Poster prezentovaný na Konferenci ke Světovému týdnu kojení - Řetěz 2009 16. 9. 2009, Olomouc
ČASNÉ DĚTSTVÍ ZVLÁŠTNÍCH DĚTÍ A VÝZNAM MATEŘSKÉHO MLÉKA 1
Eva Pavlíková IVDMR a Katedra psychologie, FSS MU, Joštova 10, 602 00 Brno E-mail:
[email protected]
ÚVOD Příspěvek se opírá o současné multidisciplinární poznatky k tématu neurovývojových poruch u dětí (Aitken, 2009; Strickland & McCloskey, 2009, Strunecká, 2009, Kirk, 2008) a zároveň o zkušenosti rodičů v České republice, kteří takové dítě vychovávají (Pavlíková, 2008 a 2009; Staňková, 2009). V anamnéze dětí s neurovývojovými poruchami se často vyskytuje spojitost s výskytem či zesílením určitých behaviorálních projevů dítěte a jeho stravou. Pro tuto oblast chybí dostatek odborného výzkumného sledování, proto souvislost nelze označit za kauzální.
1
Poster vznikl s podporou VZ MSM 0021622406 „Psychologické a sociální charakteristiky dětí, mládeže a rodiny, vývoj osobnosti v době proměn moderní společnosti“.
Potíže obvykle vznikají (jak je vyjadřovali rodiče v příbězích svých dětí, Pavlíková, 2008 a 2009; Staňková, 2009): - při přechodu z kojení na umělou mléčnou výživu (např. při dojmu matky, že dítě je plačtivé hlady, neboť má málo mléka, nebo při doporučení lékaře přikrmovat) - v období zavádění prvních nemléčných příkrmů - kdykoliv, je-li do výživy dítěte zařazena potravina, kterou jeho organismus netoleruje
Většina neurovývojových odchylek nemá jednoduchou a snadno odhalitelnou příčinu. Mám na mysli nejen odborně a výzkumně zdokumentovanou genetickou, neurologickou, kineziologickou, psychologickou a psychiatrickou symptomatologii, ale souběžně se vyskytující symptomatologii metabolickou, mikrobiologickou, toxikologickou či imunologickou. Zatím bohužel není zcela standardní tyto souvislosti hledat, ale zdá se, že se blýská na „lepší časy“.
Neurovývojové poruchy se jen zřídka vyskytují izolovaně, obvyklejší je u dítěte souběh více různých zdravotních problémů – pravděpodobně vzhledem k určité „genetické slabosti“ organismu dítěte. Velmi častá bývá například atopie (dermorespirační syndrom) s projevy v ekzému, častých onemocněních horních cest dýchacích či astmatu a různé respirační či potravinové intolerance a alergie. Metabolická a imunologická provázanost je nasnadě, takže sledování kvality trávení dítěte a pečlivé zvažování jeho výživy by mohlo být užitečnou koterapeutickou a v odůvodněných případech snad i preventivní cestou, která respektuje postupné vyzrávání gastrointestinálního traktu dítěte.
Některé teorie stále odvážněji připouštějí i toxikologické koreláty nerovývojových poruch. Podezřelé jsou těžké kovy (rtuť), lehké kovy (hliník), některá potravinová aditiva (aspartam, umělá barviva…) i běžně používané chemikálie v průmyslu a v domácnosti (Strunecká, 2009; Fořt, 2008).
Rodiče nápadně často vzpomínají zlepšení zdravotního stavu behaviorálních projevů dítěte s neurovývojovou odchylkou, jemuž byla nějakým způsobem upravena výživa – buď záměrně (dle informací na internetu či v literatuře - Aitken, 2009; Strickland & McCloskey, 2009,
Strunecká, 2009, Kirk, 2008 aj.) či jako vedlejší účinek eliminační diety při souběžné alergii. Nejčastěji se jednalo o tzv. GFCF dietu (Gluten Free Casein Free Diet) tj. bezmléčnou a bezlepkovou nebo o dietu s vyloučením přemíry nutričně nevyhovujících sladkostí a „chemických“ potravin. Byly nahrazeny kvalitnější a hodnotnější stravou, větším podílem zeleniny aj. Tento způsob výživy je dobře aplikovatelný i pro kojence už od chvíle prvních příkrmů, přičemž za nejdůležitější základ jídelníčku do 1 roku věku musí být uvažováno kojení (alternativní krmení mateřským mlékem). Tím spíše, pokud má dítě při startu do života nějaké zdravotní problémy – ať již aktuálně nebo potenciálně. Z hlediska imunologického výživa mateřským mlékem (ideálně vlastní matky) představuje prevenci předčasné senzibilizace organismu dítěte cizorodou bílkovinou a tím i dalších případných problémů.
