ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI PADA Tn. S DI RUANG CEMPAKA RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN
Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Akhir Ujian Komprehensif Jenjang Pendidikan Diploma III Keperawatan Pendidikan Ahli Madya Keperawatan
Disusun Oleh : Nurul Istiqomah A01301800
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN 2016
LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING
Laporan Hasil Komprehensif telah Diterima dan Disetujui oleh Pembimbing Karya Tulis Ilmiah Diploma
III Keperawatan
Stikes Muhammadiyah
Gombong pada:
}Iariltanggal Tempat
ffi ffi 1fuO a{
tuffi#H
Pembimbing
ll
,//
@ndah Setianingsih, S.Kep, Ns)
ASUHAN KEPERAWATAI{ PEMENruHAN KEBUTT]HAN OKSIGENASI PADA Tn. S DI RUANG CEMPAKA RSUD DT. SOEDIRMAN KEBIIMEN Yang dipersiapkan dan disusun oleh:
Nurul Istiqomah A01301800 Dewan Penguji 6
-
Mengetahui, Ketua Program Studi DIII Keperawatan
STIKES Muhammadiyah Gombong
111
..
....)
Program D III Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan Muhammadiyah Gombong KTI, Agustus 2016 Nurul Istiqomah1, Endah Setianingsih2 ABSTRAK ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI PADA Tn. S DI RUANG CEMPAKA RSUD DR. SOEDIRMAN KEBUMEN Latar Belakang: Salah satu gangguan kesehatan yang merupakan penyakit menular yang menyerang sistem pernapasan yaitu Tuberkulosis. Sehingga menimbulkan keluhan sesak napas yang dapat mengakibatkan terganggunya kebutuhan oksigenasi. Tujuan Asuhan Keperwatan: Untuk memberikan gambaran tentang asuhan keperawatan dengan masalah pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada klien dengan Tuberkulosis. Asuhan Keperawatan: Asuhan keperawatan pada Tn. S dilakukan selama 3 hari mulai tanggal 9 Juni - 11 Juni 2016 diruang Cempaka RSUD Dr. Soedirman Kebumen, saat dikaji didapatkan data keluhan utama klien yaitu klien mengatakan sesak napas, batuk kering, klien mengatakan tangannya gemetaran dan keringatan berlebih semenjak sakit. Sehingga muncul masalah keperawatan gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbanga perfusi-ventilasi. Intervensi dan implementasi yang sudah dilakukan adalah memberikan terapi oksigen. Evaluasi dari tindakan tersebut yaitu sesak napas berkurang dan RR menjadi 28x/menit. AnalisaTindakan: Untuk penanganan gangguan pertukaran gas inovasi tindakan keperawatan yang direkomendasikan untuk mengatasi Tuberkulosis dengan cara memberikan terapi oksigen. Kata Kunci: sesak napas, terapi oksigen, Tuberkulosis.
1 2
Mahasiswa Stikes Muhammadiyah Gombong Staf Pengajar Stikes Muhammadiyah Gombong
iv
Diploma III of Nursing Program Muhammadiyah Health Sciences Institute of Gombong Nursing Care Report, August 2016 Nurul Istiqomah1, Endah Setianingsih 2 ABSTRACT THE NURSING CARE OF FULLFILING OXYGENATION NEEDS TO MR. S IN CEMPAKA WARD OF DR. SUDIRMAN REGIONAL HOSPITAL KEBUMEN Background: One of the health problems which is a contagious disease that attacks the respiratory system Tuberculosis. Causing shortness of breath which may result in disruption of oxygenation needs. Aim of Nursing Care: To provide an overview of nursing care to meet the needs of oxygenation problems in clients with Tuberculosis. Nursing Care: Nursing care at Mr. S conducted over three days starting on June 9 to June 11 2016 in Cempaka ward of Dr. Sudirman Regional Hospital Kebumen, when examined complaint data obtained main client is the client says shortness of breath, a dry cough, a client of said hand trembling and excessive sweating since pain. So there is gas exchange disorders nursing problems associated with imbalances perfusion-ventilation. Intervention and implementation has been done is given oxygen therapy. Evaluation of these actions is reduced breathlessness and RR becomes 28x / minute. Analysis of the action: For handling the gas exchange disorders innovation nursing actions are recommended to address Tuberculosis by providing oxygen therapy. Keywords: oxygen therapy, shortness of breath, Tuberculosis.
1 2
Student University of Muhammadiyah Health Sciences Institute of Gombong Lecturer of Muhammadiyah Health Sciences Institute of Gombong
v
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikumWr.Wb Puji dan syukur kehadirat Allah SWT, atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan penyusunan Laporan Ujian Komprehensif dengan judul “Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi pada Tn. S di Ruang Cempaka RSUD (Rumah Sakit Umum Daerah) Dr. Soedirman Kebumen”. Adapun penulis membuat laporan ini adalah untuk melaporkan hasil Ujian Komprehensif dalam rangka ujian akhir program pendidikan Diploma III Keperawatan. Terwujudnya laporan ini tidak lepas dari bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak. Untuk itu dalam kesempatan yang baik ini penulis menyamapaikan ucapan terimakasih yang tulus kepada yang terhormat : 1.
Kedua orangtua saya Bapak Kurmadi dan Ibu Sutarti yang selalu mendoakan dan memotivasi dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini
2.
Bapak M. Madkhan Anis, S. Kep. Ns, selaku ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammmadiyah Gombong.
3.
Bapak Sawiji, S.Kep.Ns, M.Sc selaku Ketua Prodi Diploma III Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong.
4.
Ibu Endah Setyaningsih, S.Kep, Ns selaku dosen pembimbing penyusunan laporan kasus.
5.
Klien Tn. S dan keluarga terimakasih atas kerjasamanya
6.
Ibu Nurjannah, S. Kep, Ns kepala Ruang Cempaka yang telah memberikan bimbingan dan kerjasama dalam melaksanakan studi kasus.
7.
Segenap perawat dan Staf RSUD Dr. Soedirma Kebumen terutama Ruang Cempaka
8.
Bapak dan Ibu dosen beserta para staf Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong .
vi
9.
Lia, Arul, Ninis, Mbah Uti dan Aki tercinta yang senantiasa mendoakan dan memotivasi sehingga tugas ini dapat terselesaikan. Teman-teman di kelas III B yang telah sama-sama berjuang dalam
10.
menyelesaikan laporan ini khususnya untuk Nesi Nur, Nina Wanda, Novidon, Nur Za’adah, Herlina Kulsum, Leni Oktaviani, Imas Susanti, Ike Pujiastati, Jehan Pristya dan Linda Ristyaningsih. 11.
Wijiati Kasari, Maulana Malik, Wisnu Sutopo dan Nur Wahyuningsih sebagai sahabat terdekat yang selalu memberikan semangat dan motivasi untuk menyelesaikan laporan ini.
12.
Teman-teman kos Wisma Pelangi terutama Ani Rahim, Siwi Raharjati dan Nurma Gupita yang telah memberikan semangat, motivasi, canda dan tawa dalam pembuatan laporan ini. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu yang telah
13.
membantu dalam penyusunan laporan ini. Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmatNya, kepada kita semua. Amin. Penulis sangat mengharapkan partisipasi dari pembaca untuk memberikan saran dan kritik yang sifatnya membangun untuk perbaikan dikemudian hari. Akhir kata penulis berharap agar apa yang telah tertulis dalam laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi para pembaca. Wassalamu’alaikumWr.Wb
Kebumen,
Agustus 2016
Nurul Istiqomah
vii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL.......................................................................................... i LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING .................................................... ii LEMBAR PENGESAHAN PENGUJI ............................................................. iii ABSTRAK ....…. .............................................................................................. iv ABSTRACT ...... . ...............................................................................................v KATA PENGANTAR ...................................................................................... vi DAFTAR ISI .................................................................................................... viii BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ................................................................................1 B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum ...........................................................................5 2. Tujuan Khusus...........................................................................5 C. Manfaat Penulisan a. Manfaat Keilmuan .....................................................................6 b. Manfaat Aplikatif ......................................................................6 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Konsep Oksigenasi 1. Definisi Oksigenasi ...................................................................7 2. Anatomi Sistem Oksigenasi ......................................................8 3. Fisiologi Oksigenasi ..................................................................9 4. Faktor Yang Mempengaruhi Kebutuhan Oksigenasi ...............12 5. Gangguan Oksigenasi ...............................................................14 6. Teknik Mengatasi Masalah Kebutuhan Oksigenasi .................16 B. Konsep Inovasi Tindakan ...............................................................22 BAB III RESUME KEPERAWATAN A. Pengkajian ......................................................................................23
viii
B. Analisa Data ...................................................................................25 C. Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi..........................................26 BAB IV PEMBAHASAN A. Asuhan Keperawatan......................................................................33 B. Analisa Inovasi Tindakan ...............................................................44 BAB V PENUTUP A. Kesimpulan.....................................................................................48 B. Saran ..............................................................................................50 DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................51 LAMPIRAN .....................................................................................................52
ix
BAB 1 PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG Oksigenasi merupakan kebutuhan vital dalam hidup manusia dan penambahan oksigen kedalam sistem fisika dan kimia tubuh. Oksigen dibutuhkan untuk proses metabolismee tubuh yang akan menghasilkan karbondioksida, energi dan air. Jika karbondioksida melebihi batas normal tubuh akan berdampak pada aktivitas tubuh. Kapasitas udara dalam paru adalah 4.500-5.000 ml. Udara yang akan diproses dalam paru hanya sekitar 10% atau kurang lebih 500 ml, yaitu udara inspirasi dan udara ekspirasi pada pernapasan normal. Kekurangan oksigen akan berdampak bagi tubuh yang terparah adalah kematian. Oleh sebab itu, berbagai upaya perlu dilakukan agar kebutuhan dasar oksigenasi terpenuhi dengan baik (Mubarok,2007). Masalah oksigenasi dapat berupa antara lain hipoksia, obstruksi jalan napas dan perubahan pola napas (Lyndon, 2013). Masalah oksigenasi dapat terjadi pada penyakit yang menyerang system pernapasan salah satunya yaitu Tuberkulosis (TBC). Indonesia adalah urutan ketiga jumlah penderita TBC terbanyak di dunia setelah India dan China, dengan jumlah pasien sekitar 10% dari jumlah total penderita di seluruh dunia. Diperkirakan pada tahun 2004 terdapat sekitar 539.000 kasus baru dan 101.000 meninggal dunia dengan insiden kasus TB dengan hasil BTA positif adalah 110 dari 100.000 penduduk. Tahun 2008, berdasarkan laporan dan temuan lapangan, jumlah penderita TBC di DIY mencapai 1.141orang.Secara umum, kenaikan penderita TBC dalam tujuh tahun terakhir lebih kurang 15 persen. Angka ini merupakan jumlah penderita baru, kambuh, dan yang berhasil terdeteksi atau di temukan petugas kesehatan. Tingginya angka penderita di kota Yogyakarta lebih menunjukkan keaktifan petugas kesehatan dalam menemukan penderita. Selama tahun 2008, tercatat ada 428 penderita positif TBC di Kota
1
2
Yogyakarta. Sementara, penderita yang berobat ke Kota Yogyakarta mencapai 771 pasien baik pasien yang positif TBC dan negatif TBC (Departemen Kesehatan RI, 2008). Oksigenasi merupakan komponen yang penting dari tubuh, menurut Maslow (1908-1970), kebutuhan dasar manusia terdiri dari 5 kebutuhan dasar (five hierarchy of needs) yaitu kebutuhan fisiologis, kebutuhan rasa aman nyaman, kebutuhan cinta dan dicintai, serta kebutuhan aktualisasi diri. Berdasarkan hierarki Maslow tersebut maka pemenuhan oksigenasi masuk ke dalam
kebutuhan
dasar
manusia
yang
pertama
yaitu
kebutuhan
fisiologis.Kebutuhan fisiologis merupakan prioritas tertinggi dalam hierarki Maslow, sehingga kebutuhan fisiologis harus mutlak dipenuhi oleh setiap individu untuk kelangsungan hidup (Mubarok, 2008). Kebutuhan oksigenasi dapat dipengaruhi berbagai faktor antara lain ansietas, posisi tubuh, deformitas tulang, deformitas dinding dada, keletihan, hiperventilasi, sindrom hiperventilasi, gangguan muskulokeletal, kerusakan neurologis, imaturitas neurologis, disfungsi neuromuskular, nyeri, keletihan otot pernapasan dan cidera medulla spinalis ( Herdman, 2012). Sedangkan menurut Tamsuri (2008), oksigenasi dipengaruhi oleh tingkat perkembangan (usia), lingkungan, gaya hidup, status kesehatan dan obat tertentu. Pertukaran gas dan kebutuhan oksigenasi saling berkaitan satu sama lain. Pertukaran gas terjadi di alveolus antara oksigen dan karbondioksida. Oksigen akan dibawa kejaringan untuk metabolisme sel sedangkan karbondioksida akan dilepaskan ke udara bebas, maka kebutuhan oksigenasi akan terpenuhi. Jika pertukaran gas mengalami gangguan maka akan terjadi gangguan pula pada pemenuhan kebutuhan oksigenasi. Untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi maka tubuh akan berkompensasi dengan cara bernapas cepat atau akan merasakan sesak napas sehingga penyerapan oksigen tidak maksimal dan terjadi penumpukan karbondioksida di paru-paru (Alsagaff dan Mukty, 2008).
