Assessment 1. competentie 4. Complexiteit van verpleegsituaties. Wat heeft het met mij als verpleegkundige te maken? Wat is complex? Als verpleegkundige heeft het met mijn verantwoordelijkheid te maken. In het rapport "gekwalificeerd voor de toekomst" hanteert men criteria om niveau-aanduiding te beschrijven. Ik citeer, vanuit de beroepsprofiel van de verpleegkundige, de criteria; Complexiteit “ Complexiteit geeft de mate aan waarin beroepsmatige handelingen zijn gebaseerd op toepassingen van routines, standaardprocedures of nieuwe procedures. Daarmee ontstaat een beeld van de vaardigheid in probleemoplossing en de creativiteit die van een verpleegkundige in verschillende situaties wordt vereist. De moeilijkheidsgraad is niet alleen afhankelijk van de ingewikkeldheid van de handelingen, maar ook de mate waarin, de diepgang waarmee en de omstandigheden waaronder een verpleegkundige haar werkzaamheden moet uitvoeren. Ofwel de complexiteit wordt bepaald door kenmerken van de zorgvrager, de omgeving en de handeling. De verpleegkundige kan op een flexibele en efficiënte wijze een inschatting maken van de zorgvraag. dit kan variëren van snel inzicht verkrijgen in de zorgbehoefte van de zorgvrager tot snel situaties kunnen overzien. Bij zorgvrager gebonden taken kan ze gebruikmaken van standaarden, richtlijnen en procedures en combinaties hiervan, tot het bedenken van nieuwe standaarden richtlijnen en procedures. De verpleegkundige is instaat tot tactisch en strategisch handelen met betrekking tot het beleid. Dit kan variëren van meedenken over tot ontwikkelen en uitvoeren van beleid”. Aspecten die de complexiteit van de situatie bepalen. Bron: NRV 1988 en Jansen en Kerkstra 1992.
1. De zorgvrager 2. De omgeving 3. De handeling • De ernst van de ziekte, • De beschikbaarheid van • De moeilijkheid van de stoornis,beperking of het sociale netwerk of handeling. handicap (al of niet vrijwilligers. • De ernst van de levensbedreigend). • Het inzicht dat het gevolgen en eventuele • De snelheid van sociale netwerk heeft in complicaties van een wisselingen in de de gezondheidstoestand uitgevoerde handeling. gezondheidstoestand. van de zorgvrager. • De aanwezigheid van • De psychische belasting meerdere ziekten, van het sociale netwerk stoornissen, beperkingen • De motivatie van het of handicaps, die elkaar sociale netwerk om mee sterk beïnvloeden. te werken aan het • Het inzicht dat een herstel. zorgvrager heeft in eigen • De mate waarin de gezondheids-toestand. woon-of • De motivatie van een verblijfsomgeving voor zorgvrager om mee te een zorgvrager werken aan het herstel. betrouwbaar, veilig of acceptabel is. • Het al dan niet betrokken zijn van andere disciplines. • De aard en inhoud van onderzoeken en behandelingen van andere disciplines. • De populatie zorgvragers of gemeenschap waarvan de zorgvrager deel uitmaakt. • De groep waarvan de zorgvrager deel uitmaakt en zijn interactiepatronen. Beoordeling cases. De cliënte C. Beoordeling op 1. Cliënte is opgenomen met een angstklachten en deze klachten hebben een flinke beperking op haar functioneren. Ze komt niet meer buiten, is geremd in haar handelen waardoor zij zich slecht kan verzorgen. Eet en drinkt nauwelijks. Bij komende factoren (co-morbiditeit) die mogelijk van invloed zijn, en het mede complex maken zijn: de hoog bejaarde leeftijd van cliënt (83 jaar), en de somatische aandoeningen (Pacemaker; gebruikt sintrom. Prothese linkerschouder/arm; Matige mobiliteit Osteoporose, minder functionerende schildklier). Cliënte blijft een aantal weken op hetzelfde niveau, vertoont geen vooruitgang maar ook geen achteruitgang. Echter bij aanpassing van medicatie wisselt haar gezondheidstoestand snel. Mevr reageert apathisch, en lijkt zelfs cognitief slecht te functioneren en lijkt er spraken te zijn van geheugen problemen. Daarna zien we weer een verandering,de apathie verdwijnt en nu openbaren zich nihilistische wanen. Deze zijn wisselend erg tot minder erg over de dag aanwezig,en welke het functioneren en de andere stoornis beïnvloeden. Het eten gaat weer slechter, drinken gaat weer zeer minimaal en mevrouw gaat nu ook de medicatie weigeren. Cliënte heeft ineens geen ziekte inzicht meer, onder invloed van de waangedachten en auditieve hallucinaties, heeft ze de neiging om niet mee te werken aan het herstel. Er is zelfs even spraken van