KOJENÍ? KOJENÍ !! Výživa mlékem vlastní matky je nejpřirozenější a tedy nejméně metabolicky zatěžující způsob výživy savčího mláděte a tedy i lidského kojence. Jeho význam v souvislosti s neurovývojovými poruchami vzrůstá. Lidský organismus je celostní systém a případné oslabení některé orgánové soustavy ovlivňuje stav a funkci orgánů ostatních.
Světová zdravotnická organizace (WHO) doporučuje kojení a jeho jednoznačnou preferenci před jinými způsoby krmení do ukončeného 6. měsíce plné v četnosti dle potřeb dítěte s tím, že se matka naučí rozeznávat signály hladu od signálů jiné nepohody a nebude každou nespokojenost dítěte „řešit“ přiložením k prsu či krmením. V případě
nekojení stojí za úvahu alternativně krmit dítě vlastním či jiným odsátým mateřským mlékem nebo volit náhradní mléčnou výživu s částečně či plně hydrolyzovanou bílkovinou (tzv. hypoalergenní mléka či mléka „pepti“).
Kravské mléko patří v současnosti k nejčastějším potravinovým alergenům. Lze předpokládat, že u metabolicky disponovaných jedinců může předčasná senzibilizace cizorodou bílkovinou způsobit celou škálu zdravotních problémů.
Kojícím matkám alergičkám se v poslední době dokonce doporučuje vynechat ze své stravy potraviny, které se nejčastěji podílejí na vzniku alergie. Názory na užitečnost tohoto opatření se sice rozcházejí, ale můj osobní názor je ten, že tím nelze nic zkazit. I s vynecháním některých potravin může být strava matky dostatečně pestrá a velmi hodnotná.
KOJENÍ A VÝVOJ CNS Studie Schack-Nielsen a kol. (2005) sledovala dlouhodobý efekt kojení na dítě i matku. Znovu byl potvrzen pozitivní vliv kojení na kognitivní vývoj dítěte. Kojené děti měly statisticky průkazný vyšší bodový zisk ve vývojových testech. Velmi důležité je zjištění, že vztah mezi kojením a kognitivním vývojem byl silnější u nedonošených dětí. Jako nejpravděpodobnější vysvětlení kladného efektu mateřského mléka na mentální funkce je přijímán vysoký obsah polynenasycených mastných kyselin s dlouhým řetězcem (LCPUFA), obzvláště n-3 mastné kyseliny a docosahexaenoické mastné kyseliny (DHA)2 v porovnání s umělou mléčnou výživou. DHA se v průběhu kojeneckého věku akumuluje na membránách nervových buněk (Lauritzen et al., 2001; Michaelsen et al., 2003; SanGiovanni, 2000 cit dle Schack-Nielsen a kol., 2005). U nedonošených dětí byl zjištěn nízký obsah mastných kyselin typu LCPUFA, což podporuje výše nastíněný předpoklad. Přestože efekt kojení na kognitivní funkce není u jednotlivce nijak zásadní, přesto jde o pádný argument ve prospěch výživy mateřským mlékem– obzvláště v případě dětí nezralých. Skutečnost, že kojené děti bývají obecně menší a štíhlejší něž děti živené uměle, je všeobecně známa. Tato skutečnost bývá dávána do souvislosti s prevencí obezity v pozdějších fázích vývoje.