3
Kurangnya pasukan oksigen di paru-paru karena adanya gangguan pertukaran gas di alveolusakan menghambat proses transportasi gas. Proses transportasi gas itu sendiri melibatkan hemoglobin untuk mengikat oksigen guna dibawa ke seluruh jaringan tubuh. Hemoglobin merupakan komponen dalam sel darah merah (eritrosit), jika kadar eritrosit menurun maka akan mempengaruhi jumlah hemoglobinnya dan mengakibatkan hemoglobin tidak dapat berikatan dengan oksigen secara maksimal. Kadar oksigen yang menurun maka hemoglobin juga akan mengikat karbondioksida dan membawa ke jaringan karena daya ikat hemoglobin lebih kuat daripada daya ikat hemoglobin dengan oksigen. Oleh karena itu untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi pada gangguan pertukaran gas seperti pada penderita TBC dapat dibantu dengan memberikan terapi oksigen. Terapi oksigen dapat diberikan untuk memberikan oksigen yang adekuat guna memperlancar proses pertukaran gas dalam alveolus (Tamsuri, 2008). Gangguan pertukaran gas dapat mempengaruhi perfusi jaringan akibat transportasi oksigen yang tidak maksimal. Hal tersebut dapat mengakibatkan terjadinya sianosi karena kurangannya suplai oksigen ke jaringan. Kurangnya oksigen ke jaringan juga dapat mengganggu jalannya metabolismee sel tubuh sehingga terjadilah metabolisme anaerob tanpa oksigen yang menghasilkan asam laktat. Asam laktat dapat mempengaruhi jalannya impuls ke saraf pusat yang mengakibatkan kontraksi otot berlawanan secara bergantian yang sinkron dan irregular menyebabkan gerakan getaran yang infolunter dan ritmis. Akibat lain yang dapat terjadi pada penderita gangguan pertukaran gas adalah diaforesis. Diaforesis adalah respon parasimpatis tubuh terhadap adanya stress berupa keringat berlebih. Diaforesis terjadi akibat adanya kondisi nyeri, sesak napas dan peningkatan metabolisme (Tamsuri, 2006). Pada pasien dengan gangguan pertukaran gas dapat dilakukan tindakan keperawatan sebagai berikut memberikan terapi oksigen, memberikan posisi untuk memaksimalkan ventilasi (posisi semifowler), dan mendorong klien untuk napas dalam untuk memberikan suplai oksigen yang adekuat keparuparu. Dari ketiga cara tersebut tindakan keperawatan yang paling efektif
4
untuk mengatasi gangguan pertukaran gas tersebut adalah dengan memberikan terapi oksigen karena dengan pemberian terapi oksigen kebutuhan pasokan oksigen akan terpenuhi dan gangguan pertukan gas akan teratasi (Tamsuri,2006). Terapi oksigen diberikan untuk transport oksigen yang adekuat didalam darah sehingga mengurangi kerja pernapasan dan menurunkan stress pada otot jantung, mengatasi vasokontriksi pulmoner dan kerja jantung kanan sehinggaakan memperbaiki kardiak output (Brunner & Suddart, 2007). Terapi oksigen mampu memperbaiki aliran oksigen ke paru dan meningkatkan pertahanan paru dan membantu transport mukosilier dan pembersihan mucus (Bach and other, 2001 dalam Potter dan Perry, 2006). Masalah oksigenasi disebabkan karena hambatan transport oksigen akibat penurunan fungsi jantung untuk memompa darah keseluruh tubuh. Dampaknya antara lain seperti cepat lelah, napas pendek, perfusi jaringan perifer menurun. Apabila terapi oksigen diberikan kepada penderita gangguan jantung, maka oksigen akan berdifusi kedalam pembuluh darah arteri. Masalah utama dari gangguan jantung adalah pada hambatan transport (gangguan kardiak output atau denyut jantung) maka pemberian terapi oksigen akan meningkatkan PaO2 dan saturasi O2. Dengan peningkatan saturasi oksigen, maka hemoglobin mampu membawa oksigen lebih banyak dibandingkan dengan tidak diberikan oksigen (Fikri dan Ganda, 2006). Berdasarkan latar belakang tersebut penulis tertarik untuk untuk membuat karya tulis ilmiah yang berjudul “ Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi Pada Tn. S Di Ruang Cempaka RSUD Dr. Soedirman Kebumen “ .
B. TUJUAN PENULISAN 1. Tujuan Umum Mahasiswa
mampu
mendeskripsikan
Asuhan
Keperawatan
Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi pada kasus Tn.S di Ruang Cempaka
5
RSUD Dr.Soedirman Kebumen dengan menggunakan pendekatan proses asuhan keperawatan yang disusun secara sistematis dan komprehensif. 2. Tujuan Khusus a.
Mampu melakukan pengkajian
pada klien dengan pemenuhan
kebutuhan oksigenasi pada Tn. S di ruang cempaka RSUD Dr.Soedirman Kebumen. b.
Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada Tn. S di Ruang Cempaka RSUD Dr.Soedirman Kebumen.
c.
Mampu
mendeskripsikan
intervensi
keperawatan
dengan
pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada Tn. S di Ruang Cempaka RSUD Dr.Soedirman Kebumen. d.
Mampu melaksanakan Implementasi keperawatan pada Klien dalam pemenuhan kebutuhan kebutuhan oksigenasi pada Tn. S di Ruang Cempaka RSUD Dr.Soedirman Kebumen.
e.
Mampu melakukan Evaluasi Keperawatan pada Klien dalam pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada Tn. S di Ruang Cempaka RSUD Dr.Soedirman Kebumen.
f.
Mampu memberikan inovasi keperawatan dengan kebutuhan oksigenasi pada Tn. S di Ruang Cempaka RSUD Dr.Soedirman Kebumen.
C.
Manfaat Penulisanan 1. Manfaat Keilmuan Sebagai bahan bacaan dan bahan referensi kepustakaan dibidang ilmu keperawatan untuk memenuhi kebutuhan pembelajaran. Dapat dijadikan sebagai acuan dosen dan mahasiswa STIKes Muhammadiyah Gombong
6
untuk memenuhi target pembelajaran tentang asuhan keperawatan pada klien dengan dengan kebutuhan oksigenasi. 2. Manfaat Aplikatif Dapat menambah wawasan dan mengembangkan pengetahuan Klien dan Keluarga dalam menangani klien dengan pemenuhan kebutuhan oksigenasi dan sebagai bahan bacaan pengetahuan untuk klien, keluarga dan masyarakat umum.
DAFTAR PUSTAKA
Alsagaff dan Mukty. (2008). Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. Jakarta: Airlangga University Perss. Asmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC. Bakhtiar. (2013). Aspek Klinis Dan Tatalaksana Gagal Napas Akut Pada Anak, Volume 13 Nomer 3, Desember 2013. Departemen Kesehatan RI. (2008). Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulois. Semarang. Departemen Kesehatan RI. (2006). Standar Pelayanan Keperawatan Medik di ICU. Jakarta : Depkes RI. Fikri & Ganda. (2006). Transport Oksigen. Jakarta: J Med Nus. Herdman, H. (2012). NANDA International Diagnosis Keperawatan Definis dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC. Kusuma, H. (2012). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan NANDA NIC NOC. Yogyakarta : Mediaction. Lynda. J, Carpenito. (2006). Buku Saku Diagnostik Keperawatan. Edisi 10. Jakarta : EGC. Lyndon. (2013). Catatan Ringkas Kebutuhan Dasar Manusia. Tanggerang : Binarupa Aksara. Mubarak & Chayatin (2008). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori dan Aplikasi dalam Praktik . Jakarta : EGC. Nasimura, Masaji. (2015). High-Flow Nasal Cannula Oxygen Therapy In Adults. Papdi, Eimed. (2012). Kegawatdaruratan Penyakit Dalam (Emergency in internal medicine). Jakarta : Interna Publishing. Potter, P.A., & Perry, A.G. (2006). Fundamental keperawatan. Volume 2. Edisi 4. Jakarta : EGC.Wilkinson, Judith M. & Ahern, Nancy R (2012). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta : EGC.
