ÁRULKODÓ LÁBAK TEHETÜNK RÓLA, HOGY NE DEFORMÁLÓDJON?

TEHETÜNK RÓLA, HOGY NE DEFORMÁLÓDJON?

ÁRULKODÓ LÁBAK A komolyabb alapbetegséggel nem rendelkezõ, egészségükre figyelõ, rendszeresen sportoló emberek közül is egyre többen, egyre fiatalabban fordulnak orvoshoz különbözõ szerzett lábdeformitások miatt, amelyek nem csak esztétikai problémát, hanem komoly, tartós fájdalmat, sõt akár mozgásképesség csökkenést is okozhatnak. A patomechanizmus alapját a láb egészséges, boltíves szerkezetének megbomlása jelenti. A haránt és hosszanti boltozatok lesüllyedése, ezekből adódóan a mediális boka süllyedése, a láb egyes területeinek túlterhelése, az ujjfeszítő inak áthelyeződésével bütyök, kalapácsujj kialakulását eredményezheti. Az emberi láb boltíves szerkezete nem véletlenül alakult ki; a természet ezt az építészetben is jól ismert szerkezeti megoldást hívta segítségül a két lábon, így igen kis felületen járó ember súlyának és egyensúlyának megtartásához, valamint a talajról visszaverődő ütések csökkentésére. A boltívek kialakulása a kisgyermek első lépéseivel veszi kezdetét, és éveken át aktívan zajlik. A boltíveket a lábtő és lábközépcsontokat összekötő szalagok, a láb és a lábszár izomzata, valamint inai, illetve a talpi aponeurózis tartják fenn. Az izmok alapvető szerepe ad magyarázatot arra, miért pótolhatatlan a mozgás az egészséges boltozatok kialakulásában. Azonban nem mindegy, hogy milyen ez a mozgás. Szentágothai professzor is felhívja rá a figyelmet, hogy a lábboltozatokat megtartó izmok csak akkor lépnek működésbe, ha a test labilis egyensúlya valamelyik irányba megbillenni készül. Vagyis a testnek egyensúlyoznia kell. Ez a járás tanulásának időszakát leszámítva, a későbbi életkorokban a mai egyenes, lebetonozott talajon bizony nem valósulhat meg. Az izmok erősítését célozza a füves, homokos, esetleg durva kavicsos talajon mezítláb történő járás, illetve a rendszeres láb- és lábszárizom-erősítő gyógytorna is, amely azonban legtöbbször előbb-utóbb feledésbe merül. A kemény, egyenes felületek mellett a napjainkban használt egyenes, merev talpú cipők és az egyre jobban elterjedő magas sarkú viselet tovább rontja a helyzetet. Felmerül a kérdés, hogy mit tehetünk azon kívül, hogy tornáztatjuk a lábunkat, és nem hordunk magas sarkú cipőt. Speciális esetektől eltekintve semmi esetre sem javasolható a boltozatok passzívan, például lúdtalp-

betéttel történő alátámasztása. Ez esetben még annyi ingerük, illetve lehetőségük sincs az izmoknak a természetes működésre, mint előtte. Problémánkra a legjobb megoldás az lenne, ha mindig mezítláb járnánk valamilyen természetes, rugalmas talajon. Mivel ezt több okból sem tehetjük meg, jó lenne egy olyan lábbelit hordani, amely lehetővé teszi a természetes járást, és munkára bírja a boltozatokat megtartó izmokat is. Egy svájci mérnök, Karl Müller még a kilencvenes években fejlesztett ki egy ilyen tulajdonságokkal bíró speciális lábbelit, amelyet azóta több millióan viselnek világszerte, és már itthon is elérhető. Az MBT elnevezésű lábbeli több rétegű, gördülő talpszerkezete enyhe instabilitást biztosít, ami így egyensúlyozásra készteti a szervezetet, és megdolgoztatja a láb, sőt az egész szervezet mélyizom rendszerét. A gördülő talp elősegíti a természetes járásminta gyakorlását, és megakadályozza a lábfejek lecsapódását. A biomechanikai vizsgálatok azt mutatják, hogy az alsóvégtagi izmokban mind álláskor, mind járás során jelentős, akár 39 százalékos aktivitás növekedés észlelhető. Ez jótékony hatással van mind a vénás, mind az artériás keringésre, illetve az MBT által kiváltott egyenesebb testtartással együtt csökkenti az ízületek, főként a térd és csípő terhelését is. Rendszeres használatával a láb-, lábszárizmok és a paravertebrális mélyizmok megerősödnek, a hát-, derék- és lábfájdalmak jelentősen csökkennek, sőt akár meg is szűnhetnek. A boltívek állapota javul, ez rendszeres talpnyomás-vizsgálattal nyomon is követhető. Kiváló eszköze lehet számos rehabilitációs eljárásnak, mivel a betegek sokszor könnyebben, így nagyobb örömmel sétálnak, járnak benne, és eredményesebben végzik mozgásszervi vagy akár kardiológiai rehabilitációjukat. DR. SZABÓ KRISZTINA

AKTUÁLIS

Higanystop az unióban Az Európai Parlament néhány héttel ezelõtt elfogadta azt a jogszabály tervezetet, amely a tagországokban megtiltja a higanytartalmú mérõeszközök, így többek között a lázmérõk kiskereskedelmi forgalmazását. Késõbbi tervek között szerepel a higany felhasználásának uniós határokon belüli általános, és teljes mértékû betiltása is. A higany és vegyületeinek mérgező, egészségkárosító hatására már csaknem nyolc évtizeddel ezelőtt figyelmeztette a világot néhány kutató. Ennek ellenére az élet számos területén használt eszközökben, anyagokban (a lázmérőktől, mérőeszközöktől, elemektől egészen a festékekig) még ma is megtalálható. Az ENSZ Egészségügyi Világszervezete, a WHO adatai szerint a gazdaságilag fejlett országok lakóinak szervezetébe a belélegzett levegővel, az elfogyasztott ivóvízzel és egyéb italokkal átlagosan 0,2 mikrogramm, a halak, tengeri állatok fogyasztásával 2,3 mikrogramm, egyéb (vegyszerezett, permetezett) élelmiszerekkel 0,3 mikrogramm, fogtömésekből pedig 3,8–21 mikrogramm higany kerül.

MÁR A HALÉTEL SEM EGÉSZSÉGES?

Az Egyesült Államok egészségügyi tárcája a közelmúltban publikálta egy szakmai felmérés eredményeit, melyek szerint a New Yorkban lakók egynegyedének vérében a még elfogadható szintnél jóval magasabb a higany mennyisége. Oka a túlzott hal- és tengeriállat-fogyasztás. A legnagyobb mértékben az ázsiai származásúak és az átlagosnál gazdagabbak vérében mutatható ki a mérgező anyag. A jómódú New York-iak vérében literenként 3,6 mikrogrammot, a szegényebbekében 2,4-et mutattak ki. Ennél sokkal magasabb a bevándorolt kínaiak vérének higanytartalma. A nőknél literenként 4,1, sőt hatvanhat százalékuknál még ennél is többet, öt mikrogrammot találtak. A vér magas higanytartalma különösen a várandós aszszonyokra veszélyes, ezért az amerikai orvosok nekik csak a sügér, a hering és a tőkehal fogyasztását javasolják, mert ezeknek a halfajtáknak a húsában lényegesen kisebb higanytartalmat regisztráltak. A javasolt halfajtákból is csak heti egy-két alkalommal, kisebb adagban való elfogyasztást ajánlanak. Az orvosok szerint kifejezetten ellenjavalltak viszont a kardhal és a tonhal, illetve a különféle kagylók, rákok, egyéb apró tengeri állatok. A kismamákat a norvég orvosok is eltiltották a bálna, a kardhal és a pisztráng húsától. Noha világszerte bálnavadászati tilalom van

18 I MAGYAR ORVOS

érvényben, a norvég halászok megszegve azt, évente több száz állatot kilőnek, és értékesítik a húsát, zsírját az ország halpiacain. A norvég állatorvosi intézet kutatói tavaly százhuszonöt kifogott bálna húsát vizsgálták meg, és mindegyikben az egészségügyi határértéket sokszorosan meghaladó higanymennyiséget találtak. A svéd királyi akadémia szakemberei is vizsgálták a környezetben előforduló higany mennyiségét. Eredményeik szerint ma háromszor annyi higanygőz van a levegőben és hullik eső formájában az emberekre, mint két évszázaddal korábban. Az Európai Bizottság a most elfogadott jogszabállyal nem először – és vélhetően nem is utoljára – tesz kísérletet az egészségre és a környezetre egyaránt veszélyes higany unióból való eltávolítására. Korábban már fogadtak el jogszabályt arról, hogy 2010 után teljes export-import tilalmat rendelnek el a tagországokban a veszélyes elemre. A távlati tervek között pedig az szerepel, hogy a higany mindenfajta felhasználását (fogtömések, festékek, ötvözetek stb.) betiltják. A júliusban elfogadott rendelkezés szerint a tagállamok egy éven belül kötelesek a saját, hazai jogrendszerükbe beépíteni a tiltást, és annak kihirdetésétől számítva, tizennyolc hónapon (a barométereknél két éven) belül hatályba léptetni azt.

HIGANYSZEMEK A PADLÓRÉSBEN

Az uniós rendelkezés hatálya alá esnek a higanyos lázmérők, szobahőmérők, vérnyomásmérők, illetve az értékek mérésére higanyt használó egyéb elektronikus mérőműszerek. A tiltás természetesen nem vonatkozik a már a háztartásokban lévő eszközökre, csupán a kiskereskedelmi forgalmazásra. A statisztikák szerint a különböző eszközökben található higany 80–90 százaléka a háztartási láz- és hőmérőkben van. Mivel azok vékony üvegteste rendkívül sérülékeny és törékeny, így éppen a háztartásokat fenyegeti a legnagyobb veszély a padló, parketta réseibe guruló, majd onnan lassanként mérgező gőzöket kibocsátó higanyszemek által. Az egészségügyben használt mű-

szerekkel szemben a jogalkotók valamivel engedékenyebbek voltak. A kórházakban például továbbra is használhatnak higanyos vérnyomásmérőket és egyéb higanyos készülékeket, lázmérőket viszont ott sem. A higany rendkívül veszélyes voltára egy Japánban történt vegyi üzem balesete hívta fel a figyelmet. A gyár környékén lakó nők csecsemőinél rejtélyes betegséget fedeztek fel nem sokkal a baleset után. A vizsgálatot végző szakemberek megállapították, hogy a balesetkor a várandós asszonyok vérébe – bár az egészségügyi határérték alatti mennyiségben – belégzéssel higany került, és ez betegítette meg az újszülötteket. A barométereket gyártó cégeket is kötelezték, hogy két éven belül szüntessék be a higanyos légnyomásmérők gyártását. Noha a higanyos eszközök gyártása és kereskedelmi forgalma tilos lesz, az ötven évnél idősebb mérőeszközöket ipari régiségként továbbra is szabadon adhatják, vehetik az uniós állampolgárok. A higany mellőzésével hamarosan alapjaiban változhat meg a vérnyomás eddigi mértékegysége, a Hgmm (higanymilliméter) is, amely valószínűleg átadja majd helyét a kilopascalnak (kPa).

A FOGTÖMÉST IS BETILTHATJÁK

Több uniós országban már évek óta tilos a higanyos eszközök használata. Így például Svédországban és Hollandiában már a kór-

házakban sem használnak ilyeneket. Több tagország viszont berzenkedik a higany egyik napról a másikra történő végleges száműzetése ellen, mert a begyűjtendő eszközök veszélyes anyagként történő megsemmisítése tekintélyes kiadásokkal járna. Helyette inkább az eszközök lassú, fokozatos „kihalása” mellett foglalnak állás. A higanyos vérnyomásmérő használata beszüntetésének az orvosok sem örülnek, mert többségük úgy véli, a modern, digitális eszközök sokkal pontatlanabbul mérnek, mint hagyományos társaik. Bizonyos betegeknek pedig egyáltalán nem mérhető a vérnyomása ilyen eszközzel. Az uniós jogalkotók távlati tervei között szerepel, hogy többek között a fogorvosok amalgámtömését is betiltják. E higanyt is tartalmazó (legolcsóbb) tömésfajta leginkább nem a páciensek, hanem a vele dolgozó fogtechnikus, fogorvos, asszisztens egészségét veszélyezteti. Az amalgámtömések betiltása valószínűleg komplikáltabb feladat lesz, mint a fentebb említett eszközök forgalomból való kivonása. Egyrészt azért, mert sokkal általánosabban elterjedt a lakosság körében, másrészt az ára miatt. Az amalgámot helyettesítő modern tömésfajták ára minimum a négyszerese annak. LÓRÁNTH IDA

MAGYAR ORVOS I 19

AKTUÁLIS

A háziorvos mint egyszemélyes vállalat A háziorvoslás aktuális elõnyeit és hátrányait részletesebben talán egy olyan fiatal orvos tudja bemutatni, aki nemrég tette le voksát az alapellátás ezen szintje mellett. Dr. Eörsi Dániel fél éve praktizál, és pontosan tudta, miért vállalja a családorvosi hivatást. – Miért választotta a háziorvosi területet? – Kezdjük ott, hogy miért lettem orvos egyáltalán. Abban biztos voltam, hogy segítő szakmában szeretnék tevékenykedni, emellett pedig a természettudományok érdekeltek – így választottam az orvosi egyetemet. Mindig jobban foglalkoztatott az emberek sorsa, mint a részproblémák, és úgy láttam, hogy háziorvosként lesz a legtöbb esélyem belelátni az élettörténetekbe. – Mennyiben tartja ideálisabbnak erre a háziorvos szerepét egyéb szakorvosokéhoz képest? – Részese lehetek pácienseim életének, hiszen ismerem a családjukat, az otthonukat, látom aktuális élethelyzetüket, és tisztában vagyok általános egészségi állapotukkal is. Háziorvosként sosem a torokgyulladást látom, hanem az ismerősömet, akinek torokgyulladása van. Egy ember egészségének hosszú távú nyomonkövetése egészen más dimenziókba helyezi az orvoslást. – Ki a rendelőintézet tulajdonosa, ki tartja karban a műszereket és az épületet? – A rendelő és az alapműszerezettség az önkormányzaté, a bútorok nagy része szintén. A számítógép, a gyógyszerek és minden apróbb műszer, amire szükségem van, a saját tulajdonom. A karbantartás teljes mértékben rám hárul, a kártyapénzből kell kigazdálkodnom a szükséges kiadásokat. Az önkormányzat nem foglalkozik a működéssel járó költségekkel, jól példázza ezt, hogy a poroltók kötelező éves ellenőrzését is az itt dolgozó orvosoknak számlázzák. Négyen rendelünk ebben az épületben, a többiek is felnőtt-háziorvosok. – Milyen nehézségekbe ütközött, míg hozzájutott háziorvosi praxisához? – 2004-ben végeztem. Már a rezidensképzés kiválasztásakor tudtam, hogy háziorvos akarok lenni, ezért úgy döntöttem: nem szerzek külön belgyógyászati szakvizsgát, hoszszabb kórházi gyakorlatot, hanem háziorvos-

20 I MAGYAR ORVOS

rezidens leszek. Jól gondoltam: most azok a hajdani évfolyamtársaim ütköznek nehézségekbe, akik bár háziorvosok szeretnének lenni, először a belgyógyászatot választották. Az átképzésért fizetniük kell, tehát ilyen szempontból hátránnyal indulnak, és belgyógyászként is nehezen tudnak elhelyezkedni, mivel a kórházak az egészségügy jelenlegi helyzetében nem kapkodnak az új munkaerő után. Sokan végül elmennek orvoslátogatónak, vagy éjszakai ügyeletekből élnek. Kevés az orvosi állás, egyre kevesebb a rezidenshely. Kérdés, hogy ez az állapot meddig fog tartani. Ha csak egy év, az kibírható, de ha tovább húzódik, akkor nem tudom mi lesz. – Milyen együttműködést épített ki a szakorvos kollégákkal? – Ez az egyik legnehezebb szegmense a munkámnak. Rendkívül fontos e kapcsolatok minősége, de ápolásukra kevés idő jut. Számos kollégámmal csupán telefonon tartok rendszeres kapcsolatot. Szerencsére a többi orvos már hozzászokott ehhez, hisz nekik sincs lehetőségük arra, hogy minden konzultációnál vagy betegátvételnél személyesen találkozzanak egymással. Ezért már egy rendesen megírt beutalóval is ki lehet vívni a szimpátiát. A legfontosabbnak ítélt helyekre azért már ellátogattam, így személyesen megismerkedtem a belgyógyászati hátteret nyújtó osztály orvosaival, vagy a szakrendelő diabetológusával, és néhány, a környéken dolgozó pszichiáterrel is. Régi ismeretségeimnek is hasznát veszem a betegirányítás során. – Mi okozza a legnagyobb nehézséget praxisában, és hogyan küzd ez ellen? – A legnagyobb nehézséget az okozza, ha a páciens motiválatlan. Mindketten tudjuk, hogy szüksége lenne az életviteli változtatásra, de hiányzik belőle az energia ahhoz, hogy rászánja magát. Adott esetben háziorvosként különösen nehéz valakit együttműködésre bírni, hiszen nem egy kórházi ágyon fekszik pi-

zsamára vetkőzve, hanem a saját otthonában találkozom vele, ott, ahol – a legnagyobb örömömre – önmaga lehet. Ez azonban azzal jár, hogy adott esetben nehezebb meggyőznöm, ellenvéleményét határozottabban őrzi. Előfordul például, hogy idős páciensek ragaszkodnak korszerűtlen gyógyszerükhöz, csak azért, mert húsz évvel ezelőtt valamelyik nagy tekintély azt írta fel nekik. Ugyanakkor praxisom legszebb pillanatait is ennek a „harcnak” köszönhetem. Nincs annál nagyobb öröm a számomra, mint amikor egyszer csak sikerül megtalálni a kulcsot egy pácienshez, aki addig elzárkózott előlem és saját gyógyulása elől. Havonta egyszer, ha adódik ilyen, de ezért érdemes csinálni, hiszen hatalmas erőt ad az, ha sikerül áttörni a kezdeti elzárkózás falát. Nem könnyű feladat rábírni az embereket, hogy fogyjanak le, hagyjanak fel a dohányzással, kezdjenek el rendszeresen mozogni, kerüljék a számukra káros tevékenységeket, vegyék igénybe a szükséges vizsgálatokat, szedjék rendesen gyógyszerüket stb. Minden személyiséget másként lehet megérinteni. Persze van egy csomó kudarc is, amikor egy gyümölcsözőnek indult kapcsolat újra megfeneklik. – Az egészségügy átalakításával járó nehézségek nincsenek jó hatással az orvos–beteg kapcsolatra. – Akkor kezdtem az orvoslást, amikor mindez elindult, úgyhogy nincs összehasonlítási alapom. De azt hiszem, nem feltétlenül van így, hiszen az emberek döntő többsége tudja, hogy nem az orvosa találta ki a reformokat, nem ő az oka a nehézségeknek. Igyekszem minél gyorsabban beépíteni az új rendeleteket az ellátásba, hogy az zökkenőmentes legyen a gyakori változtatások ellenére is. Igaz, ez azzal is jár, hogy éjszakánként jogszabályokat olvasok. Ezeknek az értelmezése egyébként külön művészet, és kell hozzá a „hatodik érzék” is, amelyik megsúgja, hogy melyik szabályt kell azonnal betartani és melyik az, amelyik nem olyan sürgős. A váróban elhelyezett falitáblán a betegeket is tájékoztatom mindarról, amit tudniuk kell vagy érdemes. Valójában a páciensekkel való kommunikáció már azelőtt megkezdődik, hogy személyesen köszöntenénk egymást. Az átalakításokkal járó nehézségek áthidalásához továbbá elengedhetetlen egy kiváló asszisztens is. Igyekszem megtalálni a logikát az intézkedésekben, és segít az átállásban, amikor sikerül. – A betegségmegelőzés és az egészségtudatos életmód népszerűsítésére egyre több kampány indul Magyarországon. Érzi ezek hatását a betegellátásban? – Különösen a fiatalokra hatnak ezek a kampányok, de általánosságban elmondható, hogy kevesebbet kell magyaráznom a pácienseimnek, tájékozottabbá váltak az egészséggel és a betegségekkel kapcsolatos tudnivalók terén.

