Audit untuk Mengetahui Penyebab Kematian Ibu di Tingkat Kabupaten

Audit untuk Mengetahui Penyebab Kematian Ibu di Tingkat Kabupaten Gunawan Supratikto, MotherCare/lndonesia Careine Ronsmans, MotherCare/Washington Margaret E. Wirth, MotherCare/lndonesia Endang Achadi, MotherCare/lndonesia

Seri Laporan MotherCare Indonesia No. 06

Publikasi ini dimungkinkan melalui dukungan yang diberikan oleh JOHN SNOW, INC./ MOTHERCARE PROJECT and THE OFFICE OF HEALTH AND NUTRITION, BUREAU FOR GLOBAL PROGRAMS, FIELD SUPPORT AND RESEARCH, U.S. AGENCY FOR INTERNATIONAL DEVELOPMENT, dibawah kontrak No. HRN-C-00-98-00050-00. Opini yang disampaikan dalm publikasi ini merupakan opini para penulisnya dan tidak berarti merefleksikan pendapat/pandangan dari the U.S. Agency for International Development atau John Snow, Inc

Audit Penyebab Kematian lbu

MotherCare Indonesia

Audit untuk Mengetahui Penyebab Keadaan Kematian lbu di Tingkat Kabuaten di Kalimantan Selatan, Indonesia Gunawan Supratikto (1), Carine Ronsmans (3), Margareth Wirth (1), Endang Achadi ( 1, 2) (1) MotherCare!John Snow, Inc., Indonesia; (2) Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia, Jakarta; (3) London School of Hygiene and Tropical Medicine, UK

PENDAHULUAN Tingginya angka kematian ibu dan bayi di negara berkembang merupakan tantangan yang harus dihadapi oleh pakar-pakar kesehatan. Banyaknya kematian ibu dan bayi sebenamya dapat dihindari dengan penanganan yang tepa! dan proporsi terbesar disebabkan kama buruknya penanganan persalinan (WHO 1994, Kusiako et al 2000). Dibutuhkan cara-cara inovatif untuk menjamin bahwa wanita menerima pelayanan kesehatan yang berkualitas tinggi.

Satu cara untuk meningkatkan kualitas pelayanan wanita adalah dengan melakukan audit pelayanan. Audit umumnya terfokus pada pelayanan di fasilitas kesehatan dan bertujuan untuk meningkatkan kualitas pelayanan dengan cara membandingkan pelayanan yang diberikan dengan pelayanan standar yang disetujui (Crombie et al1993). Ketika defisiensi pelayanan persalinan teridentifikasi, diupayakan mekanisme perbaikan dan tindakan.

Contoh audit nasional yang Ieiah berpengaruh dalam kontek kesehatan maternal adalah penyelidikan kualitas kesehatan ibu pada tingkat nasional yaitu Penelusuran Rahasia Jnggris (British Confidential Enquiries) terhadap kematian ibu, yang diajukan pada tahun 1952 (Ministry of Health 1957). Sehubungan dengan penelusuran tersebut, dilakukan review terhadap seluruh rekaman yang berkaitan dengan kematian ibu, pemeriksaan faktor-faktor yang menjadi penyebab kematian, dan pembuatan rekomendasi untuk meningkatkan praktek klinik. Bila ada pengalaman ekstensif dengan pendekatan seperti itu di negara maju, ada sedikit pengalaman sejauh ini dengan audit atau penyelidikan pelayanan kesehatan ibu di negara-negara berkembang (Mancey-Jones dan Brugha 1997).

1



Pada makalah ini, kami mengungkapkan pengalaman penelusuran kematian ibu dan bayi yang bertujuan merekam faktor-faktor medis dan non medis yang mungkin berkontribusi terhadap kematian ibu dan bayi. Pada tahun 1994, Departemen Kesehatan Rl memperkenalkan sistem audit ibu dan bayi sebagai ala! untuk keberlanjutan surveilans kematian ibu dan bayi dan kualitas pelayanan obstetrik dibawah tanggungjawab sistem kesehatan kabupaten. Sistem audit adalah unik dimana upaya-upaya dibuat untuk mengalihkan uji pelayanan substandar ke formulasi rekomendasi untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan. Tujuan dari makalah ini adalah untuk menjabarkan sistem audit ibu dan bayi di tiga kabupaten di Kalimantan Selatan, Indonesia dan untuk menggambarkan pelajaran kunci untuk perbaikan sistem.

Konteks Safe Motherhood di Kalimantan Selatan, Indonesia Angka kematian ibu di Indonesia diperkirakan sekitar 390 per 100.000 kelahiran hid up (BPS, 1995). Fakta yang menyatakan bahwa mayoritas persalinan dilakukan di rumah oleh dukun terlatih membawa DepKes meluncurkan program pelatihan bidan untuk ditempatkan di pos kesehatan desa (posyandu). Pada tahun 1999,1ebih dari 54,000 bidan dilatih dan ditempatkan di desa-desa. Bidan di desa diharapkan untuk tinggal di masyarakat yang mereka layani dan kerja mereka disupervisi oleh dokter dan bidan di pusat kesehatan masyarakat (puskesmas) di kecamatan. Mereka memberikan pelayanan antenatal, persalinan dan pasca persalinan kepada seluruh ibu selama kunjungan rumah atau di klinik. Bersama-sama dengan bidan di puskesmas, mereka membentuk kader pelayan persalinan profesional yang mudah dicapai oleh wanita hingga di daerah yang paling terpencil.

