Artsen steeds vaker aansprakelijk gesteld voor het missen van kanker bij bevolkingsonderzoek

4

5

6

7

Zimmermann W, Weber B, Ortlieb B, Rudert F, Schwempp W, Fiebig HH, et al. Chromosomal localization of the carcinoembryonic antigen gene family and differential expression in various tumors. Cancer Res 1988;48:2550-4. Gangopadhyay A, Thomas P. Processing of carcinoembryonic antigen by Kupffer cells: recognition of a penta-peptide sequence. Arch Biochem Biophys 1996;334:151-7. Byrn RA, Medrek P, Thomas P, Jeanloz RW, Zamcheck N. Effect of heterogeneity of carcinoembryonic antigen on liver cell membrane binding and its kinetics of removal from circulation. Cancer Res 1985;45:3137-42. Ruibal Morell A. CEA serum levels in non-neoplastic disease. Int J Biol Markers 1992;7:160-6.

8

9

10 11

Amino N, Kuro R, Yabu Y, Takai SI, Kawashima M, Morimoto S, et al. Elevated levels of circulating carcinoembryonic antigen in hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1981;52:457-62. Hashimoto T, Matsubara F. Changes in the tumor marker concentration in female patients with hyper-, eu-, and hypothyroidism. Endocrinol Jpn 1989;36:873-9. Collazos J, Genolla J, Ruibal A. Evaluation of the behavior of carcinoembryonic antigen in cirrhotic patients. Int J Biol Markers 1992;7:244-8. Kudo M, Vera DR, Trudeau WL, Ruebner B, Stadalnik RC. Asialoglycoprotein receptor quantity reflects severity of liver disease [abstract]. Gastroenterology 1989;96:116. Aanvaard op 16 januari 2001

Arts en samenleving

Artsen steeds vaker aansprakelijk gesteld voor het missen van kanker bij bevolkingsonderzoek r.w.m.giard Onlangs werd in het British Medical Journal aandacht gevraagd voor de sterke toename van het aantal verhaalszaken wegens vermeende diagnostische fouten bij bevolkingsonderzoeken naar kanker.1 In de Verenigde Staten werden al ettelijke radiodiagnosten veroordeeld tot het betalen van compensatie omdat zij het stellen van de diagnose ‘borstkanker’ zouden hebben vertraagd: de hoogste schadevergoeding tot nu toe is een bedrag van 3,35 miljoen dollar. In Groot-Brittannië en de VS zijn pathologen bestraft vanwege het missen van cervixcarcinoom in uitstrijkjes.2 In Nederland bespeuren zowel de pathologen- als de radiologenverenigingen inmiddels in dit kader een stijgend aantal civiele procedures waarbij hun leden betrokken zijn. Echter, precieze cijfers daarover zijn nog moeilijk te geven, mede door de lange looptijd van rechtsgedingen. De toenemende aansprakelijkstelling heeft nadelige effecten: ze leidt tot defensieve geneeskunde en tot demotivatie van artsen. Nu in ons land het aantal gedingen over vermeende fouten bij bevolkingsonderzoek nog meevalt, is het goed om te beoordelen of deze ontwikkeling hier afgewacht kan worden of dat deze afgewend moet worden. In dit artikel bespreek ik de oorzaken van de toename, de frequentie van fouten, de motieven om te gaan procederen, het onderzoek naar de schuldvraag en de maatschappelijke gevolgen. waardoor deze toename? Elke testmethode, ook de mammografie en het uitstrijkje, geeft onvermijdelijk fout-negatieve of fout-positieve uitkomsten. Als dezelfde test in plaats van bij personen Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, locatie Clara, afd. Klinische Pathologie, Postbus 9119, 3007 AC Rotterdam. Dr.R.W.M.Giard, patholoog en klinisch epidemioloog ([email protected]).