2
V angličtině: long chain poly-unsaturated fatty acids (LCPUFA)¨ the n-3 fatty acid docosahexaenoic acid (DHA)
PRVNÍ NEMLÉČNÉ PŘÍKRMY Principielně jde o vyloučení potravin působících přecitlivělost buď z důvodu primární metabolické poruchy nebo – a to je častější – z nerespektování vývojového aspektu ve vztahu k trávicímu ústrojí. Předhánění se minulých generací žen v tom, čí kojenec jedl dříve guláš a utopence, je snad dnešní dostupností informací zažehnáno. Gastrointestinální trakt kojence není funkčně dovyvinut natolik, aby bez potíží zpracoval stravu běžnou u dospělých jedinců. Střevní sliznice se vyvíjí cca do 12. měsíce a s ní i střevní imunita. Rovněž je důležité mít na zřeteli, aby ve výživě malého dítěte nedocházelo ke tzv. skryté podvýživě - stavu, kdy kvantitativně je výživa sice dostatečná, ale kvalitativně nevyvážená, takže některé důležité složky, zejména vitamíny a minerální látky, chybí. Příkrmy by měly být s velmi opatrným a „opožděným“ zaváděním cizorodých bílkovin – zejména kravského mléka, obilnin obsahujících gliadin – gluten (pšenice, žito oves, ječmen), celých vajec, masa mořských ryb, ořechů… Obecné schéma pro přikrmování je přibližně následující (volně podle Strnadelové a Zerzána, 2007; Fořta, 2008 a Frühaufa, 2008): Prvním nemléčným jídlem kojence by měla být vařená zelenina, zpočátku jednodruhová (např. karotka, brokolice, dýně Hokkaido), později směs doplněná o kapku kvalitního panenského (tzn. za studena lisovaného) oleje rostlinného kvůli vitamínům rozpustných v tucích a obsahu polynanenasycených mastných kyselin. Od 8. měsíce je možno přidat povařené ovoce – přednostně z našeho zeměpisného pásma - bez slupek a v 9. měsíci bezlepkové (bezglutenové, gluten – free) obilniny (rýže, kukuřice, jáhly) vařené ve vodě, lze je tak využít jako zavářku do zeleninových polévek či ochucené
ovocem jako kaši. Obilí vařené klasicky v mléce nebo hotové mléčné kaše jsou hůře stravitelné. K zelenině lze už zkusit přidat brambory,vařený vaječný žloutek nebo červenou čočku. Od 12. měsíců může být strava dítěte bohatší o kousek kvalitního drůbežího masa, bílý jogurt, vaječný bílek a obilniny s lepkem (pšenice, žito oves, ječmen). Mořské ryby, ořechy a med jsou preventivně „na indexu“ do 3 let. Strava kojence se nesolí, lze dochucovat skromně kmínem či zelenými bylinkami. Řepný cukr je lépe nahradit cukrem hroznovým nebo javorovým sirupem nebo nesladit vůbec. Zavádění nových jídel by mělo postupné, vždy jen jednu potravinu a několik dní sledovat reakce dítěte včetně změn v chování a biorytmech dítěte. V našich podmínkách je to spíše neobvyklé, ale např. indické matky to podle tamějšího tradičního způsobu léčení a péče o zdraví – ajurvédy – zcela běžně sledují a vyhodnocují kvalitu stolice dítěte. Pokud tato vykazuje změny konzistence barvy či zápachu oproti optimálnímu stavu, znamená to dietní chybu, některou z nově podaných potravin či jejich kombinaci nezralý gastrointestinální trakt dítěte neumí dobře zpracovat a mělo by to být dostatečným signálem toto jídlo ze stravy dítěte na čas vyřadit a znovu zkusit později (Pirc, 2004). Opatrnost je na místě zejména při výskytu (potravinových) alergií, intolerancí a coelikalie v rodinné anamnéze (Fitzgerald, Woods, & Matthews 1999). Pravděpodobně se v našich zeměpisných šířkách lze ve výživě dětí obejít bez exotických surovin a potravin. Lze však doporučit, aby potraviny podávané malému dítěti byly v kvalitě BIO. Lépe je připravovat jídlo vždy čerstvé a komerční výživy ve skleničkách využívat jen v případě nouze. Kojenec i batole by měli konzumovat co nejméně sladkostí a nepřirozeně barevných pochutin, dospělí by měli poskytovat výživově hodnotné „pamlsky“ – kukuřičné a rýžové extrudované výrobky bez příchuti apod. Uzeniny nejsou ze zdravotního hlediska vhodné pro nikoho, natož pak pro kojence.
ZÁVĚR Kojení je v souvislosti s vývojem dítěte doslova ideální stravou. U dětí s rizikem nějakého vývojového problému je lze dokonce považovat za
preventivní faktor. Týká se to především dětí nedonošených či nezralých, s problémy v prenatálním, perinatálním a časně postnatálním období či dětí, v jejichž rodinné anamnéze se vyskytuje metabolické či alergologické onemocnění. Je důležité posílit sebedůvěru matek, že i dítě, které nemůže nebo nechce sát přímo z prsu, může být živeno mateřským mlékem.