A szűrővizsgálatok jelentőségét is egyre jobban elfogadják az emberek. A gondot abban látom, hogy a kampányok jelszavai ellenére az egészséges életmód, ezen belül különösen az optimális táplálkozás feltételei egyáltalán nem adottak Magyarországon. Nem csak Nyugaton, de Szlovákiában és Romániában is természetes, hogy az élelmiszerboltok polcain ugyanúgy megtalálható a rozskenyér vagy a hal, mint a fehér kenyér és a kolbász, és a szomszéd országokban ezek a termékek nem is feltétlenül drágábbak csak azért, mert egészségesebbek. – Háziorvosként mit tud hozzátenni e kampányokhoz? – Hitelesítem az üzeneteket. Szükség van rá, hogy az orvos a maga tekintélyével megerősítést adjon pácienseinek, hogy tényleg igaz az, amit a tévében hallottak vagy az újságban olvastak. A szemléletformálás, az egészségtudatos életre nevelés fontos része a munkámnak, akár vannak kampányok az országban, akár nincsenek. – Jönnek a hideg hónapok. Milyen jellemző szezonális kihívásokkal jár a tél a háziorvos számára? – Járványok mindig vannak, a felnőttellátásban betegség szempontjából nem feltétlenül van nagy különbség a hideg és a meleg hónapok között. Ami pluszterhet jelent, hogy jóval hosszabb ideig tart egy-egy páciens vizsgálata, mivel tovább tart, amíg öltözködnek. – Milyennek találja a kerületben működő házibeteg-ellátást? – A házibeteg-ellátást az önkormányzat szervezi, maximálisan meg vagyok vele elégedve. Számomra különösen fontos a velük való jó együttműködés, ugyanis kizárólag akkor küldöm a pácienseimet – különösen az idős embereket – kórházba, ha tényleg muszáj. Közhely, de attól még igaz, hogy az ottEörsi Dániel orvosi diplomáját 2004-ben szerezte meg. A szakképzésen kívül a sürgõsségi betegellátásban, hajléktalanszállón, foglalkozás-egészségügyben és idõsek otthonában dolgozott. 2007 májusától háziorvos Budapesten, a Ferenc tér 1. szám alatt. 2006 augusztusától rendszeresen jelennek meg laikus-tájékoztató szakmai írásai a Kor Kontroll Kft. által terjesztett szóróanyagokon és az Éva magazinban.

honi környezet sokszor többet ér bármilyen gazdálkodni a minimálbér kétszeresét, míg egy szernél. Asszisztensem és a házibeteg-ellátást nagyobb vidéki vegyespraxisban a 2000 feletti végző munkatársak segítségével meglepően kártyaszámmal rendelkező kollégák megkesok – tradicionálisan a fekvőbeteg-ellátáshoz resnek akár 6–800 ezer forintot is. A gyógyítást kötött – szolgáltatást meg tudunk oldani. övező, imént felsorolt háziorvosi feladatokat – Milyen tapasztalatai vannak a háziorvosazonban mindannyiunknak el kell végezni, fügszakma megítéléséről az orvostársadalomban? getlenül attól, hogy hány betegünk van. – Az orvostársadalomban hierarchikus vi– Hogyan képezi magát tovább szakmailag? szonyok uralkodnak, ám a háziorvosok ezen a – Folyamatosan képzem magam, a munkám körön kívül állnak. Nekünk nincs főnökünk, a elvégzése után az internetről és nyomtatott magunk uraként végezzük mindennapi munszakújságokból tájékozódom az orvostudokánkat. Talán ezért van, hogy sokszor nem mány legújabb állásáról. A háziorvos mindent tudnak mit kezdeni velünk az egészségügyi hasznosíthat, amit az egyetemen tanult, és dolgozók. Számtalan negatív tapasztalatom szabadon választhat, hogy melyik területen van. Egyik orvoscsaládból származó barátom képezi tovább magát. Az utóbbi időben pápéldául, megtudva hogy a háziorvosi szakcienseim lelki problémáinak szakszerű kezemát választottam, azt kérdezte: „És nem zavar, lésére, valamint bőrgyógyászati és mozgáshogy semmit sem fogsz csinálni?”. „Az is szép szervi kérdésekre koncentrálok. Nagyon jó hivatás – mondták mások, leereszkedő hangérzés, hogy ezeken a területeken egyre többet súllyal –, valakinek a beutalókat is meg kell tudok tenni. Ugyanakkor az is fontos, hogy tudni írni”. Egyszer kezembe került egy, a hattisztában legyek a szakmai határaimmal. Ez vanas évekből származó szakmai újság, melynem mindig könnyű feladat, különösen idős ben egy cikk arról szólt, hogy sebészi műhiba páciensek esetében, akiket megvisel az orkövetkeztében meghalt egy beteg, ám a sebészt vostól orvosig utazás, a többszörös várakozás. nem szükséges elmarasztalni, hiszen már megMindent egybevetve, a családorvoslás szabad, hozta az ítéletet maga fölött azzal, hogy elment változatos és érdekes hivatás. Fárasztó, de szeháziorvosnak. Ma talán már nem ennyire rossz rencsére mindig jön pozitív visszajelzés vagy a megítélésünk, de azért még sokszor érezhető egy kihívás, amelytől új erőre kap az ember. ez a lekicsinylő hozzáállás. – Ön hogyan írná le a háziorvosi munkakört? RADNAI ANNA – A háziorvos egyszemélyes vállalat. A szerteágazó szakmai ismeretek mellett jogilag is képben kell lennünk, munkáltatóként is helyt kell állnunk, át kell látnunk az or voslással járó pénzügyi kérdéseket, és informatikai alapismeretekre is szükSE akkreditált tanfolyam – háziorvosoknak, ségünk van. A minap szereltem fel a renreumatológusoknak, fogorvosoknak és minden delő postaládáját – a érdeklődő szakmának: 2008. március gondnoki szerepkör OPTIKOP lágylézerek a tanfolyamon is sokszor ránk hárul. jelentős árengedménnyel. – Ön meg tud élni praxisából? – Családos ember vagyok, éjszakánként ügyeleteket vállalok, és Kérje ingyenes tájékoztatónkat még ma! laikus-tájékoztató cikkeket is írok. Jelentős Laseuropa Kft. különbségek vannak a 1095 Budapest, Soroksári út 48. háziorvosok megélheTelefon/fax: 215-43-43. tésében. Az én praxisom 1400 kártyás, ez Budapesten átlagosnak mondható. A kisebb körzetekben a családorvos épphogy ki tudja

„Lágylézer terápia az orvosi gyakorlatban”

Részletfizetési lehetőség!

MAGYAR ORVOS I 21

AKTUÁLIS

ORVOSILAG LEHETSÉGES, GAZDASÁGILAG ELÉRHETÕ

A szakma és a gazdaságosság Az intézményi érdekek sokszor megkövetelik, hogy az ellátás szakmai szempontjai mellett az intézményi menedzsment gazdaságossági szempontokat is érvényesítsen – véli dr. Zrínyi Miklós, a Teva Magyarország Zrt. kórházi üzletágának vezetõje, akit a kórházi szakorvosok jövõképérõl és egy, a korábbiaktól eltérõ ellátási koncepció létjogosultságáról kérdeztünk. – Hogyan értékeli a Teva szemszögéből az elmúlt egy év során jelentős mértékben átalakult gyógyszerellátási piacot? – A Teva-csoport ma Magyarországon az egyik legjelentősebb gyártói háttérrel rendelkező gyógyszergyártó, forgalmazó és nagykereskedő vállalkozás. A csoport több, korábban különálló cég Teva által történő megvásárlásával, majd egyesítésével jött létre. Ezt megelőzően különálló gyárként működött a debreceni Biogal Gyógyszergyár Rt., a gödöllői HUMAN Oltóanyaggyár vakciná-

kat és vérkészítményeket előállító üzeme, a marketing orientációjú Biogal-TEVA Pharma Rt., valamint a gyógyszer nagykereskedelemmel foglalkozó Humantrade Kft.

CÉLKERESZTBEN A BIOGENETIKA

– Milyen feladatot tölt be a biogenetikai kutatás a Teva csoportnál? – A Teva hosszú évtizedek alatt jelentős és egyre növekvő forrásokat fordít kutatás-fejlesztésre. Noha első látásra termékportfoliónk generikusnak tűnik, mostanában már egyre inkább innovatív-generikus portfolióként emlegetjük, mivel egyre több innovatív termékkel rendelkezünk, és az új termékek egyre inkább súlyponti szerepet játszanak életünkben. Legújabb ágazatunk a biogenetikus termékfejlesztés, amely a jövő egyik legkorszerűbb gyógyítási formájaként a Teva előtt is hatalmas távlatokat nyit. – Miért mozdulnak el ebbe az irányba? – Elsősorban azért, mert a gyógyításban egyre nagyobb szerepet kap a személyre szabott gyógyszerelés felé való törekvés. Bár ennek az ellátási koncepciónak nagyon magas költségei vannak, a jövőben egyre jobban elterjed a biogenetika, és a technológia alkalmazása – mivel jelenleg e termékeknek nincs generikus változatuk – óriási terhet jelent a társadalombiztosítási költségvetésre nézve. Éppen ezért ezen a területen is elvárás, hogy előbb-utóbb megjelenjenek az alacsonyabb árú, de azonos minőségű generikus készítmények, amelyeket mi egyre több helyen állítunk elő és forgalmazunk világszerte.

A TÖRVÉNY ÁRNYÉKÁBAN

– Hogyan értékelik a Magyarországon az elmúlt évben történt változásokat? – A gyógyszer-gazdaságossági törvény árnyékában elmondhatjuk, hogy sikerült bizo-

22 I MAGYAR ORVOS

nyos piaci kulcspozíciókat megőriznünk, és számos területen más gyártókhoz képest jóval kisebb veszteséggel zárni az évet. Ez elsősorban azt mutatja, hogy a jó minőségű generikus termékeknek van helye a magyar piacon, de arra is megfelelő bizonyíték, hogy a Teva képes hatékonyan működtetni a magyar gyógyszergyártók között is különlegesnek számító, egyedülállóan széles termékportfoliót. – Milyen mértékben változott az intézményekkel és szakemberekkel való együttműködés? – Az elmúlt év bizonyíték volt arra is, hogy a korábban kialakított, hosszú távon sikeres szakmai és emberi kapcsolatokat ez a törvény sem tudja jelentősebb mértékben befolyásolni. Az emberi kapcsolatok megbízhatósága megmutatkozik a szakemberekkel való együttműködésben is. A kizárólag gyógyszer-kereskedelemmel foglalkozó fiókvállalatok jönnek-mennek, üzleti kapcsolataikat az aktuális trendeknek megfelelően alakíthatják, mi viszont több mint tíz éve tudatosan és folyamatosan építjük azt a szakmai hátteret, amelyhez mi is bizalommal fordulhatunk, illetve amelynek szakmai kérdésekben mi is segítséget tudunk nyújtani.

KAPCSOLATOK

– Milyen mértékben épült be a Teva a magyar egészségügybe? – Az összes piaci elemzés azt mutatja, hogy a Teva részben portfolióján, részben nagykereskedelmi tevékenységén keresztül nagyon komoly hátteret biztosít a magyar egészségügy számára, és ezzel párhuzamosan igyek-

szünk megfelelő, nyugat-európai színvonalú szakmai támogatást nyújtani a háziorvosoknak és szakorvosoknak is. – Miben nyilvánul meg a szakmai támogatás? – A tájékoztató anyagok, szakmai kiadványok, oktatással, továbbképzéssel összefüggő tevékenységeink, konferenciák támogatása mellett hangsúlyt fektetünk arra is, hogy mindezek a legmodernebb csatornákon keresztül is elérhetőek legyenek. Ennek egyik hangsúlyos megjelenési formája a Weborvos szakmai portál, amely orvosszakmai tematikája mellett az egészségpolitika tekintetében is közösséget próbál építeni, így támogatva a magyar egészségügy fejlődését. Emellett, tekintettel arra, hogy a Teva-csoport világszerte több mint 50 országban van jelen, arra is képesek vagyunk, hogy más országok kultúráját, szakmai alkalmazási gyakorlatát is átemeljük Magyarországra, és bármelyik hazai szakmai körben meghonosítsuk.

SZEMPONTOK

– A kórházak vezetésével folytatott tárgyalások, illetve az osztályvezető főorvosokkal és szakorvosokkal folytatott konzultációk alapján milyen problémákkal kell szembenézni a megváltozott környezetben? – Az év elejétől kezdődően észleljük a kórházi szektorban egyre inkább növekvő nehézségeket, valamint azokat a kihívásokat, amelyekkel a gyógyításban közvetlenül résztvevő szakorvosoknak szembesülniük kell. Különösen az okoz jelentős problémát, hogy milyen módszerrel maradjanak

a gyógyszerköltségkereteken belül, hiszen e tekintetben ma Magyarországon nagyon kevés tapasztalat áll rendelkezésre. Sajnos a szakorvosok is belekerülnek abba a présbe, amelyben az intézményi érdekek miatt a gazdasági szempontokat néha túlzott mértékben kell figyelembe venni. Az intézményi érdekek sokszor megkövetelik, hogy az ellátás szakmai szempontjai mellett az intézményi menedzsment gazdaságossági szempontokat is érvényesítsen. – Hogyan változhat a helyzet a több biztosítós rendszer bevezetésével? – A többi biztosítós modell jövőképe ezt a folyamatot tovább erősíti, tekintettel arra, hogy a több biztosítós rendszerrel szemben elsősorban gazdasági alapú piaci várakozás jelenik meg. Ezért ahhoz, hogy a kórházban dolgozó szakorvosok és a menedzsment egyaránt orvos-szakmai és gazdálkodás-szakmai alapokon nyugvó döntéseket tudjon hozni, az orvosilag lehetséges és gazdaságilag elérhető szempontokat kell érvényesíteni. Így megvalósulhat az a cél, hogy egy esetlegesen csökkenő mértékű költségvetésből továbbra is a korábbival megegyező, széles körű ellátást lehessen a lakosság számára biztosítani. Ez a jövőkép azonban mindenképpen azt igényli, hogy szorosabb párbeszéd alakuljon ki a gyógyszergyártókkal és ezen belül a generikus gyártókkal is.

Dr. Zrínyi Miklós az ápolástudomány doktora. Pályafutását diplomás ápolói végzettséggel dialízis szakápolóként kezdi 1994-ben a Nephrocentrum Alapítványnál. 1995-tõl 2000-ig a clevelandi Case Western Reserve Egyetemen megszerzi az ápolástudomány doktora PhD fokozatot. 2000-tõl 2002-ig Magyarországon a Tevánál folytatja tevékenységét, üzlet- és webes tartalomfejlesztési feladatokkal foglalkozik. Három hónapot ösztöndíjjal Dániában, a WHO európai egészségügyi központjában tölt. 2002-ben Genfbe költözik, a WHO központjában tudományos munkatársként humán erõforrás tervezési és fejlesztési feladatokkal foglalkozik. 2005 szeptemberétõl a Teva kórházi üzletágának vezetõje. Angolul és németül beszél.

LEHETÕSÉGEK

– Mit tehet egy szakorvos az orvos-szakmai és a gazdálkodás-szakmai szempontok megfelelő érvényesítése érdekében? – Például számtalan olyan protokollt alkalmaznak ma Magyarországon, amelyek egy része külföldről került át a magyar gyakorlatba. Ezek adaptációja, noha szakmailag rendkívül hasznos, nem minden esetben képes igazodni a gazdaságilag lehetségeshez, tekintettel arra, hogy a protokollok más gazdasági környezetben működő egészségügyi rendszerekből kerülnek át Magyarországra. Nekünk az a véleményünk, hogy ezeket a protokollokat, különösen a kórházak finanszírozása miatt, szükséges úgy kiigazítani, hogy továbbra is szolgálják az orvos-szakmai minőséget, és a gazdaságilag lehetséges ellátáson belül maradjanak. Jelenleg a kórházi gyógyításban sok olyan területtel találkozunk, ahol a meglévő finanszírozás nem nyújt elégséges fedezetet a protokoll alapján elvégzett kezelés költségeire. Ahhoz, hogy ez a konfliktus hosszú távon is menedzselhető legyen, olyan, a gyártók és a szakorvosok által megvalósított szakmai összefogásra van szükség, amely megteremti annak lehetőségét, hogy a protokollok ne csak minőségi kezelést tegyenek lehetővé, hanem a minőség megtartása mellett minél több beteg

számára nyújtsanak elérhető egészségügyi szolgáltatást. – Hogyan képzeli a generikus gyártók és az orvos-szakma párbeszédét? – A Teva világszerte szerzett tapasztalatai adottak. A hasonló helyzetben lévő országok tudásából fel tudunk együtt építeni egy olyan hazai modellt, amely alkalmas arra, hogy a fekvőbeteg ellátó intézmények megfelelő minőségű egészségügyi ellátást nyújtsanak: a betegek a legjobb minőségű, leggazdaságosabb gyógyszert kapják meg a legjobb időben. E törekvésében a Teva természetesen nincs egyedül, tekintettel arra, hogy több hazai gyártó is hasonló igényt fejezett ki a magyar lakosság egészségi állapotának fejlesztése érdekében. A gyógyszerpiac minden korábbi hányattatása ellenére szilárdan valljuk, hogy a Teva továbbra is hosszú távú jelenlétre törekszik Magyarországon, és meglehetősen nagy tudatossággal képviseli a magyar egészségügy helyzetének javítását.

MAGYAR ORVOS I 23

AKTUÁLIS

A gyógyítottak elismerése a gyógyítók számára Az orvosok társadalmi megítélésével már korábbi cikkeinkben is foglalkoztunk. Örömmel számolunk be róla, hogy a Magyar Egészségvédelmi Alapítvány Astellasdíj néven új elismerési lehetõséget hozott létre az orvosi hivatás megbecsüléséért. A díjat betegek beszámolói alapján ítélik oda, évenként három orvosnak. Az Astellas-díj honlapján a következő felhívás olvasható: „Ön is úgy érzi, hogy orvosa mindent megtett az Ön gyógyulásáért? Küldje el nekünk történetét orvosa nevének feltüntetésével, hogy a Magyar Egészségvédelmi Alapítvány díjazni tudja a legnagyszerűbb orvosi és emberi teljesítményeket. Az Astellas-díjat mostantól minden évben 3 orvosnak ítéli oda a jeles közéleti emberekből, újságírókból, írókból, színészekből és sportolókból álló elbíráló testület. Várjuk az Ön történetét is levélben, telefonon, vagy akár e-mailben!” A pályázatokban nem szabad senki személyiségi jogát, vagy az orvosi titkot megsérteni. Nem az a fontos, hogy kivel mi történt, hanem az, hogy ki szolgált rá leginkább az elismerésre – állítják a szervezők.

FONTOS A BETEGEK EGYÜTTMÛKÖDÉSE

A díj életre hívóinak nem titkolt szándéka az orvosi hivatás megbecsülésének elősegítése, emellett pedig a jó orvos–beteg kapcsolat általánossá tétele Magyarországon. Az alapítók szerint ez a díj azért különleges, mert a betegek küldik be a díjra érdemesek nevét, saját történetükkel indokolva javaslatukat. A zsűri tagjai sem szakmabeliek. A szervezők olyan közéleti szereplőket kértek fel a bírálatra, akik saját bevallásuk szerint már találkoztak valóban a szakmájáért, a gyógyításért tevékenykedő orvossal. A bírálóbizottság tagjai Siposhegyi Péter író, Krasznai Éva újságíró, Halász Judit színésznő és Kolláth György jogász lesznek. Az Astellas-díj azt bizonyítja, hogy az érintettek mellett a társadalom más szereplői is felismerik az orvosi hivatást vállalók erőfeszítéseit és azt, hogy az elismerés mindenki számára fontos. Nemzetközi tendencia, hogy az orvos szakma egyre inkább felismeri a complience jelentőségét a sikeres gyógyításban. A betegek együttműködésének elősegítése ma már szinte külön tudományágként van jelen, a

24 I MAGYAR ORVOS

gyógyszergyárak egyik fő szempontja a szerek kényelmes használata a fejlesztések során. A Magyar Egészségvédelmi Alapítvány értesülései szerint az elmúlt évtizedekben készült tanulmányok tanulsága szerint az optimális orvos–beteg kapcsolat már önmagában javíthat egyes tüneteket, adott esetben a fejfájást vagy az asztmás tüneteket. A jó beteg-együttműködés alapvető feltétele a krónikus betegségek hatásos kezelésének. A nem megfelelő orvos–beteg kapcsolat ellentétes hatása is nyilvánvaló. A pozitív orvos–beteg kapcsolat továbbá csökkenti a beteg bizonytalanságát, biztosítja a beteg és a család tájékozottságát a döntéshozatali folyamatban, segíti a beteg teljes elfogadását a legnehezebb helyzetekben is. A betegek részéről a partneri viszony ma már alapvető elvárás a fejlett európai országokban, és egyre inkább hazánkban is. A betegközpontú orvoslás elvei az egészségügyi ellátás minőségét anyagi ráfordítás nélkül javítják a hatékonyság növelése által.

NEM A MÛHIBAPEREK SZÁMA HOZ JAVULÁST

Kolláth György zsűritag szerint azért időszerű ez a díjkitűzés, mert fordulóponthoz érkezett az orvos–beteg találkozás jellege. A beteg zömmel a tárgya volt a gyógykezelésnek, és ebben az orvost utasítási jog illette meg. Ma Európában és itthon a páciens tájékozott beleegyezése, önrendelkezése és döntése a meghatározó. Ez a változás a legfontosabb, nem pedig a műhibaperek száma, erőszakos tálalása és kimenetele. Kolláth György számít arra, hogy számos szívszorító pályázat erősíti meg: méltó a kölcsönös bizalomra az orvos és páciense. Amennyiben baj van, nem miattuk és köztük van, tehát mindinkább és mindjobban együttműködnek. Ahogyan már Hippokratész első aforizmája is megállapítja: nemcsak maga az orvos járuljon hozzá a szükséges megtevéséhez, hanem a beteg és a környezete is.

A DÍJAT ÖVEZÕ EGYÉB PROJEKTEK

László Imre, a Szent Imre Kórház főigazgatója a díj megvalósulása alkalmából tartott sajtótájékoztatón ismertetett egy orvosoknak szervezett, sikeresen lezajlott programot, melyet az orvos–beteg kapcsolat javítása érdekében hoztak létre. Negyedéven belül az ápolási egységek vezetőinek is szerveznek hasonló képzéseket. A díj meghirdetésével egy időben kampány is indul az orvosi hivatás megbecsülése érdekében. A kampány arca Nagy Bandó András lesz. Nagy Bandó elmondta, szinte az első szóra igent mondott a felkérésre: „rendkívül fontos, hogy minél több helyre eljussunk ezzel a programmal, hiszen olyan ügyről van szó, mely életünket befolyásolja. Mindannyian voltunk, leszünk betegek, mindannyiunknak szüksége van a gyógyulásra, valamint valóban jó kapcsolatra orvosainkkal. Ez nem csak nekünk betegeknek jelent sokat, hanem azoknak az embereknek, akik egyszerűen »csak« végzik a dolgukat, azaz gyógyítanak.” A kampány végén, nagyszabású gála keretében kerül átadásra a díj. A díj alapítói várják azon cégek, szervezetek támogatását, amelyeknek szintén fontos ez az ügy. RADNAI ANNA

Májcirrózis AZ EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUM SZAKMAI PROTOKOLLJA KÉSZÍTETTE: A GASZTROENTEROLÓGIAI SZAKMAI KOLLÉGIUM

I. ALAPVETÕ MEGFONTOLÁSOK 1. DEFINÍCIÓ

A cirrózis hepatocelluláris regenerációs göbökkel és kötőszövet-felszaporodással jellemzett irreverzibilis állapot.

zavarok, így haemochromatosis, Wilson-kór, alfa1-antitripszin hiánya. – Az okok feltárása alapvető fontosságú már a cirrózist megelőző fázisban, mivel a specifikus oki terápia meggátolhatja, illetve lassíthatja a cirrózis kifejlődését.

2. PANASZOK, TÜNETEK, ÁLTALÁNOS JELLEMZÕK

A cirrózisnak két stádiumát különböztetjük meg, a látens, illetve a manifeszt fázist. A látens fázisban hiányoznak a panaszok és a tünetek, a diagnózis csak véletlenül derül ki. A manifeszt fázisban a kórelőzmény, a klinikai tünetek, a laboratóriumi eltérések, képalkotó eljárások segítik a diagnózist. Biztos kórisme májbiopsziával állítható fel. A klinikai tünetek aspecifikusak: rossz közérzet, gyengeség, étvágytalanság, puffadás, fogyás, bőrviszketés, libidócsökkenés, májfoetor, encephalopathia. Ezek azonban egyéb betegségekben is előfordulnak.

