Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie ledvin
Iva Svobodov´ a
1
Klasifikace ren´ aln´ıch onemocnˇ en´ı a mechanismy poˇ skozen´ı
Klasifikace • Vrozen´e vady ledvin (kromˇe cyst) – Ageneze ledvin – Zmˇeny tvaru (podkovovit´ a ledvina) – Renkulizace • Poruchy krevn´ıho obˇehu ledvin – Ischemie, sten´ ozy ren´ aln´ıch arteri´ı – Infarkt ledviny • Onemocnˇen´ı glomerul˚ u – ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ – Onemocnˇen´ı souvisej´ıc´ı s tˇeˇzkou proteinuri´ı nebo idiopatick´ ym nefrotick´ ym syndromem ∗ ∗ ∗ – Stavy s izolovanou nebo predominantn´ı hematuri´ı ∗ ∗ – Glomerulonefritidy u syst´emov´ ych onemocnˇen´ı ∗ ∗ Rheumatoidn´ı artritis ∗ Progresivn´ı syst´emov´ a skler´ oza – Glomerul´ arn´ı l´eze pˇri metabolick´ ych chorob´ach ∗ Diabetick´ a glomerulopatie ∗ Amyloid´ oza – Onemocnˇen´ı glomerul´ arn´ı bas´ aln´ı membr´any, heredit´arn´ı nefropatie ∗ Alport˚ uv syndrom ∗ Onemocnˇen´ı tenk´ ych membr´ an ∗ Nail-patella syndrom – Glomerul´ arn´ı l´eze pˇri vaskul´ arn´ıch chorob´ach ∗ Syst´emov´e vaskulitidy · Polyarteritis nodosa · Polyangiitis microscopica · Wegenerova granulomat´ oza · Churg-Strauss syndrom ∗ Trombotick´ a mikroangiopatie · Disseminovan´ a intravaskul´ arn´ı koagulace · Hemolyticko-uremick´ y syndrom · Trombotick´ a trombocytopenick´a purpura · Fok´ aln´ı embolick´ a nefritis
1
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie ledvin
•
•
• • • • • • •
• •
•
•
∗ Benign´ı nefroskler´ oza ∗ Malign´ı nefroskler´ oza Onemocnˇen´ı tubul˚ u – Akutn´ı tubul´ arn´ı nekr´ oza ∗ Ischemick´ a akutn´ı tubul´ arn´ı nefropatie ∗ Toxick´ a akutn´ı tubul´ arn´ı nekr´ oza – Ostatn´ı tubul´ arn´ı abnormity ∗ Hyalinn´ı zmˇeny ∗ Hydropick´e zmˇeny ∗ Hypokalemick´ a nefr´ oza ∗ Tubul´ arn´ı atrofie Onemocnˇen´ı intersticia – Interstici´ aln´ı nefritis ∗ L´eky indukovan´ a interstici´ aln´ı nefritis ∗ Interstici´ aln´ı nefritis souvisej´ıc´ı s bakteri´aln´ı infekc´ı ∗ Interstici´ aln´ı nefritis souvisej´ıc´ı s virovou infekc´ı ∗ Granulomat´ ozn´ı interstici´ aln´ı nefritis ∗ Interstici´ aln´ı nefritis s uveitidou – Pyelonefritis ∗ Akutn´ı ∗ Chronick´ a a refluxov´ a nefropatie ∗ Xantogranulomat´ ozn´ı ∗ Tuberkul´ oza ∗ Mykotick´ a – Papil´ arn´ı nekr´ oza – Analgetick´ a nefropatie – Obstrukˇcn´ı nefropatie (hydronefr´ oza) Kalcifikace ledvin Dna Hemosider´ oza Argyr´ oza Ostatn´ı stavy poˇskozuj´ıc´ı ledviny Onemocnˇen´ı jater Dyskr´ asie – Mohoˇcetn´ y myelom a ren´ aln´ı onemocnˇen´ı (Myelomov´a cast ” nefropatie“ ) End stage kidney Cystick´e ren´ aln´ı onemocnˇen´ı a ren´ aln´ı dyspl´azie – AD polycystick´e onemocnˇen´ı ledvin – AR polycystick´e onemocnˇen´ı ledvin – Prost´e (solit´ arn´ı) ledvinn´e cysty – Dˇreˇ nov´e cysty – Ren´ aln´ı dyspl´ azie Patologie ren´ aln´ı transplantace – Akutn´ı interstici´ aln´ı (celul´ arn´ı) rejekce – Akutn´ı vaskul´ arn´ı (humor´ aln´ı) rejekce – Chronick´ a rejekce N´ adory ledvin prim´ arn´ı – Epiteli´ aln´ı n´ adory ∗ Karcinom ledviny ∗ Svˇetlobunˇeˇcn´ y ren´ aln´ı karcinom ∗ Papil´ arn´ı ren´ aln´ı karcinom ∗ Chromofobn´ı ren´ aln´ı karcinom ∗ Onkocytom – Mesenchym´ aln´ı n´ adory ∗ Angiomyolipom ∗ Leiomyom ∗ Lipom – N´ adory ledvin dˇetsk´eho vˇeku ∗ Nefroblastom ∗ Cystick´ y nefrom – N´ adory ledvinn´e p´ anviˇcky ∗ Benign´ı epiteli´ aln´ı n´ adory
2
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie ledvin
· Uroteli´ aln´ı papilom · Invertovan´ y papilom ∗ Malign´ı epiteli´ aln´ı n´ adory · Uroteli´ aln´ı karcinom · Spinocelul´ arn´ı karcinom · Adenokarcinom
2
Histologick´ e vyˇ setˇ rovac´ı metody u ledvinn´ ych onemocnˇ en´ı
´ Uvod Pro histologick´e vyˇsetˇren´ı se pouˇz´ıv´ a transkut´ ann´ı odbˇer ledvinn´e tk´anˇe tenkou jehlou. Punkˇcn´ı v´ aleˇcek je nutn´e zpracovat takov´ ym zp˚ usobem, aby bylo moˇzn´e vyuˇz´ıt cel´e ˇsk´ aly metod: klasick´e histologie, elektronov´e mikroskopie, pˇr´ım´e imunofluorescence i metod imunohistochemick´ ych. Kombinace tˇechto metod je pro stanoven´ı diagn´ ozy ledvinn´ ych onemocnˇen´ı nezbytn´a. Histologick´e vyˇsetˇren´ı ledvin se prov´ ad´ı na speci´alnˇe zamˇeˇren´ ych pracoviˇst´ıch.