een haast levensbedreigende situatie. Cliënte zou ongemerkt naar buiten willen gaan in haar overtuiging niet meer welkom te zijn op de afdeling. Cliënte zou dit op een onbewaakt ogenblik willen doen, zonder jas (winter tijd) zonder enige spullen, zou dan naar buiten gaan om ergens een "plaatsje" te zoeken om de nacht door te brengen, bijvoorbeeld ergens in een hoek.
Beoordeling op 2. Mevr. heeft 1 persoon die voor haar de was doet en haar persoonlijk ondersteund, dit is een vriendin. Echtgenoot is 30 jaar geleden overleden, en het betrof een kinderloos huwelijk. Mevr. haar broers zijn overleden, en mist deze nog. Met andere familie weinig contact nog omdat ze verspreid wonen en ook beperkt zijn. Cliënte voelt zich eenzaam en lijdt er onder geen familie meer te hebben. Mevr. komt van oorsprong niet uit de omgeving waar ze nu woont. Mevr is overvallen en beroofd van haar scootmobiel met alle ernstige gevolgen van dien. Heeft er een schouderprothese aan overgehouden, maar is er ook psychische ontregeld door geraakt. Heeft ziekte proces ergert en mevr is nu nog angstig om terug te moeten naar huis. Ervaart het nog als een onveilige omgeving. Er moet dus beoordeeld worden of het nog een veilige en juiste woonomgeving is. Of mogelijk moet er voor iets anders gekozen gaan worden (verzorgingshuis?). Opname afdeling heeft naast zijn veiligheid soms ook zijn moeilijke kanten. Mede cliënten kunnen ook zeer ernstig ziek zijn, wat soms van negatieve invloed is. Betrokken andere disciplines: arts, maatschappelijkwerkster, fysiotherapeute, activiteiten begeleiding, PMT.
Beoordeling op 3. Medicatie aanpassing, uitvoeren van dit beleid was wel nodig. Niet echt een moeilijke handeling, maar wel wanneer cliënt niet gemotiveerd is om medicatie in te nemen, en je als verpleegkundige opdat moment niet kan aantonen dat het cliënte juist goed zal doen. Gezien de problemen die cliënte er door ervoer (verslechtering van de situatie, achterdocht, stemmen horen) werd het toch een moeilijke uitvoering (flinke overredingskracht) om mevrouw toch de medicatie in te laten innemen. Cliënte kreeg klachten als duizeligheid, spierstijfheid, wankel ter been, spraakstoornis (bij werking medicatie), dus vergde een snelle inschatting van het probleem, snelle reactie om arts in te schakelen voor opnieuw aanpassing van medicatie. Voorkomen moest worden dat er een dwangbehandeling uit voort zou gaan komen, slechter eten en drinken, weigeren van medicatie bij iemand die in ernstige mate psychotisch is. Het mogelijke wegloop probleem. Moet je dan met dwang mevr. binnen houden? Beoordeling wel of niet aanvragen van een dwang&drang maatregel. Dit vergt creativiteit en overtuigingskracht om toch werkbare afspraken te maken met mevr. Een IBS heeft toch een hele impact op iemand zijn leven en voor de behandeling. In deze situatie toch liever voorkomen, zoeken naar andere middelen om het gevaar af te wenden. Proberen de moeilijke periode door te komen zonder dit maatregel te moeten gebruiken (hand in hand begeleiding). Al met al vind ik het een complexe tot hoog complexe cases. Nu zien we dat cliënte toch redelijk snel de omkeer heeft kunnen maken. Opnieuw een snelle wisseling! Nu zijn de psychotische verschijnselen verdwenen en moeten we tot de conclusie komen dat het mogelijk niet zo zeer om een angstklachten gaat alswel een depressie met psychotische verschijnselen. Cognitief functioneren is weer hersteld, er is geen sprake van een geheugen problematiek. Nu is belangrijk dat de stemming en algehele toestand verder verbeteren en stabiliseren. Kijken naar de toekomst, wat is een goede, gezonde woonomgeving? En hoe kan ze bij deze vragen geholpen het beste geholpen worden? Zie klinische pad en cliënterouting, op de volgende pagina.
