ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI PADA TN.S DI RUANG INAYAH RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG
Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Akhir Ujian Komprehensif Jenjang Pendidikan Diploma III Keperawatan
Disusun Oleh : Janrizky Praerda Syandi A01301774
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN 2016
LEMBAR PENGESAHAN PEPIBIVIIBING
Laporan Hasrl Ujian Kornprehensih telah Drterrma dan Disetujur oleh Pernbimbing Uj ianAkh ir D ip lo ma
Ill
Keperawatan
S
TIKE S Muhammadi vahGo mbongpada
:
28 Juli 2016
Harii Tanggal
: Kamis,
Tempat
: Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadryah Gombong
,
ゴ
ASUⅡAN KEPERAWATAN PEPIENUⅡ AN KEBUTUⅡAN OKSIGENASI PADA TN.S DIRUANG INAYAⅡ RSPKU MUⅡ AMMADⅨ kⅡ
GOPIBONG
Yang dipersiapkan dan disusun oieh Jannzky Praerda Syandi A01301774 Telah dipertahankan di depan Dewan Penguji Pada tanggal, 4 Agustus 2016
Susunan Dew-an Penguji
1.
Hendri TamaraYuda,
M.Kep
(
2 _4rnikaDwi Asti,Ⅳ I Kep ￨￨= ‐ 「 1:11
に 事 Studi
DIIi Keperawatan
ji,S Kep Ns"
N'I Sc )
Program Studi DIII Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong KTI, Agustus 2016 Janrizky Praerda Syandi1, Arnika Dwi Asti2, M.Kep ABSTRAK ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI PADA TN. S DI RUANG INAYAH PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG Latar belakang: karya tulis ilmiah ini berdasarkan data yang diperoleh dari berbagai sumber kepustakaan yang menyatakan bahwa kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas sebagai organ atau sel. Berdasarkan data WHO 2013 yang diperoleh dari tahun 2013 menunjukkan bahwa sebanyak 17.3 miliar orang di dunia meninggal karena penyakit kardiovaskuler dan diperkirakan akan mencapai 23.3 miliar penderita yang meninggal pada tahun 2020. Tujuan umum: penulisan karya ilmiah yaitu untuk memberikan gambaran tentang asuhan keperawatan dengan masalah pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada pasien CHF di ruang Inayah RS PKU Muhammadiyah Gombong. Masalah keperawatan: yang muncul yaitu ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi. Intervensi dan implementasi yang sudah dilakukan yaitu memberikan posisi semi fowler, memberikan oksigen, auskultasi suara nafas, memonitor resoirasi dan status O2. Evaluasi: selama tiga hari, pasien mengatakan sesak nafas berkurang, tekanan darah: 130/80 mmHg, respirasi 34x/menit. Penulis menyimpulkan masalah keperawatan ketidakefektifan pola nafas belum teratasi.
Kata Kunci: Asuhan keperawatan, gagal jantung, oksigenasi. 1. Mahasiswa DIII Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong. 2. Dosen DII Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong.
iv
DIPLOMA III OF NURSING PROGRAM MUHAMMADIYAH HEALTH SCIENCE INSTITUTE OF GOMBONG Nursing Care Report, August 2016 Janrizky Praerda Syandi1, Arnika Dwi Asti2, M.Kep ABSTRACT NURSING CARE OF FULFILLING OXYGENATION NEED TO Mrs. S IN INAYAH WARD, PKU MUHAMMADIYAH HOSPITAL OF GOMBONG
Background: the oxygenation is basic human need used for the survival of the cell metabolism of the body sustaining life and activity as an organ or cells. WHO (2013) showed that there are 17.3 billion people in the world die of cardiovascular disease and estimated to reach 23.3 billion people who died in 2020. Objective: to describe nursing care of fulfilling oxygenation need to Mrs. S in Inayah Ward, PKU Muhammadiyah Hospital of Gombong. Nursing problem: the main nursing diagnosis was ineffective breathing pattern related to hiperventilation. Intervention and implementation were giving semiFowler position, giving oxygen, auscultating of breath sounds, monitoring the respirator status y and O2. Evaluation: The evaluation conducted on the third day showed less breathlessness, respiration 34 tpm. The author concluded that the nursing problem, ineffective breathing pattern has not been resolved.
Keywords: heart failure, nursing care, oxygenation. 1. University student Diploma III of Nursing Muhammadiyah Health Science Institute of Gombong. 2. Lecturer Diploma III of Nursing Muhammadiyah Health Science Institute of Gombong.
v
KATA PENGANTAR Assalamu’alaikum, Wr. Wb. Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Alloh S.W.T yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan “Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi Pada Tn.S di Ruang Inayah RS PKU Muhammadiyah Gombong“. Penulisan Karya Tulis Ilmiah ini diajukan untuk memenuhi tugas akhir ujian komprehensif jenjang pendidikan Diploma III Keperawatan Pendidikan Ahli Madya Keperawatan. Tahap proses pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini, penulis banyak memperoleh bimbingan, pengarahan dan bantuan berbagai pihak sehingga karya tulis ini dapat terselesaikan dengan baik, untuk itu penulis mengucapkan terima kasih kepada : 1. Bapak Madkhan Anis, S.Kep.Ns yang telah memberikan izin dan kesempatan untuk melaksanakan studi khususnya dalam pembuatan laporan kasus. 2. Bapak Sawiji, S.Kep.Ns, M.Sc selaku Ketua Program studi DIII Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong, 3. Bapak Dr.Ibnu Naser Arrohimi, MMR Direktur RS PKU Muhammadiyah Gombong yang telah memberikan izin kepada penulis untuk melakukan ujian komprehensif di rumah sakit, 4. Ibu Sri Rejeki, S.Kep.Ns selaku penguji ujian komprehensif dari rumah sakit yang telah memberikan bimbingan, dan arahan kepada penulis, 5. Ibu Arnika Dwi Asti, M. Kep.Ns selaku dosen pembimbing akademik yang telah memberikan bimbingan, dan arahan kepada penulis, 6. Dosen dan staff Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong yang telah membimbing dan memberikan materi selama penulis belajar di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong, 7. Ayahanda Syamsul dan Ibunda Mindi Atun selaku kedua orang tua tercinta, Mba Syindi, Dimta selaku saudara yang penulis cintai, yang selalu memberikan do’a restu, kasih sayang, dan dukungan baik dalam bentuk material maupun moral kepada penulis.