3
Norm´ aln´ı ledvina
4
Vrozen´ e vady ledvin (kromˇ e cyst)
4.1
Ageneze a hypopl´ azie ledvin
4.2
Zmˇ eny tvaru (podkovovit´ a ledvina)
4.3
Renkulizace
5
Poruchy krevn´ıho obˇ ehu ledviny
5.1
Ischemie, kongesce, sten´ ozy ren´ aln´ıch arteri´ı
5.2
Infarkt ledviny
6
Onemocnˇ en´ı glomerul˚ u
´ Uvod Pro histologick´e zaˇrazen´ı jednotliv´ ych glomerulonefritid je d˚ uleˇzit´ y poˇcet postiˇzen´ ych glomerul˚ u, zda jde o proces fok´ aln´ı (postiˇzeny jsou jenom nˇekter´e glomeruly) nebo proces difusn´ı (postiˇzeno je v´ıce jak 80 % glomerul˚ u). Zda se jedn´ a o proces segment´ aln´ı (tzn. parci´aln´ı postiˇzen´ı kapil´arn´ıho trsu) nebo glob´ aln´ı a kter´ a ˇc´ ast glomerulu je patologicky zmˇenˇena. (obr. )
3
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie ledvin
Abnormity mohou b´ yt pˇr´ıtomny v mesangiu (mesangioproliferativn´ı glomerulonefritis) nebo v kapil´ ar´ ach a souˇcasnˇe v mesangiu (mesangiokapil´arn´ı, membranoprolifertivn´ı glomerulonefritis) nebo v luminech kapil´ar (endokapil´ arn´ı, intrakapil´ arn´ı glomerulonefritis) nebo v Bowmanovˇe prostoru (extrakapil´ arn´ı glomerulonefritis). (obr. )
6.1
Proliferativn´ı glomerulonefritidy s nefritick´ ym syndromem
´ Uvod Prav´e proliferativn´ı glomerulonefritidy zahrnuj´ı velk´e mnoˇzstv´ı onemocnˇen´ı s r˚ uznou etiologi´ı, ale s urˇcit´ ymi spoleˇcn´ ymi morfologick´ ymi rysy, jako je vzestup celularity glomerul´ arn´ıho kapil´ arn´ıho trsu s uzavˇren´ım lumin kapil´ arn´ıch kliˇcek. (obr. ) Nefritick´y syndrom zahrnuje tyto klinick´e znaky: (obr. • • • •
) oligourie aˇz anurie hemarurie hypertenze proteiurie r˚ uzn´eho stupnˇe
6.1.1
Mesangi´ alnˇ e proliferativn´ı glomerulonefritis
´ Uvod Difusn´ı mesangi´ aln´ı hypercelularitu vid´ıme u r˚ uzn´ ych glomerul´arn´ıch onemocnˇen´ı. Ve vˇetˇsinˇe pˇr´ıpadu histologick´ y obraz souvis´ı s depozity imunoglobulin˚ u nebo sloˇzek komplement˚ u, kter´e se ukl´adaj´ı v mesangiu a vedou k proliferaci. (obr. ) Obraz mesangi´ alnˇeproliferativn´ı glomerulonefritis se objevuje napˇr. u IgA nefropatie a u syst´emov´eho erythematodu (SLE). (obr. ) Klinika • hematurie r˚ uzn´eho stupnˇe • proteinurie r˚ uzn´eho stupnˇe • hypertenze • sn´ıˇzen´ı glomerul´ arn´ı filtrace Histologie Zv´ yˇsen´ı mesangi´ aln´ı celularity, v´ıce jak 4 mesangi´aln´ı buˇ nky na kaˇzdou mesangi´ aln´ı oblast, rozˇs´ıˇren´ı mesangia. Glomerul´arn´ı kapil´arn´ı stˇena je jemn´ a, nejsou pˇr´ıtomny nekr´ ozy. (obr. ) IMF: Charakteristick´ a podle typu glomerulonefritidy, napˇr. u IgA nefropatie je IgA pozitivita v mesangiu. (obr. ) EM: Depozita v mesangiu. (obr. )
4
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie ledvin
6.1.2
Akutn´ı difusn´ı intrakapil´ arn´ı glomerulonefritis
Etiologie Objevuje se u r˚ uzn´ ych onemocnˇen´ı zahrnuj´ıc´ı infekce, syst´emov´a onemocnˇen´ı, IgA nefropatii a dalˇs´ı. Term´ın akutn´ı proliferativn´ı glomerulonefritis znamen´ a difusn´ı proliferaci s mnoˇzstv´ım neutrofil˚ u v kapil´arn´ım trsu. Nejˇcastˇeji se tato forma glomerulonefritidy vyskytuje u infekc´ı, napˇr´ıklad u infekˇcn´ıho agens ze skupiny beta hemolytick´ ych streptokok˚ u (zde se ˇcasto pouˇz´ıv´ a term´ın poststreptokokov´ a glomerulonefritis), Streptococus pneumoniae, G- bakteri´ aln´ıch infekc´ı, lues atd. (obr. ) Patogeneza Depozita imunitn´ıch komplex˚ u v glomerul´ arn´ıch kapil´ar´ach s aktivac´ı ˇc´ asti komplementu a medi´ ator˚ u z´ anˇetu s pˇrechodem neutrofil˚ u a bunˇek z´ anˇetu. (obr. ) Klinika Jako prototyp se uv´ ad´ı akutn´ı poststreptokokov´a glomerulonefritis. (obr. ) Nejˇcastˇeji b´ yvaj´ı postiˇzeny dˇeti a mlad´ı dospˇel´ı a b´ yv´a doba latence mezi dobou infekce a klnick´ ymi pˇr´ıznaky glomerulonefritis (asi 1-2 t´ ydny po faryngitidˇe). Jako prvn´ı pˇr´ıznaky se objevuje tmav´a moˇc a periorbi´aln´ı ˇ ed´em. Casto se objevuje hypertenze, obvykle pˇrechodn´a. Pˇrechodnˇe se m˚ uˇze vyskytnou i oligourie, ASLO, zv´ yˇsen´ı C3 komplementu, zv´ yˇsen´ı CIK, zv´ yˇsen´ a urea a kreatinin v seru, proteinurie a hematurie. (obr. ) ´ na ´ lez Makroskopicky Ledvina je zvˇetˇsen´ a aˇz o 50 %, povrch je hladk´ y s petechiemi, na ˇrezu je kora rozˇs´ıˇren´ a, bled´ a. (obr. ) Histologie Glomerul´ arn´ı trs je difusnˇe hypercelul´ arn´ı, zvˇetˇsen´ y, kapil´arn´ı lumina mohou b´ yt okludov´ ana, kapil´ arn´ı membr´ any jsou jemn´e (v PAS, stˇr´ıbˇren´ı). Neutrofily jsou ˇcast´e v akutn´ı f´ azi (exudativn´ı glomerulonefritis), v pozdˇejˇs´ı f´ azi jsou nehojn´e nebo chyb´ı. Vzestup mesangi´aln´ıch bunˇek a monocyt˚ u. Mohou b´ yt pˇr´ıtomny srpky. Fuchsinofiln´ı depozita mohou b´ yt viditeln´a na vnˇejˇs´ı stranˇe GBM v barveni AFOG. (obr. ) IMF: granul´ arn´ı pozitivita IgG a C3 pod´el GBM a v mesangiu. (obr. ) EM: Velk´ a hrudkovit´ a elektron-denzn´ı depozita subendoteli´alnˇe (na vnˇejˇs´ım povrchu glomerul´ arn´ı baz´ aln´ı membr´ any) s pˇr´ıznaˇcn´ ym n´azvem humps.“ ” (obr. )
6.1.3
Membranoproliferativn´ı glomerulonefritis