Klinische pad en cliëntenrouting. Volgens het CBO (kwaliteitsinstituut). Onder een klinisch pad (of zorgpad) wordt doorgaans een multidisciplinair zorgtraject op een tijdsas verstaan, dat zowel (poli)klinische als transmurale processen kan omvatten. Het gebruik van klinische paden leidt tot een betere afstemming en organisatie van de zorgverlening. Een definitie: Een klinisch pad kan worden omschreven als ‘een verzameling van methoden en hulpmiddelen om de leden van het multidisciplinair en interprofessioneelteam op elkaar af te stemmen en taakafspraken te maken voor een specifieke patiëntenpopulaties. Het is een concretisering van een zorgprogramma met als doel kwalitatieve en efficiënte zorgverlening te "verzekeren’" ( Belgisch-Nederlands Netwerk Klinische Paden, januari 2007). Beeldvorming: Een klinische pad verondersteld een cliëntgerichte visie. Aan cliënten kan een totaalprogramma worden aangeboden in plaats van een reeks afzonderlijke, weinig gecoördineerde interventies. Een klinische pad leidt hierbij tot een "breedband " communicatie waardoor de coördinatie en communicatie vlotter kunnen verlopen. Het behandelteam kan beter in spelen op de noden en verwachtingen van de cliënt, het interdisciplinair en interprofessioneel samenwerken kan worden versterkt. (neuroloog uit instelling A doet zijn onderzoek in instelling B, om een bijdragen te leveren aan diagnostiek (van cliënten opgenomen in B). Men kan evidence based werken inbouwen. Samenwerken aan kwaliteitsbevordering. Zorgprogramma’s kan men implementeren. Een zorgprogramma geeft meer inhoud aan "wat" kunnen we doen aan een zorgvraag, het klinische pad geeft meer antwoord op "hoe" kunnen we dat doen. Het ontwikkelen van een klinische pad vraagt teamwerk, waarbij de cliënten doelgroep wordt afgebakend, het team en takenpakket wordt samengesteld, de huidige situatie wordt bediscussieerd (vaste overleg structuur) en nieuwe voorstellen ter verbetering worden aangebracht. Dit soort gesprekken maakt en houdt het werk deskundig innoverend en uitdagend. Een klinische pad is breder dan de medische en verpleegkundige zorg, het omvat alle activiteiten die rechtstreeks of onrechtstreeks bij de cliëntenzorg wordt betrokken. Een klinische pad focust zich niet uitsluitend op een efficiënte zorg, maar denkt ook aan een veilige, rechtvaardige, tijdige en effectieve zorg. Klinische paden maken gebruik van zorg beheers methoden. Centraal in deze keuze is de mate van voorspelbaarheid waarin het probleem, de diagnostiek of de behandeling zich voltrekt. De meeste gebruikte hiervan zijn: • Gestandaardiseerde klinische paden; Voorspelbaar zorgproces op niveau van een cliëntengroep uitgeschreven. Cliëntenspecifieke klinische paden; Onvoorspelbaar zorgproces niet op niveau van een cliëntengroep uitgeschreven. Voor de cliënt kunnen verschillende noden en behoeften concreet gemaakt worden. De bouwstenen voor dergelijke paden worden wel gestandaardiseerd, maar elke cliënt doorloopt zijn eigen pad. •
•
Case management; Onvoorspelbaar verloop van de cliëntenpopulaties. Case management richt zich hierbij op de afstemming van het team voor een specifieke moeilijke voorspelbare cliëntenpopulatie. Hierbij
is dagelijks interdisciplinair overleg noodzakelijk. De case manager coördineert de zorg voor een specifieke cliënt. De groep van gestandaardiseerde klinische paden wordt op 60% geschat, de cliëntenspecifieke klinische paden en case management worden beiden op 20% geschat.
