune response. The Journal of Experimental Medicine 192(7):953-964. Egle A, Harris AW, Bouillet P, Cory S. 2004. Bim is a suppressor of Myc-induced mouse B cell leukemia. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 101(16):6164-6169. Ellis TM, Simms PE, Slivnick DJ, Jäck HM, Fisher RI. 1993. CD30 is a signal-transducing molecule that defines a subset of human activated CD45RO+ T cells. Journal of Immunology 151(5):2380-2389. Enders A, Bouillet P, Puthalakath H, Xu Y et al. 2003. Loss of the pro-apoptotic BH3-only Bcl2 family member Bim inhibits BCR stimulation-induced apoptosis and deletion of autoreactive B cells. The Journal of Experimental Medicine 198(7):1119-1126. van Essen D, Kikutani H, Gray D. 1995. CD40 ligand-transduced co-stimulation of T cells in the development of helper function. Nature 378(6557):620-623. Evan GI, Wyllie AH, Gilbert CS, Littlewood TD et al. 1992. Induction of apoptosis in fibroblasts by c-myc protein. Cell 69(1):119-128. 30

Fontenot JD, Gavin MA, Rudensky AY. 2003. Foxp3 programs the development and function of CD4+CD25+ regulatory T cells. Nature Immunology 4(4):330-336. Foy TM, Page DM, Waldschmidt TJ, Schoneveld A et al. 1995. An essential role for gp39, the ligand for CD40, in thymic selection. The Journal of Experimental Medicine 182(5):1377-1388. Franke TF, Yang SI, Chan TO, Datta K et al. 1995. The protein kinase encoded by the Akt proto-oncogene is a target of the PDGF-activated phosphatidylinositol 3-kinase. Cell 81(5):727-736. Fu L, Lin-Lee YC, Pham LV, Tamayo A et al. 2006. Constitutive NF-kappaB and NFAT activation leads to stimulation of the BLyS survival pathway in aggressive B-cell lymphomas. Blood 107(11):4540-4548. Fu L, Lin-Lee YC, Pham LV, Tamayo AT et al. 2009. BAFF-R promotes cell proliferation and survival through interaction with IKKbeta and NF-kappaB/c-Rel in the nucleus of normal and neoplastic B-lymphoid cells. Blood 113(19):4627-4636. Fujinami RS, Oldstone MB. 1985. Amino acid homology between the encephalitogenic site of myelin basic protein and virus: mechanism for autoimmunity. Science 230(4729):1043-1045. Galy AH, Spits H. 1992. CD40 is functionally expressed on human thymic epithelial cells. Journal of Immunology 149(3):775-782. Gilfillan MC, Noel PJ, Podack ER, Reiner SL, Thompson CB. 1998. Expression of the costimulatory receptor CD30 is regulated by both CD28 and cytokines. Journal of Immunology 160(5):2180-2187. Go NF, Castle BE, Barrett R, Kastelein R et al. 1990. Interleukin 10, a novel B cell stimulatory factor: unresponsiveness of X chromosome-linked immunodeficiency B cells. The Journal of Experimental Medicine 172(6):1625-1631. Green JM, Karpitskiy V, Kimzey SL, Shaw AS. 2000. Coordinate regulation of T cell activation by CD2 and CD28. Journal of Immunology 164(7):3591-3595. Grewal IS, Foellmer HG, Grewal KD, Xu J et al. 1996. Requirement for CD40 ligand in costimulation induction, T cell activation, and experimental allergic encephalomyelitis. Science 273(5283):1864-1867. Groom J, Kalled SL, Cutler AH, Olson C et al. 2002. Association of BAFF/BLyS overexpression and altered B cell differentiation with Sjögren’s syndrome. The Journal of Clinical Investigation 109(1):59-68. Gross JA, Johnston J, Mudri S, Enselman R et al. 2000. TACI and BCMA are receptors for a TNF homologue implicated in B-cell autoimmune disease. Nature 404(6781):995-999. Groux H, Bigler M, de Vries JE, Roncarolo MG. 1996. Interleukin-10 induces a long-term antigen-specific anergic state in human CD4+ T cells. The Journal of Experimental Medicine 184(1):19-29. Groux H, O'Garra A, Bigler M, Rouleau M et al. 1997. A CD4+ T-cell subset inhibits antigenapecific T-cell responses and prevents colitis. Nature 389(6652):737-742. 31