51
Roca et al. (2010). High-Flow Therapy in Acute Respiratory Failure, Volume 55 Nomer 4, April 2010. Saminan. (2012). Pertukaran Udara O2 Dan CO2 Dalam Pernapasan, Volume 12 Nomer 2, Agustus 2012. Suciati, N L. (2010). Oxygen Therapy. Karangasem: Nursing Community PPNI Karangasem. Tamsuri, Anas. (2008). Seri Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Pernapasan. Jakarta : EGC. Tarwoto & Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan, Edisi 4. Jakarta : Salemba Medika. Widiyanto, Budi dan Yamin, L. S. (2014). Terapi Oksigen Terhadap Perubahan Saturasi Oksigen Melalui Pemeriksaan Oksimetri Pada Pasien Infark Miokard Akut (IMA).
52
LAPORAN PENDAHULUAN
A. DEFINISI Tuberkulosis adalah suatu penyakit granulomatosa kronik menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Penyakit ini biasanya mengenai paru, tetapi mungkin menyerang semua organ atau jaringan ditubuh (Pendit, 2007). Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Kuman batang aerobik dan tahan asam ini, dapat merupakan organisme patogen maupun saprofit (Price dan Wilson, 2006). Tuberkulosis adalah penyakit infeksius yang utama menyerang parenkim paru. Tuberculosis dapat juga ditularkan kebagian tubuh lainnya. Agen infeksius utama Mycobacterium tuberculosis adalah batang aerobic tahan asam yang tumbuh dengan lambat dan sensitive terhadap panas dan ultraviolet (Smeltzer and Bare, 2006).
B. KLASIFIKASI TUBERKULOSIS Menurut Sudoyo (2007), klasifikasi tuberkulosis yang banyak dipakai di Indonesia
adalah
berdasarkan
kelainan
klinis,
radiologis,
dan
mikrobiologis, meliputi : a. Tuberkulosis paru b. Bekas tuberkulosis paru c. Tuberkulosis paru tersangka, yang terbagi dalam : 1) Tuberkulosisi paru tersangka yang diobati. Disini sputum BTA negatif tetapi tana-tanda lain positif. 2) Tuberkulosisi paru yang tidak terobati. Disini sputum BTA negative dan tanda-tanda lain juga meragukan TB tersangka dalam 2-3 bulan sudah harus dipastikan apakah termasuk TB paru (aktif) atau bekas TB paru. Dalam klasifikasi ini perlu dicantumkan status
bakteriologi, mikroskopik sputum BTA (langsung), biakan sputum BTA, status radiologis, kelainan yang relevan untuk tuberkulosis paru, status kemoterapi, riwayat pengobatan dengan obat anti tuberkulosis. C. ETIOLOGI Penyebab tuberkulosis adalah Mycobacerium tuberkulosis, sejenis kuman batang dengan ukuran panjang 1-4 /um dan tebal 0,3 – 0,6/um, sebagian besar kuman terdiri atas lemak (lipid), peptidoglikan dan arabinomannan. Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam sehingga disebut Bakteri Tahan Asam (BTA), kuman dapat bertahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin, hal ini karena kuman bersifat dormant, yaitu kuman dapat aktif kembali dan menjadikan tuberkulosis ini aktif lagi. Sifat lain adalah aerob, yaitu kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi oksigennya (Sudoyo, 2007). Tuberkulosis ditularkan dari orang ke orang oleh transmisi melalui udara. Individu terinfeksi, melalui berbicara, batuk, bersin, tertawa atau bernyanyi, melepaskan droplet besar (lebih besar dari 100 μ) dan kecil ( 15 μ ). Droplet yang besar menetap, sementara droplet yang kecil tertahan di udara dan terhirup oleh individu yang rentan. Mereka yang kontak dekat dengan seseorang TB aktif, mempunyai resiko untuk tertular tuberkulosis, hal ini juga tergantung pada banyaknya organisme yang terdapat di udara (Smeltzer dan Bare, 2006). D. MANIFESTASI KLINIS Keluhan yang dirasakan pasien tuberkulosis dapat bermacam-macam atau bahkan banyak pasien ditemukan TB paru tanpa keluhan sama sekali dalam pemeriksaan kesehatan. Menurut Sudoyo (2007) keluhan yang terbanyak adalah demam, batuk/batuk darah, sesak nafas, nyeri dada, dan malaise. Berikut penjelasan dari masing-masing keluhan tersebut :
a. Demam Biasanya subfebril meyerupai demam influenza. Tetapi kadang-kadang panas badan dapat mencapai 40-41oC. Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali. b. Batuk/Batuk darah Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Sifat batuk dimulai dari batuk kering kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif. Keadaan yang lanjut adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. c. Sesak nafas Sesak nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru. d. Nyeri dada Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepaskan napasnya. e. Malaise Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia tidak ada nafsu makan, badan makin kurus, sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam, dll. Pada stadium dini penyakit tuberkulosis paru biasanya tidak tampak adanya tanda atau gejala yang khas. Tuberkulosis paru dapat didiagnosis hanya dengan tes tuberkulin, pemeriksaan radiogram dan pemeriksaan bakteriologik. E. PATOFISIOLOGI Individu rentan yang menghirup basil tuberkulosis dan menjadi terinfeksi. Bakteri dipindahkan melalui jalan nafas ke alveoli, tempat dimana mereka terkumpul dan mulai untuk memperbanyak diri. Basil juga dipindahkan melalui sistem limfe dan aliran darah ke bagian tubuh lainnya (ginjal, tulang, korteks serebri), dan area paru-paru lainnya (lobus atas). Sistem
imun tubuh berespon dengan melakukan reaksi inflamasi. Fagosit (neutrofil
dan
makrofag)
menelan
banyak
bakteri;
limfosit
spesifiktuberkulosis menghancurkan basil-basil dan jaringan normal sehingga mengakibatkan peumpukan eksudat dalam alveoli menyebabkan bronkopneumonia (Smeltzer dan Bare, 2006). Bronkopneumonia ini dapat sumbuh dengan sendirinya, sehingga tidak meninggalkan sisa atau proses dapat berjalan terus dan menyebabkan nekrosis yang relatif padat dan seperti keju disebut nekrosis kaseosa. Jaringan granulomas menjadi lebih fibrosa, membentuk jaringan parut kolagenosa yang akhirnya akan membentuk suatu kapsul yang mengelilingi tuberkel. Bagian sentral dari lesi primer paru disebut focus Ghon. Kebanyakan infeksi TB paru, kompleks ghon yang mengalami pengapuran ini tidak terlihat secara klinis atau dengan radiografi. Jika terjadi nekrosis kaseosa yang berat, bagian tengah lesi akan mencair dan keluar melalui bronkus dan meninggalkan kavitas. Kavitas dapat sembuh total tanpa meninggalkan bekas atau meluas dan menimbulkan perkijuan penuh. Keadaan ini dapat membentuk lagi hubungan dengan bronkus dan menjadi tempat peradangan aktif. Penyakit menyebar melalui getah bening atau pembuluh darah dan menimbulkan lesi pada organ lain, penyebaran ini disebut limfohematogen yang biasanya sembuh sendiri. Sedangkan penyebaran hematogen merupakan penyebab TB milier, ini terjadi apabila nekrotik merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme masuk dan tersebar ke organ-organ lain (Price dan Wilson, 2006). F. PATHWAY Terlampir G. PENATALAKSANAAN Menurut Muttaqin (2008) pentalaksanaan tuberkulosis paru menjadi tiga bagian, yaitu pencegahan, pengobatan, dan penemuan penderita (active case finding). a. Pencegahan Tuberkulosis Paru
1) Pemeriksaan kontrak, yaitu pemeriksaan terhadap individu yang bergaul erat dengan penderita tuberkulosis paru Basil Tahan Asam (BTA) positif. Pemeriksaan meliputi tes tuberkulin, klinis, dan radiologi. Bila tes tuberkulin postif, maka pemeriksaan radiologis foto toraks diulang pada 6 dan 12 bulan mendatang. Bila masih negatif, diberikan Bacillus Calmette dan Guerin (BCG) vaksinasi. Bila positif, berarti terjadi konversi hasil tes tuberkulin dan diberikan kemoprofilaksi. 2) Mass chest X-ray, yaitu pemeriksaan massal terhadap kelompokkelompok populasi tertentu . 3) Vaksinasi BCG (Bacillus Calmette dan Guerin) 4) Kemoprofilaksis dengan menggunakan INH (Isoniazid) 5 % mg/kgBB selama 6-12 bulan dengan tujuan menghancurkan atau mengurangi populasi bakteri yang masih sedikit. Indikasi kemoprofilaksis primer atau utama ialah bayi menyusui pada ibu dengan BTA positif , sedangkan kemoprofilaksis sekunder diperlukan bagi kelompok berikut: 1.
Bayi di bawah 5 tahun dengan basil tes tuberkulin positif karena resiko timbulnya TB milier dan meningitis TB.
2.
Anak remaja dibawah 20 tahun dengan hasil tuberkulin positif yang bergaul erat dengan penderita TB yang menular
3.
Individu yang menunjukkan konversi hasil tes tuberkulin dari negatif menjadi positif
4.
Penderita yang menerima pengobatan steroid atau obat imunosupresif jangka panjang
5.
Penderita diabetes melitus.
6.
Komunikasi, informasi, dan edukasi (KIE) tentang tuberculosis kepada masyarakat di tingkat puskesmas maupun petugas LSM (misalnya Perkumpulan Pemberantasan Tuberkulosis Paru Indonesia-PPTI)
b. Pengobatan Tuberkulosis Paru Program nasional pemberatasan tuberkulosis paru, WHO menganjurkan panduan obat sesuai dengan kategori penyakit. Kategori didasarkan pada urutan kebutuhan pengobatan, sehingga penderita dibagi dalam empat kategori antara lain, sebagai berikut : 1. Kategori I Kategori I untuk kasus dengan sputum positif dan penderita dengan sputum negatif. Dimulai dengan fase 2 HRZS(E) obat diberikan setiap hari selama dua bulan. Bila setelah 2 bulan sputum menjadi negatif dilanjutkan dengan fase lanjutan, bila setelah 2 bulan masih tetap positif maka fase intensif diperpanjang 2-4 minggu, kemudian dilanjutkan tanpa melihat sputum positif atau negtaif. Fase lanjutannya adalah 4HR atau 4H3R3 diberikan selama 6-7 bulan sehingga total penyembuhan 8-9 bulan. 2. Kategori II Kategori II untuk kasus kambuh atau gagal dengan sputum tetap positif. Fase intensif dalam bentuk 2HRZES-1HRZE, bila setelah fase itensif sputum negatif dilanjutkan fase lanjutan. Bila dalam 3 bulan sputum masih positif maka fase intensif diperpanjang 1 bulan dengan HRZE (Obat sisipan). Setelah 4 bulan sputum masih positif maka pengobtan dihentikan 2-3 hari. Kemudian periksa biakan dan uji resisten lalu diteruskan pengobatan fase lanjutan. 3. Kategori III Kategori III untuk kasus dengan sputum negatif tetapi kelainan parunya tidak luas dan kasus tuberkulosis luar paru selain yang disebut dalam kategori I, pengobatan yang diberikan adalah 2HRZ/6 HE, 2HRZ/4 HR, 2HRZ/4 H3R3 4. Kategori IV Kategori ini untuk tuberkulosis kronis. Prioritas pengobatan rendah karena kemungkinan pengobatan kecil sekali. Negara kurang mampu dari segi kesehatan masyarakat dapat diberikan H saja
seumur hidup, sedangkan negara maju pengobatan secara individu dapat dicoba pemberian obat lapis 2 seperti Quinolon, Ethioamide, Sikloserin, Amikasin, Kanamisin, dan sebagainya.
H. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS Menurut Doenges (2000) dasar data pengkajian pasien tergantung pada tahap penyakit dan derajat yang terkena. Pada pasien dengan tuberculosis paru pengkajian pasien meliputi: 1. Pengkajian a. Aktivitas / istirahat Gejala : Kelelahan umum dan kelemahan, nafas pendek karena kerja , kesulitan tidur pada malam atau demam pada malam hari, menggigil dan/atau berkeringat. Tanda : Takikardi, takipnea/dispnea pada saat kerja, kelelahan otot, nyeri, sesak (tahap lanjut). b. Integritas Ego Gejala : Adanya faktor stres lama, masalah keuangan, perasaan tidak berdaya/putus asa. Tanda : Menyangkal (khususnya pada tahap dini), ansietas, ketakutan,mudah terangsang. c. Makanan dan cairan Gejala : Kehilangan nafsu makan, tidak dapat mencerna, penurunan berat badan. Tanda : Turgor kulit buruk, kering/kulit bersisik, kehilangan otot/hilang lemak subkutan. d. Nyeri dan Kenyamanan Gejala : Nyeri dada meningkat karena batuk berulang. Tanda : Berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi, gelisah.
e. Pernafasan Gejala : Batuk, produktif atau tidak produktif , nafas pendek, riwayat tuberkulosis/terpajan pada individu terinfeksi. Tanda : Peningkatan frekuensi pernafasan Penyakit luas atau fibrosis parenkim paru dan pleura), Pengembangan pernafasan tak simetris (efusi pleural). Perkusi pekak dan penurunan fremitus (cairan pleural atau penebalan pleural). Bunyi nafas menurun / tak ada secara bilateral atau unilateral (efusi pleural/pneumotorak). Bunyi nafas tubuler dan / atau bisikan pektoral di atas lesi luas. Krekel tercatat diatas apek pru selama inspirasi cepat setelah batuk pendek (krekels pasttussic). f. Keamanan Gejala: Adanya kondisi penekanan imun, contoh AIDS, kanker, tes HIV positif. Tanda : Demam rendah atau sakit panas akut. g. Interaksi Sosial Gejala : Perasaan terisolasi/penolakan karena penyakit menular, perubahan pola biasa dalam tanggung jawab/perubahan kapasitas fisik untuk melaksanakan peran. h. Penyuluhan/pembelajaran Gejala : Riwayat keluarga TB , ketidakmampuan umum/status kesehatan buruk, gagal untuk membaik/kambuhnya TB, tidak berpartisipasi dalam terapi. i. Rencana Pemulangan : Memerlukan bantuan dengan/gangguan dalam terapi obat dan bantuan perawatan diri dan pemeliharaan / perawatan rumah 2. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan diagnostik yang perlu dikaji pada pasien tuberkulosis paru menurut Doenges (2000). a. Klutur sputum: Positif untuk Mycobacterium tuberculosis pada tahap aktif penyakit.
b. Ziehl-Neelsen (pemakaian asam cepat pada gelas kaca untuk usapan cairan darah): positif untuk basil asam-cepat. c. Tes kulit (PPD,Mantoux, potongan Vollmer): Reaksi positif (area indurasi 10 mm atau lebih besar, terjadi 48-72 jam setelah injeksi intradermal antigen) menunjukkan infeksi masa lalu dan adanya antibodi tetapi tidak secara berarti menunjukkan penyakit aktif. Reaksi bermakna pada pasien yang secara klinis sakit berarti bahwa TB aktif tidak dapat diturunkan atau infeksi disebabkan oleh mikrovakterium yang berbeda. d. ELISA/Westren Blot : Dapat menyatakan adanya HIV e. Foto Torak : Dapat menunjukkan infiltrasi lesi awal pada area paru atas, simpanan kalsium lesi sembuh primer, atau effusi cairan. Perubahan menunjukkan lebih luas TB dapat termasuk rongga, area fibrosa. f. Histologi atau kultur jaringan (termasuk pembersihan gaster, urine dan cairan serebrospinal, biopsi kulit) : positif untuk Mycobacterium tuberculosis. g. Biopsi jarum pada jaringan paru : Positif untuk granuloma TB, adanya sel raksasa menunjukkan nekrosis h. Elektrosit : Dapat tak normal tergantung pada lokasi dan beratnya infeksi; contoh hiponatremia disebabkan oleh tak normalnya retensi air dapat ditemukan pada TB paru kronis luas. i. GDA : Dapat normal tergantung lokasi, berat dan kerusakan sisa pada paru. j. Pemeriksaan fungsi paru : Penurunan kapasitas vital, peningkatan ruang mati, peningkatan rasio uadar residu dan kapasitas paru total, dan penurunan saturasi oksigen sekunder terhadap inflitrasi parenkim/fibrosis, kehilangan jaringan paru, dan penyakit pleural (TB paru meluas).
I. DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan permukaan efektif paru, atelektasis, kerusakan membran alveolarkapiler, sekret kental dan tebal Tujuan : Tidak ada tanda-tanda dispnea atau penurunan dispnea Kriteria hasil : Melaporkan tidak adanya penurunan dispnea, menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat dengan GDA dalam rentang normal, bebas dari gejala distres pernafasan. Intervensi a.
Kaji dispnea, takipnea, tidak normal atau menurunnya bunyi nafas, peningkatan upaya pernafasan, terbatasnya ekspansi dinding dada dan kelemahan. Rasional : TB paru menyebabkan efek luas pada paru dari bagian kecil bronkopneumonia sampai inflamasi difusi luas nekrosis effusi pleural untuk fibrosis luas. Efek pernafasan dapat dari ringan sampai dipsnea berat sampai disstres pernafasan.
b.
Evaluasi perubahan pada tingkat kesadaran, catat sianosis dan perubahan pada warna kulit, termasuk membran mukosa dan kuku. Rasional
:
Akumulasi
sekret/pengaruh
jalan
nafas
dapat
mengganggu oksigenasi organ vital dan jaringan. c.
Tunjukkan/dorong
bernafas
dengan
bibir
selama
endikasi,
khususnya untuk pasien dengan fibrosis atau kerusakan parenkim. Rasional : Membuat tahanan melawan udara luar untuk mencegah kolaps atau penyempitan jalan nafas, sehingga membantu meyebarkan udara melalui
paru dan menghilangkan
atau
menurunkan nafas pendek. d.
Tingkatkan tirah baring/batasi aktivitas dan bantu aktivitas pasien sesuai keperluan. Rasional : Penurunan kandungan oksigen/kebutuhan selama periode penurunan pernafasan dapat menurunkan beratnya gejala.
e.
Kolaborasi medis dengan mengawasi seri GDA/nadi ksimetri dan pemberian oksigen tambahan yang sesuai. Rasional : Penurunan kandungan oksigen (PAO2) dan/atau saturasi atau
peningkatan
PaCO2
meunjukkan
kebutuhan
untuk
intervensi/perubahan program terapi. Alat dalam memperbaiki hipoksemia yang dapat terjadi sekunder terhadap penurunan ventilasi/menurunnya permukaan alveolar paru. 2. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan keletihan dan inadekuat oksigen untuk aktivitas Tujuan : Agar aktivitas kembali efektif Kriteria hasil : pasien mampu melakukan ADLnya secara mandiri dan tidak kelelahan setelah beraktivitas Intervensi a. Secara bertahap tingkatan aktivitas harian klien sesuai peningkatan toleransi. Rasional : Mempertahankan pernafasan lambat,sedang dan latihan yang diawasi memperbaiki kekuatan aotot asesori dan fungsi pernafasan. b. Memberi dukungan emosional dan semangat. Rasional : Rasa takut terhadap kesulitan bernafas dapat menghamabat peningkatann aktivitas c. Setelah aktivitas kaji respon abnormal untuk meningkatkan aktivitas. Rasional : Intoleransi aktivitas dapat di kaji dengan mengevaluasi jantung sirkulasi dan status pernafasan setelah beraktivitas d. Kaji kemampuan pasien untuk belajar. Rasional : Belajar tergantung emosi dari kesiapan fisik dan ditingkatkan pada tahapan individu.
3. Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit dan penatalaksanaan perawatan rumah. Tujuan : Pasien mampu melaksanakan apa yang telah diinformasikan. Kriteria hasil : Pasin terlihat mengalami penurunan potensi menularkan penyakit yang ditunjukkan oleh kegagalan kontrak pasien Intervensi a. Kaji kemampuan pasien untuk mengikuti pembelajaran (tingkat kecemasan, kelemahan umum, pengetahuan pasien sebelumnya, dan suasana yang tepat) Rasional : Keberhasilanan proses pembelajaran dipengaruhi oleh kesiapan fisik, emosional dan lingkungan yang kondusif b. Jelaskan tentang dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan dan alasan mengapa pengobatan TB berlangsung dalam waktu lama Rasional : Meningkatkan partisipasi pasien dalam program pengobatan dan mencegah putus obat karena membaiknya kondisi fisik pasien sebelum jadwal terapi selesai c. Ajarkan dan nilai kemampuan klien untuk mengidentifikasi gejala /tanda reaktivitas penyakit Rasional : Dapat menunjukan pengaktifan ulang proses penyakit dan efek obat yang memerlukan evaluasi lanjut. d. Tekankan pentingnya
mempertahankan intake nutrisi
yang
mengandung protein dan kalori yang tinggi serta intake cairan yang cukup setiap hari. Rasional : Diet TKTP dan cairan yang adekuat memenuhi peningkatan kebutuhan metabolik tubuh
DAFTAR PUSTAKA
Ayanti. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta: EGC. Corwin, Elizabeth. 2009. Buku Saku Paatofisiologi. Jakarta: EGC. Mansjoer, Arif. 2007. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jakarta: Media Aescupalis. Price dan Silvia. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta: EGC. Smeltzer, Suzane. C dan Brenda G. Bare. (2004). Buku Ajaran Keperawatan Medikal Bedah Bruner & Suddarth. Jakarta: EGC.