Een klinisch pad bevat verschillende producten, namelijk: • Het modelpad ( Model Pathway): dit wordt ontwikkeld voor een groep van patiënten. Op basis van een ideaal/ verwacht klinisch verloop wordt de organisatie van de zorg uitgetekend. Wie doet wat wanneer? Wanneer zijn de beslismomenten? • Het patiëntenpad ( Assigned Pathway): Dit is de toepassing van een model pathway voor een individuele patiënt: de vastgelegde afspraken worden aangepast aan de individuele patiënt. • Het patiëntentraject ( Completed Pathway): Dit is het traject dat een patiënt reëel heeft doorlopen. Dit kan sneller of trager zijn dan van te voren verwacht in de Model Pathway. • Padinfo voor patiënten: Het pad wordt uitgeschreven in een patiëntenversie. Bijvoorbeeld in een folder of brochure. Hierin wordt stap voor stap het klinische proces beschreven en uitgelegd. Ook staat hierin wat van de patiënt zelf verwacht wordt. • Het variantierapport: Afwijkingen t.a.v. het klinisch pad worden gedocumenteerd in het variantierapport. Hierin worden 4 soorten varianties gedocumenteerd: wijzigingen als gevolg van de toestand van de patiënt of familie, wijzigingen als gevolg van tekortkomingen van het ziekenhuis/ de instelling, wijzigingen als gevolg van beslissingen van de hulpverlener en wijzigingen door maatschappelijke factoren • ( bijvoorbeeld de patiënt kan met ontslag maar er nog geen opvang mogelijk ). • Het klinische pad kompas: Dit bestaat uit een selectie van de gewenste indicatoren, de frequentie en wijze van bevraging, de bronnen. Hierin kunnen 5 soorten indicatoren worden opgenomen: klinische indicatoren, service- indicatoren, teamindicatoren, procesindicatoren en financiële indicatoren. Conclusie Klinische pad: Het is een geheel plan om voor een bepaalde cliëntenpopulatie een totaalbenadering vanuit alle betrokkenen uit te werken. Hierbij ligt de nadruk zowel op het proces als op de gebruikte methoden. Klinische paden zijn niet voor alle patiënten en zorgsituaties in dezelfde mate bruikbaar. Een hoog volume en een sterke mate van voorspelbaarheid zijn belangrijke voorwaarden om een klinisch pad uit te kunnen werken.
Klinische pad op de BPV plaats. Stage plaats: De stage plaats is de voordeur van klinische cluster ouderen. Hier komen de meeste cliënten binnen voor onderzoek en behandeling. Doel: Opname ten behoeve van observatie en kortdurende behandeling voor een specifiek ziektebeeld (depressie, psychotische stoornis, organische stoornis, bipolaire stoornis, angststoornis). Kijkend naar cliënte gekozen als cases. Cliënte is aangemeld via de huisarts er is besloten dat mevr. behandeld wordt binnen opname afdeling voor ouderen. Naar aanleiding van een aanvraag van het Bureau Zorgbemiddeling (BZ) wordt met behulp van een plaatsingslijst bekeken of directe plaatsing (binnen mijn BPV plaats) mogelijk is. Mevr. is akkoord met de opname en er volgt een intake gesprek. Aanmelden: Afdelingshoofd heeft een aanmeld formulier ontvangen van de plaatsingscoördinator. De afdeling wordt geïnformeerd over de aanstaande opname. De beschikbare informatie wordt doorgestuurd. Mutatie formulier wordt na invulling, door het afdelingshoofd aan de secretaresse gegeven. Cliënte wordt op de wachtlijst geplaatst en maakt een nieuw medisch dossier aan. Mijn stage afdeling bepaalt de datum voor opname. Het afdelingshoofd wijst een behandelaar toe.