Gutierrez A, Sanda T, Grebliunaite R, Carracedo A et al. 2009. High frequency of PTEN, PI3K, and AKT abnormalities in T-cell acute lyphoblastic leukemia. Blood 114(3):647-650. Harris AW, Pinkert CA, Crawford M, Langdon WY et al. 1988. The E mu-myc transgenic mouse. A model for high-incidence spontaneous lymphoma and leukemia of early B cells. The Journal of Experimental Medicine 167(2):353-371. Hässler A, Ramsey Ch, Karlsson MC, Larsson D et al. 2006. Aire-deficient mice develop hematopoetic irregularities and marginal zone B-cell lymphoma. Blood 108(6):1941-1948. Hayakawa K, Hardy RR, Parks DR, Herzenberg LA. 1983. The “Ly-1 B” cell subpopulation in normal immunodefective, and autoimmune mice. The Journal of Experimental Medicine 157(1):202218. He L, Thomson JM, Hemann MT, Hernando-Monge E et al. 2005. A microRNA polycistron as a potential human oncogene. Nature 435(7043):828-833. Herkel J, Mimran A, Erez N, Kam N et al. 2001. Autoimmunity to the p53 protein is a eature of systemic lupus erythematosus (SLE) related to anti-DNA antibodies. Journal of Autoimmunity 17(1): 63-69. Higuchi T, Aiba Y, Nomura T, Matsuda J et al. 2002. Cutting edge: Ectopic expression of CD40 ligand on B cells induces lupus-like autoimmune disease. Journal of Immunology 168(1):9-12. Hoeft B, Becker N, Deeg E, Beckmann L, Nieters A. 2008. Joint effect between regular use of non-steroidal anti-inflammatory drugs, variants in inflammatory genes and risk of lymphoma. Cancer Causes Control 19(2):163-173. Hömig-Hölzel C, Hojer C, Rastelli J, Casola S et al. 2008. Constitutive CD40 signaling in B cells selectively activates the noncanonical NH-kappaB pathway and promotes lymphomagenesis. The Journal of Experimental Medicine 205(6):1317-1329. Honda R, Yasuda H. 1999. Association of p19(ARF) with Mam2 inhibits ubiquitin ligase aktivity of Mdm2 for tumor suppressor p53. The EMBO Journal 18(1):22-27. Horikawa M, Minard-Colin V, Matsushita T, Tedder TF. 2011. Regulatory B cell production of IL-10 inhibits lymphoma depletion during CD20 immunotherapy in mice. The Journal of Clinical Investigation 121(11):4268-4280. Horwitz MS, Bradley LM, Harbertson J, Krahl T et al. 1998. Diabetes induced by Coxsackie virus: initiation by bystander damage and not molecular mimicry. Nature Medicine 4(7):781-785 Houssiau FA, Lefebvre C, Vanden Berghe M, Lambert M et al. 1995. Serum interleukin 10 titers in systemic lupus erthematosus reflect disease activity. Lupus 4(5):393-395. Hsieh CS. Liang Y, Tyznik AJ, Self SG et al. 2004. Recognition of the peripheral self by naturally arising CD25+ CD4+ T cell receptors. Immunity 21(2):267-277. Chakrabarty S, Nagata M, Yasuda H, Wen L et al. 2003. Critical roles of CD30/CD30L interactions in murine autoimmune diabetes. Clinical and Experimental Immunology 133(3):318-325.