Pada tahun 1995, DepKes didukung oleh MotherCare, USA, memperkenalkan pelayanan Safe Motherhood tambahan di tiga kabupaten di Kalimantan Selatan, sebuah propinsi yang agak pedesaan di pulau Borneo, Indonesia. Survei saudara kandung yang dilakukan pada tahun 1995 memperkirakan angka kematian ibu di Kalimantan Selatan berjumlah 543 per 100,000 kelahiran hidup (Kantor Statistik Propinsi, 1996). Ada 5 rumah saki! pemerintah dan 55 puskesmas yang melayani sekitar satu juta penduduk di tiga kabupaten di Kalimantan Selatan. Pada tahun 1997, diperkirakan sekitar 25 juta wan ita hamil di tiga kabupaten tersebut dilayani oleh lebih dari 530 bidan di desa (sekitar 50 kehamilan per bidan per tahun).

2



Sistem Audit lbu dan Bayi (AMP) Audit ibu dan bayi dikembangkan pada tahun 1994 sebagai salah satu dari banyak strategi DepKes untuk menekan kematian ibu. DepKes membuat panduan MPA untuk dikembangkan di delapan propinsi di Indonesia. Dari inisiatif ini, 'model' proyek MPA diterapkan di dua propinsi, Jawa Tengah dan Nusa Tenggara Barat. lnisiatif Safe Motherhood didukung oleh MotherCare di Kalimantan Selatan, yang dimulai pada akhir 1995, membangun pengalaman MPA dari dua propinsi tersebut dan telah dikembangkan. Disini kami melaporkan proses perkembangan MPA di tiga kabupaten yang tercakup oleh program MotherCare. Walaupun fokus MPA diberikan untuk kematian bayi dan ibu, makalah ini hanya menampilkan laporan audit kematian ibu.

Tujuan dari MPA adalah untuk menurunkan kematian ibu dan bayi melalui perbaikan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi di tingkat kabupaten. Secara lebih spesifik, tujuan dari MPA adalah (1) mengidentifikasi faktor-faktor pelayanan yang tidak dapat dihindarkan atau substandar untuk kematian ibu dan bayi, (2) meningkatkan link antara kantor dinas kesehatan kabupaten, rumah saki! kabupaten dan puskesmas, (3) membuat rekomendasi untuk memperbaiki organisasi pelayanan dan pelayanan klinik di tingkat kabupaten, dan (4) mengetahui penyebab utama kematian ibu dan bayi. Disamping elemen pelayanan fasilitas, MPAjuga mengungkapkan kendala-kendala di tingkat masyarakat dalam mencari pelayanan seperti terlambat dalam membuat keputusan di tingkat keluarga dan masalah transportasi. Dengan memfokuskan pada kendala medis dan non medis dalam memanfaatkan pelayanan yang tepat di kabupaten, MPA dilihat sebagai alat berharga untuk meningkatkan pelayanan kesehatan ibu yang komprehensif di tingkat kabupaten.

Komponen sistem MPA Penegasan dan /aporan kematian

Di Kalimantan Selatan, banyak kasus kematian bayi dan ibu yang terjadi di masyarakat atau pad a saat transit ke fasilitas kesehatan, dan sistem registrasi kematian yang penting sering hilang. Di Indonesia, luasnya cakupan bidan di desa memungkinkan untuk membuat registrasi kematian yang lengkap. Pada tahun 1999, bidan di desa di Kalimantan Selatan menolong hampir 100% wanita hamil untuk antenatal dan 50% saat persalinan. Bidan di desa bertanggung jawab untuk melaporkan seluruh kematian ibu dan bayi di masyarakat ke puskesmas (gambar 1). Bidan mengetahui adanya kematian bisa karen a dia sendiri yang menolong, atau karena tokoh masyarakat atau dukun melaporkannya. Selain itu, kematian ibu yang te~adi di rumah

3



saki! dilaporkan secara tidak langsung ke kantor kesehatan kabupaten, yang mengabari bidan di desa yang bertanggung jawab terhadap masyarakat dimana almarhumah sebelumnya tinggal. (Catalan: ketika rumah saki! melaporkan ke kantor kesehatan kabupaten, itu bulan berikutnya, sehingga terlambat untuk melakukan verbal otopsi. Karena itu, seharusnya ada cara lain, yaitu orang (BdD) yang melaporkan adanya kematian, melakukan otopsi dalam waktu seminggu, sehingga bisa diketahui apakah kematian terjadi di rumah saki! atau bukan, dan sesuai perekaman kematian di rumah saki!, baik apakah rumah saki! melaporkan atau tidak ke kantor kabupaten).

Interview pasca kematian Segera setelah bidan di desa menemukan kematian ibu atau bayi di masyarakat, dia mengunjungi keluarga almarhum untuk wawancara. Wawancara biasanya dilakukan dalam waktu satu minggu setelah kematian. Otopsi verbal ini mencari Ianda-Ianda dan gejala-gejala klinis yang tidak ter-cover serta faktor-faktor ekonomi yang menjadi penyebab kematian, termasuk keterlambatan (Ronsmans dan Campbell 1995). Pemeriksaan klinis otopsi verbal mencakup checklist sejarah obstetrik wanita, data mengenai kehamilan sekarang, sejarah persalinan terakhir, sejarah persalinan, dan komplikasi pada persalinan terakhir.