Ontvangst: De verpleegkundige ontvangt de cliënt, er volgt een intake gesprek met de cliënt. Het intake verloopt volgens een vaste procedure, (zie bijlage ..) Opname gesprek, bespreken opname procedure, zoals huisregels, PB-schap maar maakt ook afspraken met familie over vertegenwoordiging, middelen&maatregelen, reanimatie (dat dit door de arts wordt besproken) etc. Vraagt na of er geplande activiteiten zijn voor de cliënt in een ander ziekenhuis. Verzorgt de rondleiding over de afdeling. Registreren cliënt en verwerken notulen (naar organisatie bijvoorbeeld aanmelden bij andere disciplines, maaltijden bestellen). De behandelaar: Opname gesprek, draagt zorg voor uitvoeren psychiatrisch en somatisch onderzoek, medicatie voorschrijven, invullen medisch dossier. Afspraken behandeling: Cliënt wordt geïntroduceerd in een multidisciplinaire cliëntenbespreking. De verpleegkundige brengt op basis van intake gegevens en rapportage een verslag uit. Behandelaar introduceert zijn gegevens. Een concept behandelplan wordt vastgesteld (IBP) Observatieprotocol wordt ingevuld, dat wil zeggen wie gaat wat doen. Er wordt een beleid vastgesteld en een evaluatie datum wordt gepland. Het afdelingshoofd wijst een persoonlijk begeleider toe. Observatie periode: Aan de observatie periode nemen verschillende disciplines deel. Zei voeren verschillende taken uit welke beschreven zijn. De disciplines die deelnemen is afhankelijk van het observatieprotocol. Vaste deelnemers zijn o.a. Behandelaar, maatschappelijkwerk, activiteitenbegeleiding, en de verpleegkundige wiens uitvoering ik hieronder uitlicht> Observatieproces verpleegkundige: • De verpleegkundige stelt op basis van de observatiedoelen uit het IBP een verpleegplan op. • Voert interventies ven verzorging uit verpleegplan. • Nieuwe interventies worden genoteerd in het verpleegplan en afsprakenvel. • Individuele gesprekken voeren met cliënt. • Informeren familie. • Rapportage per dienst. • Verpleegkundige overdracht, aan de hand van de opgesteld doelen van het verpleegplan. • Opmaken van weekverslag is een samenvatting van de weekrapportage. • De rapportage wordt opgesteld aan de hand van de doelen van het verpleegplan. • Verpleegkundige evalueert het verpleegplan met de cliënt. • Opstellen observatieverslag. • Maakt aan de hand van een format een observatieverslag met een verpleegkundige diagnose en een Toekomstvisie. • De rapportage wordt opgesteld aan de hand van de doelen van het verpleegplan. Bespreken observaties Multidisciplinaire bespreking van de schriftelijke rapportages van de verschillende disciplines. (weekverslag en observatieverslag gemaakt door de verpleegkundige *). De behandelaar stelt de diagnose en bepaalt het vervolgbeleid De observatieperiode kan zonodig worden verlengd. Advisering cliënt. De behandelaar voert samen met de maatschappelijkwerkster of persoonlijk begeleider een adviesgesprek met cliënt en familie. Hier worden de resultaten van de observatie en het advies over het vervolg besproken. Hiermee kom ik op cliëntenrouting! (zie volgende pagina).
