Co nového v diagnos-ce a léčbě spontánního subarachnoideálního krvácení? Doporučení AHA/ASA. Lenka Strmisková, Dagmar Krajíčková Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové
Spontánní (netrauma-cké) subarachnoideální krvácení -‐ závažný stav s vysokou mortalitou a morbiditou celosvětově -‐ incidence: 2 – 22/100 000 ob. ročně -‐ umírá asi čtvr-na pacientů se SAK, zhruba polovina přeživších pak zůstává v různém stupni hendikepována Doporučení k diagnos-ce a terapii SAK (Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage) byla vydána společnosY American Heart Associa9on/American Stroke Associa9on (AHA/ASA) v roce 1994 a v roce 2009. V r. 2011 AHA/ASA aktualizovala poslední doporučení z roku 2009.
Doporučení jsou didak-cky rozdělena do téma-ckých podskupin: • incidence • rizikové faktory a prevence • epidemiologie a výsledný stav • klinická manifestace a diagnos-k • prevence rebleedingu • chirurgická a endovaskulární léčba rupturovaného aneuryzmatu • systémy péče • vedení anestézie během léčby • léčba vázospazmů a pozdní cerebrální ischémie • léčba hydrocefalu • léčba záchvatových stavů • léčba ostatních komplikací spojených se SAK
Klasifikace doporučení CLASS I
Benefit >>> Risk Procedure/Treatment should be performed/ administered
CLASS IIa
Benefit > Risk It is reasonable to perform procedure/ administer treatment
CLASS IIb
Benefit ≥ Risk Procedure/Treatment may be considered
CLASS III
No benefit or Harm
LEVEL A
Recommenda-on that procedure/treatment is useful/effec-ve. Sufficient evidence from mul-ple randomized trials or meta-‐analyses.
Recommenda-on in favor of treatment or procedure being useful/effec-ve. Some conflic-ng evidence from mul-ple randomized trials or meta-‐analyses.
Recommenda-on‘s usefulness/efficacy less well established . Greater conflici-ng evidence from mul-ple randomized trials or meta-‐analyses.
Recommenda-on that procedure/treatment is not useful/effec-ve and may be harmful. Sufficient evidence from mul-ple randomized trials or meta-‐analyses.
LEVEL B
Recommenda-on that procedure/treatment is useful/effec-ve. Evidence from a single randomized trial or nonrandomized studies.
Recommenda-on in favor of treatment or procedure being useful/effec-ve. Some conflic-ng evidence from single randomized trial or nonrandomized studies
Recommenda-on‘s usefulness/efficacy less well established. Greater conflic-ng evidence from single randomized trial or nonrandomized studies.
Recommenda-on that procedure/treatment is not useful/effec-ve and may be harmful. Evidence from single randomized trial or nonrandomized studies.
Recommenda-on that procedure/treatment is useful/effec-ve. Only expert opinion, case studies or standard of care.
Recommenda-on in favor of treatment or procedure being useful/effec-ve Only diverging expert opinion, case studies or standard of care .
Recommenda-on‘s usefulness/efficacy less well established . Only diverging expert opinionn, case studies or standard of care.
Recommenda-on that procedure/treatment is not useful/effec-ve and may be harmful. Only expert opinion, case studies or standard of care.
Data derived from mul-ple randomized clinical trials or meta-‐ analyses
Data derived from a single randomized trial or nonrandomized studies
LEVEL C
Only consensus opinion of experts, case studies or standard of care
Rizikové faktory a prevence -‐ arteriální hypertenze, kouření, abusus alkoholu -‐ ženské pohlaví -‐ přítomnost nerupturovaného aneuryzmatu (velikost, tvar) či anamnéza SAK -‐ některá dědičná onemocnění (polycys-cké ledviny, Ehlers-‐Danlos syndrom) Při posuzování rizika ruptury aneuryzmatu je vhodné vedle velikos9 a lokalizace aneuryzmatu a věku a klinického stavu pacienta zhodno9t i morfologické a hemodynamické vlastnos9 výdutě. (Class IIb; Level od Evidence B) Po každém ošetření aneuryzmatu se doporučuje časné zobrazovací vyšetření s cílem iden9fikovat reziduum či rekurenci výdutě vyžadující další léčbu. (Class I; Level of Evidence B)
Epidemiologie a výsledky Po propuštění je vhodné podrobit pacienta po SAK komplexnímu vyšetření zahrnujícímu kogni9vní, behaviorální a psychologické hodnocení. (Class IIa; Level of Evidence B).