vi
8. Teman-teman seperjuangan saya di kelas A, B, dan C Diploma III Keperawatan yang tidak bisa saya tuliskan namanya satu persatu yang juga senantiasa selalu memberi dukungan serta memberi semangat kepada saya dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah. 9. Terima kasih kepada teman terbaik saya Fatul Aziz dan Akbar Setyo Budi Pamungkas yang senantiasa selalu memberi dukungan serta memberi semangat kepada saya dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah. Apabila dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini masih ditemukan kekeliruan, penulis mengharap kritik yang bersifat membangun demi perbaikan dan kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini. Wassalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh
Gombong, 15 Juli 2016
Penulis
vii
DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL .............................................................................................. i LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING ......................................................... ii LEMBAR PENGESAHAN PENGUJI ................................................................. iii ABSTRAK ............................................................................................................ iv KATA PENGANTAR .......................................................................................... vi DAFTAR ISI ....................................................................................................... viii BAB I PENDAHULUAN .................................................................................... 1 A. Latar Belakang ............................................................................................. 1 B. Tujuan Penulisan .......................................................................................... 4 C. Manfaat Penulisan………………………….…………………………..…...5 BAB II KONSEP DASAR A. Konsep Kebutuhan Dasar .............................................................................6 B. Faktor Yang Mempengaruhi Kebutuhan Oksigen Dalam Tubuh…............. 7 C. Anatomi Dan Fisiologi Sistem Pernafasan ...................................................9 D. Gangguan Kebutuhan Oksigenasi…........................................................... 11 E. Terapi Oksigen…........................................................................................ 12 F. Metode Pemenuha Kebutuhan Oksigen ......................................................12 G. Prosedur Pemberian Oksigenasi………………... ..................................... 15 BAB III RESUME KEPERAWATAN A. Pengkajian ................................................................................................. 20 B. Analisa Data .............................................................................................. 22 C. Intervensi, Implementasi, Evaluasi ........................................................... 23 BAB IV PEMBAHASAN A. Ketidakefektifan Pola Nafas..................................................................... 28
viii
B. Intoleransi Aktivitas ................................................................................31 C. Defisit Perawatan Diri………………………………………………….35 D. Analisa Tindakan.....................................................................................38 BAB V PENUTUP A. Kesimpulan ............................................................................................43 B. Saran ......................................................................................................46 DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................47 LAMPIRAN
ix
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Congestive Heart Failure (CHF) atau gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah keseluruh jaringan dan patofisiologik dimana jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan (Ardiansyah, M, 2012). CHF adalah suatu kondisi dimana jantung mangalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini mengakibatkan peregangan ruang jantung (dilatasi) guna menampung darah lebih banyak untuk dipompakan ke seluruh tubuh atau mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal. Jantung hanya mampu memompa darah untuk waktu yang singkat dan dinding otot jantung yang melemah tidak mampu memompa dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal sering merespons dengan menahan air dan garam. Hal ini akan mengakibatkan bendungan cairan dalam beberapa organ tubuh seperti tangan, kaki, paru, atau organ lainnya sehingga tubuh klien menjadi bengkak (Udjianti, 2010). Data yang diterbitkan oleh WHO tahun 2013 menunjukkan bahwa sebanyak 17.3 miliar orang di dunia meninggal karena penyakit kardiovaskuler dan diperkirakan akan mencapai 23.3 miliar penderita yang meninggal pada tahun 2020. Indonesia menempati urutan nomor empat negara dengan jumlah kematian terbanyak akibat penyakit kardiovaskuler (WHO, 2013). Menurut American Heart Association (AHA) tahun 2012 dilaporkan bahwa ada 5,7 juta penduduk Amerika Serikat yang menderita gagal jantung (Padila, 2012). Masalah kesehatan dengan gangguan sistem kardiovaskular masih menduduki peringkat yang tinggi. Menurut data WHO dilaporkan bahwa sekitar 3000 penduduk Amerika menderita Congestive CHF. Kajian epidemologi menunjukkan bahwa ada 1,5% sampai 2% orang dewasa di Amerika Serikat menderita Congestive Heart Failure (CHF) terjadi 700.000 perawatan dirumah sakit per-tahun (Brashers, 2008). Sedangkan di Eropa dan Jepang masing-masing
1
2
terdapat sekitar 6 juta dan 2,5 juta kasus dan hampir 1 juta kasus baru didiagnosa tiap tahunnya di seluruh dunia. Penderita gagal jantung atau CHF di Indonesia pada tahun 2012 menurut data dari Departemen Kesehatan mencapai 14.449 jiwa penderita yang mengalami rawat inap di rumah sakit. Pada tahun 2012 di Jawa Tengah terdapat 512 penderita CHF dan menjalani rawat inap. Selain itu, penyakit yang sering memerlukan perawatan ulang di rumah sakit adalah gagal jantung ( readmission ), walaupun pengobatan dengan rawat jalan telah diberikan secara optimal. Hal serupa juga dibenarkan bahwa sekitar 44 % pasien Medicare yang dirawat dengan diagnosa CHF akan dirawat kembali pada 6 bulan kemudian. Pada umumnya CHF diderita lansia yang berusia lebih dari 50 tahun, CHF merupakan alasan paling umum bagi lansia untuk dirawat di rumah sakit (usia 65 – 75 tahun mencapai prosentase sekitar 75 % pasien yang dirawat dengan CHF). Resiko kematian yang diakibatkan oleh CHF adalah sekitar 5 – 10 % per tahun pada kasus gagal jantung ringan, dan meningkat menjadi 30 – 40 % pada gagal jantung berat. Menurut penelitian sebagian besar lansia yang didiagnosis menderita CHF tidak dapat hidup lebih dari 5 tahun ( Kowalak, 2011 ). Berdasarkan data yang diperoleh dari Dinkes Kabupaten Kebumen tahun 2015 menunjukkan bahwa terdapat jumlah penderita CHF 467 jiwa dan angka tertinggi ada di puskesmas Kebumen I dengan jumlah penderita 163 jiwa. Dalam jurnal Melanie (2014) gagal jantung juga merupakan sindrom dengan gejala unik yang terkadang kurang disadari oleh penderita dan sering menyebabkan ketidakmampuan dan penurunan kualitas jantung penderitanya dan juga merupakan masalah epidemik kesehatan masyarakat dan merupakan penyakit nomor satu yang memicu terjadinya kematian. Penyebab CHF pada lansia adalah peningkatan kolagen miokard akibat proses penuaan (Ardiansyah, M, 2012). Dalam jurnal Melanie (2014) hasil studi literature menunjukkan bahwa usia memegang peranan terjadinya gagal jantung, hal ini dikarenakan pada usia lansia fungsi jantung mengalami penurunan. Salah satu penyebab gagal jantung yang terjadi pada usia tua adalah karena hipertensi.
3
Akibatnya akan timbul gejala gagal jantung kongestif lebih sering terjadi pada rentang umur 60 sampai 90 tahun. Manifestasi klinis dari gagal jantung dikelompokkan menjadi gagal jantung akut dan kronik yang meliputi : anoreksia, asites, nokturia, intoleransi aktivitas peningkatan BB, fatigue, takikardi, penurunan urin output dan CHF ini dapat menjadi kronik apabila disertai penyakit-penyakit lain seperti: hipertensi, penyakit katup jantung, kardiomiopati, dan lain-lain (Ardiansyah, M, 2012). Tanda dan gejala yang penting dan sering terjadi dari gagal jantung yaitu sesak nafas, batuk, mudah lelah, kegelisahan yang diakibatkan gangguangangguan oksigenasi, disfungsi ventrikel atau gagal jantung kanan. Ciri-ciri yang penting dari definisi ini adalah pertama definisi gagal adalah relatif terhadap kebutuhan metabolik tubuh. Kedua penekanan arti gagal di tujukan pada fungsi pompa jantung secara keseluruhan (Ardiansyah, M, 2012). Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen O2 ke dalam sistem ( kimia atau fisika ). Oksigen merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. Sebagai hasilnya, terbentuklah karbondioksida, energi, dan air. Akan tetapi penambahan O2 yang melebihi batas normal pada tubuh akan memberikan dampak yang cukup bermakna terhadap aktivitas sel ( Mubarak, 2007 ). Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel – sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 setiap kali bernafas ( Wartonah, 2006 ). Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas sebagai organ atau sel (Hidayat, 2006). Salah satu asuhan keperawatan pada penderita jantung adalah terapi oksigen. Terapi oksigen adalah bagian integral dari pengelolaan untuk pasien yang dirawat di rumah sakit, khususnya pasien yang sedang mengalami gangguan pernapasan yaitu untuk mempertahankan oksigenasi dalam tubuh. Definisi terapi oksigen adalah pemberian oksigen dengan konsentrasi yang lebih tinggi dari udara ruangan untuk mengatasi atau mencegah
4
hipoksia. Banyak cara yang bisa digunakan untuk memberikan terapi oksigen dengan berbagai konsentrasi oksigen yaitu lebih dari 21% sampai 100% tergantung pada alat atau metode pemberian terapi yang digunakan. Dari fenomena tersebut, penulis tertarik untuk menggambarkan dan mendokumentasikan asuha keperawatan dalam sebuah karya tulis ilmiah dengan judul “ Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi Pada Tn.S Di Ruang Inayah RS PKU Muhammadiyah Gombong “.
B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Penulisan Menjelaskan tentang pemberian asuhan keperawatan yang diberikan pada klien CHF dengan pemenuhan kebutuhan oksigenasi di Ruang Inayah RS PKU Muhammadiyah Gombong. 2. Tujuan Khusus Penulisan Adapun Tujuan Khusus tentang pemberian asuhan keperawatan pada pasien dengan CHF yaitu : a. Memaparkan hasil pengkajian keperawatan pada Tn.S dengan pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada pasien CHF di Ruang Inayah RS PKU Muhammadiyah Gombong. b. Memaparkan hasil diagnosa keperawatan pada Tn.S dengan pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada pasien CHF di Ruang Inayah RS PKU Muhammadiyah Gombong. c. Memaparkan hasil rencana tindakan keperawatan pada Tn.S dengan pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada pasien CHF di Ruang Inayah RS PKU Muhammadiyah Gombong. d. Memaparkan hasil implementasi keperawatan pada Tn.S dengan pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada pasien CHF di Ruang Inayah RS PKU Muhammadiyah Gombong. e. Memaparkan hasil evaluasi keperawatan pada Tn.S dengan pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada pasien CHF di Ruang Inayah RS PKU Muhammadiyah Gombong.
5
f. Memaparkan hasil dokumentasi asuhan keperawatan pada Tn.S dengan pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada pasien CHF di Ruang Inayah RS PKU Muhammadiyah Gombong.
C. Manfaat Penulisan 1. Manfaat Keilmuan a. Manfaat bagi Penulis Dapat menambah pengetahuan tentang penyakit CHF dan dapat memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan CHF. b. Manfaat bagi Institusi Penulisan ini diharapkan dapat menambah jumlah karya ilmiah yang dihasilkan oleh mahasiswa dan juga sebagai bahan untuk meningkatkan pengetahuan tentang asuhan keperawatan klien dengan CHF. 2. Manfaat Aplikatif a. Manfaat bagi Rumah Sakit Penulisan ini diharapkan dapat menambah pengetahuan bagi perawat tentang pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan CHF. b. Manfaat bagi Pasien dan Keluarga Penulisan ini diharapkan sebagai media informasi tentang penyakit CHF dan cara penanganannya.