32

Chan S, Waltzinger C, Tarakhovsky A, Benoist C, Mathis D. 1999. An influence of CD5 on the selection of CD4-lineage T cells. European Journal of Immunology 29(9):2916-2922. Cheema GS, Roschke V, Gilbert DM, Stohl W. 2001. Elevated serum B lymphocyte stimulator levels in patiens with systemic immune-based rheumatic diseases. Arthritis and Rheumatism 44(6):1313-1319. Chen M, Huang L, Wang J. 2007. Deficiency of Bim in dendritic cells contributes to overactivation of lymphocytes and autoimmunity. Blood 109(10):4360-4367. Cheng TY, Lin JT, Chen LT, Shun CT et al. 2006. Association of T-cell regulatory gene polymorhisms with susceptibility to gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. Journal of Clinical Oncology: Official Journal of the American Society of Clinical Oncology 24(21):3483-3489. Itoh N, Nagata S. 1993. A novel protein domain required for apoptosis. Mutational analysis of human Fas antigen. The Journal of biological chemistry 268(15):10932-10937. Ishida H, Muchamuel T, Sakaguchi S, Andrade S et al. 1994. Continuous administration of antiinterleukin 10 antibodies delays onset of autoimmunity in NZB/W F1 mice. The Journal of Experimental Medicine 179(1):305-310. Jaffe ES. 2009. The 2008 WHO classification of lymphomas: implications for clinical practice and translational research. Hematology/ the Education Program of the American Soviety of Hematology. American Society of Hematology. Education Program 523-31. Jäger U, Fridrik M, Zeitlinger M, Heintel D et al. 2012. Rituximab serum concentrations during immuno-chemotheraphy of follicular lymphoma correlate with patient gender, bone marrow infiltration and clinical response. Haematologica. Jenkins JK, Malyak M, Arend WP. 1994. The effects of interleukin-10 on interleukin-10 receptor antagonist and interleukin-1 beta production in human monocytes and neutrophils. Lymphokine and cytokine research. 13(1):47-54. Kamangar F, Dawsey SM, Blaser MJ, Perez-Perez GI, et al. 2006. Opposing Risks of Gastric Cardia and Noncardia Gastric Adenocarcinomas Associated With Helicobacter pylori Seropositivity. Journal of the National Cancer Institute 98(20): 1445-1452. Kane LP, Andres PG, Howland KC, Abbas AK, Weiss A. 2001. Akt provides the CD28 costimulatory signal for up-regulation of IL-2 and IFN-gamma but not TH2 cytokines. Nature Immunology 2(1): 37-44. Kim JM, Rasmussen JP, Rudensky AY. 2006. Regulatory T cells prezent catastrophic autoimmunity throughout the lifespan of mice. Nature Immunology 8(2):191-197. Kim SS, Richman DP, Zamvil SS, Aqius MA. 2011. Accelerated central nervous system autoimmunity in BAFF-receptor-deficient mice. Journal of the Neurological Sciences 306(1-2):9-15. Kogawa K, Nagafuchi S, Katsuta H, Kudoh J et al. 2001. Expression of AIRE gene in peripheral monocyte/dendritic cell lineage. Immunology letters 80(3):195-198.