1074

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 2 juni;145(22)

Zie ook het artikel op bl. 1067. samenvatting Steeds vaker moeten radiologen en pathologen zich voor de rechter verantwoorden voor vermeende diagnostische fouten. De introductie van kankerscreening blijkt een belangrijker oorzaak hiervoor. Volgens het aansprakelijkheidsrecht moet de rechter beoordelen of de handelwijze van de diagnost maatschappelijk gezien beneden de maat was. Zorgvuldigheid van diagnostiek kan niet aan de hand van het individuele geval, maar alleen op populatieniveau worden onderzocht. De traditionele rol in het proces van de medisch deskundige, waarin deze het geval opnieuw beoordeelt, moet worden aangepast. Het opnieuw kijken naar radiogrammen of microscopische preparaten terwijl men er al van op de hoogte is dat er iets aan de hand is, doet geen recht aan de oorspronkelijke screeningssituatie, zodat een andere regeling gewenst is. Aangezien de nationale overheid bevolkingsonderzoek initieert en controleert en de bij screening betrokken medisch-wetenschappelijke verenigingen zich hebben gecommitteerd aan een aanhoudende proces- en uitkomsttoetsing, is het zaak betere voorlichting te geven over de risico’s van screening. Te hoge verwachtingen van het heilzame effect blijken namelijk een belangrijke factor bij het aanspannen van rechtszaken. Betwijfeld wordt of de screeningkwaliteit verbetert door de preventieve werking van beroepsaansprakelijkheid. Samenspraak tussen juristen en medici om dit probleem te analyseren en te helpen oplossen, is dringend gewenst.

met symptomen bij screening wordt toegepast, dan komen misslagen vaker naar buiten. Bij een vrouw met een palpabele mamma-afwijking worden meerdere tests toegepast: altijd klinische diagnostiek, meestal mammografie en vaak cytologisch onderzoek van bij punctie verkregen materiaal. Dit maakt dat fout-negatieve uitkomsten van de ene test kunnen worden ‘gecorrigeerd’ door

de resultaten van een andere. Daarnaast kan de behandelaar op grond van de klinische gegevens een negatieve testuitslag niet vertrouwen en overgaan tot nader onderzoek. Die correctie is bij screening onmogelijk: er wordt slechts één test toegepast en er zijn geen ziekteverschijnselen aan de hand waarvan de testuitkomst kan worden geïnterpreteerd. Van de circa 10.000 mammacarcinomen die per jaar in Nederland worden ontdekt, zijn er 8000 symptomatisch en ruim 2000 asymptomatisch. De fout-negatiefkans van de genoemde tripeldiagnostiek is minder dan 0,5%, terwijl die van alleen mammografie tenminste 20% bedraagt. Dit impliceert dat er bij de veel grotere symptomatische subgroep uiteindelijk naar schatting jaarlijks zo’n 40 gemiste carcinomen kunnen zijn en in de kleine asymptomatische subgroep 400. Een identieke getalsmatige argumentatie is ook van toepassing bij baarmoederhalskanker. De introductie van landelijk bevolkingsonderzoek zorgt er dus op deze wijze voor dat het absolute aantal gemiste tumoren ten opzichte van de situatie daarvóór toeneemt omdat het risico van fouten in de groep die wordt gescreend relatief veel vaker wordt verwezenlijkt. Is dat wel genoeg bekend bij de consumenten? informatieplicht en -verzuim Een dokter is een dienstverlener en vanuit juridisch perspectief gaan arts en cliënt/patiënt een overeenkomst met elkaar aan. Om ervoor te zorgen dat het contract op de juiste wijze totstandkomt, vloeit daaruit onder andere de plicht van de beroepsbeoefenaar voort om vooraf volledige en juiste informatie aan de patiënt te verstrekken (artikel 7:448 Burgerlijk Wetboek).3 4 De arts zal zich bij zijn informatieverstrekking laten leiden door hetgeen de betrokkene redelijkerwijs dient te weten en kan uitdrukkelijk tevoren waarschuwen voor eventuele nadelige consequenties. Als dat wordt nagelaten, kan dat leiden tot aansprakelijkstelling wegens informatieverzuim.5 In een kwart tot een derde van de procedures tegen artsen is er van informatieverzuim sprake. Er mag dan worden verondersteld dat er rechtstreeks contact is tussen arts en patiënt, maar bij bevolkingsonderzoeken is hiervan nooit sprake: noch de radiodiagnost, noch de patholoog heeft vooraf een ontmoeting met degenen die opgeroepen worden voor onderzoek. Zij zijn geheel afhankelijk van de informatie die door derden aan de patiënten wordt verstrekt. Dergelijke informatie wordt meestal gegeven in de vorm van folders bij de oproep en daarin zou dan uitdrukkelijk op de beperkingen van de gebruikte methoden moeten worden gewezen. Er bestaat een spanningsveld tussen enerzijds het stimuleren van de opkomst en anderzijds het wijzen op de beperkingen van screenen en de (aanzienlijke) foutkans. Er bestaat maatschappelijk een toenemende behoefte aan zowel het afwenden als het afwentelen van risico en dus wil de bevolking horen dat door deelname aan bevolkingsonderzoek er minder kans bestaat aan de desbetreffende ziekte te overlijden. De medische literatuur toont de meeste aandacht voor positieve uitkomsten