︺。 ﹁ ”︵Ｆヨ Ｓ く∽
″〓一 ︻ ア ヽくｏｏＯ Ｃ一 ， ｏ∽ ∽ ●ユ〓〓´一 生すｏ一 ， く
一 ゝ ﹂ す ヽ ミ ０ ︵ ｏ ” ｏ ● ｏ ” ” ∽ ﹁ ｏ も ハ ︶ ． ﹁ ∽ サ ”仁 ” 〓´ ” ´”〓 ﹁． ノ ．． ．
一 ら∽ ∽” ︵ ， ” Ｃ 一 ” 〓す ０ ﹁ ● ” ・” ” ∽ ，
∽●〓〓・ ︶ ”‘一 ９ゴ ●３ 一 ｕ ｏ〓 ︶一∽ ・ 一 パ ，
¨ ッ か〓 ∞ オ ︵ ． 。 ∽ 一 ｏ ﹁ ” ， ， ， ︶一ケ﹁ すｏ﹁ 一 ｏ●″Ｃ∽ ”〓”●﹄
﹁ ”一〓︲つ”一〓
＞ ・ イ
く
︱ ︱ ︲ ︲ ︲ 上 ▼ α５ ＾ ヽ ︱ ｏ ﹁ ● い。 ﹁ 。 っ 〓 ∽ い ，な
﹁ ﹁ ﹁ ﹃ ﹁ ﹃ ﹁ ﹁ ﹁ ］ ︶ 、 ´ 一 一 ﹂ ｏ こ ”
︺ オ一 一∽ｏ一一 〓︼一 ｔ”すｏ●一 Ｆ ｏ¨ ｏ︵ ｏ¨ｏ５ ，
∽ｏ″︼ ｏ一だｏ一 ﹂ｏ﹁
〓 け ∽ っ 〓 ´ ヽ ， ．
” 一 ｏ﹁ 〓∽ ε″一
， 。 ∽ ﹃ ５ Ｃ ル 、 れ
´ ［ ｏ﹂ 一 ∽つ ， ，
︵〇 〓 ∽ 。ｐ 一 ︶ 如 ， ，． ヽ／う０一０だ ∽一 ”
一●〓”︼５ｏＣ●一●〓
︼ 一 Ｑ●オ”αＣオ〓●一 〓一 ”だｏ︵ ぐ ヽ ﹁︻一 ｏｏ Ｑ”● メンぶ一 ∽〇● い〇〇い︶ ， ︼ｏ一ｏ 一ｏ﹁”じ ∽一
ヽD 〇
∽ｏ∽”″コ”ｉ ”∽
一 ﹁ ” 口 ヽ を
Ｆ′一 ま ＞アЯ﹀ ３２″ ”２２一 だｏ●∽Ｃ〓Ｃ●∽パヽ”・Ｃォ∽ｃＣ・′ ．
ぐ
α一 オ ォ ｏ ” 〓 一． ↑ ． ォ 一 ∽Ｃ オ一 ︵ズ ， ｏ 〓 ３ 〓一 ” ∽ ″ ヽ コ
∽ ｒ・
“ 〓 い σ ﹁ 。 ・ ” ・ ︼
﹁０●●●コ ｏ一 ＯＣオ”●∽ｏ″﹁
， 一 ´ α だｏ﹁ ２４ ﹂﹁ ，く ∽ｏイ一 ｏ一 ∽Ｃ〓︹
婆
SATUAN ACARA PEMBELAJARAN PENYAKIT TUBERKULOSIS
Disusun Oleh Nurul Istiqomah
(A01301800)
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2016
1
SATUAN ACARA PEMBELAJARAN
Diagnosa keperawatan
:Kurangnya informasi mengenai penyakit tuberkulosis
Pokok Bahasan
: Penyakit Tuberkulosis
Sub Pokok Bahasan
: Mengetahui pengertian, cara penularan, tahap pengobatan, alasan pengobatan, efek yang muncul bila berhenti minum obat
Sasaran
: Tn. S dan keluarga
Waktu
: 30 Menit
Pertemuan Ke-
: 2
Hari/ Tanggal Pelaksanaan
: Jum’at, 10 Juni 2016
Tempat
: RSUD Dr. Soedirman Kebumen ruang Cempaka
A. Tujuan Instruksional Umum Setelah mengikuti kegiatan penyuluhan kesehatan tentang Tuberculosis selama 30 menit diharapkan Tn. S dan keluarga mampu mengetahui pengertian, cara penularan, tahap pengobatan, alasan pengobatan, efek yang muncul bila berhenti minum obat
B. Tujuan Instruksional Khusus Setelah diberikan penjelasan selama 30 menit diharapkan sasaran dapat : 1. Mengetahui tentang pengertian tuberkulosis. 2. Menyebutkan cara penularan tuberkulosisdengan benar tanpa melihat catatan/ leaflet 3. Menyebutkan tahap pengobatan tuberkulosis dengan benar tanpa melihat catatan/ leaflet 4. Menyebutkan alasan pengobatan tuberkulosis dengan benar tanpa melihat catatan/ leaflet 5. Menyebutkan efek yang muncul bila berhenti minum obat tuberkulosis dengan benar tanpa melihat catatan/ leaflet C. Pokok Materi 1.
Pengertian Tuberkulosis
2. Cara penularan tuberkulosis 2
3. Tahap pengobatan tuberkulosis 4. Alasan pengobatan tuberkulosis 5. Efek yang muncul bila berhenti minum obat tuberkulosis D. Metode 1. Ceramah 2. Tanya jawab E. Media 1. Materi SAP 2. Leaflet 3. Lembar Balik F. Kegiatan Pembelajaran
No.
Kegiatan
1
Mempersiapkan media,
Waktu
Metode
Media
Evaluasi
Ceramah
Leaflet
Menjawab
materi, 5 menit
tempat,kontrak
waktu.
2
Pembukaan :
5 menit
Membuka pembelajaran,
salam, men-
memberi
dengarkan
salam,
memperkenalkan menjelaskan bahasan,
diri, pokok
dan
mem-
perhatikan
menjelaskan
tujuan
3
3
Pelaksanaan :
10 menit
Ceramah
Leaflet
Menjelaskan materi
penyuluhan
Menyimak dan
secara
men-
dengarkan
berurutan dan teratur Materi : 1. Pengertian Tuberkulosis 2. Cara
penularan
tuberkulosis 3. Tahap
pengobatan
tuberkulosis 4. Alasan
pengobatan
tuberculosis 5. Efek yang muncul bila berhenti minum obat tuberkulosis
4
Evaluasi :
7 menit
Memberi kepada
kesempatan klien
Ceramah,tanya Leaflet
Bertanya
jawab
dan
untuk
menjawab
bertanya dan memberi
pertanyaan
kesempatan kepada klien untuk pertanyaan
menjawab yang
dilontarkan
5
Penutup : Menyimpulkan
3 menit materi
Ceramah
Menjawab salam
yang telah disampaikan Menyampaikanterima kasih atas kesematanya
4
dan mengucapkan salam.
G. Evaluasi Prosedur
: Post test
Jenis tes
: Pertanyaan secara lisan
Butir soal
: 4 soal
1. Evaluasi Struktural a. Satuan Acara Pembelajaran sudah siap sesuai dengan msalah keperawatan. b. Kontak waktu sudah tepat dengan pasien dan keluarganya. c. Media sudah disiapkan yaitu fotocopy materi. 2. Evaluasi Proses a. Media dapat digunakan dengan baik. b. Pendidikan kesehatan dapat dilaksanakan sesuai waktu kontrak. c. Peserta dapat mengikuti sampai selesai. 3. Evaluasi Hasil a. Pasien dan keluarga dapat menyebutkan pengertian tuberkulosis. b. Pasien dan keluarga dapat menyebutkan cara penularan tuberkulosis 2 poin yang sudah dijelaskan. c. Pasien dan keluarga dapat menyebutkan tahap pengobatan tuberkulosis 2 poin yang sudah dijelaskan d. Pasien dan keluarga mampu menyebutkan alasan pengobatan tuberculosis 6 poin yang sudah dijelaskan e. Pasien dan keluarga mampu menyebutkan efek yang muncul bila berhenti minum obat tuberkulosis yang sudah dijelaskan H. Materi dan Media Terlampir
5
DAFTAR PUSTAKA
Ayanti. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta: EGC. Corwin, Elizabeth. 2009. Buku Saku Paatofisiologi. Jakarta: EGC. Mansjoer, Arif. 2007. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jakarta: Media Aescupalis. Price dan Silvia. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta: EGC. Smeltzer, Suzane. C dan Brenda G. Bare. (2004). Buku Ajaran Keperawatan Medikal Bedah Bruner & Suddarth. Jakarta: EGC. .
6
Lampiran Materi
TUBERKULOSIS A. Pengertian Tuberkulosis Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Kuman batang aerobik dan tahan asam ini, dapat merupakan organisme patogen maupun saprofit (Price dan Wilson, 2006).
B. Cara penularan tuberculosis 1. Langsung Bila penderita batuk atau bersin berhadapan dengan orang lain, terhisap kedalam paru orang sehat. 2. Tidak langsung Bila penderita batuk dan meludah ditempat teduh dan lembab, ludah tersebut akan mongering dan diterbangkan angin kemudian terhisap oleh orang sehat C. Tahap pengobatan tuberculosis 1. Tahap awal (intensif) : pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya kekebalan bakteri TB. Bila diberikan secara tepat biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 bulan 2. Tahap lanjutan : pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam jangka waktu yang lebih lama. Tahap ini penting untuk membunuh kumna sehingga mencegah terjadinya kekambuhan. D. Alasan pengobatan tuberculosis 1. 2. 3. 4. 5.
Untuk menyembuhkan pasien Mencegah terjadinya penurunan kekebalan Mencegah kematian Memutuskan rantai penularan Mencegah kekambuhan
E. Efek yang muncul bila berhenti minum obat tuberkulosis 1. Munculnya Kuman TB yang kebal terhadap obat TB 2. Kuman menyebarkan melalui udara 3. Akan sulit disembuhkan
7
NURUL ISTIQOMAH A01301800
STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG 2016
DISUSUN OLEH: NURUL ISTIQOMAH (A01301800) SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2016
PENGERTIAN TUBERKULOSIS
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Kuman batang aerobik dan tahan asam ini, dapat merupakan organisme patogen maupun saprofit (Price dan Wilson, 2006). TB paru dulu dikenal TBC adalah penyakit Menular yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis). Biasanya menyerang paru-paru tetapi dapat juga menyerang bagian tubuh lain, seperti otak, tulang, kulit, dan lain-lain
Cara penularan tuberculosis 1. langsung Bila penderita batuk atau bersin berhadapan dengan orang lain, terhisap kedalam paru orang sehat.
2. tidak langsung Bila penderita batuk dan meludah ditempat teduh dan lembab, ludah tersebut akan mongering dan diterbangkan angin kemudian terhisap oleh orang sehat
1. LANGSUNG
2. TIDAK LANGSUNG
Tahap pengobatan tuberkulosis
1. Tahap awal (intensif) : pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya kekebalan bakteri TB. Bila diberikan secara tepat biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 bulan 2. Tahap lanjutan : pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam jangka waktu yang lebih lama. Tahap ini penting untuk membunuh kumna sehingga mencegah terjadinya kekambuhan.