Untuk mengidentifikasi faktor-faktor non-medis penyebab kematian, pewawancara di pandu oleh konsep kerangka kerja yang dikembangkan oleh MotherCare/JSI, yang disebut 'jalan untuk selamat' (gambar 2). Jalan untuk selamat menyusun kembali rangkaian peristiwa yang kompleks yang mungkin menyebabkan kematian ibu dan bayi. Perhatian terutama diberikan kepada dokumentasi adanya dan alasan keterlambatan keluarga dalam mengambil keputusan untuk merujuk si ibu yang mengalami komplikasi, keterlambatan dalam mendapatkan pelayanan yang tepa!, dan keterlambatan dalam menerima pelayanan dari petugas kesehatan setelah tingkat pelayanan yang tepa! Ieiah dicapai.

Untuk wanita yang Ieiah tiba di tempat pelayanan kesehatan sebelum meninggal, bidan di desa juga menghubungi seluruh petugas pelayanan yang terkait (dukun bayi, bidan dan/atau dokter) dan meminta informasi lebih lanjut dari mereka. Bila wanita Ieiah dirawat di rumah saki!, bidan di desa juga melihat catatan medis dan elemen-elemen lain yang dia rasa relevan terhadap kasus.

Akhirnya, bida di desa menyimpulkan penyebab kematian dan melaporkannya secara langsung ke puskesmas dimana bidan senior atau dokter memeriksa informasi yang dikumpulkan untuk kelengkapan dan konsistensi. Stat di puskesmas juga memeriksa keakuratan penyebab kematian. Seluruh lembaran interview dilaporkan ke dinas kesehatan kabupaten.

4



Team MPA kabupaten Setiap satu atau dua bulan, diadakan pertemuan di tingkat kabupaten yang dihadiri oleh staf dari puskesmas, bidan terlibat dalam kasus yang dibicarakan, dan team MPA kabupaten untuk mendiskusikan kematian ibu dan bayi yang terjadi di kabupaten. Team MPA kabupaten terdiri dari administrator kesehatan tingkat kabupaten dan dokter rumah saki! kabupaten. Bila keterlibatan masyarakat dianggap sebagai penyebab utama kasus tertentu, perwakilan dari organisasi wanita atau organisasi masyarakat lainnya diundang untuk mengikuti pertemuan audit. Pertemuan audit biasanya terdiri dari 20-30 orang. Peserta yang menghadiri pertemuan tidak dibayar tetapi mereka mendapatkan biaya pengganti untuk transportasi dan makanan.

Untuk lebih mendalam, diskusi partisipatori setiap kasus, jumlah kasus yang didiskusikan dibatasi hanya dua atau tiga, biasanya hanya satu kematian ibu dan satu kematian bayi. Kasus-kasus dipilih secara purposif berdasarkan masalah yang teridentifikasi, frekuensi penyebab medis kematian dan untuk menjamin keragaman dari satu pertemuan ke pertemuan berikutnya.

Pada pertemuan kabupaten, bidan di desa menyajikan latar belakang kasus dan kronologi peristiwa yang membawa kepada kematian dengan menggunakan data yang dikumpulkan dari interview pasca kematian. Data puskesmas dan rekaman rumah saki! hanya ditampilkan bila dibutuhkan. Berikutnya, peserta mendiskusikan kasus mengenai manajemen kasus klinis dipandu oleh pakar obstetrik dan pediatrik dari rumah sa kit kabupaten. Tujuan dari pertemuan tidak untuk menyalahkan tetapi untuk membuka tabir yang menjadi penyebab kematian. Dalam menguji saksi pada keputusan klinis dan elemen struktur sistem kesehatan yang berkontribusi kepada kematian ibu dan bayi, kelompok profesional kesehatan terlibat dalam review sejawat konstruktif dan proses pembelajaran yang didisain untuk memperbaiki kualitas pelayanan di setiap tingkatan.

Berdasarkan kepada faktor-faktor yang berkontribusi yang teridentifikasi selama pertemuan audit, team MPA pada inisiatif manajemen disain tingkat kabupaten, mengajukan pelatihan tambahan dan merekomendasikan protokol klinis serta perubahan kebijakan untuk menghindari kesalahan yang sama di kemudian hari. Rekam formal keputusan yang dihasilkan selama pertemuan di simpan oleh pelapor dan di review oleh kelompok pada akhir pertemuan. Hasil dan rekomendasi juga didiskusikan pada awal subsequen pertemuan MPA untuk melihat kemajuan yang dibuat dalam memecahkan masalah yang tidak terbuka pada pertemuan sebelumnya.

5



Pertemuan regional (kecamatan) Kabupaten menghadapi kesulitan dalam upaya untuk mempertahankan pertemuan dengan forum kecil untuk diskusi aktif dan menyertakan sejumlah bidan yang signifikan dalam setiap pertemuan. Dalam upaya untuk menyertakan lebih banyak lagi bidan unluk partisipasi, kabupalen mengembangkan pertemuan regional yang lebih kecil yang diselenggarakan seliap liga bulan. Pertemuan regional umumnya lerdiri dari empal atau lima puskesmas. Jadi selain pertemuan di kabupalen yang diadakan seliap dua bulanan lerdapat pertemuan tingkal kecamalan yang dilakukan setiap satu atau dua bulan.