(positiviteitsbias).6 In de media wordt het effect van bevolkingsonderzoek vaak te rooskleurig voorgesteld. Er lijken ook meer besef van en meer tolerantie voor fout-positieve uitkomsten te bestaan dan voor foutnegatieve.7 8 Irreële verwachtingen kunnen een belangrijke rol spelen bij het nemen van juridische stappen, dus is evenwichtige informatievoorziening van cruciaal belang: hier ligt een groot probleem dat om oplossing vraagt. toetsing van de aansprakelijkheid voor een vermeende fout Als een diagnost een afwijking niet heeft ontdekt, hoe kan men dan objectief vaststellen of diens handelwijze beneden de maat was? Beroepsaansprakelijkheid is ingewikkeld en de jurisprudentie daarover buitengewoon uitgebreid. Pas als aan een cumulatieve reeks van voorwaarden is voldaan, staat de aansprakelijkheid voor een foute diagnose vast.9 10 Belangrijke punten zijn: Is er een fout gemaakt? Gaat het daarbij om schuld? Werd daardoor schade aangericht? Ik licht deze drie vragen nader toe. Was de uitkomst van de screeningstest onjuist? Een screeningstest voor kanker is geen diagnostische test in de gebruikelijke zin: ziekte wordt er niet mee aangetoond of uitgesloten; er wordt namelijk bepaald of iemand de ziekte mogelijk kan hebben of niet. Een afwijkende testuitslag wordt gevolgd door een confirmatieonderzoek en pas dan wordt ziekte werkelijk aangetoond of uitgesloten.11 De uitkomst van een screeningstest kan nooit zekerheidspretentie hebben, deze geeft alleen een schatting van de waarschijnlijkheid op aan- of afwezigheid van ziekte. De nauwkeurigheid van een screeningstest is niet eenvoudig vast te stellen. De kans op een fout-positieve uitkomst kan worden geschat aan de hand van het aantal personen dat bij confirmatieonderzoek toch geen ziekte bleek te hebben. Het fout-negatiefpercentage laat zich veel moeilijker bepalen. Een tumor die wordt gedetecteerd tussen twee screeningsonderzoeken met een uitslag ‘niet-afwijkend’, een zogenaamd intervalcarcinoom, kan gemist zijn door de test, maar het kan ook een snelgroeiende tumor betreffen die niet ontdekt had kúnnen worden. De sensitiviteit is dus maar bij benadering aan te geven en wordt mede bepaald door de duur en de intensiteit van de follow-up. Inherent aan het opsporen van vroege ziektestadia, de methode en de beperkingen van zintuiglijke waarneming, bestaat er altijd een niet te reduceren risico op fout-negatieve en -positieve resultaten. Deze percentages zijn aanmerkelijk. In Nederland bleek bijvoorbeeld bij evaluatie van een screeningspopulatie de proportionele incidentie van intervalcarcinomen tenminste 31% (dat wil zeggen het relatieve aandeel van gediagnosticeerde mammacarcinomen bij de gescreende vrouwen dat niet door de screening was ontdekt).12 Radiologen missen met dubbele beoordeling op een mammogram tenminste 15-20% van de mammacarcinomen, en pathologen tot 45% van de cervixcarcinomen.13 14 Bij herbeoordeling blijkt in veel – zo niet de meeste – gevallen de afwijking achteraf toch Ned Tijdschr Geneeskd 2001 2 juni;145(22)