1. Tahap awal (intensif)
2. Tahap lanjutan
Alasan pengobatan tuberculosis
1. Untuk menyembuhkan pasien 2. Mencegah terjadinya penurunan kekebalan 3. Mencegah kematian 4. Memutuskan rantai penularan 5. Mencegah kekambuhan
1. MENYEMBUHKAN PASIEN
2. MENCEGAH PENULARAN
4.MEMUTUSKAN RANTAI PENULARAN
3. MENCEGAH KEMATIAN
5. MENCEGAH KEKAMBUHAN
Efek yang muncul bila berhenti minum obat tuberkulosis 1. Munculnya Kuman TB yang kebal terhadap obat TB 2. Kuman menyebarkan melalui udara 3. Akan sulit disembuhkan
1.kuman kebal dengan obat Tb
2. Kuman menyebar melalui udara
3. Sulit sembuh
ur+AP ra-tsFEPAqIA-tA-v ?hD* W /tP st J'IEYI {EPNFPAI AN I TuH EeRFuL0s, S Q *pQ?u Dt b 4r-/6JAu cEHP/-\l4A DAEFA H "DP- JoEf IFJYA\J & t,un u l^tx-t T ul-tul'^ KE b r.r r-tt
Ittsr., u ?u
L
P
lvN ott\4 l-lTl @c>fl 4l+
*ot3o tto
tll Lce?emtx-t1+'TAt'J rLHu trUtl4-,+r*v MUFIAMMAPIYAI+
fFoqtrftF4 Jttr,
ffior
O
D( LbN,{3
6oMnoVb
LE
'
r+{o l+A
rJ
,c eP B
GftNCQurt-P
Sl
MBAr{-
PgNG Bs AH-Afrz
Pftta4TAV
?hO
ft Tv- t
pEAJC AtJ
pE fxPa-Pfrs+trr . -guBeRRy-{_c(lJ ?O 6uco CETTPAKA
tT FF4
Dt
(uM*H -rAtct-r rJHul.4 o*err-**
Dr. loeptRlHAtJ
Eflbo.,t-e N
Tc-to.t^ Dit gqLLqx Pa-oto. (at^op3a( i
$,ete|em.u-"i ?
e,v^V
twlouxt Akoa
PEOG
pru-t
5
er,.-i
au
F
k
(
w^btt-tf
ott, uO t,t
A tll
KtptsKfftuprfpp
feo
f rLt',\ (/ kEjEkterlr+t l Govtl 0va
LotI
ta.o, | <{rnit<
|aU Haptl.'tADlYAl+
Bfeii
TtvJ+u
Fv
Fa-ru,r
len
r\
l(a.m
il
r.rn[ Lot
,
1"
oo ulr\ ( [ra q--o Mqt^ lU u ru il.
ote n+
(hJ
Pa-
nen
. -Tn..f
Usia gni-l Pe
, rr lL
laelor.ha I o
na,d.i Lo. n
(u Lt,
[!c..y,qf
c"
:
q at^.-o
\""r^-o*
A
Dioqt"or^
2.?,
(3 t otr,^
: '[i
-lrtrtr.rQ-t^
Hed. rr
It Plgura
, T..
No.t,,..a
6)
UHa e
+L
l*rlAv \9 a
r, of g ta9,,1 p
lalq Yq-f u Lor
n
SeloL U
frt
do9^hE
te(Joo.r,
cr.t
frv.,.\
l,qs Ut Au-q
tnotp
ar a
cr q o\
t"i+ fetksra
c\ier, aal-a..t^ot t"a- tl-P PJ up ltebun en Vaoto, g- dG - zolQ p ut<-ul 19 , gt o(engan V-e-tvhan olemo*- X. Q hntnqCt-r , ("O4{)k t z butan / J et aL nqpas. , twvocl c{
a-\V U" ,!f 1411 lia , 3
4uuvl
t.'<
g
/r^^e,ni+
t. O O Lr-tien h9 L.tien hr.e.hcr4tc(t a-
- ob - a(g
(esa1^ tnq pql t (eb e ttr r..,-.o{ibqova L
L
Vlien befobo*_U1 aotr*t1-_sebcr"wyato zr. lae AtL.Jl
, lozl /u.-v-ni+ z S , !,b, L'C , ??: .Aox/,,,pti+ , Tp " r/tB rwnat+s. {erari xaho df Seri(.r.al Dz ttharral Lar^, 1L/ rc.i"\-, tuFP ftsertng (-o +Pr'^ , tr,t yAntt-iA !v\g Pal^
9a
vr
Lr-t
daL v tu
t nq
t Jor !r o+ tg r e Latar t*kg,r
t+
c€
tvt^a
[^ d; lawal ap(o ya\q
Per+i
Ltr hqc{(
k_{ieh
. 6eq o 9ro.h-
I
: p€rep?.lo"n A = paq-er-, . lc.Ctf- [o.ki E : lru.zrtr\gcn oto. fvnqs'i onq
t.
?o
1- .
ta
9aaF ?o
r
I
ptcChgvr0,.
h t/ qda1rcan fi/atL- GtaV
4itrq.ri, Ldien haa-hgotlalcan eerark nTtlxt F
ta'. h u+nt h'
teuetuu-.
o(tt^-eqA
lat-it -,t tie@
t*aw..n ,*
'
[)o
["
t..t^arr
"@LF
i^ot
VD-Y.et\^ \^Ua-f 1
R
xapr
et io,^i r
5€Le{uu J *tdt : [-<-t,'e.n ry%f]at.o]. l,*-o n fif tp]^+ Lgtn^,t t- L wrarna t .er,^f WNvl
thg
$nA
,,grl..r
i
tr 75"-. *
t^
ditrtfi' : lr.tl'trr lnacVa+., t or,- Le)v O^ fZ *fy a"n BA l ta u z-* utr^rh o\ \2gt",,gro\L-orrn r g.6^i L
9ar-crP
, ?ota ge
dt,.;.i6[.t-ar
t e lUn^ fqLi f . Lliuh t^^e-hgcr+atan 4t4ft"Vhafh,a 1i d,i rt
-sc'a| *i 1," o.Ji '. lrtien une,t^o)ar{-alo\n atr-+ivr ri r n9" a, ibc"nt+, oltL \.,r2fu p(,fNt v tt'{
u
ebuvt'^ lod*i*'- vrieh rrw-olr,-qq*qvav, haqt^ vernqt^ +id.ty )iqtrg ,(atr *tr( crt- yhala t^- ,Lln^ Jqr,- tq.OO ' t U Oq.o, taa+ 4iltaJi : tr,{r'pO^, ta^+".qai.otkah tffi a.a tiaur Vt^qloo^ tekit^ at6/al ef ?at *c. i o,a ,e totu D'^ golcr't . t ai C\__lo*roqo+on.r" k-aiCrtt Ce&ra ,rn^qt".otir i a4+ oritr-uJi - tz,rien ,t
t^,\Lbvtif
iL e{^
W
Olon J\/ t/.{J cwre,t,.,
r"^ s eq,cifi . Ltigo" .t^^.e/,.o\ qto"to^ Latuu ,tt't^q it^
h,,u^^-
[fcthral h^Ap)a]VVtnLg.q
oa.| faL(j)t .
k{,ie-c"
t^ a.V,-df at-l^ r^i "-\C (rp,r-ant*o.5 Cg+,"f -"L*rm
Si0,,a+ al"ti ?-)c ;eLo.ri, tg.l^^rtt\A6U JE@era ra^AXdiV- i +. 4ikJi , Lc,t,'e^ t Aa.+.q-^ bettrt ^ .. poq i lapi
iqi 9 .Jutq tl*-(ur+ofil *16. .
..?
l--j9
ao{...€r}.^
@
r ' q{g- !a{a.1a+a
r'.. vil{q}^h tvw,l ovv--,t^ yo\r^-q ,(i_a rrtt_ a tr^ar
e(uL StUr-t ,
\,r,l,r'Ur^ trw-l^qq*atl_ ecal-q tur v" c.-q,
5!{^ lecqra aorLa o tc,r f?,f,t o( v
vr*tn* J
n
Licero
J
oR_t^aAV., hA I
wa JiV j- Lral^irv cec-@-rq u-ovt* 9. I
tLo(at f
t* "u-
11
W
l,uPrV-etn ttU,rtat-o,^,
\'?:J
t^^^a,
*roffi
ta,tr
of
a.
fr- e
Lrea
c:
5at<.r-i
,
l",t'e^
v dot
o,.4,* -t[\,tsJi
ra
4&n
: Lctiec" la^-e)^Aafc\Lah
C,_
lat]a.
befete
cu'oelv c,,- sc*t.,.lit -- [-tiet^ U&l^ocrta uatm &Ltrto. Jebo0qr' --< -:c'ap otf Lae.r,- > L<-tieo" tt-.Cr,--q atakot,^ +faa.tr-
tq
?oLe^ LElarir CLvetvu,n tsLt^J-
r,
LuliU-
,{-tctqQ- tar,r Yry,qaQil
9oo* di l.cari . t ,ll - (qu-v*-it aaa,^" Urt..v,n^
@qkaa^ ftd.o.k
ta.
{-t
t.-.9-r^-+ti
tn
,t
L. w-fl*a --
.1.
?et",rpt
, TD : 1f / 68 L^.-u"^ [+o J r 3er,r-'C
r/
c.
aaW
[.c OC
.