Data dari sistem MPA Kematian ibu

Anlara lahun 1995 dan 1999, bidan di desa melakukan 130 interview pasca kematian (50 di Banjar, 25 di Barilo Kuala dan 55 di HSS). Kasus bervarias seliap lahunnya dan anlar kabupalen (label 1). Kabupalen HSS kelihatannya memiliki laporan kematian ibu yang paling komprehensif, selama jumlah kelahiran hidup lebih rendah dibandingkan kabupalen lainnya 1 • Penyebab klinis kematian adalah perdarahan (41%) sedangkan penyakit darah linggi merupakan penyebab kematian kedua (32% ), dan sepsis alau dystocia hanya 5% dan 1% (label 2). Ke liga kabupaten memiliki pola laporan penyebab kemalian yang mirip salu sama lainnya.

Tingkal pemberi pelayanan lertinggi yang berhubungan dengan kemalian disajikan pada label 3. Kurang dari selengah (41,5%) dari wanila telah bertemu dengan bidan alau dokler sebelum meninggal. Sebagian besarwanila (69,2%) meninggal di luar fasililas kesehalan.

Faktor-faktor yang berkontribusi lnformasi mengenai faklor-faklor yang berkonlribusi yang lersedia unluk 30 kemalian ibu Ieiah diaudil pad a lahun 1998 dan 1999 (label 4 ). Kelerlambatan dalam mengambil kepulusan dan rendahnya kualilas pelayanan di fasililas kesehatan dilihal sebagai faklor-faklor penyebab pada

1

Berdasarkan statistik 1996, jumlah kelahiran hidup per tahun adalah 11.977 di Baujar, 7.097 di Barito Kuala dan 4.718 di HSS ( Ronsmans dkk 1999). 6



77% dan 60% kematian. Kendala ekonomi dianggap berkontribusi pada 37% kematian, sedangkan jarak ke petugas atau fasilitas kesehatan atau kendala transportasi bukan sebagai faktor yang menonjol. Yang menarik, team review menemukan bahwa penolakan untuk mencari pelayanan mungkin berkontribusi terhadap setengah dari kematian.

Tabulasi faktor-faktor pendorong lidak mengungkapkan dalamnya informasi yang dapat diperoleh dari otopsi verbal. Seperti pada studi kasus yang ditunjukkan pada gambar 3, faktorfaktor ganda mungkin berkontribusi terhadap kematian, dan tidak mudah untuk menentukan satu faktor tunggal yang bisa mencegah kematian. Cerita yang disajikan pada gambar 3 adalah mengenai Ny. A, yang meninggal karena retained placenta diikuti dengan perdarahan dan shock. Jelas bahwa ada keterlambatan ganda dalam mengambil keputusan dan kendala logistik. Pertama, kenyataan bahwa Ny. A menderita tiga jam retained placenta sebelum mencari pertolongan medis terlatih karena dukun terlambat mengenal kondisi darurat. Kedua, kelerlambatan dalam membuat keputusan di keluarga untuk membawa si ibu ke rumah saki! kelika bidan di desa yang dipanggil menambahkan setengah jam lagi keterlambatan. Keterlambatan berikutnya karena mendapatkan transportasi yang memerlukan waktu 45 menit, dan akhirnya, keterlambatan dalam mencapai fasilitas kesehatan.

Selain itu, ada isu-isu tertentu pada kasus yang berhubungan dengan keputusan yang dibuat oleh keluarga dan sikap terhadap sektor kesehatan. Ny. A dan keluarga lidak memilih petugas kesehatan terlatih untuk persalinan tetapi lebih memilih dukun bayi.

Akhirnya, ada isu-isu yang teridentifikasi yang berhubungan dengan kualitas pelayanan kesehatan yang tersedia. Antenatal care yang dilakukan oleh Ny. A tidak termasuk uji hemoglobin, yang bila rendah, mungkin menandakan perlunya perawatan dan bukan hanya sekedar suplemen tablet besi rutin. Terlihat juga bahwa peralatan yang digunakan oleh bidan di desa di posyandu tidak memadai. Bidan di desa mengatakan bahwa peralatan yang digunakan untuk uji hemoglobin Ieiah rusak dan Ny. A lidak ingin pergi ke puskesmas untuk uji hemoglobin. Panduan obstetrik pertemuan audit juga mencatat bahwa bid an di desa seharusnya memberikan sekurangnya 5 botol (1000 cc) infus untuk mereka yang dalam keadaan shock, menekan kantung infus bila dibutuhkan, dan menyarankan bahwa perlunya pelatihan lanjutan untuk bidan didesa mengenai pelayanan darurat. Bidan di desa juga seharusnya dilengkapi dengan kit dengan jarum suntik yang lebih flexible dan alur infus yang lebih cepat.

7



Upaya tindakan dan saran pemecahan Contoh rekomendasi yang berasal dari MPA termasuk pelatihan tambahan untuk bidan, mengenali kapan bank darah dan obat tertentu dibutuhkan, dan kebutuhan untuk panduan pelayanan standar (gambar 4). MPA Ieiah dihasilkan dalam bentuk perbaikan yang kongkrit dalam beberapa aspek sistem kesehatan kabupaten. Sebagai contoh, di kabupaten HSS hal tersebut menjadi jelas melalui MPA bahwa ketidak tersediaan pengobatan yang tepat di tingkat masyarakat berkontribusi terhadap jumlah kematian ibu yang disebabkan oleh eklamsia. Dalam menanggapi hal ini, team kesehatan kabupaten memutuskan bahwa magnesium sulfa! harus di suplai ke bidan di desa sebaga bagian standar dari suplai obat mereka. Contoh lain, ketidak konsisten manajemen kasus antara bidan di puskesmas dan bidan di desa telah membawa perkembangan dan distribusi protokol untuk menangani kondisi darurat obstetrik. DepKes saat ini mengembangkan prokol esensial standar nasional untuk bidan dan prokol yang dikembangkan menurut kondisi setempat digunakan sebagai ukuran interim sampai standar nasional disebarluaskan.