33

Krummel MF, Allison JP. 1995. CD28 and CTLA-4 have opposing effects on the response of T cells to stimulation. The Journal of Experimental Medicine 182(2):459-465. Lacki JK, Samborski W, Mackiewicz SH. 1997. Interleukin-10 and interleukin-6 in lupus erythematosus and rheumatoid arthritis, correlations with acute phase proteins. Clinical Rheumatology 16(3):275-278. Lagos-Quintana M, Rauhut R, Lendeckel W, Tuschl T. 2001. Identification of novel genes coding for small expressed RNAs. Science 294(5543):853-858. Landgren O, Engels EA, Pfeiffer RM, Gridley G et al. 2006. Autoimmunity and Susceptibility to Hodgkin Lymphoma: A Population-Based Case – Control Study in Scandinavia. Journal of the National Cancer Institute 98(18): 1321-1330. Lederman S, Yellin MJ, Krichevsky A, Belko J et al. 1992. Identification of a novel surface protein on activated CD4+ T cells that induces contact-dependent B cell differentiation (help). The Journal of Experimental Medicine 175(4):1091-1101. Lee YH, Harley JB, Nath SK. 2005. CTLA-4 polymorphisms and systemic lupus erythematosus (SLE): a meta-analysis. Human Genetics 116(5):361-367. Lei C, Dongqing Z, Yeqing S, Oaks MK et al. 2005. Association of the CTLA-4 gene with rheumatoid arthritis in Chinese Han population. European Journal of Human Genetics 13(7):823-828. Levy Y, Brouet JC. 1994. Interleukin-10 prevents spontaneous death of germinal center B cells by induction of the bcl-2 protein. The Journal of Clinical Investigation 93(1):424-428. Lindh E, Lind SM, Lindmark E, Hässler S et al. 2008. AIRE regulates T-cell-independent B-cell responses through BAFF. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 105(47):18466-18471. Linsley PS, Brady W, Urnes M, Grosmaire LS et al. 1991. CTLA-4 is a second receptor for the B cell activation antigen B7. The Journal of Experimental Medicine 174(3):561-569. Liston A, Lesage S, Wilson J, Peltonen L, Goodnow CH C. 2003. Aire regulates negative selection of organ-specific T cells. Nature Immunology 4(4): 350-354. MacDonald KP, Nishioka Y, Lipsky PE, Thomas R. 1997. Functional CD40 ligand is expressed by T cells in theumatoid arthritis. The Journal of Clinical Investigation 100(9):2404-2414. Maehama T, Dixon JE. 1998. The tumor suppressor, PTEN/MMAC1, dephosphorylates the lipid second messenger, phosphatidylinositol 3,4,5-triphosphate. The Journal of Biological Chemistry 273(22):13375-13378. Mach F, Schönbeck U, Sukhova GK, Bourcier T et al. 1997. Functional CD40 ligand is expressed on human vascular cells, smooth muscle cells, and macrophages: implications for CD40CD40 ligand signaling in atherosclerosis. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 94(5):1931-1936.