+ia(ot
tclatt- rl.ila LcFo r*
+-
t^a-d-rrr^-q \r-" +c> r I
gt^e-f
t
a(or
it Ct..t€,ru at^it^+ e-,11't{ ,
'u,.-e;lr;.
z $ h^ g"kaf t^n^., tu t- -- bi btf Leri rr.q
^.lou{ Ll.l{-a h- /
k ada
bvVil
1^^d
, l-tdr t*_ aoto^ Jfo r/,^a f itf_r ,
/
%i{,
i!, tre.l-hL =
P
tte.la-t<- ao&^
+f ola,oc a dot
ol ^x- hroi
aLt'taoLl-61q
=
Y-Ed'f
i I lk-tt'l I
r<+u
9.e
tro
r
qgttl
rotil
\-o
ro(
r:r
tc
4o,,n'VO\ .tt otatr { era bor
lrc{c,r
t doru lt
t
c)ad? ,
(^6r
y ( t+qit
rit^
: *L ) ,^ PA {ta;+re
' htav
ir , )r oluV oto\a, I
t..- i+
te.
ta-a , ,Fiola
eri le k-a t^ r^-^
a
q a t z terP&*.fo.t.q 1w,ev( .Fotta4ol r,a. L-1'n' t Clzl e \ "tf ,o.{-tr.f , tr dq L \2dU.ote*r t< , fLc)al^Lz.ctc^rorL: C.tL\ L 2- Je+itr, ,4tolaL otda trfth4\^o\_r^ ovuL, +(d,o"r( @^o\c VdQr^ ttArt^t c,,.4o^ tp-h' {r oro.to
io. t^.-O A 1
Gt-ti+. \i.
i
,^-4f,i tcto.ota
*roto.tr Pen u h
o. Te,,.^-s,..-L-cq.an L-at 6 o
rq+-ori
gl-gm LJoo.r' tct t^e+
d*raL
L€,o tro a'+
t,
i lavnq,',t
^A-l
Dfs\^4/i1
gtggt"
l4
l-Q f.e
r gra 0tLt
o
Gruan 9ldL to-'3/ol "[,
l-r*ro.ti t Tr-Oul-4 c
urft
/ a.a
,1b,oo - [ b zutl
1 tio
6*rtx ot .t"a\- !e.[^ata+u
l 71
bd al ( .T bl"Li o . TL^g
-
8l
FU i
Parat6,VPl^.i 0-A .l)--^ r.-..r:f\-fi:,
hr-ga+i{ t^
I^lgah + ,no aalil-
fu-o
-
g
O,.l
1-b -Zq
3g {elo
O-\
/o '/u
\7-'q/o q -&
-["
D
U- G wi L
r't
Q,ue-Sr
6o
Qtl}
tj
LtB -tor
L
,L
G to tgcrt, Dc"rrtL SGO T
[11r--11
7z^
ori+
[qn"r'a
(a(; Pv w\ar,-.
e /dL
E olirno6\ t3oro [f t
[a6nn
Fii
3!
8r
Ltr.^^4oti+
uni Zo t U:o,or
(O'\ /wl
q
VefuFrl
J
Zo'L
t+
Mc*
6
to-'GfuL
I
r
'\ 3 l'a] U/
u
v/u
J 0 - rLo
0 -j-o
O -ro ,.r-ga+i't @.ga+i t
TLorax.
{srqqa\ 8-t-zolt (e!rr.. Pi".tltnet horhro.\
Ta\qot( .
o9 -t-ao(u ' 0t q,incrsa\ [roxu I j L/
-
-
n^e1l*
UrF D Ater\$ zO +.ttrr'. Maluro \nletcsr CQ.rPkTaF$hq ,-F \ 9r
\ \i - k - z-o\G Azrtrorr^.T 6
-
utsc\\r,ot 't x L
G((-te-t.th Arcu-Cco{
t^--
gl.\^/'lergtol 3f SoVq hddU n q-i,\-9 + f,te Fo+td
orf
Ana\\aa. garc^ 9(6 zole Jat^^tl. oo
DoX, ftt":,1
S '-lx;fl-
haonqer{g.t
dR!^- Lt-aluotr tr"rttasr a+
,efia( qeJt^^af-arfth sgte,t ttW >. l,.tiQ-n
+of-t
ah.flqs+e, ga-Ur-*
^hat- Oeqak- h
i0I^ t - laP > zG r/ouc,a-it+
- {e,nqqg1+- 1-p6-tr/-Sr
-! sd
c\^d
PgPq,
rhq ctq ctq
,|-erdorre"t ha PeLQ Crrar cr-€r { ^ i: - kligr". .taq^-?Af- ,b er\rcrirrto,a,,t
l-,
kxU)hqa
Pueq"t
ct.G.J^ or.-\^-mo,rc.
WQa-( nrct'-;rWS - gagrq-( r$\45 e-h+ tLo gaA t^^+jr .terdxlaP eS\,9; llp o rc
.3-BCr e^-9
trq L nott-r-d
\vrfe.tr-ri f0lt(tidin zx s-ic \^-e r 3r Soo t^9 SCr\b
Zrn
*l
?5:
- Lr-\iet"' r,,..rnqatattan ke1urp-
\. di6ava te
RJ,betuM
ot(,.-Pitfi
{-ac
L \ trr^tvtqq U t gtqi 3qlqu. \,".otrv L fL( Lrat.,.ya dic.rei u,v - (,,,tig n h^gl,\q gi1.ALAn lgh,^.o,| t ortou kawS U4 trcrfrnor {rv,qr,al - [tiErn L^rr^,n.atetcs.A gesaq 6aa,t
Fgi
Ler+oUQo.L tLo Beret\r-+ttri{qt - kx'gt^ U,atlJa ficr.ot[,' ct-!Or-ar_a Ie+eCqL Ltrut ltVitor t^-o^rg^ SLSi ct-O.[c-1
00
,
t CrtO h,-[ aL
LG-ec. ,Io c,r-pa L
g^C. h
to$.ah,
(g\i to.t-Pqt, +qr-pqL (,otor-, Lr\teu (epetL r l^stor don bgrU^j Lriun $aL*a L lqt^o,h te-9o-l^ r"owe.l ter.ttrt-taL l-t aL"rtrri+or
ttotat
naLat^
etcrl
v.J d-d l,
\r-t'g6 \,Qf"iu.4 u u,^.ga :^ Lu's" - UU-p-h 4c!\^ Lgt"rctrga lrtler^ v4" ti,fcLh rq,c-1,q1al^raL 1Ou# oL[,[o"r^^, a ur-q,*Dp,ba; pgu^i
v\o I
A
\"(-V
*-a
o-trr-k
L-tien
uror-+ar^
1, 6c,.r^qquun ?e.r+v\carq," qa,
L-"f e - tr,t+o\eraxti atc\-{vrdor 10"( U4}t^aLegth^Eal^-9qh Cu(tai d_L 0
tc C-A uo^
gnGad0'rSa'0"
t'tOel
tLtS
U4fi
d
1
n
I u potn
-L - zp\r-
[Cri+ t-;
JqV* [[ oo _
uc\!n ?ef+o t{e.ro'j^\
-
l?umq Mat^a.g e cr--e-k+ 6,<-l^-genlan aenee; O
-
h.c-r-poq?i&*n
L+-tieriq L*-q"r g+cttvf : G-5 €ycL
aLer^q<X
- ,€faL ?qfa1
gfitn
u7
lfi,q [kor)
- qJqrtrclr,, +€-t &t' L harq.l: - Er oLqht,t. reJ^+q^ (L^ zr,t r/&.u; {a( qtr - +t*qu1 te4ctqpa+ Lv t[f\ proo+ - (AcfrtottFVar TTUr,g te_r-tr.sro.
,o
9-g-to(o
fgeeUU al tatt$kcLh fttastcrtecrrr (f r q ., u,^- ctiLarq
tr,,. [t .o 0
qt t* tUe+c.S -Fere,.+ag aa:.ft
rrily
Lrtterh Los;
don
slqfvr
A $-a
tr-ootr'ta*-
k
panogaoq6
s 0u€],r^oful{or 0t.q1.-ae^,5uau tr-tie-q u,r+wL 6ereL+
.tcr(e-nanee
- 0
- {taoL r-tfotqpq{
,teuirca,n
&/ift
^l-aL Lr,{fgh tue-tqlelr&on atrfi
C<e-teqLert^qr,
ae+Q{aL GeroLat
rrao,r,ugqrr+r;
u
trT.t^ s.,n
bO.4-t
n
k_ctOo^
{;z-furq.rsq da(
,- 6-zo(s tg+etaL d-F(qUq/Lqn ftrto(*l+o,^ Ue iJq.r^-t(_oo r-q dur^ criL.aro. P Lqr l-egq.1"1sl.d go.Luctln firu"+t^q otq t.ritento. ,t^o.qil
: lcnowtedqg, Al-Jpqre t/\^q/-ye.
Gu
ye-h-tTakta
-
l)^a2-5e L v
fba'a
ea.cqiLs
-
&x a_on_
Dl-reo,ne
b^u^_qVeti +ru6r_^1
f0.An "tg+turh p E
V-&lr \r. Lritr^A*n \r+\
flrc
tgt^-C-rffa
9r
eJqtulQfqr-\
1,.-P {er4o-^+a6'
otitar -l t
Y
s /LD uu PB : tC y'/r,^etfr
lu : ?oc x/tp.cnil .S = 36r t'C
t,f-of- d+cr+ur lCt kef1ta! e-ra n
3 : l, r;prn ttt+ZlaqctiA,Ugn {,e.rqt( Aq Pqs
wtilt-tOAt €t
ah
o ; - fe rzUPal ev PtVe k&,t \ {sccf,qPq+ re+ro.Lci dFtL :- lG Xd-e_r^i* (610^qct<- seraL
C
:
*y
ktbvr aqn l,r*Jtrrr
t
h L<-etvur
L.ctp
etot^^-
fcL
O .. Lc.liU" ctslN Lr-olcnrea 0.e-c,r,,.^-6ertLooa o
$qt
q-uubl-o(o
/
(. q)
[z-tr
:
en nAQ.ha4alton
(t
t^^ur,tnteri&"aa lz{fe
q d^^Irof'
\ f-t /3oou trr.-t-B
qa Iqt^tr6tn +e-tetifc
lrc f(
L+ *,,tt&rPt
an
{rtign
I Ltle n fi^{A-?qta tuotaLvLaor {fq}ar ctorbtr^ O , (r-tlgh h.o*pq(- u-<_l,rhaLii ,s
> LLien V,rrqgalaVan
Ak)ltrl+ar.rt
!6int<J !"eNar4g,sy a
aWtvi+ag
: letion O
La'w\@l,u
tQW
.. I' = ?zr 1^^-eyr{'L RE : qtrflr,ucui
+
-yblzeC
\D . nJurtq46 hfu
t,." Mgh^t
[^r.e.-tuqrga Cr,tigh
r\tyhJ at&+t VI-fa,
:
to
o
/1L ,'tn
rrp\uort6 Ltien peflWt*{u 93 atiafrlurt<ar : [,,gtuctr0a htlPn farnPc^kttq-rrr,tqan{0
u,k
kvt+ql trtign
0/.4or^/.I,hj(ts
f th,,-Fsf
1"e"ep1'pc,.$'
t^-S-ep, U,
l>
b :- 'll\P. :,- tAbKC**)4li .
edtakan
I*^0-Vr-
c,.h
tl,r.Agf nno.h
5
*erdaPq*,tr'e-+@-Uq dr
-,r _ap]]tg!l=rg
.
LTi en-
d(ri
f,re^guan44,
tcttr"pq
tl^or.".o,rtrfWa-q.ft
d-Ctx qjr-\uor.Q
cr
2 t/-tigh 0i"^r-^o6{'e[Ah 9ecaL haba f
11^p.gfL
e, tan, ?qr/u-4rr\i{ L1ltn +e\MraL
h^e,rhbsi
t^on (etetfi
0
O
..
ha,or^ Egri
k-n tera
tutgral L c.t^v [ 3 L /t^.-ur I
, ' L tc'e-n lpa.1^7afi. Qo16 tt^o.R-
rt_J?lv^o.q
: -?L: I 0 f( - terAaP^1 otacro^ V,
l/*te-{{ t,r\tu t ^ t,l.,$
A^r.n I
t
!-e+ra.0.*,' ot tt^ot-
ol.qr-
cvQru.ar L-r--rrL.
