Bradykardie Definice: frekvence komor pod 60/min (50min) Tedy při posunu papíru 25mm/s je mezi QRS komplexy více než 5 (6) velkých čtverců
EKG – bradykardie
Klinický obraz: Syndrom nízkého minutového srdečního výdeje - tmění před očima, vertigo, pocity na omdlení, presynkopa, synkopa - slabost, únavnost, nevýkonnost, námahová dušnost, stenokardie
Jan Šimek 2. Interní klinika VFN
Diagnostika: 12 svodové EKG, 24 hod. monitorování (Holter)
Mechanismy bradykardií • Porucha tvorby vzruchu - automacie • Porucha vedení vzruchu – Zpomalení vedení vzruchu (blok I. st.) – Blokáda vedení vzruchu intermitentní (blok II. st.) kompletní (blok III. st.)
Automacie elektrického převodního systému
50-90/min (sinusový uzel) 40-50/min (horní junkce) 30-40/min (dolní junkce) <30/min (svalovina komor)
Sinusová bradykardie u akutního IM
Kolářovo pravidlo
rSR’
QRS 4mm=160ms
7 čtverců
CL je délka cyklu v ms N je počet velkých čtverců uvnitř R-R intervalu
7,5 elevace ST 8mm, Pardeeho vlny
300 / 7,5 = 40 Platí rovnost zlomků. A to nejen pro celá čísla N. Čím jemněji N změříme, tím přesnější výsledek dostaneme! [1mm = 0,2 velkého čtverce] Např. RR interval = 12mm, tedy N = 2,4 a HR = 300 / 2,4 = 125 /min
SR, fr. 45/min, PR 160ms, QRS 160ms, RBBB, STEMI spodní stěny
RR interval = 480ms, tedy HR = 60 000 / 480 = 125 /min
1
Semikvantitativní určení osy
HO – horizontální osa, QRS komplexy ve svodech aVL a aVF jdou od sebe. „To je ta nepravá láska?“. Je třeba pomýšlet na levý přední hemiblok. VO – vertikální osa, QRS komplexy ve svodech aVL a aVF jdou k sobě. „To je ta pravá láska?“ Je třeba pomýšlet na levý zadní hemiblok.
Fascikulární blokády LAH Na levý přední hemiblok pomýšlíme při nálezu: horizontální osy (aVL+, aVF-) neboli srdeční ose v levém horním kvadrantu (I+,aVF-). Na EKG je patrné qR v I, aVL a rS ve II, III, aVF
Srdeční osa jde nahoru (do horních kvadrantů), když ve svodu aVF dominuje negativní výchylka QRS a dolů, když ve svodu aVF dominuje pozitivní výchylka QRS (vektor směřuje k nohám). Srdeční osa jde do levých kvadrantů (k levé ruce), když ve svodu I dominuje pozitivní výchylka QRS a doprava, když ve svodu I dominuje negativní výchylka QRS. Jde-li osa výrazně do levého horního kvadrantu, jedná se o levý přední hemiblok (častný nález). Pokud jde výrazně do pravého dolního kvadrantu, jedná se o levý zadní hemiblok (vzácný nález).
V1
V6
Na kompletní blokády Tawarových ramének myslíme při rozšíření QRS komplexu nad 120mg (nad 3 mm při záznamu EKG 25 mm/s).
LPH Na levý zadní hemiblok pomýšlíme při nálezu: vertikální osy (aVL-, aVF+) neboli srdeční ose v pravém dolním kvadrantu (I-,aVF+). Na EKG je patrné rS v I, aVL a qR ve II, III, aVF
Křivka k procvičení 1.
Blokáda pravého Tawarova raménka (RBBB) je charakterizovaná dominujícím pozitivním QRS komplexem ve V1, typicky s obrazem rSR (zaječí uši) a neg. T vlnou tamtéž.
QRS > 120ms
Blokáda levého Tawarova raménka (LBBB) je charakterizovaná dominující pozitivním QRS komplexem ve V6, typicky s obrazem RsR (papežská mitra) a neg. T vlnou tamtéž.
Sinusový rytmus, fr. 75min, PR 280ms, AV blok I. st., QRS 100ms, levý přední hemiblok, ST úsek bez denivelací Levý přední hemiblok: qR v I, aVL a rS ve II, III, aVF (osa doleva –30°až -90°)
2
Křivka k procvičení 2.