Klasifikace Tento term´ın zahrnuje tˇri odliˇsn´e morfologick´e jednotky, vˇsechny souvis´ı s aktivac´ı komplementov´eho syst´emu. (obr. ) • Typ I. MPGN je nejˇcastˇejˇs´ı varianta, charakterizovan´a subendoteli´aln´ımi elektron-denzn´ımi imunodepozity a interpozic´ı mesangi´aln´ıch bunˇek a matrix do kapil´ arn´ı stˇeny mezi BM a endotel. Typ I. souvis´ı s aktivac´ı klasick´e cesty komplementov´eho syst´emu
5
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie ledvin
• Typ II. MPGN neboli onemocnˇen´ı denzn´ıch depozit je varianta charakterizovan´ a pˇr´ıtomnost´ı line´ arn´ıch elektron-densn´ıch depozit v lamina densa glomerul´ arn´ı baz´ aln´ı membr´any. Vˇetˇsina pˇr´ıpad˚ u souvis´ı s pˇr´ıtomnost´ı serov´eho imunoglobulinu C3 nefritick´eho faktoru, kter´ y se nav´ aˇze a zp˚ usob´ı inaktivaci C3 konvert´azy, coˇz vede k perzistuj´ıc´ı aktivaci alternativn´ı cesty komplementu • Typ III. MPGN je charakterizovan´ a subepiteli´aln´ımi a subendoteli´aln´ımi imunodepozity. Klinika ˇ MPGN je ˇcast´ a u starˇs´ıch dˇet´ı a mlad´ ych dospˇel´ ych. Castou klinickou manifestac´ı je nefrotick´ y syndrom. Inici´ aln´ı symptomy jsou rekurentn´ı epizody makroskopick´e hematurie, perzistuj´ıc´ı mikroskopick´a hematurie a nefritick´ y syndrom. (obr. ) N´ızk´ a s´erov´ a hladina C3 je u I. a II. typu MPGN. (obr. ) Histologie Membranoprolifertivn´ı glomerulonefritis typ I.: Celularita glomerul´arn´ıho trsu je glob´ alnˇe zv´ yˇsena pˇredevˇs´ım v mesangiu. D´ale je pˇr´ıtomna lobularita kapil´ arn´ıho trsu, kapil´ arn´ı stˇena je zes´ılena a v barven´ı PAS a stˇr´ıbˇren´ı je patrn´ a dvojit´ a kontura kapil´ arn´ı BM (reduplikace). V trichromov´em barven´ı jsou pˇr´ıtomna fuchsinofiln´ı subendoteli´aln´ı imunodepozita. Pˇri progresi onemocnˇen´ı celularita kapil´ arn´ıho trsu kles´a, mesangium z˚ ust´ av´ a expandov´ ano a solidifikov´ ano (mesangi´aln´ı skler´oza). Nˇekdy se tvoˇr´ı i srpky. (obr. ) IMF: C3 granul´ arnˇe v kapil´ arn´ı stˇenˇe a v mesangiu. (obr. ) EM: Elektron-denzn´ı depozita subendoteli´ alnˇe, mesangi´aln´ı interpozice. (obr. ) Membranoproliferativn´ı glomerulonefritis typ II.: Morfologick´ y obraz vych´azi od minim´ aln´ıch zmˇen pˇres mesangi´ aln´ı proliferaci aˇz k lobulizaci napodobuj´ıc´ı MPGN typ I. Charakteristickou zn´ amkou jsou depozita v glomerul´arn´ı baz´ aln´ı membr´ anˇe. Depozita mohou b´ yt kontinu´aln´ı nebo pˇreruˇsovan´a, jsou fuchsinofiln´ı v trichromov´em barven´ı a PAS pozitivn´ı. (obr. ) IMF: C3 v kapil´ arn´ı stˇenˇe a v mesangiu. (obr. ) EM: Densn´ı depozita v lamina densa GBM. (obr. )
6.1.4
Difusn´ı extrakapil´ arnˇ e proliferativn´ı (srpkovit´ a) glomerulonefritis
´ Uvod Synonyma jsou rychle progreduj´ıc´ı glomerulonefritis, nekrotizuj´ıc´ı a srpkovit´ a glomerulonefritis. (obr. ) Klasifikace Tento typ glomerulonefritis je charakteristick´ y kumulac´ı bunˇek v extrakapil´ arn´ım prostoru glomerulu (v prostoru Bowmanova pouzdra). (obr. )
6
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie ledvin
Srpkovitou glomerulonefritidu m˚ uˇzeme rozdˇelit na tˇri imunologick´e typy podle imunofluorescence: (obr. ) • Onemocnˇen´ı s tvorbou protil´ atek proti glomerul´ arn´ı baz´ aln´ı membr´ anˇe (anti-GBM antibody disease). Charakteristick´a je line´arn´ı pozitivita IgG v bas´ an´ı membr´ anˇe. Pokud onemocnˇen´ı souvis´ı s pulmon´ aln´ımi hemoragiemi naz´ yv´ a se Goodpasture(˚ uv) syndrom. • Onemocnˇen´ı imunitn´ıch komplex˚ u, charakteristick´e granul´arn´ı pozitivitou Ig a komplementu v glomerul´ arn´ıch kapil´ar´ach a v mesangiu. Jde o heterogenn´ı skupinu, kter´ a zahrnuje napˇr´ıklad postinfekˇcn´ı glomerulonefritis, lupusovou nefritidu, IgA nefropatii atd. • Pauciimunn´ı srpkovit´ a glomerulonefritis je charakteristick´a chybˇen´ım depozit Ig i komplementu, imunofluorescence je negativn´ı. Zahrnuje pˇredevˇs´ım skupinu souvisej´ıc´ı s pˇr´ıtomnost´ı ANCA protil´atek v s´eru (protil´ atky proti cytoplasmˇe neutrofil˚ u) a se systemovou vaskulitidou jako je Wegenerova granulomat´ oza nebo polyarteritis nodosa. Pokud nejsou pˇr´ıtomny zn´ amky syst´emov´eho onemocnˇen´ı, je tato glomerulonefritis oznaˇcov´ ana jako idiopatick´ a srpkovit´ a glomerulonefritida. Patogeneza Fibrinov´e hmoty a plasmatick´e proteiny v Bowmanovˇe prostoru vedou ke stimulaci proliferace pariet´ aln´ıch bunˇek Bowmanova poudra a k migraci bunˇek z´ anˇetu. (obr. ) Klinika Nejˇcastˇeji se objevuje u adolescent˚ u a mlad´ ych dospˇel´ ych, druh´ y vrchol v´ yskytu je ve stˇredn´ım a vyˇsˇs´ım vˇeku. Pˇr´ıtomna je oligourie aˇz anurie. Pr˚ ubˇeh je velmi agresivn´ı, bez l´eˇcby vede k chronick´e ren´aln´ı insuficienci bˇehem nˇekolika t´ ydn˚ u. Nˇekteˇr´ı pacienti maj´ı znaky syst´emov´eho onemocnˇen´ı s v´ yskytem nˇekter´ ych syndrom˚ u: (obr. ) Pulmo-ren´ aln´ı syndrom: jde o heterogenn´ı skupinu onemocnˇen´ı charakterizovan´e glomerulonefritidou v kombinaci s pulmon´aln´ımi hemoragiemi. Podskupinou je Anti-GBM onemocnˇen´ı. (obr. ) Glomerulonefritida souvisej´ıc´ı se syst´emovou vaskulitidou jako je Wegenerova granulomat´ oza nebo polyarteritis nodosa. (obr. ) Goodpasture(˚ uv) syndrom je syndrom zahrnuj´ıc´ı hemopt´ yzu, hematurii a rychle progreduj´ıc´ı ren´ aln´ı insuficienci. (obr. ) Laboratornˇe jsou zv´ yˇsen´e hladiny urey a kreatininu v s´eru, hematurie, anti-GBM protil´ atky a ANCA protil´ atky v s´eru (rozliˇsujeme dva typy PL: c-ANCA je ˇcastˇejˇs´ı u Wegenerovy granulomat´ozy a p-ANCA je ˇcastˇejˇs´ı u idiopatick´e srpkovit´e glomerulonefritis bez systemov´e vaskulitidy). (obr. ) Histologie V akutn´ı f´ azi jsou pˇr´ıtomny bunˇeˇcn´e srpky v nejm´enˇe 50 % glomerul˚ u. Celul´ arn´ı srpky jsou tvoˇreny pariet´ aln´ımi epiteliemi Bowmanova pouzdra, monocyty a leukocyty a ˇcasto komprimuj´ı nebo obliteruj´ı glomerul´arn´ı trs. V pozdˇejˇs´ıch st´ adi´ıch se celul´ arn´ı srpek pˇremˇen´ı na srpek fibrozn´ı. (obr. ) V kapil´ arn´ım trsu mohou b´ yt patrny fibrinoidn´ı nekr´ozy s karyorhektickou debris. Disrupce kapil´ arn´ı stˇeny jsou dobˇre viditeln´e ve stˇr´ıbˇren´ı a v PAS. Nˇekdy m˚ uˇze doj´ıt k ruptuˇre Bowmanova pouzdra, kter´a je
7
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie ledvin
prov´ azena densn´ı z´ anˇetlivou periglomerul´ arn´ı reakc´ı s extenz´ı do intersticia, nˇekdy i s pˇr´ıtomnost´ı v´ıcejadern´ ych bunˇek. (obr. ) EM: podle typu glomerulonefritidy. (obr. )
6.1.5 6.1.6
Glomerulonefritis s protil´ atkami proti baz´ aln´ı membr´ anˇ e Fok´ aln´ı glomerulonefritida
´ Uvod 1
Glomerulonefritis s postiˇzen´ım jenom ˇc´ asti glomerul˚ u, m´enˇe neˇz 75 % (dle definice WHO). Fok´ aln´ı glomerulonefritida b´ yv´a ˇcasto spojena se segment´ aln´ım postiˇzen´ım glomerul˚ u. Nem´ a specifickou imunofluorescenci ani zmˇeny patrn´e elektronov´ ym mikroskopem. (obr. ) Jej´ı charakteristick´ y morfologick´ y obraz m˚ uˇzeme vidˇet u r˚ uzn´ ych syst´emov´ ych onemocnˇen´ı zahrnuj´ıc´ı SLE, HSP, vaskulitidy, revmatologick´a onemocnˇen´ı i prim´ arn´ı glomerulonefritidy. (obr. ) Klinika Isolovan´ a hematurie, u fok´ alnˇe nekrotizuj´ıc´ı glomerulonefritidy b´ yv´a v´ yrazn´a deteriorace ren´ aln´ıch funkc´ı. (obr. ) Histologie Signifikantn´ı zmˇeny vid´ıme jen u ˇc´ asti glomerul˚ u. Zmˇeny jsou vˇetˇsinou segment´ aln´ı, celularita m˚ uˇze b´ yt minim´ alnˇe aˇz excezivnˇe zv´ yˇsen´a a mohou b´ yt pˇr´ıtomny neutrofily. (obr. ) Expanze mesangia je vˇetˇsinou segment´ aln´ı (PAS, stˇr´ıbˇren´ı). Mohou b´ yt pˇr´ıtomny i segment´ aln´ı nekr´ ozy spolu s extrakapil´arn´ı proliferac´ı. (obr. ) V pozdˇejˇs´ıch st´ adi´ıch jsou aktivn´ı l´eze nahrazov´any segment´aln´ı skler´ozou a vytv´ aˇrej´ı se adheze mezi kapil´ arn´ım trsem a Bowmanov´ ym pouzdrem. Zmˇeny na tubulech, v intersticiu a na c´ev´ ach b´ yvaj´ı r˚ uzn´e a mohou i chybˇet. (obr. ) Vaskulitick´e zmˇeny na arteri´ıch a arteriol´ ach (ˇcasto leukocytoklastick´e) se objevuj´ı u fok´ aln´ı nekrotizuj´ıc´ı glomerulonefritis. (obr. ) IMF: Depozita b´ yvaj´ı pˇredevˇs´ım mesangi´ aln´ı a koresponduj´ı s dan´ ym onemocnˇen´ım: IgA nefropatie m´ a pˇredevˇs´ım IgA depozita, line´arn´ı IgG koresponduje s anti-GBM onemocnˇen´ım atd. (obr. )
1 Difusn´ ı GN postihuje vˇsechny glomeruly, fok´ aln´ı GN jen nˇ ekter´ e. Glob´ aln´ı GN postihuje cel´ y glomerulus, segment´ aln´ı GN jen ˇ c´ ast glomerulu. (obr. )
8
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie ledvin
6.2
Nonglomerulonefritick´ e glomerulopatie
Klasifikace Skupina onemocnˇen´ı s v´ yraznou proteinuri´ı a s idiopatick´ ym nefrotick´ ym syndromem zahrnuje tyto jednotky: (obr. • • •
) minim´ aln´ı glomerul´ arn´ı zmˇeny FSGS membranosn´ı glomerulopatii
Patofyziologick´ y mechanismus proteinurie spoˇc´ıv´a ve ztr´atˇe negativn´ıho n´ aboje glomerul´ arn´ı kapil´ arn´ı stˇeny. (obr. ) Klinika Z´ akladn´ı znaky nefrotick´eho syndromu: (obr. • • • •
) masivn´ı proteinurie hypoalbuminemie generalizovan´ y ed´em hyperlipidemie
6.2.1
Minim´ aln´ı glomerul´ arn´ı zmˇ eny
Vyskytuje se prim´ arn´ı a sekund´ arn´ı forma. Sekund´ arn´ı forma je ˇcast´a u dospˇel´ ych pˇri lymfoproliferativn´ıch chorob´ ach a objevuje se pˇri uˇz´ıv´an´ı nˇekter´ ych l´ek˚ u, napˇr. nesteroidn´ıch antiflogistik. Prim´ arn´ı forma se ˇcasto vyskytuje u dˇet´ı s idiopatick´ ym nefrotick´ ym syndromem ve vˇeku 3 – 4 let. Dobˇre reaguje na terapii kortikoidy aˇz v 90 % pˇr´ıpad˚ u. Klinika • proteinurie nefrotick´eho typu • (v´ıce jak 3,5 g b´ılkoviny/24hod), selektivn´ı (albumin a n´ızkomolekul´arn´ı b´ılkoviny) • periorbit´ aln´ı ed´em • mikroskopick´ a hematurie • hladina s´erov´eho komplementu je v normˇe Histologie Minim´ aln´ı mikroskopick´e zmˇeny. Bunˇeˇcnost glomerul˚ u b´ yv´a vˇetˇsinou norm´ aln´ı, stˇena glomerul´ arn´ıch kapil´ ar je jemn´a. Viscer´aln´ı epiteli´aln´ı buˇ nky mohou b´ yt zvˇetˇsen´e a obsahovat cytoplasmatick´e resorpˇcn´ı kapky. Glob´ alnˇe mohou b´ yt pˇr´ıtomny zanikl´e glomeruly. (obr. ) Proxim´ aln´ı tubuly obsahuj´ı PAS+ resorpˇcn´ı materi´al a v lumen jsou hyalinn´ı v´ alce. Intersticium a c´evy bez patologick´ ych zmˇen. (obr. ) IMF: Kompletnˇe negativn´ı (obr. ) EM: Glomerul´ arn´ı bas´ aln´ı membr´ any jsou bez zn´amek zes´ılen´ı, vyhlazen´ı pedicel podocyt˚ u. (obr. )