Klinická manifestace a diagnos-ka -‐ náhle vzniká krutá cefalea (u 80% pacientů schopných poskytnout anamnézu) -‐ „varovné“ či sen-nelové boles- až u 1/3 pacientů -‐ nástup boles- může být spojen s ≥ 1 doprovodnými příznaky: nausea, zvracení, ztráta vědomí, opozice šíje, fotofobie, ložiskové neurologické příznaky -‐ na-vní CT mozku – senzi-vita CT se blíží 100 % první tři dny po SAK Při diagnos9ce SAK by mělo být zváženo provedení CTA. Pokud CTA detekuje aneuryzma, může tento nález pomoci při rozhodování o způsobu léčby, pokud je CTA neprůkazná, doporučuje se provést DSA (event. s výjimkou typického perimezencefalického krvácení). (Class IIb; Level of Evidence C)
Klinická manifestace a diagnos-ka Magne9cká rezonance může být využita pro diagnos9ku SAK u pacientů s neprůkazným CT, přestože nega9vní výsledek nevylučuje potřebu vyšetření mozkomíšního moku. (Class IIb; Level of Evidence C) DSA s 3-‐rozměrnou rotační angiografií je indikována k detekci aneuryzmatu u pacientů se SAK (kromě případů, kdy aneuryzma již bylo diagnos9kováno některou neinvazivní metodou) a k naplánování léčby (k určení , zda je aneuryzma vhodné ke koilingu či spíše chirurgické léčbě) . (Class I; Level of Evidence B)
Prevence rebleedingu -‐ závažná komplikace spojená s vysokou mortalitou a nepříznivou prognózou -‐ riziko rebleedingu je nejvyšší v prvních 24 hodinách (až ½ v prvních 6 hodinách) -‐ delší čas k ošetření, závažný neurologický stav při přijeY, vstupně ztráta vědomí, předchozí sen-nelové boles-, větší výdutě, systolický krevní tlak > 160 mmHg V čase mezi nástupem příznaků SAK a obliterací vaku aneuryzmatu by měl být krevní tlak korigován snadno 9trovatelnými léky k zajištění rovnováhy mezi rizikem cerebrální ischémie, rizikem rebleedingu a udržením mozkové perfuze. (Class I; Level of Evidence B)
Prevence rebleedingu Hodnota krevního tlaku nutná ke snížení rizika rebleedingu nebyla dosud stanovena , ale jako vhodné se jeví snížení systolického tlaku pod 160 mm Hg. (Class IIa; Level of Evidence C) U pacientů, u kterých je nevyhnutné odložit obliteraci aneuryzmatu, a u nichž je zároveň vysoké riziko rebleedingu, je možná za předpokladu absence kontraindikací krátkodobá (<72 hodin) léčba tranexamovou nebo aminokapronovou kyselinou k redukci rizika časného rebleedingu. (Class IIa; Level of Evidence B) (upravené doporučení)
Chirurgická a endovaskulární léčba Rozhodnuh o léčbě musí být mul9disciplinárním rozhodnuhm týmu zkušených neurochirurgů a intervenčních radiologů a mělo by být založeno na stavu pacienta i vlastnostech aneuryzmatu. (Class I; Level of Evidence C) (upravené doporučení) V případech, které jsou technicky vhodné jak k chirurgické tak k endovaskulární léčbě , by měla být preferována terapie endovaskulární. (Class I; Level of Evidence B) (upravené doporučení)
Chirurgická a endovaskulární léčba U pacientů, kteří podstoupí koiling nebo klipping prasklé výdutě, by v případě absence kontraindikací mělo být v průběhu dalšího sledování s odstupem času realizováno kontrolní zobrazení tepenného řečiště (načasování a zvolená metoda jsou individuální) a mělo by být zváženo doléčení , ať už metodou koilingu nebo klippingu, v případě významného rezidua výdutě. (Class I; Level of Evidence B)
Chirurgická a endovaskulární léčba Metoda mikrochirurgického klippingu by měla být preferována u pacientů s velkými (>50ml) intraparenchymovými hematomy a aneuryzmaty na arteria cerebri media. Metoda endovaskulárního koilingu by měla být preferována u starších (>70 let) pacientů, u pacientů s vyšším stupněm WFNS klasifikace (IV/V) a u pacientů s aneuryzmatem bazilární tepny. (Class IIb; Level of Evidence C) Sten9ng prasklého aneuryzmatu je spojen se zvýšenou morbiditou a mortalitou a měl by být zvažován pouze v případě , že ostatní méně rizikové metody byly vyloučeny. (Class III; Level of Evidence C)