1075

zichtbaar te zijn. Op 63-75% van de betreffende mammogrammen werd de tumor alsnog gezien en bij maximaal 66% van de uitstrijkjes bleken retrospectief afwijkende cellen aanwezig.15 16 Deze waarnemingen zullen bij het slachtoffer het gevoel van een misser alleen maar bevestigen en plaatsen de rechter voor de lastige vraag of in redelijkheid verwacht mag worden dat de specialist die afwijking wel degelijk tijdig had kunnen en moeten detecteren. Een diagnostische fout is echter niet automatisch in juridische zin een fout.17 Wanneer is er dan wel schuld? Wanneer is er schuldaansprakelijkheid? Wie toerekenbaar tekortschoot, wordt schuldig geacht. De rechter baseert zich bij het toerekenen van de fout op grond van schuld vaak op een zogenaamd vergelijkingstype, namelijk: wat zou een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in die situatie hebben gedaan? Daarom wordt meestal een deskundige uit de beroepsgroep geraadpleegd om daarover te oordelen. De vraag is echter of een traditioneel deskundigenbericht inclusief herbeoordeling van foto’s of preparaten wel recht doet aan de oorspronkelijke situatie bij kankerscreening. Wanneer men weet dat er een afwijking is en op welke plaats of naar welke afwijking gezocht moet worden, is het dikwijls niet moeilijk die terug te vinden; is dat dan een argument om de eerste beoordelaar nalatigheid te verwijten?18 Uitkomst- en procestoetsing zijn geschiktere toetsstenen dan uitsluitend herbeoordeling van het individuele geval: de kwaliteit van de diagnostiek kan niet aan de hand van één enkel geval, maar slechts op grond van resultaten van populatieonderzoek worden beoordeeld. Voortdurende procesbewaking is een andere graadmeter voor zorgvuldigheid: werd er gehandeld volgens de geldende professionele normen? Aantoonbare en voortdurende bevordering, bewaking en beoordeling van de kwaliteit zijn daarom voor de rechter erg belangrijk. Welke schade werd er ten gevolge van een screeningsfout aangericht? Zonder schade geen recht op schadevergoeding. In de situatie van bevolkingsonderzoek is er geen direct toegebracht en aanwijsbaar lichamelijk letsel door een medische fout. Er is echter een andere werkwijze denkbaar: men kan spreken van een verlies van kans; door de fout is immers kans op een gunstiger resultaat verloren gegaan. Het is mogelijk op die basis tot een uitspraak te komen dat een deel van de begrote schade naar rato vergoed dient te worden.19 20 Als een rechter deze redeneerwijze wil volgen, op welke kansschatting kan hij zich baseren en hoe moet hij dan wijs worden uit de uiteenlopende meningen over het effect van screening? Hoe groter de pretentie van het programma, des te groter de toegewezen schade: overdreven inschatting van het gunstige effect kan dus voor artsen nadelig zijn. de maatschappelijke aspecten Toenemende beroepsaansprakelijkheid heeft defensieve diagnostiek tot gevolg: de drempel om iets als afwijkend te beschouwen wordt steeds lager gelegd om missers te voorkomen en dus worden veel meer individuen 1076

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 2 juni;145(22)