DAFTAR PUSTAKA
Andarmoyo (2012). Kebutuhan Dasar Manusia (Oksigenasi) Konsep, Proses Dan Praktik Keperawatan. Edisi Pertama. Yogyakarta: Graha Ilmu Ardiansyah, M. (2012). “Medikal bedah Untuk Mahasiswa”. Diva Press. Yogyakarta Asmadi. (2008). Teknik Prosedural Keperawatan, Konsep & Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika Budi & Yamin. (2012). Terapi Oksigen Terhadap Perubahan Saturasi Oksigen Melalui Pemeriksaan Oksimetri Pada Pasien Infark Miokard Akut (IMA)di ruang IRD RSUD Dr. Moewardi di Surakarta. Brashers, V. (2008). “Aplikasi Klinis Patofiologi : Pemeriksaan & Manajemen Edisi 2”.EGC.Jakarta Herdman, T,Heather, (2012). NANDA internasional Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC Hidayat, A. Aziz Alimul (2006). Pengantar Konsep Dasar Keperawatan Surabaya: Salemba Medika. Kowalak JP, Welsh W, Mayer B. (2011). Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC. Kusuma, Aprilia Surya (2012). Penatalaksanaan Pasien dengan Infark Miokard Akut di Ruang ICVCU RS Dr. Moewardi Surakarta. Karya tulis tidak dipublikasikan. Prodi DIII Keperawatan Semarang Poltekes Semarang. Melanie, R. (2014). “Analisis Pengaruh sudut Posisi Tidur Terhadap Kualitas Tidur dan Tanda Vital Pada Pasien Gagal Jantung Di Ruang Rawat Intensif RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung”. Morton, Patricia Gonce, Et al. (2011). Keperawatan Kritis, Pendekatan Asuhan Holistik, Subekti, Nike Budi, dkk (alih bahasa). Jakarta : EGC Mubarak, Wahit Iqbal. (2007). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori Dan Aplikasi Dalam Praktik. Jakarta : EGC Murwani, A. (2009). Ketrampilan Dasar Praktek Klinik Keperawatan. Yogyakarta : Faramaya Padila. (2012). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jogjakarta: Nu Med
47
48
Saryono (2015).Terapi Oksigen. Modul Lab. Ketrampilan Medik PPD Unsoed Udjianti, W J. (2010). “Keperawatan Kardiovaskuler”. Salemba Medika.Jakarta Vougans (2013). Manifestasi Klinis Oksigenasi. Diakses di 19 Juli 2016 pukul 11.00 WIB http://www.google.co.id Watonah, T. (2006). “KDM dan Proses Keperawatan, Edisi 3”. Salemba Medika. Jakarta Wilson, (2006). Patofisiologi konsep Klinis Proses Proses Penyakit, Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran Jakarta : EGC WHO. (2013). Cardiovascular disease (CVDs). Mei 22, 2013. http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartFailure/AbautHeartFailure/C lasses-of-Heart-Failure_UCM_306328_Arucle.jsp diakses 28 Juni 2016 pukul 08.30 WIB
LAPORAN PENDAHULUAN CHF (Congestive Heart Failure)
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Semester VI
Disusun Oleh: Janrizky Praerda Syandi (A01301774)
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2016
LAPORAN PENDAHULUAN A. PENGERTIAN Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini mengakibatkan peregangan ruang jantung (dilatasi) guna menampung darah lebih banyak untuk dipompakan ke seluruh tubuh atau mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal. Jantung hanya mampu memompa darah untuk waktu yang singkat dan dinding otot jantung yang melemah tidak mampu memompa dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal sering merespons dengan menahan air dan garam. Hal ini akan mengakibatkan bendungan cairan dalam beberapa organ tubuh seperti tangan, kaki, paru, atau organ lainnya sehingga tubuh klien menjadi bengkak (congestive) (Udjianti, 2010). Gagal jantung kongestif (CHF) adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/ kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolik secara abnormal (Mansjoer dan Triyanti, 2007). Gagal jantung adalah sindrom klinik dengan abnormalitas dari struktur atau fungsi jantung sehingga mengakibatkan ketidakmampuan jantung untuk memompa darah ke jaringan dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh (Darmojo, 2004 cit Ardini 2007). B. PENYEBAB Menurut Wajan Juni Udjianti (2010) etiologi gagal jantung kongestif (CHF) dikelompokan berdasarkan faktor etiolgi eksterna maupun interna, yaitu: 1. Faktor eksterna (dari luar jantung); hipertensi renal, hipertiroid, dan anemia kronis/ berat. 2. Faktor interna (dari dalam jantung) a. Disfungsi katup: Ventricular Septum Defect (VSD), Atria Septum Defect (ASD), stenosis mitral, dan insufisiensi mitral. b. Disritmia: atrial fibrilasi, ventrikel fibrilasi, dan heart block. c. Kerusakan miokard: kardiomiopati, miokarditis, dan infark miokard. d. Infeksi: endokarditis bacterial sub-akut
C. PATOFISIOLOGI Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kemampuan kontraktilitas jantung yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari normal. Dapat dijelaskan dengan persamaan CO = HR x SV di mana curah jantung (CO: Cardiac output) adalah fungsi frekuensi jantung (HR: Heart Rate) x Volume Sekuncup (SV: Stroke Volume). Frekuensi jantung adalah fungsi dari sistem saraf otonom. Bila curah jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi ini gagal untuk mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka volume sekuncup jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah jantung. Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi, yang tergantung pada 3 faktor, yaitu: (1) Preload (yaitu sinonim dengan Hukum Starling pada jantung yang menyatakan bahwa jumlah darah yang mengisi jantung berbanding langsung dengan tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut jantung); (2) Kontraktilitas (mengacu pada perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi pada tingkat sel dan berhubungan dengan perubahan panjang serabut jantung dan kadar kalsium); (3) Afterload (mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa darah melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan arteriole). Jika terjadi gagal jantung, tubuh mengalami beberapa adaptasi yang terjadi baik pada jantung dan secara sistemik. Jika volume sekuncup kedua ventrikel berkurang akibat penekanan kontraktilitas atau afterload yang sangat meningkat, maka volume dan tekanan pada akhir diastolik di dalam kedua ruang jantung akan meningkat. Hal ini akan meningkatkan panjang serabut miokardium pada akhir diastolik dan menyebabkan waktu sistolik menjadi singkat. Jika kondisi ini berlangsung lama, maka akan terjadi dilatasi ventrikel. Cardiac output pada saat istirahat masih bisa berfungsi dengan baik tapi peningkatan tekanan diastolik yang berlangsung lama (kronik) akan dijalarkan ke kedua atrium, sirkulasi pulmoner dan sirkulasi sitemik. Akhirnya tekanan kapiler akan meningkat yang akan menyebabkan transudasi cairan dan timbul edema paru atau edema sistemik.Penurunan cardiac output, terutama jika berkaitan dengan penurunan tekanan arterial atau penurunan perfusi ginjal, akan mengaktivasi beberapa sistem saraf dan humoral. Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis akan memacu kontraksi miokardium, frekuensi
denyut jantung dan vena; yang akan meningkatkan volume darah sentral yang selanjutnya meningkatkan preload. Meskipun adaptasi-adaptasi ini dirancang untuk meningkatkan cardiac output, adaptasi itu sendiri dapat mengganggu tubuh. Oleh karena itu, takikardi dan peningkatan kontraktilitas miokardium dapat memacu terjadinya iskemia pada pasien dengan penyakit arteri koroner sebelumnya dan peningkatan preload dapat memperburuk kongesti pulmoner. Aktivasi sitem saraf simpatis juga akan meningkatkan resistensi perifer. Adaptasi ini dirancang untuk mempertahankan perfusi ke organ-organ vital, tetapi jika aktivasi ini sangat meningkat malah akan menurunkan aliran ke ginjal dan jaringan. Salah satu efek penting penurunan cardiac output adalah penurunan aliran darah ginjal dan penurunan kecepatan filtrasi glomerolus, yang akan menimbulkan retensi sodium dan cairan. Sitem rennin-angiotensinaldosteron juga akan teraktivasi, menimbulkan peningkatan resistensi vaskuler perifer selanjutnya dan penigkatan afterload ventrikel kiri sebagaimana retensi sodium dan cairan.Gagal jantung berhubungan dengan peningkatan kadar arginin vasopresin dalam sirkulasi, yang juga bersifat vasokontriktor dan penghambat ekskresi cairan. Pada gagal jantung terjadi peningkatan peptida natriuretik atrial akibat peningkatan tekanan atrium, yang menunjukan bahwa disini terjadi resistensi terhadap efek natriuretik dan vasodilator. D. MANIFESTASI KLINIS 1. Peningkatan volume intravaskular. 2. Kongesti jaringan akibat tekanan arteri dan vena yang meningkat akibat turunnya curah jantung. 3. Edema pulmonal akibat peningkatan tekanan vena pulmonalis yang menyebabkan cairan mengalir dari kapiler paru ke alveoli; dimanifestasikan dengan batuk dan nafas pendek. 4. Edema perifer umum dan penambahan berat badan akibat peningkatan tekanan vena sistemik. 5. Pusing, kekacauan mental (confusion), keletihan, intoleransi jantung terhadap latihan dan suhu panas, ekstremitas dingin, dan oliguria akibat perfusi darah dari jantung ke jaringan dan organ yang rendah. 6. Sekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan, serta peningkatan volume intravaskuler akibat tekanan perfusi ginjal yang menurun (pelepasan renin ginjal). Sumber: Niken Jayanthi (2010)
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia san kerusakan pola mungkin terlihat. Disritmia mis : takhikardi, fibrilasi atrial. Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah imfark miokard menunjukkan adanya aneurime ventricular 2. Sonogram : Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur katub atau are penurunan kontraktilitas ventricular. 3. Skan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan dinding. 4. Kateterisasi jantung : Tekanan bnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri, dan stenosi katup atau insufisiensi, Juga mengkaji potensi arteri kororner. Zat kontras disuntikkan kedalam ventrikel menunjukkan ukuran bnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontrktilitas.