Systémy péče V menší nemocnicích (<10 SAK ročně) by měl být zvážen časný překlad pacienta se SAK do většího centra (>35 SAK ročně), které disponuje zkušeným týmem neurochirurgů, intervenčních neuroradiologů a neurointenzivistů. (Class I; Level of Evidence B) (upravené doporučení)
Prevence a léčba vázospazmů a pozdní cerebrální ischémie
-‐ arteriální vázospazmy jsou častou komplikací s výskytem od 7. – 10. dne po SAK, pozdní cerebrální ischémie zůstává jednou z nejčastějších příčin smr- a nepříznivého klinického výsledku u těchto pacientů -‐ triple-‐H terapie (hypertenze, hypervolémie, hemodiluce) → euvolémie a indukovaná hypertenze -‐ balónková angioplas-ka, intraarteriální infuze vazodilatačních látek (nimodipin, papaverin)
Udržování euvolémie je doporučeno v prevenci pozdní cerebrální ischémie. (Class I; Level of Evidence B) (upravené doporučení)
Prevence a léčba vazospazmů a pozdní cerebrální ischémie Preven9vní hypervolémie nebo balónková angioplas9ka ještě před rozvojem angiograficky verifikovaných vázospazmů, se nedoporučuje. (Class III; Level of Evidence B) Transkraniální dopplerovská sonografie je vhodnou metodou k monitorování arteriálních vázospazmů. (Class IIa; Level of Evidence B) Zobrazení mozkové perfuze metodou CT či MR může být užitečné k iden9fikaci oblash s potencionální cerebrální ischémií. (Class IIa; Level of Evidence B)
Prevence a léčba vázospazmů a pozdní cerebrální ischémie U pacientů s pozdní cerebrální ischémií je doporučeno navození arteriální hypertenze, a to za předpokladu, že krevní tlak není zvýšený již vstupně a jestliže to dovoluje stav kardiovaskulárního systému. (Class I; Level of Evidence B) (upravené doporučení) Balónková angioplas9ka a/nebo selek9vní intra-‐arteriální vazodilatační léčba je vhodná u pacientů se symptoma9ckými cerebrálními vazospazmy, a to zejména u těch, kteří nereagují včas na hypertenzní terapii. (Class IIa; Level of Evidence B) (upravené doporučení)
Léčba hydrocefalu Akutní symptoma9cký hydrocefalus by měl být léčen evakuací mozkomíšního moku (vnější komorovou drenáží nebo lumbální drenáží). (Class I; Level of Evidence B) (upravené doporučení) Chronický symptoma9cký hydrocefalus by měl být léčen trvalým odtokem mozkomíšního moku. (Class I; Level of Evidence C) (upravené doporučení)
Léčba ostatních komplikací spojených se SAK Léčba event. anémie krevními převody je vhodná proto, že 9to pacien9 jsou ve zvýšeném riziku cerebrální ischémie. Op9mální hladina hemoglobinu není jasně daná. (Class IIb; Level of Evidence B) Užih fludrokor9sonu, nebo hypertonických roztoků NaCl se doporučuje v prevenci i ke korekci hyponatrémie. (Class IIa; Level of Evidence B) Heparinem navozená trombocytopenie a hluboká žilní trombóza jsou rela9vně časté komplikace po SAK. Důležité jsou časná diagnos9ka a cílená léčba, je však potřebný další výzkum ke stanovení op9málního screeningového paradigmatu. (Class I; Level of Evidence B)
Závěrem… Spontánní subarachnoideální krvácení je závažné onemocnění , jehož výsledek může být ovlivněn zejména včasnou a agresivní specializovanou péčí. Standardizovaná doporučení reagující na recentní vědecké poznatky nabízejí návod , jak takovou péči pacientům se SAK poskytnout a zvýšit Ym jejich šanci na dobrý výsledek.
Děkuji Vám za pozornost.