dan nodig nader onderzocht, zoals bijvoorbeeld bij cytologische cervixscreening aannemelijk is gemaakt.21 De grens tussen normaal en abnormaal is niet absoluut, maar verschuifbaar. Wie de fout-negatiefkans vermindert, verhoogt daarmee automatisch het aantal foutpositieven. Voor iedere vorm van screening zal idealiter een zorgvuldige afweging moeten worden gemaakt tussen het aanvaardbare aantal fout-positieve en foutnegatieve uitkomsten in relatie tot de consequenties van misclassificatie voor de patiënt. De fout-negatiefkans is daarmee echter niet tot het nulniveau te reduceren. In Groot-Brittannië is in kringen van pathologen grote beroering ontstaan over de argumentatie in het vonnis in de zaak tegen pathologen in East Kent, die werden aangeklaagd voor het missen van cervixcarcinoom in uitstrijkjes.22 De rechter oordeelde de sensitiviteit van zodanig doorslaggevend belang dat daarom een hoge gevoeligheid van tenminste 95% moet worden gerealiseerd, desnoods ten koste van een (veel) lagere specificiteit. Het lijkt niet wenselijk dat een juridische norm, in weerwil van de wetenschappelijke realiteit, dicteert dat een test een hoge sensitiviteit dient te hebben. Een ander gevolg is dat artsen niet meer mee willen doen aan activiteiten met een verhoogd juridisch risico. In GrootBrittannië hebben radiologen medewerking aan screening uit frustratie over het toenemend aantal rechtsgedingen gestaakt.1 In de VS zijn steeds minder laboratoria nog bereid uitstrijkjes te beoordelen.23 Naast het doel van individuele compensatie van schade voor de gelaedeerde veronderstellen juristen een belangrijk preventief effect van processen.24 Hoe sterk zijn hun argumenten? Het lijkt voor de hand te liggen dat wie de kans loopt op zijn vingers te worden getikt voor een gemaakte fout extra zal opletten. Dat vereist wel een bewust keuzemoment. Deze schijnbare logica van gedragsbeïnvloeding wordt als het gaat om medische fouten echter in toenemende mate betwijfeld.25 26 Waardoor maken dokters fouten? In de meeste gevallen worden misslagen begaan door artsen die met verantwoordelijkheidsgevoel hun werk doen, die gewoonlijk in staat zijn hun taak juist uit te voeren en dat in het verleden ook keer op keer hebben gedaan, en die bovendien weet hebben van de gevolgen van foute diagnosen. Gebrek aan verantwoordelijkheidsgevoel komt weliswaar ook bij artsen voor, maar is eerder uitzondering dan regel. Voor de meeste beroepsbeoefenaren zal de aanwezigheid van het recht dus geen geschikt kwaliteitsbevorderend instrument zijn, integendeel zelfs. Met een structurele systematische aanpak van foutenpreventie is een groter en duurzamer positief effect op de kwaliteit te bereiken, terwijl schadeclaims bij kwaliteitsbevordering eerder contraproductief blijken te werken.27 beschouwing Het institutionaliseren van grootschalig bevolkingsonderzoek heeft tot resultaat dat veel vaker dan voorheen de gevolgen van fout-negatieve uitkomsten van een bepaalde vorm van diagnostiek worden bemerkt dan in het voorafgaande tijdperk, waarin overwegend symptomatische diagnostiek werd verricht. Dat blijft niet

zonder gevolgen. Alhoewel tussen het rechtssysteem in Nederland en dat van de Verenigde Staten of het Verenigd Koninkrijk grote verschillen bestaan, tekent de in die landen gesignaleerde ontwikkeling aangaande verhaalszaken tegen radiologen en pathologen zich toch ook in ons land af. Rechtspleging leidt zowel bij eiser als bij gedaagde tot het nodige procesleed, het aloude adagium dat voorkomen beslist beter is dan genezen geldt ook hier. Daarom lijkt het gerechtvaardigd tijdig actie te ondernemen om deze ontwikkeling bij ons af te wenden. Hoe? Juiste informatieverschaffing. Een cruciaal punt lijkt de informatieverschaffing. De huidige folder bijvoorbeeld voor het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker meldt niet dat de test kan falen en dat men het risico loopt, ook al is het erg klein, toch aan kanker te lijden ondanks een normaal resultaat van screeningsdiagnostiek. Dit punt dient dringend ter hand te worden genomen, zoals recentelijk ook een Britse taakgroep heeft bepleit.28 Geneeskunde en recht zijn wetenschapsgebieden die sterk maatschappelijk gericht zijn. Beide hebben soms meer pretenties dan ze waar kunnen maken. Illich wees erop dat wanneer de geneeskunde pretendeert ziekte en lijden uit te kunnen bannen, ze daarop afgerekend zou gaan worden.29 Ook de rechtswetenschap pretendeert soms meer dan ze waar kan maken:30 niet elk maatschappelijk probleem kan met rechtsregels worden opgelost. In juridische kring wordt steeds vaker bepleit het rechtswetenschappelijk onderzoek breder te maken door het minder op rechtsregels en meer op multidisciplinair onderzoek te richten, juist in het aansprakelijkheidsrecht.31 Op die wijze komen in de rechtspraak de belangen waar het wezenlijk om draait, meer centraal te staan en een dergelijke belangenmaximalisatie levert meer voordeel op voor beide partijen dan via geschilbeslechting kan worden bereikt.32 Met de toename van het aantal medische zaken en de uitgroei van het functionele rechtsgebied gezondheidsrecht zijn er goede argumenten om medisch-juridische zaken te gaan concentreren in een apart medisch hof.33 Goede geneeskundige zorg, gegeven de stand van de wetenschap, is en blijft de primaire verantwoordelijkheid van artsen en wat die betekent, kan expliciet worden gemaakt. Niet voor niets wordt in de medische literatuur in toenemende mate gewezen op het herstel van een aan de tijd aangepast professionalisme.34 Een belangrijk kenmerk van professionals is een sterk verantwoordelijkheidsbesef. Vanuit die notie kan duidelijkheid omtrent wat zorgvuldig medisch handelen is, gegeven worden. De rechtswetenschap kan daarvoor het juridische kader omschrijven, waarbij het accent ligt op de ordenende en niet op de geschilbeslechtende functie ervan.35 In een onlangs gehouden rondetafelconferentie van juristen en medici in de Verenigde Staten werd door alle deelnemers de behoefte gevoeld om de afstand tussen beide vakgebieden te verkleinen.36 Een dergelijke samenspraak, gericht op meer wederzijds begrip, inzicht en samenwerking, verdient ook Nederlandse navolging.