34

Manetti R, Parronchi P, Giudizi MG, Piccinni MP et al. 1993. Natural killer stimulatory factor (interleukin 12 [IL-12]) induces T helper type 1 (Th1)-specific immune responses and inhibits the development of IL-4-producing Th cells. The Journal of Experimental Medicine 177(4):1199-1204. Mastache EF, Lindroth K, Fernández C, González-Fernández Á. 2006. Somatic Hypermutation of Ig Genes is Affected Differently by Failures in Apoptosis Caused by Disruption of Fas (lpr Mutation) or by Overexpression of Bcl-2. Scandinavian Journal of Immunology 63(6):420-429. Mateyak MK, Obaya AJ, Adachi S, Sedivy JM. 1997. Phenotypes of c-Myc-deficient rat fibroblasts isolated by targeted homologous recombination. Cell Growth & Differentiation: the Molecular Biology Journal of the American Associastion for Cancer Research. 8(10):1039-1048. Matsushita T, Yanaba K, Bouaziz JD, Fujimoto M, Tedder TF. 2008. Regulatory B cells inhibit EAE initiation in mice while other B cells promote disease progression. The Journal of Clinical Investigation 118(10):3420-3430. Menssen A, Hermeking H. 2002. Characterization of the c-MYC-regulated transcriptome by SAGE: identification and analysis of c-MYC target genes. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 99(9):6274-6279. Misra N, Bayry J, Lacroix-Desmazes S, Kazatchkine MD, Kaveri SV. 2004. Cutting edge: human CD4+CD25+ T cells restrain the maturation and antigen-presenting function of dendritic cells. Journal of Immunology 172(8): 4676-4680. Monne M, Piras G, Palmas A, Arru L et al. 2004. Cytotoxic T-lymphocyte antigen-4 (CTLA-4) gene polymorphism and susceptibility to non-Hondgkin’s lymphoma. American Journal of Hematology 76(1):14-18. Mu P, Han YC, Betel D, Yao E et al. 2009. Genetic dissection of the miR-17-92 cluster of microRNAs in Myc-induced B-cell lymphomas. Genes & Development 23(24):2806-2811. Müschen M, Re D, Jungnickel B, Diehl V et al. 2000. Somatic mutation of the CD95 gene in human B cells as a side-effect of the germinal center reaction. The Journal of Experimental Medicine. 192(12): 1833-1840. Nagamine K, Peterson P, Scott HS, Kudoh J et al. 1997. Positional cloning of the APECED gene. Nature Genetics 17(4):393-398. Nardelli B, Belvedere O, Roschke V, Moore PA et al. 2001. Synthesis and release of Blymphocyte stimulator from myeloid cells. Blood 97(1):198-204. Nelen MR, van Staveren WC, Peeters EA, Hassel MB et al. 1997. Germline mutations in the PTEN/MMAC1 gene in patients with Cowden disease. Human Molecular Genetics 6(8):1383-1387. Nieters A, Bracci PM, de Sanjosé S, Becker N et al. 2011. A functional TNFTSF5 polymorphism and risk of non-Hodgkin lymphoma, a pooled analysis. International Journal of Cancer 128(6):1481-1485.

35

Novak AJ, Grote DM, Stenson M, Ziesmer SC et al. 2004. Expression of BLyS and its receptors in B-cell non-Hodgin lymphoma: correlation with disease activity and patient outcome. Blood 104(8):2247-2253. Novak AJ, Grote DM, Ziesmer SC, Kline MP et al. 2006. Elevated serum B-lymphocyte stimulator levels in patients with familial lymphoproliferative disorders. Journal of Clinical Oncology: Official Journal of the American Society of Clinical Oncology 24(6):983-987. Novak AJ, Slanger SL, Fredericksen ZS, Wang AH et al. 2009. Genetic variation in B-cellactivating factor is associated with an increased risk of developing B-cell non-Hodgkin lymphoma. Cancer Research 69(10):4217-4224. O’Connor L, Strasser A, O’Reilly LA, Hausmann G et al. 1998. Bim: a novel member of the Bcl-2 family that promotes apoptosis. The EMBO Journal 17(2):384-395. O´Donnell KA, Wentzel EA, Zeller KI, DAng CV, Mendall JT. 2005. C-Myc-regulated microRNAs modulate E2F1 expression. Nature 435(7043):839-843. Paulie S, Ehlin-Henriksson B, Mellstedt H, Koho H et al. 1985. A p50 surface antigen restricted to human urinary bladder carcinomas and B lymphocytes. Cancer Immunology, Immunotherapy 20(1):23-28. Pearce SH, Cheetham T, Imrie H, Vaidya B et al. 1998. A common and recurrent 13-bp deletion in the autoimmune regulator gene in British kindreds with autoimmune polyendocrinopathy type 1. American Journal of Human Genetics 63(6):1675-1684. Peña-Rossi C, Zuckerman LA, Strong J, Kwan J et al. 1999. Negative regulation of CD4 lineage development and responses by CD5. Journal of Immunology 163(12):6494-6501. Pereira P, Forni L, Larsson EL, Cooper M et al. 1986. Autonomous activation of B and T cells in antigen-free mice. European Journal of Immunology 16(6):685-688. Phillips JM, Parish NM, Drage M, Cooke A. 2001. Cutting edge: interactions through the IL-10 receptor regulate autoimmune diabetes. Journal of Immunology 167(11):6087-6091. Prasad KV, Cai YC, Raab M, Duckworth B et al. 1994. T-cell antigen CD28 interacts with the lipid kinase phosphatidylinositol 3-kinase by a cytoplasmic Tyr(P)-Met-Xaa-Met motif. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 91(7):2834-2838. Ramsey Ch, Hässler S, Marits P, Kämpe O et al. 2006. Increased antigen presenting cellmediated T cell activation in mice and patients without the autoimmune regulator. European Journal of Immunology 36(2):305-317. Repellin CE, Tsimbouri PM, Phillbey AW, Wilson JB. 2010. Lymphoid Hyperplasia and Lymphoma in Transgenic Mice Expressing the Small Non-Coding RNA, EBER1 of Epstein-Barr Virus. PLoS ONE 5(2):e9092. Reynolds LF, Smyth LA, Norton T, Freshney N et al. 2002. Vav1 transduces T cell receptor signals to the activation of phospholipase C-gamma1 via phosphoinositide 3-kinase-dependent and – independent pathways. The Journal of Experimental Medicine 195(9):1103-1114. 36