F. PATHWAY
(Udjianti, Wajan J. 2010)
I.
DAFTAR PUSTAKA
Ardini, Desta N. 2007. Perbedaaan Etiologi Gagal jantung Kongestif pada Usia Lanjut dengan Usia Dewasa Di Rumah Sakit Dr. Kariadi Januari - Desember 2006. Semarang: UNDIP Jantung Kongestif. Jayanti, N. 2010. Gagal dalamhttp://rentalhikari.wordpress.com/2010/03/22/lp-gagal-jantungkongestif/ (diakses pada 6 Februari 2012)
Dimuat
Johnson, M.,et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika Udjianti, Wajan J. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba medika Naning R,2006,Infeksi Saluran Pernapasan Akut (Handout kuliah Ilmu Kesehatan Anak)PSIK FK UGM tidak dipublikasikan Pertemuan Ilmiah Tahunan V (PIT-5) Ilmu Penyakit Dalam PAP di Sumsel. Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, Palembang Soegijanto, S (2007). Ilmu penyakit anak; diagnosa dan penatalaksanaan. Jakarta: Salemba medika
___=二 =二 ===r=:r二 ==:i============T==r==平 =
========二
=二「
■ _止 _型 旦争_生 ■望しψ __ヽL惣 竺r〕 _______
人 ふり A釦 士 と聖_上 三q晋Jが _N 」 り6Nδ ハ C‖ 主__“菊 壼 生
_望 L_鰹型℃i_lyソ 竺b_______ びJaK_壁 竺21り ,______ ´ s Frげ Muい oぃ い 脅
一 -1-一 ―■一一― ―暑一一― ―
一
― ―
一
一
一
一
― ―
―
一
―
―
す
―
■
一
十
一 ー
ー ー ―
― ―
一
―
―
―
―
一
―
―
一
―
―
―
― 一
一
―
―
一
ー
ー
ー
ー
ー
￨ _
ー
キ
―
ー
ー
ー
ー
ー
ー
ー
ー
ー
ー
ー
ー
ー
ー
ー
ー
ー
ー
ー
ー
一
￨
__二 ___
―
￨ ―一― ― ―
― 一 ■―
―
￨
εl,I″ 砕ハ θをム
___、 ア豊
ン.Oθ rθ
bρ
`ぁ
rθ ′ 9σ 2■ ,ィ
PFe) e f
∫る 7fOこ β″
3]t,t
Ltq
「
′ ハ ィ ―/ 6′
′///
ot
)
こさρ[Rバ ω月7ハ ト ′ '
ハ 4/い ハρ/〉 ′ν 復}∫ ε (ら7′ qト ッ んι十″ヽ 「 レgθ ハj`^ 6ο ′
イ[/ /⊂ ヽ 7ハ
-\o
le
―
一
一
θ `/タ イ δ
生_「 上 し 笙上」空 】 νttυ r
l
ハ ら∂ ハ効α
上場″墜■_競度i七 (g1"tn ρ7レ マ´
β純 ″
レ
a
物
脅
[
Э
わレ
'. 3 /a4 )-g I CttF_三 丘望
′じク レ ^
θ( /し lμ々
rク■型竺空 _ル 二二
しク♭
`υ
「
_
0ヘ
れた ′ √ `レ
JLaE
些1■
￨￨■
=2■
/´ ′
20
ιA」 `β
2
:/句 ‐ バ ぃ ルハ
1擬
竺 ルレ イ /特 窒
fu,,,'
,″
f,Nnc,"
二
′′
_____
( rt
=t蟹 o'-
干控 E%
わ
p-Or'ar6 | lca'^'
?Qle* ro^ ,.] ,-;.::,,*--.^ - 控埜
′ ′ 「
笹絵lJ 22イley-qn,
lctte+-
f
gt,
へ ″ a^ ごムィ/〔 ノ Elτ
,
犠 ?,_
F-t,an.
￨￨ ア し笙IIκ を墨′ il二
κを
f.tt-*-^
^へ
― 競 者Ъ Ⅲ n "い
lc tle A, / "Ltr, vn 1''-*7, t-^ J
Y′
γrtィ “
In
J T
LlrtlLaf
L<2a t n Dc't'-'
響:千 ″,■ ■
{c.P^, c{c-l-<
.
´ ″
^.g
″ヤ ′Chん て α ケlυ ' /6ク ′ コ υ メの｀/?´ γ ル代^ Jヒ ルに ハ たピ マ´ (I)ユ イ プ〆〔/∂ /ヱ P/′ ′ イノ f/γ し FV^′「
tcth tt'-,
b0'
zLr'..
12-͡
1ハ
`・
f｀
/ε
n^Qr'\,"
olalao* Lft'ngr- /An'-f
t-q
fPaQ-rtt {aa^
la*:-tz'*^ c(c"^z-
fr*,
:
r メ6θ ///― 諄 1_町 1空 二￨_笠 _三イ千竺 ″ /み ^欧 fつ C升 墜 __三 _脚 した ∼ 酸勺 ^物 ″ ″ ′ `__型 ゾ ヘ ア 三二 二 翌 2坐 壼 4_竺 ■_二 ^_2俺 レ ∼、 ″ 帯 “ ´ン ″ ´^ 竺 ?__望の 資 __観 “ハヘ ・ “ 吻 111泣
lcau-., k{*, na6-. からた ρ、 ′多 1'-tl=E l€-pa,.o* fl.o.r*L- lnl/tt “ ' lte r< /nenft , FvA., : 99 ,1 'L r′
__生
_鮭
確
`09■ “ Qa /no*t"t
%年 ′
じタルィ ンい
ろ4
n^n,irt ' .\:)w
o
/;v I j, b ) -/fietl
、 ム
れ
、ベ ∼
″4ン
多
,be'n*'1
v″
η
ι 、
グヽ
ζθ
―
″′ 各み α
′ ιハ、
を
影 あ
、
6fu'raN-+-f &i
￨―
十
い
繊
l θク ′
″
ん
θ
竺
7-2｀
_轡 lA__ρ ン2フ__グな ″
″
‐
ゎ
ぁ_ハ ´
二 .ダ全ゴ コ__1年生三ヤ_´
1∼
lρ レ
″レー ー た んイ
し 4′ マ
レ
み
欲
_″
イハ´ ルハ
メ´
該♂ 一へ_几 子イー
ハ′^/´
た れ崚―
_
￨に
Z_塗 脅 = ビセF‐ ■_空LJ /■ 二 ___ __― ′′ ´
生―ノ ンー型竺7■
′ ワ っι 然
み ″ ″、
ρ
ね
￨
d-,Xrr'-u>-
勿 ″
″
丁γ 77″戸 :三 :雇 ￨り .1 1 _ _ /シ 御び 三 _空 ■■ ■ 年 望 ￡ 二 重 __柱 t〆 _`盆 箕算 二 ′ ハ
″
'
__里 ‐ 圭 往 ´
C劾― ヽ_塗 晟7__生 竺z4∼ね――
ク´ ψ た ￨れ噴2' ル
ん
ヽ″
■ _竺 士
'●
,´
′ 、 ´ ^
る‐ ´ ͡′
仁′ ^ハプく
_
͡
響
―
す
， 二︱ ， ヨ
マ
一一
一一――― 一― ― 一―――――― ―――一―― ― ――― ■
￨
ノーー ーーー ‐ 1蛯
r
:け郷薇
〇
: ー ,一
ゆ
一‐
'
ーー ー十
l-?-t
,
lce+-r
'
Va.t',
o,-.
w*--
t"er,-11/"1
/f't(c.t
\'an
iCru― へ
、
.
r\-,
,)
/:to
(
_
t')
a r-',^-t-oh'Or'0
/ 2nc ta1 , on
I '
g← 多fcf士
,
t'otc,
k,oet"-
l
たLaジ ._全奄7で璧ほ｀
Pcrt,,
κル t
“ ッ ノ 21生 .\ , (-
r)
T夕 /'(
[-'r ':,.fc
?