Dr.P.Blok, J.M.Broekman en dr.G.Brutel de la Rivière, pathologen, en dr.W.Hart, internist, leverden commentaar op eerdere versies van dit manuscript. abstract Doctors are increasingly held liable for failing to detect cancer during mass screening. – Radiologists and pathologists are increasingly subjected to litigation for alleged faults in diagnosing cancer. An important cause of this appears to be the introduction of mass screening for cancer. According to liability law, the judge must assess whether the person making the diagnosis effected his/her duty with due care. The distinction between error and incompetence cannot be judged solely on the basis of the individual case, but requires an estimation of the accuracy of the diagnosis on a population level. The traditional role of the expert witness, who is asked to judge the individual cases, needs to be reconsidered. A re-examination of slides or radiograms with prior knowledge of the outcome obtained does no justice to the original situation and an alternative procedure is therefore needed. Since the government initiates and controls population screening and the professional organisations involved in screening have committed themselves to monitoring the process and the results obtained, the general public must be better informed about the limitations of screening. Unrealistic expectations as to the benefits of screening appear to be an important motive for legal actions. It is questionable whether screening quality can be enhanced by means of the preventive effect of professional liability. Doctors and lawyers should analyse and solve this problem together.

1

2 3

4 5

6 7

8

9 10

11

12

13

14

literatuur Wilson RM. Screening for breast and cervical cancer as a common cause for litigation. A false negative result may be one of an irreducible minimum of errors. BMJ 2000;320:1352-3. Double jeopardy for women in cervical screening. Lancet 1999; 354:1833. Stolker CJJM. Burgerlijk Wetboek. Boek 7. Afdeling 5. In: Sluijters B, Biesaart MCIH, Hamilton-van Vest GCJM, Kalkman-Bogerd LE, redacteuren. Gezondheidsrecht. Tekst & Commentaar. Deventer: Kluwer; 2000. p. 411-38. Barendrecht JM, Akker EJAM van den. Informatieplichten van dienstverleners. Deventer: Tjeenk Willink; 1999. p. 39-71. Giesen I. Bewijslastverdeling bij beroepsaansprakelijkheid. Hfdst 2. Aansprakelijkheid voor informatieverzuim. Deventer: Tjeenk Willink; 1999. p. 7-91. Gray JAM. Postmodern medicine. Lancet 1999;354:1550-3. Schwartz LM, Woloshin S, Sox HC, Fischoff B, Welch HG. US women’s attitudes to false positive mammography results and detection of ductal carcinoma in situ: cross sectional survey. BMJ 2000;320:1635-40. Elmore JG, Barton MB, Moceri VM, Polk S, Arena PJ, Fletcher SW. Ten-year risk of false positive screening mammograms and clinical breast examinations. N Engl J Med 1998;338:1089-96. Dam CC van. Aansprakelijkheidsrecht. Een grensoverschrijdend handboek. Den Haag: Boom; 2000. p. 161-294. Hijma J, Olthof MM. Nederlands vermogensrecht. Leidraad voor het nieuwe BW. Onrechtmatige daad. Deventer: Kluwer; 1999. p. 281-310. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical epidemiology, the essentials. Prevention. Baltimore: Williams & Wilkins; 1988. p. 15771. Schouten LJ, Rijke JM de, Schlangen JT, Verbeek AL. Evaluation of the effect of breast cancer screening by record linkage with the cancer registry, the Netherlands. J Med Screen 1998;5:37-41. Elmore JG, Wells CK, Lee CH, Howard DH, Feinstein AR. Variability in radiologists’ interpretations of mammograms. N Engl J Med 1994;331:1493-9. Giard RWM, Blok P. Cervixuitstrijkje ongeschikt voor het uitsluiten van cervixcarcinoom. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:86-7.