SCHÉMA OPTIMÁLNÍ VÝŽIVY KOJENCE 1. fáze: KOJENÍ kojení zdravého dítěte
kojení dítěte se zdravotními problémy
správná technika přikládání k prsu Laktační poradenství: - technika - potřeby dítěte - alternativy - pomůcky…
správná technika odsávání MM alternativní krmení mateřským mlékem výživa kojící matky
2. fáze: PŘÍKRMY Nutriční poradenství: - věk kojence - potraviny - kombinace - způsob přípravy…
postup zavádění příkrmů výběr příkrmů
kvalita příkrmů
LITERATURA Aitken, K. J. (2009). Dietary interventions in autism spectrum disorders. London and Philadelphia: Jessica Kingsley Publisher. Fořt, P. (2008). Aby dětem chutnalo. Praha: Ikar. Frühauf, P. (2006). Trendy ve výživě dětí po 6. měsíci života. Pediatrie pro praxi 7 (1), 40-42. Frühauf, P. (2008). Výživa kojence. Pediatrie pro praxi 9 (5) (suppl. C) Kirk, S. (2008). Hope for the Autism Spectrum: A Mother and Son Journey of Insight and Biomedical Intervention. London and Philadelphia: Jessica Kingsley Publisher. Pavlíková, E. (2008). Časné projevy poruch vývoje: identifikace, prevence. Referát na konferenci XXVI. Psychologické dny, Olomouc 4.- 6. 9. 2008, prezentace dostupná z http://ivdmr.fss.muni.cz/info/storage/Pavlikova_Casne_projevy_odchylek_vyvoje_PR EZENTACE.pdf Pavlíková, E. (2009). Časné projevy poruch vývoje: identifikace, prevence. In Heller, D.; Charvát, M.; Sobotková, I. (Eds.), Psychologické dny 2008: Já & my a oni. Brno: FSpS MU a ČMPS, 2009, 10 s. Pirc, K. (2004). Matka a dítě. Praktické rady pro zdraví a výchovu z pohledu ajurvédské medicíny. Praha: Ecce Vita. Schack-Nielsen, L., Larnkjær, A., Kim Fleischer Michaelsen, K. F. (2005). Long term effects of breastfeeding on the infant and mother in Koletzko, B., Dodds, P., Akerblom, H. & Ashwell, M. (Eds.) (2005). Early Nutrition and its Later Consequences: New Opportunities : Perinatal Programming of Adult Health. Berlin, Heidelberg, New York: Springer Science + Business Media, Inc., str. 16-23. Staňková, I. (2009). Časné projevy neurovývojových poruch. Nepublikovaná bakalářská diplomová práce, Brno: FSS MU, plný text práce je dostupný z https://is.muni.cz/auth/th/173823/fss_b/?fakulta=1423;obdobi=4544;kod=PSY103 Strickland, E. & McCloskey, S. (2009). Eating for Autism: the 10-step nutrition plan to help treat your child’s autism, Asperger’s, or ADHD. Cambridge: Da Cappo Press. Strnadelová, V., & Zerzán, J. (2007). Radost ze zdravých dětí. Olomouc: Anag. Strunecká, A. (2009). Přemůžeme autizmus? Praha: ALMI. Vargas, C. M. & Prelock, P. A. (Eds.) (2004). Caring for Children With Neurodevelopmental Disabilities and Their Families. London: Lawrence Erlbaum Associates and Publisher.
Zdroj ilustračních obrázků: Obr. 1.: http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/pregnancy/images/Breastfeeding.jpg Obr. 2.: http://www.naturesmothers.moonfruit.com/communities/2/004/006/125/212/images/4 516857099.jpg Obr. 3.: http://www.waba.org.my/whatwedo/wbw/pics/maes1.gif Obr. 4.: http://www.knizniweb.cz/public/b0/16/a8/51/386207_682778_Zdrava_vyziva_baby.jp g Obr. 5.: http://www.nh.org.au/www/360/files/maternitywhlogo.jpg Obr. 6.: http://sliceoflifeedmonton.files.wordpress.com/2009/06/gluten-free3.jpg