3. A BETEGSÉG LEÍRÁSA

Incidencia/prevalencia/morbiditás/mortalitás Magyarországon. Ami az esetszámokat illeti, megbízható hazai adatokkal legfeljebb a mortalitást illetően rendelkezünk, a morbiditást csak becsülni tudjuk. Májcirrózis vonatkozásában: Magyarországon 1970-ben a májbetegségek összhalálozása 18,8/100 000 lakos volt, ez a szám 1998-ban 109,6/100 000 lakosra növekedett (KSH-adatok, a cirrózis nincs külön részletezve, de a fenti számok döntően erre vonatkozhatnak). – A morbiditást illetően Magyarországon 1997-ben a háziorvosok 118 876 májbeteget regisztráltak (KSH-adat, a cirrózis nincs külön említve). – A B-A-Z Megyei Kórház II. Belosztályán 1999-ben 187 májcirrózist kezeltünk, ez országosan kb. 20 000 kórházban ellátott májcirrózist jelenthet.

4. KIVÁLTÓ TÉNYEZÕK

– Cirrózishoz különböző okok vezetnek, ezek közül az alkohol, a hepatitisz B- és C-vírus a leggyakoribb. – Ritkább okok: biliaris cirrhosis, autoimmun hepatitisz, krónikus pangásos máj, toxinok, gyógyszerek, genetikai anyagcsere-

II. DIAGNÓZIS 1. ANAMNÉZIS

Az anamnézis során ki kell térni: – az alkoholfogyasztás mértéke és tartama, – korábbi sárgaság, transzfúzió, – régebbi parenterális injekciósorozat, – tartós gyógyszerfogyasztás, vegyszerexpozíció, – családi előfordulás lehetősége.

2. FIZIKÁLIS VIZSGÁLATOK:

– Póknaevusok. – Petechiák. – Palmaris erythema. – Sárgás sclerák, xanthelasma. – Bőrpigmentáció. – Bőrvérzések. – A férfias szőrzet eltűnése. – Gynaecomastia. – Elődomborodó has vékony végtagokkal. – Ascites, ödéma, hasfali sérvek. – A máj rendszerint megnagyobbodott, éles szélű, tömött, nem érzékeny, esetenként egyenetlen felszínű. – Végstádiumban a megkisebbedett máj nem tapintható. – Jelentősebb ascites kikopogtatható.

3. LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK

– A rutinvizsgálatok közül hyperspleniára utalhat a csökkent fvs-, trombocita- és vvtszám. A vizelet-ubg. általában emelkedett, és a vizeletbilirubin pozitív. – A májparenchyma károsodására utaló enzimek, ASAT, ALAT, LDH, mérsékelten emelkedettek lehetnek. – Az exkréció zavarára utal a se. bilirubin, a se. alkalikus foszfatáz, a GGT emelkedése. Csökkent szintetikus kapacitást jelez a se. albumin, protrombin, PTI, se. kolinészteráz kóros volta.

– Inaktív, kiégett cirrózisnál a fenti laboratóriumi vizsgálatok hosszú évekig normálisak lehetnek.

4. KÉPALKOTÓ VIZSGÁLATOK

A képalkotó eljárások közül a hasi UH-nak van elsősorban differenciáldiagnosztikai értéke (térfoglaló folyamatok a májban, epekövesség), de a májcirrózist valószínűsíti, ha a máj kontúrja megváltozott, a máj megnagyobbodott, különösen a bal lebenye és a lobus caudatus. Ascites, spenomegalia, portoszisztémás vénás kollaterálisok ismerhetők fel.

5. EGYÉB

Az összes eddig említett diagnosztikai lépés a cirrózist csak valószínűsíti, az egyetlen bizonyító eszköz a májbiopszia. Mivel invazív eljárás, csak akkor indikált, ha az egyéb diagnosztikai lehetőségek nem adtak kellő támpontot a diagnózishoz, illetve kezelhető okot kell azonosítani (autoimmun hepatitis, Wilson-kór, haemochromatosis, PBC-stádium megállapítása). Lényeges, hogy a tűbiopszia alkalmával összefüggő hengert nyerjünk, az anyag tartalmazzon több portalis traktust. Töredezett, kicsiny anyag esetén a szövettani vélemény is csak valószínűsítő. A máj laparoszkópos megtekintése, illetve célzott biopsziája egyre ritkábban végzett eljárás, inkább differenciáldiagnosztikai szempontból indikált.

III. KEZELÉS – A májcirrózis irreverzibilis állapot, hatékony, az egészséget helyreállító terápiával nem rendelkezünk.

MAGYAR ORVOS I 25

GYÓGYÍTÁS – A terápia az alapbetegség késleltetésére, illetve a szövődmények kezelésére irányul.

IV. REHABILITÁCIÓ

A. NEM GYÓGYSZERES KEZELÉS 1. Általános intézkedések Alapvető az ismert etiológiai tényezők kiiktatása: alkohol, toxin, hepatotoxikus gyógyszerek. 2. Diéta – Fontos a tápláltsági állapot javítása: magas fehérjetartalmú diéta (kivéve az encephalopathiát), vitaminok. – Ascites esetén kezdeti lépés a nátriumbevitel megszorítása napi 2-3 g-ra. A beteg együttműködése a vizelettel kiválasztott nátrium mérésével ellenőrizhető. Ha a Na-megszorítás elégtelen, diuretikum adása szükséges. Induláskor rögzíteni kell a testsúlyt, a se. elektrolit-, CN-, kreatinin-szintet. – Ha az ascites mellett ödéma nincs jelen, napi 0,5 kg testsúlycsökkenés, ödéma esetén napi 1 kg az elérendő cél. Nem kell teljes ascitesmentességre törekedni. – Hepaticus encephalopathia kialakulásakor a táplálék fehérjetartalma 20–40 g-ra csökkentendő, a toleranciától függően a mennyiség emelhető. A fehérje lehetőleg növényi eredetű legyen. B. GYÓGYSZERES KEZELÉS (FELHASZNÁLT BIZONYÍTÉKOK, AZOK SZINTJE) 1. Ajánlott gyógyszeres kezelés – Hepatoprotektív, antioxidáns szereknek inkább az alkoholos eredetű, cirrózist megelőző állapotokban van létjogosultsága. B-, C-vírus-fertőzés esetén interferon, egyéb antivirális szerek az aktív, vírusreplikációval jellemzett gyulladásos fázisban javasoltak. – Egyes ritkább etiológiájú cirrózisok speciális terápiát igényelnek (haemochromatosis, Wilson-kór, PBC, autoimmun hepatitisz), ezek a ritkább, végstádiumba jutott cirrózisfajták a májátültetés általánosan elfogadott esetei. C. SEBÉSZETI KEZELÉS – Ismételten csapolásra szoruló ascites esetén peritoneovenosus sönt sebészi beültetése (Le Veen vagy Denver-sönt) jön szóba. Ez nem alkalmazható jelentős parenchymakárosodás, illetve fertőzött ascites esetén. Gyakori a sönt elzáródása, ezért gondos nyomon követést igényel. – További lehetőség a TIPS alkalmazása, ez heveny varixruptura alatt is lehetséges. Gyakori a hepaticus encephalopathia, illetve a sönt elzáródása. – Definitív terápia a májátültetés.

26 I MAGYAR ORVOS

V. GONDOZÁS 1. LEHETSÉGES SZÖVÕDMÉNYEK Portalis hipertenzió – A vaszkulárisan dekompenzált májcirrózis az ascitesről (kopogtatással vagy kis mennyiség esetén UH-val), illetve a portoszisztémás kollaterálisokról ismerhető fel (tág hasfali vénák, caput medusae, endoszkóppal észlelt nyelőcső-, illetve gyomorvarixok), valamint a kollaterális keringéshez csatlakozó portalis encephalopathiáról (tudatzavar, flepping tremor). – A portalis hipertenzió noninvazív indirekt igazolása történhet duplex ultrahanggal, Doppler-módban a megváltozott splanchnicus-áramlás megjeleníthető. A portalis nyomás direkt ábrázolása ritkán szükséges, valamely invazív terápiához kapcsolt: sebészi beavatkozás, transjugularis intrahepaticus portoszisztémás sönt (TIPS). – Szabad hasűri folyadék egyéb okból is keletkezhet (szívelégtelenség, pancreatitis, malignus propagáció, tbc, mixödéma), ezért frissen megjelenő ascites esetén diagnosztikus haspunkció szükséges annak eldöntésére, hogy transsudatumról vagy exsudatumról van-e szó, illetve észlelhetők-e tumorsejtek. Vizsgálandó: a haspunktátum külleme, fehérjetartalma, sejtszáma, esetenként amiláz-, illetve koleszterin-meghatározás, bakteriológiai tenyésztés, citológiai vizsgálat szükséges. – A cirrózishoz társuló ascites nagy pontossággal kórismézhető a szérum és az ascites albuminkoncentrációjának a különbsége alapján, ha ez 1,1 g/dl fölötti, az ascites a portalis hipertenzió következménye. – Portalis encephalopathia gyanújakor meghatározandó a szérumammónia szintje, EEG és pszichometrikus-tesztek végezhetők. Spontán bakteriális peritonitis – Spontán bakteriális peritonitisre kell gondolni, ha az asciteses beteg hasi fájdalomra panaszkodik, a bélhangok nem hallhatók, hipotóniás, lázas vagy ellenkezőleg, hipotermiás és az ascites terápiarezisztens. A haspunktátum neutrofil-sejtszáma 250/ml felett van. Bakteriológiai tenyésztéshez legalább 10 ml ascites-folyadék szükséges, az ágy mellett táptalajra leoltva! Hepatorenalis szindróma – A hepatorenalis szindróma súlyos corticalis vasoconstrictio következménye, életveszélyes szövődmény, mely szepszishez, túl

erélyes vízhajtáshoz, nagy volumenű paracentesishez társulhat. Oliguria lép fel. Vizsgálandó: az ürített vizelet mennyisége és nátriumtartalma, CN, se. kreatinin, ionogram.

2. A SZÖVÕDMÉNYEK KEZELÉSE

– A portalis hipertónia csökkentése nem szelektív béta-blokkolóval, propranolol 2x20–40 mg naponta, intolerancia esetén izoszorbid-mononitráttal javasolt. – Ascites esetén elsőként az aldoszteronantagonista spironolacton adandó, kezdeti dózisa 50–100 mg naponta, mely 400 mg-ig emelhető. – Fájdalmas gynaecomastia fellépte esetén amilorid adható helyette. A se. káliumszintet kezdetben fokozottan ellenőrizni kell. – Ha a hatás nem kielégítő, kacsdiuretikum adandó: furosemid, induláskor 20–40 mg/nap, refrakter esetben a dózis napi 2x80 mg-ra emelhető. A testsúlyt, a se. elektrolitokat ellenőrizni szükséges. Egyéb diuretikumként etakrinsav vagy tiazidkészítmény adható. – Refrakter az ascites, ha sószegény diéta és maximális, kombinált diuretikus terápia ellenére perzisztál. Ilyenkor paracentesis végzendő, 5 l ascites kockázat nélkül lebocsátható fél–egy óra alatt. 5 1-t meghaladó lebocsátáskor plazmapótlás ajánlott, 6–8 g albumin/liter ascites. – Hepaticus encephalopathia esetén gyógyszeresen napi 15–45 ml lactulose javasolt, a fenntartó adagot úgy kell beállítani, hogy a betegnek napi 2–4 lágy székürítése legyen. Ha a hatás nem kielégítő, a bakteriális eredetű ammóniatermelés mérséklése céljából mycerin-szulfátot (3x1 g p. o.) vagy metronidazolt (3x500 mg p. o.) adhatunk. Az l ornitin/l aszpartát enzimaktiválás révén szintén csökkenti az ammóniaszintet (3x5–10 g p. o.). – Spontán bakteriális peritonitisben harmadgenerációs cephalosporinok ajánlottak (cephotaxim 2 g 6–8 óránként iv.). Pozitív tenyésztési eredmény célzott kezelést tesz lehetővé. Az aminoglikozidok kerülendők nephrotoxicitasuk miatt! – Recidíva megelőzésére trimetoprim vagy norfloxacin ajánlott. – Hepatorenalis szindrómában hatékony kezelés nincs. Plazmaexpander, hemodialízis a beteget átsegítheti a májtranszplantáció időpontjáig. A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.

A high-flux dializátorok javítják a dializált betegek túlélését A legtöbb dializált betegnek szignifikánsan nagyobb az esélye a túlélésre, ha low-flux dializátor helyett high-flux dializátorral kezelik. Ez annak az új nemzetközi vizsgálatnak a következtetése, amelyet az Olaszországban lévõ leccoi Alessandro Manzoni Kórház nefrológusa, prof. Francesco Locatelli irányításával végeztek. Az eredmények ismertetésére idén Barcelonában, az Európai Dialízis és Transzplantációs Társaság (EDTA) / Európai Vesetársaság (ERA) Kongresszusán került sor. A vizsgálat kimutatta, hogy azon alacsony albuminkoncentrációval rendelkező dializált betegeknek, akiket high-flux dializátorral kezeltek, a vizsgálat 3–7,5 éve alatt 37%-kal alacsonyabb volt a mortalitási rizikója, mint a low-flux dializátorral kezelt betegeké. A dializált betegek (a vizsgált országtól függően) 56–85%-ának alacsony a vér-albuminkoncentrációja (4g/dl vagy annál kevesebb). A vizsgálatot 9 európai országban végezték több, mint hét és fél évig. A 738 bevont beteget hetente háromszor kezelték. A betegek felénél high-flux dialízist alkalmaztak, túlnyomórészt a Fresenius Medical Care dializátoraival. A betegek másik felét low-flux dializátorral kezelték.

Ez volt az első prospektív, randomizált klinikai vizsgálat, amely tudományosan igazolta, hogy a high-flux kezelés csökkenti a súlyos állapotú, krónikus vesebetegek mortalitási rizikóját. Az alacsonyabb mortalitási rizikóra utaló adatok a 90-es évek közepén láttak először napvilágot. A szakemberek szerint a high-flux dializátorok esetében a túlélési mutatók javulása a közepes és nagyobb molekulasúlyú urémiás toxinok vérből történő hatékonyabb eltávolításának köszönhető. A high-flux membránoknak nagyobb a vízáteresztő képessége, valamint pórusai két és félszer nagyobbak, mint a low-flux membránoké. A high-flux membránok filtrációs képessége közelebb áll a vese funkciójához és lehetővé teszi rövidebb idő alatt nagyobb menynyiségű folyadék és urémiás toxinok eltávolítását. A high-flux dializátorok a maradék vesefunkciót is képesek hosszú távon fenntartani.

A high-flux dializátorok membránjai a legmodernebb technológiát képviselik. Alkalmazásuk világszerte egyre szélesebb körben terjedt el. Számos országban a betegek már több, mint 60%-át high-flux dializátorral kezelik. „A legfrissebb vizsgálat pozitív eredményei igazolják arra irányuló erőfeszítéseinket, hogy innovatív dialízis-termékeinknek köszönhetően, mint pl. a Helixone membránokkal ellátott high-flux dializátorok, a dializált betegek nagyobb önbizalommal és bátran nézzenek a jövő elé. Számításaink szerint a high-flux dializátorok iránti kereslet továbbra is növekedni fog. Továbbá büszkeséggel tölt el minket, hogy a vizsgálat high-flux csoportjában a betegek többségét a mi dializátorainkkal kezelték” – mondta dr. Emanuele Gatti, a Fresenius Medical Care európai, latin-amerikai, közel-keleti és afrikai részlegének elnök-vezérigazgatója. DR. LADÁNYI ERZSÉBET Regionális Orvosszakmai Tanács elnöke

A „HELIXONE” A FRESENIUS MEDICAL CARE BEJEGYZETT VÉDJEGYE. A Fresenius Medical Care a dialízisre szoruló krónikus veseelégtelenségben szenvedõ betegek számára készített termékek és szolgáltatások elsõ számú integrált forgalmazója a világon. E betegség világszerte több mint 1 500 000 embert érint. A Fresenius Medical Care Észak-Amerikában, Európában, Latin-Amerikában, Ázsiában/csendes-óceáni térségben és Afrikában lévõ összesen 2194 dialízis klinikából álló hálózata 169 216 beteg számára nyújt dialíziskezelést a világ számos pontján. Továbbá a Fresenius Medical Care egyéb dialízistermékek vezetõ gyártója világszerte, mint pl. a hemodialízis-berendezések, dializátorok, valamint ezekkel kapcsolatos egyszerhasználatos termékek. A Fresenius Medical Care-t a frankfurti (FME, FME3) és a New York-i tõzsdén is jegyzik. (FMS, FMS/P).

Ez a sajtóközlemény olyan elõretekintõ kimutatásokat tartalmaz, amelyek számos kockázati és bizonytalansági tényezõ alapjai lehetnek. A pontos adatok bizonyos tényezõk hatására az ezekben az elõretekintõ kimutatásokban leírtaktól jelentõsen eltérhetnek. Ezek a tényezõk lehetnek: az üzletben történõ változások, gazdasági vagy versenytársi állapotok, felügyeleti reformok, külföldi valutaárfolyamok ingadozása, kétségek bírósági eljárás vagy nyomozati eljárások során, valamint a finanszírozás hozzáférhetõsége. A fent említett, valamint egyéb kockázatokat és bizonytalansági tényezõket a Fresenius Medical Care AG & Co. KGaA nem vállal semmilyen felelõsséget az elõretekintõ kimutatásokat tartalmazó sajtóközlemény frissítésével kapcsolatosan.

Ha többet szeretne megtudni a Fresenius Medical Care-rõl, látogasson el a cég honlapjára: www.fmc-ag.com

MAGYAR ORVOS I 27

GYÓGYÍTÁS

A poszturális kontroll fejleszthetõsége idõs korban Az egyensúly fenntartásában szerepet játszó különbözõ fiziológiai rendszerek az életkor elõrehaladtával kialakuló változása jól ismert, mely megnöveli az esések kockázatát. A tanulmány célja az volt, hogy megvizsgáljuk, miben különböznek az idõs és fiatal felnõttek egyensúlyi paraméterei, illetve az, hogy milyen hatással van egy nyolchetes kombinált aerob – egyensúlyfejlesztõ – izomerõsítõ tréning az idõsek egyensúlyi paramétereire. Nagy Edit, Fehérné Kiss Anna

SZTE ETSZK, Fizioterápiás tanszék

ÖSSZEFOGLALÁS

Ezen kis esetszámú vizsgálat azt igazolta, hogy a tréningprogramban részt vevők egyensúlyi paraméterei pozitív irányba mozdultak el; összegezve elmondhatjuk, hogy soha sem késő elkezdeni a fizikai aktivitást, mert kedvezően befolyásolja az egyensúlyi paramétereket még ilyen idős korban is.

Nagy Edit

28 I MAGYAR ORVOS

Kulcsszavak: egyensúly, idősek, tréning, testtömegközéppont-kilengés, frekvencia.

BEVEZETÉS

A poszturális kontroll felelős a test-tömegközéppont (TTK) alátámasztási felület felett tartásáért, álló, különböző testhelyzetekben és mozgás közben. A poszturális kontroll egy perceptuális-motoros folyamat, mely magába foglalja a helyzet- és mozgásérzékelést a vizuális, szomatoszenzoros és vesztibuláris rendszerekben, a szenzoros információk feldolgozását és a motoros válasz kiválasztását, amely fenntartja, vagy visszaállítja a test egyensúlyi helyzetét. Így az életkor előrehaladtával kialakuló vizuális, szomatoszenzoros és vesztibuláris rendszereket érintő változások negatívan befolyásolják a poszturális központokba jutó szenzoros viszszacsatolást. Hasonlóan a végrehajtó apparátus sem reagál megfelelően az egyensúlyt megzavaró hatásokra, mivel az izomfehérje-tömeg, keresztmetszet és az izomerő csökkent az öregedéssel együtt járó zsír- és kötőszövet-infiltráció következtében. (Yarasheski, 2003) Így a csökkent izomerő kapcsolatban áll a szegényesebb poszturális kontrollal, míg a rosszabb poszturális kontroll összefüggésben áll az elesések megnőtt kockázatával. A poszturális kontroll stratégiákban is jól ismertek az életkorfüggő változások. Számos tanulmány beszámol a poszturális kilengés nemtől független megnövekedéséről idős korban. Kevés tanulmány vizsgálta az idősek frekvenciaspektrumát (Williams et al., 1997), az idősek szignifikánsan nagyobb frekvenciaszóródást mutattak ML (mediolateriális)

irányban, mint a fiatal felnőttek, továbbá ML irányban a lengési energia az alacsonyabb frekvenciákon koncentrálódott inkább. Az utóbbi években számos kutatócsoport vizsgálta különböző, az álló egyensúly javítását célzó tréningprogramok hatékonyságát az idős populációban. ( Judge, 1993, 2003; Hue, 2004) Eredményeik szerint a javulás, azaz a jobb egyensúly kisebb poszturális kilengést takar. Az alacsony intenzitású erősítő- és egyensúlygyakorlatokat tartalmazó tréningprogram javította az egyensúlyt, csökkentette az esések arányát a kontrollcsoporthoz képest, jóllehet a frekvenciaenergia-spektrumot nem vizsgálták. A tanulmány célja az volt, hogy megvizsgáljuk, miben különböznek az idős és fiatal felnőttek egyensúlyi paraméterei, illetve azt, hogy milyen hatással van egy nyolchetes kombinált aerob – egyensúlyfejlesztő – izomerősítő tréning az idősek egyensúlyi paramétereire (AP [antero-poszterior], ML lengés, frekvencia-energia).

MÓDSZER SZEMÉLYEK

19 egészséges, idősek otthonában lakó személyt vontunk be a tanulmányba, önkéntes jelentkezés alapján. A tréninget 15 személy kezdte, de 9 fő fejezte be (3 férfi, 6 nő, kor 79±1,6 év; testtömeg 73±4,5 kg; testmagasság: 1,57±0,023 m). Eredményeiket összehasonlítottuk egy 10 fős idős kontrollcsoporttal

A

700

500

400 300

400

200

100

100

300 250 200

0

Idõs és fiatal kontrollcsoport

ML, EO ML, EC AP, EO AP, EC

C Közepes frekvencia

100 80

150 100

Idõs és fiatal kontrollcsoport

ML, EO ML, EC AP, EO AP, EC

D Magas frekvencia

60 40 20

50 0

ML, EO ML, EC AP, EO AP, EC

300

200

0

Lengési energia

600

Lengési energia

Lengési út (mm)

500

ML, EO ML, EC AP, EO AP, EC

Lengési energia

600

B Alacsony frekvencia

0

Idõs és fiatal kontrollcsoport

Idõs és fiatal kontrollcsoport

1. a, b, c, d ábra. Átlag (±S.E.M.) lengési út mindkét irányban (A) és átlag (±S.E.M.) lengési energia a különbözõ frekvenciatartományokban (B, C, D) az idõs és a fiatal kontrollcsoportban. Szignifikáns különbségek összehasonlítva (P<0.,5) az idõs csoporttal: +; az AP iránnyal: x; a nyitott szemmel: *. Rövidítések: EO: nyitott szem, EC: csukott szem, ML: mediolaterális, AP: antero-poszterior irány.