`↑
a, ,'iUfrrtr
,"O(o
k anLr^
/Qあ ひ っの
y
Sztt',
尚
___
'^
摯 '
ヽ vイ ヽ ____
_
_
`チ
| (<.1t,
Ed.!k-l
θ?ι 、
麒 ≠ メ1=ク
生
/(コ
αl ルして
イ．
Fa
隣
。″
Rhn
ルに `f
l
ん
縦
9ot t:
aυ
酌
ι 『
″へ
■12
yp*Fy^
ヽ
9ヘ
%を 子 /eは ^ゼ
σζ 鰤
に ぃ θそ
el望
T,「
LL^^-
,こ レ
ρプa′ na^
ン な ⊆ = ィ
」 三二_ 2竺 生 坐 =笹 =笙
EueL !1y,
ruatarn,
't U::
ffTirat^l
L
[t?c.-^
Qレ μ ぃ
V,
争‐ fヮ 9ィ
∂キ ノ
「
'C€r-, ".^.,.r 姥 先
cl.i J
^
Ct
Ie;
Tr_∫`午
a,lry-?i-.
Ct,・ 極 ヘ むっう β た・ cι
tt-o,.dl,
x
rn€t-\.t.
^の
:フ
llQ ltaac2c,-,:1t
′″り´
Fし
グク、
ρびし′
7μ
∵
,'
″り｀
kku,*
こ′ ら0-ト
′■ た
____
墜
￨
ll{?,3Uru ho^
t--<.-
4bへ3
羨 ィll^
型輩 生 ピ 望 型 二
`ヽ
,
l[空
π 主
ワ l‐ Fス θ
ELt r '7
rr'c> {-:-an'i', !era*-
tz,du r βo2^ _f'71但 ￨‐ 午[■ ■ュ__空 _生 笠■lF空 1 rフ ■ ∼
a!!".f
t",-
∂ヽ
ルタ た かった、
lcc
こ′
子 /パ
θ″
訂
κワ ι に降 ^
_∼ Y_豊
J望 生
_生
lua;
L-r)
´r`
ス
ιィ … C・杞卜 クこ ご ・
_笙ニゴ生■壺■土竺___上 a\,
ンυ ・ 彦μ
`ィ
「
([(2♭ ,電 イ 斧
/'tt
嗜
pttcω ぃ
rrg,
tas
_生
l
2- tt'.i zu c{'6q dL.6fi.ea
ゴ 多-4
ρP Cに
湯
ィ 娠 符 tハ υト 激
/絲 ‐
窄
/t'-a&-.'-
レしたくRt
ソた′■←
蟹
αュ t
´ 滋句 ° ι ―
♭ 「_
po's.r
_______
墜 1=2_
Fユ
1cit,1. Pout-
. dc'n
'':'h.
″ 翌
"に J 1K )}".o-.' ___Jン
を′ こ
k+n*,-'
77降 ヘ
*:f1";1^".- Pl:u:a ry
""-q^ -/
でハ′ ´
‐
Cc-* r/a4-nun
/<4"-u1r30
aに い ヽ、 「
-t-
36//ら
\Y:Y- "'=':'z- crb+:'-i<^* o僣 ^ /勺 ｀ _だ りにか1整__三 _ィ そ ,dor*-;
`昴 レ 働 hだ 呻
lJ.-tiu
Zた ′
`｀
ft1
ok t-
f/or_^
o(*yr..
、札
fire.r
″ 多、
α ttα ヘ
I C -Z 'A,t'* {Ce U-*,rq"^ rre)-tc(,faFc^
洸
f--.,,,2-Lo-
3
♭
['aye,".
[f;o,-
￨う
α偽 〆
.
clery,^ わ ′
"欲
Tり ∫
1久
βル2͡
fi
A.rt
l'^Q
tr".y.,
イ
:江
Cir.:lr'. Clc)r ,kvfY\: *
c6lea;
[ey'oc(o. dZ'Ln*-
―
生
賃笙■■ 1__r2空 摯2__空ヱ望
レ
,jaot
J乏 ケで
μ″οト
,
―
∂ 海 レ￨“ ハひヽ /賞
16; (
dθr―
沸∵ ヶ
淘
2^ ρι
″ r。 」
θにε ^
②形タレ ハ t∼え に― rN―
2^ によ
ク ト リク ■19
?て __1墜
/の は
〆ρ "に
pe.trrrrut; _´ ヽ Fa笏 /“ 卜
たの)_
afη 似′‐4α ｀ ハ
/Qω り a
フ_夕竺二__ ―一 ―一―― 一 fTと ■‐ ___釜 笙 生__型寝 ____上 _佳 豊 彎 2_墜 露
lnl
'ru^
@+,-
c1
Z:2-
-
kbe.t-^
__璽 と豊 里 全 壁 三 _ a1atc.l 上 菫隻盤f71_´
:ユ ″
/鯵 駒
′ 口͡
t;
堂
lQbut t,, ^-
__二 _些 (a; kt' roo*
F で″″ ∫κ′ たみ “つ ル′′ 激たγ
L
聖三 p<
た だ
/CCbvtt,,,r,.o-
2次 け͡
fuc,t
aF_β
∼ _
t″ ゐグレ
7Qι
υ 久 しニ
--ta.
l
,多
7じ
ン グ
__fを
Fサ
/cr-r^rut r
7π
t(o--<S t-, O^,?
[c-t
藻 薯
.'*
″
m. r'l.;v^'ai tf, r
わ みに
=聾 ‐_r竺
t(<:et"-,
0年
[QL:g-t,'-r*
_生
_
don-'
た dtl-a,l:
ル
後1幣 _物
‐
=聾
晰 笹輩η
Cc-*a
dマ
/3.
II 石 募
@r/arnO,^le,
と
―
んグ に 7悪
い :121“ 生 ∠ ー ー ー ー =互
夕 ︶
」
イ
(
´ F2ラ みみ フ ヽ
π LЙ r″
〆2釘 ケ ´
一
と
lc,(te^
里■
lμ : _ガ /●T__ ル
後
レ
'2-
絶 わ″他パクヽ
′0
. f
ワ
/1pt O′ 物
ル タ
ρ2͡
ぴ ι・
rι 脅
/‐
ハa率 ン ● ￨`件
′ο
o^t (cc-
͡θ ′ ′ 7′ 賀
`71
!--ri?* h"ir-
a―
″ ぐ′多 ∂ケ /
‐
漁 3^￢
′ ムノι 「
Fフ
`≠
η︲
′メ名 ty).,k,,^' ′ %レ c"ト
fC-7,'1-,c.a;,t:Ptt lK‐
`
ti.o r- .,ii.t
c t tr,
tct:€
-
)1rti2c1;i'os
S'1 5'
t
^/
:
―
― ,一
― 一
― ―
・
一
―
―
―
― ―========耳
=・
:=■
=■
■■ 二 「
=「 =■
F
==II=二
ケ ひaハ と
I I
涎ヽ
"
ワ争 _士 資 _里 ‐ ______-1-/tO留 ■ ― 一
―
一
―
―
一
一
一
― 一
一
´
望
ず
こ
ア
一
__控
￨イ
一
一
と 三ニ一ル ― l塑亜シ ― 2T・ Iセ ・ ≒ ― 乙ふ
再
こ 現 石 IIIIIIIIII た 金を `:II 鮭餐 ― ￨ ユ 二建 __三 控 二1畳 互褻≡≡三 l与― T彎 ―一 ´三二I:董 ≡ I二 免I∠■望L生 ____￨ 王互″ ユ ニ二 :童I二 ーー二互=一
三…
醜
=_γ
―――
ー ーーー
三 ■二____ト II正 =￨￨_EIら _`生 竺 ダ空
=亘 =互
_三
´ 二 ― 三アニン_工 生 f」竺 _‐ _L並 7■ __二 _里⑮蔓正 互Iヱ 称 へ θ͡ ♭´ヘ 一 姥 学′
:
′ の キル
∼
妨
ぴ
arハ の
εO卜
ゴ 坐
_′
μ
i
I |
-f> -.