Rosatelli MC, Meloni A, Devoto M, Cao A et al. 1998. A common mutation in Sardinian autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy patients. Human Genetics 103(4):428-434. Rothman N, Skibola CF, Wang SS, Morgan G et al. 2006. Genetic variation in TNF and IL10 and risk of non-Hodgkin lymphoma: a report from the InterLymph Consortium. The Lancet Oncology 7(1):27-38. Sakamuro D, Evinek V, Elliott KJ, Showe L et al. 1995. c_myc induces apoptosis in epithelial cells by both p53-dependent and p53-independent mechanisms. Oncogene 11(11):2411-2418. Salvador JM, Hallander MC, Nguyen AT, Kopp JB et al. 2002. Mice lacking the p53-effector gene Gadd45a develop a lupus-like syndrome. Immunity 16(4):499-508. Savolainen E, Matinlauri I, Kautiainen H, Luosujärvi R, Kaipiainen-Seppänen O. 2008. Serum soluble CD30 in early arthritis: a sign of inflammation but not a predictor of outcome. Clinical and Experimental Rheumatology 26(5):922-925. Seshasayee D, Valdez P, Yan M, Dixit VM et al. 2003. Loss of TACI causes fatal lymphoproliferation and autoimmunity, establishing TACI as an inhibitory BLyS receptor. Immunity 18(2):279-288. Shanebeck KD, Maliszewski CR, Kennedy MK, Picha KS et al. 1995. Regulation of murine B cell growth and differentiation by CD30 ligand. European Journal of Immunology 25(8):2147-2153. Shaw PX, Hörkkö S, Chang MK, Curtiss LK et al. 2000. Natural antibodies with the T15 idiotype may act in atherosclerosis, apoptic clearance, and protective immunity. The Journal of Clinical Investigation 105(12):1731-1740. Shen L, Zhang C, Wang T, Brooks S et al. 2006. Development od autoimmunity in IL-14alphatransgenic mice. Journal of Immunology 177(8):5676-5686. Schuetze N, Schoeneberger S, Mueller U, Freudenberg MA. 2005. IL-12 family members: differential kinetics of their TLR-4-mediated induction by Salmonella enteritidis and the impact of IL10 in bone marrow-derived macrophages. International Immunology 17(5):649-659. Smedby KE, Hjalgrim H, Askling J, Chang ET et al. 2006. Autoimmune and Chronic Infl ammatory Disorders and Risk of Non-Hodgkin Lymphoma by Subtype. Journal of the National Cancer Institute 98(1):51-60. Smith CA, Gruss HJ, Davis T, Anderson D et al. 1993. CD30 antigen, a marker for Hodgkin’s lymphoma, is a receptor whose ligand defines an emerging family of cytokines with homology to TNF. Cell 73(7):1349-1360. Smith KGC, Nossal GJV, Tarlinton DM. 1995. FAS is highly expressed in the germinal center but is not required for regulation of the B-cell response to antigen. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 92(25):11628-11632.