(3 férfi, 7 nő, kor 76±1,9 év; testtömeg 69±5,1 kg; testmagasság: 1,59±0,029 m), és egy 11 fős fiatal kontrollcsoporttal (3 férfi, 8 nő; kor 22±0,4 év; testtömeg: 58±2,9 kg; testmagasság: 1,63±0,025 m). Az idősek mindegyike képes volt az önellátásra és a normál háztartási feladatok elvégzésére. Minden résztvevő előzetes beleegyezését adta a tanulmányban való részvételhez.

VIZSGÁLATI ELJÁRÁS

A statikus poszturális stabilitást mértük, egy erőmérő platformon (Stabilometer ZWEPII) állva 20 másodpercig. A platform lehetővé teszi a COP elmozdulásának (lengési út) mérését. A poszturográfiát előbb nyitott, majd csukott szemmel végeztük egy csendes teremben. A résztvevők mezítláb, összezárt lábakkal álltak, karjaik lazán a törzs mellett voltak. Az alaptesztelést követően a tréningcsoport részt vett egy nyolchetes tréningben, míg az idős kontrollcsoport nem kapott semmilyen kezelést. Majd 8 hét elteltével megismételtük a méréseket a két idős csoport

esetében. Természetesen a vizsgálati periódus leteltével a kontrollcsoportnak is volt lehetősége bekapcsolódni egy újabb tréningbe. A funkcionális teljesítmény mérésére a tréningcsoportban a Timed Up & Go (TUG)tesztet alkalmaztuk, amely során azt az időtartamot mérjük másodpercben, amelyre egy ülő embernek szüksége van ahhoz, hogy felálljon, majd megkerüljön egy 3 méter távolságban elhelyezett tárgyat, és visszaüljön a székére.

TRÉNING

Az idős tréningcsoport részt vett egy 8 hetes kombinált egyensúlyfejlesztő tréningprogramban heti kétszer 45 percben. A tornaprogram alsó végtagi erősítő és flexibilitást növelő gyakorlatokból, statikus és dinamikus egyensúlygyakorlatokból, és aerob aktivitásként járógyakorlatokból tevődött össze. Az első 4 hétben egy rövid 5–10 perces bemelegítést követően 20 percig az alsóvégtag- és törzserősítő és flexibilitását növelő gyakorlatokat hangsúlyoztuk, nagyobb alátámasztási felületet használva, mint a fekvő és ülő helyzetek, míg az egyensúly- és

a járásgyakorlatok (5–10 perc) kisebb szerepet játszottak ebben a részben. A tréning második felében ez az arány megfordult, az egyensúly- és a járásgyakorlatokra fókuszáltunk. Dinamikus gyakorlatokat végeztettünk álló helyzetben, fokozatosan csökkentve az alátámasztási felületet, vizuális kontrollal és a nélkül. A tréning intenzitását fokozatosan növeltük a tréning során a maximális pulzus 70%-áig [(220-életkor) x 0,7] gyógytornász vezetésével.

ADATELEMZÉS

A mért adatokból a lengési utat számítottuk, majd mindkét irányban spektrumanalízisnek vetettük alá. A platform oszcillációk frekvenciaspektrumát a gyors Fourier-transzformáció segítségével számoltuk 0,1–0,3, 0,3–1, 1–3 Hz tartományokban. A kapott adatokat varianciaanalízisnek vetettük alá, Post hoc összehasonlításkor az LSD-tesztet használtuk. A TUG-teszt értékelésekor a Student t-tesztet alkalmaztuk a szignifikáns különbség meghatározására. Az adatelemzés során p<0,05 szignifikanciaszintet fogadtunk el.

MAGYAR ORVOS I 29

GYÓGYÍTÁS

12

A TUG-teszt idõs tréningcsoportban 600 500

10

Lengési út (mm)

Idõ (perc)

11

o

9 8 7

400 300 200 100 0

Elõtte és utána

500

Lengési út (mm)

400

2. a. b, c ábra. Átlag (±S.E.M.) TUG (A)-tréning elõtt és után az idõs tréningcsoportban. A tréning hatása az átlag (±S.E.M.) a lengési úton AP (B) és ML (C) irányban az idõs tréning- és kontrollcsoport esetén. Szignifikáns különbségek összehasonlítva (P<0,05) a kiindulási értékekkel: o; a tréning csoporttal: +; a nyitott szemmel: *. Rövidítések: EO: nyitott szem, EC: csukott szem, ML: mediolaterális, AP: antero-poszterior irány.

EREDMÉNYEK ÉLETKORFÜGGÕ VÁLTOZÁSOK

Nem volt szignifikáns különbség az alapértékek között a két idős csoportnál, ezért az adataikat együttesen hasonlítottuk össze a fiatal kontrollcsoporttal. A lengési út mindkét irányban szignifikánsan magasabb volt az idősek esetén, a fiatalokéval összehasonlítva. (1A. ábra) A vizuális feedback hiánya szignifikáns növekedést eredményezett a lengési útban, mindkét irányban az idősek esetén, de a fiataloknál nem. Az időseknél szignifikánsan nagyobb volt a lengési út csukott szemmel AP irányban, mint ML irányban. A frekvenciaanalízist illetően egyik frekvenciatartományban sem volt szignifikáns különbség a két csoport között ML irányban, nyitott szemmel. (1B., 1C. és 1D. ábra) Az alacsony frekvenciatartományban (0,1– 0,3 Hz) szignifikáns különbségek mutatkoztak csukott szemmel a két csoport között, vagyis az idősek lengési energiája magasabb volt mind AP, mind ML irányban a 3. csoporttal összehasonlítva. (1B. ábra) Érdekes módon, ellentétben a magasabb frekvenciatartományokkal, az idősek enyhén magasabb frek-

30 I MAGYAR ORVOS

EO elõtt, EO után, EC elõtt, EC után

B Lengési út AP-ben

Idõs tréningcsoport és kontrollcsoport

EO elõtt, EO után, EC elõtt, EC után

C Lengési út ML-ben

o

o

300 200 100 0

venciaenergiát mutattak csukott szemmel ML irányban, mint AP irányban. A középső (0,3–1 Hz) és a magas (1–3 Hz) frekvenciatartományokban szignifikáns különbségek voltak a két csoport között AP irányban mindkét vizuális feltétel mellett, míg ML irányban csak csukott szemmel, tehát az idősek lengési frekvenciaenergiája magasabb. Míg a vizuális információ nem befolyásolta a lengési energiát a fiatal csoportban, az idős csoportnál a vizuális kontroll hiánya szignifikánsan megnövelte azt mindkét irányban. A csukott szemmel végzett mérés esetén az idős csoportban szignifikáns különbség volt a két irány között, azaz AP irányban lényegesen magasabb volt a frekvenciaenergia, mint ML irányban. (1C. és 1D. ábra)

Idõs tréningcsoport és kontrollcsoport

A NYOLCHETES TRÉNINGPROGRAM HATÁSA AZ EGYENSÚLYI PARAMÉTEREKEN

A tréning szignifikáns javulást eredményezett a TUG-teszt értékeiben, amely 10,3±0,6 s volt a tréning előtt és 8,9±0,6 s utána (p<0,05). (2A. ábra) A lengési utat illetőleg az idős kontrollcsoport nem mutatott lényeges eltérést 8 hét elteltével. Az idős tréningcsoport esetén AP irányban a tréning nem volt hatással a lengési útra. A vizuális információ hiánya szignifikánsan növelte a lengési utat AP irányban mindkét csoportnál, mind az alapértékekben, mind 8 hét elteltével. (2B. ábra) Érdekes változások történtek a ML irányban a tréning hatására, a lengési út mindkét vizuális feltétel mellett jelentősen megnőtt.

AKKREDITÁLT, KLINIKAI SZEMLÉLETŰ, EGYÉVES HOMEOPÁTIÁS ALAPKÉPZÉST

indít Pécsett a CEDH Hungária Homeopátiás Oktató Szervezet. Sikeres vizsga esetén a hallgatók nemzetközi CEDH diplomát kapnak. A tanfolyam a mindennapi orvosi gyakorlatban jól használható tudást biztosít. Időpontok: Havonta 1 hétvége, 7 alkalommal, 2008. január 18-tól., Péntek: 10:00–18:00 óráig. Szombat: 9:00–16:00 óráig. Helyszín: Pécs Egyházmegyei Karitasz, 7621 Pécs, Janus Pannonius u. 4. Tanfolyami díj: 70 000 Ft+ áfa, Jelentkezési határidő: 2007. december 21. Jelentkezés: CEDH-iroda – 1111 Budapest, Bartók Béla út 28. • Tel: (061) 209-5782 Fax: (061) 209-1793 • E-mail: [email protected], honlap: www.cedh.hu

A frekvenciaanalízis eredményi alapján a kontrollcsoport nem mutatott lényeges változást 8 hét elteltével. A tréningcsoport esetén az eredmények az egyes frekvenciatartományok alapján eltérnek. Az alacsony frekvenciatartományban, AP irányban nem volt különbség a két csoport között a tréning előtt és után. (3A. ábra) A változások ML irányban jelentek meg, a tréningcsoport szignifikánsan magasabb energiát mutatott a nyolchetes tréning után csukott szemmel. (3D. ábra) A közepes frekvenciatartományban AP irányban a vizuális információ hiánya szignifikánsan növelte az energiát mindkét csoportban a tréning előtt és után, de a tréningnek nem volt lényeges hatása ebben a frekvenciatartományban. (3B. ábra) ML irányban a lengési energia szignifikánsan növekedett nyitott szemmel, és közel volt a szignifikanciahatárhoz csukott szemmel is (p=0,0059). Továbbá a tréningcsoport lényegesen magasabb energiát mutatott csukott szemmel a tréning után, mint a kontrollcsoport. (3E. ábra) A magas frekvenciatartományban a tréning nem okozott szignifikáns változást sem AP, sem ML irányban, azonban enyhe emelkedés megfigyelhető a frekvenciaenergiában, ML irányban. Így tehát a tréningcsoportban az energia enyhén megemelkedett minden frekvenciatartományban, ellentétben a kontrollcsoporttal, ahol az ellenkező tendencia látható. (3D., 3E. és 3F. ábra)

MEGBESZÉLÉS

A tanulmány legfontosabb eredménye az, hogy az idős tréningcsoport szignifikáns javulást mutatott a funkcionális teljesítményben, és szignifikáns változásokat a poszturográfiás paraméterekben, azaz a tréning után a lengési út szignifikánsan hosszabb lett ML irányban csukott szemmel. A frekvenciaanalízis felfedte, hogy a tréning megnövelte a frekvenciaenergiát ML irányban csukott szemmel, az alacsony és a közepes frekvenciákon. A fiatalokhoz képest szignifikánsan nagyobb lengési út idősek esetén jól ismert jelenség, melyet eredményeink is megerősítenek. A nagyobb mértékű kilengést magasabb

izomaktivitás kíséri, azonban még nem tisztázott, hogy a megnőtt izomaktivitás következtében nagyobb a kilengés, vagy a megnőtt kilengést kompenzálják az idősek fokozott izomaktivitással. Eredményeinkben a legtöbb változást ML irányban találtuk. Jól ismert, hogy álló helyzetben az AP kitérés kontrollja a bokában (plantardorsalflexor izmok) történik, míg a ML kitérést a csípő abductor-adductor izmai kontrollálják, továbbá igazolták, hogy az idősek elsősorban a csípőkontrollra hagyatkoznak, előnyben részesítik azt a bokastratégiával szemben. Feltételeztük, hogy az idősek egyensúlyi paraméterei a tréning után javulást mutatnak. Az elvárásnak megfelelően szignifikáns javulást mértünk a funkcionális teljesítményben (TUG-teszt), meglepő módon azonban a lengési út ML irányban és a lengési energia szignifikánsan nőtt tréning után. Az elmúlt években számos tanulmány hangsúlyozta, hogy a laterális instabilitás időskorban mutatja az egyensúly kontrolljának érintettségét. (Maki, 1996) Tanulmányunkban szintén a ML paraméterekben mutatkozott meg jobban a tréninghatás. Ami összecseng azzal a megállapítással, hogy mivel AP irányban több stratégia áll rendelkezésünkre, mint ML irányban, az instabilitás leküzdésében, amelyek segíthetnek elfedni az egyéni különbségeket. A tréningben részt vevőink szignifikánsan magasabb kilengést mutattak ML irányban a tréning után, mint a kontrollcsoport, ami nem lehet a jele a fokozott elesés veszélyének ebben az esetben, tekintve a TUG-teszt eredményeit. Sokkal valószínűbb, hogy a tréning hatására javult a MLkontroll, és a résztvevők magabiztossága egyensúly terén, miáltal a résztvevők képessé váltak egy nagyobb szabadságfokot kontrollálni a csípőízületükben. Jól ismert, hogy a megnőtt kilengés nem mindig jelent romlást az egyensúlykontrollban, mint ahogyan a kis kilengés sem jelent feltétlen jó poszturális kontrollt, mint például a parkinsonos betegek esetében.

A frekvenciaanalízis pontosabban mutatja a poszturális kontroll változásait. Golomer és munkatársai (1999) szerint az alacsony f rekvenciatartomány köthető a vizuális kontrollhoz, a közepes frekvencia a vesztibuláris és szomatoszenzoros információkkal, míg a magas frekvencia a propriocepcióval és az izomaktivitással kapcsolatos. Eredményeink alátámasztják a vizuális információ és az alacsony frekvencia kapcsolatát, mivel itt a két korcsoport nem mutatott szignifikáns különbséget vizuális kontroll mellett. Ha valamilyen okból kifolyólag nem érzünk biztonságosnak egy helyzetet, gyakran fixáljuk testhelyzetünket, hogy csökkentsük a kilengés mértékét. Eszerint, ha fenyegetettségünk megszűnik, feloldjuk ezt a fixációt, mert képesek vagyunk ismét kontrollálni a nagyobb kilengést is, mely tovább erősíti azt a felvetésünket, miszerint a megnőtt ML kilengés a tréning után a jobb egyensúlyi teljesítményt jelöli. A hipotézisünknek megfelelően eredményeink igazolták, hogy a kombinált tréning pozitív hatással volt a résztvevők egyensúlyi paramétereire még ebben a magas életkorban is. Különösen fontos, hogy a javulás az elesések szempontjából veszélyes ML irányban, vizuális kontroll nélkül jelent meg.

MAGYAR ORVOS I 31

GYÓGYÍTÁS

D Alacsony frekvencia ML

600

600

500

500

Lengési energia

Lengési energia

A Alacsony frekvencia AP

400 300

300

200

200

100

100

0

300

0

Idõs tréningcsoport és kontrollcsoport

B Közepes frekvencia AP 300

Lengési energia

200 150

250 200

100

50

50 0

Idõs tréningcsoport és kontrollcsoport

Idõs tréningcsoport és kontrollcsoport

F Magas frekvencia ML

100

100

80

80

Lengési energia

Lengési energia

C Magas frekvencia AP

60 40 20 0

o

150

100

0

Idõs tréningcsoport és kontrollcsoport

E Közepes frekvencia ML

250

Lengési energia

400

60 40 20

Idõs tréningcsoport és kontrollcsoport

0

Idõs tréningcsoport és kontrollcsoport

3. ábra. A tréning hatása az átlag (±S.E.M.) lengési energián a különbözõ frekvenciatartományokban (A–F). Szignifikáns különbségek összehasonlítva (P<0,05) a tréningcsoporttal: +; az alapértékkel: o; a nyitott szemmel: *. Rövidítések: EO: nyitott szem, EC: csukott szem, ML: mediolaterális, AP: antero-poszterior irány.

IRODALOMJEGYZÉK 1. Golomer E., Cremieux J., Dupui P., Isableu B., Ohlmann T.: Visual contribution to self-induced body sway frequencies and visual perception of male professional dancers. Neurosci Lett. 1999;267:189–192.

32 I MAGYAR ORVOS

2. Hue O. A., Seynnes O., Ledrole D., Colson S. S., Bernard P. L.: Effects of a physical activity program on postural stability in older people. Aging Clin Exp Res. 2004;16:356–362. 3. Judge J. O., Lindsey C., Underwood M., Winsemius D.: Balance improvements in older

women: effects of exercise training. Phys Ther. 1993;73:254–262. 4. Maki B. E., McIlroy W. E.: Postural control in the older adult. Clin Geriatr Med. 1996;12:635–658. 5. Williams H. G., McCleanaghan B. A., Dickerson J.: Spectral characteristic of postural control in elderly individuals. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78:737–744. 6. Yarasheski K. E.: Exercise, aging, and muscle protein metabolism. J Gerontol 2003;58A:918–922.

Tünetmentes bacteruria 1-es típusú diabéteszes gyermekekben – ellenség a kapuknál? Tankönyvi adat, hogy a diabéteszes betegek fogékonyabbak különbözõ infekciókra, mint egészséges társaik. Jelen dolgozat témája a húgyúti infekciók mellett külön entitásként kezelt tünetmentes (aszimptomatikus) bacteriuriával (ASB) kapcsolatos tudnivalók megismertetése, fõként a gyermekellátásban dolgozókkal, de mivel sok adat csak felnõtteken végzett vizsgálatokból származik, így olvashatják a felnõttgondozás keretein belül foglalkoztatottak is. Rózsai Barnabás, Lányi Éva, Soltész Gyula PTE OEC, Gyermekklinika

I. BEVEZETÕ

1-es típusú diabéteszes betegek ketoacidosisának hátterében az esetek döntő részében infekció áll. A banális vírusinfekciók mellett a leggyakoribb bakteriális fertőzés a húgyúti rendszert érinti. A korábban szinte kizárólag diabéteszben manifesztálódó papillanecrosis, renalis abscessus, ephysematosus pyelonephritis vagy cystitis napjainkra – hála a modern inzulinkezelésnek – szinte eltűnt, különösen gyermekek esetében. A kórokozók azonban továbbra is ott vannak a húgyúti traktusban, de jellemzően tüneteket sokszor nem okoznak. A továbbiakban arra szeretnénk választ adni, hogy valóban van-e „ellenség a kapuknál”.

II. DEFINÍCIÓK

ASB-ról akkor beszélünk, ha – nők esetén kettő, férfiaknál pedig egy – fertőtlenítést követő, első reggeli, középsugár vizeletből 105/ml feletti csíraszámban (ugyanaz a) baktérium tenyészik ki, és ehhez nem társul húgyúti infekcióra jellemző panasz (dysuria, gyakori vizelési inger, láz) vagy fizikális lelet (costovertebralis érzékenység, urethritis). Ezen vizeletgyűjtési mód érzékenysége 95% feletti. (1)

Katéterrel nyert vizeletminta esetében már 102/ml csíraszám elégséges a diagnózis felállításához. A pyuriának hiánya – mely saját adataink alapján bacteriuriások mintegy felében fordul elő (2) – nem zárja ki egyértelműen az ASB fennállását. (1)

III. AZ ASB ELÕFORDULÁSA

Az ASB előfordulása felnőtt diabéteszes nőkben meglehetősen széles tartományban, 8–43% között mozog, ez háromszorosa a nem diabéteszes női populációban észlelt prevalenciának. (3) Férfiak esetében nem találtak különbséget a diabéteszes és az egészségesek közt. (3) Diabéteszes gyermekekre vonatkoztatva csak kevés adat áll rendelkezésre, saját felmérésünkben 16,5%-ban találtunk ASB-t 1es típusú diabéteszes gyermekek között, míg 2,5%-ban az egészséges kontrollcsoportban. Érdekes módon nemi eltérést nem tudtunk igazolni diabéteszben. (4)

IV. JELLEMZÕ KÓROKOZÓK

A húgyúti infekciókra jellemző abszolút Escherichia coli dominancia (~90%) ASB esetén nem figyelhető meg, bár továbbra is jelentős marad (40–70%). (5) Igazolták azt is, hogy az ASB-t és a húgyúti infekciót okozó E. coli törzsek nem azonosak, az előbbi esetében a kórokozók jelentős része kevesebb virulenciafaktorral rendelkezik,

mint az utóbbi kórkép esetén. Példaként említhető, hogy a pyelonephritisben fő virulenciafaktorként ismert P fimbriát ASB-ban szignifikánsan kisebb arányban tudták csak kimutatni. (6) Jellemző az ASB-re az is, hogy nagyobb arányban képviseltetik magukat a Gram-pozitív kórokozók (B csoportú Streptococcus, Enterococcusok, Staphylococcus aureus) is. (4,5) Megfigyelték azt is, hogy ezen ágensek esetén a spontán reszolúció valószínűbb, mint Gram-negatív fertőzéskor. (7)

V. AZ ASB OKAI

Evidenciának tűnik, hogy a hyperglykaemia következményes glycosuriával kedvező feltételeket teremt a baktériumok kolonizációjához, szaporodásához, ezáltal hajlamosabbá téve a diabéteszes betegeket tünetmentes bacteriuriára vagy húgyúti infekcióra. A kérdés ennél jóval komplikáltabb, és mint azt a későbbiek folyamán látni fogjuk, a mai napig hiányoznak a bizonyítékok a vércukorszint bacteriuriára prediszponáló hatásáról. A potenciális etiológiai tényezőket négy csoportba osztottuk: 1. Metabolikus okok. 2. Immunológiai okok. 3. Neuropátia, neurogén hólyag. 4. Egyéb. 1. Metabolikus okok Gyakorlatilag az összes tanulmány e témában egyetért azzal, hogy – a diabéteszes beteg cukoranyagcsere-helyzetét legjobban jellemző paraméter – a glikált hemoglobin (HbA1C)-szint nem mutat összefüggést az ASB-val. (3,4,5) Ez talán meglepő adat, de ha belegondolunk abba, hogy az ASB sokszor tranziens állapot (lásd VI. pont) nem is feltétlenül várható, hogy összefüggjön egy olyan paraméterrel, mely 3 hónap cukoranyagcsere helyzetéről informál bennünket. Egyelőre csak in vitro evidenciák léteznek arról, hogy a vizelet glükóz-koncentrációja és a baktériumok növekedése egyenes arányosságot mutat (megjegyzendő azonban, hogy 10 g/dl-es glükóz-koncentráció felett már gátolt a baktériumok szaporodása). (8) A glycosuria ASB-t előmozdító hatását in vivo még nem sikerült megerősíteni. (3,5) Nem befolyásolja az ASB kialakulását az életkor, a korábbi húgyúti infekciók száma, továbbá a retinopátia vagy mikroalbuminuria jelenléte sem. (3,4,5) A diabétesz időtartamára, mint etiológiai tényezőre vonatkozó megfigyelésekben nincs egységes vélemény. Főleg felnőtt nőkön végzett vizsgálatok arról tájékoztatnak, hogy 15–20 diabéteszesként leélt év után jelentősen megnő a bacteriuria előfordulása. (5,9)

MAGYAR ORVOS I 33

GYÓGYÍTÁS Gyermekek esetében – feltehetőleg a rövidebb betegségtartam miatt – nem mutatható ki összefüggés az ASB kialakulásával. (4) 2. Immunológiai okok – Általánosságban elmondható, hogy a diabéteszes egyének hajlamosak infekcióra, ennek hátterében felmerült a leukociták abnormális funkciójának etiológiai szerepe. A leukociták kemotaxisának, fagocitózisának, adhéziós molekulák expressziójának in vitro vizsgálatai azonban cáfolták a csökkent granulocita-aktivitásra vonatkozó felvetéseket (10). Mások hasonló vizsgálatokkal a granulocita-stimulációt megelőzően hiperfunkciót, majd a stimulációt követően inkább hipofunkciót tapasztaltak a már említett paraméterek terén. (11) A jelentős diszkrepancia hátterében a hyperglykaemia befolyásoló szerepe, valamint vaszkuláris komplikációk jelenléte/hiánya állhat. – A húgyutakba kerülő kórokozók az uroepithellel érintkezve annak fokozott interleukin8 (IL-8) szekrécióját váltják ki. Ezek a ~8 kDal nagyságú molekulák a submucosa szöveteiben egy koncentrációgrádienst létrehozva felelősek a neutrofil granulocyták uroepithelhez történő vonzásához. A leírtakból következik, hogy az IL-8 bármilyen típusú diszfunkciója károsítja az eliminációs kaszkádot. Mutáns, IL-8-receptor hiányos egerek esetében elmaradt a neutrofil kemotaxis a húgyutak bakteriális kolonizációját követően. (12) In vivo végzett vizsgálatok során nem igazolódott az in vitro kísérletek alapján várt feltevés, mivel nemhogy csökkent, normális vagy inkább fokozott citokin választ észleltek. (4,13) 3. Neuropátia, neurogén hólyag Minden második felnőtt diabéteszes betegnél hólyagdiszfunció igazolható. Tekintettel arra, hogy a neuropátia általában 10–15 év diabéteszesség után jelentkezik, gyermekkorban lényegesen ritkábban találkozunk vele, mint felnőttek esetén.