十
三IIIIIIIi[軍 ば 一
κ ″レ
/
ルレαT」
7_l≒ ._寧主
1整 学
uu
-_-
ll
“
2ρ転
・望
¨
C(c,,'
イの ハン 「の
二 ―二
二 型
蜜
■
_■
〆 ´た●;′
んぁ tκ
a^oeLl
/?^
, ,
生__空 宣z二_∠竺王竺ヱ3■■響 坐2「 丁 二 1往 _生 望二_三 壁望%11___聖__2ιl_二 ア71‐ :l` ___三 整螢 ￨二 ´
r'ar
__
=丁 型 生 役型 ― +>響 卜‐ 胎 牝 /れ =空 ― :し
ο′ た
ー の 一 ・ し ｀れ ■生 L考 ■爾石レ 勧―← θ ttν 坐_J翌型
_二
生
_型
塾
生
;ゴ
一
――
一
竺
―
一一
一 ―
∫
可
■∫ J /12″
__r/7“
墜
プ
ε ∼
竺 ″
の
三
“
ヽ
/笏
ら
万 フ票
C νけた
竺
I_θ
tt
:____一
ν
坐
__F望
の
一
__
資
三__翌 笙些ν空_■蜜笙 ″
oイ
卸 こ
/拠 %｀
_:空萱竺笠
竺
1/メ ″
′
:
`
εO/J7‐J
/ご レイ
切
′
盆:1笠
:こ
17″
ακαどo
ヮ
〆み ∫― /κ レt/7陀 ´
乃
ー
______― ―一―一
ヒ f■ヒ
:
に,ご に
`
「 ;π 嘉願I
`楚
だ生■ fl資 _″
κ^に 、/
.t-b<')o,,-
皮 2し
￨
J
l現
― 一+― ― ―― ―― 十‐ ￨
「
=―
__4______一 ―― ― ￨
′ 一
_i //1
{ l.t rcrnito, ハ￨^
1
I O^r
イルイυ ヴハ ttcf- loぃ ^ 〔 /r-on'f ι ルじ
戸ヘク ″′ ´ 在>′ セレ て ′‐ ノ′ ほに々″ ′´ `
`6〆
勿 シ
71
?″
tro^-f C.. f-<=(<
￨
￨
― -1
t
o.r-
-J ￨
'
￨
n r.,-,/^.
!-1t,r.6-
!-ij,. 1
{:)a;,r1, 6>-a.
θ2
′ム
/`/〆 r■
一
1
汐ω小
ルと み
% 〆
a′
OCr-0∼ ― ご
た
をγ た√″
物 こ/3C
「
laupunt e.t *n t 1_三 ￨
面
_
t
戸
ル
`勧
t/us
ron
ユヽ わ
Lc:^6/t
しみ
タ
k_υ
じ′
′し
/
じニ _HrQ ´ /セ
'ス
アあ 妨 ゎナ
ろ イο
″
4ン
1
か妨 ・
Gθ ′ /こ
//′ ラ
H t2,t'
ι
σ.0ゎ ハ "t
dp
く,び く
rレ Zイ
″ ′θ多
i8'e
Lc,at o
r o″
)
た
亀 くた 「
ν ′ /1。 `♂
_
∫ク
〆υ///だ Cノ 。///t/4ト 「フ
)o 7
'."/,t
′υ 夕
/ガ ρハ
fび 9イ :り
‐0‐
6-
)′ ‐ひ
￨
7λ O
I
夕●″
‐
1 ‐
ξO_0-)0´ ο
0
メ い r)、 ´ ィ′ ハ ′、 υ
♂0
堅仏
￨
__ /97,
、`ν `?ft全 ′_ 1ヤ 4∫ ′ ヽ′ ワl
∼
2_0-夕 ′0
'I
とο烈 9“
f″ た、へ嗽/ 3 ′ ___f J22 夕↑ T,1 ダ″♂ 1/・ `性 ・― グ/↑ 、 ノ
―
´
σ´ο ― /‐ 6
♭動 しr∂ ク fi*U Puil gatr
/-h,
I主
￨
/´ ン〇
多3‐ ο
Jnω
」
′ク
′ア
望ャ塁_慮瓶ユ′ u4_““>j/に /du a-\ v Qr<-p. i - r-
c_■壁に変 _____ /υ
I
__)2三 ■1_I_22_:
/s｀
)
舵 レこく
修 ゅィ
イο
ι /,′
r,eto
′a υ●
- 12"
θヽ
/レ
i
β
i_ ″,レ 林 σ″。
ヽ どκ σ
￨
ι,′ 「
空堂4___ 豊
/f、
￨
θ`4
ー C´
イ ル
名 一Ｚ 一し 一
■i___ 量 生 =2コ _____― ― 二__堕撃 ― _聖野 生_____ _∠yttP■ L__十 一 ―
,-
″η
′ し
し
′し βO台
′ タ
-l
4 0r-, - lo.d?e
］ ４
'9
し2イ
-
,々 し
へ炒ぃoゎ ←ィル /´ ´ こヵ′
lL l^ l.brr,-t
a^
θ ろぅ
レ 66
聖 笠空 竺
姥 ″ ´ト
らて 一
^rt ‐
J"u
3.
1o
- e)(fo
/00g夕 6. 0,q-1j
4め に
'特 `つ
′ られγ͡ “′
/1%^ハ __
︲︲ ︱ ︲
C/-"'-
・
一 一
Io J [rc"Wn^
´′グ ― クた ′ γ
︲ ■十
'@uy^ *?*!^-
`ノ
´ どっ し ■フ び
￨ ︱︱ ︱ Ｉ Ｔ Ｉ Ｉ 上 ︱
ん
′_
所う″ん^_
'物←
ル
￨
m , - /co,'; /-^^7^'' fct^r *n ! 36 x/,**r - E4*- * h'nt*I Cz,r^-^
f
t
)
/ t(te" Fel
OJ-
n-€^
(-
Pl
_
f?r'^ , /n?* ,''dL
^:* u r*
; F-ue- ::1*a^ 'f'1"t^
η
'fr*1,
7
｀
l
-
一 一 ￨
1-―
｀ 0∼ ″ _ヒ ■質κ ′ _.佳 竺 夕71た かチ "
た_三 ― 一 ― 一 ―
‐
_二
_Fダ _径
、物 多 ͡
7 ・ /-43
体
′∫ 11
(oooloo
ら レノ 一 一
″〆c7_ ″餞
,へ _
￨
′′わ′^れ つ
O4,,
t0tf'r
n
-,
´
^_
ι tt И
一 一 一 一
一 一 一
L-(1"-zL, ,/ *<-rr^ -.u,
ヽ ト ー ︲︱・ ︱ ︲ ︱︲
一
c{o', l^.Q-+-r14 -vt: ^ - le e U^."--.* ,/) crtrr-'l [.rte*- 6f,,/-r;** tZU-
￨
一︱ ︱︱ ︲
一
ftt-bv'tur^ bh'e,o/Z久 仔:す フ■三
ヽ
κι
tooo?'1,
1
一 一
よ
υ
一
マ′
イン″/^
一
笏
・2-
一 ︱ ︱︱︱■︱，
生_rttγ 分 レ1往_生資た "グ″ み
一 一 一 一 一
k F*--g
- t^*T*-
l
T
π―
^,イ
ryj*,
d^- _k!-17y *^
f7竺 __ 91_aFで .__∠ ゴ _二
1_≦ 塗 こ
_型__1管 __左g(?
^生
クなナ ″ 件
ルク ル
`Й
些“7(γ l__ピ 竺: 鑑空竺 竺
″“― ｀
J 竹´ b ct.
_イτ
ん ′
tzf ?tao,(qJ.d^r- +Ce.ir^fiapc.^
cr^-t€-?e,
σみβ′2-
b
-a
[a **.-r--^-
■ ■ハ ′ つ、´ :巧 ヽ
｀ イ クが ″竹 レ ノθ /
″͡ 夕響 ξ ^/瘍 物“ l(ena*. zFeb-^/-+* f ol^ ″〆 /笏 ″^ハ´一 ′γ
乃 /■ ∼ 1-Fダ
1
t
lkGnk+'t'a h
k+
t
. fft-t. ca/1^Q-t/v'€1/{
“
9s
/′
´夕 ′/b∼ 芦%´
_ユ
)'
rca- k--/^ ,*f^
. ^catotu l:- *f* *,* r lly:a ** n^t- t
lu^ bc,a<
′
ltvdtt
夕 一争
^͡
l-dt,
ve+-{;' / c-l
′
_
ん い ろ′
bpa^" r-o,
h*a/ E-
y,"
/ ,.*_llh.- ."?ja:^
伊
た
竺ヤ三__η lit ,f4.[.t^^ /uA::: _l? “
//
効
fo,
Vtr* t-ue.^
一 一
有
hrcu
ユ
d,ot-y:ot,H-r^-
ル
レ
い
I l(grcr----7+ 1 r/Cdztr-'^* ,f,Hfr '-|'2 --lC-etut^ /2eh--r I
tt
--)
I
一 一
一 一
kd=
'i'--'?!'= 2
/nl-i,l"o--, ft-Llivrr< b -a
l+
[q{rr<
i{ '
hd*t
h7* ,at'-
[<eL+lr--.-
[ちよ 死 ほ′ __ハ 崚 ルチ
年_年生 __￨イ 陛 ― 一
t
`α
重生量笠2_rk資 1 止軍rF,■ 仁=_型 笠,竺 ___ ■ 1空 全 de(L'L'' L+ lfゴ 奎 菫 蟹 T_′ 竺_で 全 27-
l)i
v
t
l-z
L,u*
et-
r'e/''/:1
t-
,, ,::
fta
rr!
