ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU AKSEPTOR KB TERHADAP NY. Y DI BPS HERTATI Oleh Tanggal Waktu I.
: Rita Purnamasari : 11 November 2011 : 10.00 WIB
PENGKAJIAN A. IDENTITAS Nama Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat
: : : : : : :
ISTERI Ny. Y 30 tahun Islam Palembang SMA IRT Jl. Sawit VIII, No. 10 Perumnas Way Halim
SUAMI Tn. A 31 tahun Islam Palembang SMA Wiraswasta Jl. Sawit VIII, No. 10 Perumnas Way Halim
B. ANAMNESA Pada tanggal 11 November 2011, pukul 10.00 WIB 1. Alasan datang ke klinik : Ingin suntik KB 3 bulan 2. Keluhan utama : Ibu mengatakan menstruasi tidak lancar 3. Yang mengantar : Suami 4. Riwayat menstruasi a. Haid pertama b. Siklus c. Banyaknya d. Disminore e. Lamanya f. Warna darah g. Bau h. Flour albus i. HPHT
: : : : : : : : : :
12 tahun 30 hari ± 3-4 kali ganti pembalut dalam sehari Tidak ada ± 5 hari Merah Khas Tidak ada 2 September 2011
RITA PURNAMA SARI | ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU AKSEPTOR KB
1
5. Riwayat penyakit a. Jantung b. Ginjal c. Asma / TBC d. Hepatitis e. Hipertensi f. Epilepsi g. Perdarahan pervaginam h. Keputihan yang lama i. Tumor Payudara Rahim Indung telur j. Kelainan bekuan darah k. Lain-lain
: : : : : : : : : : : : : : :
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu Kehamilan Umur Usia anak kehamilan 5 thn 37 minggu
Jenis persalinan Spontan
7. Riwayat sosial budaya a. Status perkawinan b. Lamanya
Tempat persalinan BPS Hertati
Persalinan Komplikasi ibu/bayi -
Penolong Bidan
BB/PB/JK/ke adaan bayi 300 g/ 50 cm/ perempuan/ baik
Nifas Keadaan laktasi Baik
: Syah : 5 tahun
8. Riwayat psikologi a. Hubungan ibu dengan suami b. Adakah larangan agama menggunakan KB
: Baik : Tidak ada
9. Riwayat pemakaian alat dan obat kontrasepsi a. Status peserta KB : Teregistrasi b. Metode dan jenis KB : KB suntik 3 bulan c. Efek samping : Ibu mengatakan menstruasi tidak teratur d. Komplikasi : e. Kegagalan : C. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan umum a. Keadaan umum b. Kesadaran c. Status emosional d. Tinggi badan e. Berat badan
: : : : :
Baik Compos Mentis Stabil 156 cm 57 kg
RITA PURNAMA SARI | ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU AKSEPTOR KB
2
f. TTV Nadi Pernafasan Suhu Tekanan darah
: : : :
82 x/menit 20 x/menit 36,60C 110/70 mmHg
2. Pemeriksaan fisik a. Kepala Warna rambut : Hitam Ketombe : Tidak ada Benjolan : Tidak ada b. Wajah Hiperpigmentasi : Tidak ada Pucat : Tidak ada Oedema : Tidak ada c. Mata Simetris : Ya Kelopak mata : Normal Konjungtiva : Merah muda Skelera : Putih d. Hidung Simetris : Ya Polip : Tidak ada Kebersihan : Bersih e. Mulut Warna bibir : Merah Pecah-pecah : Tidak Sariawan : Tidak ada Gusi berdarah : Tidak ada Gigi : Tidak ada caries f. Telinga Simetris : Ya Gangguan : Tidak ada g. Leher Simetris : Ya Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada Pembesaran vena jugularis : Tidak ada h. Ketiak Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada i. Payudara Simetris : Ya Pembesaran : Tidak ada Putting susu : Menonjol Hiperpigmentasi areola mamae : Tidak ada Benjolan : Tidak ada Konsistensi : Lunak
RITA PURNAMA SARI | ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU AKSEPTOR KB
3
j.
