PÍSEMNÝ SOUHLAS RODIČŮ SE ZAŘAZENÍM DÍTĚTE NA SPORTOVNÍ KURZ Souhlasím s účastí mého syna/dcery _____________________________________________ na SPORTOVNÍM KURZU v Janově nad Nisou, termín od 18. do 22. dubna 2016.
Souhlasím s uvedením osobních údajů mého dítěte pro potřeby ubytovatele (jméno, adresa, rodné číslo, datum narození) ve smyslu zákona č. 101/2000Sb. o ochraně osobních údajů. V případě zvláštních okolností, zejména onemocnění mého dítěte, zajistím jeho okamžitý individuální odvoz domů, ještě před stanoveným termínem společného návratu. Telefonní číslo, na kterém se s námi můžete po dobu sportovního kurzu kontaktovat: 608302273 Jsem si vědom/-a toho, že na sportovní kurz nemůže být vyslán žák, jehož zdravotní stav by mohl být tímto pobytem ohrožen a žák, který by mohl zdravotně ohrozit ostatní žáky. Písemné prohlášení o těchto skutečnostech odevzdám před odjezdem. Upozorňuji na tyto zdravotní problémy mého dítěte, na které je třeba brát zvláštní zřetel:
(astma, alergie, omezení při tělesných cvičeních, diabetes atd.)
_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
Ve Vratislavicích nad Nisou dne: _____________________________
_____________________________ podpis zákonných zástupců žáka
POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI DÍTĚTE NA SPORTOVNÍM KURZU
Jméno a příjmení dítěte: ……………………………………………… Datum narození: …………………………………………………………. Adresa: …………………………………………………………………………………………………... Část A) Posuzované dítě k účasti na sportovním kurzu a) je zdravotně způsobilé *) b) není zdravotně způsobilé *) c) je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením)*) …………………………………………………………………………………
Posudek je platný 12 měsíců od data jeho vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti. Část B) Potvrzení o tom, že dítě a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním ANO
NE*)
b) je proti nákaze imunní (typ/druh) .........................................................................
c) má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh) ….............................................
d) je alergické na ..................................................................................................... e) dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka) …............................................................ Datum vydání posudku: …………………………………………………….. …………………………………………… Razítko zdravotnického zařízení
…………………………………. Podpis a jméno lékaře
Poučení: Proti části A) tohoto posudku je možno podat podle ustanovení §77 odst. 2 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, návrh na jeho přezkoumání do 15 dnů ode dne, kdy se oprávněné osoby dozvěděly o jeho obsahu. Návrh se podává písemně vedoucímu zdravotnického zařízení (popř. lékaři provozujícímu zdravotnické zařízení vlastním jménem), které posudek vydalo. Pokud vedoucí zdravotnického zařízení (popř. lékař provozující zdravotnické zařízení vlastním jménem) návrhu nevyhoví, předloží jej jako dovolání dovolacímu orgánu. Jméno oprávněné osoby: …………………………………… Vztah k dítěti:……………………………………………
Oprávněná osoba převzala posudek do vlastních rukou dne…………………….. Podpis oprávněné osoby …………………………………………………………………….. Posudek byl oprávněné osobě do vlastních rukou doručen dne................. (stvrzuje se přiloženou "doručenkou") *) Nehodící se škrtněte
PLÁN SPORTOVNÍHO KURZU 1. den Dopoledne - příjezd, ubytování, pravidla pobytu na kurzu, bezpečnost, rozřazení do družstev, soutěže Odpoledne - soutěže ve družstvech, návštěva Slovanky Večer - přednáška 2. den Dopoledne – turnaj v míčových hrách ve družstvech Odpoledne – návštěva bobové dráhy, trampolíny Večer - noční hra, táborák
3. den Dopoledne – lukostřelba, střelba ze vzduchovky, šipky Odpoledne – návštěva Jablonce nad Nisou, volno nákupy Večer – společenské hry 4. den Dopoledne – návštěva přehradní nádrže Josefův Důl Odpoledne – finále sportovních soutěží družstev Večer – závěrečný večer, diskotéka
5. den Dopoledne – nízké a vysoké lanové překážky, úklid pokojů, balení, odjezd, návrat cca 14.00 hod
Vyhrazujeme si možnost změny plánu sportovního kurzu vzhledem k situaci a počasí!
REŽIM A ŘÁD SPORTOVNÍHO KURZU Obecná ustanovení
1. K účasti na sportovním kurzu se žák spolu se svými rodiči rozhodl svobodně, z toho vyplývá dodržování všech podmínek a pravidel nutných při uskutečňování všech cílů této akce. 2. Žák je povinen respektovat a dodržovat pokyny všech učitelů a instruktorů v zájmu bezpečnosti a předcházení úrazům. Je povinen dbát pokynů horské služby.