Y3
生
′質イ μ2 ‐
t/t
1立
7
tuL-,
C{rtie.r rc^ft,-? と
ねン ク ′ ″司 l‐
'ヽ
‐￨夕
′ t-lnry,J
/‐ lヽ
2z(nl
上
c-
tylrr^h,'l θ
ん
07/2■″ ブ
望 J_空
_Iゴ_`F二
_ゴ :電笠 :F´
__
生空11■ 空た_空 z・
/r,
イ ︲
一 一 一 一 一 一 一
:. .lci,-vtj fol"n -a. / r,rL, lct t/1- t.4ff", r.1 n Oa 4"1 .t
h
生 ―幾 ′ f
イ
1. /cLLu,-* rt7 * 3
PW,ot ferau^1*- 1: ″″ . に21つ一 ´ ^コ ^
f ' t aoq. Oa-e^- /ef u+-.p01z L'-' d4 la./c1, ,r /'rr-.1o. ,
tyY:::t= ムe?:- gr'" たしら_
ル ″_
αυ ″ /-
4∂
′γ
`…
dt n dZ-2*′ つ
bn'+-er-
″ ′てレ∼ .ヽ
42ι ′ √ 1
=・ fし zだ
修
′κ
'
″ み
f,e.Uz-r7t:
a{rn =―
kc.*
/し
― ヽ ι― レだ
い に_t
ル フ ∼
″ 物 "^´ ヽ
(´
ι。
れ
産笠ニ ― y''-e-'<'{'-
に 43多 ιを生 ユ /2ハ `′´
*
/
//v//″ /多 ― ν″ ′
た
年
I E^d*v ?t::p:Lt*/ . . [^e/^ ,t r;o,
frrF'
_ Й
_1生
入
フ
`1生
え
プ
l-arca>
と
イ
t:ar--21
U
ノ 窄
三竺 __r_■_■
)-Ae/ta^a-
- lr+:1 ,-/
Vq
aL",
J
へ ′ッ ク. セ たこ ι在 C{A-pd.z+- , Aalzr-- &zv ノ//
ヽ´κン″ 04″ ″
/Qレ ヽ ― ユ ん}ク 。 k^
みゥ´
フ ′/毎 _″ '―
にア ーー ウ フ
/・
イ_/Qι ″ 4 、 ξヽ ル
に
′ じ搾´ "―
:牝 多 `え
ハ〆 ン
″リ ベ クv後 _
3 . !4-aun1n ,- /=<',h
´仁、 た●
0/‐ :͡`「 ノ らι 鮨
b'(re*
ァ
le-e, drrr*f 't
b+-l-^-
La" -.
r--
夕 み
ク_ソ
tt*lvl-
,
t..----c-_
y'> tcn
!v1;e- fzat^ 1.. lw
Lo,k--14
. L+r^
一 一
lceVznnu-1.*
lq( lt-nu-xr. 乃/浄 ‐
/″
タ 一 ＾１ １ ｔ
`f′
′ ・ ②
物
■
ヽ ´ 力 ” ”
カ ルク il. oo “
\11a,-o- [it-r^ n- i,r-,
,y1ry^
﹂ヽ ﹂
〃 多′
≒っぃ′ ィ/‐ ラ ηたハ
物そ ′ 体
l
ハ 鰤V ′ 話に 角
h7^
tt q仕
争 γl__7句 _fr
PJ :
/Ct,e* ハοブ ^ノ
﹁ ・
″′ o4■ -2櫂 ″り ヽ′ れ 一
クスた ltt
οσ
′
Po
、 ﹁﹂
/7・
んノ ι ―
.r,t^
l/J
j ^.,
Df .
j"!'-
h!::f1I: - 9-=
3
■.n
r>
みo″ シイ″ ん ´
。
/■ _`θ
i´
/型
`一
^´
￨
―
――
―
―
― ―
―
―
ル シク
/電 ・ θ″
り い 一一 一 一 一、 一．
￨
/
Fz'+-7* lez-
一
r― 攣竺プ メ ニ ‐
に
,-
d{o* 1a-1
L-z*L *2
^― 々〆。 ￨一
f.*7^4
″
‐ υ る∼―
,,
k-/
な
フ レ /rα
r.-<-1"27
一η 年
(,/
∼
θ b
た′
に
/\-c>r,/-
め 絆 ク ト 7′
tt-*L/
―
>/.+*
り
いい
nz.{u.(,-t-- fe,r*-<)ta*-
lu1
.af\L
′ う′
fte:la F^ drr-'
r-72
みc_″ 44`こ 、 _
F>u.2^
,
dw(o*-
o‐
_
`し
￨
I
/eb,x
三≦生2■ 2__生 空笙笠_三 笠空士二__ 2空■__ヒ ■往___生 望
1
Cz
/..1*
″ ′
ごけ
tt .
ι r
/e161-4<
[-apt*'tc- W,
υθ´υ。
―
zz/ tent
(r: /:!!'- !*_t:-- :: ^
1//
―
g lkt
12 1_夕竺 _fI笠任
一 一 一 一 ,}i
万た
眸ri
￨―
tn--|,'-l
!!1 c.o---
f,clc1t
―
Ca
: Ff- , 37 xr./,
ク′ 為 ∼″みた イア
1,た
￨
4-― ι ηグ″
Fv't€e,LC* `笙
Lo
←
/夕に
修
‐
″ 年
ftt,'^'^4
ケ
空1__ft i__1/賞 で
α
象
__′ f_11'1 ce-1 "'! rc/ga"/-t* t€t-,r.
︱晨
に /シ わ ∫
十
12-イ
/ 71ι ―
l**--1 レる′Oυ
ρ み｀
二2_1_,Pか 貿 貿 N : ly2(neatr `つ
a/t/F― θ ′
か
″
^
″′ ′ 配 それ ″′ ^｀ ー び イ
Pt'ou
r℃ __′ Υ
/ ″幹イ
′′ ′σ ク
/え ι P/7-‐
わ 負
∵ン｀
/ル /C_、
k*a,, ^7ο U 1\/) /
?tr//nt\\1
/Y
十
"η
:博
´ rorァ に/. 〆t一
fv* Cr**l *d*nθ ￠ク フ
l ″
͡ ( ゎヴ ン″
lPr,
,
@o
: /c+e^--
Z<
5/r"er1
fv**
ozl* P\-*
l"l-t.t-
d,(o(^ntt-*s
/e'-'L-
Li
: f,{. .
Mt-^
C-e(* /'4c--a1-ta<'-f*p--r r-n.(nM lo.0o
8o
fu--+la
r'L- r--2-
οCこ 、、卜κ´ _、 ´
/
'み
チ"
\
Ptte-
khn
‐ ハι´ %を ͡´ イ
0A
:
Ctt
a^, t^*fk
alrbann^
｀ χんベ βttaν ハ^― /コ ″
/θ
t
´∼ うれ,/得 り :: (@4 Fr <-^ [- ,r* に・ ″卜 多れ∼ ベ ツタ´
ル4喀 ツ″←
.多 ο
v
― 「―――― ― ― ￨
eb
, iCle-. 彬
9r"--
た …
/-et>7
o-e-a-e6-
11,.r-Q-r^ n;t./-1,t
r-
y-€t7t.*t
_
″D`
^
み ご ベレ ͡ に て
"-4+* dr'r,' (rr^^^;
浄 fa
1)`1/生 i生
二み
SZ /-,r/
壁空_1__″ ♂ /7ヽ
ιe′ f■ヽ
,べ.と ^ んう●
れっ ^_1´
f>Ory
1,11
一 一
ぃ∼ フバィ
た日
/3 00
a!< h^ri -
生
=_垂 f,er-4-
多
ο°
〆
^
あ針 ′ ′″″^′ ―´チ
",
tv
lq
P uu An,'
Pe f-AL-s1
fl
Y"-i
す υttua
fCantls , 69
ご
&o ((,
θl
f,,n;
-t
品 をか
-7TV: TO : tTorZoo TTり ' P-uter^. tan7c,t" なヲ Q′ η
//2'n■
′身
μ
Lrrorro.t
'ア
1<:an>t
/
2 lrr€r i;; "'* r
惨∫ ″こ /1 r ′
_41■ __ダ711_笹 聾 彎 r■_ゴ控竺僧 「
/<*a"f "-7.