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 2 juni;145(22)

1077

15 16 17 18

19 20 21

22 23

24

25

Berlin L. The missed breast cancer: perceptions and realities. Am J Roentgenol 1999;173:1161-7. Giard RWM, Bosman FT. Een normaal uitstrijkje en toch baarmoederhalskanker. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:2311-4. Lev MH, Rhea JT, Bramson RT. Avoidance of variability and error in radiology. Lancet 1999;354:272. Giard RWM, Broekman JM. Naar een objectieve herbeoordelingsprocedure bij een mogelijke diagnostische dwaling. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:566-71. Giesen I. Bewijslastverdeling bij beroepsaansprakelijkheid. Hfdst 3.4. Causaal verband. Deventer: Tjeenk Willink; 1999. p. 122-31. Akkermans AJ. Proportionele aansprakelijkheid bij onzeker causaal verband. Deventer: Tjeenk Willink; 1997. Raffle AE, Alden B, Mackenzie EFD. Detection rates for abnormal cervical smears: what are we screening for? Lancet 1995;345:146973. Court of Appeal (Civil Division). 16 november 1999. Case nr QBENF1999/0294/1, m.n. rechtsoverweging nr 49. Austin RM, McLendon WW. The Papanicolaou smear. Medicine’s most successful cancer screening procedure is threatened. JAMA 1997;277:754-5. Hartlief T. Klassieken van het Nederlandse Privaatrecht: verzekering en aansprakelijkheidsrecht van H.Drion. Nederlands Tijdschrift voor Burgerlijk Recht 2000;1:11-6. Leape LL. Error in medicine. JAMA 1994;272:1851-7.

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Bates DW, Gawande AA. Error in medicine: what have we learned? Ann Intern Med 2000;132:763-7. Gostin LO. A public health approach to reducing error: medical malpractice as a barrier. JAMA 2000;283:1742-3. Kmietowicz Z. Warn the public of screening limitations, staff told. BMJ 2000;321:914. Illich I. Limits to medicine. Medical nemesis: the expropriation of health. Londen: Boyars; 1976. Brenninkmeijer AFM, Huls NJH. Pretenties en prestaties van de rechtsstaat anno 2000. Ars Aequi 1999;48:885-95. Barendrecht JM. De geest van de hoogleraar van toen. Nederlands Juristenblad 2000:79-87. Barendrecht JM. Rechtsvorming naar behoefte. Nederlands Juristenblad 2000:690-8. Rijken JG. Concentratie van medische zaken in een Medisch Hof gewenst. Nederlands Tijdschrift voor Burgerlijk Recht 2000:230-1. Cruess RL, Cruess SR, Johnston SE. Professionalism: an ideal to be sustained. Lancet 2000;356:156-9. Gostin LO. Public health law in a new century: part III: public health regulation: a systematic evaluation. JAMA 2000;283:3118-22. Marwick C. Will evidence-based practice help span gulf between medicine and law? JAMA 2000;283:2775-6. Aanvaard op 5 januari 2001