9
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie ledvin
6.2.2
Fok´ alnˇ e segment´ aln´ı glomeruloskler´ oza
Klasifikace Histologick´ y obraz souvisej´ıc´ı s r˚ uzn´ ymi ren´ aln´ımi i nonren´aln´ımi onemocnˇen´ımi. Existuje prim´ arn´ı (idiopatick´ a) a sekund´ arn´ı forma. (obr. ) Prim´ arn´ı FSGS se ˇcasto vyskytuje u dˇet´ı s idiopatick´ ym nefrotick´ ym syndromem, kortikorezistentn´ım, s ˇcastou progres´ı do chronick´e ren´aln´ı insuficience. (obr. ) Sekund´ arn´ı FSGS souvis´ı s refluxovou nefropati´ı a objevuje se u narkoman˚ u. (obr. ) Klinika • neselektivn´ı proteinurie • nefrotick´ y syndrom • mikroskopick´ a hematurie • hypertenze aˇz v 50 % Histologie Z´ akladn´ım histologick´ ym znakem je segment´ aln´ı skler´oza glomerul´arn´ıho trsu s expanz´ı mesangia a kolapsem kapil´ arn´ıch lumin; v pozdˇejˇs´ıch st´ adi´ıch jsou glomeruly glob´ alnˇe obsolentn´ı. Sklerotick´e oblasti jsou pozitivn´ı ve stˇr´ıbˇr´ıc´ıch metod´ ach a PAS. Zachoval´e glomeruly mohou b´ yt zvˇetˇsen´e, hypertrofick´e. Viscer´ aln´ı epiteli´ aln´ı buˇ nky kryj´ıc´ı kolabovan´e kapil´ ary mohou b´ yt zvˇetˇsen´e, hyperplastick´e, s intracytoplasmatick´ ymi resorpˇcn´ımi PAS+ kapkami. Intrakapil´ arn´ı buˇ nky ve sklerotick´ ych oblastech mohou m´ıt vakuolizovanou cytoplasmu (pˇenit´e buˇ nky). (obr. ) Hyalin´ oza: homogenn´ı eosinofiln´ı materi´ al b´ yv´ a nejˇcastˇeji v hilu glomerul˚ u ˇ a na periferii sklerotick´eho loˇziska. Casto vid´ıme i insudativn´ı l´eze (proteiny plasmy) v kapil´ arn´ı stˇenˇe, kter´e jsou PAS+ a fuchsinofiln´ı v AFOG barven´ı. Tubuly obsahuj´ı ˇcetn´e PAS+ proteinov´e resorpˇcn´ı kapky. Loˇziskovˇe jsou tubuly atrofick´e a v luminech jsou hyalinn´ı v´alce. Arterioly se zn´amkami arterioloskler´ ozy b´ yvaj´ı v dospˇel´em vˇeku. Intersticium b´ yv´a loˇziskovitˇe fibrotick´e a bez zn´ amek z´ anˇetu. (obr. ) IMF: glomeruly jsou v imunofluorescenci negativn´ı nebo jsou pˇr´ıtomna depozita IgM a c3, coˇz koresponduje s hyalinn´ımi l´ezemi. (obr. ) EM: sklerotick´e oblasti, u ´seky pedicel´ arn´ı f´ uze a mikrovil´ozn´ı pˇremˇeny podocyt˚ u, odtrˇzen´ı podocyt˚ u od glomerul´ arn´ı baz´aln´ı membr´any. (obr. )
6.2.3
Difusn´ı membranosn´ı glomerulopatie
´ Uvod ˇ a pˇr´ıˇcina idiopatick´eho nefrotick´e syndromu dospˇel´ Cast´ ych, vz´acnˇe u dˇet´ı. (obr. ) Etiologie Ve vˇetˇsinˇe pˇr´ıpad˚ u nezn´ am´ a (idiopatick´ a, prim´ arn´ı membranozn´ı glomerulopatie). Sekund´ arn´ı difusn´ı membranosn´ı glomerulopatie m˚ uˇze vzniknout i v souvislosti s jin´ ymi onemocnˇen´ımi: SLE a jin´a autoimunn´ıtn´ı onemocnˇen´ı, hepatitis B, malign´ı neopl´ azie atd.
10
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie ledvin
(obr. ) Pro difusn´ı membranosn´ı glomerulopatii je charakteristick´a difusn´ı granul´arn´ı imunofluorescenˇcn´ı pozitivita Ig a komplementu v glomerul´arn´ı kapil´arn´ı membr´ anˇe a pˇr´ıtomnost subepiteli´ aln´ıch ID v elektronov´e mikroskopii. Imunodepozita vznikaj´ı z cirkuluj´ıc´ıch imunokomplex˚ u, kter´a se uloˇz´ı v glomerul´ arn´ı basaln´ı membr´ anˇe. Recentn´ı studie ukazuj´ı, ˇze imunitn´ı komplexy mohou vznikat in situ z cirkuluj´ıc´ıch protil´atek rozpozn´avaj´ıc´ıch vlastn´ı ren´ aln´ı antigeny nebo ciz´ı antigeny uloˇzen´e v glomerul´arn´ıch kapil´ ar´ ach pˇri subepiteli´ aln´ım povrchu. (obr. ) Klinika • maximum incidence je ve 4. – 5. dek´ adˇe ˇzivota • neselektivn´ı proteinurie • nefrotick´ y syndrom m˚ uˇze a nemus´ı b´ yt plnˇe vyj´adˇren • ˇcasto b´ yv´ a mikroskopick´ a hematurie Histologie Charakteristick´e jsou zmˇeny glomerul´ arn´ı kapil´arn´ı membr´any. V ˇcasn´ ych stadi´ıch onemocnˇen´ı glomeruly vypadaj´ı nezmˇenˇeny, k diagn´oze je vˇzdy nezbytn´e imunofluorescenˇcn´ı a elektronmikroskopick´e vyˇsetˇren´ı. Ve speci´aln´ım barven´ı (stˇr´ıbˇren´ı) se objevuj´ı spikes,“ coˇz jsou protruze glomerul´arn´ı ” baz´ aln´ı membr´ any na vnˇejˇs´ım povrchu mezi hrudkovit´ ymi imunodepozity. V pozdˇejˇs´ıch stadi´ıch onemocnˇen´ı dojde k v´ yrazn´emu zes´ılen´ı glomerul´arn´ı baz´ aln´ı membr´ any. Celularita glomerulu b´ yv´a vˇetˇsinou norm´aln´ı. Pˇri progresi onemocnˇen´ı se objevuje loˇziskov´ a tubul´arn´ı atrofie a fibr´oza intersticia. (obr. ) IMF: Charakteristick´ a je granul´ arn´ı pozitivita IgG v glomerul´arn´ı baz´aln´ı membr´ anˇe ve vˇsech pˇr´ıpadech, asi ve ˇctvrtinˇe pˇr´ıpad˚ u b´ yv´a i pozitivita C3. (obr. ) EM: Elektron densn´ı depozita na vnˇejˇs´ı stranˇe glomerul´arn´ı kapil´ary, mezi glomerul´ arn´ı baz´ aln´ı membr´ anou a viscer´aln´ı epiteli´aln´ı buˇ nkou — subepiteli´ alnˇe a epimembran´ oznˇe. (obr. )
6.3
Stavy s izolovanou nebo predominantn´ı hematuri´ı