37

Sobkowiak A, Lianeri M, Wudarski M, Łacki JK, Jagodziński PP. 2009. Genetic variation in the interleukin-10 gene promoter in Polish patients with systemic lupus erythematosus. Rheumatology International 29(8):921-925. Spertini F, Stohl W, Ramesh N, Moody C, Geha RS. 1991. Induction of human T cell proliferation by a monoclonal antibody to CD5. Journal of immunology 146(1):47-52. Stein H, Mason DY, Gerdes J, O'Connor N et al. 1985. The expression of the Hodgkin’s disease associated antigen Ki-1 in reactive and neoplastic lymphoid tissue: evidence that Reed-Sternberg cells and histiocytic malignancies are derived from activated lymphoid cells. Blood 66(4):848-858. Straus SE, Jaffe ES, Puck JM, Dale JK et al. 2001. The development of lymphomas in families with autoimmune lymphoproliferative syndrome with germline Fas mutations and defective lymphocyte apoptosis. Blood 98(1):194-200. Stuber E, Strober W, Neurath M. 1996. Blocking the CD40L-CD40 interaction in vivo specifically prevents the priming of T helper 1 cells through the inhibition of interleukin 12 secretion. The Journal of Experimental Medicine 183(2):693-698. Takahashi T, Tagami T, Yamazaki S, Uede T et al. 2000. Immunologic self-tolerance maintained by CD25(+)CD4(+) regulatory T cells constitutively expressing cytotoxic T lymphocyteassociated antigen 4. The Journal of Experimental Medicine 192(2):303-310. Tamura N, Kobayashi S, Kato K, Bando H et al. 2001. Soluble CD154 in rheumatoid arthritis: elevated plasma levels in cases with vasculitis. The Journal of Rheumatology 28(12):2583-2590. Tarakhovsky A, Kanner SB, Hombach J, Ledbetter JA et al. 1995. A role for CD5 in TCRmediated signal transduction and thymocyte selection. Science 269(5223):535-537. Tellander AC, Michaëlsson E, Brunmark C, Andersson M. 2000. Potent adjuvant effect by antiCD40 in collagen-induced arthritis. Enhanced disease is accompanied by increased production of collagen type-II reactive IgG2a and IFN-gamma. Journal of Autoimmunity 14(4):295-302. Thompson JS, Bixler SA, Qian F, Vora K et al. 2001. BAFF-R, a newly identified TNF receptor that specifically interacts with BAFF. Science 293(5537):2108-2111. Touitou V, Daussy C, Bodaghi B, Camelo S et al. 2007. Impaired th1/tc1 cytokine production of tumor-infiltrating lymphocytes in a model of primary intraocular B-cell lymphoma. Investigative Ophthalmology & Visual Science 48(7):3223-3229. Tumwine LK, Agostinelli C, Campidelli C, Othieno E et al. 2009. Immunohistochemical and other prognostic factors in B cell non Hodgkin lymphoma patients, Kampala, Uganda. BMC Clinical Pathology 9:11. Vakkalanka RK, Woo C, Kirou KA, Koshy M et al. 1999. Elevated levels and functional capacity of soluble CD40 ligand in systemic lupus erythematosus sera. Arthritis and Rheumatism 42(5):871-881.