Pembelajaran lmplementasi sistem audit komprehensif memakan waktu yang lama dan sistem fV1PA yang sekarang di Kalimantan Selatan hanyalah awal dari proses yang panjang yang akan dikembangkan. Saat sistem dapat dikembangkan lebih lanjut, sejumlah pelajaran Ieiah dipelajari.

Sistem MPA tidak hanya sekedar penelitian dan dokumentasi kematian ibu, tetapi lebih dari itu, adalah sarana yang digunakan oleh kantor dinas kesehatan kabupaten untuk melenyapkan rintangan untuk mendapatkan pelayanan berkualitas tinggi. Banyak studi Ieiah merekam penyebab medis dan non-medis kematian ibu, menggunakan 'model tiga keterlambatan' atau mengelompokkan kematian sebagai 'yang bisa dihindari' dan 'tidak bisa terhindari', tetapi sedikit yang menawarkan cara sistemik monitoring dan merubah faktor-faktor ini (Fawcus dkk, 1996; Kwast dkk 1989; Langer dkk 1999; 1992, Walraven dkk 2000). MPA dengan keterlibatan aktif tokoh-tokoh utama pada sektor kesehatan tidak hanya menjamin kepemilikan temuan tetapi juga memacu implementasi perubahan. Ketika terjadi kesulitan dan memakan waktu yang lama pada proses internal audit, tanggung jawab petugas kesehatan dan pembuat kebijakan melalui pendekatan ini bisa menjadi salah satu faktor paling kritis untuk meningkatkan responsif sektor kesehatan terhadap tingginya tingkat kematian ibu. 8



MPA membantu membina hubungan kerja yang lebih dekat antar tingkat petugas kesehatan dengan cara menyatukan petugas berbasis fasilitas dan berbasis masyarakat untuk bersamasama menganalisa dan mengatasi penyebab kematian dan kesakitan di daerah mereka. Dengan cara memperbaiki komunikasi antara kantor dinkes kabupaten, rumah saki! kabupaten, petugas puskesmas dan bidan di desa, sistem MPAjuga berusaha untuk meningkatkan rujukan gawat darurat obstetrik yang tepa!, yang merupakan elemen kritis dalam menghindari kematian ibu. Akibatnya, tingginya pemahaman pejabat kesehatan kabupaten terhadap faktor-faktor di masyarakat yang bisa menjadi pendorong kematian ibu dan bayi, bisa membuat mereka menawarkan rekomendasi yang informatif dan praktis kepada puskesmas dan bidan di desa di bawah supervisi mereka.

MPA bisa menguntungkan dilihat dari besarnya keterlibatan dan jelasnya definisi peran dan tanggung jawab team propinsi. (Catalan untuk Carine: team propinsi juga terdiri dari obstetrik dan pediatrik, yang berperan sebagai resource person untuk kabupaten yang tidak memiliki obstetrik!pediatrik).peran utama team MPA propinsi seharusnya ditekankan kepada ke~a tingkat kabupaten untuk menjamin kelancaran fungsi dari putaran informasi antar kabupaten dan masyarakat dengan cara mendukung implementasi rekomendasi yang dibuat oleh proses MPA. Adalah panting ide dari tim propinsi untuk sistem audit, setiap tim secara unik ditempatkan untuk mentransfer informasi dan pelajaran dari setiap pertemuan MPA antar kabupaten dan membuat perubahan kebijakan yang disebabkan oleh temuan audit MPA. Panduan yang Ieiah diperbaiki untuk MPA harusnya menyertakan saran orang yang seharusnya terlibat pada tim MPA di tiap level dan secara jelas mendefinisikan tanggungjawab tim.

Masukan tokoh masyarakat, tokoh agama dan pembuat keputusan dalam diskusi audit mengembangkan pendekatan pemecahan intersektoral untuk safe motherhood. Walaupun hal tersebut Ieiah diantisipasi bahwa dengan melibatkan tokoh masyarakat dalam pertemuan audit isu-isu yang tidak hanya wewenang sektor kesehatan akan mendapat perhatian lebih besar, walaupun pada prakteknya tidak mudah. Partisipasi individu atau kelompok yang tidak memiliki keahlian medis dirasakan menakutkan bagi petugas kesehatan, terutama ketika defisiensi dalam manajemen klinis didiskusikan. Pada prakteknya, MPA mungkin telah mengabaikan keterlibatan anggota masyarakat bila atmosfir self critique terbuka diajurkan dikalangan petugas medis. Pada tingkat selanjutnya, masukan keanggotaan yang lebih luas dapat diteliti.