Dada Refraksi : Tidak ada Bunyi mengi dan ronchi : Tidak ada k. Punggung dan pinggang Simetris : Ya Nyeri ketuk : Tidak ada l. Abdomen Bekas luka operasi : Tidak ada Hiperpigmentasi linea : Tidak ada Strie : Tidak ada Nyeri tekan abdomen : Tidak ada Bising usus : Ada Kembung : Tidak ada m. Vulva Flour albus : Tidak ada Kandiloma : Tidak ada Radang bartholini : Tidak ada Varises : Tidak ada Pembesaran kelenjar skene : Tidak ada n. Vagina Pemeriksaan dalam √ Nyeri goyang dalam porsio : Tidak dilakukan √ Pergerakan serviks : Tidak dilakukan √ Nyeri adneksa / tumor : Tidak dilakukan √ Posisi uterus : Tidak dilakukan √ Ukuran rongga arhim > 5 cm : Tidak dilakukan √ Tanda hegar : Tidak dilakukan Pemeriksaan inspekulo √ Lesi / erosi porsio √ Masih keluar darah haid √ Warna porsio √ Tanda radang √ Tanda Chadwick
: : : : :
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
3. Pemeriksaan penunjang Tidak dilakukan
RITA PURNAMA SARI | ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU AKSEPTOR KB
4
II.
III.
DIAGNOSA, IDENTIFIKASI MASALAH, DAN KEBUTUHAN Diagnosa
: Ny. Y usia 30 tahun P1A0 Akseptor KB suntik Triclofem.
Dasar
: Ibu mengatakan 3 bulan lalu tepatnya tanggal 11 Agustus 2011 menggunakan KB suntik 3 bulan (triclofem) dan sekarang ibu ingin menggunakan KB suntik 3 bulan (triclofem) lagi. Ibu pernah melahirkan 1 kali dan tidak pernah keguguran.
Masalah
: Tidak ada.
Kebutuhan
: KB suntik 3 bulan (triclofem).
ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL Tidak ada.
IV.
TINDAKAN SEGERA Tidak ada.
V.
PERENCANAAN 1. 2. 3. 4.
Lakukan pemeriksaan TD dan timbang BB ibu Berikan KB suntik 3 bulan (triclofem) pada bokong kanan ibu Jelaskan efek samping KB suntik 3 bulan (triclofem) Anjurkan ibu untuk datang kembali 3 bulan yang akan datang, tanggal 11 Februari 2012 5. Dokumentasikan identitas dan hasil pemeriksaan.
VI.
PELAKSANAAN Pukul 10.00 WIB s.d. 10.15 WIB, 1. Melakukan pemeriksaan TD dan menimbang BB ibu, TD : 110/70 mmHg dan BB ibu 57 kg. 2. Memberikan Kb suntik triclofem pada bokong kanan ibu 3. Menjelaskan efek samping KB suntik 3 bulan, yaitu adanya rasa mual-mual, bercak atau flek di antara masa haid (menstruasi tidak teratur), sakit kepala ringan, nyeri payudara, dan berat badan naik atau turun. 4. Menganjurkan ibu datang kembali pada 3 bulan yang akan datang, yaitu tanggal 11 Februari 2012. 5. Mendokumentasikan identitas dan hasil pemeriksaan.
RITA PURNAMA SARI | ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU AKSEPTOR KB
5
VII.
EVALUASI Pukul 10.15 WIB, 1. Pemeriksaan TD dan menimbang BB ibu, TD : 110/70 mmHg dan BB ibu 57 kg. 2. KB suntik triclofem pada bokong kanan telah diberikan 3. Ibu mengerti efek samping Kb suntik 3 bulan, yaitu bisanya disertai mual-mual, bercak atau flek di antara masa haid (menstruasi tidak teratur), sakit kepala ringan, nyeri payudara, dan berat badan naik atau turun. 4. Ibu bersedia datang kembali 3 bulan lagi, yaitu tanggal 11 Februari 2012 5. Identitas dan hasil tindakan telah didokumentasikan.
Mengetahui Pembimbing Akademik
Pembimbing Lahan
SITI NURJANNAH, S.Si.T.
BIDAN HERTATI Mahasiswa
RITA PURNAMASARI
RITA PURNAMA SARI | ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU AKSEPTOR KB
6