Bladvulling Een nachtelijke wandeling door Brugge (1) ‘Dat dieng is in retard’ was ongeveer het eenige wat ik in het Vlaamsch krijgen kon uit den pakjesdrager, die mij van de staatsie naar het hôtel vergezelde. Nu, te laat was de trein, bijna een half uur. Dat gaf mij al dadelijk een zeker huiselijk gevoel, het was mij alsof ik door de H. IJ. S. M. naar Amsterdam gebracht was in plaats van door een Belgischen trein naar Brugge. Het bleek evenwel ook een nadeel te hebben. In het hôtel was alleen de nachtportier nog op en hij wist mij niet te zeggen, of mijn kennissen nog uit waren of al naar bed. De straat op moest ik toch, want ik had honger, en dus liet ik mij uitleggen, waar ik de meeste kans had de heeren te vinden, en toog er op uit naar de groote markt. Het plein was leeg en verlaten, alleen aan één zijde waren nog wat koffiehuizen verlicht. Daartegenover werd het plein afgesloten door het lage halgebouw, waarvan de toren, vierkant en massief, brutaal hoog opgaand, zich in het volle maanlicht scherp afteekende tegen de heldere lucht. Ik begreep dat de raad, dien ik in den trein gekregen had, om vooral van de gelegenheid gebruik te maken om Brugge met maanlicht te gaan zien, goed was. Zoodra dus mijn honger gestild en het treinstof uit mijn keel weggespoeld was, begon ik seffens mijn nachtelijke wandeling. Daar ging een wondere bekoring uit van de slapende stad, overgoten door den helderen maneschijn. Geen levende ziel op straat, zelfs geen diender te zien; behalve mijn slenterende voetstappen geen geluid te hooren; de meest volmaakte rust. Het marktplein overstekende kwam ik al heel gauw op een brug, om, zoodra ik daar over was, met een langgerekt oh! van verrukking te blijven stilstaan. Zag ik maar kans om, als op een lichtprent, weer te geven den indruk dien ik kreeg! In de verte, hoog in de lucht, een wazig schemerende slanke kerktoren, uitkomende boven de donkere boomengroep, die den eenen walkant opvulde. Het water in de breede gracht nauw merkbaar stroomend en volkomen glad van oppervlak. Daarin spiegelde zich aan de overzijde een lang, onregelmatig, uit allerlei brokstukken bestaand gebouw, dat met zijn grillig uitgesneden vormen, een enkel klein torentje in zijn rijk van klimop voor-

1078

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 2 juni;145(22)

ziene muren, deed denken aan het kasteel van de schoone slaapster in het bosch. Een eindweegs ter zijde mijn gang vervolgende zag ik, tusschen een overhangenden boom door, het water verdwijnen in de nacht van een overwulving, huizen dragend, waarvan er een een doorgang had, die het daarachter liggende beboomde plein, als een landschapstudie in lijst, deed uitkomen. Op goed geluk slenterde ik verder, telkens en telkens opkijkende naar en genietende van de tallooze trapgeveltjes, die aan deze zijde van de straat alleen hun silhouetten vertoonden en aan gene nog even de hier meer, daar minder uitgewerkte versiering van de raambogen lieten zien. Een nauwe portiek bracht mij langs een kerk waarnaast, in een afgeschoten stukje, een groot kruisbeeld en een stuk of wat half onder onkruid-struiken verscholen grafmonumenten. Nog een paar stappen verder en ik was weer op een brug. Heel anders dan straks. Aan den eenen kant, van het maanlicht af, het smalle water in de diepte haast niet zichtbaar door de boomen, die er aan weerszijde overheen hingen. Aan den anderen kant, ter rechter het water begrensd door den opgaanden wal van een smalle straat, door een blinden muur afgezet en eindigend in een vervallen lijkend huisje. Het water, de maan toeglimmend, gleed zonder geluid onder mijn voeten heen. Ter slinker, een rij van lage, kleine veelvormige huisjes met tuintjes aan den waterkant. Onduidelijk teekenden zich de bloemen, hier en daar werd een huis half gemaskeerd door een paar struiken of een klein boompje en aan het uiteinde van de gracht schemerde rossig lantaarnlicht door een hoogen, deels ontbladerden boom heen. Het was te mooi om niet ook wat verder te kijken en zoo ging ik dan, door een smal straatje, nog smaller lijkend door de maanschaduwen, daar heen waar de lantaarn mij uitlokkend toeglom. Daar vond ik een breede kade, waar langs ik seffens aan een oude boogbrug kwam die als leuning een steenen bank bleek te hebben. (Particuliere Correspondentie. Ned Tijdschr Geneeskd 1901; 45II:905-7.)