5" Lt-Ux 0-oo-r^aa.16tt
klvoN^c*o, [,rif-e-x vta-wt,c
d.j'c,
geJata_n
eJ^
Oug a-F
e^ ( U.eral*-^l
fel+cA O
,
t = hQ&trtizer o{g Vtft+sL[h -l Pte rona€ o r
pe^,.-vatd+ d )",-p n
tof -
fc\ietn cloto, k -Uotfgo +o, &tt lf I o.or.f Jeberit"qr^ lr-b'en t*elrgfq lean <e_-f,r[ ttc{
'L
0=
6^Llt,4Q-H-t^eor\ ve-htutih 2ry9 +
€roth'
tte6ulr-1p-
+ret.ofid 0C
n
tUgMoltva )
etottu
t,CtWtreF^ kLEU" vo\+v tr.^gl^^Cah+v U-U'oh
erqt&+\
= \xZ\., ct\r^ga t r-\ief^ dLLlrh Crtrcf,^-6orh-Fu lrtDe"O . tu.lvotrga Ux\h ,Fau\U.q^^aerr 6crt.4oorr
\r1 {*s..s.
t&[t^,19 h l{-
o
t- Sfq*vS
rg.$ra'i"c^
I = [r-Lien tru-lam.]aQ_ctn t^n-StL 0 " AP- J2, ). / c^--e!^-fr ,
ft+r cd^-R' cltt"ott]crq stcr. Lv htkr {u1i"( v t^-9
0 : EL . 1,L-rfia*utv TD z 1B/Jttt^v*WO 117
f r
L<.-tre
, dQ (
yq O>
kllor Jtultrr
l^e&
aP^^&
9
:
2 €zx/i^-r_r.I'{
ctt
h*!-r^r-o'rrul,Ld
ta+
ber{.o"
ariL o6 O to a. + to.1 6rga tt^al zor^-9 4q r. ct^^Cnofof t+&G O^t"t r-O
u [,*r-^^.ca,+* Lqr., t,*.r4. L rx norL uror
ta-[c-e
cto-\
t-e*u^or.kq -t
tr^di
e z TD " (tt /t"g h^r\t+
tf =B:ffu.-oru)I C a 3CerQ'C l2--
IMI.{^^O
lrr-t-Fof rFa..{*vl fei bihfiq'
: jZ F /^,g'l".i+
[r^a*i[ !
]
e_o
e,tr
kttr-ot6tctt l-q+-rorLq' oL r aLOda aa/- C Ubl^q \",t-r(tl r
atr^-6roT.o
La+ e, l-q I I dout to(ttr lqr^o attr-.-6poho
I -n (^q rlo.x
y, k-Qt-U.& h.eroa+Gt^
o^
' €raapat reffuts ctoro16, tr^iL,r^-ql
Li4*cl f
Cel6u-
Le.ol-
L
4eketohg
atort, Cuptr^q l"-ij{"
D: TD* lto,.a,6
U^
a 1o2A /t^-q.to.t t ?6xft-or^i-.r ( ;> TCrl'C., S= ql
[[atf
Ve-[a*s
t
[-tt*eua
lt.
z
Inec,,t^6ar;Lqu. rlqrqFr'
tl\e * frtt_tpo.t-t"rc 6 ,$ Lg heJ""
.r
'w\t-a
\6-zer
vevL+o
L
€vtrcrs
,
Qv alua&
lcq.t^ U^a-07 L t- Lclqgq.L cLan.\ gf cLt( L.o( pAg - L7 g 6 ,Fer>tqpq4 CU ptt^.o, L"t}r,,f"" , .F< rd.ap <* ft cl. tt^do c,.q o{q{a - Sgro(cqpQ+ o't'o (- boU qal ?el?ra-pa7rc.n / uot
u ueriL/rto-r [O-a^^q . Lo-a,'/ RO = eAvv.' cq rsq , tEcr $^q 0t_Lie-x .tq_t^- LL \cv ttt p ue-e4 ,to.ln bel-t^*-t r, 6al-4aL ^+ : htra"4{a,\ 4.r
9-',-
r^,r G p ra*o
gLvf-elr\rgN\ [-o"
i0
e-t/-6
0^-o-o^ PO qkl-
e/A€J\
Ul er'
t^^q-ka re:|,
ctatqL r ffc{-vy {er.| rtcL91 trQ* utit Lr
: - L-etgD,
6gtuf,,^- lu, al*.dj
Lu pf ,
s
L1 tT_lL U b-t t".g 6 U , t/\af,\r\r a cll.. or oi h*ol
i+*+ \rary"^
bentqr,*-W.L
) w\-f,t-r* \A-a^^qal.a..[^a]n [UoU Rtc. Lor*r t^{- Uqg^*f
k-oh, a1q4 LU-g^
l-u.\^-o.t_ol- r tQrreA
tt-l
LU.e-!^
-
6,rai"€lt'
kcL
roL[L]^
"$
elT^.l'r'+r V \ +-e^s
aJ+-.Q-tVtTe-r Lc-Lu U
tlcuU-
e^o'Fri-D oe-{g1a;
€ > (otW1u+t au c,qo-l/vr
$nt
efveN(
ta
+wT.fou
- \^^-a-t^-,.rgdlEto.t" bnu.uag b
hrDtr a
u^4-L\
6
ahto
Lat" { ,
AraU+evi+a Lt-o)va-rs
a
L.A-g
d"lt"i
c..ro$d-c^
to
ua?lalst
tot-u +fA+." l--f..+6
ihkQu oLouq
At)e'^
L&=Q.-H
[,oriet". ta--t-rr..og-&rk-arr L gtu\^^-
a
h
qLil
t^
aru
: U-tt-gr^ o(cr-tn t-<-t, C^-y^q q .I.utr^-fra-I, l*bt
aW L-oet^
I o'tttat^-tla ievr atcr-t" Uo)va'e-!/1
l>r-6+
4-u^ Ctf$t,.^ telct+a9r tCtqr,r4
kou-
tt^-{-€rug0,ct^
i[,r-al^
P Q]^d-r'd-x-
ta-t^, llc-q€Lor+al
etatlah C-*g-6L F0raL 6^a ip-r^ h1_ry c[pLL\ U\,"!L$L-L f,uou-L t t^^-aa-[
v-o361e\.-
Eor-
d-W' tc-v Lr.(. ?tco. tO > Lp, Lov( v-e-t^tt+ . F-v:"-?aL Jgr4L L otoj. Gctt^+v
tf-t/-crt|
\^r$f
L+
&-1,.,
e4-
a\c"Dn
O b ertgq;q
Lt
,
ypAUcLp-
cvPt
q
Durort
? 4eVggucLl.\ Per+vtlafrrtll ga{ (oQlVt.-' keftLFa*q' Ott^-JUf [,.ot-l^ 1 t^4trve ftL Q l--t, gftaJ^ O +oLLa
gr+GLah
v(er,
\^0 t^-r-t_rrr t/^{f &(ruh 0,ru-lae-f-t-
orl,a {-eta
pa
v
\-
o{"i("
^ L.u-
O
.
.
c.h$v ,nrrroji
g,;l^ tov..^otl
PaL .QeUiL re gar Ltigx tar--paL \A^.(-la€,s_qql//J ./eca( \^q.pal .r€-tetar(^ bs?xdi,,it -Lig^
\^es i t
.t-c\u-
r Lalu+ty4 lel b-Pa-l,r V^4tb
eu t-eyoJ-+tri
t-So
Ce
|-aJ
&(.+iV
fu. u_q
Lr-t^+i t
t'fof
+€-rot.Fch
a_U
ottil.l'q- Fq (ar-
Lq* Lkq(t"
: . I r r' ,^ daA
+-Q_kfc.q
(ebau Ic,Ln,
v[,rrg6 €o.u^f a [* Et^t-eA jq ottto,. \7-e-t
L.o{uotn}
q
P
^L-c.u
+ , -oe atott-
t
aLe pteloe,^-q
i
i
d,
Wyb"t; Jg rv doL "tuslrr
i'I-tt )
I
f er^q e+q(-o-rt
\,uq.u-+tV-ox tt^Ftrvgc'\q' t/., 9e rctL
"
-
*ctp&r berLrilr
I t^n ]v'L 't"^c,-rit nroLG f' : tra-R.. _ r-8 lef u3+,l.1+ , t- e'-v--tqPr^-l Cv ht6-q \n-totu
o*tt
t"
+f+y_
Lra-nUptfA0cLL
-Lq-h cetroLq'
r^- -}-€.,hrLa O^ (c,.-l^ \v*lr-at^ [u-{*nrn V p t*_% \r
;
+
ou
Lou.Lch
\,t^cWi
-t*o
r A{ /
yi
0r-
S-F f el^"Ao C., (A 6-
r.froc* vg 5.e4;zt_m.n. @r wU a-FiA_\ 1re-cap; 0.-e-tv tt-Ler
i
LEMBAIT KONSTJI,TASI.
Nanra : Kldi**,affihiuri,
uurvl l|no-o-oL \
:A0l30l8m
NIM
n,
/;
vw',.+
;uh"faf te
/s
Lptb
lonrep
Aq.
r ne
fsY
a
p*
Pernbirnb
,+
ftruorR"..r -
ttf utu
$f
f*tr&
U*t,,yr, J
TTD
Materl Konsultasi
,lfi ggal
.*BAB
t
\raq 4nd .
tci Fr \
dll Wlfi Fft
f
a
+
T
LEMBAR KONSIJLTASI
Nama :Nurul Istiqgmatr
NIM No I
: A01301800
Ilari, Ta,nggal Bab
fa 6+u, 2S
/
Ivfateri Konsultasi
/e
xE
3
1
Bevtgi Vat" \
a-o1P
JUM hJ
.
u'/ ro,,,
r
I
,
9abtv t
'/r'o.-'
lt
zot
BkY,
rlAB
l(arnrI r
2t/
R}R
fo
TlD ldafumiswa
5L
0rftZ
2_bLV
{ fe(or.,
TTD Pembimbins
j
ron it
\,fi, , r! tii-
,L
t; A
il
+lI I
LEMBAR KONSIJLTASI
Nama : Nurul Istiqomah
NIM No
: A01301E00
tIari, Taoggal
Bab
TTD
lv(ateri Konsultasi
Pembimbins L
28
Juti tolI
lJtts
,
!. '
ttl P)
,/L
ry ?
3o/
!
7rl+aotr
6
1
,T
/*
t.ot
I
xolf
BArt lv
BA,}
dorh V
lV, y
/,1
rV
E*ly t,,J,
PL
tTt
A
TTD Ivlaksiswa