Křivka k procvičení 3.
Sinusová bradykardie, fr. 50min, PR 320ms, AV blok I. St., QRS 160ms, blokáda pravého Tawarova raménka (RBBB), patologické Q kmity ve II, III, aVF, stp. Q-IM spodní stěny.
Sinusová bradykardie, fr. 50min, PR 240ms, AV blok I. stupně, QRS 130ms, blokáda levého Tawarova raménka (LBBB) LBBB: QRS > 120ms, R ve V5,V6, QS ve V1,V2, diskordantní průběh T vlny
Křivka k procvičení 4.
RBBB: QRS > 120ms, QRS ve V1 připomíná písmeno M, většinou rSR’ a ve V6 je široké S, diskordantní průběh T vlny ve V1
Křivka k procvičení 5.
Sinusový rytmus, fr. 60min, PR 280ms, QRS 160ms, RBBB + levý zadní hemiblok (LPH)
Sinusový rytmus, fr. 80/min, PR 160ms, QRS 130ms, RBBB + LAH RBBB: QRS > 120ms, QRS ve V1 připomíná písmeno M, většinou rSR’ a ve V6 je široké S, diskordantní průběh T vlny ve V1 LAH (levý přední hemiblok): qR v I, aVL, rS ve II, III, aVF, LPH: rS v I, aVL, qR ve II, III, aVF (osa extrémně doprava, +120°až +160°)
Sinusová zástava – sinus arrest
osa doleva –30°až -90°
Náhradní junkční rytmus - Náhradní rytmus při dlouhodobém útlumu tvorby vzruchu v
Pauza při dočasném útlumu tvorby vzruchu v sinusovém uzlu.
sinusovém uzlu, či při kompletní AV blokádě. - Vzniká na přechodu AV uzlu v Hisův svazek. - Frekvence 40-60/min Horní junkční rytmus, neg. P ve II, III, aVF před QRS
V pauze izoelektrická linie při výpadku celého cyklu P-QRS-T
Střední junkční rytmus, P skryté v QRS
Dolní junkční rytmus, neg. P ve II, III, aVF za QRS
3
Idioventrikulární rytmus 9 čtverců
QRS = 5mm
Chybí P vlny, těžká bradykardie, široké QRS komplexy
AV blok I. stupně
AV blok II. stupně, Wenckebach
PR = 6mm = 240ms
Definice: prodloužení PR intervalu nad 200ms Přítomno zpomalené vedení vzruchu AV uzlem.
- AV blokáda II. stupně, Mobitzova blokáda I. typu, Wenckebachovy periody 3:2 - Postupné prodlužování PQ intervalu až do výpadku QRS komplexu - Porucha zpravidla v AV uzlu, „suprahisálně“
AV blok II. stupně, Wenckebach
Postupné prodlužování PQ intervalu až do výpadku QRS komplexu
4
AV blok III. stupně
AV blok III. stupně
rSR’
QRS 5mm
7 čtverců 8 čtverců
Vedení vzruchu mezi síněmi a komorami je úplně přerušeno. Síně a komory pracují nezávisle na sobě. Komory jsou řízeny sekundárním pacemakerem.
AV blok III. stupně
Komorová extrasystola
10 čtverců
SA blok II. stupně
Sinoatriální blokády 1. SA blok I. stupně – SA vedení je prodloužené, na EKG nelze poznat. 2. SA blok II. Stupně Wenckebachova typu – SA vedení se postupně prodlužuje, až se některý impuls na síně nepřevede 3. SA blok II. Stupně Mobitzova typu – impuls ze sinusového uzlu se intermitentně nepřevede, vznikají pauzy, které jsou násobkem PP intervalu 4. SA blok III. Stupně – SA vedení je zablokované, uplatňuje se náhradní rytmus
SA blok II. stupně (Wenckebach) s legendou
VYŠŠÍ DÍVČÍ SA blok II. st. (Wenckebach) je charakterizován třemi znaky: 1. PP intervaly se pozvolna zkracují až do výpadku P vlny – pauzy 2. Trvání pauzy je kratší než délka dvou předchozích PP intervalů 3. PP interval po pauze je delší než PP interval před pauzou
Příčina: SA vedení se prodlužuje stále méně až do bloku. Tedy těsně po pauze se SA vedení prodlužuje nejvíce a před pauzou nejméně.
5