34 I MAGYAR ORVOS

Hazai vizsgálatok beszámolnak arról, hogy panaszmentes diabéteszes gyermekek normális vizeletürítési idő mellett, gyorsult vizeletáramlási sebességgel még tökéletesen ki tudták üríteni húgyhólyagjukat, azonban a vizelési inger érzete már a normálisnál később jelentkezett, így megnőtt az ürített vizelet mennyisége az egészséges gyermekekéhez képest. (14) A tartós hyperglykaemia károsítja a hólyag detrusor izmait, továbbá a belső sphincter megnyílási elégtelenségéhez vezetve csökkenti a vizeletáramlást, és a hólyagban pangó vizelet kedvező feltételeket teremt az uropatogének számára. 4. Egyéb A felszálló Henle-kacs és a distalis vesetubulusok által termelt Tamm–Horsfall-fehérje (THP) képes az E. coli 1-es típusú fimbriájához kötődni, ezáltal akadályozva annak uroepithelen való megtapadását. Diabéteszes gyermekek vizeletében már az alapbetegség diagnózisakor csökkent THP-szintet találtak, mely a betegség előrehaladtával tovább csökkent. (15) Nők esetében a szexuális aktivitás diabéteszben is rizikófaktora a húgyúti infekcióknak (16), így a kamasz diabéteszes lányok veszélyeztetettebbek. A molekuláris genetika „világát élve” várható volt, hogy előbb-utóbb terítékre kerül a húgyúti infekciók genetikai hátterének vizsgálata is. Kimutatták, hogy krónikus pyelonephritisben szenvedő gyermekek granulocytáinak felszínén csökkent mértékben expresszálódik az IL-8-at szelektíven kötő CXC-receptor-1 (12), melynek a neutrofil kemotaxisban van kiemelkedő szerepe. Hasonló eltérést kimutattunk diabéteszes gyermekekben. (17) Arra vonatkozólag is vannak már adatok, hogy húgyúti infekcióra hajlamos gyermekek és családtag-

jaik gyakrabban hordoznak bizonyos CXCR-1 polimorfizmusokat, mely csökkent CXCR-1 expressziót eredményez. (18)

VI. AZ ASB LEFOLYÁSA ÉS KÖVETKEZMÉNYEI

E tárgykör feladata annak megválaszolása, hogy az ASB hordozza-e a húgyúti infekció kialakulásának veszélyét, továbbá, hogy a későbbiek folyamán a vesefunkcióban okoz-e romlást. Sajnos prospektív, követéses vizsgálat nagyon kevés létezik, diabéteszes gyermekek esetén pedig egyáltalán nincs, így a néhány, felnőttek esetében végzett tanulmányokra támaszkodhatunk. Amint azt már tárgyaltuk az ASB definíciójához két vizeletleoltás szükséges. Amenynyiben a két leoltás között 7–10 nap telik el, a második mintában már csak az esetek kétharmadában van jelen szignifikáns csíraszámban a kórokozó. (9) Egy 18 hónapos követéses vizsgálat a 2-es típusú, bacteriuriás, diabéteszes nők fokozott rizikóját állapította meg húgyúti infekcióra (RR=1,9), ugyanez 1-es típusú diabéteszben nem igazolódott. (19) Egy másik közlemény csak 2-es típusú diabéteszes felnőtteket vizsgálva nőknél 4,5, férfiaknál 7-szeres rizikót talált húgyúti infekcióra ASB esetén. (20) Egy 50 bacteriuriás, diabéteszes nő részvételével végzett 36 hónapos követéses vizsgálat során azt tapasztalták, hogy az első év leteltével 1/4-1/4 arányban következett be spontán tisztulás vagy húgyúti fertőzés. (7) Ugyanebben a vizsgálatban azt is megfigyelték, hogy azon nők esetében, akiknél az ASB spontán megszűnt, az első vizeletmintában nagyobb arányban Gram-pozitív fajok tenyésztek ki, továbbá kevésbé voltak pyuriások. A kezdeti relatív gyors prevalencia-csökkenés a követés 9.

hónapja után már nem változott számottevően, a betegek fele vizsgálat végéig bacteriuriás maradt. Az eredeti kórokozó perzisztálása mellett rekurráló infekciók is kialakulhatnak. 1-es és 2-es típusú diabéteszes nőkben sem igazoltak szignifikáns romlást a vesefunkcióban és növekedést a hipertónia prevalenciájában ASB fennállása esetén. (3,21)

VII. AZ ASB KEZELÉSE

Ahogy egyre több adat jelenik meg diabéteszben az ASB hosszú távú következményeivel kapcsolatban, a kezelés tekintetében egyre inkább a „visszafogottság” jellemző. Itt újra meg kell jegyeznünk, hogy diabéteszes gyermekekkel kapcsolatos irodalmi adat e témában jelenleg nem áll rendelkezésre. A 90-es években áttörést jelentettek a megfigyelések, mely szerint a korábban alkalmazott hathetes antibiotikus kezelést két hétre lecsökkentve is hatékonynak tűnt a baktériumok eradikációja, valamint a kezelés/ profilaxis befejezését követően viszonylag hamar következett be rekurrens infekció, mely inkább reinfekció volt, mintsem relapszus. (3) Az ezredfordulót követően megjelent közlemények már szinte kivétel nélkül szükségtelennek tartják az antibiotikus kezelést. Félelemre adhat okot az a tény, hogy az ASB igazolt rizikófaktora a húgyúti infekciónak (2-es típusú) diabéteszben. Harding és munkatársai vizsgálatukban bacteriuriás diabéteszes betegeik felének antibiotikumot (trimethoprim/sulfa-methoxazol), felének placebót adtak. A rövid távú eredmények a kezelés mellett szóltak, mivel 3 nap után az antibiotikummal kezelt bacteriuriás csoport 94%-a gyógyult, míg ugyanez az arány 8% volt a placebo-csoportban. A 36 hónapos követés során a kezelt és nem kezelt csoportban is a betegek felében alakult ki húgyúti infekció. Nem különbözött a két csoportban a vizsgálat végén a glikált hemoglobinszint, a szérum kreatininérték, a húgyúti infekciók száma, valamint utóbbiak miatti kórházi ápolási napok száma sem. (22) Eddigi ismereteink alapján úgy tűnik, hogy az ASB antibiotikus kezelése/profilaxisa nem csökkenti a majdani húgyúti infekció kialakulásának valószínűségét diabéteszben. A tartós antibiotikus kezelés potenciálisan toxikus hatású lehet a szervezetre, ugyanakkor rezisztens baktériumok szelekcióját segíti elő. Célszerű a húgyúti fertőzés tüneteinek felismerésére megtanítani betegeinket, és ezek jelentkezésekor megkezdeni a már célzott terápiát.

VIII. ÖSSZEFOGLALÁS

A tünetmentes bacteriuria már gyermekkorban is gyakrabban fordul elő diabetes mellitus esetén. Úgy tűnik, hogy metabolikus

paraméterek és lokális immunológiai transzmitterek nem befolyásolják az ASB kialakulását, viszont kezdődő neuropátia, szisztémás immunológiai, valamint genetikai hatások felelőssé tehetők. Tekintettel arra, hogy az eddigi ismereteink alapján az ASB nem rontja a vesefunkciót, nem fokozza a mikro- és makrovaszkuláris szövődmények kialakulását, kezelése akkor sem indokolt, ha bizonyított, hogy fokozza a húgyúti infekció megjelenésének valószínűségét. Megfelelően edukált betegek esetében a szűrővizsgálat szükségessége is megkérdőjelezhető.

IRODALOMJEGYZÉK 1. Nicolle L. E., Bradley S., Colgan R., Rice J. C., Schaeffer A., Hooton T. M.: Infectious Disease Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis. 2005;40:643–654. 2. Rózsai B., Lányi É., Soltész G: Asymptomatic bacteriuria and leukocyturia in type 1 diabetic children and young adults. Diab Care. 2003;26:2209–2210. 3. Zhanel G. G., Harding G. K. M., Nicolle L. E.: Asymptomatic bacteriuria in patients with diabetes mellitus. Rev Infect Dis. 1991;13:150–154. 4. Rózsai B., Lányi É., Berki T., Soltész G.: Urinary cytokine response to asymptomatic bacteriuria in type 1 diabetic children and young adults. Pediatr Diab. 2006;7:153–158. 5. Geerlings S. E., Stolk R. P., Camps M. J. L., Netten P. M., Hoekstra J. B. L., Bouter K. P., Bravenboer B., Collet J. T., Jansz A. R., Hoepelman A. I. M. for the Diabetes Mellitus Women Asymptomatic Bacteriuria Utrecht Study Group: Asymptomatic bacteriuria may be considered a complication in women with diabetes. Diab Care. 2000;23:744–749. 6. Vraneš J., Kružić V., Šterk-Kuzmanović N., Schönwald S.: Virulence characteristics of Escherichia coli strains causing asymptomatic bacteriuria. Infection. 2003;31:216–220. 7. Nicolle L. E., Zhanel G. G., Harding G. K. M.: Microbiological outcomes in women with diabetes and untreated asymptomatic bacteriuria. World J Urol. 2006;24:61–65. 8. Geerlings S. E., Brouwer E. C., Gaastra W., Verhoef J., Hoepelman A. I. M.: Effect of glucose and pH on uropathogenic and non-uropathogenic Escherichia coli: studies with urine from diabetic and non-diabetic individuals. J Med Microbiol. 1999;48:535–539. 9. Zhanel G. G., Nicolle L. E., Harding G. K. M. and the Manitoba Diabetic Urinary Infection Study Group: Prevalence of asymptomatic bacteriuria and associated host factors in women with diabetes mellitus. Clin Infect Dis. 1995;21:316–322. 10. Balasoiu D., van Kessel K. C., van Kats-Renaud H. J., Collet T. J., Hoepelman A. I. M.: Granulocyte function in women with diabetes

and asymptomatic bacteriuria. Diab Care. 1997;20:392–395. 11. Delamaire M., Maugendre D., Moreno M., Le Goff M. C., Allannic H., Genetet B.: Impaired leucocyte function in diabetic patients. Diab Med. 1997;14:29–34. 12. Frendéus B., Godaly G., Hang L., Karpman D., Lundstendt A. C., Svanborg C.: Interleukin-8 receptor deficinency confers susceptibility to acute experimental pyelonephritis and may have a human counterpart. J Exp Med. 2000;192:881–890. 13. Geerlings S. E., Brouwer E. C., Van Kessel K. C., Gaastra W., Stolk R. P., Hoepelman A. I. M.: Cytokine secretion is impaired in women with diabetes mellitus. Eur J Clin Invest. 2001;30:995–1001. 14. Barkai L., Szabó L.: Urinary bladder dysfunction in diabetic children with and without subclinical cardiovascular autonomic neuropathy. Eur J Pediatr. 1993;152:190–192. 15. Holmquist P., Torffvit O., Jørgensen P. E., Tørring N., Nexø, Sjöblad S.: Early urinary changes in Tamm-Horsfall protein and epidermal growth factor in diabetic children. Pediatr Nephrol. 2001;16:488–492. 16. Geerlings S. E., Stolk R. P., Camps M. J. L., Netten P. M., Collet T. J., Hoepelman A. I. M. on behalf of the Diabetes Women Asymptomatic Bacteriuria Study Group: Risk factors for symptomatic urinary tract infection in women with diabetes. Diab Care. 2000;23:1737–1741. 17. Rózsai B., Lányi É., Berki T., Soltész Gy.: Decreased expression of CXC-receptor-1 on neutrophils of type 1 diabetic children. Diab Med. 2006;23(Suppl 4):662. 18. Lundstedt A. C., Leijonhufvud I., Ragnarsdottir B., Karpman D., Anderson B., Svanborg C.: Inherited susceptibility to acute pyelonephritis: a family study of urinary tract infection. J Infec Dis. 2007;195:1227–1234. 19. Geerlings S. E., Stolk R. P., Camps M. J. L., Netten P. M., Collet J. T., Schneeberger P. M., Hoepelman A. I. M.: Consequences of asymptomatic bacteriuria in women with diabetes mellitus. Arch Intern Med. 2001;161:1421–1427. 20. Ribera M. C., Pascual R., Orozco D., Pérez Barba C., Pedrera V., Gil V.: Incidence and risk factors associated with urinary tract infection in diabetic patients with and without asymptomatic bacteriuria. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006;25:389–393. 21. Meiland R., Geerlings S. E., Stolk R. P., Netten P. M., Schneeberger P. M., Hoepelman A. I. M.: Asymptomatic bacteriuria in women with diabetes mellitus. Arch Intern Med. 2006;166:2222–2227. 22. Harding G. K. M., Zhanel G. G., Nicolle L. E., Cheang M. for the Manitoba Diabetes Urinary Tract Infection Study Group: Antimicrobial treatment in diabetic women with asymptomatic bacteriuria. N Engl J Med. 2002;347:1576–1583.

MAGYAR ORVOS I 35

GYÓGYÍTÁS

Az artériák rugalmassága és a glaukóma A látóidegfõ glaukómás károsodásában az emelkedett szemnyomás mellett a lokális, valamint a szisztémás keringés szabályozási zavara is lényeges szerepet játszik. Glaukómás betegekben az arteria carotis communis merevebbé válása következtében csökken a baroreflex-érzékenység, azaz károsodik a kardiovaszkuláris reflexmûködés. Pszeudexfoliatív glaukómában a fenti eltérések az életkor elõrehaladtával, valamint magasabb homocisztein-koncentráció esetén még nyilvánvalóbbak. Visontai Zsuzsanna PhD

Semmelweis Egyetem, I. sz. Szemészeti Klinika

BEVEZETÉS

A nagy artériák rugalmasságának funkcionális jelentősége kettős: befolyásolja a szív terhelését, valamint – az érfalban lévő baroreceptorok révén – a kardiovaszkuláris reflexműködést. Az érfalban bekövetkező strukturális elváltozások az erek rugalmasságának, és ennek következményeként hemodinamikai paramétereinek megváltozásához vezetnek. A hipertóniával foglalkozó klinikai vizsgálatok felhívták a figyelmet arra, hogy a nagy artériák biomechanikai tulajdonságainak megváltozása a magas szisztolés vérnyomás, a kamrai hipertrófia, a szívelégtelenség, a stroke és más kardiovaszkuláris megbetegedések egyik fő rizikótényezője. A „szélkazán” erek biomechanikai tulajdonságainak megváltozása nagy jelentőségű különböző élettani folyamatokban (öregedés, terhesség), továbbá a hipertónia-betegségen kívül más kóros állapotokban (pl. glaukóma) is. A nagyerekkel foglalkozó biomechanika iránti fokozott érdeklődés maga után vonta egyre pontosabb ultrahangos technikák kifejlesztését az erek megjelenítésére és az érfalmozgás tanulmányozására. A modern non-invazív ultrahangos technikák lehetővé tették több érfalrugalmasságot, illetve érfalmerevséget jellemző paraméter (pl. compliance, statikus, dinamikus disztenzibilitás, strain, stiffness stb.) direkt módon (az egyidejűleg mért érátmérő- és vérnyomásadatok

36 I MAGYAR ORVOS

alapján) történő meghatározását, óriási lehetőséget és lendületet adva ezzel a klinikai vizsgálatoknak.

A GLAUKÓMÁRÓL ÁLTALÁBAN

A glaukóma (zöldhályog) progresszív opticus neuropathia, ami a retinális ganglionsejtek pusztulása révén a látóidegfő, valamint a látásfunkciók (látótér) jellegzetes, irreverzibilis károsodásához vezet. Fejlett egészségüggyel rendelkező országokban e betegség a felnőttkori, súlyos látásromlás, illetve vakság harmadik leggyakoribb oka, és csupán a glaukómás betegek felét diagnosztizálják. A nem detektált esetek nagy számáért – többek között – a panaszok késői megjelenése, a glaukóma-szű-

rés nehézségei, valamint a glaukóma nem egységes definiálása okolható. A zöldhályog prevalenciája a különböző etnikumú populációkban eltérő. A primer nyitott zugú glaukóma (POAG) előfordulási gyakorisága a kaukázusi népességben 40 éves kor felett 2% körüli, és az életkor növekedésével párhuzamosan nő. A krónikus nyitott zugú glaukómák legfontosabb kockázati tényezői a következők: 1. Pozitív családi anamnézis. 2. Életkor. 3. Rassz. 4. Szisztémás hipertónia. 5. Magas szemnyomás (önmagában is, különösen pedig alacsony szaruhártya vastagsággal társulva). 6. Miopia. 7. Migrén és vazospasztikus hajlam. 8. Diabetes mellitus (az utóbbi két esetben az összefüggés nem tekinthető egyértelműen bizonyítottnak). A glaukóma diagnózisának felállítása a beteg panaszain (ezek csupán későiek), a látásfunkciók észlelésén, a papilla és a retinális idegrostréteg vizsgálatán, a szemnyomás mérésén, a szem elülső szegmentumának réslámpás vizsgálatán, valamint a csarnokzug tanulmányozásán (gonioszkópia) alapul. A klinikai gyakorlatban a látásfunkciókat a kinetikus (manuális Goldmann-perimetria) és a statikus (automata küszöb-perimetria, a látótérkiesések pontos diagnosztizálására és követésére) látótér vizsgálatával, valamint az időbeli (centrális kritikus fúziós frekvencia, cCFF) és térbeli feloldóképesség (kontrasztérzékenységvizsgálat) elemzésével tanulmányozzuk. Kinetikus perimetriával glaukómában a kezdetben különálló kis paracentrális scotomák egybeolvadnak, sarló alakú látótérkiesést hozva létre, amely a látótér alsó vagy felső részében helyezkedik el. Végül a scotomák összeérnek, a látótér koncentrikusan beszűkül, és csupán egy temporális látótérsziget, valamint a centrum marad meg. Ezek kiesése jelenti a beteg megvakulását. (Holló, 1997)

GLAUKÓMA ÉS KARDIOVASZKULÁRIS REFLEXMÛKÖDÉS

A kutatások eredményeként egyre világosabbá vált, hogy az esetek jelentős részében a látóidegfő glaukómás károsodásában az emelkedett szemnyomás mellett a lokális, valamint a szisztémás keringés szabályozási zavara is lényeges szerepet játszik. (Flammer et al., 1999) A kardiovaszkuláris reflexműködés tanulmányozására zöldhályogos betegekben többféle módszert alkalmaztak. A módszerek egyik csoportja a standard stimulusra adott szívfrekvencia- és vérnyomásválaszokból áll.