Wat is nu precies cliëntenrouting? Cliëntenrouting wordt omschreven als: “Het werken in een netwerk van allerlei hulpverleners in instellingen die zich richten op een bepaalde categorie cliënten” . Een keten aan zorg, of anders gezegd; "zorgketen". Cliëntenrouting wordt in verschillende betekenissen gebruikt: • Als een aanduiding van een zorgtraject dat de cliënt binnen een instelling doorloopt. Een zorgketen is hier altijd gekoppeld aan een specifieke groep cliënten. • Als een aanduiding van een zorgtraject dat de cliënt doorloopt. Hier wordt de zorgketen niet gekoppeld aan een instelling. • Het begrip "cliëntenrouting" wordt gebruikt als aanduiding van een organisatiegraad van samenwerkingsverbanden tussen instellingen en beroepsbeoefenaren in een regio. Essentieel bij de cliëntenrouting is de multidisciplinaire, afdelingsoverstijgende en transmurale samenwerking rond het zorgproces. Bij deze samenwerking streven zorgaanbieders naar een samenstelling van de professionele kwaliteitsaanpak (welke zorg heeft de cliënt nodig?) met een bedrijfsmatige aanpak (hoe kan deze zorg cliëntgericht georganiseerd?). Cliëntenrouting heeft een aantal principes, namelijk: • Het moet een snelle indicatietelling en zorgtoewijzing zijn. Dit betekent dat de cliënt zo snel als mogelijk kan starten met zijn behandeling en dat er wordt gestreefd naar dat de cliënt zijn verhaal tegen een zo beperkt aantal mensen als mogelijk dient te vertellen voor zijn behandeling start • Er moet zo veel mogelijk gebruik gemaakt worden van de deskundigheid die binnen de diverse teams of elders aanwezig is • Het moet zorgtoewijzing op mensenmaat zijn en niet volgens een bureaucratisch principe • Het moet zorgtoewijzing op maat zijn waardoor er flexibel omgegaan kan worden met specifieke hulpvragen • De zorgtoewijzing moet zorgvuldig gebeuren, zodat minder gepaste toewijzingen zoveel mogelijk vermeden worden • Er moet opgevolgd kunnen worden welk soort zorg er toegewezen wordt zodat deze informatie gebruikt kan worden om het aanbod zo goed mogelijk op de vraag af te stemmen. Conclusie cliëntenrouting. Het gaat om de zorg die een specifieke groep cliënten van verschillende hulpverleners nodig heeft. Vaak zijn het chronische zieke mensen. Bij een zorgketen loopt die zorg naadloos in elkaar over. Vanaf de diagnose tot en met de nazorg thuis. Cliënten hoeven niet langer te wachten dan nodig is op de juiste behandeling op de juiste plaats. Dat levert een betere zorg op. Ook bespaart het tijd en kosten, omdat cliënten niet langer dan nodig in een instelling zijn. Deelnemers aan de keten zijn bijvoorbeeld de huisarts, het ziekenhuis, de behandelaar, de thuiszorg, maatschappelijkwerk of een gespecialiseerde verpleegkundige. Onderscheid. Een klinische pad kan een deel zijn van een cliëntenrouting. Cliëntenrouting kan een aaneenschakeling zijn van klinische paden. Cliëntenrouting voor mijn cases. Voor opname van cliënte op mijn BPV plaats. Cliënte is bezocht thuis door de ambulante dienst en is aangemeld voor mijn BPV plaats. Cliënte is inmiddels opgenomen en het zorgproces (klinische pad), hebben we gezien. Zoals eerder beschreven (zie klinische pad) is de doelstelling van mijn BPV plaats: Opname ten behoeve van observatie en kortdurende behandeling voor een specifiek ziektebeeld.