´ Uvod Tato kapitola zahrnuje pˇredevˇs´ım IgA negropatii a Henoch-Sch¨onleinovu purpuru. Ostatn´ı stavy, kter´e se manifestuj´ı pˇredevˇs´ım hematuri´ı (Alport˚ uv syndrom, syndrom tenk´ ych membr´ an a nail-patela syndrom) jsou pops´ any v jin´e kapitole. (obr. ) Hematurie m˚ uˇze b´ yt inici´ aln´ı pˇr´ıznak r˚ uzn´ ych patologick´ ych stav˚ u ren´aln´ıch i extraren´ aln´ıch. Proto je d˚ uleˇzit´e rozliˇsit, zda jde o mikroskopickou nebo makroskopickou hematurii. (obr. ) Makroskopick´ a hematurie se ˇcastˇeji vyskytuje u malignit, pˇredevˇs´ım u uroteli´ aln´ıho karcinomu moˇcov´eho mˇech´ yˇre. (obr. ) Pro hematurii ren´ aln´ıho p˚ uvodu svˇedˇc´ı n´ alez erytrocyt˚ u v prostoru Bowmanova pouzdra glomerul˚ u a v luminech tubul˚ u v mikroskopick´em obraze. (obr. )
11
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie ledvin
6.3.1
IgA nefropatie (Bergerova choroba)
´ Uvod IgA nefropatie je imunokomplexov´e onemocnˇen´ı s vysokou hladinou cirkuluj´ıc´ıch IgA imunitn´ıch komplex˚ u. Pˇredpokl´ ad´ a se, ˇze plasmatick´e buˇ nky stˇrevn´ı a respiraˇcn´ı sliznice jsou zdrojem tˇechto protil´atek. P˚ uvod antigen˚ u v s´erov´ ych imunokomplexech a v mesangi´aln´ıch depozitech je nejasn´ y. Mohou to b´ yt antigeny z potravy a virov´e nebo mikrobi´aln´ı antigeny (idiopatick´ a, prim´ arn´ı). IgA nefropatie se vyskytuje i jako sekund´arn´ı forma v souvislosti s jin´ ymi chorobami (alkoholick´e postiˇzen´ı jater, celiakie, dermatitis herpetiformis, HIV infekce). (obr. ) Klinika Nejvyˇsˇs´ı incidence je mezi 20. – 30 rokem vˇeku, ˇcastˇejˇs´ı u muˇz˚ u. (obr. ) Ren´ aln´ı manifestace m˚ uˇze m´ıt r˚ uzn´ y rozsah, od mikroskopick´e asymptomatick´e hematurie aˇz po obraz ren´ aln´ıho selh´an´ı. (obr. ) Objevuje se i makroskopick´ a hematurie a proteinurie. Epizody makroskopick´e hematurie ˇcasto n´ asleduj´ı infekce horn´ıch d´ ychac´ıch cest. Perioda mezi infekc´ı a hematuri´ı b´ yv´ a kr´ atk´ a, nˇekdy i nˇekolik hodin. (obr. ) S´erov´ a hladina IgA b´ yv´ a aˇz o 50 % zv´ yˇsen´ a, cirkuluj´ıc´ı imunitn´ı komplexy obsahuj´ıc´ı IgA se nach´ azej´ı u tˇretiny aˇz poloviny pacient˚ u. (obr. ) Histologie Histologick´ y obraz glomerul˚ u kol´ıs´ a. Nejˇcastˇejˇs´ı je obraz mesangi´alnˇe proliferativn´ı glomerulonefritis, druh´ y nejˇcastˇejˇs´ı obraz je fok´alnˇe segment´ aln´ı glomerulonefritida. V´ yjmeˇcnˇe se vyskytuje i endokapil´arn´ı nebo srpkovit´ a glomerulonefritis. (obr. ) Mesagioproliferativn´ı glomerulonefritida m´ıv´ a r˚ uzn´ y stupeˇ n mesangi´aln´ı proliferace a zmnoˇzen´ı mesangi´ aln´ı matrix. Zmˇeny mohou b´ yt difusn´ı nebo fok´ aln´ı. Rozˇs´ıˇren´ı mesangia se dobˇre vizualizuje metodou PAS. (obr. ) Tubuly vˇetˇsinou maj´ı v luminu erytrocyt´ arn´ı v´ alce a mohou se objevit regresivn´ı zmˇeny epiteli´ı (cytoplasmatick´ a vakuolizace, ztr´ata kart´aˇckov´eho lemu). Pˇri pokroˇcil´em onemocnˇen´ı se objevuje interstici´aln´ı fibr´oza. IMF: Ve vˇsech pˇr´ıpadech je pˇr´ıtomna IgA, m˚ uˇze se objevit kodominace IgG a ve vˇetˇsinˇe pˇr´ıpadu se objevuje C3, vˇse v mesangi´aln´ı lokalizaci. (obr. ) EM: Elektron-densn´ı depozita v mesangiu. (obr. )
6.3.2
Henoch Sch¨ onleinova purpura
´ Uvod Naz´ yvan´ a tak´e jako anafylaktoidn´ı purpura. Jde o syst´emovou leukocytoklastickou vakulitidu menˇs´ıch c´ev. (obr. )
12
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie ledvin
Etiologie Pˇr´ıˇcina Henoch Sch¨ onleinova purpury je nejasn´a. Uplatˇ nuj´ı se nˇekter´e patogenetick´e mechanismy jako u IgA nefropatie, jako napˇr. vzestup incidence v n´ avaznosti na respiraˇcn´ı infekci (snad se jedn´a aberantn´ı imunitn´ı odpovˇed’ na virov´e nebo bakteri´ aln´ı antigeny). (obr. ) Klinika HSP se vyskytuje pˇredevˇs´ım u dˇet´ı a adolescent˚ u ve vˇeku 3 – 15 let a m˚ uˇze se vyskytnout i v dospˇel´em vˇeku. (obr. ) Vyˇsˇs´ı incidence v zimn´ıch mˇes´ıc´ıch. (obr. ) Nejˇcastˇejˇs´ı klinickou manifestac´ı je hematurie (mikro i makroskopick´a), proteinurie (nˇekdy aˇz nefrotick´eho typu), pˇrechodn´a ren´aln´ı insuficience, kter´ a se postupnˇe uprav´ı. (obr. ) Extraren´ aln´ı manifestace je nejˇcastˇeji v k˚ uˇzi, v GIT a v kloubech. (obr. ) Purpura v k˚ uˇzi b´ yv´ a inici´ aln´ı pˇr´ıznak onemocnˇen´ı n´asledovan´ y po nˇekolika dnech gastrointestin´ aln´ımi pˇr´ıznaky a bolestmi kloub˚ u. Koˇzn´ı l´eze b´ yvaj´ı vyvinuty symetricky a jsou lokalizovan´e na doln´ıch konˇcetin´ach. Histologick´ y obraz purpury odpov´ıd´ a leukocytoklastick´e vaskulitidˇe mal´ ych c´ev (perivaskul´ arn´ı leukocyty a nukle´ arn´ı debris), IMF prokazuje IgA depozita ve stˇenˇe postiˇzen´ ych c´ev. (obr. ) Gastrointestin´ aln´ı pˇr´ıznaky se projevuj´ı kolikovitou bolest´ı bˇricha a zvracen´ım. (obr. ) Kloubn´ı obt´ıˇze se vyvinou asi u 2/3 pacient˚ u a manifestuj´ı se jako artralgie. (obr. ) ˇ Casto se objevuje i horeˇcka a hubnut´ı. (obr. ) Histologie Morfologick´e zmˇeny lze je rozdˇelit do 4 kategori´ı: (obr. • • • •
) mesangioproliferativn´ı glomerulonefritis fok´ alnˇe segment´ aln´ı glomerulonefritis difusn´ı proliferativn´ı endokapil´ arn´ı glomerulonefritis endokapil´ arn´ı a extrakapil´ arn´ı glomerulonefritis