GYÓGYÍTÁS Ilyenek például a mély belégzés, hirtelen felállásra, illetve lefekvésre adott szívfrekvenciaválasz, Valsalva-manőver, cold pressor-teszt, handgrip-teszt, carotis sinus kompresszión alapuló provokációs teszt. A módszerek másik csoportja hosszabb időtartamú (általában 24 órás) szívfrekvencia- és/vagy vérnyomásmonitorozás során nyert adatok értékelésén alapul. A fenti vizsgálóeljárások a betegek egy részének nehézséget jelenthet (pl. Valsalvamanőver, hirtelen felállás, lefekvés) vagy kényelmetlenséggel járhat (hosszan tartó szívfrekvencia- és/vagy vérnyomás-monitorozás). Egy Magyarországon egyedülálló – nemrégiben kifejlesztett – non-invazív, a vizsgált személy számára kellemetlenséggel nem járó, ultrahangos módszer (Wall-Track System, WTS) segítségével, nagy pontossággal meghatározható az érfal átmérője (kb. 50µm pontossággal), és követhető az érfal mozgása, azaz detektálható az érátmérő-változása (kb. 10µm pontossággal), elasztikus és muszkuláris típusú nagyereken egyaránt. (Hoeks et al., 1990; Bonyhay et al., 1997) Az elasztikus típusú arteria carotis communis rugalmasságát – a WTS-rendszer segítségével –, valamint ezzel összefüggésben a kardiovaszkuláris reflexműködés jellemzésére szolgáló artériás baroreceptorok működését, azaz a baroreflex-érzékenységet munkacsoportunk részletesen vizsgálta többféle glaukómás betegcsoportban. Így például primer nyitott zugú glaukómában (POAG), juvenilis glaukómában ( JOAG), valamint pszeudoexfoliatív glaukómában (XFG) szenvedő betegekben végeztünk vizsgálatokat. Az általunk alkalmazott módszer az úgynevezett spontán baroreflexérzékenység vizsgálata volt, amelynek meghatározása non-invazív módon, a szívfrekvencia és az artériás vérnyomás 10–15 percig tartó folyamatos regisztrálása során, azok spontán ingadozásai alapján történik. A baroreflex-érzékenység eredményéből n. vagus működésére következtethetünk. (Visontai et al., 2005; Visontai et al., 2006) A pszeudoexfoliatív glaukóma jelentőségét az adja, hogy a leggyakoribb szekunder nyitott zugú glaukóma (világszerte 7 millió ember vakságát okozza). E szembetegség Magyarországon kifejezetten gyakori. A pszeudoexfoliációs anyag (fibrillogranuláris protein) nem csupán a szemben, hanem az egész szervezetben, így az érfalban is bizonyítottan jelen van, és sokféle vaszkuláris eltéréssel (aorta aneurizma, hyperhomocystinaemia, fokozott trombózishajlam, miokardiális, cerebrovaszkuláris mikroinfarktusok) tűnik statisztikailag asszociáltnak. A vaszkuláris tényezőkkel a tényleges oksági-élettani kapcsolat azonban egyelőre nem ismert. A krónikus nyitott zugú glaukómás csoportban (POAG, JOAG), az életkor és nem sze-

38 I MAGYAR ORVOS

rint egyeztetett, nem glaukómás kontrollcsoporthoz viszonyítva, az arteria carotis rugalmasságát (disztenzibilitási koefficiens, strain) jellemző paraméterek, valamint a baroreflex-érzékenység szignifikánsan alacsonyabbnak, míg az érfal merevségét jellemző, általunk vizsgált mutató (stiffness), szignifikánsan magasabbnak bizonyult a kontrollcsoporthoz viszonyítva. Ugyanakkor azt tapasztaltuk, hogy a szívfrekvencia, az artériás vérnyomás és az arteria carotis végdiasztolés átmérője nem különbözött az egyes csoportok között. Mindezekből úgy tűnik, hogy krónikus nyitott zugú glaukómában – az arteria carotis communis merevebbé válása következtében – csökken a baroreflex-érzékenység. Hasonló, az arteria carotis communis rugalmasságára és baroreflex-érzékenységre irányuló, vizsgálatokat pszeudoexfoliációs szindrómában (XFS) és pszeudoexfoliatív glaukómában szenvedő betegek körében is folytattunk. Arra kerestünk választ, hogy a pszeudoexfoliációs anyag jelenléte esetén megváltozike az érfal rugalmassága, illetve a baroreflexérzékenység, továbbá ezen paraméterek kapcsolatba hozhatók-e a plazma homocisztein koncentrációjával. Az érfal rugalmasságának, illetve merevségének meghatározásához szükséges adatokat a Wall-Track System ultrahangos rendszer segítségével nyertük, míg a kardiovaszkuláris reflexműködést a spontán baroreflex-érzékenység meghatározásával jellemeztük. (Visontai et al., 2006) A XFS/XFG-betegek, illetve a kontrollszemélyek (akikben nincs pszeodoexfoliációs anyag) által alkotott csoport között életkor, nem, szívfrekvencia, vérnyomás, általános betegségek tekintetében, valamint a gyógyszerelésben nem volt szignifikáns különbség. Az XFS/XFG-csoportban szignifikánsan magasabb volt a plazma homocisztein-koncentráció és a carotisfal merevsége, ugyanakkor a strain, a compliance koefficiens, a carotis disztenzibilitás, valamint a baroreflex-érzékenység szignifikánsan alacsonyabb értéket mutatott a kontrollcsoporthoz viszonyítva. A betegcsoportban (XFS/XFG) az életkor és a plazma homocisztein-szintje között pozitív, míg az életkor és a baroreflex-érzékenység, valamint a plazma homocisztein-szintje és a baroreflexérzékenység között negatív korrelációt találtunk. (Visontai et al., 2006) Úgy tűnik, hogy a paraszimpatikus kardiovaszkuláris szabályozás a pszeudoexfoliációs anyaggal kimutathatóan rendelkező csoportban károsodott, amit – a baroreflex-érzékenység károsodása

mellett – a vizsgálat betegcsoportban csökkent szívfrekvencia-variabilitási mutatók is alátámasztani látszanak. Ismert, hogy a szívfrekvencia-variabilitási mutatók csökkenése fokozott kockázatot jelent a kardiovaszkuláris betegségek kialakulására vonatkozóan. (Dekker et al., 2000) Ugyanakkor az XFS/XFG-betegekben megfigyelt pulzushullám terjedési sebességének csökkenése szintén az artériafal biomechanikai károsodására utal, amely rontja az artériák funkcióját. Mindezekből arra következtethetünk, hogy pszeudoexfoliációs szindrómában és glaukómában az arteria carotis communis rugalmassága csökken, megváltozik a kardiovaszkuláris reflexműködés és a vazoreguláció. A talált eltérések az életkor előrehaladtával és magasabb homocisztein-koncentráció esetén még kifejezettebbek. E megfigyeléseknek a jövőben klinikai gyakorlati jelentősége lehet.

IRODALOMJEGYZÉK 1. Holló G.: Glaucoma kórtan és klinikum. Inthera Ag. Budapest. 1997;15:73–85. 2. Flammer J., Haeflinger I. O., Orgül S. et al.: Vscular dysregulation: a principal risk factor for glaucomatous damage? J. Glaucoma. 1999;8:212–219. 3. Hoeks A. P. G., Brands P. J., Smeets F. A. et al.: Assessment of the distensibility of superficial arteries. Ultrasound Med. Biol. 1990;16:121–128. 4. Bonyhay I., Jokkel G., Karlóczai K. et al.: Effect of vasoactive drugs on carotid diameter in humans. Am. J. Physiol. 1997;273:H1629–H1636. 5. Visontai Zs., Mersich B., Holló G.: Carotid artery elasticity and baroreflex sensitivity in patients with glaucoma. J. Glaucoma. 2005;14:30–35. 6. Visontai Zs., Mersich B., Kollai M. et al.: Increase of carotid artery stiffness and decrease of baroreflex sensitivity in exfoliation syndrome and glaucoma. Br. J. Ophthalmol. 2006;90:563–567. 7. Dekker J. M., Crow R. S., Folsom A. R. et al.: Low heart rate variability in a 2-minute rhythm strip predicts risk of coronary heart disease and mortality from several causes. The ARIC study. Circulation. 2000;102:1239–1244.

Többletenergia a szívnek

Myoqinon 100 mg lágyzselatin kapszula Ubidekarenon – koenzim Q10, a krónikus szívelégtelenség tüneteinek enyhítésére Kiegészítő terápiás lehetőség a krónikus szívelégtelenség tüneteinek enyhítésére, igazolt koenzim Q10-hiány esetén.

A hatás: A Myoqinon 100 mg lágyzselatin kapszula hatékonyan enyhíti a krónikus szívelégtelenség tüneteit:

A koenzim Q10 endogén módon is termelődik a szervezetben, és alapvetően szükséges a mitokondriumokban történő energiaképzéshez és az ATP-szintézishez. Ezen vitaminszerű anyagra a szívizomnak különösen nagy igénye van. Antioxidánsként véd az oxidatív stressztől.

• szignifikánsan javítja nyugalomban és terhelésnél a stroke-indexet,

A készítmény: ATC-kód: C01E B09 Myoqinon 100 mg lágyzselatin kapszula 100 mg ubidekarenont (ubiquinone) tartalmaz kapszulánként.

• növeli az ATP-szintézist, ezáltal javítja a szívfunkciókat, • antioxidáns tulajdonságánál fogva csökkenti a lipid-peroxidációt. Referencia: Mortensen SA. Biofactors. 2003;18(1-4):79-89. Review. **** Munkholm H et al. Biofactors. 1999;9(2-4):285-9. **** Hofman-Bang C et al. J Card Fail. 1995 Mar;1(2):101-7 Terápiás javallat: Igazolt koenzim Q10-hiány esetén, a krónikus szívelégtelenség tüneteinek enyhítésére kiegészítő terápiaként. Nemkívánatos mellékhatások: Az ubidekarenon még magas dózisban is jól tolerálható. Enyhe gasztrintesztinális tünetek (hányinger, gyomorégés) ritkán hasmenés előfordulhat, ingerlékenység, vagy fejfájás igen ritkán. Óvatosság ajánlott warfarin és kumarin származékokkal együttes alkalmazásnál. Orvosi rendelvényre (V) kiadható készítmény, TB támogatás nélkül. Kiszerelés: 30 db és 90 db kapszula. Bruttó fogyasztói ár: 30 db 4761 Ft, 90 db 10120 Ft. Felírás előtt kérjük olvassa el a részletes alkalmazási előírást. Alk. előírás OGYI eng.száma: 2513/40/05

Pharma Nord Kft. 1139 Budapest, Váci út 95. Tel: (1) 2360-565, Fax: (1) 2360-564

HU_Myoqinon_Ad_Magyar_Orvos_1007

A probléma: A legmodernebb szemléletű gyógyszeres terápiák ellenére is a krónikus szívelégtelenség igen magas mortalitással járó kórkép.

• csökkenti a nyugalmi pulmonális artériás végnyomást és az 1 perces terhelésnél mért pulmonális kapilláris éknyomást,

GYÓGYÍTÁS

Az Avandia és az Avandamet alkalmazásának elméleti alapjai és klinikai gyakorlata II. rész A METFORMIN ÉS A ROSIGLITAZON KOMBINÁCIÓ (AVANDAMET) JELENLEGI HELYE A MINDENNAPI ORVOSI GYAKORLATBAN A METFORMIN HATÁSAI IN VITRO ÉS IN VIVO

A metformin az orális antidiabetikumok ún. non-szekretagóg csoportjába tartozik. Az ebbe a gyógyszercsoportba tartozó készítményekre jellemző, hogy vércukorcsökkentő hatásukat az inzulinszekréció növelése nélkül fejtik ki, ezért nem okoznak hypoglykaemiát, csupán az emelkedett vércukorszintet csökkentik. Mivel a metformin nem okoz hyperinsulinaemiát, ezért (a sulphonylureakészítményekkel ellentétben) nem növeli az étvágyat és a testsúlyt – ami a T2DM-betegekben kifejezetten előnyös tulajdonság. A metformin fő hatását a májban fejti ki, gátolja a hepatikus glükózprodukciót. Ez két folyamat gátlásából adódik: a fontosabb hatás az aminosavakból történő glükoneogenezis gátlása, de csökken a glükogenolízis is. A két hatás eredménye, hogy a máj kevesebb glükózt termel és juttat a vérpályába. A metformin egyéb hatásai közé tartozik a perifériás sejtek glükózfelvételének fokozása. Serkenti a GLUT-1 és GLUT-4 transzporter molekulák aktivitását, elősegítvén ezzel a glükóz bejutását a zsír- és izomsejtbe. Experimentális adatok szerint fokozza az inzulinreceptor aktivitását (a receptor béta-alegységét stimuláló tirozin kináz aktiválásával, illetve a tirozin foszfatáz gátlásával), de elősegíti a posztreceptoriális inzulin jelátvitel („signal transduction”) korai lépését is a célsejtekben: aktiválja a foszfatidil-inozitol-3´-kináz anyagcsereutat. E két utóbbi hatás magyarázhatja azokat a kedvező eredményeket, amelyeket az inzulinrezisztencia néhány különleges formájában (acanthosis nigricans, hyperandrogenismus, polycystas ovarium-syndroma; összefoglalóan: A-típusú inzulinrezisztencia) metformin-kezelés mellett figyeltek meg.

40 I MAGYAR ORVOS

Mindezek mellett előnyösen változtatja a lipidprofilt, csökkenti a PAI-1-szintet, csökkenti az érfali adhéziós molekulák vérszintjét. Ezen kívül antioxidáns hatását is kimutatták. A leírt vércukorcsökkentő hatásokhoz minimális mértékben hozzájárul az is, hogy a biguanidok gátolják a szénhidrátok felszívódását. Adebit-kezelés mellett felszívódási zavarral jellemzett tünetegyüttest is leírtak, metformin-kezeléssel kapcsolatban ilyen megfigyelést nem közöltek. A UKPDS egyik alvizsgálatában elhízott cukorbetegek egy csoportján a metformin-kezelés szignifikánsan csökkentette a miokardiális infarktus kialakulásának kockázatát (p=0,01). A DPP-vizsgálatban IGT-s betegeken a metformin szignifikánsan, 30%-kal mérsékelte az új T2DM kialakulásának kockázatát. A legújabb, közös ADA/EASD ajánlás a 2-es típusú diabétesz (T2DM) első kezelésére – életmódváltoztatás mellett, és azzal egyidejűleg – metformin-terápia beállítását javasolja. A metformin első gyógyszerként való alkalmazása már korábbi ajánlásokban is szerepelt (így a Magyar Diabetes Társaság 2005-ben kidolgozott terápiás irányelveiben is). A leírtak alapján a metformin első vonalbeli helye jól alátámasztott, és világszerte általánosan elfogadott. Ugyanakkor a metformin-kezelésnek számos kontraindikációja is van, melyek betartására ügyelni kell. Ilyen kontraindikációt jelent minden kiterjedt hypoxiával járó állapot (centrális vagy perifériás keringési elégtelenség, respiratórikus inszufficiencia, szepszis, sokk). Kontraindikált a metformin adása előrehaladott májés vesebetegségben. Tilos metformint adni (az egyébként ritka) mitokondriális diabéteszben, mivel itt a sejtlégzés zavara miatt amúgy is nagyobb a laktátacidózis veszélye. Nem tanácsolt

metformin-kezelés idős korban (de a korhatár nincs nemzetközileg definiálva), valamint erélyes fogyókúra és extrém fizikai terhelés idején. Jódos kontrasztanyagos vizsgálat előtt és után 48 órával szüneteltetni kell a metformin adását (a tubuláris károsodás veszélye miatt). Ha a fenti kontraindikációkat betartjuk, akkor a metformin-kezelés legsúlyosabb szövődménye, a laktátacidózis alig fordul elő. Enyhébb gasztrointesztinális tünetek (puffadás, laza széklet, esetleg hasmenés) a kezelés elején gyakran jelentkeznek, de ezek múló jellegűek, ritkán teszik indokolttá a kezelés megszakítását. Célszerű azonban a terápiát kis dózissal indítani, és azt a vércukorszintnek megfelelően fokozatosan emelni.

A METFORMIN+ROSIGLITAZON KOMBINÁCIÓ ELÕNYEI

A UKPDS adatai szerint átlagosan 3 éves metformin monoterápia után már a betegek mintegy 50%-án ki kell egészíteni a kezelést. A metformin gyakorlatilag minden más orális antidiabetikummal jól kombinálható. A lehetséges kombinációk közül különösen előnyös az együttadás glitazon-készítménnyel. Hazánkban az „Avandia/Metformin” fix kombinációban is patikai forgalomban van Avandamet néven. A gyógyszer háromféle hatáserősségben kapható: 2/500, 2/1000 és 4/1000 mg Avandia/ Metformin. E kombináció speciális előnyét jelenti, hogy mind a két szer az inzulinrezisztenciát csökkenti, de más-más célszervben. A metformin elsősorban a májban hat (és kismértékben az izomszövetben), a rosiglitazon elsősorban a zsírszövetben, valamint az izomszövetben fejti ki hatását. Így a két szer kombinációjával az inzulinrezisztencia mindhárom célszervben csökkenthető. További előny, hogy a két szer antiinflammációs és antiatherogén hatásai összeadódnak. A metformin ilyen irányú hatásait az előzőkben részleteztük, a rosiglitazonét pedig a közlemény első részében ismertettük. Röviden összefoglalva: a rosiglitazon csökkenti a CRP és az adhéziós molekulák vérszintjét, csökkenti a PAI-1koncentrációt, csökkenti az inzulinrezisztenciát fokozó citokineket (TNF-alpha, rezisztin), és növeli az adiponectin szintjét. Csökkentette ezenkívül az érfali simaizomsejtek proliferációját, valamint az érfal proteoglikán szintézisét. A két gyógyszer tehát számos érvédő, antiatherogén tulajdonsággal rendelkezik, kombinált adásuk során ezek a hatások erősíthetik egymást. A metformin a DPP-vizsgálatban, a rosiglitazon pedig a DREAM-tanulmányban csökkentette szignifikánsan az új T2DM kialakulását olyan betegeken, akik a betegség kialakulása szempontjából fokozottan veszélyeztetettek voltak. Sajnálattal kell megjegyeznünk, hogy jelenleg preventív alkalmazásra egyik gyógyszer sincs jóváhagyva.

Amikor a metformin nem elég*, hasznosítsuk szervezetének saját inzulinját! • Az Avandamet javítja a szervezet saját inzulinjának felhasználását:1-4 – javítja a β-sejt funkciót1,3-5 – helyreállítja és fenntartja a glikémiás kontrollt.1,6

rosiglitazone maleate / metformin HCI *Maximális tolerálható dózisban szedett metformin esetén

AVANDAMET rövidített alkalmazási elôírás Hatóanyag: 2/500 filmtabletta: 2 mg roziglitazon és 500 mg metformin tablettánként 2/1000 filmtabletta: 2 mg roziglitazon és 1000 mg metformin tablettánként 4/1000 filmtabletta: 4 mg roziglitazon és 1000 mg metformin tablettánként Terápiás javallatok: Az AVANDAMET 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedô betegek kezelésére javasolt, különösen túlsúlyos betegeknek: – akiknek a legmagasabb tolerálható dózisban oralis metformin monoterápia nem biztosít megfelelô glikémiás kontrollt – hármas oralis terápiában szulfanilurea-származékkal olyan betegeknek, akiknek a kettôs oralis terápiában legnagyobb tolerálható dózisban adott metformin és a szulfanilurea-származék sem biztosít megfelelô glikémiás kontrollt. Adagolás és alkalmazás: A különféle adagolási sémákhoz az AVANDAMET a megfelelô hatáserôsségekben áll rendelkezésre. Az AVANDAMET szokásos kezdô dózis napi 4 mg roziglitazon és 2000 mg metformin (2 x 1 tbl AVANDAMET 2/1000). A roziglitazon 8 mg/ nap-ra emelhetô 8 hét után, ha nagyobb glikémiás kontroll szükséges. Az AVANDAMET legmagasabb ajánlott napi adagja 8 mg roziglitazon és 2000 mg metformin (2 x 1 tbl AVANDAMET 4/1000). Az AVANDAMET étkezés közbeni vagy közvetlenül étkezés utáni bevétele csökkentheti a metforminnal kapcsolatos gastrointestinalis panaszokat. Ellenjavallatok: Túlérzékenység roziglitazonra, metforminra vagy bármely segédanyagra. Szívelégtelenség vagy a korábbi anamnézisben elôforduló szívelégtelenség (NYHA I-IV fokozat). Szöveti hipoxiához vezetô akut vagy krónikus betegség, mint például szív- vagy légzési elégtelenség, közelmúltban lezajlott szívinfarktus, shock. Májkárosodás. Akut alkohol intoxikáció, alkoholizmus. Diabeteses ketoacidosis vagy diabeteses pre-coma. Veseelégtelenség vagy kóros vesemûködés, pl. > 135 µmol/l szérum kreatinin szint férfiaknál, illetve > 110 µmol/l nôknél és/vagy < 70 ml/perc kreatinin clearance. Akut helyzetek, amelyek potenciálisan megváltoztathatják a vesemûködést, mint például: dehidratáció, súlyos fertôzés, shock, jódtartalmú kontrasztanyagok intravascularis beadása. Szoptatás. Az AVANDAMET inzulinnal kombinációban történô adása is ellenjavallt. Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések: Tejsavas acidosis: Metforminnal kezelt betegeknél a tejsavas acidosis incidenciája csökkenthetô és csökkenteni is kell, mérlegelve az egyéb rizikófaktorokat, mint a rosszul kontrollált diabetes, ketosis, tartós koplalás, túlzott alkoholfogyasztás, májelégtelenség, valamint bármely, hipoxiával társuló állapot. Vesemûködés: Mivel a metformin a vesén keresztül ürül, a szérum kreatinin szinteket rendszeresen kell ellenôrizni: legalább évente egyszer normális vesemûködés esetén; évente legalább 2-4-szer azoknál, akiknél a szérum kreatinin szint a normál értékek felsô határán van és az idôs betegeknél. Folyadékretenció és szívelégtelenség: A folyadékretenció jeleit és tüneteit, köztük a súlygyarapodást, monitorozni kell. Az AVANDAMET adását fel kell függeszteni a cardialis status rosszabbodásakor. A májfunkció monitorozása: Az AVANDAMET terápia nem kezdhetô meg olyan betegeknél, akikben a kiindulási májenzim értékek emelkedettek (az ALT a normál tartomány felsô határának > 2,5-szerese), vagy valamely más, májbetegségre utaló tünetük van. Amennyiben az ALT értékek az AVANDAMET terápia alatt a normál tartomány felsô határának háromszorosa fölé emelkednek (ismételt méréssel), úgy a terápiát félbe kell szakítani. Csonttörés: A csonttörések kockázatára gondolni kell a roziglitazonnal kezelt betegek, különösen a nôbetegek gondozása során. Jódtartalmú kontrasztanyag adása: A metformin hatóanyag miatt, az AVANDAMET-et le kell állítani jódtartalmú kontrasztanyag adása elôtt és csak 48 órával késôbb szabad visszaállítani. Roziglitazon alkalmazásakor ritkán macula ödéma kialakulásáról számoltak be, ezért a látásélesség romlása esetén szemészeti kivizsgálás javasolt. Nemkívánatos hatások, mellékhatások: Anaemia, hypoglykémia, hypercholesterinaemia, súlygyarapodás, anorexia, flatulentia, hányinger, hasmenés, hasi fájdalom, étvágytalanság, hányás, székrekedés, oedema, szívelégtelenség, cardialis ischaemia, csonttörés, ritkán májenzim emelkedés, fémes íz érzése. Tejsavas acidosis nagyon ritka (0,03 eset/1000 betegév). A forgalomba hozatali engedély száma Avandamet 2/500: EU/1/03/258/004-006 Avandamet 2/1000: EU/1/03/258/007009, EU/1/03/258/013 Avandamet 4/1000: EU/1/03/258/010-012, EU/1/03/258/014 Az Avandamet térítési díja EÜ. tér. köt. 50%-os támogatással: Bruttó fogyasztói ár

Támogatás mértéke

Beteg térítési díja

Avandamet 2/500 (56x)

6300 Ft

3150 Ft

3150 Ft

Avandamet 2/1000 (56x)

7452 Ft

3726 Ft

3726 Ft

Avandamet 4/1000 (56x)

11708 Ft

5854 Ft

5854 Ft

Felírásra jogosult: Dokumentáltan meghatározott 2-es típusú diabéteszes beteg részére (BNO: E11), akikben a hyperglykémia diétával, súlycsökkenéssel, életmód-változtatással, és egyéb gyógyszeres kezeléssel már nem befolyásolható kielégítôen a belgyógyász szakorvos, a diabetológiai szakrendelés szakorvosa vagy a háziorvos, házi gyermekorvos.