Walaupun MPA tidak bermaksud untuk menyalahkan, ada sejumlah gambaran pada sistem sekarang ini yang cenderung untuk meletakkan sebagian besar tanggungjawa b- dan kesalahan -

pada bidan di desa. Bidan di desa merupakan pelapor utama, baik mereka

9


Audit Penyebab Kematian /bu

memberikan atau tidak pelayanan ke almarhumah. Kenyataannya adalah bahwa bidan mungkin mendapat sangsi bila dia gaga! memberikan pelayanan kepada ibu di wilayah target yang mengilustrasikan besarnya peranan bidan dalam mencegah kematian. Dokter kandungan, dilain pihak, menunjukkan tingkat otority yang paling tinggi, dan karena hanya sekali mereka hadir, tindakan atau pengetahuannya jarang tertantang. Kesimpulan akhir, karen a itu, mungkin cenderung untuk meminta pendapat dokter kandungan daripada pernyataan konsensus dari seluruh peserta pertemuan. Akhirnya, selama tidak ada rahasia dalam proses review internal, pelayanan diberikan tanpa menggunakan temuan tindakan legal atau lainnya. Jelaslah, perkembangan proses yang sebenarnya tanpa menyalahkan orang lain merupakan hal yang tidak mudah, dan jumlah peraturan dan regulasi bagaimana cara untuk menjalankan dan melaporkan pertemuan audit harus selalu dikembangkan.

Kasus audit dari kesakitan obstetrik yang parah mungkin alternatif atau komplemen yang berguna untuk mengaudit kematian ibu (Filippi dkk 1999, Mantel dkk 1999). Kasus audit dari kesakitan maternal yang parah adalah hal yang menjanjikan karena kesakitan lebih umum dibandingkan kematian, dan membicarakan kondisi yang mengancam nyawa wanita mungkin tidak terlalu menakutkan bagi petugas daripada mendiskusikan kematian ibu. Selama si ibu selamat, elemen positif dalam pelayanan mung kin muncul dan staf lain akan memberikan selamat karena telah menyelamatkan nyawa si ibu. Selain itu, kemungkinan berbicara dari si ibu itu sendiri memberikan kesempatan untuk merubah pandangan si ibu mengenai pelayanan yang dia peroleh. Hal itu juga merupakan informasi penunjang.

Dengan menggunakan bidan di desa sebagai sarana sentral untuk pelaporan, sistem MPA cenderung untuk memusatkan kejadian kematian ibu di masyarakat daripada di fasilitas kesehatan. (Hal ini tidak 100% benar. Kematian yang terlaporkan adalah kematian ibu yang tinggal bukan yang meninggal di masyarakat, apakah dia meninggal di rumah atau di rumah saki!, sehingga itu bukan benar-benar bias masyarakat). Saat pendekatan ini mengembangkan komunikasi dan kerjasama antara bidan di desa dengan tingkat sistem pelayanan kesehatan yang lebih tinggi, jadi tidak harus menjadi tanggungjawab dokter dan bidan di fasilitas kesehatan. Kurangnya otoritas dan keahlian bidan di desa dalah hal pelayanan rumah saki! menempatkannya pada posisi yang sulit ketika menanyakan rekam rumah saki! dan dalam melaporkan temuan.

10



Saya akan meletakkan ini sebagai paragraf yang terpisah, sebab kami perlu penekanan di sini. Sejak kualitas pelayanan berbasis fasilitas mendapat kritik yang seimbang dalam penurunan kematian ibu, audit berbasis fasilitas mungkin Ieiah melakukan penelitian berbasis masyarakat. Audit hanya efektif bila pelayanan yang diberikan dibandingkan dengan standar pelayanan yang eksplisit (Crombie dkk 1993). Cukup sulit untuk mengembangkan panduan pengobatan. Walaupun Ieiah terbentuk dengan baik ketergantungan yang lebih besar harus ditempatkan pada bukti scientifik dan hanya sedikit pada ideologi atau opini pakar (Lohr dkk 1998), adalah bukan hal mudah untuk menantang kebijakan lokal. Ketika DepKes, didukung oleh MotherCa re dan donor lainnya, mengembangkan panduan pengobatan untuk manajemen komplikasi obstetrik parah, mereka yang terlibat tidak selalu mengadopsi, atau melakukan pengembangan protokol sesuai dengan standar internasional. Satu dari praktek Ieiah disarankan pada pertemuan MPA. sebagai contoh, adalah penggunaan tampon vagina untuk menghentikan perdarahan. Apakah ini merupakan praktek yang biasa atau tidak di Indonesia (saya tidak tahu seberapa biasa), hanya sedikit bukti yang mendukung intervensi ini. lntegrasi pengobatan berbasis bukti ke dalam praktek klinis jelas memerlukan waktu, tetapi upaya perlu dibuat untuk menggabungkan bukti scientifik ke dalam proses review.

Akhirnya, saat tujuan utama dari audit bukan kuantitatif, sistem membantu dalam pelaporan statistik informasi kematian ibu tingkat masyarakat yang tidak terlaporkan pada registrasi statistik yang vital. Penyebab kematian ibu yang terlaporkan melalui MPA adalah perdarahan dan darah tinggi, tetapi masih belum yakin sejauh mana penyebab ini menunjukkan pola aktual kematian di masyarakat sejak tingkat kelengkapan pelaporan masih belum diketahui. Di 7 rumah saki! yang memberikan pelayanan kepada tiga kabupaten, pola penyebab secara substansial berbeda, dengan darah tinggi menjadi faktor mayoritas (64%) kematian ibu di rumah saki!, diikuti dengan dystocia (16%) dan perdarahan (12%) (Ronsmans dkk 1999). Ketika kami tidak bisa membuat berapa kematian di rumah saki! juga dimasukkan pada MPA, perbedaan penyebab antar rumah saki! dan MPA menunjukkan bahwa penyebab kematian tertentu, khususnya perdarahan, upaya lanjutan untuk membantu si ibu mendapatkan pelayanan medis keselamatan jiwa tepa! waktu dijamin. Kematian karena sepsi, dilain pihak, cukup rendah di rumah saki! dan data MPA, yang menunjukkan bahwa sepsis bukan penyebab utama kematian di Indonesia (Ronsmans dkk 1999).