Biopsie hodnocen´e v pozdˇejˇs´ım stadiu onemocnˇen´ı mohou zachytit r˚ uzn´e mnoˇzstv´ı segment´ alnˇe nebo glob´ alnˇe sklerotick´ ych glomerul˚ u. (obr. ) Tubuly a intersticium bˇehem ˇcasn´ ych f´ az´ı vykazuj´ı minim´aln´ı zmˇeny obdobnˇe jako u IgA nefritidy. V pozdˇejˇs´ıch stadi´ıch se objevuje tubul´arn´ı atrofie a interstici´ aln´ı fibr´ oza proporcion´ alnˇe ke stupni glomeruloskler´ozy. (obr. ) IMF: Imunofluorescence obdobnˇe jako u IgA nefritidy. (obr. ) EM: takt´eˇz (obr. )
13
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie ledvin
6.4
Glomerulonefritidy u syst´ emov´ ych onemocnˇ en´ı
6.4.1
Nefropatie u syst´ emov´ eho lupus erythematodes
´ Uvod SLE je multisyst´emov´e onemocnˇen´ı souvisej´ıc´ı s chybnou regulac´ı imunitn´ıho syst´emu s produkc´ı autoprotil´ atek a v´ yslednou imunokomplexovou reakc´ı. (obr. ) Etiologie Existuje ˇsirok´e spektrum autoprotil´ atek, vˇetˇsina je proti jadern´ ym komponent´ am (antinukle´ arn´ı protil´ atky ANA) zahrnuj´ıc´ı RNA, DNA, nukle´arn´ı proteiny jako jsou histony atd. Nˇekter´e protil´ atky mohou b´ yt proti antigen˚ um bunˇeˇcn´e cytoplasmy nebo bunˇeˇcn´e membr´any. Pro SLE je charakteristick´ a protil´ atka proti tzv. Smisovu antigenu a proti dvouvl´aknov´e DNA (Anti-Sm a anti-dsDNA). Komplexy tˇechto protil´atek a antigen˚ u se deponuj´ı ve tk´ an´ıch a iniciuj´ı aktivaci komplementu a dalˇs´ıch z´anˇetliv´ ych pochod˚ u, coˇz zp˚ usobuje tk´ an ˇov´e poˇskozen´ı. (obr. ) Pro diagnozu SLE je d˚ uleˇzit´ a korelace klinick´ ych a laboratorn´ıch zn´amek. Existuj´ı kriteria pro diagn´ ozu (celkem 11, pacient mus´ı splˇ novat nejm´enˇe 4). Ren´ aln´ı postiˇzen´ı s klinick´ ymi zn´ amkami se vyskytuje u 2/3 pˇr´ıpad˚ u a patˇr´ı mezi nejz´ avaˇznˇejˇs´ı projevy tohoto onemocnˇen´ı. (obr. ) Klinika ˇ Sirok´ e spektrum pˇr´ıznak˚ u: (obr. • • •
) asymptomatick´ a hematurie a proteinurie nefrotick´ y syndrom tubulointerstici´ aln´ı nefritida nebo syndrom rychle progreduj´ıc´ı glomerulonefritidy
Nefrotick´ y syndrom se vyskytuje pomˇernˇe ˇcasto, aˇz u 2/3 pacient˚ u. (obr. ) V s´eru pacient˚ u se nach´ az´ı r˚ uzn´e autoprotil´ atky: ANAs, anti-dsDNA, anti-Sm a dalˇs´ı. Hladiny s´erov´eho komplementu C3 a C4 klesaj´ı v z´avislosti na aktivitˇe onemocnˇen´ı. (obr. ) Histologie WHO klasifikace lupusov´e nefritidy (modifikovan´a): (obr. ) • tˇr´ıda I., norm´ aln´ı glomeruly: ˇz´ adn´e abnormity ve svˇeteln´em mikroskopu (depozita mohou b´ yt v mesangiu v prokazateln´a imunofluorescenˇcnˇe a elektronovou mikroskopi´ı) • tˇr´ıda II., mesangi´ aln´ı alterace: postiˇzen´ı pouze mesangia, rozˇs´ıˇren´ı, bunˇeˇcnost m˚ uˇze b´ yt norm´ aln´ı nebo lehce zv´ yˇsen´a (IIa) nebo stˇrednˇe zv´ yˇsen´ a (IIb), kapil´ arn´ı kliˇcky jsou voln´e. Nejsou pˇr´ıtomny nekr´ozy, neutrofily ani extrakapil´ arn´ı proliferace, imunodepozita jsou pouze v mesangiu. • tˇr´ıda III., fok´ alnˇe segment´ aln´ı glomerulonefritida: – mohou b´ yt pˇr´ıtomna loˇziska nekr´ oz (IIIa) – m˚ uˇze b´ yt pˇr´ıtomna segment´ aln´ı skler´oza s (IIIb) nebo bez (IIIc) aktivn´ıch l´ez´ı – lehk´ a aˇz stˇredn´ı mesangi´ aln´ı celularita, mesangi´aln´ı imunodepozita, extenzivn´ı subendoteli´ aln´ı depozita nejsou pˇr´ıtomna. • tˇr´ıda IV., difusn´ı glomerulonefritida: vˇetˇsina glomerul˚ u vykazuje tˇeˇzkou mesangi´ aln´ı, endokapil´ arn´ı nebo mesangiokapil´arn´ı proliferaci a/nebo extenzivn´ı subendoteli´ aln´ı imunodepozita (fuchsinofiln´ı
14
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie ledvin
v barven´ı trichrom a AFOG). Segment´ aln´ı kapil´arn´ı leze mohou chybˇet (IVa) nebo mohou b´ yt pˇr´ıtomny segment´aln´ı nekr´ozy (IVb), aktivn´ı a sklerozuj´ıc´ı l´eze (IVc) nebo segment´aln´ı skler´oza bez aktivn´ı l´eze (IVd). Nekr´ ozy, pokud jsou pˇr´ıtomny, b´ yvaj´ı segment´aln´ı. Neutrofily mohou b´ yt pˇr´ıtomny v luminu kapil´arn´ıch kliˇcek. Nˇekter´e kapil´ arn´ı kliˇcky maj´ı rigidn´ı vzhled jsou tzv. dr´atˇen´e kliˇcky“, ” charakteristick´ a l´eze pro lupusovou nefritidu, kterou zp˚ usobuj´ı spl´ yvaj´ıc´ı subendoteli´ aln´ı depozita. Kapil´ arn´ı kliˇcky mohou b´ yt okludov´any eosinofiln´ım materi´ alem (tzv. hyalinn´ı tromby, coˇz jsou masivn´ı subendoteli´ aln´ı depozita). Mohou b´ yt pˇr´ıtomny i prav´e tromby v luminu kapil´ ar. V Bowmanovˇe pouzdˇre mohou b´ yt celul´arn´ı srpky. Nˇekter´e kapil´ arn´ı kliˇcky mohou vykazovat mesangi´aln´ı interpozici se zdvojen´ım GBM v PAS nebo stˇr´ıbˇren´ı, coˇz napodobuje vzhled mesangioproliferativn´ı glomerulonefritis. • tˇr´ıda V., difusn´ı membranosn´ı glomerulonefritis: kapil´arn´ı stˇena je difusnˇe zes´ılen´ a, glomerul´ arn´ı baz´ aln´ı membr´ana m´a spikes.