AME/201/H/07/01-2

Referenciák: 1. Avandamet alkalmazási elôírás, November 2006 2. Avandia alkalmazási elôírás, November 2006. 3. Jones TA et al. Diab Obes Metab 2003; 5: 163-170. 4. Fonseca V et al. JAMA 2000; 283(13): 1695-1702. 5. Bailey CJ et al. Clin Ther 2005; 27(10): 15481561. 6. Rosak C et al. Int J Clin Pract 2005; 59(10): 1131-1136.

Alkalmazás elôtt kérjük, olvassa el a részletes alkalmazási elôírást! További információkért forduljon képviseletünkhöz! 1124 Budapest, Csörsz u. 43. MOM Park, Gesztenyés Torony • Tel.: (06-1) 225-5300 • Fax: (06-1) 225-5302 • www.gsk.hu

GYÓGYÍTÁS A metforminhoz adott rosiglitazon-terápia előnyeit bizonyították Jones és munkatársainak vizsgálatai: elhízott T2DM-betegeken, akiknek anyagcseréje a maximális (napi 2500 mg) metformin monoterápián nem volt megfelelő egyensúlyban, napi 4–8 mg rosiglitazon kiegészítés az éhomi vércukorszintet maximum 3,2 mmol/l-rel, a HbA1c-szintet 0,9%-kal csökkentette. Minél nagyobb volt a testtömegindex, annál hatékonyabbnak bizonyult a kiegészítő rosiglitazon-terápia. Az EMPIRE-tanulmányban 766 T2DMbetegnél, akik anyagcseréje napi 1000 mg metforminnal már nem volt egyensúlyban, az egyik ágon a dózist napi 2000 mg-ra növelték, a másik ágon az 1000 mg metformint napi 4 mg rosiglitazonnal egészítették ki (később az adagot napi 8 mg-ig lehetett növelni). 24 hét után az éhomi vércukorszint mindkét ágon szignifikánsan csökkent, de a rosiglitazont is kapó csoportban szignifikánsan nagyobb mértékben (2,29 vs 1,12 mmol/l). A 6,5% alatti HbA1c-szintet a betegek 40,9%-a érte el a metformin+rosiglitazonnal, és 28,2%-a a csak metforminnal kezelt csoportban.

A METFORMIN+GLITAZON (AVANDAMET) KEZELÉS KORLÁTAI

A kombinációs kezelés bevezetésekor természetesen mindkét szer mellékhatásait és alkalmazásuk kontraindikációit is figyelembe kell venni. A metforminnal kapcsolatban ezeket a szempontokat az előzőekben ismertettük. A rosiglitazon kontraindikációi részben átfedik a metforminét (szívelégtelenség, előrehaladott máj- és vesebetegség), de két mellékhatásra külön is ki kell térnünk. Az ADOPT-vizsgálat egyik meglepő észlelése volt, hogy a rosiglitazonnal kezelt nőbetegek csoportjában szignifikánsan több volt a csövescsontokon (láb, felkar) előforduló törés, mint az egyéb kezelési csoportokban. Érdekes, hogy a férfi betegeken ilyen szövődményt nem figyeltek meg, és hogy az oszteoporózisra jellemző törések (csigolya, csípő) a nőbetegekben sem tértek el a glitazon-metformin-sulphonylurea kezelési csoportokban. Ennek ellenére, különösen a posztmenopauza stádiumában lévő nőbetegeken a rosiglitazon (illetve az avandamet)-kezelés megkezdése előtt érdemes a denzitometriai vizsgálatot elvégezni, és kifejezett törési kockázat esetén inkább mellőzni a glitazon-kezelést. Egy további potenciális veszélyre a közelmúltban hívták fel a figyelmet: egy 42 tanulmányt elemző metaanalízis eredményei szerint a rosiglitazon-kezelés mellett az akut szívinfarktus (AMI) kockázata 1,43 (95% CI 1,03-1,98, p=0,03), a kardiovaszkuláris (KV) halálozás kockázata 1,64 (95% CI 0,98-2,74, p=0,06) volt az összehasonlítási (egyéb antidiabetikus gyógyszert vagy placebót kapó)

42 I MAGYAR ORVOS

csoporttal szemben. Ha külön vették azokat a tanulmányokat, amelyekben a rosiglitazon-kezelés eredményeit placebo-kezeléssel vetették össze, akkor az AMI kockázata 1,80 (95% CI 0,95-3,39, p=0,07), a KV halálozás kockázata 1,22 (95% CI 0,64-2,34, p=0,55) volt. Amint látható, a teljes beteganyagra vonatkozó AMI kivételével egyik eredmény sem szignifikáns. Tény, hogy a 42 tanulmányt (az egyetlen DREAM kivételével) nem tervezték a rosiglitazon KV hatásainak vizsgálatára, emiatt az egyes KV végpontok diagnózisa nem egy független bizottság elbírálásán alapult (mint ahogyan azt az evidence based medicine szabályai előírják). A jelenleg folyó RECORD-vizsgálatot ugyan a rosiglitazon KV (mellék)hatásainak felmérésére tervezték, de a befejezés 2008 végére várható. Elvégezték azonban a RECORD-tanulmány soron kívüli interim analízisét, és ennek eredményei nem támasztották alá a metaanalízis által felvetett KV-mellékhatást: az AMI tendenciaszerű növekedését, valamint az összhalálozás, a KV-halálozás, valamint a „AMI+stroke+KV-halálozás” kombinált végpontjának szintén tendenciaszerű csökkenését lehetett megfigyelni a rosiglitazonnal kezelt csoportokban. Az eredmények tehát nem erősítették meg a metaanalízis által felvetett, a rosiglitazon KV kockázatnövelésére vonatkozó gyanút. Ezt követően jelent meg McAfee és munkatársai nagyszabású, összesen 33 363 T2DMben szenvedő beteg KV-szövődményeit (AMI és revaszkularizációs beavatkozások) analizáló munkája. Szerzők az egyik legnagyobb amerikai biztosítótársaság adatai alapján tekintették át a különböző antidiabetikus kezelések, így a rosiglitazon, metformin vagy szulfonylurea monoterápia, illetve ezek egymással vagy inzulinnal történő kombinációja során nyert adatokat. Eredményeik szerint a rosiglitazon a metformin-kezeléshez képest minimálisan (nem-szignifikáns mértékben) növelte, az egyéb kezelésekkel szemben pedig (szintén nem-szignifikáns mértékben) csökkentette az összevont KV végpont (AMI+koszorúérbeavatkozás) kockázatát. E nagy betegszámú vizsgálat eredményei tehát nem erősítették meg a metaanalízis eredményeit. Áttekintve a rendelkezésre álló adatokat, az FDA a 2007. július 30-án tartott ülésén úgy döntött, hogy nem korlátozza a rosiglitazon alkalmazását. Ugyanakkor a gyártó cég egy figyelmeztetést helyezett a gyógyszer dobozába, és ebben felhívja a figyelmet a gyógyszer potenciális KV-mellékhatásaira. Az ilyen szövődményektől mentes, rosiglitazont szedő betegeken nincs szükség a terápia módosítására. Ugyanígy, szövődménymentes betegen nem kontraindikált a rosiglitazon-kezelés elindítása. Dokumentált KV-szövődmény fennállása esetén azonban jobbnak látszik mellőzni a rosiglitazon-kezelést.

A terápiás döntéshez tehát a KV-szövődmények részletes kivizsgálása szükséges, de ez a diabéteszes betegeken amúgy is elvégzendő.

ÖSSZEFOGLALÓ HAZAI IRODALOM 1. Gerő L., Hídvégi T., Jermendy Gy., Kempler P., Winkler G. (szerk.: Jermendy Gy.): A diabetes mellitus kórismézése, a cukorbetegek kezelése és gondozása a felnőttkorban. A Magyar Diabetes Társaság szakmai irányelvei. Diabetologia Hungarica. 2006;14(Suppl.1):5–46. 2. Winkler G., Palik É., Salamon F. et al.: A PPAR-rendszer és klinikai jelentősége. Diabetologia Hungarica. 2003;11:153–164. 3. Gerő L.: A PPAR-rendszer aktiválásának klinikai jelentősége – a PPAR-alfa és PPAR-gamma receptorok szerepe a metabolikus szindróma terápiájában. Metabolizmus. 2005;3:66–73. 4. Jermendy Gy.: Tiazolidindionok a klinikai gyakorlatban. Magyar Belorvosi Archívum. 2007;62:87–98.

FONTOSABB NEMZETKÖZI HIVATKOZÁSOK 1. Jones T. A., Sautter M., Van Gaal L. F., Jones N. P.: Addition of rosiglitazone to metformin is most effective in obese, insulin-resistant patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Obes Metab. 2003;5:163–170. 2. Weissman P., Goldstein B. J., Rosenstock J., Waterhouse B., Cobitz A. R., Wooddell M. J., Strow L. J.: Effects of rosiglitazone added to submaximal doses of metformin compared with dose escalation of metformin in type 2 diabetes: the EMPIRE Study. Curr Med Res Opin. 2005;21(12):2029–2035. 3. The DREAM (Diabetes REduction Assesment with ramipril and rosiglitazone Medication) Trial Investigators. Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomised controlled trial. Lancet. 2006;368:1096–1105. 4. Kahn S. E., Haffner S. M., Heise M. A., Herman W. H., Holman R. R., Jones N. P., Kravitz B. G., Lachin J. M., O’Neill M. C., Zinman B., Viberti G.: Glycemic durability of rosiglitazone, metformin, or glyburide monotherapy. N Engl J Med. 2006;355:2427–2443. 5. Nissen S. E., Volsky K.: Effect of rosiglitzazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med. 2007;356:oa072761. 6. Home P. H., Pocock S. J., Beck-Nielsen H., Gomis R., Hanefeld M., Jones N. P., Komajda M., McMurray J. J. V.: Rosiglitazone evaulated for cardiovascular outcomes – an interim analysis. N Engl J Med. 2007;356:oa073394. 7. McAfee A. T., Koro C., Landon J., Ziyadeh N., Walker A. M.: Coronary heart disease outcomes in patients receiving antidiabetic agents. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007;DOI:10.1002/pds.1443.

Nazális dekongesztáns kezelés akut rhinosinusitisben Gyermek- és felnõttkorban a leggyakoribb infektológiai megbetegedés a „megfázás” vagy más néven a „Grippe”, „Common Cold”. Ennek csaknem mindig kísérõje a nátha. Az akut nátha esetén fennáll az orrmelléküregek gyulladása is, melynek fejlõdéstani oka van. Tehát náthásságkor akut rhinosinusitis (ARS) áll fenn. (1,2) A fõ kérdés az, hogy a gyulladásos folyamatban milyen mértékben érintettek a melléküregek. Ha csak enyhe savós inflammatio jött létre, akkor az orr üregében használatos sympathomimeticumok – leginkább a spray formájában alkalmazottak – az ödémát és a gyulladást is csökkentik, a beteg gyakran meggyógyul. Ha állandó lázzal járó, 7–10 nap alatt nem javuló gennyes ARS alakul ki, akkor szükséges az antibiotikumok adása. Katona Gábor, Farkas Zsolt

Heim Pál Gyermekkórház, Fül-orr-gége és Bronchológiai Osztály

PREVALENCIA, INCIDENCIA

A prevalencia az összpopulációt tekintve 14– 20% között van. (1) Az incidencia 4–5 éves korban egy téli hónapban mintegy 60%. (6)

ETIOLÓGIA

Az orrnyálkahártya közvetlenül érintkezik a külvilággal, így a légúti vírusok támadásakor első védővonalnak számít. A nyálkahártya folytonossága révén a gyulladás legtöbbször nem korlátozódik az orr főüregére, hanem érintetté válnak – többé-kevésbé – a csatlakozó melléküregek (sinusok) is. Az orrmelléküregek egészséges állapotban sterilek. A bejutó kórokozó általában vírus – a legtöbb esetben a rhinovírus – a nyálkahártya szerkezetében is változásokat indukál: ödémás duzzanat keletkezik, a váladékozás fokozódik, a submucosában gyulladásos sejtek szaporodnak fel. A duzzanat előbb-utóbb lezárja a szellőzést nyújtó kivezető nyílásokat, a váladék pangása jön létre, benne baktériumok szaporodhatnak fel, és ilyenkor alakul ki a gennyes sinusitis. A váladék a pangás miatt sűrűvé, viszkózussá válik, tovább fokozva a ventillációs zavart. A leggyakoribb baktériumok, melyek ezt

a betegséget okozzák, a Streptococcus pneumoniae és Haemophilus influenzae.

DIAGNÓZIS

A diagnosztika legfőbb célja, hogy a közönséges, vírus okozta rhinitist a súlyosabb, bakteriális rhinosinusitistől elkülönítsük. A vírusok okozta kórkép klasszikus tünetei a gátolt orrlégzés, a híg, vizes orrfolyás, a kellemetlen orrdugulás-érzés, az egyéb hurutos tünetek. Láz is gyakori, hirtelen magasra szökik, majd egy-két nap múlva hirtelen csökken. Az orrszárnyak és az orrtájék gyakran pirossá válnak a gyakori dörzsölés hatására. A beteg hangja a gátolt orrlégzés miatt nazális, azaz zárt orrhangzósságot hallunk beszédkor. Romlik a szaglás is. Ha az orrváladék sűrűvé, sárgászölddé válik, az általános tünetek mellett megjelenik az arc nyomásérzékenysége vagy fájdalma, a láz tartós marad, a közérzet romlik, fáradékonyság, rossz lehelet észlelhető, akkor nagy valószínűséggel bakteriális rhinosinusitissel állunk szemben. A diagnózist a fizikális vizsgálat alapján állítjuk fel. Orrtükrözéssel (rhinoscopia anterior) duzzadt, livid orrkagylókat találunk, a középső orrjáratban, a kagylók alatt fehéressárgás váladékcsík erősítheti meg a sinusitis kórisméjét. A torokba tekintve gyakran látjuk a hátsó garatfalon lecsorgó gennyes váladékot.

A képalkotó vizsgálatok az egyszerű, szövődménymentes rhinosinusitis esetében háttérbe szorultak. A korábban rutinszerűen alkalmazott „sinusfelvétel”, azaz az occipito-mentalis, Waters-féle röntgen alkalmazása igen beszűkült. Ennek oka, hogy a tapasztalatok alapján a fenti tükrözéses módszerrel, valamint a klinikai kép alapján a kórkép egyértelműen diagnosztizálható, és a korszerű dekongesztánsok és antibiotikumok birtokában meggyógyítható, így a beteg megkímélhető a felesleges sugárterheléstől, az intézmény pedig a felesleges költségektől. Ha mégis képalkotó vizsgálatra van szükség (szövődményes, konzervatív kezelésre nem reagáló eset, bizonytalan klinikai kép), inkább a CT-hez fordulunk. Az újabb generációs spirál CT-készülékek alkalmasak alacsony sugárdózisú képek készítésére, melyek segítségével lényesen több információ nyerhető, mint a korábbi röntgen által. MR-vizsgálatra csak igen ritkán, bizonyos lágyrész-tumorok gyanújánál van szükség. A diagnózist segítheti a laboratóriumi (vér) vizsgálat; a gyulladásos paraméterek közül a C-reaktív protein, a fehérvérsejtszám, a kvalitatív vérkép változása, a vérsejtsüllyedés lehet támpont. A laborvizsgálatra is általában csak elhúzódó, szövődményes esetben kerül sor. A gyakran alkalmazott orrváladék-tenyésztés értelmetlen. A külvilággal kommunikáló orr-

MAGYAR ORVOS I 43

GYÓGYÍTÁS

Mennyi ideig tart a hatás?

Hány perc múlva lép fel a hatás?

< 30 perc

< 6 óra

10-30 perc

4-6 óra

5-10 perc

2-4 óra

> 5 perc

> 2 óra

0

10

20

1. ábra. nyálkahártya nem steril, a kitenyésztett baktériumok kórokozó volta kétséges, ez alapján kezelést – extrém esetektől (immundeficiencia, cisztás fibrózis) eltekintve – nem kezdünk. Hasonlóképpen legtöbbször céltalan a torokváladék-tenyésztés is. Utóbbinál csak a béta streptococcus haemolyticus igényel kezelést, ha a klinikum is indokolja ezt. A mai korszerű diagnosztika eszköztárában szerepelnek az orr átjárhatóságának objektív vizsgáló módszerei is, mint az anterior rhinomanometria, az akusztikus rhinometria. A beteg „orrműködését” jelezheti

30

0

40

5

10

15

20

25

30

2. ábra. a beszéd megváltozása is. Jól ismert a náthás ember zárt orrhangzós beszéde, amit fontos elkülönítenünk az úgynevezett nyílt orrhangzósságtól, amit az orrdugulással ellentétben a túlságosan nyitott hátsó orrjárat, a „velophanygealis insufficientia” okoz. Legtöbbször szájpadhasadékos betegeken hallhatjuk ezt a jellegzetes hangfenomént, a nehezen érthető beszédet. Ha ilyenkor – téves diagnózis alapján – zárt orrhangzósság miatt orrmandulaműtétet végzünk, még fokozzuk is a beszédhibát. Az orrhangzósság is objektíven mérhető a nazometria segítségével.

Ha a rhinosinusitis krónikussá válik, a diagnosztikának ki kell terjednie egyéb okokra is: elsősorban az esetleges allergiás hátteret kell tisztázni, de a tüneteket sokszor gastro-oesophagealis reflux okozza. Gondolni kell rendszerbetegségekre is (cisztás fibrózis, Kartagener-szindróma, primer ciliaris dyskinesis), egyoldali tartós, bűzös orrfolyásnál orr-idegentest, choanalis atresia, tumor lehetősége merül fel.

TERÁPIA

A virális eredetű rhinitisben a terápia során az orrban ödémacsökkentő szereket, helyi me-

Orvosi véleménye a hatásról

Életminõség javulás

Nappali tevékenység segítése Éjszakai alvás segítése

60 50

50 40

40

30

30

20

20

10

10 0

nagyon

közepesen

gyengén

0

nem

3. ábra.

jó

közepes

gyenge

rossz

4. ábra.

legítést alkalmazhatunk, orálisan adott fájdalomcsillapítókat adunk és a váladék kiürítését javasoljuk. A leghatékonyabb orrdugulást javító, náthaellenes gyógyszerek a nazális dekongesztánsok. Kémiailag két nagy csoportra osztjuk fel őket: 1. Szimpatomimetikus aminok: ephedrin, adrenalin, phenylephrin. 2. Imidazolin derivátumok: naphazolin, xylometazolin, clonazolin, oxymethazolin, tramazolin. Az említett gyógyszerek alkalmazása az orrlégzés javítását segíti elő. A váladék kiürítésének fontosságát nem lehet eléggé hangsúlyozni. Ha szükséges, naponta akár 20–25 alkalommal is végezzen a beteg orrfújást. Lényeges, hogy az egyik orrlyukat befogva ürítse ki a váladékot, majd ugyanígy tegyen az ellenoldalon is. Amennyiben a váladék sűrű, akkor célszerű fiziológiás sóoldattal ennek hígítása. Az antibiotikumok adása virális eredet esetén kontraindikált. A folyamat 7–10 nap alatt általában meggyógyul. Ha a váladék sűrűvé válik, általános tünetek, arcfájdalom jelentkezik, feltételezhető a bakteriális (super)infekció. Ekkor indokolt az antibiotikus kezelés. A kórokozó-spektrum lényegében megegyezik az akut otitis media esetében tapasztaltakkal, azaz első helyen a Streptococcus pneumoniae-t kell számításba vennünk, másodsorban a nem tipizálható Haemophylus influenzae-törzseket, valamint a Moraxella catarrhalist. Utóbbit hazánkban ritkán mutatják ki, de nemzetközi szakirodalomban az egyik fő felelősnek tartják a bakteriális sinusitisek kialakulásáért. (7) A sinusitis – különösen gyermekkorban – konzervatív úton kezelhető, kezelendő betegség (8), sebészi (fül-orr-gégészeti műtéti) kezelésre ritkán szorul. Ha mégis – nem gyógyuló, eleve szövődményes eset –, akkor ma legtöbbször endoszkópos funkcionális melléküregműtétet (FESS) végzünk. A korábban alkalmazott, kiterjedtebb roncsolással járó

nagyon jó

A betegek véleménya a hatásról 60 50 40 30 20 10 0

nagyon jó

jó

közepes

gyenge

rossz

5. ábra. arcüregműtétek (Luc-Caldwell, Lothrop) háttérbe szorultak. Az allergiás rhinosinusitisek kezelése egységes, nemzetközileg elfogadott protokoll szerint történik, a betegség stádiumától függően, kombinált dekongesztáns-antihisztamin-szteroid gyógyszereléssel. (9) A gyakorlatban legtöbbször a vírus eredetű akut rhinitissel, rhinosinusitissel találkozunk. Ebben az esetben antibiotikumok feleslegesek, a sebészi kezelés sem jön szóba. Oki terápia nincs, a tüneteket viszont jól enyhítik az orrnyálkahártya ödémáját csökkentő, az orrlégzést javító, lokálisan alkalmazott gyógyszerek. Az adjuváns kezelések, így a mukolitikumok a termelődött nyákos váladék viszkozitásának csökkentését, a nyák oldását, ezáltal könnyebb eltávolíthatóságát eredményezik. Osztályunkon klinikai vizsgálatot végeztünk a Rhinospray plus (tramazolin tartalmú) orrspray-vel akut rhinitisben, rhinosinusitisben

SAJÁT TAPASZTALATOK

59 beteg használta felmérésünk során a „Rhinospray plus” gyógyszert egy héten keresztül.

Közülük összesen heten számoltak be kellemetlen mellékhatásról: 4 beteg égő érzést, kettő orrnyálkahártya-szárazságot említett, egy panaszkodott hányingerről, de a panaszok nem érték el azt a fokot, hogy a kezelés abbahagyására késztessék a betegeket. Az adagolást 57-en találták előnyösnek, sokkal jobbnak, mint az orrcseppeket. Előnyösnek említették (56-an) az adagolás diszkrét módját (nem kell fekve alkalmazni, kényelmes). 58-an dicsérték az illóolaj-tartalmat. A gyógyszer hatása 10 percen belül jelentkezett, és általában 6 órán át tartott. 1. ábra., 2. ábra. Az orrspray hatását vizsgáltuk aszerint, hogy mennyiben segítette a beteg nappali tevékenységét, illetve az éjszakai alvás nyugalmát a használat előtti állapothoz képest, a beteg szubjektív megítélése alapján. Az 59 beteg e kérdésre adott válaszait foglaltuk össze a 3. ábrán. Összesítettük, hogy az orvos, illetve a beteg véleménye alapján milyen hatásúnak bizonyult a készítmény. Ezt a 4-es és 5-ös ábra mutatja. A két értékelés némileg eltér egymástól: a betegek közül 51 ítélte nagyon jónak a hatást, hatan jónak, ketten közepesnek mondták, gyenge, illetve rossz minősítés nem fordult elő. Az orvosi oldalon ugyanezek a számok a következő-

MAGYAR ORVOS I 45

GYÓGYÍTÁS képpen alakultak: nagyon jó: 44; jó: 12; közepes: 3; gyenge, illetve rossz: 0. Felmérést végeztünk a betegek és az orvosok véleménye alapján is. 77%-ban mind a betegek, mind a felmérést végző orvosok nagyon kedvező effektusról számoltak be.