11



Kesimpulan Sistem MPA di Indonesia adalah unik dalam hal keterlibatan aktif petugas pelayanan, pembuat keputusan dan anggota masyarakat penting untuk meningkatkan responsif sektor kesehatan terhadap tingginya tingkat kematian ibu. Sejauh ini, hanya sedikit pengalaman yang terdokumen dengan pendekatan semacam itu di negara-negara berkembang, dan Indonesia mungkin diletakkan sebagai contoh yang menjadi pelajaran yang berguna. Sistem MPA yang sekarang diimplementasikan di Indonesia perlu di uji ulang terus menerus, dengan fokus optimis terhadap proses sehingga perubahan yang seharusnya dalam sistem pelayanan kesehatan bisa terdeteksi dan diletakkan pada tempatnya.

12



Daftar Pustaka Biro Pusat Statistik (BPS), Indonesia, dan Menteri Negara Badan Koordinasi Keluarga Berencana NasionaiiKependudukan, dan Macro International, Inc. (MJ) 1g95. Indonesia Demogra phic and Health Survey 1994. Calverton, Maryland: BPS dan MI. Crombie JK, Davies HTO, Abraham SCS, Florey CduV (1993). The audit handbook . lmprovinghealth care through clinical audit. Chichester: John Wiley & Sons. Fawcus S, Mbizvo M, Lindmark G, Nystrom L. A community-based investigation of avoidable factors for maternal mortality in Zimbabwe. Studies in Family Planning 1996, 27:319-237. Filippi V, Alihonou E, Mukantaganda S, Graham WJ, Ronsmans C. Near misses: maternal morbidity and mortality (Jetter) Lancet 1998,351:145-6. Kusiako T, Ronsmans C, Van der Paal L. The contribution of complications of childbirth to perinatal mortality in Matlab, Bangladesh. Bulletin ofthe World Health Organization. (In press). Kwast BE, Bekele M, Yoseph S, Gossa A, Mehari L, Frost 0. Confidential enquiries into maternal deaths in Addis Ababa, Ethiopia 1981-1983. Journal of Obstetrics and Gynaecology in East and Central Africa 1989, 8: 75-82. Langer A, Hernandez B, Garcia-Barrios C, Saldana-Uranga GL, dan the National Safe Motherhood Committee Mexico (1999). Identifying interventions to prevent maternal mortality in Mexico: a verbal autopsi study. Dalam: Berer M, Ravindran TKS (eds). Safe Moterhood Initiatives: Critical Issues. Reproductive Health Matters. London: Blackwell Science. Lohr KN, Eleazar K, Mauskopf J. Health policy issues and applications for evidence based medicine and clinical practice guidelines. Health Policy 1998, 46:1-19. Mancey-Jones M, Brugha RF. Using perinatal audit to promote change: a review. Health Policy and Planning 1997, 12:183-192. Mantel, G.D., Buchmann, e., Rees, H. and Pattinson, R.C. Severe acute maternal morbidity: a pilot study of a definition of a near miss. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1998, 105:985-990. Ministry of Health (1957). Report on confidential enquiries into maternal deaths in England and Wales 1952-1954. London: HMSO. Kantor Pusat Statistik (1996). Indonesia: Departemen Kesehatan. Rosnmans C, Campbell 0 (1995). Verbal autopsies for maternal death. Report of a WHO workshop. WHOIFHEIMSM/95.15 Geneva: WHO. Ronsmans C, Achadi E, Sutratikto G, Zazri A, McDermott J. Use of hospital data for Safe Motherhood Programmes in South Kalimantan, Indonesia. Tropical Medicine and Internatio nal Health 1999, 4:514-521. Thaeddeus, S., dan D. Maine. Too far to walk: maternal mortality in context. Social Science and Medicine. 1994 38(8):109-110. Wortd Health Organisation (1994). Mother Baby Package: implementing safe motherho od in countries. Maternal health and safe motherhood programme, Division of Family Health, Wortd Health Organisation (WHO/FHE/MSM/94.11 ), Geneva.

13



Gam bar 1: Sistem pelaporan pada audit ibu dan bayi

Rumah Sakit Kabupate n

·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·,i i

; !

'ii

;

Laporan Kematian Ibu

Mehikukan Otopsi Verbal

Dinkes Kabupaten

Pertemuan MPA

Kesimpulan & Rekomendasi i

'

;

'ii

i i

;

~--·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·L·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·!

'ii

'

i

i

Gam bar 2: Jalan untuk selamat Mungkin kami seharusnya menggunakan versi MotherCare, yang mungkin lebih bagus? Siapa yang punya file-nya?

14


Audit Penyebab Kematian /bu

Gamb ar 3: Studi Kasus Ny. A Berikut ini merupakan kisah kematian ibu di satu kabupaten di Kaliman tan Selatan. Kematian ini ditindak lanjuti dengan otopsi verbal dan audit penuh pada tingkat kabupat en dilakukan oleh seluruh staf puskesm as dan dokter obstetrik dan pediatrik. Latar belakan g:

Ny. A berusia 30 tahun ketika dia meninggal; dia meninggalkan tiga orang anak dan saat itu merupakan kehamilannya yang keempat. Tidak ada riwayat komplikasi pada ketiga kehamilan dan persalinannya yang terdahulu.