“ ” Mohou b´ yt zastiˇzena tak´e subendoteli´ aln´ı depozita. U pacient˚ u s nefrotick´ ym syndromem jsou proxim´ aln´ı tubul´ arn´ı epitelie vakuolizovan´e s resorpˇcn´ımi kapkami. B´ yv´ a pˇr´ıtomn´ y r˚ uzn´ y stupeˇ n atrofie koreluj´ıc´ı se stupnˇem glomerul´ arn´ıho poˇskozen´ı. (obr. ) Intersticium vykazuje r˚ uzn´ y stupeˇ n fibrozy a z´anˇetu. (obr. ) C´evn´ı postiˇzen´ı: b´ yvaj´ı pˇr´ıtomny arterioly s hyalin´ozou stˇeny. Arteritis a arteriolitis s fibrinoidn´ı nekr´ ozou stˇeny vˇetˇsinou neb´ yvaj´ı zastiˇzeny, jenom v tˇeˇzk´ ych pˇr´ıpadech spolu s nekrotizuj´ıc´ı glomerulonefritis nebo malign´ı hypertenz´ı. (obr. ) IMF: IgG t´emˇeˇr vˇzdy (90 % pˇr´ıpad˚ u a v´ıce), m´enˇe ˇcasto se prezentuje IgA a IgM (asi 70 %), C3 a C1q sloˇzky komplementu se vyskytuj´ıc´ı velmi ˇcasto. Tzv. full house“ je u ´ˇcast Ig (IgA, IgG i IgM) spolu s C3 a C1q. ” Granul´ arn´ı depozita imunoglobulin˚ u a sloˇzek komplemetu vid´ıme i v BM tubul˚ u, ˇcasto u tˇr´ıdy IV. lupusov´e nefritidy. Subendoteli´ aln´ı pˇr´ıtomnost IgG a komplementu v mal´ ych ateri´ıch a arteriol´ach b´ yv´a ˇcasto u glomerulonefritis tˇr´ıdy IV. V glomerulech jsou imunoglobuliny a sloˇzky komplementu uloˇzeny podle jednotliv´e tˇr´ıdy (I. – V.) lupusov´e glomerulonefritis, tzn. v mesangiu, v kapil´ ar´ ach (subendoteli´alnˇe, subepiteli´alnˇe) nebo v oboj´ım souˇcasnˇe. (obr. ) EM: Ultrastruktura kol´ıs´ a od rozmez´ı drobn´ ych mesangi´aln´ıch depozit po velk´ a subendoteli´ aln´ı depozita. Specifick´e tubul´arn´ı struktury oznaˇcovan´e jako tubuloretikul´ arn´ı inkluze nebo myxovirus-like partikule vid´ıme v endoteli´ıch glomerul´ arn´ıch kapil´ ar. (obr. )
6.4.2 6.4.3
6.5 6.5.1 6.5.2
Rheumatoidn´ı artritis Progresivn´ı syst´ emov´ a skler´ oza
Glomerul´ arn´ı l´ eze pˇ ri metabolick´ ych chorob´ ach Diabetick´ a glomerulopatie Amyloid´ oza
15
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie ledvin
6.6
Onemocnˇ en´ı glomerul´ arn´ı bas´ aln´ı membr´ any, heredit´ arn´ı nefropatie
6.6.1 6.6.2
Alport˚ uv syndrom Onemocnˇ en´ı tenk´ ych membr´ an
6.7
Glomerul´ arn´ı l´ eze pˇ ri vaskul´ arn´ıch chorob´ ach
6.7.1 6.7.1.1 6.7.1.2 6.7.1.3 6.7.1.4 6.7.2 6.7.2.1 6.7.2.2 6.7.2.3 6.7.2.4
Syst´ emov´ e vaskulitidy Polyarteritis nodosa Polyangiitis microscopica Wegenerova granulomat´oza Churg-Strauss syndrom Trombotick´ a mikroangiopatie Disseminovan´a intravaskul´arn´ı koagulopatie Hemolyticko-uremick´y syndrom Trombotick´a trombocytopenick´a purpura Fok´aln´ı embolick´a nefritis
6.8
Benign´ı nefroskler´ oza
6.9
Malign´ı nefroskler´ oza
7 7.1 7.1.1 7.1.2
7.2 7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.2.4
8 8.1 8.1.1 8.1.2 8.1.3 8.1.4 8.1.5
8.2 8.2.1
Onemocnˇ en´ı tubul˚ u Akutn´ı tubul´ arn´ı nekr´ oza Ischemick´ a akutn´ı tubul´ arn´ı nefropatie Toxick´ a akutn´ı tubul´ arn´ı nekr´ oza
Ostatn´ı tubul´ arn´ı abnormity Hyalinn´ı zmˇ eny Hydropick´ e zmˇ eny Hypokalemick´ a nefr´ oza Tubul´ arn´ı atrofie
Onemocnˇ en´ı intersticia Interstici´ aln´ı nefritis L´ eky indukovan´ a interstici´ aln´ı nefritis Interstici´ aln´ı nefritis souvisej´ıc´ı s bakteri´ aln´ı infekc´ı Interstici´ aln´ı nefritis souvisej´ıc´ı s virovou infekc´ı Granulomat´ ozn´ı interstici´ aln´ı nefritis Interstici´ aln´ı nefritis s uveitidou
Pyelonefritis Akutn´ı pyelonefritis
Histologie Tvorba absces˚ u, dilatovan´e kan´ alky obsahuj´ı exsud´at s neutrofily. V intersticiu je variabiln´ı chronick´ y z´ anˇetliv´ y infiltr´at.
16
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie ledvin
(obr. )
8.2.2 8.2.3 8.2.4 8.2.5 8.2.6
Chronick´ a a refluxov´ a nefropatie Xantogranulomat´ ozn´ı Tuberkul´ oza Mykotick´ a nefritis Ledvina pˇ ri sepsi
8.3
Papil´ arn´ı nekr´ oza
8.4
Analgetick´ a nefropatie
8.5
Obstrukˇ cn´ı nefropatie (hydronefr´ oza)
9
Kalcifikace ledvin
10
Dna
11
Hemosider´ oza
12
Argyr´ oza
13
Ostatn´ı stavy poˇ skozuj´ıc´ı ledviny
13.1
Onemocnˇ en´ı jater
13.2
Dyskr´ asie
13.2.1
Mohoˇ cetn´ y myelom a ren´ aln´ı onemocnˇ en´ı (Myelomov´ a cast nefropatie)
13.3
Ledvina pˇ ri srpkovit´ e an´ emii
14
End stage kidney
15
Cystick´ e ren´ aln´ı onemocnˇ en´ı a ren´ aln´ı dyspl´ azie
15.1
AD polycystick´ e onemocnˇ en´ı ledvin
15.2
AR polycystick´ e onemocnˇ en´ı ledvin
15.3
Prost´ e (solit´ arn´ı) ledvinn´ e cysty
15.4
Dˇ reˇ nov´ e cysty
15.5
Ren´ aln´ı dyspl´ azie
16
Patologie ren´ aln´ı transplantace
Klinika Transplantovan´ a ledvina se napojuje na ilickou arterii, um´ıstˇena b´ yv´a v mal´e p´ anvi. (obr. )
17
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie ledvin
16.1
Akutn´ı interstici´ aln´ı (celul´ arn´ı) rejekce
16.2
Akutn´ı vaskul´ arn´ı (humor´ aln´ı) rejekce
16.3
Chronick´ a rejekce
17
N´ adory ledvin prim´ arn´ı
17.1
Epiteli´ aln´ı n´ adory
17.1.1 17.1.2 17.1.2.1 17.1.2.2 17.1.2.3 17.1.3
Adenomy k˚ ury ledvin Karcinom ledviny Svˇetlobunˇeˇcn´y ren´aln´ı karcinom Papil´arn´ı ren´aln´ı karcinom Chromofobn´ı ren´aln´ı karcinom Onkocytom
17.2
Mesenchym´ aln´ı n´ adory
17.2.1 17.2.2 17.2.3
Angiomyolipom Leiomyom Lipom
17.3
N´ adory ledvin dˇ etsk´ eho vˇ eku
17.3.1 17.3.2
Nefroblastom Cystick´ y nefrom
17.4
N´ adory ledvinn´ e p´ anviˇ cky
17.4.1 17.4.1.1 17.4.1.2 17.4.2 17.4.2.1 17.4.2.2 17.4.2.3
Benign´ı epiteli´ aln´ı n´ adory Uroteli´aln´ı papilom Invertovan´y papilom Malign´ı epiteli´ aln´ı n´ adory Uroteli´aln´ı karcinom Spinocelul´arn´ı karcinom Adenokarcinom
18
Sekund´ arn´ı tumory ledvin
18.1
Metast´ azy do ledvin
18.2
Infiltrace ledvin pˇ ri lymfomech a leukemi´ıch
18