MEGBESZÉLÉS

Az akut rhinosinusitist (ARS) elsődleges klinikai tünetek (gátolt orrlégzés, orrdugulás, orrfolyás, súlyos esetben arcfájdalom) jellemzik, amelyek hirtelen kezdődnek. A heveny nátha és arcüreggyulladás esetén, ha egyéb más betegség, rendszerbetegség nem áll fenn, az antibiotikumok adása általában nem indokolt. Számos hazai és külföldi felmérésben számszerűen igazolták, hogy ilyenkor az antibiotikumos kezelés nem gyorsítja meg a gyógyulást. Természetesen az antibiotikumabúzus számos más károsító hatást okoz a betegben. Közismert, hogy nincsen gyógyszer mellékhatások nélkül. Esetleges későbbi szövődmények esetén a hibásan adott antibiotikum-alkalmazás a baktérium-rezisztenciát előidézi és fokozza. A bakteriális fertőzésre jellemző, hogy a tünetek egy hét után inkább fokozódnak, az orrváladék sűrűbb, sárgászöldes, nyákosgennyes jellegű, a betegséget kifejezett általános tünetek kísérik. A diagnózis a tünetek alapján egyszerű klinikai vizsgálattal biztosítható. Kétes esetekben régebben a melléküregekről készült röntgenfelvételt készíttettünk. Ennek értéke nem szignifikáns, nem kapunk elég információt az összes melléküreg álla-

Az országos ellátó hálózattal rendelkező FŐNIX S.O.S. Zrt. budapesti és Budapest környéki üzemek ellátására üzemorvostan/ foglalkozás-orvostan és háziorvostan szakvizsgával egyidejűleg rendelkező szakorvosokat keres. Elégséges feltétel, ha a jelentkező az egyik szaknak szakorvosa, a másiknak szakorvosjelöltje. Egyéb szakvizsga, B-kategóriás jogosítvány előnyt jelent.

Lehetőségek: versenyképes jövedelem, kiemelkedő színvonalú rendelő és asszisztencia, csapatmunka.

Jelentkezés: 2007. december 10-ig, a pozíció (Feü-Ho) megjelölésével levélben (1525 Budapest, Pf. 154.), vagy e-mailben ([email protected]).

46 I MAGYAR ORVOS

potáról. Ma a kis dózisú arckoponya-CT, az endoszkópia, valamint a bakteriális gyulladásra utaló laborvizsgálatok (vérkép, CRP) eredményei nyújtanak segítséget a diagnózis felállításához. A kórokozó legtöbbször a Streptococcus pneumoniae, de számolni kell a Haemophilus influenzae-vel és a Moraxella catarrhalissal is. A többi más területen pathogén baktérium jelentősége itt csekély. A kezelés célja a nyálkahártya-duzzanat csökkentése, a melléküreg-szájadékok szabaddá tétele, a szellőzés és a drenázs biztosítása, a váladék termelődésének csökkentése és eltávolításának segítése, a mucociliáris rendszer működésének helyreállítása. Bizonyítható, vagy komolyan feltételezhető bakteriális infekció esetén annak eradikálása fontos. Ilyenkor a terápia elsődleges eszköze az antibiotikum, amely lehet empirikus vagy célzott alkalmazású. Az elsőként választandó szer az amoxicillin, illetve ennek potencírozott változata. Gyógyszerallergia esetén a makrolidek adása jön szóba. Jó hatásúak a II., illetve III. generációs cephalosporinok is, felnőttkorban hatékonyak a fluorokinolonok is. (4,5,6,11) Ismert, hogy a bakteriális eredetű enyhe/ középsúlyos esetekben az ARS antibiotikum nélkül is meggyógyul, de az antibiotikus terápia mellett a gyógyulás gyorsabb és teljesebb – evidencia: I/a. A. (1) I/b. A evidencia igazolja, hogy az antibiotikum mellett alkalmazott nazális szteroidterápia gyorsabban és szignifikáns mértékben csökkenti a nyálkahártya-duzzanatot és az ödémához köthető tüneteket. (4,5) A mucolitikumokról köztudott, hogy az alsó légutakban bizonyítottan csökkentik a váladék viszkozitását, ezáltal csökken a köhögés és javul a mucociliáris tevékenység.(6) ARS-ben nem történtek kontrollált vizsgálatok, de a klinikai tünetek alapján feltételezhető, hogy a váladék hígabbá válik, csökken a stasis, és javul a váladék ürülése és eltávolíthatósága – evidencia nincs, klinikai megfigyelés.(1) A lokális orrnyálkahártya-ödéma csökkentésben a helyileg alkalmazott sympathomimeticus orrspray-k igen hatásosak. Nemzetközi és saját felmérésünk alapján szinte a legkedvezőbb a „Rhinospray plus” alkalmazása az ARS esetén. (3,10) A „Rhinospray plus” aktív hatóanyaga a tramazolin, ennek hatása a leggyorsabb, az effektus időtartama általában 12 óra, mellékhatása a legkisebb a dekongesztánsok közül. A „Rhinopsray plus”-hoz vehiculumként hozzáadott mentol, eukaliptusz és kámforolaj friss, tiszta és hűs érzést okoz, az olajtartalom védi a nyálkahártyát a kiszáradástól. Passali és munkatársai (10) összesített vizsgálatai a fenti tapasztalatainkkal egybecsengenek. Tanulmányukban 6 nazális dekongesz-

táns imidazolin-származék hatékonyságát vizsgálták. Legrövidebb latenciájú, azaz leggyorsabban ható szernek a tramazolin és az oxymetazolin bizonyult (5 perc), hatástartam tekintetében a clonazolin, az oxymetazolin és a tramazolin 10–12 órán át tartó hatással voltak a legjobbak. A legkevesebb mellékhatást a tramazolin esetén észlelték. Összesítve, a vizsgált paraméterek tekintetében a tramazolin bizonyult a legelőnyösebbnek. Fontos ugyanakkor megjegyezni, hogy minden sympathomimetikus nazális dekongesztáns esetén a tachiphylaxia jelensége, illetve a rhinitis medicamentosa elkerülése érdekében 4-5 napos kezelés után néhány nap szünetet kell a terápiába beiktatni.

IRODALOMJEGYZÉK 1. Fül-orr-gégészeti Szakmai Kollégium, Infektológiai Szakmai Kollégium: Útmutató – klinikai irányelvek összefoglalója.: Akut rhinosinusitis. Medition Kiadó. Budapest. 2006;1:334–340. 2. Rhinosinusitis: Developing Guidance for Clinical Trials. Otolaryng-Head and Neck Surg. Suppl.: 5S., Vol. 135. Nov. 2006. 3. Passali D., Salerni L., Passali G., Passali M., Bellussi L.: Nasal Decongestants in the Treatment of Chronic Nasal Obstruction: efficacy and safety of use. Expert opinion on Drug Safety. 2006;5-6:783–790. 4. Dolor R. J., Witsell D. L., Hellkamp A. S. et al.: Comparision of cefuroxime with or without intranasal fluticasone for treatment of rhinosinusitis. The CAFFS Trial: a randomised, controlled trail. JAMA. 2001;286:3097–3105. 5. Gehanno P., Beauvillain C., et al.: Short therapy with amoxicillin-clavulanate and corticosteroids in acute sinusitis: result of a multicentre study in adults. Scand. J Infect Dis. 2000;32:697–684. 6. Hadley J. A, Siegert R.: Clinician’s Manual on Rhinosinusitis. Science Press. London, 2004 7. Parsons D. S., Wald E. R.: Otitis media and sinusitis. Otolaryngol Clin North Am. 1996;29(1):11–25. 8. Parsons D. S.: Chronci sinusitis: a medical or surgical disease? Otolaryngol Clin North Am. 1996;29(1):1–9. 9. Fül-orr-gégészeti Szakmai Kollégium, Infektológiai Szakmai Kollégium, Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium: Rhinitis allergica. Útmutató – klinikai irányelvek kézikönyve; Fül-orr-gégészet. Medition Kiadó. Budapest. 2007;87–103. 10. Passali D., Salerni L., Passali G. C., Passali F. M., Bellusi L.: Nasal decongestants in the treatment of chronic nasal obstruction: efficay and safety of use. Expert Opinion in Drug Safety. 2006; 5-6;783–790. 11. Arrieta J. R., Galgano A. S., Sakano E. et al.: Moxifloxacin vs. Amoxicillin/Clavulanate int he Treatment of Acute Sinusitis. Am J Otolaryngol. 2007;28:78–83.

Hirdetését honlapunkon keresztül is feladhatja: www.magyarorvos.hu Telefon: 06-1-461-7486, fax: 06-1-461-0530

ÁLLÁST KERES Tapasztalt orvoslátogató TERÜLETI KÉPVISELŐ állást keres Budapesten vagy Nyugat-Magyarországon 2008. január 1-jétől. Telefon: (0620) 347-5555. Belgyógyász szakorvosjelölt munkát keres. Perfekt német-, középfokú angolnyelvtudás. Telefon: (061) 415-0350. Háziorvos helyettesítést vállal, illetve praxist vásárolna Budapesten vagy környékén (Pest megye). Telefon: (0620) 337-1741. 10 éve praktizáló – kórházi főállással rendelkező – belgyógyász, diabetológus, endokrinológus szakorvos férfi állást keres részmunkaidőben Budapesten. Elsősorban nappali (kezdetben délutáni-esti) időben nyújtana szakellátást (kizárólag éjszakai ügyeleti kötelezettség nélkül), akár vállalkozóként (számlaképességgel) is. E-mail: [email protected].

Egészségügyi Közlönyben való megjelenést követő 30 napon belül lehet benyújtani. A pályázattal kapcsolatban felvilágosítást a (0693) 502-090-es telefonszámon a főigazgató ad. A pályázat elbírálásának határideje: a benyújtási határidő lejártát követő két héten belül. Az állás betöltésének időpontja: az elbírálást követő hónap 1. napjától. Budapesti nőgyógyászati (IVF) magánintézet szakorvost keres min. „B” UH-jártassággal, alapfokú angol nyelvismerettel rész- vagy teljes munkaidőben. Az adminisztrációhoz is pozitívan álló, alkalmazkodó személyiség önéletrajzát és motivációs levelét várjuk a [email protected] címre.

ÁLLÁST KÍNÁL Kecskemétre keresünk ultrahangos gyakorlattal rendelkező belgyógyász, gyerekgyógyász, reumatológus, nőgyógyász orvosokat-szonográfusokat. Önéletrajzát küldje az Invencion – 6000 Kecskemét, Bocskai u. 10. címre. Nagykanizsa Megyei Jogú Város Kórház (8800 Nagykanizsa, Szekeres J. út 2–8.) főigazgatója pályázatot hirdet az intézmény Rehabilitációs osztályára szakorvosi állás betöltésére. A pályázat feltétel: általános orvosi diploma, reumatológia-fizioterápia és/vagy mozgásszervi rehabilitáció szakirányú szakképesítés. Pályázathoz csatolandó: szakmai önéletrajz, orvosi diploma, szakorvosi bizonyítvány másolata, OONY-ba vétel igazolása, beleegyező nyilatkozat arról, hogy a pályázati anyagot a pályázat elbírálásában részt vevők megismerhessék, működési nyilvántartás megújításáról szóló határozat és 3 hónapnál nem régebbi erkölcsi bizonyítvány. Bérezés: megegyezés szerint. A pályázatot a fenti címre dr. Kovács József főigazgatónak címezve az

Megjelent a Gyermeksürgősségi esetek prehospitális ellátása című könyv 3., javított kiadása. Megrendelhető a (0620) 488-9012-es telefonszámon vagy a [email protected] e-mail címen.

MAGYAR ORVOS I 47

APRÓHIRDETÉS Talpreflexológiában jártas természetgyógyász-orvost keresünk debreceni életmódcentrumunkba, részmunkaidőben is végezhető. Telefon: (0630) 910-1773. Nagykanizsa Megyei Jogú Város Kórház (8800 Nagykanizsa, Szekeres J. út 2–8.) főigazgatója pályázatot hirdet az intézményben kialakításra kerülő Sürgősségi betegellátó osztály vezetésére főorvosi munkakörben. Feladata: az SBO kialakítása, a munkaterület megszervezése, irányítása, vezetése. Pályázati feltétel: orvosi diploma, sürgősségi orvostan vagy azzal egyenértékű szakorvosi képesítés. Pályázathoz csatolandó: szakmai program, szervezési-vezetési elképzelések, szakmai önéletrajz, orvosi diploma és szakorvosi bizonyítvány másolata, OONY-ba történt felvétel igazolása, a kötelező folyamatos továbbképzési időszak teljesítését igazoló okirat másolata, 3 hónapnál nem régebbi erkölcsi bizonyítvány és beleegyező nyilatkozat arról, hogy a pályázati anyagot a pályázat elbírálásában részt vevők megismerhessék. Bérezés: megegyezés szerint. A pályázatot a fenti címre dr. Kovács József főigazgatónak címezve az Egészségügyi Közlönyben való megjelenést követő 30 napon belül lehet benyújtani. A pályázattal kapcsolatban felvilágosítást a (0693) 502-090-es telefonszámon a főigazgató ad. Az állás betöltésének időpontja: az elbírálást követő hónap 1. napjától. Franciaországi RIVIERE CONSULT ASSOCIES állásközvetítő iroda francia nyelvismerettel rendelkező szakorvosoknak kínál álláslehetőségeket franciaországi közkórházakba, illetve magánklinikákra. Információ: www.riviereconsult.com, (0033) 153-059-365, [email protected] Németországba (Bajor tartományi részre) keresünk elsősorban háziorvosi, belgyógyász, sebész, bőrgyógyász szakvizsgával rendelkező kollégákat. Feltételek: jó németnyelvtudás, fent említett szakvizsgák megléte. Amit kínálunk: kiváló kereseti lehetőség, egzisztencia. Amennyiben hirdetésünk felkeltette figyelmét, várjuk magyar és német nyelvű önéletrajzát az [email protected] e-mail címre. Pesterzsébet Önkormányzatának Egészségügyi Intézménye (1205 Budapest, Jókai Mór u. 74–76.) pályázatot hirdet felnőtt-háziorvosi állás betöltésére. Pályázati feltételek: magyar állampolgárság, orvosi egyetem, háziorvosi szakvizsga vagy licencvizsga. Csatolandó: szakmai és személyi önéletrajz, erkölcsi bizonyítvány. Juttatások, egyéb információk: pályázatok benyújtása az intézményvezetőhöz a fenti címre. Érdeklődni a (061) 285-3090-es telefonszámon lehet. A Melissa-hálózat kecskeméti és budapesti egészségközpontjaiba természetes gyógymódok, egészséges életmód iránt érdeklődő főállású és mellékállású, szakorvosok jelentkezését várjuk. Budapestre: nőgyógyász, szemész, belgyógyász, szakorvosok,

48 I MAGYAR ORVOS

általános orvosok, valamint ultrahang-vizsgálat végzésére radiológus szakorvosokat; Kecskemétre: nőgyógyász, fül-orr-gégész, reumatológus, urológus, kardiológus, belgyógyász és annak további szakterületeire orvos kollégákat keresünk. Jelentkezni lehet a dr. Tamasi József orvosigazgatónál a [email protected] e-mail címen. A Fejér Megyei Szent György Kórház (8000 Székesfehérvár, Seregélyesi út 3.) főigazgatója Traumatológiai, Ortopédiai, Radiológiai és Gyermeksebészeti osztályra, valamint Pszichiátriai Gondozóba keres orvosokat és szakorvosokat. Mindegyik esetben szakirányú szakképesítéssel rendelkezők előnyben. Bérezés: megegyezés szerint. Érdeklődni a Humánpolitikai osztályon a (0622) 535-619-es telefonszámon lehet. A pályázatot dr. Szabó László főigazgatóhoz kell benyújtani a fenti címre. Vaszary Kolos Kórház (2500 Esztergom, Petőfi S. u. 26–28.) orvosigazgatója pályázatot hirdet 2 fő gyermekgyógyász részére gyermek nappali kórházba. Érdeklődni dr. Pák Gábor orvosigazgatónál lehet. Telefon: (0630) 274-6652. Szent Rókus Kórház és Intézményei (1085 Budapest, Gyulai Pál u. 2.) főigazgatója pályázatot hirdet egy főállású szakorvos részére az alábbiak szerint. Munkakör megnevezése: Dialízis-részleg, vezető főorvos. A munkakör betöltéséhez szükséges feltételek: belgyógyászati és nefrológiai szakvizsga. Jelentkezés dr. Göböl Zsolt mb. főigazgatónál, telefon: (061) 235-6592, (061) 235-6557. Nagykanizsa Megyei Jogú Város Kórház (8800 Nagykanizsa, Szekeres J. út 2–8.) főigazgatója pályázatot hirdet az intézmény Traumatológiai osztály és Ortopéd részlegére szakorvosi állás betöltésére. Feladata: a munkaköri leírásban foglaltak alapján, szakirányú képesítésének megfelelő szakorvosi tevékenység végzése a Traumatológiai osztályon és a hozzá tartozó szakrendelésen, valamint a Sürgősségi betegellátó osztályon. Pályázati feltétel: általános orvosi diploma, traumatológiai szakorvosi szakképesítés. Pályázathoz csatolandó: szakmai önéletrajz, orvosi diploma, szakorvosi bizonyítvány másolata, OONY-ba vétel igazolása, beleegyező nyilatkozat a pályázat elbírálásában részt vevők betekintési jogáról, működési nyilvántartás megújításáról szóló határozat és 3 hónapnál nem régebbi erkölcsi bizonyítvány. Bérezés: megegyezés szerint. A pályázatot a fenti címre dr. Kovács József főigazgatónak címezve az Egészségügyi Közlönyben való megjelenést követő 30 napon belül lehet benyújtani. A pályázattal kapcsolatban felvilágosítást a (0693) 502-090-es telefonszámon a főigazgató ad. A pályázat elbírálásának határideje: a benyújtási határidő lejártát követő két héten belül. Az állás betöltésének időpontja: az elbírálást követő hónap 1. napjától. A Pest Megyei Flór Ferenc Kórház főigazgató főorvosa felvételt hirdet angiológiai, gasztroentero-

lógiai, kardiológiai, lipidológiai, sürgősségi és általános profilú belgyógyászati osztályaira szakorvosok vagy szakorvosjelöltek részére. A jelentkezéshez csatolandó: szakmai életutat bemutató önéletrajz, diploma és szakvizsga bizonyítvány másolata. Bérezés: Kjt. alapján. A jelentkezési anyagokat dr. Bedros J. Róbert főigazgató főorvoshoz kell benyújtani a megjelentéstől számított 30 napon belül. Cím: 2143 Kistarcsa, Semmelweis tér 1., e-mail: foigtitkar@florhosp.hu.

PRAXIS Budapest VIII. kerületében, a Füvészkertnél 1400 fős felnőtt-háziorvosi praxis eladó. Irányár: 5,5 M Ft. Telefon: (0620) 947-0394 (20 óra után). Komárom megyében Kocson, 1350 fős vegyes háziorvosi praxis eladó. Szolgálati lakás, központi ügyelet van. Irányár: 2 M Ft. Telefon: (0620) 926-8116. Sürgősen eladó 1750 kártyás EU-konform felnőtt-háziorvosi praxis III. kerület családi házas övezetében. Telefon: (0630) 284-4866. Belvárosi 1250 fős felnőtt-háziorvosi praxis eladó. Telefon: (061) 331-7990.

BÉRLET A REXTRA Magánorvosi Központban (1111 Budapest, Budafoki u. 59.) felszerelt magánorvosi rendelők közös recepcióval, kedvező feltételek mellett bérelhetők az alábbi szakrendelések számára: bőrgyógyászat, belgyógyászat, neurológia, nőgyógyászat, reumatológia, pszichiátria, urológia. Telefon: (0630) 947-8094, dr. Kocsis Tamás.

IX. kerületben a felújított Lenhossék parkra néző új társasházban 99 m2-es földszinti, nagy üvegportálos és Berzenczey utcai alagsori, ablakos, utcára nyíló 52,78 m2-es iroda-üzlethelyiség gyógyszertárnak, orvosi rendelőnek, szépségszalonnak azonnali beköltözéssel eladó. Érdeklődni: QUADRAT Kft. Budapest IX. Liliom u. 36. Telefon: 455-0333 www.quadrat.hu e-mail: [email protected]

Fizessen elő a Magyar Orvos szaklapra, mert: •rendszeresen tájékozódhat az orvostársadalmat érintő legfontosabb hírekről, eseményekről, •megismerheti kollégái véleményét a szakmát érintő kérdésekről, •csak előfizetőink szerezhetik meg a kötelező továbbképzésen belül – távoktatás keretében – megszerezhető 20 kreditpontot.* *lapszámonként 3 kreditpontot tudnak összegyűjteni, ha a kérdések legalább 80%-ára helyesen válaszolnak. A kérdéssort kizárólag honlapunkon keresztül, meghatározott időtartam alatt, megszakítás nélkül tudják kitölteni.

Megrendelőlap (Kérjük nyomtatott betűvel kitölteni!) Visszaküldhető postai úton zárt borítékban, faxon vagy e-mailen. Címzett: Magyar Mediprint Szakkiadó Kft. • Cím: 1363 Budapest, Pf. 98. •Telefon: (1) 301-3810 • Fax: (1) 301-3813 • E-mail: [email protected] Megrendelem

példányban a Magyar Orvost 9900 Ft/példány/év-ért.

Megrendelő neve:

Beosztása:

Számla címzettje: Intézmény hivatalos, rövid neve:

Adószám:

Kézbesítési cím: Számlázási cím: Telefonszám:

Fax:

Mobil:

E-mail: Dátum:

Aláírás, pecsét:

Hozzájárulok, hogy a lap kiadója, valamint tulajdonosának egyéb vállalkozásai név- és lakcímadataimat marketingakciókhoz, promóciókhoz felhasználják. Amennyiben nem járul hozzá, kérjük, jelezze: Tudomásul veszem, hogy a megrendelési lap kitöltése és visszaküldése fizetési kötelezettséget jelent. A megrendelés beérkezését követően a Magyar Posta számlacsekket küld. Adatkezelési azonosítónk: 1708-0004