Bijzonderheden: Deze afdeling is de voordeur van het klinische cluster ouderen. Hier komen de meeste cliënte binnen voor onderzoek en behandeling. Daarnaast kunnen cliënten direct intern overgeplaatst worden naar andere afdelingen binnen de instelling zowel klinische als open opname. Verder vervolg van de cliënt. Met cliënt wordt het advies (zie klinische pad) doorgesproken. En zijn er keuzes te maken. Voor mijn cases komt cliënte in aanmerking voor langduriger opname binnen de GGZ. De keuzes die daarin gemaakt kunnen worden: • langdurige klinische opname • kortdurende behandeling en resocialisatie voor een periode van maximaal 1 jaar. • (voortgezette) kortdurende behandeling van maximaal 3 maanden binnen de Schans. • direct ontslag, Transmurale zorg of overplaatsing naar een verpleeghuis of verzorgingshuis. De keuze van deze cliënte is kortdurende behandeling en resocialisatie geworden. Aanmelding kortdurende behandeling. Doel: • Voorbereiden op ontslag naar huis • voorbereiden op overplaatsing vaan verpleeg- verzorgingshuis • uitvoeren resocialisatie. Kennismakingsgesprek. persoonlijk begeleider en behandelaar voeren een gesprek met cliënte en familie met uitleg over de werkwijze van de afdeling. De persoonlijk begeleider checkt of de gegevens in het dossier kloppen afspraken met familie over vertegenwoordiging etc Het IBP wordt besproken, en de doelen worden gecontinueerd of aangepast, zo ook met het verpleegplan. Uitvoeren interventies. • Verpleegkundige en behandelaar voeren interventies uit a.d.h.v verpleegplan en IBP. •
Activiteitenbegeleiding maken een plan, maken deel uit in de behandeling.
• •
Voeren behandelinggesprekken. de behandelaar voert gesprekken met cliënt, hiermee wordt ook de medicatie geëvalueerd
• •
Voeren familiegesprek. De persoonlijk begeleider en/ of maatschappelijkwerkster voert een gesprek met de familie als zich belangrijke keuzes voordoen De behandelaar voert een gesprek met familie als het gaat over ernstige ziekte, middelen en maatregelen, reanimatie.
• • •
Evaluatie behandeling. Eerste evaluatie is na 4 weken, daarna elke 6 weken.
Besluit ontslag/overplaatsing. De behandelaar of cliënt besluit tot ontslag of overplaatsing. Hier wordt het vervolg bepaald: Bij overplaatsing naar een verpleeg- verzorgingshuis en voor thuiszorg wordt het CIZ ingeschakeld. Bij interne overplaatsing of ontslag (TTZ, OVDB, naar huis) wordt in onderling overleg het moment en datum bepaald. Het afdelingshoofd informeert het team tijdens de cliëntenbespreking. Voorbereiden ontslag. De maatschappelijkwerkster doet voorbereidend onderzoek naar de criteria van plaatsing, voorbeeld waar een mogelijke en passende plek is voor de cliënt.
Bespreken ontslag/overplaatsing Tijdens de multidisciplinaire cliëntenbespreking wordt het ontslag/de overplaatsing kort besproken. Regelen CIZ Maatschappelijkwerk voert gesprekken met de familie en vult de aanvraag CIZ-indicatie in De verpleegkundige en behandelaar stellen een rapporten op. De maatschappelijkwerkster vraagt het CIZ besluit op en regelt de geïndiceerde zorg. Plaatsen wachtlijst. De maatschappelijkwerktster plaatst in samenwerking met Bureau Zorgtoewijzing de cliënt op een wachtlijst verpleeg- verzorgingshuis. Bij interne overplaatsing wordt de wachtlijst beheerd door de ontvangende afdeling. Uitvoeren ontslag. de verpleegkundige begeleidt de overplaatsing of het ontslag van de cliënt en actualiseert het verpleegrapport. Bij overplaatsing gaat het verpleegkundigdossier direct met de cliënt mee, het medisch dossier volgt binnen 7 dagen. De verpleegkundige geeft de cliëntthermometer aan de cliënt mee. de behandelaar informeert de volgende behandelaar of team en schrijft de laatste recepten voor. De behandelaar stelt een ontslagbrief op. De cliënt wordt uitgeschreven.
Geraadpleegde bronnen: Primair proces ouderen klinisch (GGZWNB). CBO (www.cbo.nl) Nivel (www.nivel.nl) NRV 1988 en Jansen en Kerkstra 1992