Riwaya t Antena tal:

Pada trimester pertama dan kedua dari kehamilannya dia melakukan kunjung an ke posyandu dimana dia mendapatkan suntikan tetanus toxoid. Pada trimester ketiga dia mengunjungi bidan di desa sebany ak dua kali. Selama kehamilannya dia Ieiah menerima 90 tablet besi (sesuai dengan penduan DepKes) tetapi hemoglobin tidak diperiksa. Peristiw a pada tangga l 25 Juni 1996

Pada pukul 5 pagi, Ny. A melahirkan seorang bayi yang sehat dibantu oleh seorang dukun bayi, tetapi plasenta mengalami kesulitan untuk keluar. Setelah menunggu selama 3 jamu. dalam keadaan Ny. A perdarahan dan dalam kondisi yang lemah, suami dan keluarganya memanggin bidan di desa dari desa tetangga. Bidan di desa melaporkan kepada atasann ya di puskesm as dan kemudian membawa Ny. A ke luar rumah yang tidak bisa dilakuka n melalui jalan darat dan memerlukan waktu 45 men it untuk menyusuri sungai dengan perahu karena kondisi air tidak memungkinkan untuk dilalui speedboat.

Pada pukul 9:50 pagi bidan di desa tiba di rumah Ny. A dimana saat itu plasenta masih belum keluar dan Ny. A mengalami perdarahan Qumlah darah yang hilang diukur berdasarkan adanya 3 kain yang berlumuran darah). Tali pusar masih belum dipotong; Ny. A tidak sadarkan diri, detak nadi 72 per menit. Bayi dalam kondisi sehat. Bidan di desa memoto ng tali pusar, membungkus bayi dengan kain, melakukan pengambilan plasenta secara manual menggunakan tehnik aseptik dan memberikan infu RL 500 cc dengan arus bebas. Pengam bilan plasenta secara manual berlangsung sukses. Ny A diberikan Metergin 1 ampul IM. Bidan di desa

15



memakaikan gurita memandikan Ny. A, menjahit sobekan pada perineum, memijat uterus dan . Bidan di desa (korset untuk membantu mengembalikan peru! kembali ke kondisi semula) g (3300 kg). Tali pusar memandikan bayi dan memeriksa kotoran bayi. Selain itu bayi ditimban dikompres dengan betadin. detak nadi 76 per Pada pukul1 0:10 pagi infus masih mengalir bebas, tekanan darah rendah, untuk membawa menit dan respirasi 22 per menit. Bidan di desa menyarankan pihak keluarga ukan waktu yang cukup Ny. A ke rumah sa kit kabupaten. Proses pembuatan keputusan memerl mempersiapkan lama seperti tidak terburu-buru. Pada pukul10 :25 pagi keluarga mulai dalam perjalanan transportasi ke rumah saki!. Bidan di desa tetap memberikan infus selama puku110:55, Ny. A dan tekanan darah turun menjadi 50/palpasi; perdarahan berhenti. Pada masih belum sadar, tekanan darah turun menjadi 40/palpasi. gal dalam perjalanan ke Pada pukul11 :25 siang, sekitar 6 jam setelah persalinan, Ny. A mening rumah saki!. Penyebab kematian menurut bidan di desa: Shock karena perdarahan akibat retained plasenta.

16


Audi t Penyebab Kematian lbu

Gam bar 4: Contoh rekomendasi yang bera sal dari MPA Reko men dasi yang melib atka n sekt or kese hata n •

Melengkapi bidan di desa dengan perlengka pan dan obat-obatan yang memadai untuk manajemen kasus gawat darurat

•

Mengembangkan protokol standar untuk mana jemen kasus gawat darurat di ling kat pedesaan

•

Suplai Magnesium Sulfa! kepada seluruh bidan di desa Meningkatkan supervisi oleh dokter obstetrik untuk puskesma

• •

• • •

s dan bidan di desa Mengadakan pelatihan untuk bidan di desa untuk melakukan pencabutan plasenta seca ra manual Mengadakan pelatihan untuk bidan didesa untuk manajemen shoc k Suplai ventilasi mekanik ke seluruh rumah saki! Sangsi terhadap bidan yang !ida ada di daera h tanggungjawabanya pada saat terjadi persalinan (misal penundaan pembayaran gaji)

•

Meningkatkan gerakan Safe Motherhood nasio nal

•

Mendorong bidan di desa dan puskesmas untuk melakukan otopsi verbal segera setelah terjadi kematian

•

Melatih bidan di desa mengenai konsep MPA untuk membantu mengatasi ketakutan mere ka berpartisipasi dalam MPA

Reko men dasi yang meli batk an sekt or lain • • •

Membentuk tim rujukan desa yang melibatkan angg ota masyarakat Mengumpulkan dana masyarakat untuk mem baya r rujukan gawa t darurat Mengidentifikasi mekanisme transportasi di masy arak at (misal mobil, perahu) agar terse dia pada saat terjadi kasus gawa t darurat

•

Mendorong bidan di desa untuk melakukan pendekatan kepada tokoh agama ketika si ibu atau anggota keluarga menolak untuk mela kukan rujukan

•

Mendorong menggunakan 'sertifikat kesehatan ' untu k keluarga miskin.

17

Audit untuk Mengetahui Penyebab Kematian Ibu di Tingkat Kabupaten

Recommend Documents