(^k-i-o.a-rl-'
- [ .ar,,t-t i'+
た 能γら'
久 ″ ´´ヽ
″ノ υ
ル _an/「´r
a
〆一
/'`Jシ ^´
″
^´
メ 一″
｀ ル n´ ク メ4た 人
n´
&7*
4tr6'>' ;'-,
n%∼ ′ /L多 年 ・チ
/夕
inftr
=
″ ′― _
Ъ
″^、
奪
年
■
A, /-"n-r.4 畳 /`α
l.t
じ
「
型
空
を_
ん
͡、 卸^ グ Vづ 一
0針
〆 ′移a/― ―
′Gわ れ た
0レ
一 ―
一
一
f1)rru
´ ^、 ―Z■ メ=͡ ●
の′ ′ γrヘ
農力 かに ン
ハ ―
わ″ 4‐ ―
tc,r'y*1
":
を
θメ ー
イ ん、 1■ ′
___ __―
‐
,3f_ :γ z笹 ケレ 摯レー ヽ
ル
´ たπ´
´グθ ^ _生
for-n
,12-rb
´― ′ 参 幽μ´ み ″
ニ ご 丁 ン扉 資
:
脅 の ι囀 ―
/__―
Pgfianr-fi -_/
〆′″ _7`竺 べ″ ′ ^″ ■___菫 軍 __■ ´ 1′ :￢ク ″ ′′
π
/″
κ
ヒ2“
ル
%―
た
7ク
み
へ?ヘ
`￨′
′ `多 44-卜 、
ぎ妹
ル
み、
β
^
07_
ψ ^´
―
蟹掌 竺
′ ウ′^
F7ア
夕に
´
み彰ケ´ 毎 ←″―
`
′ ′グカ
ψ
フ /句 に
たι
一
ol-
,
lc,e-L-,-Z-'
ヽ
ヘ´ 2´ヽみヽ、こ、
/―
バ
八 ′∈∫
fi'\,aJa (^s
―
―
―
―
―
―
- 1-
￨
―
― ―
―
￨
_こ 幣
ノこグ′ ^′ `_ ^″ ハ イ
、
″
-
ι 11/ /γ F17riFヽ __ _ 留 _11ケ [ ?4′ 7 ar.午 ,今 fT `7で ″ ハ ″ イ 摯いノ/ ``↑ ヘ ャ 午 ル nへ ′ だ「 プゥイ ∼
″
"},tt,
一 一 一 一
1fr?rtrn
f,)tS rcr I
″‐
L^h F,.udc,"z.-_r,
h
--,i::i-:
L'1e*
t: {:,'eL'n
1-,
,t:
f,
a,.rt
tr
o(e7.-r [L-a-ty'
O"
mag〆錫 ← _
at / /0
と生夕竺
ルレ
´ι
^ι
ぞ
イ
η
■‐ ■i_整 ■γ 争
/αあ ― ,ノ
に多 絆
t
br-.to
l=a^uf
:
´
714雀雪金 _1竺 ■ダ三ゴを■Jt___
1__暉
θ ュ r g∂ 多 `た tr14
^
κ夕`―
at€a(,-t-- penat*t "f?ft*-
α
管
′ 麹
に
つ
′
τ
骸―ν″ ←
´ レろに′す⊃
″ /ハ ン
ルク
ruon lLo r
″ ″豚
n4o\ / k) r
カ t/
メー
ル高
Tア
ヽυ
aF-^一 わ配し
グ`“ス′″
辞
I
′
・
々
の
κ∼
脅 一
｀
多 ´
″ ″
ね ″ ″ η″
l4tfzt.tatみ
″ をヽ プ
I fah^gaL
t tien
b-"'t= ^----2
1r:rc/^e* /---/-
「
に ノ
θス
物
←
6.rz-l-y-t
ろιz=
1*/
￢
イ
/
午 核‐ プし
′ 今μ′ノα´ヾ
͡ C′ ι ′ ア∼
__― κ雀三■I iky4,, r2f
竹 去
/t-
,"-e^ b--<. e^
P€-bc/--
'-?4
n--t,
んル フィクアルをイ ・=イ
脅 ´ ´● に
ム
/c>,v!," f-z;
κ
o
/c*-d'
″ ル͡
tttqr+-L<-
a1R-4--
勧 重 t二 _■ ■ 二
翌資
_■
全二
o{r,td t*t.
ヘフス´ ″
漁鰍―フー
―
か `γ ͡
´″ ー `ス
ク ー
μ
t--zt-1oa ダ タ͡、
f,-?-12
c-fur---'
″クな 、
/o- ,-t"
,*
P^sn?
ル
とた ∼
l*:l-."!:
めy_― 1"1
′ に り ′ 今 プ´ 《イ ビ Ittl三
-'
%^
/o/a r
イ2′ ヤト
a.1al-
f71)/4
/
/-r^-
三 _?ぐγ
12
え ■/負 多ヽf_´ れ
tt
機
dto-_ M^
18.ou-u.1 -..-
f-erc"fq '
/
L-e1
t -/1. r'/
fi an
t-.
t*,l-...,
t
d)o r
/
,
/ハ ″ ′ υ ιノ台
￨%'´ ―
Dlot (*
/
/V./1 Ji/
feo(r^r, lqcr'
r, t''+
-::
/ :;
たン ,´ たし_
n
/ r . t-/ ll n^*
.
■ 1て ′
グοを｀ ´´
θイ _2
′rメ イー
ιιイ‐弁
A
``″
/
'l
レr^∼ κ
たら
`イ
γ7省
_
Fab-t , // ハ′ ″ ん
of.reTz'tfcz(:>u fnqfi'L-
0 :
/c't;-ec
a,.
-_fe
afu'L
3q
- E{te.-
‐ 易͡ げを グ /″ ′ "
久 .'
fi
l.er*,^
/zze-7att--
tt-€.Lxa"la
/a/'6k'1'
多/た 「
/行ゴ 1
=■
_生
■
と3生
fこた告資
`確
∼
クノつ /β 々 ′し″ ´
tX-- tr/e"h-< d<
r-etf?trr-
- frczr|z*
izl生竺二__7■ ビt■__1宝
0
tc-7 '-l-
f1i.,12,-- h-a ^.
{f ;
1C4:e-
.
fiert'
/'-et'--9^:-
/後/年
ん
^ ■1■___´ 量
, //ん r//く 毎
/″ t^´ ^_ィ ル ヘ′ √α み へ
枠
レ
^ィ
*
[e*-.o
ヽ
1n
‐ し n 〆幹レ
珍α短_一
な■ ′ ″ 紹 ′′
/+ . -4-1y-''
″ ∫″°ベ
/^
ルト ク
/ca"-.d..trt{',t.{ y," /^'e-J
ルιoハ ′ ￨,/´
α ´_
l, err*-.
a,t'
こそ /=々 孝
空
(.'r#z-t
d,41,に
学
.7-
oLt t:r o
―
/4tad-';
oLteo-u-
fCr""---,+
f-"or/Lr'L-r
″てc
二
・
p-l{\ex
a'-,1ztt-f*/,. ヽ 2・ ―
2-,*-l--
e,,:r'uA t-Ut l'--l
`´
―
-7
∼
u″年
場
ln,ro
,∼″
か
み
摯
__´
r-+-
ん
´
-
ft,$e-,t-
た
`Й オに ご
′ μ へ
杉 γイ
Ou te*-V,zl'
〆o^グ ・ 嘘
?t* ―― 壁
_
_
1r,f-**7 y e+-t
baL-t/a*u7*
―
rc,t^-2--
t€.#a
klu-
一
,
f-.te-z*-
-e., '.,/
グ 争fl_J“ 1lFi壼 _空[1
fu-7a,(o-.u--,
一 ―
/-er|ro,*
蟹
十
´∝rι 、 ぃ
(:?* J-tcortt
μク'こ
′
^、
"み
二
_髪
。_″ 、
_ を
α″`_
生
∼
her-n*-
11
^
/
′ 〆=ι O͡ ∼,_
f
1t\'+o--/-
L
DC
たf卜
7_
ごγ二″ し //`(:/
l.ttr-a-t.r ,
rul,-
d^^
^u^
Z/'u
,>o-q .re/-"-,
,
`′
LEMBAR KONStrL
Nalna:Janrin Praerda syandi
:A01301774
No
Hari/ Tanggal ″― `´
2.
73-b-
υ略
?olb
Bab
l‐
5
多
Mate五 Konsul
熱mも ス クan
AK夕 n ′ 蒻 hA Nlcヽ 錐
″タ
‘ イ
鸞 肱ら 伝らF
叫 、
J- 7 ^to(L
Yntt;t; (ctr{^n
.
blε 2)一 フ″
■
)Ч
^ャ
b*b
,W*
M
-^eV
I
h"b
ksua{
T
f'rhailc^
r
fenr,.tltl6a
￢
-
W
%
{h Lqrr,n V""+ 6^11 4Y6
kn,^
_角 ′ β 7ヵ に
fezrhr^rkam
ko,nr".[
ヾ 〔 み 鰤r Ъ 瞼∫
'/1夕 Fn′ S次
牌弊
じ
ttM1/h ttTI
Rrhi.Kl (び 嗽1
瞬 ∼
4'b'z"t*
Ttd Pembimbing
ル■
NIM
Ttd NIlahaslswa
LEMBAR KONSUL Nalna :Jalmzky Pracrda Syandi
:A01301774 Ｔ
No
呻 囲 一
NI卜 〔
じ・
9′
零―ア^陀
Ｖ ィ 稽 一 ´
フ／
7´
'7′
Bab
面 t触 1 Ⅲ ∫
呼ッ hハ
ａ ノ
`g/1も
,
ク ■/t"
嗽陥ぃ
6dovfi €arnw^
I
力作τ
鷲
り
Ttd Pembimbing
Materi Konsul
Ttd Mahasiswa