Chování na sportovním kurzu
1. Žáci budou seznámeni s pravidly bezpečného chování, chování při přepravě dopravními prostředky, i o chování v mimořádných situacích. 2. Na sportovní kurz nepatří cenné věci – elektronika, výrobky z drahých kovů, příliš mnoho peněz atd. 3. V ubytovacím zařízení má účastník kurzu právo využívat zařízení a má povinnost je udržovat v naprostém pořádku a čistotě, způsobí-li škodu svévolně nebo nedbalostí je zákonný zástupce povinen škodu uhradit. V ubytovacím zařízení je zakázáno manipulovat s ohněm. 4. Vybavení a oblečení bude ukládáno na místa k tomu určená. 5. Při stravování se vždy zachovávají pravidla kulturního stolování. 6. Nošení, držení a distribuce návykových látek, stejně jako pití alkoholických nápojů a kouření je účastníkům kurzu přísně zakázáno. 7. Všichni účastníci by měli napomáhat aktivním přístupem ke zdárnému průběhu kurzu (pomoc kamarádovi…) 8. Při závažném kázeňském přestupku bude žák převeden na vlastní náklady do výuky na ZŠ Vratislavice n. N., Liberec. Jeho přepravu zajistí zákonný zástupce.
Denní režim
7.30 7.30 - 8.15 8.15 - 8.45 8.45 - 9.15 9.15 - 12.00 12.00 - 12.30 12.30 - 13.00 13.00 - 14.00 14.00 - 14.15 14.15 - 16.15 16.15 - 18.00 18.00 - 18.30 18.30 - 21.30
21.30 – 22.00 22.00 …………….……………………………. jméno žáka
budíček hygiena, úklid pokojů snídaně příprava na dopolední výcvik dopolední výcvik příprava na oběd oběd odpočinek, osobní volno příprava na odpolední výcvik odpolední výcvik odpočinek, osobní volno večeře večerní program (přednášky, HS, kulturní program, hry, soutěže atd.) příprava na večerku večerka ………………………………………………… podpis žáka ………………………………………………… podpis zákonného zástupce
POKYNY KE SPORTOVNÍMU KURZU Penzion Artur, Janov nad Nisou 1016, 468 11, www.pensionartur.com,
[email protected], tel.: 603399302, kontakt na učitele tel.: 608302273 Odjezd: 18. 4. 2016, 8.00 hod, ZŠ Vratislavice n. N. – parkoviště nad kulturním domem 101010 Příjezd: 22. 4. 2016, cca 14.00 hod, ZŠ Vratislavice n. N.
Doporučené vybavení:
Sportovní oblečení do nepohody (ideálně 2x), sportovní obutí (botasky, kecky, pohorky ideálně 2x), ponožky, tenká čepice, tenké rukavice, teplý svetr, trička, mikiny, oblečení do chaty, kapesníky, pyžamo, spodní prádlo, hygienické potřeby, ručník, plavky, dobrá čelovka nebo baterka, pláštěnka, sešit nebo blok, tužka, hry, karty, knížky, hudební nástroje, léky dle potřeby, přezutí na chatu, kapesné, lahev na pití, malý batůžek
Před odjezdem na sportovní kurz tj. do 14. dubna 2016 odevzdám:
Písemný souhlas rodičů se zařazením na sportovní kurz (ochrana osobních údajů) Režim a řád sportovního kurzu (podepsané žákem i zákonným zástupcem) Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte (potvrzení lékaře) Při odjezdu na sportovní kurz tj. 18. dubna 2016 odevzdám:
Průkaz zdravotní pojišťovny Potvrzení o bezinfekčnosti Léky, které dítě pravidelně užívá (včetně přehledu užívání)
PROHLÁŠENÍ ZÁKONNÝCH ZÁSTUPCŮ DÍTĚTE O BEZINFEKČNOSTI Prohlašuji, že mé dítě ______________________________nar. _______________________ je způsobilé zúčastnit se sportovního kurzu v Janově nad Nisou, od 18. do 22. dubna 2016.
Prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil výše jmenovanému dítěti, které je v mé péči, změnu režimu, dítě nejeví známky akutního onemocnění a okresní hygienik ani ošetřující lékař mu nenařídil karanténní opatření. Není mi též známo, že v posledních dvou týdnech přišlo toto dítě do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí. Jsem si vědom/-a právních následků, které by mne postihly, kdyby toto mé prohlášení bylo nepravdivé. Ve Vratislavicích nad Nisou dne 18. dubna 2016
____________________________
podpis zákonných zástupců žáka