38

Vermeulen R, Hosnijeh FS, Portengen L, Krogh V et al. 2011. Circulating soluble CD30 and future risk of lymphoma; evidence from two prospective studies in the general population. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention 20(9):1925-1927. Visco C, Nadali G, Vassilakopoulos TP, Bonfante V et al. 2006. Very high levels of soluble CD30 recognize the patients with classical Hodgkin’s lymphoma retaining a very poor prognosis. European Journal of Haematology 77(5):387-394. de Waal Malefyt R, Abrams J, Bennett B, Figdor CG, de Vries JE. 1991a. Interleukin 10 (IL-10) inhibits cytokine synthesis by human monocytes: an autoregulatory role of IL-10 produced by monocytes. The Journal of Experimental Medicine 174(5):1209-1220. de Waal Malefyt R, Haanen J, Spits H, Roncarolo MG et al. 1991b. Interleukin 10 (IL-10) and viral IL-10 strongly reduce antigen-specific human T cell proliferation by diminishing the antigenpresenting capacity of monocytes via downregulation of class II major histocompatibility complex expression. The Journal of Experimental Medicine 174(4):915-924. Wang CY, Good RA, Ammirati P, Dymbort G, Evans RL. 1980. Identification of a p69,71 complex expressed on human T cells sharing determinants with B-tye chronic lymphatic leukemic cells. The Journal of Experimental Medicine 151(6):1539-1544. Waterhouse P, Penninger JM, Timms E, Wakeham A et al. 1995. Lymphoproliferative disorders with early lethality in mice deficient in Ctla-4. Science 270(5238):985-988. Wilda M, Bruch J, Nardet L, Rawer D et al. 2004. Inactivation of the ARF-MDM-2-p53 pathway in sporadic Burkitt´s lymphoma in children. Leukemia: Official Journal of the Leukemia Society of America 18(3):584-588. Wilson NJ, Boniface K, Chan JR, McKenzie BS et al. 2007. Development cytokine profile and function of human interleukin 17-producing helper T cells. Nature Immunology 8(9):950-957. Xiao C, Srinivasan L, Balado DP, Patterson HC et al. 2008. Lymphoprolferative disease and auotimmunity in mice with increased miR-17-92 expression in lymphocytes. Nature Immunology 9(4):405-414. Yamamoto S, Wada Y, Ishikawa Y, Kadota K. 2007. Precursor B-1 B cell lymphoma in a newborn calf. Journal of Veterinary Diagnostic Investigation: Official Publication of the American Association of Veterinary Laboratory Diagnosticians, Inc. 19(4):447-450. Yan M, Marsters SA, Grewal IS, Wang H et al. 2000. Identification of a receptor for BLyS demonstrates a crucial role in humoral immunity. Nature Immunology 1(1):37-41. Yan M, Brady JR, Chan B, Lee WP et al. 2001. Identification of a novel receptor for B lymphocyte stimulator that is mutated in a mouse strain with severe B cell deficiency. Current Biology 11(19):1547-1552. Yanaba K, Bouaziz JD, Haas KM, Poe JC et al. 2008. A regulatory B cell subset with a unique CD1dhiCD5+ phenotype controls T cell-dependent inflammatory responses. Immunity 28(5):639-650.

39

Yoshimoto M, Montecino-Rodriquez E, Ferkowicz MJ, Porayette P et al. 2011. Embryonic day 9 yolk sac and intra-embryonic hemogenic endothelium independently generate a B-1 and marginal zone progenitor lacking B-2 potential. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 108(4):1468-1473. Younes A, Consoli U, Zhao S, Snell V et al. 1996. CD30 ligand is expressed on resting normal and malignant human B lymphocytes. British Journal of Haematology 93(3):569-571. Zinzani PL, Pileri S, Bendandi M, Buzzi M et al. 1998. Clinical implications of serum levels of soluble CD30 in 70 adult anaplastic large-cell lymphoma patients. Journal of Clinical Oncology 16(4):1532-1537. Zhang ZX, Yang L, Young KJ, DuTemple B, Zhang L. 2000. Identification of a previously unknown antigen-specific regulatory T cell and its mechanism of suppression. 6(7):782-789. Zhang M, Yao Z, Patel H, Garmestani K et al. 2007. Effective therapy of murine models of human leukemia and lymphoma with radiolabeled anti-CD30 antibody, HeFi-1. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 104(20):8444-8448.

40